Uitgangsvraag

Paracetamol bij postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen

Aanbeveling

Paracetamol is een veilig en effectief analgeticum bij lichte pijn dat gebruikt kan worden vanaf de leeftijd van 28 weken postconceptie.

De intraveneuze toediening in de peri-operatieve periode verdient de voorkeur boven rectale, en laatst genoemde boven orale toediening, met name als snelle inwerking is gewenst of rectale toediening niet mogelijk is.

De doseringen van paracetamol bij kinderen dienen te worden aangepast bij slechte algemene conditie, lever- en nierfunctiestoornissen, myopathie, bij gebruik van medicatie met dezelfde ‘pathway’ en bij gebruik langer dan drie dagen.

Inleiding

Over het algemeen zal bij de behandeling van pijn, onafhankelijk van de herkomst, overgegaan worden op het toedienen van paracetamol bij lichte tot matige pijn. Bij matige pijn zal hier, indien er geen contra-indicatie voor bestaat, een NSAID aan worden toegevoegd. Bij contra-indicaties voor NSAID’s, zoals maagklachten, stollingsstoornissen, ernstig astma, nier- of leverfalen, zal men overgaan op het behandelen van de pijn met een zwak werkend opiaat.

 

Bij ernstige pijn zal men dan overgaan op een sterk werkend opiaat of naast de paracetamol en NSAID een sterk werkend opiaat toevoegen, waarbij over morfine het meest bekend is bij kinderen in de literatuur. Het op- en afbouwen van de medicamenteuze behandeling zal op geleide van de pijnscores dienen te gebeuren.

Conclusies

Niveau 1

Paracetamol is een veilig analgeticum bij lichte pijn. De dosering en het doseringsinterval dienen aangepast te worden aan leeftijd, lichaamsgewicht en bij chronisch gebruik (langer dan drie dagen).

 

Bronnen (A1: Arana et al., 2001; A2: Anderson, 1995, 1997, 1998, 1999, 2000, 2008 en 2009; Van Lingen et al., 1999a en 1999b; Birmingham et al., 1997 en2001)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de dosering van paracetamol ook aangepast dient te worden aan bijkomende factoren, zoals: slechte algemene conditie, lever- en nierfunctie stoornissen, myopathie en bij gebruik van medicatie met dezelfde ‘pathway’.

 

Bronnen (C Rivera-Penera, 1997; Routledge et al., 1998; Morton, 1999b; Kozer et al., 2006; Ceelie et al., 2011b)

 

Niveau 3

De intraveneuze toediening in de peri-operatieve periode verdient de voorkeur boven rectale en rectale boven orale toediening. De keuze is met name afhankelijk van de inwerkingsduur, de bruikbare toedieningsweg en de kans op postoperatieve misselijkheid en braken.

 

Bronnen (B Van der Marel et al., 2001; Prins et al., 2008)

 

Niveau 3

Paracetamol lijkt bij het gebruik op jonge leeftijd geen verhoogd risico te geven op het ontstaan van astma op latere leeftijd.

 

Bronnen (C Baesly et al., 2008; Lowe et al., 2010)

Samenvatting literatuur

Voor het bestrijden van lichte pijn kan men gebruik maken van paracetamol (acetaminophen). Ook kan paracetamol gebruikt worden als additivum bij ernstige pijn (zie hoofdstuk 6.9).

 

Paracetamol werd al meer dan honderd jaar geleden voor het eerst in de literatuur beschreven door Von Mering in 1893 en is het meest toegepaste analgeticum bij kinderen, zowel in de thuissituatie als in het ziekenhuis (Anderson, 1998).

 

Paracetamol werkt pijnstillend en koortswerend, maar niet ontstekingsremmend. Het geeft geen maagklachten en beïnvloedt de stolling niet. Slechts bij intoxicatie zijn gevallen van leverbeschadiging gemeld. De eerste verschijnselen van intoxicatie bestaan uit anorexie, misselijkheid en braken. Het werkingsmechanisme van paracetamol is ook heden ten dage nog niet geheel duidelijk. Recent verscheen een artikel van Anderson, (2008) waarin het werkingsmechanisme wordt geanalyseerd, met een centraal analgetisch effect door activering van serotonerge paden en een mogelijk effect door indirecte activatie van cannaboid CB1 receptoren.

Anderson et al., (1995, 1997, 1999 en 2000) verrichten ook veel werk om duidelijkheid te scheppen in de juiste dosering en het doseringsinterval van paracetamol. De eerste dosis is tweemaal zo hoog als de vervolgdoses, zowel bij orale als rectale toediening (Arana et al., 2001; Birmingham et al., 1997 en 2001). De inwerkingsduur na orale toediening bedraagt 30 min tot één uur en na rectale toediening één tot drie uur. De totale dagdosis mag niet hoger zijn dan 90 tot 100 mg/kg/24 uur, aangepast voor prematuren, neonaten, maar ook bij zieke kinderen en medicatiegebruik met dezelfde pathway (doseringsschema).

 

Indien doseringen drie dagen postoperatief worden gegeven, zijn er geen aanwijzingen voor accumulatie leidend tot supra-therapeutische doseringen. Na deze periode van drie dagen en bij langdurig gebruik, wordt de dagdosering aangepast tot 75/mg/kg/24 uur (Riviera-Penera, 1997; Hahn et al., 2000).

 

Van Lingen et al., (1999a en 1999b) publiceerden een aantal artikelen over rectale doseringen van paracetamol bij prematuren en neonaten. De pharmacokinetiek en -dynamiek van rectaal paracetamol verschilt essentieel van die bij oudere kinderen. De rectale absorptie verloopt trager dan orale en varieert met de leeftijd. De biologische beschikbaarheid is hoger bij jonge kinderen. De klaring van paracetamol in de jongste leeftijdsgroep verloopt trager, waardoor bij herhaalde dosering de kans op cumulatieve toxiciteit kan optreden. Voor de metabolisering van paracetamol zijn zij afhankelijk van sulpharonidering. Op latere leeftijd is het glucuronide conjugatiesysteem de belangrijkste route van metabolisering (Arana; Lin et al., 1997).

 

Enkele jaren geleden kwam ook paracetamol intraveneus (perfalgan) beschikbaar voor kinderen. Perfalgan geeft een snelle inwerking van vijf tot tien minuten en daarmee een hoge effectiviteit. Het moet toegediend worden over een duur van 15 minuten.

 

In een Cochrane review waarbij zowel studies bij volwassenen als kinderen werden geïncludeerd, werd voor een eenmalige dosis paracetamol intraveneus een NNT van 4.0 gevonden (95% confidence interval 3.5-4.8) over de eerste vier uur, na zes uur was het effect lager (Tzortzopoulou et al., 2011).

 

Diverse dosering regimes zijn beschreven, waarbij Autret et al., (1993) en Allegaert et al., (2004) doseringen aanbevelen van 30 mg/kg/dag bij kinderen tot de leeftijd van tien dagen. De ratio van deze leeftijdsgrens is onbekend (Bartocci et al., 2007; Anderson et al., 2009). Anderson et al., (2005) verrichten een pharmacokinetische analyse van zeven studies bij kinderen van 27 weken postconceptie tot 14 jaar. Onder de leeftijd van één jaar is de klaring van perfalgan verminderd en zal de dosering moeten worden aangepast.

 

In een prospectieve gerandomiseerde dubbelblind studie van 71 kinderen van 36 weken (minimaal gewicht:1500 gram) tot één jaar werd na grote niet-cardiale chirurgie, continu morfine intraveneus (leeftijd: nul tot tien dagen: 2.5 mcg/kg/uur en elf dagen tot één jaar: 5 mcg/kg/uur) vergeleken met paracetamol intraveneus (30 mg/kg/24 uur in vier dosis) waarbij morfine in bolus als rescue medicatie werd toegediend op geleide van de Comfort pijnschaal en NRS. Patiënten in de paracetamolgroep kregen 66% minder morfine toegediend dan patiënten in de morfinegroep in de eerste 48 uur postoperatief. Er was geen significant verschil in pijnscores tussen de beide groepen. De gemiddelde morfine rescue medicatie en de bijwerkingen verschilden niet in de groepen (Ceelie et al., in press). De dosis van 30 mg/kg/24 uur in vier dosis onder de leeftijd van één jaar lijkt hiermee effectief.

 

In een survey onder anesthesiologen uit Engeland, bleek door 70% van de respondenten een hogere dosering paracetamol intraveneus dan van de licentie te worden voorgeschreven bij kinderen onder de leeftijd van één jaar en in 50% bij neonaten, maar wel binnen de range van de doseringen aangegeven in pharmacokinetische studies (Wilson-Smith et al., 2009).

 

In de postoperatieve periode lijkt rectale toediening van paracetamol de voorkeur te hebben boven orale toediening en mogelijk intraveneus boven rectale toediening. In een studie van 40 kinderen met een leeftijd van tien maanden werd rectaal en oraal paracetamol (20 mg/kg na een rectale oplaaddosis van 40 mg/kg) vergeleken na grote craniofaciale chirurgie. De plasmaconcentraties, twee uur na toediening van de onderhoudsdosis, waren hoger en pijnscores waren lager in de rectale groep. Na correctie voor braken na orale toediening werd geen verschil meer gevonden. Er werd geen relatie gevonden tussen plasmaconcentratie en pijnscores. Bij negen van de 40 patiënten werd de veronderstelde analgetische concentratie van 10 tot 20 mg/L niet bereikt (Van der Marel et al., 2001).

 

In eenzelfde type studie werd bij 12 kinderen van zes maanden tot twee jaar paracetamol intraveneus vergeleken met 14 kinderen die rectaal paracetamol kregen. Midazolam rescue-medicatie werd frequenter toegediend in de rectale groep wat een indicatie zou kunnen zijn van meer distress of pijn (Prins et al., 2008).

 

Paracetamol en leverfalen

Diverse auteurs vestigen de aandacht op het ontstaan van leverfalen bij therapeutische doseringen gedurende vijf dagen en bij doseringen die de dagdosis ruim overschrijden (>140 mg/kg/24 uur). Het ontstaan van leverfalen bij therapeutische doseringen betrof zieke kinderen (koorts, ondervoeding, dehydratie) waarbij de doseringen niet zijn aangepast aan leeftijd en aandoening, noch op geleide van het effect na twee tot drie dagen werden gereduceerd. Naast de conditie van het kind dient men ook voorzichtig te zijn in geval van andere bijkomende factoren, zoals bij lever- en nierfunctiestoornissen en bij het gebruik van medicatie met dezelfde ‘pathway’ als paracetamol (onder andere fenobarbital, fenytoïne, rifampicine) (Rivera-Penera; Routledge et al., 1998; Morton, 1999b; Kozer et al., 2006).

 

Ceelie deed een retrospectieve analyse naar twee kinderen op de intensive care met myopathie en leverfalen, waarbij in de literatuur nog vier casus werden gevonden, waarvan één volwassen patiënt. Zij waarschuwt voor het gebruik van paracetamol bij met name kritisch zieke kinderen met myopathie. (Ceelie et al., 2011b).

 

Paracetamol en astma

In het kader van het ISAAC-programme (international study for asthma and allergies in childhood) onderzochten Beasly et al., (2008) in een multicentre cross-sectional studie, middels vragenlijsten, bij ruim 200.000 kinderen van zes tot zeven jaar of de kans op astma bij het gebruik van paracetamol in het eerste levensjaar en in de afgelopen 12 maanden is toegenomen. Het gebruik van paracetamol eenmaal per jaar of meer (medium), eenmaal per maand of meer (hoog) of geen gebruik werd geanalyseerd. In de multivariable analyse vonden zij dat het gebruik van paracetamol in het eerste levensjaar een verhoogd risico op symptomen van astma geeft op de kleeftijd van zes tot zeven jaar (OR 1·46 [95% CI 1·36–1·56]), evenals het gebruik van paracetamol in de laatste 12 maanden (medium versus hoog OR 1·61 [95% CI 1·46–1·77] en 3·23 [2·91–3·60]). Dit werd ook gevonden voor rhinoconjuctivitis en eczeem. Zij concluderen dat het gebruik van paracetamol in het eerste levensjaar en in latere kinderjaren de kans op astma, rhinoconjuctivitis en eczeem verhoogt bij kinderen van zes tot zeven jaar. Paracetamol gebruik zou mogelijk een risicofactor zijn voor het ontstaan van astma in de kinderjaren.

 

Diverse correspondentie volgde op deze ‘retrospectieve’ studie, waaronder dat er sprake kan zijn van bias ten gevolge van de herinnering van ouders, dat de diagnose astma door de ouder werd benoemd en niet geverifieerd, dat niet werd gevraagd naar het gebruik van andere anti-pyretica en dat luchtweginfecties op deze leeftijd als een verstorende variabele wordt gezien.

 

In 2010 volgde een prospectieve cohort studie van 620 kinderen met een familiegeschiedenis van allergie, die werden vervolgd tot de leeftijd van zeven jaar. Paracetamol werd gebruikt bij 51% van deze kinderen op de leeftijd van 12 weken en bij 97% op de leeftijd van twee jaar. Follow-up vond plaatst bij 80% van de kinderen. Zij vonden geen relatie tussen het gebruik van paracetamol op jonge leeftijd en astma, na aanpassing voor het doormaken van frequente luchtweginfecties (odds ratio 0.95, 95% CI 0.81 to 1.12) (Lowe et al., 2010).

Referenties

  1. Allegaert, K., Anderson, B.J., Naulaers, G., Hoon, J. de, Verbesselt, R., Debeer, A., … Tibboel, D. (2004). Intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics in term and preterm neonates. Eur J Clin Pharmacol, 60, 191-7.
  2. Allegaert, K., Anderson, B.J., Verbesselt, B., Debeer, A., Hoon J. de, Devlieger, H. J., … Tibboel, D., (2005). Tramadol disposition in the very young: an attempt to assess in vivo cytochrome P-450 2D6 activity. British Journal of Anaesthesia, 95 (2), 231–9.
  3. Allegaert, K., Rochette, A., & Veyckemans, K. (2011). Developmental pharmacology of tramadol during infancy:ontogeny, pharmacogenetics and elimination clearance. Pediatric Anesthesia, 21, 266-73.
  4. Anand, K.J.S. (1998). Clinical importance of pain and stress in preterm neonates, a review. Biol. Neonate, 73, 1-9.
  5. Anand, K.J.S. (2000). Pain, plasticity and premature birth: a presription for permanent suffering? Nat Med., 6, 971-973.
  6. Anderson, B.J. (1998). What wij don’t know about paracetamol in children. Review article. Paed Anaesth, 8, 451-60.
  7. Anderson, B.J. (2004). Comparing the efficacy of NSAID’s and paracetamol in children. Pediatric Anesthesia, 14 (3), 201–217.
  8. Anderson, B.J. (2008). Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Pediatric Anesthesia, 18, 915–921.
  9. Anderson, B.J., & Allegaert, K. (2009). Intravenous neonatal paracetamol dosing: the magic of 10 days. Paediatr Anaesth, 19, 289-95.
  10. Anderson, B.J., & Holford, N.H. (1997). Rectal paracetamol dosing regimes: determination by computer simulation. Paed Anaesth, 7, 451-5.
  11. Anderson, B.J., Holford, N.H., Woollard, G.A., Kanagasundaram, S., & Mahadevan, M. (1999). Perioperative pharmacodynamics of acetaminophen analgesia in children. Anesthesiology, 90, 411-21.
  12. Anderson, B.J., Pons, G., Authret-Leca, E., Allegaert, K., & Boccard E. (2005). Pediatric intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics: a population analysis. Pediatric Anesthesia, 15, 282–292.
  13. Anderson, B.J., Woolard, G.A., & Holford, N.G.H. (2000). A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children. Br J Clin Pharm, 50, 125-34.
  14. Anderson, B.J., Woolard, G.A., & Holford, N.H. (1995). Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children. Paed Anaesth, 5, 237-42.
  15. Arana, A., Morton, N.S., & Hansen, T.G. (2001). Treatment with paracetamol in infants. Review. Act Anaesth Scand, 45 (1), 20-9.
  16. Aubrun, F., Mazoit, J.X., & Riou, B. (2012). Postoperative intravenous morphine titration. Br J Anaesth., 108 (2), 193-201.
  17. Autret, E., Dutertre, J.P., Breteau, M., Jonville, A.P., Furet, Y., & Laugier, J. (1993). Pharmacokinetics of paracetamol in the neonate and infant after administration of propacetamol cholhydrate. Dev Pharmacol Ther, 20, 129–134.
  18. Baeyer, C.L. von (2009). Children’s self-report of pain intensity: What wij know, where wij are headed. Pain Res Manag., 14 (1), 39–45.
  19. Baeyer, C.L. von, Spagrud, L.J., & Breau, L.M. (2007). Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain, 127, 140=50.
  20. Banos, J., Barajas, B., Martin, M.L., Hansen, E., Angeles de Cosd, M., Bosch, F., … Dierssen, T. (1999). A survey of postoperative pain treatment in children of 3-14 years. European Journal of Pain, 3, 275-282
  21. Bartocci, M., & Lundeberg, S. (2007). Intravenous paracetamol: the \'Stockholm protocol\' for postoperative analgesia of term and preterm neonates. Paediatr Anaesth, 17, 1120-1.
  22. Bean-Lijewski, J.D., Kruitbosch, S.H., Hutchinson, L., & Browne, B. (2007). Post-tonsillectomy pain management in children: can wij do better? Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 137 (4), 545-51.
  23. Beasley, R., Clayton, T., Crane, J., Mutius, E. von, Lai, C.K., Montefort, S., & Stewart, A. (2008). Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet, 372, 1039-48.
  24. Berry, F.A. (1998). Preemptive analgesia for postop pain. Paed Anaesth, 8, 187-88.
  25. Birmingham, P.K., Tobin, M.J., Fisher, D.M., Henthorn, T.K., Hall, S.C., & Cote, C.J. (2001). A 24-hour pharmacokinetic study of new dose recommendations. Anesthesiology, 94, 385-89.
  26. Birmingham, P.K., Tobin, M.J., Henthorn, T.K., Fisher, D.M., Berkelhamer, M.C., Smith, F.A., … Cote, C.J. (1997). Twenty-four-hour pharmacokinetics of rectal acetaminophen in children. Anesthesiology, 87, 244-52.
  27. Bosenberg, A.T. (1998). Regional anaesthesia- children are different. Editorial. Paed Anaesth, 8, 447-50.
  28. Bouwmeester, N.J., Anand, K.J., Dijk, M. van, Hop, W.C., Boomsma, F., & Tibboel, D. (2001). Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3 years: a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine. Br J Anaesth., 87 (3), 390-9.
  29. Bozkurt, P. (2005). Use of tramadol in children. Pediatric Anesthesia, 15, 1041–1047.
  30. Bravo Matus, C.A., & Flores Zuniga, R.M. (2011). Errors in managing postsurgical pediatric pain in Mexico. Journal of Pain and palliative carepharmacotherapy, 25, 160-4.
  31. Bray, R.J. (1996a). A double blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children. Paed Anaesth, 6, 121-7.
  32. Bray, R.J., Woodhams, A.M., Vallis, C.J., & Kelly, P.J. (1996b). Morphine consumption an respiratory depression in children receiving postoperative analgesia from continuous morphine infusion or patient controlled analgesia. Paed Anaesth, 6, 129-34.
  33. Breau, M.L., & Burkitt, C. (2009). Assessing pain in children with intellectual disabilities. Pain Res Mange, 14, 116-20.
  34. Bringuier, S., Picot, M.C., Dadure, C., Rochette, A., Raux, O., Boulhais, M., & Capdevila, X. (2009). A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain, 145, 60-68.
  35. Broadman, L.M. (1997). Where should advocacy for pediatric patients end and concerns for patients safety begin? Editorial. Reg Anesth, 22 (3), 205-8.
  36. Buttner, W., & Finke, W. (2000). Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatr Anaesth, 10, 303-18.
  37. Carbajal, R., Lenclen, R., Jugie, M., Paupe, A., Barton, B.A., & Anand, KJ. (2005). Morphine does not provide adequate analgesia for acute procedural pain among preterm neonates. Pediatrics., 115 (6), 1494-500.
  38. Ceelie, I. (2011a). Pain. Postoperative analgesia in infant and neonates. Academisch proefschrift. Erasmus universiteit, Rotterdam.
  39. Ceelie, I., James, L.P., Gijsen, V., Mathot, R.A., Ito, S., Tesselaar, C.D., … Wildt, S.N. de (2011b). Acute liver failure after recommended doses of acetaminophen in patients with myopathies. Crit Care Med., 39 (4), 678-82.
  40. Ceelie, I., Wildt, S. de, Dijk, M. van, Berg, M. van der, Bosch, G. van den, Duivenvoorden, H.J., … Tibboel, D. (in press). Intravenous paracetamol reduces morphine requirements in neonates and young infants undergoing major non-cardiac surgery; results of a randomized controlled trial. JAMA, 309(2), 149-54.
  41. Chiaretti, A., Viola, L., Pietrini, D., Piastra, M., Savioli, A., Tortorolo, L., … Rocco, C. di (2000). Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery. Childs Nerv Syst, 16 (2), 93-9.
  42. Cortez, E.H. (2006). Non-steroidal Anti-inflammatory Analgesics in Children. Anestesia en México, 18, 162-164.
  43. Couto Alencar, A.J., Sanudo, A., Ramos Sampaio, V.M., Pereira Gois, R., Barbosa Benevides, F.A., & Guinsberg, R. (2011). Efficay of tramadol versus fentanyl for postoperative analgesia in neonates. Arch Dis Child Neonatal ed., 10, 1136.
  44. Craven, P.D., Badawi, N., Henderson-Smart, D.J., & O’Brien, M. (2009). Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy (Review). The Cochrane Library, 1.
  45. Czarnecki, M.L., Jandrisevits, M.D., Theiler, S.C., Huth, M.M., & Weisman, S.J. (2004). Controlled-release oxycodone for the management of pediatric postoperative pain. J Pain Symptom Manage., 27 (4), 379-86.
  46. Dahmani, S. (2011a). Ketamine- may be the last step? Pead Anaesth, 21, 1080-1081.
  47. Dahmani, S., Michelet, S., Abback, P., Wood, C., Brasher, C., Nivoche, Y., & Mantz, J. (2011b). Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies. Pead Anaesth, 21, 636-652.
  48. Dijk, M. van (2001). Postoperative painassessment in neonates and infants [dissertation]. Rotterdam: Erasmus Univ.
  49. Dijk, M. van, Bouwmeester, N.J., Duivenvoorden, H.J., Koot, H.M., Tibboel, D., Passchier, J., & Boer, J.B. de (2002). Efficacy of continuos versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3 year old infants: a double-blind randomised controlled trial: Van Dijk M. Postoperative painassessment in neonates and infants [dissertation]. Pain., 98 (3), 305-13.
  50. Dijk, M. van, Roothooft, D.W.E., Anand, K.J.S., Guldemond, F., Graaf, J. de, & Simons, S. (2009). Taking up the challenge of meassuring prolonged pain in (premature) neonates: The Comfortneo scale seems promising. Cl J Pain, 25, 607-16.
  51. Doherty, D.R., Pascuet, E., Ni, A., Stewart, P., Splinter, W., & Vaillancourt, R. (2010). Off-label drug use in pediatric anesthesia and intensive care according to official and pediatric reference formularies. Can J Anaesth., 57 (12), 1078-88
  52. Doyle, E., Mottart, K.J., Marshall, C., & Morton, N.S. (1993a). Patient-controlled analgesia with low dose background infusions after lower abdominal surgery in children. Br J Anaesth, 71 (6), 818-22.
  53. Doyle, E., Mottart, K.J., Marshall, C., & Morton, N.S. (1994). Comparison of different bolus doses of morphine for patient-controlled analgesia in children. Br J Anaesth, 72 (2), 160-163.
  54. Doyle, E., Robinson, D., & Morton, N.S. (1993b). Comparison of patient- controlled analgesia with and without background infusion after lower abdominal surgery in children. Br J Anaesth, 71 (5), 670-3.
  55. Ecoffey, C. (2012). Safety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia, 22, 25-30.
  56. Ecoffey, C., Lacroix, R., Giauffré, E., Orliaguet, G., & Courreges, P. (2010). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatric Anesthesia, 20, 1061–1069
  57. Engeldhardt, T., Steel, E., Johnston, G., & Veitch, D.Y. (2003). Tramadol for pain relief in children undergoing tonsillectomy: a comparison with morphine. Pediatric Anesthesia, 13, 249-52.
  58. Esmail, Z., Montgomery, C., Courtrn, C., Hamilton, D., & Kestle, J. (1999). Efficacy and complications of morphine infusions in postoperative paediatric patients. Paed Anaesth, 9 (4), 321-7.
  59. Eustace, N., & O’Hara, B. (2007). Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in infants. A survey of members of the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Pediatric Anesthesia, 17, 464–469.
  60. Finkel, J.C. (2007). Use of nonsteroidal anti inflammatory drugs in preterm, term neonates and infants: analgesia by consensus? Paediatr Anaesth., 17 (10), 915-917.
  61. Flandin-Bléty, C., & Barrier, G. (1995). Accidents following extradural analgesia in children. The results of a retrospective study. Paed Anaesth, 5, 4-46.
  62. Franson, H.E. (2010). Postoperative patient-controlled analgesia in the pediatric population: a literature review. AANA J., 78 (5), 374-8.
  63. Freeman, J.A., Doyle, E., Tee Im, N.G., & Morton, N.S. (1993). Topical anaesthesia of the skin: a review. Paed Anaesth, 3, 129-38.
  64. Gauthier, J.C., Finley, G.A., & McGrath, P.J. (1998). Children’s self-report of postoperative pain intensity and treatment threshold: determinig the adequacy of medication. Cl J of Pain, 14, 116-20.
  65. Giaufré, E., Dalens, B., & Gombert, M. (1996). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-language sociaty of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg, 83, 904-12.
  66. Gillespie, J.A. (1992). Patient-controlled Analgesia for children: a review. Paed Anaesth, 2, 51-59.
  67. Gimenez, J.C.J., Oliveras, M., Hidalgo, E., Cabañas, M.J., Barroso, C., Moraga, F.A., … Toledo, J.S. de (1996). Anesthetic efficiacy of eutectic prilocaine-lidocaine cream in pediatric oncology patients undergoing lumbar puncture. The Annals of Pharmacotherapy, 30, 1235-1237.
  68. Goldman, L.J. (1995). Complications in regional anaeshtesia. Editorial. Paed Anaesth, 5, 3-9.
  69. Gunes, Y., Gunduz, M., Unlugenz, H., Ozalevli, M., & Ozcengiz, D. (2004) Comparison of caudal vs intravenous tramadol administered either preoperatively or postoperatively for pain relief in boys. Pediatric Anesthesia, 14, 324–328.
  70. Hahn, T.W., Henneberg, S.W., Holm-Knudsen, R.J., Eriksen, K., Rasmussen, S.N., & Rasmussen, M. (2000). Pharmacokinetics of rectal paracetamol after repeated dosing in children. Br J of Anaesth, 85 (4), 512-9.
  71. Hendrickson, M., Myre, L., Johnson, D.G., Matlak, M.E., Black, & R.E., Sullivan, J.J. (1990). Postoperative analgesia in children: a prospective study in intermittend intramusculair injection versus continuous infusion of morphine. J of Ped Surg, 25 (2), 185-90.
  72. Henry, D., Lim, L.L., Garcia Rodriguez, L.A., Perez Gutthann, S., Carson, J.L., Griffin, M., … Fries, J.T. (1996). Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ, 312 (7046), 1563-66
  73. Hong, J.Y., Kim, W.O., Koo, B.N., Cho, J.S., Suk, E.H., & Kil, H.K. (2010). Fentanyl-sparing effect of Acetaminophen as a mixture of Fentanyl in intravenous parent-/nurse-controlled analgesia after pediatric ureteroneocystostomy. Anetshesiology, 113 (3), 672-677.
  74. Howard, R., Carter, R., Curry, J., Jain, A., Liossi, C., Morton, N., … Williams, G. (2012). Good practice in Postoperative and procedural pain. A guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
  75. Howard, R., Carter, R., Curry, J., Morton, N., Rivett, K., Rose, M., … Williams, G. (2008a). Analgesia review. Pediatric Anesthesia, 18 (1), 64-78.
  76. Howard, R., Carter, R., Curry, J., Morton, N., Rivett, K., Rose, M., … Williams, G. (2008b). Postoperative pain. Pediatric Anesthesia, 18 (1), 36–63.
  77. Hullett, B., Chambers, N.A., Pascoe, E.M., & Jonhson, C. (2006). Tramadol vs morphine during adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Pediatric Anesthesia, 16, 648-53.
  78. Jong, G.W. ‘t, Eland, I.A., Sturkenboom, M.C., Anker, J.N. van den, & Stricker, B.H. (2003). Determinants for drug prescribing to children below the minimum licensed age. Eur J Clin Pharmacol., 58 (10), 701-5.
  79. Jong, G.W. ‘t, Eland, I.A., Sturkenboom, M.C., Anker, J.N. van den, & Strickerf, B.H. (2004). Unlicensed and off-label prescription of respiratory drugs to children. Eur Respir J., 23 (2), 310-3.
  80. Kanabar, D., Dale, S., & Rawat, M. (2007). A review of ibuprofen and acetaminophen use in febrile children and the occurrence of asthma-related symptoms. Clin Ther. 29 (12), 2716-23.
  81. Kart, T., Christrup, L.L., & Rasmussen, M. (1997a). Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1-Pharmacokinetics. Review article. Paed Anaesth, 7, 5-11.
  82. Kart, T., Christrup, L.L., & Rasmussen, M. (1997b). Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2-Clinical use. Review article. Paed Anaesth, 7, 93-101.
  83. Kaur, G., Gupta, P., & Kumar, A. (2003). A randomized trial of eutectic mixture of local anesthetics during lumbar puncture in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med., 157 (11), 1065-1070.
  84. Kemper, E.M., Merkus, M., Wierenga, P.C., Rijn, P.C. van, Werff, D. van der, & Lie-A-Huen, L. (2011). Offringa M. Towards evidence-based pharmacotherapy in children. Paediatr Anaesth., 21 (3), 183-9.
  85. Kinder Ross, A., Eck, J.B., & Tobias, J.D. (2000). Pediatric regional anesthesia: beyond the caudal. Review article. Anesth Analg, 91, 16-26.
  86. Knibbe, C.A.J., & Danhof, M. (2001). Individualized dosing regimens in children based on population PKPD modelling:Are wij ready for it? International Journal of Pharmaceutics, 415, 9– 14.
  87. Korpela, R., Korvenoja, P., & Meretoja, O.A. (1999). Morphine sparing effect of acetaminophen in pediatric day-case surgery. Anesthesiology, 91, 442-447.
  88. Koscielniak-Nielsen, Z., Hesselbjerg, L., Brushoj, J., Jensen, M.B., & Pedersen, H.S. (1998). EMLA patch for spinal puncture. A comparison of EMLA patch with lignocaine infiltration and placebo patch. Anaesthesia, 53 (12), 1218-22.
  89. Kozer, E., Greenberg, E., Zimmerman, D.R., & Berkovitch, M. (2006). Repeated supratherapeutic doses of paracetamol in children- a literature review and suggested clinical approach. Acta Paediatrica, 95, 1165-71.
  90. Krane, E.J., Dalens, B.J., Murat, I., & Murrell, D. (1998). The safety of epidurals placed during general anesthesia. Editorial. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 23 (5), 433-8.
  91. Lander, J.A., Weltham, B.J., So, S.S. (2006). EMLA and amethocaine for reduction of children’s Pain associated with needle insertion. Cochrane Database of Systemetic Reviews, 19 (3), CD004236.
  92. Lesko, S.M. (2002). Asthma morbidity after the short term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 109, e20.
  93. Lesko, S.M., & Mitchell, A.A. (1999). The safety of Acethaminophen and Ibuprofen among children younger than two years old. Pediatrics, 104 (4), e39.
  94. Lin, Y.C., Sussman, H.H., & Benitz, W.E. (1997). Plasma concentrations after rectal administration of acetaminophen in preterm neonates. Paed Anaesth, 7, 457-9.
  95. Lindell-Osuagwu, L., Korhonen, M.J., Saano, S., Helin-Tanninen, M., Naaranlahti, T., & Kokki, H. (2009). Off-label and unlicensed drug prescribing in three paediatric wards in Finland and review of the international literature. J Clin Pharm Ther., 34 (3), 277-87.
  96. Lingen, R.A. van, Deinum, H.T., Quak, C.M., Okken, A., & Tibboel, D. (1999a). Multiple-dose pharmacokinetics of rectally administered paracetamol in term infants. Clin Pharm Ther, 66, 509-15.
  97. Lingen, R.A. van, Deinum, J.T., Quak, J.M., Kuizenga, A.J., Dam, J.G. van, Anand, K.J., ... Okken, A. (1999b). Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in preterm neonates. Archives Dis Child Fetal Neonatal Ed, 80, 59-63.
  98. Lingen, R.A. van, Simons, S.H.P., Anderson, B.J., & Tibboel, D. (2002). The effects of analgesia in the vulnerable infant during the perinatal period. Clin Perinatol, 29, 511-34.
  99. Lloyd-Thomas, A.R. (1999). Modern concepts of paediatric analgesia. Pharmacol Ther, 83 (1), 1-20.
  100. Lloyd-Thomas, A.R., & Howard, R.F. (1994). A pain service for children. Paed Anaesth, 4, 3-15.
  101. Lowe, A.J., Carlin, J.B., Bennett, C.M., Hosking, C.S., Allen, K.J., Robertson, C.F., … Dharmage, S.C. (2010). Paracetamol use in early life and asthma: prospective birth cohort study. British Medical Journal, 341, c4616.
  102. Magni, A.M., Scheffer, D.K., & Bruniera, P. (2011). Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children. J Pediatrica, 87 (1), 36-42.
  103. Maikler, V.E. (1998). Pharmacologic pain management in children: a review of intervention research. J of Ped Nursing, 13 (1), 3-14.
  104. Malviya, S., Voepel-Lewis, T., Burke, C., Merkel, S., & Tait, A.R. (2006). The revised FLACC observational pain tool:improved reliability and validity for painassessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth, 16, 258-65.
  105. Manner, T., Kanto, J., Iisalo, E., Lindberg, R., Viinamaki, O., & Scheinin, M. (1987) Reduction of pain at venous cannulation in children with eutectic mixture of lidocaine and prilocaine (EMLA cream): comparison with placebo cream and no local premedication. Acta Anaesthesiol Scand, 31 (8), 735-9.
  106. Marel, C.D. van der, Anderson, B.J., Rømsing, J., Jacqz-Aigrain, E., & Tibboel, D. (2004). Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children. Pediatric Anesthesia, 14 (6), 443–451,
  107. Marel, C.D. van der, Lingen, R.A. van, Pluim, M.A., Scoones, G., Dijk, M. van, Vaandrager, J.M., & Tibboel, D. (2001). Analgesic efficacy of rectal versus oral acetaminophen in children after major craniofacial surgery. Clin Pharmacol Ther., 70 (1), 82-90.
  108. Masud, S., Wasnich, R.D., Ruckle, J.L., Garland, W.T., Halpern, S.W., & Mee-Lee, D. (2010). Contribution of a heating element to topical anesthesia patch efficacy prior to vascular access: Results from two randomized, double-blind studies. J Pain Symptom Manage, 40 (4), 510-519.
  109. Maunuksela, E.L., & Korpela, R. (1986). Double-blind evaluation of a lignocaine-prilocaine cream (EMLA) in children. Br J of Anaesth, 58, 1242-5.
  110. McGowen, P.R., May, H., Molnar, Z., & Cunliffe, M. (1998). A comparison of three methods of analgesia in children having day case circumcision. Paed Anaesth, 8, 403-7.
  111. McNeely, J.K., Farber, N.E., & Rusy, L.M. (1997). Epidural analgesia improves outcome following pediatric Fundoplication: a retrospective analysis. Reg Anesth, 22, 16-23.
  112. McQuay, H.J., Edwards, J.E., & Moore, R.A. (2002). Evaluating analgesia: the challenges. Am J Ther, 9, 179-187
  113. Megens, J.H.A.M., Werff, D.B.M. van der, & Jonkman, C.E. (2008a). Het Pijnkaartje, management van acute pijn bij kinderen. Utrecht: Kinderpijngroep Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum.
  114. Megens, J.H.A.M., Werff, D.B.M. van der, & Knape, J.T.A. (2008b). Quality improvement: implementation of a pain management policy in a university pediatric hospital. Pediatric Anesthesia, 18, 620-62
  115. Mendham, J.E., & Mather, S.J. (1996). Comparison of diclofenac and tenoxicam in postoperative analgesia with and without fentanyl in children undergoing adenotonsillectomy or tonsillectomy. Paediatric Anaestheia, 6, 467-473.
  116. Michelet, D., Andreu-Gallien, J., Bensalah, T., Hilly, J., Wood, C., Nivoche, Y., … Dahmani, S. (2012). A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg., 114 (2), 393-406.
  117. Miner, J.R., Moore, J., Gray, R.O., Skinner, L., & Biros, M.H. (2008). Oral versus intravenous opioïd dosing for the initial treatment of acute musculoskeletal pain in the emergency department. Acad Emerg Med., 15 (12), 1234-40.
  118. Montgomery, J.E., Sutherland, C.J., Kestin, I.G., & Sneyd, J.R. (1996). Morphine consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone and in combination. Br J of Anaesth, 77, 445-7.
  119. Moores, M.A., Wandless, J.G., & Fell, D. (1990). Paediatric postoperative analgesia. A comparison of rectal diclofenac with caudal bupivacaine after inguinal herniotomie. Anaesthesia, 45 (2), 156-8.
  120. Morton, N. (1999a). Analgesic efficacy of paracetamol and diclofenac in children receiving PCA morphine. Br J of Anaesth, 82 (5), 715-7.
  121. Morton, N.S. (1993). Development of a monitoring protocol for the safe use of opioïds in children. Paed Anaesth, 3, 179-84.
  122. Morton, N.S. (1999b). Paracetamol-induced fulminant hepatic failure in a child after 5 days of therapeutic doses. Paed Anaesth, 9, 463-5.
  123. Morton, N.S. (1999c). Prevention and control of pain in children. Br J Anaesth, 83, 118-29.
  124. Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, & Orde van Medisch Specialisten (2011). Kwaliteitsindicatoren, Basisset ziekenhuizen 2012. Geraadpleegd op 1 november 2011 via http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx?doc=Basisset+kwaliteitsindicatoren+ziekenhuizen+2012&docid=3620.
  125. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (2007). Richtlijn Evidence –based Richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen. Geraadpleegd op 1 juni 2011, via http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Pijnmetingenbehandelingvan/tabid/348/language/nl-NL/Default.aspx
  126. Olkkola, K.T. (1988). Kinetics and dynamics of postoperative intravenous morphine in children. Clin Pharmacol Ther, 44, 128-36.
  127. Oskose, Z., Akcabay, M., Kemaloglu, Y.K., & Sezenler, S. (2000). Relief of posttonsillectomy pain with low-dose tramadol given at introduction of anesthesia in children. Int J of Ped Otorhin, 53 (3), 207-14.
  128. Ozalevly, M., Unlugenc, H., Tuncer, U., Gunes, Y., & Ozcengiz, D. (2005). Comparison of morphine and tramadol by patientcontrolled analgesia for postoperative analgesia after tonsillectomy in children. Pediatric anesthesia, 15, 979-84.
  129. Pendeville, P.E., Montigny, S. von, Dort, J.P., & Veyckemans, F. (2000). Double blind randomized study of tramadol vs paracetamol in analgesia after day-case tonsillectomy in children. Eur J Anaesthesiol, 19 (9), 576-82.
  130. Penuelas-Acuna, J., Oriol-López, S.A., Hernández-Bernal, C.E., & Castelazo Arredondo, J.A. (2003). Ketorolaco vs metamizol analgesia preventiva en niños. Cir Ciruj, 71, 50-54.
  131. Peters, J.W., Bandell Hoekstra, I.E., Huijer Abu-Saad, H., Bouwmeester, J., Meursing, A.E., & Tibboel, D. (1999). Patient controlled analgesia in children and adolescents. Paed Anaesth, 9, 235-41.
  132. Porter, F.L., Wolf, C.M., Gold, J., Lotsoff, D., & Miller, J.P. (1997). Pain and pain management in newborn infants: a survey of physicians and nurses. Pediatrics, 100 (4), 626-32.
  133. Prins, S.A., Dijk, M. van, Leeuwen, P. van, Searle, S., Anderson, B.J., Tibboel, D., & Mathot, R.A.A. (2008). Intravenous propacetamol vs rectal paracetamol in children after major craniofacial surgery. Pediatric Anesthesia, 18, 582–592.
  134. Ramelet, A.S., Willie Rees, N., McDonald, S., Bulsara, M.K., & Hujier, H. (2007). Clinical validation of the Multidimensional Assessment of Pain Scale. Pediatric Anesthesia, 17, 1156–1165.
  135. Rivera-Penera, T. (1997). Outcome of acetaminophen overdose in pediatric patients and factors contributing to hepatotoxicity. J Pediatr, 130, 300-4.
  136. Roelofse, J.A., & Payne, K.A. (1999). Oral tramadol: analgesic efficacy in children following multiple dental extractions. Eur J Anaesthiol, 16 (7), 441-7.
  137. Romsing, J., Hertel, S., Harder, A., & Rasmussen, M. (1998). Examination of acetaminophen for outpatient management of postoperative pain in children. Paed Anaesth, 8, 235-9.
  138. Rømsing, J., Østergaard, D., Senderovitz, T., Drozdziewicz, D., Sonne, J., & Ravn, G. (2001). Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery. Pediatric Anesthesia, 11 (2), 205–213.
  139. Routledge, P., Vale, J.A., Bateman, D.N., Johnston, G.D., Jones, A., Judd, A., ... Proudfoot, A. (1998). Paracetamol (acetaminophen) poisoning. No need to change current guidelines to accident departments. Editorial. BMJ, 317, 1609-10.
  140. Rubin, K., Sullivano, D., & Sadhasiivam, S. (2009). Are peripheral and neuraxial blocks with ultrasound guidance more effective and safe in children? Pediatric Anesthesia, 19, 92–96.
  141. Rusy, L.M., Hainsworth, K.R., Nelson, T.J., Czarnecki, M.L., Tassone, J.C., Thometz, J.G., … Weisman, S.J. (2010). Gabapentin use in pediatric spinal fusion patients: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg., 110 (5), 1393-8.
  142. Sawyer, J., Febbraro, S., Masud, S., Ashburn, M.A., & Campbell, J.C. (2009). Heatec lidocaine/tetracaine patch (Synera, Rapydan) compared with lidocaine/ prilocaine cream (EMLA) for topical anaesthesia before vascular access. Br J Anaesth, 102 (2), 210-215.
  143. Schnabel, A., Pogatzki-Zahn, E., Reichl, S.U., & Zahn, P.K. (2012). Tramadol for postoperative pain treatment in children (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012 (1), CD009574.
  144. Schnabel, A., Zahn, K.Z., & Pogatski, E.M. (2011). Ketamine-what are the next step. Pead Anaesth, 21, 1080-1081.
  145. Schug, S.A., Sidebotham, D.A., McGuinnety, M., Thomas, J., & Fox, L. (1998). Acethaminophen as an adjunct to morphine by patient- controlled analgesia in the management of acute postoperative pain. Anesth Analg, 87 (2), 368-2.
  146. Scott, L.J., & Perry, C.M. (2000). Tramadol: a review of its use in perioperative pain. Drugs, 60 (1), 139-76.
  147. Semsroth, M. (1990). Postoperative continuous application of morphine is more effective than bolus application for analgosedation in children. Anaesthesist, 39 (10), 552-6.
  148. Shapiro, B.S., Cohen, D.E., Covelman, K.W., Howe, C.J., & Scott, S.M. (1991). Experience of an interdisciplinairy painservice. Pediatrics, 88 (6), 1226-32.
  149. Sheeran, P.W., Rose, J.B., Fazi, L.M., Chiavacci, R., & McCormick, L. (2004). RofeCoxib administration to paediatric patients undergoing adenotonsillectomy. Pediatric Anesthesia, 14, 579-83.
  150. Short, J.A., Barr, C.A., Palmer, C.D., Goddard, J.M., Stack, C.G., & Primhak, R.A. (2000). Use of diclofenac in children with asthma. Anaesthesia, 55 (4), 334-7.
  151. Singer, A.J., Taira, B.R., Chisena, E.N., Gupta, N., & Chipley, J. (2008). Warm lidocaine/ tetracaine patch versus placebo before pediatric intravenous canulation. Ann Emerg Med, 52, 41-47.
  152. Soltesz, S., Dittrich, K., Teschendorf, P., Fuss, I., & Molter, G. (2010). Topical anesthesia before vascular access in children. Comparison of a warmth-producing lidocaine-tetracaine patch wirh lidocaine-prilocaine patch. Anaesthesist, 59 (6), 519-523.
  153. Standing, J.F., Savage, I., Pritchard, D., & Waddington, M. (2009). Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Review, 7 (4), CD005538.
  154. Standing, J.F., Tibboel, D., Korpela, R., & Olkkola, K.T. (2011). Diclofenac pharmacokinetic meta-analysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1–12 years. Pediatric Anesthesia, 21 (3), 316-324.
  155. Suresh, S., Barcelona, S.L., Young, N.M., Seligman, I., Heffner, C.L., & Coté, C.J. (2002). Postoperative pain relief in children undergoing tympanomastoid surgery: is a regional block better than opioïds? Anesth Analg., 94 (4), 859-862.
  156. Taddio, A. Gurguis, M.G., & Koren, G. (2002). Lidocaine-prilocaine cream versus tetracaine gel for procedural pain in children. Annals of pharmacotherapy, 36 (4), 687-692.
  157. Taddio, A., Ohlsson, A., Einarson, T.R., Stevens, B., & Koren, G. (1998). A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics, 101 (2), 1-16.
  158. Taylor, E.M., Boyer, K., & Campbell, F. (2008). Pain in hospitalized children: A prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag., 13 (1), 25–32.
  159. Teiria, H. (1994). PCA in paediatric orthopedic patients: influence of NSAID on morphine requirement. Paed Anaesth, 4, 87-91.
  160. Tovar, C. de, Baeyer, C.L. von, Wood, C., Alibeu, J.P., Houfani, M., & Arvieux, C. (2010). Postoperative self-report of pain in children: Interscale agreement, response to analgesic, and preference for a faces scale and a visual analogue scale. Pain Res Manag., 15 (3), 163–168.
  161. Tzortzopoulou, A., McNicol, E.D., Cepeda, M.S., Francia, M.B., Farhat, T., & Schumann, R. (2011). Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev., 5 (10), CD007126.
  162. Viitanen, H., & Annila, P. (2001). Analgesic efficacy of tramadol 2 mg/ kg for paediatric day-case adenoidectomy. Br J Anaesth, 86 (4), 572-5.
  163. Vitale, M.G., Choe, J.C., Hwang, M.W., Bauer, R.M., Hyman, J.E., Lee, F.Y., & Roye, D.P. Jr. (2003). Use of ketorolac tromethamine in children undergoing scoliosis surgery. An analysis of complications. Spine J, 3, 55–62.
  164. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), N.F.v.U.M.C.N., Orde van Medisch Specialisten, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging , Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (2008). VMS Veiligheidsprogramma. Geraadpleegd op 1 juni 2011 via www.vmszorg.nl/.
  165. Waard de – Spek, F.B. van der, Berg, G.M. van der, & Oranje, A.P. (1992). Emla cream: an improved local anesthetic. Review of current literature. Pediatric Dermatology, 9 (2), 126-31.
  166. Walker, S.M. (2008). Pain in children: recent advances and ongoing challenges. Br J Anaesth., 101 (1), 101-10.
  167. Weintraud, M., Lundblad, M., Kettner, S.C., Willschke, H., Kapral, S., Lönnqvist, P.A., … Marhofer, P. (2009). Ultrasound versus landmark-based technique for ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children: the implications on plasma levels of ropivacaine. Anesth Analg., 108 (5), 1488-92.
  168. Werff, D.B.M. van der, & Faber, R. (1993). Pijnbehandeling bij kinderen in de algemene pediatrie. Tijdschrift Kindergeneeskd, 61 (2), 44-8.
  169. Wilson, G.A.M., Brown, J.L., Crabbe, D.G., Hinton, W., Mchugh, P.J., & Stringer, M.D. (2001). Is epidural analgesia associated with improved outcome following open Nissen fundoplication? Paed Anaesth, 11 (1), 65-70.
  170. Wilson-Smith, E., & Morton, N.S. (2009). Survey of i.v. paracetamol (acetaminophen) use in neonates and infants under 1 year of age by UK anesthetists. Pediatric Anesthesia, 19, 329–337.
  171. Wolf, A.R., & Hughes, D. (1993). Pain relief for infants undergoing abdominal surgery: comparison of infusions of iv morfhine and extradural bupivacaine. Br J of Anaesth, 70, 10-16.
  172. Wolf, A.R., & Jackman, L. (2011). Analgesia and sedation after pediatric cardiac surgery. Pediatric Anesthesia, 21, 567-576.
  173. Wong, A., Sibbald, A., Ferrero, F., Plager, M., Santolaya, M.E., Escobar, A.M., … Kesselring, G.L. (2001). Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin Pediatrica, 40, 313-324.
  174. Zwaveling, J., Bubbers, S., Meurs, A.H. van, Schoemaker, R.C., Heel, I.R. van, Vermeij, P., & Burggraaf, J. (2004). Pharmacokinetics of rectal tramadol in postoperative paediatric patients. Br J Anaesth, 93, 224–227.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.