Er zijn verschillende mogelijkheden om lokaal anesthetica of een katheter bij de plexus brachialis te plaatsen. De verschillende, bijna talloze, landmerkgeoriënteerde toegangswegen tot de plexus zijn door de introductie van echogeleide zenuwblokkades minder belangrijk geworden. Dat betekent niet dat de kennis van anatomische structuren nu minder belangrijk is. Het tegenovergestelde is waar: naast de systematische anatomie is de topographische sonoanatomie nu ook nog belangrijk geworden. Blokkades van de plexus brachialis worden van oudsher onderverdeel in vier verschillende regio’s: interscaleen, supraclaviculair, infraclaviculair en axillair. Ook zijn de grenzen tussen twee technieken soms vloeiend, zoals tussen interscalene en supraclaviculair. Daarnaast kunnen ook blokken van perifere zenuwen verder distaal voor speciale indicaties of als rescueblok bij een onvolledige plexusblokkade toegepast worden.

Interscalene plexus brachialisblokkade

Interscalene plexus brachialisblokkade

Schouderoperaties veroorzaken veel postoperatieve pijn. Ondanks dat de meeste schouderoperaties alleen onder interscalene plexus brachialisblokkade kunnen plaatsvinden, worden zij meestal in een combinatie van algehele anesthesie en interscalene blokkade gedaan. Dit wordt door patiënt en chirurg vaak als aangenamer ervaren. Voor de postoperatieve pijnbestrijding is een interscalene blokkade effectiever dan een PCA (Ilfeld, 2006; Hofmann-Kiefer et al., 2008; Borgeat et al., 1997). Helaas zijn er geen goede onderzoeken die een interscaleenblok met een echt multimodaal pijnbeleid, en niet alleen maar met een opiaat-PCA, vergelijken. De indicatiestelling blijft natuurlijk individueel, maar terwijl men bij endoscopische operaties een goede pijnbestrijding met een single shot bereiken kan, kunnen interscaleenkatheters met name bij uitgebreide open procedures de postoperatieve pijn verminderen (Fredrickson et al., 2010).

Terwijl in het verleden de interscalene blokkade de enige optie voor een schouderoperatie bleek te zijn, is ondertussen aangetoond dat een supraclaviculairblok bijna even effectief is (Liu et al., 2010). De interscalene blokkade heeft een aantal typische bijwerkingen omdat drie nerveuze structuren in de omgeving ook verdoofd kunnen raken: phrenicus, recurrens (via blokkade van de vaguszenuw) en sympathicus (via blokkade van de sympathische grensstreng). Bij een bolus injectie van grote hoeveelheden lokaal anesthetica hebben bijna 100% van de patiënten een phrenicusparese. De reductie van de hoeveelheid ingespoten lokaal anesthetica met een echogeleide techniek kan de incidentie van dergelijke pareses duidelijk verminderen (Renes et al., 2009; Riazi et al., 2008). Daarom zijn pre-existente contralaterale phrenicus- of recurrensparesen contra-indicaties voor een interscalene blokkade. Ook zware longziektes (zuurstof afhankelijk) zijn relatieve contra-indicaties voor een interscalene blokkade. Postoperatief kan een uitstekende pijnbestrijding met een continue interscaleenkatheter worden uitgevoerd. De daarbij optredende plasmaspiegels van lokaal anesthetica zijn duidelijk niet toxisch voor het centraal zenuwstelsel (Haasio et al., 1990; Rosenberg et al., 1991; Ekatodramis et al., 2003).

Effectiviteit

In drie prospectieve studies word aangetoond dat patiënten die een continue interscalene blokkade kregen met patiënt gecontroleerde interscalene analgesie, een veel betere pijnbehandeling hadden met minder bijeffecten dan de patiënten die intraveneus opioïden met PCA kregen (Borgeat et al., 1997 en 1998; Singelyn et al., 1999).

Continue interscalene blokkade is ook in de dagchirurgie mogelijk. Zo kunnen zelfs grote schouderoperaties, zoals arthroplastieken, in een dagchirurgische setting gedaan worden (Ilfeld et al., 2006 en 2003; Klein et al., 2000; Nielsen et al., 2003; Russon et al., 2006; Fredrickson et al., 2008 en 2011). Daarbij is vooral de logistiek een uitdaging. Hiermee wordt onder ander bedoeld: educatie van patiënten, hoofdbehandelaar, huisartsen of thuiszorg, het voorkomen van dislocaties van de katheter, het bedienen van de elastomeerpompen en het oplossen van eventuele technische problemen, het controleren op infecties en het tijdig behandelen hiervan. Recent zijn dan ook een flink aantal casuïstieken gepubliceerd met ernstige complicaties bij interscaleenkatheters bij dagchiruirgie (Clendenen et al., 2010 en 2011; Dooley et al., 2010;).

Tijdelijke neurologische uitvalsverschijnselen komen in ongeveer 10% van de gevallen na een interscalene blokkade in verband met een schouderoperatie voor (Borgeat et al.; 2001). Het is meestal lastig tot onmogelijk te bepalen of de schade operatie-, positionering- of blokgerelateerd is. Meestal zijn de uitvalsverschijnselen van korte duur en verdwijnen na dagen tot weken. Langdurige neurologische schade komt bij minder dan 1% van de patiënten voor (Fredrickson et al., 2009; Borgeat, 2001; Auroy et al., 1997).Omdat de geblokkeerde zenuwen en het operatiegebied hier zo dicht bij elkaar liggen, is het soms moeilijk te onderscheiden of een neurologische schade door de blokkade, de operatie of de ligging tijdens en na de operatie met een verdoofde schouder, veroorzaakt is. Het is hierbij van belang om te realiseren dat uit een grote orthopaedische studie de incidentie van plexus brachialis letsel na schouder-arthroplastie 2,2% is, waarbij een interscalenair blok in deze retrospectieve studie geassocieerd is met een gereduceerd risico (OR=0,47) (Sviggum et al.; 2012).

Supraclaviculaire plexus brachialisblokkade

Met de introductie van echogeleide technieken heeft dit blok een enorme renaissance ervaren. Vroeger werd dit blok soms ook “de spinaal van de bovenste extremiteit” genoemd, omdat het zo snel en met een hoge succespercentage werkte. Bij de “blinde”-technieken werd een wisselende incidentie van pneumothoraxen gezien (0,8% tot 6,1%) (Brand et al., 1961; Thompson et al., 1988). Door een goede in-plane techniek, waarbij de naald continue in beeld moet blijven, kan dat voorkomen worden. Zo zijn er twee case-series van totaal meer dan duizend patiënten zonder enige pneumothorax beschreven (Liu et al., 2010; Perlas et al., 2009).

Desondanks beschrijft een casuïstiek een pneumothorax bij het echogeleid plaatsen van een supraclaviculair blok, nadat de naald een moment uit beeld geraakt was (Bhatia et al., 2010). Vermoedelijk is dat niet de enige casuïstiek, omdat zeker op grond van publicatie bias niet alle pneumothoraxes in de literatuur vermeld worden. Daarom wordt aanbevolen dit blok alleen te doen als men ervaring heeft in echogeleid prikken of door een ervaren deskundige begeleid wordt (Liu, 2010; Perlas, 2009).

Recent kon ook aangetoond worden dat dit blok ook voor schouderchirurgie gebruikt kan worden (Liu, 2010). Daarom schijnt dit blok een “all-in-one”-techniek voor de bovenste extremiteit te zijn. Bij de supraclavicualire techniek kunnen blokkades van de nervus phrenicus, de nervus vagus of de sympathicus (Horner syndroom) optreden, maar de incidentie blijkt iets lager te zijn dan bij een interscaleenblok. Desondanks geldt bij een supraclaviculaire blokkade dezelfde contra-indicaties als bij een interscalene techniek. Een continue techniek blijkt soms iets moeilijk te zijn, omdat de plexus zo dicht onder de huid ligt, waardoor een katheter eenvoudig kan verschuiven of disloceren. Zo blijkt de pijnbestrijding met een infraclaviculaire katheter effectiever te zijn (Mariano et al., 2011).

Infraclaviculaire plexus brachialisblokkade

Hier heeft de introductie van echogeleidetechnieken tot een verandering in de praktijk geleid. Er wordt nu minder vaak de VIP-techniek (Verticaal Infraclaviculair Plexus) med-claviculair toegepast. Een meer laterale benadering waarborgt een grotere afstand tot de pleura en daardoor een verminderd gevaar van pneumothoraxen. Deze blokkade is geschikt voor alle operaties distaal van de schouder. Een zenuwstimulatiegeleide infraclaviculaire techniek geeft minder goede blokkades van de n. musculocutaneus of n. radialis in vergelijking met axillaire technieken (Kapral et al., 1999; Koscielniak-Nielsen et al., 2000).

Bij de infraclavicualire techniek kunnen blokkades van de nervus phrenicus, de nervus vagus of de sympathicus (Horner syndroom) optreden, maar de incidentie blijkt iets lager te zijn dan bij een isupraclavicualirblok. Desondanks geldt bij een infraclaviculaire blokkade dezelfde contra-indicaties als bij een interscalene techniek.

In vergelijking met een echogeleide infraclaviculaire techniek zijn er aansprekende resultaten in drie studies beschreven. Arcand et al., (2005) vonden een verhoogd percentage van insufficiënte blokken in het radialis innervatiegebied en geen verschil in het overal succes percentage (supplementatie behoefde), tijd voor het blok prikken of pijn bij het prikken. Bij kinderen kon een andere groep geen verschil in de effectiviteit van de blokken vinden, wel hadden zij minder tijd nodig om de supraclaviculaire blokkade te prikken (De José María et al., 2008).

De meest recente en grootste studie kon ook geen verschil aantonen in het succes percentage, blokkade-gerelateerd pijn of incidentie van paresthesieën of intravasculaire puncties (De Tran et al., 2009). In deze studie was de tijd voor het prikken en het aantal aan naaldpogingen wel groter voor een derde groep die een echogeleid axillaire blokkade onderging. Voor een continue techniek lijkt de infraclaviculaire blokkade effectiever te zijn dan een supraclaviculairblok (Mariano).

Ook als de een of andere studie soms de voorkeur voor een blok aantoont, blijft op te merken dat het waarschijnlijk meer met de techniek en ervaring van de onderzoekers te maken heeft, dan dat er een echt een voordeel voor de benadering op een of andere hoogte is.

Axillaire plexus brachialisblokkade

Traditioneel was dit vaak de meest gebruikte blokkade van de bovenste extremiteit. Met de introductie van echogeleide technieken blijkt dat inmiddels iets veranderd; het echogeleid axillairblok is een eenvoudig en veilig te leren perifere zenuwblokkade; de plexus in de oksel bestaat eigenlijk alleen nog uit vier perifere zenuwen die dicht onder de huid en ver weg van gevoelige structuren liggen, zoals de pleura. In vergelijking met plexusblokkade met een enkele stimulatie, is het succes percentage duidelijk hoger met een echogeleide techniek (Chan et al., 2007; Casati et al., 2007; Liu et al., 2005a; Yu et al., 2007). Een transarteriële techniek voor de blokkade van de axillair plexus is even effectief met betrekking tot succes en frequentie van dysesthesieën, maar levert duidelijk minder patiëntencomfort dan een echogeleide infraclaviculaire blok (Tedore et al., 2009).

Ook hier kan voor een langdurige pijnbestrijding een katheter ingebracht worden. Helaas wordt daarbij vaak de n. musculocutaneus en/of n. radialis niet verdoofd, maar bij operaties aan de hand kan dat juist gewenst zijn. Ook het zogenoemde secundaire mislukkingspercentage (“secondary failure” = patiënten die een goed primair blok na een bolusinjectie hebben, maar postoperatief onvoldoende pijnbestrijding via een perineurale katheter ervaren) kan met de hulp van echo teruggebracht worden (Dhir et al., 2008).Helaas hebben zenuwkatheters in de oksel een verhoogde percentage van infecties en zijn daarom niet de eerste keuze (Capdevila, 2009).