Dexamethason

Beoordeeld: 01-09-2023

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van het toevoegen van dexamethason aan de multimodale pijnbestrijding bij patiënten die orthopedische of abdominale chirurgie ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg de eenmalige intraveneuze toediening van dexamethason intra-operatief.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de effectiviteit van het perioperatief toedienen van dexamethason bij patiënten die orthopedische of abdominale chirurgie ondergingen. Er werden alleen (systematic reviews van) RCT’s geïncludeerd in de analyse, waardoor de kwaliteit van bewijs initieel hoog was.

Postoperatieve pijn was de cruciale uitkomstmaat en postoperatief gebruik van opioïden en bijwerkingen waren belangrijke uitkomstmaten voor klinische besluitvorming.

Voor postoperatieve pijn op alle tijdstippen (0 tot 4 uur, 4 tot 24 uur na de operatie en 24 uur en later) zijn RCT’s geïncludeerd, voornamelijk afkomstig uit de systematic reviews van Mitchell (2022) en Lex (2021). Er werd geen klinisch relevant effect gezien (GRADE redelijk). Daarom kunnen we met redelijke zekerheid stellen dat er geen overtuigend pijnverlagend effect is van dexamethason na orthopedische en abdominale chirurgie.

Voor postoperatief gebruik van opioïden zijn geen studies geïncludeerd voor de periode op de verkoever en in de eerste 24 uur na de operatie. Daarom konden we op basis van de literatuur geen conclusies trekken.

Voor het gebruik van opioïden in de totale postoperatieve periode kwamen we uit op een lage bewijskracht. Er is afgewaardeerd voor mogelijk risico op bias. Er werden geen klinisch relevante verschillen gevonden. Daarom is er waarschijnlijk niet tot nauwelijks verschil in postoperatief gebruik van opioïden bij orthopedische en abdominale chirurgie (GRADE redelijk).

Ondanks het beperkte effect van dexamethason op pijnscores (MCID < 1) en opioïdengebruik, wat overeenkomt met eerdere reviews (De Oliveira 2011, Waldron 2013), wordt er waarde gezien in dexamethason in het kader van een multimodale pijnbehandeling (De Oliveira 2011, Waldron 2013, Mitchell 2022, Lex 2021). Daarbij dient te worden opgemerkt dat dexamethason reeds frequent wordt toegediend in het kader van profylaxe van postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) (De Oliveira, 2013), en dat er dus veelal geen extra middel hoeft worden toegediend om de beperkte effecten op pijn en opioïdengebruik te bereiken.

De toegediende dosering dexamethason varieerde van 4 tot 40 mg, waarbij 8 mg (≈ 60 mg prednisolon) het meest frequent werd toegediend. In de huidige search is geen subgroepanalyse verricht naar de relatie tussen de dosering dexamethason en het analgetisch effect. Eerdere onderzoeken geven hierin conflicterende resultaten. De review van De Oliveira (2011) die het effect van dexamethason op postoperatieve pijn en opioïdengebruik onderzocht, vond dat er bij een ‘intermediate’ (0.11-0.20 mg/kg) en ‘high dose’ (>0.21 mg/kg) een reductie van het opioïdengebruik was en bij ‘low dose’ (<0.10 mg/kg) niet. Een daaropvolgende meta-analyse door Waldron (2013) vond geen verschil in pijnscores en opioïdengebruik bij vergelijking van de doseringen 4-5 mg of 8-10 mg. In de geïncludeerde review van Mitchell (2022) werd gevonden dat er bij abdominale chirurgie er bij ‘low dose’ (1.25-5 mg) enkel een effect is op pijnscores in rust < 4 uur, bij ‘intermediate dose’ (6,4-10 mg) voor pijn in rust en bij beweging tot > 24 uur postoperatief, en ‘high dose’ (11-20mg) geen enkel effect op de pijnscores. Daarentegen vond Lex (2021) voor orthopedische ingrepen dat er bij hogere doses (15-20 mg) een extra vermindering is van pijnscores (en PONV en duur van ziekenhuisopname). Of en welke dosisafhankelijke effecten van dexamethason er zijn op pijn, maar ook op andere uitkomstmaten moeten verder opgehelderd worden.

Gezien het anti-inflammatoire effect en een potentieel effect op glucosewaarde, bestaat er zorg dat toediening van dexamethason het risico op postoperatieve infecties zou verhogen (met name in risicopatiënten). Daarom zijn deze twee bijwerkingen meegenomen in de analyse: glycemische respons en postoperatieve systemische infectie of wondinfectie. Voor glycemische respons werd weinig literatuur gevonden. Door het lage aantal studies met kleine populaties is hier ook afgewaardeerd voor imprecisie. De bewijskracht is redelijk dat dexamethason geen klinisch relevant effect heeft op glycemische respons. Er werden weinig patiënten met infecties gerapporteerd in de literatuur, waardoor er is afgewaardeerd voor imprecisie.

De trial van Cocoran (2021), de review van Toner (2017), Herbst (2020) hebben deze twee bijwerkingen specifiek onderzocht en zijn van waarde om te benoemen. Cocoran (2021) heeft 8725 patiënten welke niet-cardiale chirurgie hebben ondergaan, gerandomiseerd in dexamethason 8 mg (n = 4372) ofwel placebo (n = 4353) en onderzocht of er verschil was in het optreden van postoperatieve wondinfecties of hyperglycemische events (glucose > 10 mmol/L) in patiënten zonder diabetes. Toner heeft een meta-analyse verricht naar het optreden van hyperglycemie, infectie en andere uitkomstmaten na toediening van dexamethason in niet-cardiale chirurgie; Herbst (2020) (evenals de geïncludeerde review van Lex, 2021) heeft dit beoordeeld voor orthopedische chirurgie.

De analyse van Polderman laat een beperkte stijging van glucosewaarden 2 tot 12 uur postoperatief zien na toediening van dexamethason; welke nadien (tot 24 uur postoperatief) verder daalden. Bij patiënten met diabetes was een meer uitgesproken stijging van de glucosewaarde waarneembaar, echter werd dit in slechts 1 RCT beschreven. In de review van Toner en Herbst worden wellicht andere absolute waarden gevonden, maar ondersteunen voorgenoemde bevindingen. Cocoran (2021) vindt geen significant verschil in hyperglycemische events tussen patiënten zonder diabetes die wel of geen dexamethason krijgen toegediend. De klinische relevantie van de transiënte stijging van de glucosewaarden lijkt beperkt, maar kan in specifieke patiëntengroepen van belang zijn.

Er werd geen verschil in postoperatieve infecties gevonden na eenmalige toediening van dexamethason, wat door overige literatuur ook wordt ondersteund (Toner 2017, Herbst, 2020) eveneens niet bij patiënten met diabetes (Cocoran, 2021).

In de genoemde literatuur werd een wisselend effect van dexamethason op de duur van ziekenhuisopname gevonden, wat niet systematisch is meegenomen in de huidige analyse. Bij orthopedische ingrepen werd een kortere duur van ziekenhuisopname gevonden bij patiënten die dexamethason kregen toegediend (Lex, 2021; Herbst, 2020). Voor niet-cardiale chirurgie werd geen verschil gevonden in de duur van ziekenhuisopname (Toner, 2017).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het belangrijk om een adequate postoperatieve pijnstilling te hebben, met zo min mogelijk complicaties. De voorkeur gaat ernaar uit om het gebruik van opioïden te beperken. De literatuuranalyse suggereert hoogstens een beperkt effect op pijnscores en opioïdengebruik. Voor toevoeging van dexamethason, dient een afweging te worden gemaakt tegen de potentiële effecten en bijwerkingen.

Er treedt een transiënte stijging van de glucosewaarden op, waarvan de klinische relevantie beperkt is. Desalniettemin geeft adequate perioperatieve glucoseregulatie een vermindering van morbiditeit en postoperatieve complicaties (Kang, 2018). Bij patiënten met diabetes zal er dus extra aandacht moeten zijn voor glucoseregulatie, gezien in deze groep een meer uitgesproken stijging van de glucosewaarde kan voorkomen.

In de huidige analyse zijn niet alle effecten op de postoperatieve outcome meegenomen, maar kunnen wel waardevol zijn in de afweging voor wel/niet toedienen van dexamethason. Dexamethason vermindert het risico op PONV bij algehele anesthesie (De Oliveira 2013; Cocoran, 2021). Daarnaast is er mogelijk een verkorting van de duur van ziekenhuisopname bij orthopedische chirurgie (Lex 2021; Herbst 2020). Dexamethason geeft een anti-inflammatoire reactie, waarvan de mate afhankelijk is van de dosering in relatie tot het trauma en specifieke patiëntfactoren. Op welke perioperatieve immuunbalans te sturen is nog geen duidelijk antwoord. Enige onderdrukking is potentieel gunstig, maar te veel onderdrukking wellicht niet. Niet voor alle risicogroepen met een stoornis in het immuunsysteem is onderzocht wat het effect is van eenmalige toediening van dexamethason. Daar ligt een kennishiaat, al is vaak het advies om perioperatief corticosteroïden te suppleren bij een immuunaandoening.

Kosten (middelenbeslag)

De algehele kosteneffectiviteit van dexamethason i.v. is nog niet in kaart gebracht. Dexamethason is een goedkoop middel wat al regelmatig wordt toegediend bij anesthesie.

Er lijkt uit de literatuuranalyse dat er niet minder opioïden postoperatief toegediend worden, dus de verwachting is dat het de kosten niet zal verlagen. Of dexamethason effect heeft op de opnameduur in het ziekenhuis is in de huidige literatuuranalyse niet meegenomen, dus of het op deze manier kosten zou kunnen drukken, kan niet gesteld worden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Toediening van dexamethason i.v. vraagt geen extra inzet van zorgverleners of materiaal. Het is gebruikelijk om dexamethason toe te dienen in perioperatieve setting en daarom is er geen extra scholing nodig voor het personeel. Het middel is ook overal beschikbaar in Nederlandse klinieken.

Concluderend worden geen problemen voorzien ten aanzien van het toedienen van dexamethason i.v.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ondanks het beperkte effect van dexamethason op pijnscores (MCID < 1) en opioïdengebruik, wordt er waarde gezien in dexamethason in het kader van een multimodale pijnbehandeling. Er treedt een transiënte stijging van de glucosewaarden op, waarvan de klinische relevantie beperkt is, maar waarover bij de individuele patiënt een afweging moet worden gemaakt of dit wel klinisch relevant kan zijn. Dexamethason geeft geen extra risico op postoperatieve infecties na eenmalige toediening.

Bij overweging van toediening van dexamethason kunnen andere uitkomstmaten relevant zijn, zoals het verminderen van PONV en een potentieel effect op de duur van ziekenhuisopname bij orthopedische ingrepen.

In de literatuuranalyse zijn alleen studies met abdominale en orthopedische chirurgie geïncludeerd. Gezien de bevindingen, is de werkgroep van mening dat het advies ook op andere typen chirurgie betrekking heeft.

Onderbouwing

Achtergrond

Dexamethason, dat een bekende immuunmodulerende en ontstekingsremmende werking heeft, wordt vaak perioperatief toegediend vanwege het anti-emetische en analgetische effect. Een enkele perioperatieve dosis kan de neuroendocriene stressrespons tegen chirurgie tegengaan en postoperatieve resultaten verbeteren. Echter, dexamethason kan hyperglykemie en immunosuppressie induceren (vooral in specifieke patiëntengroepen), en zo mogelijk de patiëntuitkomst belemmeren. De ontstekingsremmende effecten van dexamethason zijn afhankelijk van de dosering in relatie tot de mate van weefselbeschadiging. Vier mg wordt vaak toegediend voor een anti-emetisch effect en 8 mg voor een extra analgetisch effect.

Orthopedische en buikchirurgie staan bekend om hun risico op matige tot ernstige postoperatieve pijn, en induceren - ondanks het gebruik van minimale invasieve technieken -verschillende mate van weefselbeschadiging.

Daarom rijst de vraag of een enkele (en welke) dosis dexamethason gunstige analgetische effecten heeft bij orthopedische en buikchirurgie, en of er gevolgen zijn voor patiëntuitkomsten.

Conclusies

Postoperative pain

Moderate GRADE

Perioperative use of dexamethasone likely results in little to no difference in postoperative pain scores at 0 to 4 hours post-surgery, 4 to 24 hours post-surgery and 24 hours or later when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing orthopedic or abdominal surgery.

Source: Akbari, 2022; Al-Radeef, 2020; Gasbjerg, 2022; Klag, 2021; Lei, 2020; Lex, 2021; Mitchell, 2022; Nazemroaya, 2022.

Postoperative opioid consumption

No GRADE

No evidence was found regarding the perioperative use of dexamethasone on postoperative opioid consumption in PACU or in 24 hours when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing orthopedic or abdominal surgery.

Source: -

Moderate GRADE

Perioperative use of dexamethasone likely results in little to no difference in opioid consumption in the total postoperative period when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing orthopedic or abdominal surgery.

Source: Gasbjerg, 2022; Lei, 2020; Lex, 2021; Mitchell, 2022.

Adverse events

Low GRADE

Perioperative use of dexamethasone may result in little to no difference in postoperative systemic or wound infection when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing orthopedic or abdominal surgery.

Source: Polderman, 2019.

Moderate GRADE

Perioperative use of dexamethasone likely does not increase glycemic response when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing orthopedic or abdominal surgery.

Source: Polderman, 2019.

Samenvatting literatuur

Description of studies

Three systematic reviews and eight RCTs were included in the summary of literature.

Lex (2021) searched the MEDLINE, Embase and Cochrane Library databases systematically until 1 June 2020. RCTs were included evaluating the effect of any corticosteroid (dexamethasone, cortisone, hydrocortisone, methylprednisolone, betamethasone) administered systemically (either intravenous or oral). A total of 1957 patients were included randomised to a treatment (1144 patients, 58.5%) or control group (813 patients, 41.5%). Nine (52.9%) studies included patients only undergoing total knee arthroplasty (TKA), six (35.3%) only undergoing total hip arthroplasty (THA) and two (11.8%) undergoing either procedure. In the current literature we only included the RCTs that administered dexamethasone intravenously, resulting in 11 included RCTs.

Mitchell (2022) searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE,

Embase, CINAHL, the Web of Sciences and trial registries until 28 January 2021. RCTs comparing dexamethasone to another antiemetic or placebo, that reported postoperative pain after abdominal surgery. A total of 52 RCTs were included (N total 5,758). The most common dose of dexamethasone used was 8 mg but ranged from 1.25 to 20 mg. The timing of dexamethasone varied from 2 hours preoperatively to immediately after extubation. The current literature excluded two RCTs since the outcomes were not conform this PICO.

Polderman (2019) searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE,

Embase, and the Web of Sciences until 28 February 2017. RCTs were eligible with patients undergoing surgery receiving dexamethasone intravenously compared to patients receiving no treatment, placebo or another antiemetic or analgesic drug. A total of 36 RCTs were included (dexamethasone N = 2,750; control N = 2,640). Six of the included studies used a low dose (4–5 mg) of dexamethasone, 26 included studies used an intermediate dose of dexamethasone (8–10 mg) and 7 groups studied a high dose of dexamethasone (12–20 mg).

As the current meta-analysis focuses on abdominal and orthopedic surgery, not all 36 RCTs included in the quantitative analysis by Polderman (2019) were included. A total of 21 studies were therefore included in the current literature analysis.

In table 1 an overview of study characteristics is provided. More detailed study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Table 1: Overview of the included studies.

Author, year	Intervention		Control	Surgery type	N (I/C)
Systematic reviews
Lex, 2021	Systemic corticosteroid (i.v., PO)		Placebo or no treatment	TKA or THA	1,144/ 813
Mitchell, 2022	Dexamethasone i.v.		no treatment, placebo or another antiemetic	Abdominal	5,758 (total)
Polderman, 2019	Dexamethasone i.v.		no treatment, placebo or another antiemetic or analgesic	Various	2,750/ 2,640
RCTs included from Lex, 2021
Author, year	Intervention dexamethasone i.v.		Control	Surgery type	N I/C
Author, year	Total dose (mg)	Timing	Control
Backes, 2013	10, 20	Peri, post-24h	Ondansetron	TKA/THA	83/37
Dissanayake 2018	16	Peri, post-24h	Saline	TKA/THA	86/78
Kardash, 2008	40	Peri	Saline	THA	25/25
Kim, 2019	10	Peri	Saline	TKA	136/44
Koh, 2013	10	Peri	Ramosetron	TKA	135/134
Lei, 2017a	20, 30	Peri, post-4h, post-24h	Saline	THA	140/70
Lei, 2017b	20	Peri, post-4h	Saline	THA	55/55
Mathiesen, 2008	8	Peri	Saline	THA	42/38
Tammachote, 2019	0.15 mg/kg	Peri	Saline	TKA	50/50
Xu, 2017	20	Peri	Saline	TKA	54/54
Xu, 2018	20, 40	Peri, post-24h, post-48h	Saline	TKA	121/61
Yu, 2019	20	Peri, post-24h, post-48h	Saline	TKA	45/43
RCTs included from Mitchell, 2022
Author, year	Intervention dexamethasone i.v.		Control	Surgery type	N (total)
Author, year	Total dose (mg)	Timing	Control	Surgery type	N (total)
Alghanem 2010	8	Intra	Saline or ondansetron	Laparoscopic cholecystectomy	180
Areeruk 2016	8	Intra	Saline	Gynaecological laparotomy via Pfannenstiel incision	49
Badawy 2015	8 + gabapentin	Pre	Saline + gabapentin	Total abdominal hysterectomy	38
Bataille 2016	4 + ondansetron	Intra	Saline	Laparoscopic sleeve gastrectomy	117
Batistaki 2019	5 + ondansetron	Intra	Saline + ondansetron	Laparoscopic cholecystectomy	44
Benevides 2013	8	Intra	Saline	Laparoscopic sleeve gastrectomy	60
Bianchin 2007	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	73
Biligin 2010	8	Pre	Saline or ondansetron or metoclopramide	Total abdominal hysterectomy + bilateral salpingoophorectomy	160
Bisgaard 2003	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	80
Coloma 2002	4	Intra	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	140
Corcoran 2017	4	Intra	Saline	Major laparoscopic gynaecological surgery	31
De Oliveira 2011	0.05 or 0.1 mg/kg	Pre	Saline	Laparoscopic gynaecological surgery	106
Elhakim 2002	2/4/8/16	Pre	Saline or ondansetron	Laparoscopic cholecystectomy	180
Feo 2006	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	101
Fukami 2009	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	80
Gautam 2008	8 (+ ondansetron)	Pre	Ondansetron	Laparoscopic cholecystectomy	142
Hammas 2002	4 + ondansetron + droperidol + metoclopramide	Intra	Saline	Cholecystectomy, Inguinal hernia repair	76
Ionescu 2014	4	Intra	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	42
Jo 2012	8 + ramosetron or saline	Pre	Saline + ramosertron	Laparoscopic cholecystectomy	120
Jokela 2009	5/10/15	Pre	Saline	Laparoscopic hysterectomy +/- oophorectomy	120
Kasagi 2013	8	Pre	Droperidol	Hysterectomy, cystectomy, myomectomy	60
Kassim 2018	0.1 mg/kg + duloxetine	Pre	Saline + duloxetine	Laparoscopic gynaecological surgery for infertility	50
Ko-iam 2015	8 + metoclopramide	Intra	Metoclopramide	Laparoscopic cholecystectomy	100
Kurz 2015	4	Intra	Saline	Colorectal resection	555
Lee 2017	5	Intra	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	380
Lim 2011	8	Intra	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	120
Liu 1998	10	Intra	Saline	Major gynaecological surgery	60
Liu 1999	1.25/2.5/10	Pre	Saline	Abdominal and radical hysterectomy, myomectomy	150
Lopez-Olaondo 1996	8 + ondansetron	Pre	Saline + ondansetron	Major abdominal gynaecological surgery	100
Maddali 2003	8 + ondansetron or metoclopramide	Pre	Saline	Laparoscopic gynaecological surgery	120
Mathiesen 2009	8 + paracetamol + pregabalin	Pre	Saline + paracetamol + pregabalin	Abdominal hysterectomy +/- salpingoophorectomy	76
McKenzie 1997	20 + ondansetron	Intra	Saline + ondansetron	Abdominal or vaginal hysterectomy, laparotomy, anterior and posterior repair	80
Murphy 2011	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	115
Murphy 2014	4/8	Intra	Saline	Laparoscopic or open hysterectomy	195
Nesek-Adam 2007	8 (+ metoclopramide)	Intra	Saline (+ metoclopramide)	Laparoscopic cholecystectomy	160
Pan 2008	8 + ondansetron	Intra	Saline + ondansetron	Laparoscopic gynaecological surgery	60
Pauls 2015	8	Pre	Saline	Major vaginal reconstructive surgery	63
Regasa 2020	8 + saline/ metoclopramide	Intra	Metoclopramide	Major gynaecological surgery	96
Rothenberg 1998	0.17 mg/kg	Intra	Droperidol	Laparoscopic gynaecological surgery	95
Ryu 2013	8 + ramosetron	Intra	Saline + ramosetron	Laparoscopic cholecystectomy	72
Sanchez-Ledesma 2002	8 + droperidol/ ondansetron	Intra	Saline + droperidol + ondansetron	Hysterectomy, myomectomy/ adnexectomy, oncological gynaecological reduction	90
Sanchez-Rodriquez 2010	8	Pre	Placebo	Laparoscopic cholecystectomy	210
Sistla 2009	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	70
Thangaswamy 2010	4/8	Pre	Saline	Total laparoscopic hysterectomy	55
Tolver 2012	8	Pre	Saline	Transabdominal preperitoneal groin repair	73
Viriyaroj 2015	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	80
Wang 1999	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	78
Wang 2000	10	Pre or post	Saline	Total abdominal hysterectomy	120
Wu 2009	5	Pre	Saline	Anorectal surgery	60
Yuksek 2003	8	Pre	Saline or ondansetron	Laparoscopic gynaecological surgery	60
RCTs included from Polderman, 2019
Author, year	Intervention		Control	Surgery type	N (I/C)
Author, year	Total dose (mg)	Timing	Control	Surgery type	N (I/C)
Bjornholdt, 2014	8	Pre	Placebo	Ambulatory acromioclavicular joint resection or arthroscopic subacromial decompression repair	32/37
Choi, 2013	16 + pregabalin	Pre	Placebo + pregabalin	Lumbar laminectomy	40/40
Cowie, 2010	8 + Tropisetron	Pre	Saline + tropisetron	Laparoscopic cholecystectomy	7/7
DREAMS trial collaborators	8	Intra	Standard care	Open or laparoscopic bowel surgery for malignant or benign pathology	674/676
Kawanishi, 2014	4 + intrascalene block		Intrascalene block	Shoulder arthroscopy	10/12
Kirdak, 2008	8	Pre	Saline	Colonic surgery	14/13
Kleif, 2017	8	Pre	Saline	Laparoscopy for suspected appendicitis	59/57
Nazar, 2009	4/8	Pre	Saline	Laparoscopic Roux‐en‐Y gastric bypass surgery	15/15
Nielsen, 2015	16	Pre	Saline	1‐ to 2‐level lumbar discectomy	77/76
Schietroma, 2010	8	Pre	Saline	Laparoscopic Nissen fundoplication	41/41
Wakasugi, 2015	8	Pre	Saline	Laparoscopic cholecystectomy	136/134
Wang, 2009	10		Saline	Various	10/10
Zargar-Shostari, 2009	8	Pre	Saline	Open colonic resection	29/31
Additional RCTs
Author, year	Intervention		Control	Surgery type	N (I/C)
Akbari, 2022	1) fentanyl 10 mcg/mL + dexamethasone 8 mg isotonic saline 2) fentanyl 10 mcg/mL + dexamethasone 16 mg + isotonic saline		fentanyl 10 mcg/mL + isotonic saline	Lower orthopedic spinal anesthesia surgeries	34/34/34
Al-Radeef, 2020	8 mg dexamethasone i.v. 30 min before induction		saline	Laparoscopic cholecystectomy or open appendectomy	24/24
Chan, 2020	1) 8 mg dexamethasone before induction 2) 16 mg dexamethasone before induction		saline	TKA	46/45/45
Gasbjerg, 2022	1) dexamethasone i.v. (24 mg) + saline preoperatively and after 24 hours 2) dexamethasone i.v. (24 mg) both preoperatively and after 24 hours		saline	TKA	161/162/162
Klag, 2021	10 mg dexamethasone i.v. within 90 minutes of surgery		No intervention	RTSA or TSA	46/46
Nazemroaya 2022	8 mg of i.v. dexamethasone and 2 cc of IP saline (after last clamp insertion and before laparoscopic trocar withdrawal)		saline	Laparoscopic cholecystectomy	29/28
Lei, 2020	1) one dose of 20 mg dexamethasone i.v. before induction and one dose of saline 24 hours later; 2) one dose of 10 mg dexamethasone i.v. before induction and another dose of 10 mg dexamethasone i.v. 24 hours later		saline before induction and 24 hours later	THA	55/55/55
Lei, 2022	1) 20 mg i.v. dexamethasone before induction + one dose of saline 24 h after TKA 2) one dose of 10-mg i.v. dexamethasone before induction + one dose of 10 mg i.v. dexamethasone 24 h after TKA		saline	TKA	68/68/68

IP: intraperitoneal, i.v.: intravenous, saline: normal saline, PO: per os, (R)TSA: (Reverse) Total Shoulder Arthroplasty, THA: Total Hip Arthroplasty TKA: Total Knee Arthroplasty

Results

If applicable, means and standard deviations were estimated from the medians and interquartile ranges using the method by Hozo (2005). Pain scores on a 100-point scale were divided by 10 if the data could be pooled.

1. Postoperative pain

1.1 Postoperative pain at 0 to 4 hour post-surgery

A total of 31 RCTs reported postoperative pain at 0 to 4 hours post-surgery. The results are presented in figure 1. A mean difference (MD) of -0.52 (95% CI -0.70, -0.34) was found in favour of dexamethasone. This difference was considered not clinically relevant.

Figure 1. Postoperative pain at 0 to 4 hours

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

1.2 Postoperative pain at 4 to 24 hours

A total of 33 RCTs reported postoperative pain at 4 to 24 hours post-surgery. The results are presented in figure 2. A MD of -0.34 (95% CI -0.48, -0.19) was found in favour of dexamethasone. This difference was considered not clinically relevant.

Figure 2. Postoperative pain at 4 to 24 hours

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

In addition to the pooled results, four RCTs reported postoperative pain at 4 to 24 hours post-surgery.

Akbari (2022) presented postoperative pain (VAS score 0-10) in figures as mean ± SEM

At 6 hours post-surgery, intervention group 1 (8 mg) had a pain score of approximately 3.4, group 2 (16 mg) of approximately 2.2 and the control group approximately 3.4. A clinically relevant difference was found in favour of the high-dose group.

At 12 hours post-surgery, intervention group 1 (8 mg) had a pain score of approximately 2.5,

group 2 (16 mg) of approximately 1.6 and the control group approximately 3.0. Only high-dose compared to control led to a clinically relevant difference in favour of high-dose dexamethasone.

Klag (2021) reported postoperative pain (VAS 0-10) in figures.

At 12 to 16 hours post-surgery, the dexamethasone group had a pain score of approximately 3 and the control group of approximately 6.

At 20 to 24 hours post-surgery, the dexamethasone group had a pain score of approximately 3 and the control group of approximately 5.

At both time points, a clinically relevant difference was found in favour of dexamethasone.

Lei (2020) reported postoperative pain for 3 groups. In intervention group 1 (preoperative dexamethasone) the mean pain score was 2.20 (SD 0.52), in intervention group 2 (pre- and postoperative dexamethasone) 2.36 (SD 0.62) and in the control group 2.64 (SD 0.49). There were no clinically relevant differences between groups.

Lei (2022) reported pain scores at rest presented in figures on POD1. Intervention group 1 (20 mg pre-op) had a pain score of approximately 2.1, group 2 (10 mg pre-op + 10 mg post-op) had a pain score of approximately 2.2 and the control group approximately 2.6. Again, there were no clinically relevant differences between groups.

1.3 Postoperative pain at 24 hours or later

A total of 23 RCTs reported postoperative pain at 4 to 24 hours post-surgery. The results are presented in figure 3. A MD of -0.39 (95% CI -0.67, -0.12) was found in favour of dexamethasone. This difference was considered not clinically relevant.

Figure 3. Postoperative pain at 24 hours or later

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

In addition to the pooled analysis, two RCTs also reported data on postoperative pain at 24 hours or later.

Akbari (2022) presented postoperative pain (mean VAS score 0-10) in figures.

At 24 hours post-surgery, intervention group 1 (8 mg) had a pain score of approximately 2.4

group 2 (16 mg) of approximately 1.5 and the control group approximately 2.7. Only high-dose compared to control led to a clinically relevant difference in favour of high-dose dexamethasone.

Lei (2020) reported pain on postoperative day 2. Mean (SD) pain scores were in intervention group 1 (20 mg preoperatively dexamethasone) 1.64 (SD 0.49), in group 2 (10 mg preoperatively and 10 mg postoperatively dexamethasone) 1.53 (SD 0.50) and in the control group 2.05 (SD 0.71). No clinically relevant differences were found.

Lei (2022) reported pain scores at rest presented in figures on POD2 and POD3.

On POD2 intervention group 1 (20 mg pre-op) had a pain score of approximately 1.5, group 2 (10 mg pre-op + 10 mg post-op) had a pain score of approximately 1.5 and the control group approximately 1.9.

On POD 3, intervention group 1 (20 mg pre-op) had a pain score of approximately 1.2, group 2 (10 mg pre-op + 10 mg post-op) had a pain score of approximately 1.1 and the control group approximately 1.3.

On both postoperative days, no clinically relevant differences were found.

2. Postoperative opioid consumption

2.1 In PACU

None of the systematic reviews reported postoperative analgesic consumption in PACU or early postoperative period.

2.2 In 24 hours

None of the systematic reviews reported postoperative opioid consumption in 24 hours.

2.3 In total postoperative period

A total of 36 RCTs reported opioid consumption in the total postoperative period (MME, mg). The results are presented in figure 4. A MD of -6.26 (95% CI -8.54, -3.99) was found in favour of dexamethasone. This difference was not clinically relevant.

Figure 4. Opioid consumption in total postoperative period

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

In addition, three RCTs reported postoperative opioid consumption as well, but these data could not be pooled.

Gasbjerg (2022) reported median postoperative morphine consumption from 0 to 48 hours (median, IQR). In intervention group 1 (24 mg dexamethasone preoperative, 6 mg postoperative) the morphine consumption was 37.9 mg (IQR 20.7-56.7), in intervention group 2 (24 mg dexamethasone preoperative, 24 mg postoperative) 35.0 mg (20.6-52.0) and the control group 43.0 (IQR 28.7-64.0). No clinically relevant differences were found between groups.

Lei (2020) reported mean cumulative morphine consumption. Group 1 consumed 40 mg and 2 consumed 70 mg which was lower compared with the control group (190 mg). Differences were not statistically significant (p = 0.692, between group 1 and control).

Lei (2022) reported mean total postoperative morphine dose (mg). Intervention group 1 (20 mg preoperatively) had a dose of 0 mg, group 2 (10 mg preoperatively + 10 mg postoperatively) 10 mg and the control group 90 mg. No SDs were provided.

3. Adverse events

3.1 Postoperative systemic and wound infection

In Polderman (2019) postoperative systemic and wound infection were reported in 18 RCTs. The results are presented in figure 5. The pooled analysis revealed a risk difference of 0.00 (95% CI -0.01, 0.01). No major differences were found between low-, intermediate, and high-dose dexamethasone.

Figure 5. Postoperative systemic and wound infection

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

3.2 Glycemic response

In Polderman (2019) glycemic response (change from baseline in mg/dL) was reported in five RCTs. The results are presented in figure 6. The analysis revealed a pooled MD of 13.89 (95% CI 4.23, 23.56) for change from baseline within 2 to 12 hours post-surgery. The change from baseline to 24 hours post-surgery had a pooled MD of 1.50 (95% CI -9.21, 12.20). In patients with diabetes an MD of 27.00 (95% CI 4.45, 49.55) was found based on only one RCT.

All differences were found in favour of the control group, but were not considered clinically relevant.

Figure 6. Glycemic response

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

Level of evidence of the literature

The level of evidence started as ‘high’ since the included studies were all (systematic reviews of) RCTs.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 0 to 4 hours post-surgery was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1). The level of evidence is moderate.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 4 to 24 hours post-surgery was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1). The level of evidence is moderate.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours or later was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1). The level of evidence is moderate.

No evidence was found regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in PACU.

No evidence was found regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in 24 hours.

The level of evidence regarding the outcome measure opioid consumption in total postoperative period was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1). The level of evidence is moderate.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative systemic or wound infection was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias as) and a low number of events (imprecision, -1). The level of evidence is low.

The level of evidence regarding the outcome measure glycemic response was downgraded by 1 level because of number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is moderate.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness of adding dexamethasone to standard care in abdominal and orthopedic surgical patients on postoperative pain, adverse events and opioid consumption?

P: patients Patient undergoing abdominal or orthopedic surgery

I: intervention Adding perioperative dexamethasone i.v. to standard care

C: control Standard care

O: outcome measure Postoperative pain, opioid consumption, adverse events

Relevant outcome measures

The guideline development group considered acute postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption and adverse events, as important outcome measures for decision making.

The working group defined the outcome measures as follows:

Postoperative pain (at rest): Validated pain scale (VAS or NRS) at arrival at 0 to 4 hours, 4 to 24 hours and later than 24 hours at rest. Postoperative opioid consumption was reported in PACU, in 24 hours post-surgery and in the total consumption (in mg MME). Adverse events included 1) systematic and wound infection, and 2) glycemic response.

The working group did not define the other outcome measures listed above a priori, but used the definitions used in the studies.

For pain, the working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point scale and 10 mm on a 100 mm scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 10 mg MME between groups was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR <0.91 or >1.10; RD 0.10). For glycemic response the working group did not define a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 1-7-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. One search was performed for systematic reviews (SRs) and one for randomized controlled trials (RCTs). The systematic literature search resulted in 512 hits for SRs and 1955 for RCTs. Studies were selected based on the following criteria:

Systematic review or RCT
Published ≥ 2000
Patients ≥ 18 years
Conform PICO

First, the systematic reviews were screened and selected. A total of 31 systematic reviews were initially selected based on title and abstract screening.

After reading the full text, 28 reviews were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 systematic reviews were included.

Then, RCTs published in 2020 or later were screened and selected since the systematic reviews that reported pain outcomes (Lex (2021) and Mitchell (2022)) searched until 2020 and 2021, respectively. A total of 19 RCTs were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 RCTs were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 8 RCTs were included.

Referenties

Akbari GA, Erdi AM, Asri FN. Comparison of Fentanyl plus different doses of dexamethasone with Fentanyl alone on postoperative pain, nausea, and vomiting after lower extremity orthopedic surgery. Eur J Transl Myol. 2022 Apr 29;32(2):10397. doi: 10.4081/ejtm.2022.10397. PMID: 35488814; PMCID: PMC9295176.
Al-Radeef MY, Abood SJ, Abdulsahib WK, Hamad SO. Comparing the effect of dexamethasone, normal saline, and metoclopramide on prevention of postoperative nausea, vomiting and pain in patient undergoing laparoscopic cholecystectomy or open appendectomy: a randomized clinical trial. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2020 Mar 25;8(B):139-44.
Chan TCW, Cheung CW, Wong SSC, Chung AYF, Irwin MG, Chan PK, Fu H, Yan CH, Chiu KY. Preoperative dexamethasone for pain relief after total knee arthroplasty: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2020 Dec;37(12):1157-1167. doi: 10.1097/EJA.0000000000001372. PMID: 33105245.
Corcoran TB, Myles PS, Forbes AB, Cheng AC, Bach LA, O'Loughlin E, et al. Dexamethasone and Surgical-Site Infection. N Engl J Med. 2021;384(18):1731-4
Gasbjerg KS, Hägi-Pedersen D, Lunn TH, Laursen CC, Holmqvist M, Vinstrup LØ, Ammitzboell M, Jakobsen K, Jensen MS, Pallesen MJ, Bagger J, Lindholm P, Pedersen NA, Schrøder HM, Lindberg-Larsen M, Nørskov AK, Thybo KH, Brorson S, Overgaard S, Jakobsen JC, Mathiesen O. Effect of dexamethasone as an analgesic adjuvant to multimodal pain treatment after total knee arthroplasty: randomised clinical trial. BMJ. 2022 Jan 4;376:e067325. doi: 10.1136/bmj-2021-067325. PMID: 34983775; PMCID: PMC8724786.
Kang ZQ, Huo JL, Zhai XJ. Effects of perioperative tight glycemic control on postoperative outcomes: a meta-analysis. Endocr Connect. 2018 Dec 1;7(12):R316-R327. doi: 10.1530/EC-18-0231. PMID: 30120204; PMCID: PMC6240152.
Klag EA, Kuhlmann NA, Tramer JS, Franovic S, Muh SJ. Dexamethasone decreases postoperative opioid and antiemetic use in shoulder arthroplasty patients: a prospective, randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2021 Jul;30(7):1544-1552. doi: 10.1016/j.jse.2020.12.005. Epub 2021 Jan 22. PMID: 33486058.
Herbst RA, Telford OT, Hunting J, Bullock WM, Manning E, Hong BD, et al. The Effects of Perioperative Dexamethasone on Glycemic Control and Postoperative Outcomes. Endocr Pract. 2020;26(2):218-25.
Lei Y, Huang Z, Huang Q, Pei F, Huang W. Is a split-dose intravenous dexamethasone regimen superior to a single high dose in reducing pain and improving function after total hip arthroplasty? A randomized blinded placebo-controlled trial. Bone Joint J. 2020 Nov;102-B(11):1497-1504. doi: 10.1302/0301-620X.102B11.BJJ-2020-1078.R1. PMID: 33135436.
Lei Y, Huang Z, Huang Q, Pei F, Huang W. Dose optimization of intravenous dexamethasone for total knee arthroplasty: when two is not better than one. Arch Orthop Trauma Surg. 2022 Apr;142(4):665-672. doi: 10.1007/s00402-021-03859-3. Epub 2021 Mar 20. PMID: 33743063.
Lex JR, Edwards TC, Packer TW, Jones GG, Ravi B. Perioperative Systemic Dexamethasone Reduces Length of Stay in Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Arthroplasty. 2021 Mar;36(3):1168-1186. doi: 10.1016/j.arth.2020.10.010. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33190999.
Mitchell C, Cheuk SJ, O'Donnell CM, Bampoe S, Walker D. What is the impact of dexamethasone on postoperative pain in adults undergoing general anaesthesia for elective abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Perioper Med (Lond). 2022 Mar 24;11(1):13. doi: 10.1186/s13741-022-00243-6. PMID: 35321728; PMCID: PMC8942613.
Nazemroaya B, Keleidari B, Arabzadeh A, Honarmand A. Comparison of Intraperitoneal Versus Intravenous Dexamethasone on Postoperative Pain, Nausea, and Vomiting After Laparoscopic Cholecystectomy. Anesth Pain Med. 2022 Apr 30;12(2):e122203. doi: 10.5812/aapm-122203. PMID: 35991777; PMCID: PMC9375960.
De Oliveira GS, Marcela D, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative Single Dose Systemic Dexamethasone for Postoperative Pain A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology 2011; 115:57588
De Oliveira GS, Jr., Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC, McCarthy RJ. Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2013;116(1):58-74
Polderman JAW, Farhang-Razi V, van Dieren S, Kranke P, DeVries JH, Hollmann MW, Preckel B, Hermanides J. Adverse side-effects of dexamethasone in surgical patients - an abridged Cochrane systematic review. Anaesthesia. 2019 Jul;74(7):929-939. doi: 10.1111/anae.14610. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30821852.

Evidence tabellen

Evidence tables

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Polderman, 2019

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to February 2017

A: Backes, 2013

B: Bisgaard, 2003

C: Bjornholdt, 2014

D: Choi, 2013

E: Corocan, 2017

F: Cowie, 2010

G: DREAMS trial collaborators

H: Ionescu, 2014

I: Kawanishi, 2014

J: Kirdak, 2008

K: Kleif, 2017

L: Koh, 2013

M: Kurz, 2015

N: Lei, 2017

O: Murphy, 2014

P: Nazar, 2009

Q: Nielsen, 2015

R: Sanchez-Rodriguez, 2010
S: Schietroma, 2010

T: Wakasugi, 2015

U: Wang, 2009

V: Zargar-Shostari, 2009

Study design:

RCTs

Setting and Country:

The Netherlands

Source of funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria SR:

RCTs comparing i.v. dexamethasone

given during surgery vs. no treatment, placebo or another

anti-emetic or analgaesic drug given to a control group

Exclusion criteria SR:

oral, intramuscular or perineural administration

36 studies included in quantitative analysis

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention:

A: Dexamethasone (10 mg before induction and 4 mg ondansetron before skin closure)

B: 8 mg dexamethasone 90 minutes before skin incision

C: 8 mg dexamethasone before induction

D: 16 mg dexamethasone plus pregabalin before induction

E: 4 mg dexamethasone after induction

F: 8 mg dexamethasone plus 2 mg tropisetron before induction

G: 8 mg dexamethasone after induction

H: 4 mg dexamethasone at induction

I: 4 mg dexamethasone IV plus interscalene block

J: 8 mg dexamethasone 60 to 90 minutes before surgery

K: Dexamethasone 8 mg 30 minutes before incision

L: 10 mg dexamethasone 1 hour before surgery

M: Dexamethasone 4 mg during induction

N: 10 mg dexamethasone at induction and 10 mg dexamethasone when discharged from recovery

O: 4 or 8 mg dexamethasone at induction

P: 8 mg dexamethasone immediately after induction

Q: 16 mg dexamethasone after induction before incision

R/S; 8 mg dexamethasone before skin incision

T: 8 mg dexamethasone after induction
U: 10 mg dexamethasone

V: 8 mg dexamethasone before induction

Describe control:

A: 4 mg ondansetron before skin closure

B: Placebo 90 minutes before skin incision

C: placebo before induction

D: placebo plus pregabalin before induction

E: placebo after induction

F: normal saline plus 2 mg tropisetron before induction

G: standard care

H: normal saline at induction

I: interscalene block without placebo

J: normal saline 60 to 90 minutes before surgery

K: normal saline 30 minutes before incision

L: 0.3 mg ramosetron at the end of surgery

M: normal saline during induction

N: 3 doses of normal saline

O: normal saline during induction

P: normal saline (2 mL) immediately after induction

Q: normal saline after induction before incision

R/S; normal saline before skin incision

T: normal saline after induction
U: normal saline

V: normal saline before induction

End-point of follow-up:

For how many participants were no complete outcome data available?

A: 10, equally divided over the groups

B/C/D/E/F/G/H/I/J/K/L/M/N/O/P/Q/R/S/T/U/V: NR

Outcome measure-1

Postoperative systemic or wound infection

Effect measure: Peto odds ratio

A/C/D/H/I/N/R: not estimable

B: 1.00

E: 0.79

G: 1.04

J: 0.09

K: 1.46

L: 0.99

M: 0.95

Q: 6.75

S: 1.00

T: 1.39

V: 0.56

Pooled effect (fixed effects model):

1.01 [95% CI 0.80 to 1.27] favoring control group

Heterogeneity (I²): 23%

Outcome measure-2

Glycemic response

2.1: Change from baseline within 2 to 12 hours after surgery, MD [95% CI]

F: 22[-49.04,93.04]

O: 2[-18.59,22.59]

P: 27[4.45,49.55]

U: 14[1.28,26.72]

2.2 Change from baseline 24 hours after surgery, MD [95% CI]

F: 17[-53.26,87.26]

O: 3[-11.85,17.85]

2.3 Change from baseline 10 to 24 hours after surgery in patients with diabetes, MD [95% CI]

P: 27[4.45,49.55]

Facultative:

Author’s conclusion:

Quote: “We found that a single dose of dexamethasone did not increase the risk of

postoperative systemic or wound infection (Peto odds ratio (OR) 1.01, 95% confidence interval (CI) 0.80 to 1.27; 4603 participants, 26

studies; I2 = 32%, moderate-quality evidence) and did not increase the risk of delayed wound healing (Peto OR 0.99, 95% CI 0.28 to 3.43; 1072 participants, eight studies; I2 = 0%; low-quality evidence) but significantly increased glucose values in the first 12 hours after

surgery (mean difference (MD) 13.31 mg/dL, 95% CI 5.91 to 20.71; 595 participants, 10 studies; I2 = 50%; low-quality evidence).”

Mitchell, 2022

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to January 28, 2021

A: Alghanem 2010

B: Areeruk 2016

C: Badawy 2015

D: Bataille 2016

E: Batistaki 2019

F: Benevides 2013

G: Bianchin 2007

H: Biligin 2010

I: Bisgaard 2003

J: Coloma 2002

K: Corcoran 2017

L: De Oliveira 2011

M: Elhakim 2002

N: Feo 2006

O: Fukami 2009

P: Gautam 2008

Q: Hammas 2002

R: Ionescu 2014

S: Jo 2012

T: Jokela 2009

U: Kasagi 2013

V: Kassim 2018

W: Ko-iam 2015

X: Kurz 2015

Y: Lee 2017

Z: Lim 2011

AA: Liu 1998

BB: Liu 1999

CC: Lopez-Olaondo 1996

DD: Maddali 2003

EE: Mathiesen 2009

FF: McKenzie 1997

GG: Murphy 2011

HH: Murphy 2014

II: Nesek-Adam 2007

JJ: Pan 2008

KK: Pauls 2015

LL: Regasa 2020

MM: Rothenberg 1998

NN: Ryu 2013

OO: Sanchez- Ledesma 2002

PP: Sanchez-Rodriquez 2010

QQ: Sistla 2009

RR: Thangaswamy 2010

SS: Tolver 2012

TT: Viriyaroj 2015

UU: Wang 1999

VV: Wang 2000

WW: Wu 2009

XX: Yuksek 2003

Study design:

RCTs

Setting and Country:

A: Jordan

B: Thailand

C: Egypt

D: France

E: Greece

F: Brazil
G: Italy

H: Turkey

I: Denmark

J: USA

K: Australia
L: USA

M: Egypt

N: Italy

O: Japan

P: Nepal
Q: Sweden

R: Romania
S: Korea

T: Finland

U: Japan

V: Egypt

W: Thailand

X: USA

Y: Korea

Z: Korea

AA: Taiwan

BB: Taiwan

CC: Spain

DD: Oman

EE: Denmark

FF: USA
GG: USA

HH: USA

II: Croatia

JJ: USA

KK:USA
LL: Ethiopia

MM: USA

NN: Korea

OO: Spain

PP: Mexico
QQ: India

RR: India
SS: Denmark

TT: Thailand

UU: Taiwan

VV: Taiwan

WW: Taiwan

XX: Turkey

Inclusion criteria SR:

RCTs of adults, aged 18 or over, who received intravenous perioperative dexamethasone undergoing general anaesthesia alone or in combination with regional anaesthesia with pain as a primary or secondary outcome for elective abdominal surgery were included.

Exclusion criteria SR:

Gastrointestinal, gynaecological

and urological procedures were included but renal or transplant surgery was excluded.

52 studies included in quantitative analysis

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention:

A: intraoperative dexamethasone 8 mg IV

B: Intraoperative dexamethasone 8 mg IV

C: Preoperative dexamethasone 8 mg IV + gabapentin 800 mg PO

D: Intraoperative dexamethasone 4 mg + ondansetron 4 mg IV

E: Intraoperative dexamethasone 5 mg

F: intraoperative dexamethasone 8 mg + ondansetron 8 mg IV
G: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

H: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

I: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

J: Intraoperative dexamethasone 4 mg IV

K: Intraoperative dexamethasone 4 mg IV
L: Preoperative dexamethasone 0.05 or 0.1 mg kg−1 IV

M: Preoperative dexamethasone 2 or 4 or 8 or 16 mg IV

N: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

O: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

P: Preoperative dexamethasone 8 mg IV or dexamethasone 8 mg IV + ondansetron 4 mg
Q: Intraoperative dexamethasone 4 mg + ondansetron 4 mg + droperidol 1.25 mg + metoclopramide 10 mg IV

R: Preoperative dexamethasone 4 mg IV
S: Preoperative dexamethasone 8mg IV + saline intraoperative or preoperative dexamethasone 8mg IV + ramosetron 0.3 mg IV intraoperative

T: Preoperative dexamethasone 5 or 10 or 15mg IV

U: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

V: Preoperative dexamethasone 0.1 mg kg−1 IV + duloxetine 60 mg PO

W: Intraoperative dexamethasone 8 mg + metoclopramide 10 mg IV

X: Intraoperative dexamethasone 4 mg IV & 30% oxygen or intraoperative dexamethasone 4 mg IV & 80% oxygen

Y: preoperative dexamethasone 5 mg IV

Z: Preoperative dexamethasone 8 mg + intraoperative saline or preoperative saline + intraoperative dexamethasone 8 mg IV

AA: Intraoperative dexamethasone 10 mg

BB: Preoperative dexamethasone 1.25 or 2.5 or 5 or 10 mg IV

CC: Preoperative dexamethasone 8 mg + ondansetron 4 mg IV

DD: Preoperative dexamethasone 8 mg + ondansetron 4 mg IV or dexamethasone 8mg + metoclopramide

EE: Preoperative dexamethasone 8 mg IV+ paracetamol 1g PO+ pregabalin 300 mg PO

FF: Intraoperative dexamethasone 20 mg IV + ondansetron 4 mg IV
GG: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

HH: Intraoperative dexamethasone 4 or 8 mg IV

II: Intraoperative dexamethasone 8 mg IV + saline or dexamethasone 8 mg + metoclopramide 10 mg

JJ: Intraoperative dexamethasone 8 mg + ondansetron 4 mg IV + ondansetron PO D0,1,2

KK: Preoperative dexamethasone 8 mg IV
LL: Intraoperative dexamethasone 8 mg IV + saline or dexamethasone 8 mg + metoclopramide 10 mg

MM: Intraoperative dexamethasone 0.17 mg kg−1 IV

NN: Intraoperative dexamethasone 8 mg + ramosetron 0.3 mg IV

OO: Intraoperative dexamethasone 8 mg + droperidol 1.25 mg IV + postoperative droperidol or dexamethasone 8 mg + ondansetron 4 mg and postoperative saline

PP: Preoperative dexamethasone 8 mg IV
QQ: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

RR: Preoperative dexamethasone 4 or 8 mg IV
SS: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

TT: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

UU: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

VV: Preoperative dexamethasone 10 mg IV + postoperative saline or preoperative saline + postoperative dexamethasone 10 mg IV

WW: Preoperative dexamethasone 5 mg IV

XX: Preoperative dexamethasone 8 mg IV

Describe control:

A: Ondansetron or saline

B: Saline

C: Saline + gabapentin

D: Saline

E: Saline

F: Saline + ondansetron
G: Saline

H: Saline or ondansetron or metoclopramide

I: Saline

J: Saline

K: Saline
L: Saline

M: Saline or ondansetron

N: Saline

O: Saline

P: Ondansetron
Q: Propofol infusion

R: Saline
S: Saline + ramosetron

T: Saline

U: Droperidol

V: Saline + duloxetine

W: metoclopramide

X: Saline + oxygen

Y: Saline

Z: Saline

AA: Saline

BB: Saline

CC: Saline + ondansetron

DD: Saline

EE: Saline + paracetamol + gabapentin

FF: Saline + ondansetron
GG: Saline

HH: Saline

II: Saline or saline + metoclopramide

JJ: Saline + ondansetron

KK: Saline
LL: metoclopramide

MM: Droperidol

NN: Saline + ramosetron

OO: Ondansetron + droperidol

PP: Placebo
QQ: Saline

RR: Saline
SS: Saline

TT: Saline

UU: Saline

VV: Saline

WW: Saline

XX: Saline or ondansetron

End-point of follow-up:

Not reported

“late pain scores varied from 24 hours to 4 days.’”

Postoperative opioid consumption varied from 1 h to 5 days.

For how many participants were no complete outcome data available?

Outcome measure-1

early (≤ 4 h) VAS pain scores at rest, MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model): -0.54 [-0.72, -0.35]

Outcome measure-2

Intermediate VAS pain scores at rest, MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model): -0.31 [−

0.47, − 0.14]

Outcome measure-3

Late VAS pain scores at rest, MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model):

− 0.38; [−0.52, −0.24]

Outcome measure-4

Total postoperative opioid use in mg of oral morphine equivalents, MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model): -6.66 [-9.38, -3.93]

Facultative:

Author’s conclusion:

Our analyses demonstrated a statistically significant reduction in early, intermediate and late pain scores both at rest and on movement. Dexamethasone also reduced the total postoperative opioid requirements and increased the time to first analgesia with intermediate dose (6.4–10 mg) and preoperative administration demonstrating the greatest impact.

Lex, 2021

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to June 2020

A: Backes, 2013

B: Dissanayake 2018

C: Kardash, 2008

D: Kim, 2019

E: Koh, 2013

F: Lei, 2017a

G: Lei, 2017b

H: Mathiesen, 2008

I: Tammachote, 2019

J: Xu, 2017

K: Xu, 2018

L: Yu, 2019

Study design:

RCTs

Setting and Country:

Canada

Not specified for the included RCTs

Source of funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria SR:

RCTs evaluating the effect of any corticosteroid (dexamethasone, cortisone,

hydrocortisone, methylprednisolone, betamethasone) administered systemically (either intravenous or oral) in any dose or timing regimen with follow-up until hospital discharge

Exclusion criteria SR:

studies evaluating local injection or spinal administration of corticosteroid, or studies in which patients underwent

bilateral or simultaneous TKA or THA

17 studies included in quantitative analysis

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention:

Dexamethasone IV, dose:

A: 10 mg

B: 8 mg (perioperative and 24h post-operative)

C: 40 mg

D: 10 mg, 0.1mg/kg, 0.2mg/kg

E: 10 mg

F: 20 mg
G: 20 mg

H: 8 mg

I: 0.15mg/kg

J: 20 mg

K: 20, 40 mg
L: 10 mg

Describe control:

A: Ondansetron

B: Saline

C: Saline

D: Saline

E: Ramosetron

F: Saline
G: Saline

H: Saline

I: Saline

J: Saline

K: Saline
L: Saline

End-point of follow-up:

A: 2 d

B: 1.5 m

C: 1 m

D: 7 d

E: 12 h

F: 3 h
G: 0.5 m

H: 1 d

I: 3 m

J: 3 d

K: 3 m
L: 3 m

For how many participants were no complete outcome data available?

Outcome measure-1

Pain at rest (POD0), MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model):

-0.99 [-1.55, -0.42], I2= 62.38%

Pain at rest (POD1), MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model):

-0.63 [-0.90, -0.36], I2= 78.20%

Pain at rest (POD2), MD [95% CI]

Pooled effect (random effects model):

-0.26 [-0.47, -0.05], I2= 58.01%

Facultative:

Author’s conclusion:

”Both high and low doses of dexamethasone were found to similarly improve post-operative pain from the day of surgery to POD 2. The size of this effect decreased daily, along with overall patient pain scores.”

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Akbari, 2022

Type of study:

RCT

Setting and country:

Iran

Funding and conflicts of interest:

Academic funding, no conflicts of interest

Inclusion criteria:

Patients with ASA I and II, aged 15 and 80 years old, scheduled for lower

orthopedic spinal anesthesia surgeries

Exclusion criteria:

a history of

hospitalization at ≤1 month before the study, infectious

disease, chronic respiratory diseases, diabetes, chronic renal failure, hepatitis, cancer, and long-term use of nonsteroidal anti-inflammatory analgesics or opioids

N total at baseline:

Intervention: 34
I2: 34

Control:34

Important prognostic factors²:

Not reported per group.

79.4% aged 15-50 y
20.6% aged >50 y

73.5% male

26.5% female

Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test):

1) fentanyl 10 mcg/mL +

dexamethasone 8 mg/10cc isotonic saline

2) fentanyl 10 mcg/mL + dexamethasone 16 mg/10cc isotonic saline

Describe control (treatment/procedure/test):

fentanyl 10 mcg/mL + 10cc isotonic saline

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

Not reported

Control:

Not reported

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not reported

Control:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Postoperative pain (VAS 0-10)

Presented in figures as mean ± SEM.

At 6 hrs:

I1: approx. 3.4

I2: approx. 2.2

C: approx. 3.4

At 12 hrs

I1: approx. 2.5

I2: approx. 1.6

C: approx. 3.0

At 24 hrs

I1: approx. 2.4

I2: approx. 1.5

C: approx. 2.7

Author’s conclusion

“We found that the combination of fentanyl with

dexamethasone (dose-dependently) was significantly

more effective in reducing the incidence of PONV, VAS,

and postoperative pain, compared with fentanyl

monotherapy.”

“We conclude that high dose (16 mg) of the preoperative

iv dexamethasone when combined with fentanyl in PCA

technique is effective in reducing postoperative pain and PONV complications after lower extremity orthopedic

surgery.”

Al-Radeef, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

Iraq

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

laparoscopic cholecystectomy or open appendectomy

of 60–120 min duration with an ASA physical status I or II

Exclusion criteria:

history of increased blood pressure, diabetes mellitus, renal, hepatic, or cardiovascular diseases; respiratory diseases; hematologic or digestive tract

disorders, or both; hypersensitivity of drugs used in this

study; motion sickness or vertigo; former post-operative emesis; pregnant, breastfeeding, or menstruating

women; and patient administered antiemetic and

analgesic medications within 24 h previous surgery

N total at baseline:

Intervention: 24

I2: 24 (not relevant)

Control: 24

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 31.12 ± 13.22

C: 28.33 ± 11.94

Sex:

I: 41.7% M

C: 29.2% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

8 mg dexamethasone (dissolved in 100 ml isotonic normal saline [0.9%]) intravenously 30 min before induction of anesthesia

Describe control (treatment/procedure/test):

100 ml isotonic normal saline (0.9%) intravenously 30 min before induction of anesthesia.

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Pain scores 24 hours (scale 0-10), mean±SD

I: 2.25 ± 2.131
C: 3.916 ± 2.41

Author’s conclusion

Single pre-operative injection of dexamethasone (8 mg) was more efficacious in reducing pain score than normal saline (100 ml) undergoing Laparoscopic Cholecystectomy or open appendectomy surgery with general anesthesia.

Chan, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

Tertiary teaching hospital in Korea

Funding and conflicts of interest:

No relationships

Inclusion criteria:

Patients undergoing primary unilateral TKA

Exclusion criteria:

history of chronic pain other than knee pain, insulin-dependent diabetes mellitus, hepatitis B or C carrier status, renal impairment (serum creatinine >200 μmol/L), peptic ulcer, chronic use of glucocorticoids, immunosuppressants, immune modulating agents and opioids

N total at baseline:

I1: 46

I2: 46

C: 46

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I1: 75.5 ± 7.5

I2: 75.7 ± 7.0

C: 75.3 ± 7.6

Sex:

I1: 23.9% M

I2: 23.9% M

C: 28.9% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

I1: dexamethasone 8 mg (2 ml dexamethasone in a concentration of 4 mg ml−1) that was diluted with 2 ml of 0.9% saline (total volume 4 ml)

I2: dexamethasone 16 mg (4 ml dexamethasone in a concentration of 4 mg/ml)

Describe control (treatment/procedure/test):

4 ml of 0.9% saline

Length of follow-up:

3 days

Loss-to-follow-up:

I1: N = 0

I2: N = 0

C: N = 1

Reason: postoperative death (n=1)

Incomplete outcome data:

None

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Postoperative morphine consumption (mg, mean SD)

Total (3 days)

I1: 11.4 ± 8.0

I2: 10.6 ± 8.6

C: 17.0 ± 13.8

Author’s conclusions

“Dexamethasone 16 mg given before total knee arthroplasty led to a reduction in postoperative pain, less opioid consumption, stronger quadriceps muscle power, better mobilisation and better overall quality-of-recovery after operation. No long-term improvement in reduction in pain and function of the knee was found.”

Gasbjerg, 2022

Type of study:

RCT

Setting and country:

5 hospitals in Denmark

Funding and conflicts of interest:

No relationships

Inclusion criteria:

All participants scheduled for primary, unilateral

total knee arthroplasty

Exclusion criteria:

contraindications

or allergy to the drugs used in the trial

N total at baseline:

Intervention: 161
I2: 162

Control: 162

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I1:69 ± 9

I2: 67 ± 9

C: 68 ± 9

Sex:

I1: 50% M

I2:46% M

C: 46% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

1) intravenous dexamethasone (24 mg, 6 mL)+placebo (6 mL saline 0.9%) preoperatively and after 24 hours

2) intravenous dexamethasone (24 mg)+intravenous

dexamethasone (24 mg) preoperatively and after 24 hours

All patients received the study drug as an adjuvant to a multimodal pain treatment with

paracetamol, ibuprofen, and local infiltration

analgesia

Describe control (treatment/procedure/test):

Placebo + placebo

Length of follow-up:

90 days

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3 (1.9%)

Reasons: no 48h data (n=2), allergy to morphine (n=1)

I2:

N=6 (3.7%)

Reasons: no 48h data (n=5), no morphine data (n=1)

Control:

N=4 (2.5%)

Reasons: no 48h data (n=3), declined morphine (n=1)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Postoperative pain (median, IQR)

24h

I1: 20 (8-31)

I2: 20 (10-35)

C: 24.5 (14-45)

48h

I1: 30 (10-40)

I2: 15 (9-30)

C: 20 (10-35)

Morphine 0-48h, mg (median, IQR)

I1: 37.9 (20.7-56.7)

I2: 35.0 (20.6-52.0)

C: 43.0 (28.7-64.0)

Author’s conclusions

“two doses of dexamethasone, as an adjuvant to a multimodal pain treatment with

paracetamol, ibuprofen, and local infiltration analgesia, reduced morphine consumption and pain after total knee arthroplasty.”

Klag, 2021

Type of study:

RCT

Setting and country:

USA

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

patients aged 18 years undergoing primary RTSA or TSA

Exclusion criteria:

undergoing revision surgery, indicated for surgery due to a proximal humerus fracture, or had a history of recent pregnancy, significant drug or alcohol abuse, steroid or immunosuppressive drug use within 6 months of surgery, and renal or hepatic failure

N total at baseline:

Intervention: 46

Control:45

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 67.1 (8.5)

C: 66.6 (8.9)

Sex:

I: 48.8% M

C:56.3 % M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

intravenous dose of 10 mg

dexamethasone within 90 minutes of surgery

Describe control (treatment/procedure/test):

No dexamethasone

Length of follow-up:

3-18 months

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3 (6.5%)

Reasons: did not receive allocated intervention (n=3)

Control:

N=13 (28.9%)

Reasons: did not receive allocated intervention (n=13)

Incomplete outcome data:

Intervention:

None

Control:

None

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Postoperative glucose in diabetic patients, mg/dL

I: 168.7 ± 14.9 (n=12)

C: 171.5 ± 36.7 (n=9)

Postoperative opioid consumption, MME mg

In figures

0-4 h

I: approx.. 6.2

C: approx. 8.5.

Postoperative pain, VAS (0-10)

In figures

12-16 h

I: approx. 3

C: approx. 6

20-24 h

I: approx. 3

C: approx. 5

Infections

I: 1/43

C: 1/32

Author’s conclusion

“Dexamethasone provides improved pain control and

decreases antiemetic use following shoulder arthroplasty. Opioid requirements in the first 24 hours following surgery were also decreased in the dexamethasone group. Dexamethasone is a viable option to use as a multimodal adjunct for controlling pain and PONV following primary TSA”.

Nazemroaya 2022

Type of study:

RCT

Setting and country:

China

Funding and conflicts of interest:

Academic funding, no conflicts of interest

Inclusion criteria:

scheduled for laparoscopic cholecystectomy >18 years of age

ASA class I-II

Exclusion criteria:

Patients with sensitivity to dexamethasone,

with a change in the treatment method, with pregnancy, previous allergic reaction to anesthesiology drugs, previous allergic reaction to dexamethasone, patients who were under anticoagulant medicines, those who received systemic corticosteroids in the 24 hours before surgery

N total at baseline:

Intervention: 29

I2: 29 (not relevant)

Control:28

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 41.8 ± 8.4

C: 40.1 ± 8.6

Sex:

I: 21.4% M

C: 34.5% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

8 mg of IV dexamethasone and 2 cc of IP normal saline as the placebo (after last clamp insertion and before laparoscopic trocar withdrawal)

Describe control (treatment/procedure/test):

2 cc of IP normal saline and 2 cc of IV normal saline

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

None

Control:

None

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not reported

Control:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Postoperative pain

2 h

I: 2.19 ± 1.4

C: 2.086 ± 1.7

12 h

I: 0.56 ± 0.1

C: 0.73 ± 0.2

24 h

I: 0

C: 0

Author’s conclusion:

8 mg dexamethasone IP

administered intraoperatively significantly reduced postoperative pain

and the subsequent use of analgesics during the 24 hours

after laparoscopic cholecystectomy, compared to the results of the IV and control groups

Lei, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

China

Funding and conflicts of interest:

Non-industrial funding

Inclusion criteria:

aged 18 years and older, diagnosed with osteoarthritis of the hip, and scheduled for elective, unilateral, primary THA

Exclusion criteria:

contraindication to using any of the study drugs, history of alcohol or

substance abuse, cognitive impairment, severe liver and kidney

function deficiency, and the presence of rheumatoid disease,

systemic lupus erythematous, or ankylosing spondylitis.

N total at baseline:

Intervention: 55

I2: 55

Control:55

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I1: 58.67 (10.40)

I2: 56.75 (9.88)

C: 58.76 (12.20)

Sex:

I1:49.1 % M

I2: 49.1% M

C: 43.6% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

1) one dose of 20 mg intravenous dexamethasone (Tianjin Kingyork Group, Tianjin, China) prior to anaesthesia induction

and one dose of normal saline (0.9%, 100 ml) 24 hours later;

2) one dose of 10 mg intravenous dexamethasone prior to anaesthesia induction and another dose

of 10 mg intravenous dexamethasone 24 hours later

Describe control (treatment/procedure/test):

two doses of intravenous

normal saline (0.9%, 100 ml), one given prior to anaesthesia induction and the second given 24 hours later

Length of follow-up:

90 days

Loss-to-follow-up:

Intervention:

None

Control:

None

Incomplete outcome data:

Intervention:

None

Control:

None

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

POD 1

I1: 2.20 (SD 0.52)

I2: 2.36 (SD 0.62)

C: 2.64 (SD 0.49)

POD 2

I1: 1.64 (SD 0.49)

I2: 1.53 (SD 0.50)

C: 2.05 (SD 0.71)

Morphine consumption, mg

“Lower morphine consumption was found in

Groups I1 (40 mg; p = 0.005, Mann-Whitney U test) and I2 (70 mg; p = 0.016, Mann-Whitney U test) compared with Group C (190 mg), but again the differences were not statistically significant between Groups I1 and C (p = 0.692, Mann-Whitney U

test)

Authors’conclusion:

“Dexamethasone in total hip arthroplasty (THA) provides

short-term advantages in the form of analgesic, antiemetic,

and anti-inflammatory effects.

A single, preoperative intermediate dose of dexamethasone is sufficient to improve analgesia and reduce inflammation for the first 24 hours after THA.

Two split intermediate doses of dexamethasone could provide sustained pain relief and inflammatory control.”

Lei, 2022

Type of study:

RCT

Setting and country:

China

Funding and conflicts of interest:

No relationships, funding by the National Health and Family

Planning Commission of the People’s Republic of China program

(201302007).

Inclusion criteria:

at least 18 years of age, evaluated for primary knee osteoarthritis and scheduled for

elective, unilateral TKA

Exclusion criteria:

Allergies to dexamethasone, history of alcohol or medical abuse,

active peptic ulcer disease, psychologic and neurologic impairment influencing the pain perception, and the presence of rheumatoid disease, systemic lupus erythematous

or ankylosing spondylitis.

N total at baseline:

I1: 68

I2: 68

C: 68

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I1: 66.0±8.0

I2: 67.8±6.7

C: 66.0±7.2

Sex:

I1: 19.4% M

I2: 9.0% M

C: 12.7% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

I1: a high loading dose of

20-mg IV dexamethasone (Tianjin Kingyork Group Co., Ltd., China) prior to anesthesia induction and

one dose of normal saline 24 h after TKA

I2: one dose of 10-mg intravenous dexamethasone

prior to anesthesia induction and another one dose of 10-mg intravenous dexamethasone 24 h after TKA

Describe control (treatment/procedure/test):

two doses of intravenous

normal saline

Length of follow-up:

90 days

Loss-to-follow-up:

I1: N=6 (8.8%)

I2: N=1 (14.7%)

C: N=5 (7.4%)

No reasons provided

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Pain at rest presented in figures

POD1

I1: approx. 2.1

I2: approx. 2.2

C: approx. 2.6

POD2

I1: approx. 1.5

I2: approx. 1.5

C: approx. 1.9

POD3

I1: approx. 1.2

I2: approx. 1.1

C: approx. 1.3

“Pain scores at rest on POD 1 and 2 was significantly

lower in Groups I1 (P<0.001, P<0.001) and I2 (P<0.001,

P<0.001) than in control group, while the differences were not statistically significant between Groups I1 and I2 (P=0.863,

P=0.991). No statistical difference was identified among groups on POD 3.”

Postoperative morphine, total dose

I1: 0 mg

I2: 10 mg

C: 90 mg

Author’s conclusions

“Dexamethasone in TKA provides short-term advantages in analgesic, antiemetic and anti-inflammatory effects.

Besides, regarding the effects of pain and inflammatory control on POD 1 and 2, a single preoperative high dose of 20-mg dexamethasone was more effective than two perioperative low doses of 10-mg dexamethasone.”

Quality assessment for systematic reviews of RCTs

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/notapplicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
Polderman, 2019	Yes	Yes	Yes	Yes	NA	Yes	Unclear For some outcomes, results were not pooled due to heterogeneity	Yes	Yes
Mitchell, 2022	Yes	Yes	Yes	Yes	NA	Yes	Unclear Large variations in timing, leading to statistical heterogeneity	Yes	Yes
Lex, 2021	Yes	Yes	Unclear Reason for exclusion was not described	Yes	NA	Yes	Yes	Yes	Yes

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

Study reference

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

Were patients blinded?

Were healthcare providers blinded?

Were data collectors blinded?

Were outcome assessors blinded?

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

LOW

Some concerns

HIGH

Akbari, 2022

Probably no;

Reason: double-blind randomization technique, but no details

Probably no;

Reason: Not described

Probably yes;

Reason: Double-blinded trial, but details not described

Probably yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

Some concerns

Al-Radeef, 2020

Probably no;

Reason: double-blind randomization technique, but no details

Probably no;

Reason: Not described

Probably yes;

Reason: Patients, health care providers blinded. Blinding of other personnel was not described.

Probably yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

Some concerns

Chan, 2020

Definitely yes;

Reason: computer generated randomised sequence

Probably no;

Reason: Not described

Probably yes;

Reason: Patients, health care providers and outcome assessors were blinded. Blinding of other personnel was not described.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Gasbjerg, 2022

Definitely yes;

Reason: computer generated randomised sequence by an external collaborator

Probably yes;

Reason: no details provided

Definitely yes;

Reason: all participants and personnel were blinded

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Klag, 2021

Definitely yes;

Reason: computer generated randomised sequence

Probably no;

Reason: Not described

Probably yes;

Reason: patient and healthcare provider were blinded. Blinding of other personnel was not described.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Nazemroaya, 2022

Probably no;

Reason: no details

Probably no;

Reason: Not described

Probably yes;

Reason: patient and outcome assessor were blinded. Other personnel is not described.

Probably yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

Some concerns

Lei, 2020

Definitely yes;

Reason: computer generated randomised sequence

Probably no;

Reason: Not described

Definitely yes;

Reason: all participants and personnel were blinded

Probably yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Lei, 2022

Definitely yes;

Reason: computer generated randomised sequence

Probably no;

Reason: Not described

Probably yes;

Reason: Patients, health care providers and outcome assessors were blinded. Blinding of other personnel was not described.

Probably no;

Reason: Loss to follow-up was somewhat infrequent, but no reasons were mentioned

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported

Probably no;

Reason: deviations from study protocol

Some concerns

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Chen 2020	Wrong ouctome
De Oliveira 2011	SR inferior to included SRs
Fan 2018	SR inferior to included SRs
Fan 2018	SR inferior to included SRs
Hanif 2020	Wrong population
Heesen 2019	SR inferior to included SRs
Kashanian 2021	Wrong publication type
Kim 2020	Included as part of SR by Lex (2021)
Lei 220	Wrong comparator
Li 2014	SR inferior to included SRs
Li 2018	SR inferior to included SRs
Li 2019	Wrong outcome
Liang 2022	SR inferior to included SRs
Lirk 2019	SR inferior to included SRs
Lucero 2021	Wrong comparator
Lunn 2013	Wrong outcome
Macfater 2019	Wrong intervention
Mehdiratta 2021	Wrong population
Meng 2017	SR inferior to included SRs
Myles 2021	Wrong publication type
Nielsen 2022	Wrong comparator
Paul 2022	Wrong intervention
Peng 2020	SR inferior to included SRs
Razavizadeh 2021	Wrong population
Roofthooft 2021	Wrong intervention
Shahraki 2013	SR inferior to included SRs
Singh 2022	SR inferior to included SRs
Tammachote 2020	Included as part of SR by Lex (2021)
Terracina 2018	Wrong intervention
Tolska 2019	SR inferior to included SRs
Toner 2017	SR inferior to included SRs
Waldron 2013	SR inferior to included SRs
Wang 2022	Wrong language
Warrender 2017	Wrong publication type
Ye 2022	Wrong comparator
Yue 2017	SR inferior to included SRs
Zhou 2018	SR inferior to included SRs
Zhuo 2021	SR inferior to included SRs

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2023

Laatst geautoriseerd : 01-09-2023

Geplande herbeoordeling : 01-09-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA

Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA

Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA

Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA

Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV

Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT

S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA

Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN

Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem

Klankbordgroep

Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM

Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV

Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG

Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH

Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Bruhn, voorzitter*	Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC	Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald	Geen	Geen actie
*Hollmann*	Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC	Executive Section Editor "Pharmacology" with Anesthesia & Analgesia (onkostenvergoeding maar geen honorarium of salaris) Section Editor "Anasthesiology" with Journal of Clinical Medicine (JCM) - not paid Associate Editor "Cardiovascular Medicine" with Frontiers in Physiology - not paid Consultant IDD* - paid to the institution Unrestricted grant for education from CSL Behring - paid to the institution Consultant Eurocept BV (until 2018) *- paid to the institution	Geen	Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne.
*Lau*	Ziekenhuisapotheker Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,66 FTE Onderzoeker/ promovendus Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,44 FTE	Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren	Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt	Geen actie
*Boekel, van*	Universitair docent, afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, RadboudUMC, Nijmegen 0,4 fte Opleider trainer adviseur, VDO Gezondheid, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen 0,8 fte	Voorzitter V&VN Pijnverpleegkundigen, onkostenvergoeding (tot 2022) Voorzitter multidisciplinaire werkgroep IGJ indicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement, onbetaald (tot 2022) Bestuurslid P.A.I.N., onbetaald Lid van werkgroep EFIC pain curriculum for nurses, onbetaald	Geen	Geen actie
*Thomassen-Hilgersom*	Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever	Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS Lid bestuur PA!N onbetaalde functies	Geen	Geen actie
Li	Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen)	Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie)	Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC	Geen actie
*Roozekrans*	Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep	Geen	Geen	Geen actie
*Stevens*	Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC	Instructeur DARA (betaald) Bestuurder DARA (penningmeester); SKA (voorzitter); Interplast Holland (secretaris) (allen onbetaald)	Geen	Geen actie
*Heuvel, van den*	Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen actie
*Wersch, van*	Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein	Geen	Geen	Geen actie
*Westerbos*	Orthopeed, Alrijne ziekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
*Gritters van den Oever*	Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep	Commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG) van Landelijk Coordinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) - Vacatievergoeding voorzitter richtlijnonderdeel Comfort op de IC onderdeel van de richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)- vacatievergoeding lid hoofdbestuur Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), diverse commissies- onbezoldigd Chief Medical Officer (CMO) voor Landelijk Spreidingspunt Patienten Spreiding (LCPS)- vacatievergoeding Medisch Manager en vakgroepvoorzitter Vakgroep Intensive Care (IC) Treant Zorggroep	Geen	Geen actie
*Rensink*	Anesthesiemedewerker 2001 - heden (OK, hoofdfunctie) Pijnconsulent 2005 - heden Acute-, chronische- en palliatieve pijnbestrijding evenals pijn bij kanker en kwetsbare groepen (valt onder OK/anesthesie) Assistent pijn behandelingen 2011 - heden (valt onder OK/anesthesie Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk	BLS instructeur OK (werktijd) IC verpleegkundige gedurende COVID-19 pandemie (werktijd)	Geen	Geen actie
*Kroon, de*	Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte)	Voorzitter Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (onbetaald) Voorzitter expertgroel richtlijn endometriumcarcinoom (onbetaald) Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald) Lid commissie kwaliteitsvisitatie NVOG (vacatiegeld voor visitaties) Voorzitter COBRAdagen (onbetaald)	Geen	Geen actie
*Roos*	Chirurg	Geen	Geen	Geen actie
*Eshuis*	Chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen actie
*Willeboordse*	Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J)	Geen actie
*Wesselman*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten			Geen actie
*Leeuwen, van*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten			Geen actie
*Dijk, van*	Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Organisatie van Zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Transitionele Pijn Service (TPS)	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Pijnmeting	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Niet-medicamenteuze interventies	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Buikwandblokken	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Borstwandblokken intrathoracaal	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Continue Wond infusie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Cryoanalgesie	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Dexmethason	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Gabapentinoïden	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Ketamine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Magnesium	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Methadon	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Beta blokkers -Esmolol	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Alpha 2 agonist - Clonidine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Lidocaïne	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Multimodale pijnbestrijding	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.

De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).

In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Postoperatieve pijn

Postoperatieve pijn

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Evidence tables

Quality assessment for systematic reviews of RCTs

Table of excluded studies

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies