Uitgangsvraag

NSAIDs Postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen

Aanbeveling

Diclofenac en ibuprofen zijn voor kinderen vanaf de leeftijd van drie/vier maanden de meest geschikte NSAID voor de bestrijding van matige pijn, al dan niet in combinatie met paracetamol en/of opioïden. Het reduceert misselijkheid en braken en heeft een lage incidentie van bijwerkingen.

De rectale toediening van diclofenac lijkt de voorkeur te hebben in de perioperatieve periode.

Diclofenac en ibuprofen lijken de incidentie van postoperatieve nabloedingen, waarvoor chirurgische interventie noodzakelijk is, niet te verhogen, maar zijn gecontra-indiceerd bij kinderen met stollingsstoornissen.

Diclofenac en ibuprofen kunnen gebruikt worden bij kinderen met goed ingesteld astma en beïnvloeden de botgenezing niet (orthopedische ingrepen).Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen en verhoogd risico op nierfalen en gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen.

Op basis van de beperkte beschikbare literatuur zou het gebruik van Diypyrone als analgeticum bij kinderen kunnen worden overwogen. Meer onderzoek is gaande om de plaats van Dipyrone te bepalen.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat diclofenac en ibuprofen de meest geschikte NSAID’s zijn met de minste bijwerkingen bij kinderen, waarbij rectale toediening het meest geschikt lijkt in de perioperatieve fase.

 

Bronnen (A1: Standing et al., 2009 en 2011; A2: Short et al., 2000; B: Van der Marel et al., 2004)

 

Niveau 1

Diclofenac is een effectief analgeticum voor kinderen in de perioperatieve periode, met een opioïdsparend effect, een reductie van misselijkheid en braken en een relatief lage incidentie van ernstige bijwerkingen.

 

Bronnen (A1 Standing et al., 2009 en 2011. Michelet 2012)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat diclofenac de incidentie van postoperatieve nabloedingen, waarvoor chirurgische interventie noodzakelijk is, niet verhoogd.

 

Bronnen (A1 Standing et al., 2009 en 2011)

 

Niveau 3

Het gebruik van diclofenac en ibuprofen lijkt geen toename van de klachten te geven bij kinderen met astma.

 

Bronnen (A2 Lesko et al., 1999 en 2002; Short et al., 2000)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van NSAID’s geen significant effect heeft op de botgenezing.

 

Bronnen (B Vitale et al., 2003)

 

Niveau 4

Op basis van de beschikbare literatuur kan de werkgroep geen uitspraken doen over een gunstig analgetisch effect van Cox-2 remmers bij kinderen ten opzichte van de klassieke NSAID’s.

 

Bronnen (A2 Sheeran et al., 2004; Bean-Lijewski et al., 2007; Mendham et al., 1996)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat Dipyrone een beter antipyretisch effect geeft dan paracetamol en gelijk of minder dan ibuprofen.

 

Bronnen (B Wong et al., 2001; Magni et al., 2011)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen zijn dat Dipyrone even sterk werkt als Ketarolac bij kinderen van drie tot zes jaar na chirurgische ingrepen.

 

Bronnen (B Penuelas-Acuna et al., 2003)

Samenvatting literatuur

De NSAID’s remmen de prostaglandinesynthese en hebben naast pijnbehandeling ook een ontstekingsremmend effect. Zij zijn bij uitstek geschikt voor de behandeling van matige pijn, in het bijzonder bij gewrichts- en botpijnen, maar ook voor de bestrijding van koliekpijnen. Ook kunnen zij in combinatie met paracetamol worden gebruikt bij ernstige pijn (zie ook 9.4.6 Opioïden). Over het gebruik van diclofenac en andere NSAID’s bij kinderen onder de leeftijd van drie tot vier maanden, is weinig bekend. Van Lingen (2002) bespreken alleen het gebruik van indomethacine (Indocid) bij pasgeborenen met een open ductus Botalli.

 

In 2007 verscheen een editorial van Finkel over het gebruik van NSAID’s bij jonge kinderen, gezien de behoefte aan het gebruik van deze middelen als opioïd sparend en reducerend effect met betrekking tot bijwerkingen en opioïd tolerantie. Prostaglandines spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van de neonaat, zoals autoregulatie van de doorbloeding van de hersenen, de nier, de regulatie van de ductus arteriosus en de modulatie van slaap. Zo worden bij pasgeborenen, waarbij de moeder in de zwangerschap NSAID’s gebruikte en bij gebruik van indomethacine voor sluiting van de ductus arteriosus, respectievelijk een 7.4 en 2.6 grotere kans op nierfalen gezien.

 

In een survey over het gebruik van NSAID’s in Engeland en Ierland, gebruikten 48% van de anesthesiologen NSAID’s bij kinderen van vier tot zes maanden, slechts 19% bij kinderen van één tot drie maanden en 4% bij neonaten (Eustace et al., 2007).

Bij kinderen van drie tot zes maanden is vooral ervaring opgedaan met oraal en rectaal toegediend diclofenacnatrium (Voltaren) en oraal toegediend ibuprofen (Brufen) (Rømsing et al., 2001; Anderson, 2004).

Eerder werd al aangetoond bij volwassenen dat ibuprofen van de klassieke NSAID’s het laagste relatieve risico op gastrointestinale bijwerkingen heeft, gevolgd door diclofenac. (Henry et al., 1996).

 

NSAID

Een farmacokinetische studie van Van der Marel et al., (2004) laat zien dat diclofenac rectaal dankzij zijn hoge biologische beschikbaarheid, snelle opname (20 tot 30 min) en snel bereiken van de maximum concentratie (50 min) ten opzichte van orale gecoate tabletten, zeker geschikt is voor gebruik in de peri-operatieve periode bij korte procedures, zoals onderzocht in bij kinderen van twee tot acht jaar.

 

In 2011 verscheen een Cochrane review (Standing et al,. 2009) over het gebruik van diclofenac (oraal, rectaal, intramusculair en intraveneus) voor acute pijn bij kinderen tot 18 jaar. De auteurs vonden in de literatuur tot mei 2008 zeven RCT’s met betrekking tot het effect van pijnbestrijding ten opzichte van andere analgetica en meerdere studies (79), waaronder case reports, met betrekking tot bijwerkingen bij een gebruik korter dan drie maanden. In de studies werden diverse pijnscores gebruikt, waardoor het moeilijk was de uitkomsten te vergelijken. Het gerapporteerde gebruik van rescue analgetica in deze studies was wel bruikbaar als uitkomstmaat. In deze studies werden bij 178 kinderen een vergelijking gemaakt met diclofenac en placebo/geen behandeling en bij 58 kinderen werd diclofenac vergeleken met een andere analgeticum. De leeftijd van de onderzochte kinderen varieerde van vier maanden tot 18 jaar.

 

Diclofenac geeft een significante reductie in het gebruik van rescue analgesie ([RR] 0.6; number [NNT] 3.6; 95% confidence interval [CI] 2.5 tot 6.3). Diclofenac lijkt tweemaal zo effectief als paracetamol bij perioperatieve pijn in vergelijkbare dosis.

Een adequaat doseringsregime voor diclofenac konden de auteurs uit de Cochrane review niet vaststellen (variaties van 0.5 tot 2.5 mg/kg) en daaruit volgde een recent verschenen farmacokinetische studie die tot aanbevelingen komt voor doseringen bij kinderen van 1 tot 12 jaar met behulp van AUC (equivalent area under diclofenac concentration–time curve). Data van 111 kinderen van 1 tot 14 jaar met in totaal 375 bloedafnames werden gebruikt. De biologische beschikbaarheid van rectaal diclofenac bleek tweemaal zo hoog dan van orale opname, doordat minder first-pass metabolisme plaatsvindt in de lever dan gedacht.

 

De doseringregimes die in deze studie worden aanbevolen voor diclofenac zijn: oraal 1 mg/kg, rectaal 0,5 mg/kg en intraveneus 0.3 mg/kg (Standing et al., 2011). De rectale en intraveneuze doseringen in deze retrospectieve observationele studie zijn lager dan tot nu toe aanbevolen in diverse overzichten. Er wordt uitgegaan van een vergelijkbaar effect bij volwassenen en kinderen, maar data hierover zijn niet beschikbaar. Deze studie biedt een goed uitgangspunt voor een hypothese dat lagere dosering bij kinderen adequaat zouden kunnen zijn, maar verder onderzoek naar de kwaliteit van de pijnstilling bij deze doseringen is noodzakelijk.

 

NSAID en bijwerkingen

In de eerder genoemde Cochrane review gaf diclofenac in vergelijking met andere niet-NSAID (placebo, paracetamol, opioïd) minder misselijkheid en braken (RR 0.6; NNT 7.7 [5.3 tot 14.3]).

Dit wordt bevestigd in de meta-analyse van Michelet, alsmede een opioïdsparend effect (Michelet 2012).

 

NSAID en bloedingsneiging

In een gerandomiseerde dubbelblinde studie bij ruim 27.000 kinderen tussen zes maanden en twee jaar oud, met koorts, werden gedurende vier weken de bijwerkingen geregistreerd van ibuprofen. Het risico van hospitalisatie voor gastro-intestinale bloeding bij het gebruik van oraal ibuprofen gedurende drie dagen in een dosering van 5 mg/kg en 10 mg/kg was 11 per 100.000. Dit was iets hoger maar niet significant verschillend dan van de kinderen die paracetamol voorgeschreven kregen.

In de Cochrane review van Standing (2009 en 2011) lijkt geen toename van bloedingsneiging die chirurgische interventie noodzakelijk maakt, toch is meer onderzoek noodzakelijk om dit te bevestigen.

Ernstige bijwerkingen, zoals postoperatieve nabloeding en allergische reactie trad op in minder dan drie op 1000 kinderen die behandeld werden voor acute pijn (0.08%).

 

NSAID en astma

In de studies van Lesko et al., (1999 en 2002) werd geen toename gevonden in het risico voor opname voor acute bronchospasme door gebruik van ibuprofen bij kinderen onder de twee jaar.. Bij kinderen met astma werd geen reductie van de longfunctie gevonden tot 30 minuten na orale inname van diclofenac 1 tot 1.5 mg/kg (Short et al., 2000). In een review van Kanabar et al., (2007) werden deze bevindingen nogmaals bevestigd.

In de Cochrane review van Standing (2009 en 2011) kon geen conclusie worden getrokken of het gebruik van diclofenac bij kinderen met astma een toename van hun klachten geeft, aangezien kinderen met astma in deze studies werden geëxcludeerd of er geen melding van werd gemaakt.

 

NSAID en botgenezing

In een retrospectieve studie naar het gebruik van ketarolac bij 60 patiënten na scoliose chirurgie, leeftijd gemiddeld 13 jaar, werden in vergelijking met 148 controlepatiënten geen verschil gevonden in botgenezing of postoperatieve bloeding (Vitale et al., 2003). Al eerder werd bij volwassenen onvoldoende aanwijzing gevonden om te stellen dat NSAID’S een significant effect hebben op botgenezing (medicatie volwassenen).

 

Cox-2 remmers

Er zijn drie dubbelblind gerandomiseerde studies gevonden over het gebruik van Cox-2 remmers bij kinderen. Zij onderzochten rofeCoxib en tenoxicam bij (adeno)tonsillectomie. In de studie van Sheeran et al., (2004) bij 45 kinderen vanaf vier jaar, werd geen toegevoegde waarde gevonden op de pijnstilling van rofeCoxib 1 mg/kg oraal 30 minuten preoperatief toegediend.

 

De studie van Bean-Lijwski et al., (2007) vergeleek bij 60 kinderen het gebruik van rofeCoxib 1 mg/kg oraal met dat van hydrocodone 0,2 mg/kg oraal gestart bij ontslag, waarbij rofeCoxib een betere analgesie gaf bij slikpijn. Bij passieve pijn werd geen verschil gevonden.

 

In de studie van Mendham et al., (1996) werd bij 127 kinderen diclofenac (1 mg/kg rectaal) vergeleken met tenoxicam (0,4 mg intraveneus) met en zonder fentanyl (0.75 microgram/kg iv) voor postoperatieve pijnstilling bij (adeno) tonsillectomie. Tenoxicam alleen gaf significant hogere pijnscores dan de overige groepen. De groep die diclofenac en fentanyl kreeg had significant lagere scores dan de overige groepen. Er was geen verschil in bloedverlies, misselijkheid of braken.

RofeCoxib werd in 2004 uit de handel gehaald vanwege bijwerkingen en tenoxicam is in Nederland niet verkrijgbaar.

 

Dipyrone (Metamizole)

Dipyrone (sodium methylaminol methanesulfonate) is een anti-pyretisch analgeticum en behoort tot de chemische groep van de phenazonen (phenylpyrazolonen). Het exacte werkingsmechanisme van dipyrone is onduidelijk maar in dierexperimenteel onderzoek is aangetoond dat dipyrone het enzym cyclo-oxygenase (Cox) remt, zowel in perifere weefsels als in het centraal zenuwstelsel. Het middel kwam in 1920 voor het eerst op de markt en werd in de jaren zeventig in diverse landen uit de handel gehaald vanwege de kans op agranulocytose met dodelijke afloop. In de meeste andere Europese landen (waaronder Duitsland, Zwitserland, Oostenrijk, Polen en Rusland) en diverse Zuid-Amerikaanse landen is het naast paracetamol het meest gebruikte analgeticum, ook bij kinderen. Een aantal studies onderzochten het anti-pyretisch effect van dipyrone bij kinderen.

 

In een multinational gerandomiseerde trial werden 555 kinderen onderzocht van zes maanden tot acht jaar. Ibuprofen en dipyrone gaven significant meer normalisatie van de temperatuur dan paracetamol (resp.78, 82 en 68%). Na 4-6 uur was de temperatuur significant lager in de dipyrone groep.(Wong et al., 2001).

In een studie van 80 kinderen van zes maanden tot acht jaar was het effect op koorts van ibuprofen 10mg/ kg oraal significant sterker dan dat van dipyrone 15 mg/kg oraal, met name in de groep met hoge koorts (>39 gr C) (Magni et al., 2011).

In een aantal overzichtsartikelen over het gebruik van analgetica bij kinderen (0 tot 14 jaar) wordt dipyrone als analgeticum genoemd of als rescue medicatie gebruikt (Banos et al., 1999;  Cortez, 2006; Bravo Matus et al., 2011). Er werd één artikel gevonden waarin een vergelijkende studie wordt beschreven van 120 kinderen van drie tot zes jaar die verschillende chirurgische ingrepen ondergaan, waarbij ketarolac 1 mg/kg vergeleken wordt met dipyrone 20 mg/kg intraveneus 15 minuten voor aanvang van chirurgie toegediend. In beide groepen waren 40% van de kinderen pijnvrij en ondervonden 55% van de kinderen lichte tot matige pijn (Penuelas-Acuna et al., 2003).

Referenties

  1. Allegaert, K., Anderson, B.J., Naulaers, G., Hoon, J. de, Verbesselt, R., Debeer, A., … Tibboel, D. (2004). Intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics in term and preterm neonates. Eur J Clin Pharmacol, 60, 191-7.
  2. Allegaert, K., Anderson, B.J., Verbesselt, B., Debeer, A., Hoon J. de, Devlieger, H. J., … Tibboel, D., (2005). Tramadol disposition in the very young: an attempt to assess in vivo cytochrome P-450 2D6 activity. British Journal of Anaesthesia, 95 (2), 231–9.
  3. Allegaert, K., Rochette, A., & Veyckemans, K. (2011). Developmental pharmacology of tramadol during infancy:ontogeny, pharmacogenetics and elimination clearance. Pediatric Anesthesia, 21, 266-73.
  4. Anand, K.J.S. (1998). Clinical importance of pain and stress in preterm neonates, a review. Biol. Neonate, 73, 1-9.
  5. Anand, K.J.S. (2000). Pain, plasticity and premature birth: a presription for permanent suffering? Nat Med., 6, 971-973.
  6. Anderson, B.J. (1998). What wij don’t know about paracetamol in children. Review article. Paed Anaesth, 8, 451-60.
  7. Anderson, B.J. (2004). Comparing the efficacy of NSAID’s and paracetamol in children. Pediatric Anesthesia, 14 (3), 201–217.
  8. Anderson, B.J. (2008). Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Pediatric Anesthesia, 18, 915–921.
  9. Anderson, B.J., & Allegaert, K. (2009). Intravenous neonatal paracetamol dosing: the magic of 10 days. Paediatr Anaesth, 19, 289-95.
  10. Anderson, B.J., & Holford, N.H. (1997). Rectal paracetamol dosing regimes: determination by computer simulation. Paed Anaesth, 7, 451-5.
  11. Anderson, B.J., Holford, N.H., Woollard, G.A., Kanagasundaram, S., & Mahadevan, M. (1999). Perioperative pharmacodynamics of acetaminophen analgesia in children. Anesthesiology, 90, 411-21.
  12. Anderson, B.J., Pons, G., Authret-Leca, E., Allegaert, K., & Boccard E. (2005). Pediatric intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics: a population analysis. Pediatric Anesthesia, 15, 282–292.
  13. Anderson, B.J., Woolard, G.A., & Holford, N.G.H. (2000). A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children. Br J Clin Pharm, 50, 125-34.
  14. Anderson, B.J., Woolard, G.A., & Holford, N.H. (1995). Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children. Paed Anaesth, 5, 237-42.
  15. Arana, A., Morton, N.S., & Hansen, T.G. (2001). Treatment with paracetamol in infants. Review. Act Anaesth Scand, 45 (1), 20-9.
  16. Aubrun, F., Mazoit, J.X., & Riou, B. (2012). Postoperative intravenous morphine titration. Br J Anaesth., 108 (2), 193-201.
  17. Autret, E., Dutertre, J.P., Breteau, M., Jonville, A.P., Furet, Y., & Laugier, J. (1993). Pharmacokinetics of paracetamol in the neonate and infant after administration of propacetamol cholhydrate. Dev Pharmacol Ther, 20, 129–134.
  18. Baeyer, C.L. von (2009). Children’s self-report of pain intensity: What wij know, where wij are headed. Pain Res Manag., 14 (1), 39–45.
  19. Baeyer, C.L. von, Spagrud, L.J., & Breau, L.M. (2007). Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain, 127, 140=50.
  20. Banos, J., Barajas, B., Martin, M.L., Hansen, E., Angeles de Cosd, M., Bosch, F., … Dierssen, T. (1999). A survey of postoperative pain treatment in children of 3-14 years. European Journal of Pain, 3, 275-282
  21. Bartocci, M., & Lundeberg, S. (2007). Intravenous paracetamol: the \'Stockholm protocol\' for postoperative analgesia of term and preterm neonates. Paediatr Anaesth, 17, 1120-1.
  22. Bean-Lijewski, J.D., Kruitbosch, S.H., Hutchinson, L., & Browne, B. (2007). Post-tonsillectomy pain management in children: can wij do better? Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 137 (4), 545-51.
  23. Beasley, R., Clayton, T., Crane, J., Mutius, E. von, Lai, C.K., Montefort, S., & Stewart, A. (2008). Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet, 372, 1039-48.
  24. Berry, F.A. (1998). Preemptive analgesia for postop pain. Paed Anaesth, 8, 187-88.
  25. Birmingham, P.K., Tobin, M.J., Fisher, D.M., Henthorn, T.K., Hall, S.C., & Cote, C.J. (2001). A 24-hour pharmacokinetic study of new dose recommendations. Anesthesiology, 94, 385-89.
  26. Birmingham, P.K., Tobin, M.J., Henthorn, T.K., Fisher, D.M., Berkelhamer, M.C., Smith, F.A., … Cote, C.J. (1997). Twenty-four-hour pharmacokinetics of rectal acetaminophen in children. Anesthesiology, 87, 244-52.
  27. Bosenberg, A.T. (1998). Regional anaesthesia- children are different. Editorial. Paed Anaesth, 8, 447-50.
  28. Bouwmeester, N.J., Anand, K.J., Dijk, M. van, Hop, W.C., Boomsma, F., & Tibboel, D. (2001). Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3 years: a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine. Br J Anaesth., 87 (3), 390-9.
  29. Bozkurt, P. (2005). Use of tramadol in children. Pediatric Anesthesia, 15, 1041–1047.
  30. Bravo Matus, C.A., & Flores Zuniga, R.M. (2011). Errors in managing postsurgical pediatric pain in Mexico. Journal of Pain and palliative carepharmacotherapy, 25, 160-4.
  31. Bray, R.J. (1996a). A double blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children. Paed Anaesth, 6, 121-7.
  32. Bray, R.J., Woodhams, A.M., Vallis, C.J., & Kelly, P.J. (1996b). Morphine consumption an respiratory depression in children receiving postoperative analgesia from continuous morphine infusion or patient controlled analgesia. Paed Anaesth, 6, 129-34.
  33. Breau, M.L., & Burkitt, C. (2009). Assessing pain in children with intellectual disabilities. Pain Res Mange, 14, 116-20.
  34. Bringuier, S., Picot, M.C., Dadure, C., Rochette, A., Raux, O., Boulhais, M., & Capdevila, X. (2009). A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain, 145, 60-68.
  35. Broadman, L.M. (1997). Where should advocacy for pediatric patients end and concerns for patients safety begin? Editorial. Reg Anesth, 22 (3), 205-8.
  36. Buttner, W., & Finke, W. (2000). Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatr Anaesth, 10, 303-18.
  37. Carbajal, R., Lenclen, R., Jugie, M., Paupe, A., Barton, B.A., & Anand, KJ. (2005). Morphine does not provide adequate analgesia for acute procedural pain among preterm neonates. Pediatrics., 115 (6), 1494-500.
  38. Ceelie, I. (2011a). Pain. Postoperative analgesia in infant and neonates. Academisch proefschrift. Erasmus universiteit, Rotterdam.
  39. Ceelie, I., James, L.P., Gijsen, V., Mathot, R.A., Ito, S., Tesselaar, C.D., … Wildt, S.N. de (2011b). Acute liver failure after recommended doses of acetaminophen in patients with myopathies. Crit Care Med., 39 (4), 678-82.
  40. Ceelie, I., Wildt, S. de, Dijk, M. van, Berg, M. van der, Bosch, G. van den, Duivenvoorden, H.J., … Tibboel, D. (in press). Intravenous paracetamol reduces morphine requirements in neonates and young infants undergoing major non-cardiac surgery; results of a randomized controlled trial. JAMA, 309(2), 149-54.
  41. Chiaretti, A., Viola, L., Pietrini, D., Piastra, M., Savioli, A., Tortorolo, L., … Rocco, C. di (2000). Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery. Childs Nerv Syst, 16 (2), 93-9.
  42. Cortez, E.H. (2006). Non-steroidal Anti-inflammatory Analgesics in Children. Anestesia en México, 18, 162-164.
  43. Couto Alencar, A.J., Sanudo, A., Ramos Sampaio, V.M., Pereira Gois, R., Barbosa Benevides, F.A., & Guinsberg, R. (2011). Efficay of tramadol versus fentanyl for postoperative analgesia in neonates. Arch Dis Child Neonatal ed., 10, 1136.
  44. Craven, P.D., Badawi, N., Henderson-Smart, D.J., & O’Brien, M. (2009). Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy (Review). The Cochrane Library, 1.
  45. Czarnecki, M.L., Jandrisevits, M.D., Theiler, S.C., Huth, M.M., & Weisman, S.J. (2004). Controlled-release oxycodone for the management of pediatric postoperative pain. J Pain Symptom Manage., 27 (4), 379-86.
  46. Dahmani, S. (2011a). Ketamine- may be the last step? Pead Anaesth, 21, 1080-1081.
  47. Dahmani, S., Michelet, S., Abback, P., Wood, C., Brasher, C., Nivoche, Y., & Mantz, J. (2011b). Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies. Pead Anaesth, 21, 636-652.
  48. Dijk, M. van (2001). Postoperative painassessment in neonates and infants [dissertation]. Rotterdam: Erasmus Univ.
  49. Dijk, M. van, Bouwmeester, N.J., Duivenvoorden, H.J., Koot, H.M., Tibboel, D., Passchier, J., & Boer, J.B. de (2002). Efficacy of continuos versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3 year old infants: a double-blind randomised controlled trial: Van Dijk M. Postoperative painassessment in neonates and infants [dissertation]. Pain., 98 (3), 305-13.
  50. Dijk, M. van, Roothooft, D.W.E., Anand, K.J.S., Guldemond, F., Graaf, J. de, & Simons, S. (2009). Taking up the challenge of meassuring prolonged pain in (premature) neonates: The Comfortneo scale seems promising. Cl J Pain, 25, 607-16.
  51. Doherty, D.R., Pascuet, E., Ni, A., Stewart, P., Splinter, W., & Vaillancourt, R. (2010). Off-label drug use in pediatric anesthesia and intensive care according to official and pediatric reference formularies. Can J Anaesth., 57 (12), 1078-88
  52. Doyle, E., Mottart, K.J., Marshall, C., & Morton, N.S. (1993a). Patient-controlled analgesia with low dose background infusions after lower abdominal surgery in children. Br J Anaesth, 71 (6), 818-22.
  53. Doyle, E., Mottart, K.J., Marshall, C., & Morton, N.S. (1994). Comparison of different bolus doses of morphine for patient-controlled analgesia in children. Br J Anaesth, 72 (2), 160-163.
  54. Doyle, E., Robinson, D., & Morton, N.S. (1993b). Comparison of patient- controlled analgesia with and without background infusion after lower abdominal surgery in children. Br J Anaesth, 71 (5), 670-3.
  55. Ecoffey, C. (2012). Safety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia, 22, 25-30.
  56. Ecoffey, C., Lacroix, R., Giauffré, E., Orliaguet, G., & Courreges, P. (2010). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatric Anesthesia, 20, 1061–1069
  57. Engeldhardt, T., Steel, E., Johnston, G., & Veitch, D.Y. (2003). Tramadol for pain relief in children undergoing tonsillectomy: a comparison with morphine. Pediatric Anesthesia, 13, 249-52.
  58. Esmail, Z., Montgomery, C., Courtrn, C., Hamilton, D., & Kestle, J. (1999). Efficacy and complications of morphine infusions in postoperative paediatric patients. Paed Anaesth, 9 (4), 321-7.
  59. Eustace, N., & O’Hara, B. (2007). Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in infants. A survey of members of the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Pediatric Anesthesia, 17, 464–469.
  60. Finkel, J.C. (2007). Use of nonsteroidal anti inflammatory drugs in preterm, term neonates and infants: analgesia by consensus? Paediatr Anaesth., 17 (10), 915-917.
  61. Flandin-Bléty, C., & Barrier, G. (1995). Accidents following extradural analgesia in children. The results of a retrospective study. Paed Anaesth, 5, 4-46.
  62. Franson, H.E. (2010). Postoperative patient-controlled analgesia in the pediatric population: a literature review. AANA J., 78 (5), 374-8.
  63. Freeman, J.A., Doyle, E., Tee Im, N.G., & Morton, N.S. (1993). Topical anaesthesia of the skin: a review. Paed Anaesth, 3, 129-38.
  64. Gauthier, J.C., Finley, G.A., & McGrath, P.J. (1998). Children’s self-report of postoperative pain intensity and treatment threshold: determinig the adequacy of medication. Cl J of Pain, 14, 116-20.
  65. Giaufré, E., Dalens, B., & Gombert, M. (1996). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-language sociaty of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg, 83, 904-12.
  66. Gillespie, J.A. (1992). Patient-controlled Analgesia for children: a review. Paed Anaesth, 2, 51-59.
  67. Gimenez, J.C.J., Oliveras, M., Hidalgo, E., Cabañas, M.J., Barroso, C., Moraga, F.A., … Toledo, J.S. de (1996). Anesthetic efficiacy of eutectic prilocaine-lidocaine cream in pediatric oncology patients undergoing lumbar puncture. The Annals of Pharmacotherapy, 30, 1235-1237.
  68. Goldman, L.J. (1995). Complications in regional anaeshtesia. Editorial. Paed Anaesth, 5, 3-9.
  69. Gunes, Y., Gunduz, M., Unlugenz, H., Ozalevli, M., & Ozcengiz, D. (2004) Comparison of caudal vs intravenous tramadol administered either preoperatively or postoperatively for pain relief in boys. Pediatric Anesthesia, 14, 324–328.
  70. Hahn, T.W., Henneberg, S.W., Holm-Knudsen, R.J., Eriksen, K., Rasmussen, S.N., & Rasmussen, M. (2000). Pharmacokinetics of rectal paracetamol after repeated dosing in children. Br J of Anaesth, 85 (4), 512-9.
  71. Hendrickson, M., Myre, L., Johnson, D.G., Matlak, M.E., Black, & R.E., Sullivan, J.J. (1990). Postoperative analgesia in children: a prospective study in intermittend intramusculair injection versus continuous infusion of morphine. J of Ped Surg, 25 (2), 185-90.
  72. Henry, D., Lim, L.L., Garcia Rodriguez, L.A., Perez Gutthann, S., Carson, J.L., Griffin, M., … Fries, J.T. (1996). Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ, 312 (7046), 1563-66
  73. Hong, J.Y., Kim, W.O., Koo, B.N., Cho, J.S., Suk, E.H., & Kil, H.K. (2010). Fentanyl-sparing effect of Acetaminophen as a mixture of Fentanyl in intravenous parent-/nurse-controlled analgesia after pediatric ureteroneocystostomy. Anetshesiology, 113 (3), 672-677.
  74. Howard, R., Carter, R., Curry, J., Jain, A., Liossi, C., Morton, N., … Williams, G. (2012). Good practice in Postoperative and procedural pain. A guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
  75. Howard, R., Carter, R., Curry, J., Morton, N., Rivett, K., Rose, M., … Williams, G. (2008a). Analgesia review. Pediatric Anesthesia, 18 (1), 64-78.
  76. Howard, R., Carter, R., Curry, J., Morton, N., Rivett, K., Rose, M., … Williams, G. (2008b). Postoperative pain. Pediatric Anesthesia, 18 (1), 36–63.
  77. Hullett, B., Chambers, N.A., Pascoe, E.M., & Jonhson, C. (2006). Tramadol vs morphine during adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Pediatric Anesthesia, 16, 648-53.
  78. Jong, G.W. ‘t, Eland, I.A., Sturkenboom, M.C., Anker, J.N. van den, & Stricker, B.H. (2003). Determinants for drug prescribing to children below the minimum licensed age. Eur J Clin Pharmacol., 58 (10), 701-5.
  79. Jong, G.W. ‘t, Eland, I.A., Sturkenboom, M.C., Anker, J.N. van den, & Strickerf, B.H. (2004). Unlicensed and off-label prescription of respiratory drugs to children. Eur Respir J., 23 (2), 310-3.
  80. Kanabar, D., Dale, S., & Rawat, M. (2007). A review of ibuprofen and acetaminophen use in febrile children and the occurrence of asthma-related symptoms. Clin Ther. 29 (12), 2716-23.
  81. Kart, T., Christrup, L.L., & Rasmussen, M. (1997a). Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1-Pharmacokinetics. Review article. Paed Anaesth, 7, 5-11.
  82. Kart, T., Christrup, L.L., & Rasmussen, M. (1997b). Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2-Clinical use. Review article. Paed Anaesth, 7, 93-101.
  83. Kaur, G., Gupta, P., & Kumar, A. (2003). A randomized trial of eutectic mixture of local anesthetics during lumbar puncture in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med., 157 (11), 1065-1070.
  84. Kemper, E.M., Merkus, M., Wierenga, P.C., Rijn, P.C. van, Werff, D. van der, & Lie-A-Huen, L. (2011). Offringa M. Towards evidence-based pharmacotherapy in children. Paediatr Anaesth., 21 (3), 183-9.
  85. Kinder Ross, A., Eck, J.B., & Tobias, J.D. (2000). Pediatric regional anesthesia: beyond the caudal. Review article. Anesth Analg, 91, 16-26.
  86. Knibbe, C.A.J., & Danhof, M. (2001). Individualized dosing regimens in children based on population PKPD modelling:Are wij ready for it? International Journal of Pharmaceutics, 415, 9– 14.
  87. Korpela, R., Korvenoja, P., & Meretoja, O.A. (1999). Morphine sparing effect of acetaminophen in pediatric day-case surgery. Anesthesiology, 91, 442-447.
  88. Koscielniak-Nielsen, Z., Hesselbjerg, L., Brushoj, J., Jensen, M.B., & Pedersen, H.S. (1998). EMLA patch for spinal puncture. A comparison of EMLA patch with lignocaine infiltration and placebo patch. Anaesthesia, 53 (12), 1218-22.
  89. Kozer, E., Greenberg, E., Zimmerman, D.R., & Berkovitch, M. (2006). Repeated supratherapeutic doses of paracetamol in children- a literature review and suggested clinical approach. Acta Paediatrica, 95, 1165-71.
  90. Krane, E.J., Dalens, B.J., Murat, I., & Murrell, D. (1998). The safety of epidurals placed during general anesthesia. Editorial. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 23 (5), 433-8.
  91. Lander, J.A., Weltham, B.J., So, S.S. (2006). EMLA and amethocaine for reduction of children’s Pain associated with needle insertion. Cochrane Database of Systemetic Reviews, 19 (3), CD004236.
  92. Lesko, S.M. (2002). Asthma morbidity after the short term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 109, e20.
  93. Lesko, S.M., & Mitchell, A.A. (1999). The safety of Acethaminophen and Ibuprofen among children younger than two years old. Pediatrics, 104 (4), e39.
  94. Lin, Y.C., Sussman, H.H., & Benitz, W.E. (1997). Plasma concentrations after rectal administration of acetaminophen in preterm neonates. Paed Anaesth, 7, 457-9.
  95. Lindell-Osuagwu, L., Korhonen, M.J., Saano, S., Helin-Tanninen, M., Naaranlahti, T., & Kokki, H. (2009). Off-label and unlicensed drug prescribing in three paediatric wards in Finland and review of the international literature. J Clin Pharm Ther., 34 (3), 277-87.
  96. Lingen, R.A. van, Deinum, H.T., Quak, C.M., Okken, A., & Tibboel, D. (1999a). Multiple-dose pharmacokinetics of rectally administered paracetamol in term infants. Clin Pharm Ther, 66, 509-15.
  97. Lingen, R.A. van, Deinum, J.T., Quak, J.M., Kuizenga, A.J., Dam, J.G. van, Anand, K.J., ... Okken, A. (1999b). Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in preterm neonates. Archives Dis Child Fetal Neonatal Ed, 80, 59-63.
  98. Lingen, R.A. van, Simons, S.H.P., Anderson, B.J., & Tibboel, D. (2002). The effects of analgesia in the vulnerable infant during the perinatal period. Clin Perinatol, 29, 511-34.
  99. Lloyd-Thomas, A.R. (1999). Modern concepts of paediatric analgesia. Pharmacol Ther, 83 (1), 1-20.
  100. Lloyd-Thomas, A.R., & Howard, R.F. (1994). A pain service for children. Paed Anaesth, 4, 3-15.
  101. Lowe, A.J., Carlin, J.B., Bennett, C.M., Hosking, C.S., Allen, K.J., Robertson, C.F., … Dharmage, S.C. (2010). Paracetamol use in early life and asthma: prospective birth cohort study. British Medical Journal, 341, c4616.
  102. Magni, A.M., Scheffer, D.K., & Bruniera, P. (2011). Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children. J Pediatrica, 87 (1), 36-42.
  103. Maikler, V.E. (1998). Pharmacologic pain management in children: a review of intervention research. J of Ped Nursing, 13 (1), 3-14.
  104. Malviya, S., Voepel-Lewis, T., Burke, C., Merkel, S., & Tait, A.R. (2006). The revised FLACC observational pain tool:improved reliability and validity for painassessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth, 16, 258-65.
  105. Manner, T., Kanto, J., Iisalo, E., Lindberg, R., Viinamaki, O., & Scheinin, M. (1987) Reduction of pain at venous cannulation in children with eutectic mixture of lidocaine and prilocaine (EMLA cream): comparison with placebo cream and no local premedication. Acta Anaesthesiol Scand, 31 (8), 735-9.
  106. Marel, C.D. van der, Anderson, B.J., Rømsing, J., Jacqz-Aigrain, E., & Tibboel, D. (2004). Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children. Pediatric Anesthesia, 14 (6), 443–451,
  107. Marel, C.D. van der, Lingen, R.A. van, Pluim, M.A., Scoones, G., Dijk, M. van, Vaandrager, J.M., & Tibboel, D. (2001). Analgesic efficacy of rectal versus oral acetaminophen in children after major craniofacial surgery. Clin Pharmacol Ther., 70 (1), 82-90.
  108. Masud, S., Wasnich, R.D., Ruckle, J.L., Garland, W.T., Halpern, S.W., & Mee-Lee, D. (2010). Contribution of a heating element to topical anesthesia patch efficacy prior to vascular access: Results from two randomized, double-blind studies. J Pain Symptom Manage, 40 (4), 510-519.
  109. Maunuksela, E.L., & Korpela, R. (1986). Double-blind evaluation of a lignocaine-prilocaine cream (EMLA) in children. Br J of Anaesth, 58, 1242-5.
  110. McGowen, P.R., May, H., Molnar, Z., & Cunliffe, M. (1998). A comparison of three methods of analgesia in children having day case circumcision. Paed Anaesth, 8, 403-7.
  111. McNeely, J.K., Farber, N.E., & Rusy, L.M. (1997). Epidural analgesia improves outcome following pediatric Fundoplication: a retrospective analysis. Reg Anesth, 22, 16-23.
  112. McQuay, H.J., Edwards, J.E., & Moore, R.A. (2002). Evaluating analgesia: the challenges. Am J Ther, 9, 179-187
  113. Megens, J.H.A.M., Werff, D.B.M. van der, & Jonkman, C.E. (2008a). Het Pijnkaartje, management van acute pijn bij kinderen. Utrecht: Kinderpijngroep Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum.
  114. Megens, J.H.A.M., Werff, D.B.M. van der, & Knape, J.T.A. (2008b). Quality improvement: implementation of a pain management policy in a university pediatric hospital. Pediatric Anesthesia, 18, 620-62
  115. Mendham, J.E., & Mather, S.J. (1996). Comparison of diclofenac and tenoxicam in postoperative analgesia with and without fentanyl in children undergoing adenotonsillectomy or tonsillectomy. Paediatric Anaestheia, 6, 467-473.
  116. Michelet, D., Andreu-Gallien, J., Bensalah, T., Hilly, J., Wood, C., Nivoche, Y., … Dahmani, S. (2012). A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg., 114 (2), 393-406.
  117. Miner, J.R., Moore, J., Gray, R.O., Skinner, L., & Biros, M.H. (2008). Oral versus intravenous opioïd dosing for the initial treatment of acute musculoskeletal pain in the emergency department. Acad Emerg Med., 15 (12), 1234-40.
  118. Montgomery, J.E., Sutherland, C.J., Kestin, I.G., & Sneyd, J.R. (1996). Morphine consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone and in combination. Br J of Anaesth, 77, 445-7.
  119. Moores, M.A., Wandless, J.G., & Fell, D. (1990). Paediatric postoperative analgesia. A comparison of rectal diclofenac with caudal bupivacaine after inguinal herniotomie. Anaesthesia, 45 (2), 156-8.
  120. Morton, N. (1999a). Analgesic efficacy of paracetamol and diclofenac in children receiving PCA morphine. Br J of Anaesth, 82 (5), 715-7.
  121. Morton, N.S. (1993). Development of a monitoring protocol for the safe use of opioïds in children. Paed Anaesth, 3, 179-84.
  122. Morton, N.S. (1999b). Paracetamol-induced fulminant hepatic failure in a child after 5 days of therapeutic doses. Paed Anaesth, 9, 463-5.
  123. Morton, N.S. (1999c). Prevention and control of pain in children. Br J Anaesth, 83, 118-29.
  124. Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, & Orde van Medisch Specialisten (2011). Kwaliteitsindicatoren, Basisset ziekenhuizen 2012. Geraadpleegd op 1 november 2011 via http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx?doc=Basisset+kwaliteitsindicatoren+ziekenhuizen+2012&docid=3620.
  125. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (2007). Richtlijn Evidence –based Richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen. Geraadpleegd op 1 juni 2011, via http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Pijnmetingenbehandelingvan/tabid/348/language/nl-NL/Default.aspx
  126. Olkkola, K.T. (1988). Kinetics and dynamics of postoperative intravenous morphine in children. Clin Pharmacol Ther, 44, 128-36.
  127. Oskose, Z., Akcabay, M., Kemaloglu, Y.K., & Sezenler, S. (2000). Relief of posttonsillectomy pain with low-dose tramadol given at introduction of anesthesia in children. Int J of Ped Otorhin, 53 (3), 207-14.
  128. Ozalevly, M., Unlugenc, H., Tuncer, U., Gunes, Y., & Ozcengiz, D. (2005). Comparison of morphine and tramadol by patientcontrolled analgesia for postoperative analgesia after tonsillectomy in children. Pediatric anesthesia, 15, 979-84.
  129. Pendeville, P.E., Montigny, S. von, Dort, J.P., & Veyckemans, F. (2000). Double blind randomized study of tramadol vs paracetamol in analgesia after day-case tonsillectomy in children. Eur J Anaesthesiol, 19 (9), 576-82.
  130. Penuelas-Acuna, J., Oriol-López, S.A., Hernández-Bernal, C.E., & Castelazo Arredondo, J.A. (2003). Ketorolaco vs metamizol analgesia preventiva en niños. Cir Ciruj, 71, 50-54.
  131. Peters, J.W., Bandell Hoekstra, I.E., Huijer Abu-Saad, H., Bouwmeester, J., Meursing, A.E., & Tibboel, D. (1999). Patient controlled analgesia in children and adolescents. Paed Anaesth, 9, 235-41.
  132. Porter, F.L., Wolf, C.M., Gold, J., Lotsoff, D., & Miller, J.P. (1997). Pain and pain management in newborn infants: a survey of physicians and nurses. Pediatrics, 100 (4), 626-32.
  133. Prins, S.A., Dijk, M. van, Leeuwen, P. van, Searle, S., Anderson, B.J., Tibboel, D., & Mathot, R.A.A. (2008). Intravenous propacetamol vs rectal paracetamol in children after major craniofacial surgery. Pediatric Anesthesia, 18, 582–592.
  134. Ramelet, A.S., Willie Rees, N., McDonald, S., Bulsara, M.K., & Hujier, H. (2007). Clinical validation of the Multidimensional Assessment of Pain Scale. Pediatric Anesthesia, 17, 1156–1165.
  135. Rivera-Penera, T. (1997). Outcome of acetaminophen overdose in pediatric patients and factors contributing to hepatotoxicity. J Pediatr, 130, 300-4.
  136. Roelofse, J.A., & Payne, K.A. (1999). Oral tramadol: analgesic efficacy in children following multiple dental extractions. Eur J Anaesthiol, 16 (7), 441-7.
  137. Romsing, J., Hertel, S., Harder, A., & Rasmussen, M. (1998). Examination of acetaminophen for outpatient management of postoperative pain in children. Paed Anaesth, 8, 235-9.
  138. Rømsing, J., Østergaard, D., Senderovitz, T., Drozdziewicz, D., Sonne, J., & Ravn, G. (2001). Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery. Pediatric Anesthesia, 11 (2), 205–213.
  139. Routledge, P., Vale, J.A., Bateman, D.N., Johnston, G.D., Jones, A., Judd, A., ... Proudfoot, A. (1998). Paracetamol (acetaminophen) poisoning. No need to change current guidelines to accident departments. Editorial. BMJ, 317, 1609-10.
  140. Rubin, K., Sullivano, D., & Sadhasiivam, S. (2009). Are peripheral and neuraxial blocks with ultrasound guidance more effective and safe in children? Pediatric Anesthesia, 19, 92–96.
  141. Rusy, L.M., Hainsworth, K.R., Nelson, T.J., Czarnecki, M.L., Tassone, J.C., Thometz, J.G., … Weisman, S.J. (2010). Gabapentin use in pediatric spinal fusion patients: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg., 110 (5), 1393-8.
  142. Sawyer, J., Febbraro, S., Masud, S., Ashburn, M.A., & Campbell, J.C. (2009). Heatec lidocaine/tetracaine patch (Synera, Rapydan) compared with lidocaine/ prilocaine cream (EMLA) for topical anaesthesia before vascular access. Br J Anaesth, 102 (2), 210-215.
  143. Schnabel, A., Pogatzki-Zahn, E., Reichl, S.U., & Zahn, P.K. (2012). Tramadol for postoperative pain treatment in children (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012 (1), CD009574.
  144. Schnabel, A., Zahn, K.Z., & Pogatski, E.M. (2011). Ketamine-what are the next step. Pead Anaesth, 21, 1080-1081.
  145. Schug, S.A., Sidebotham, D.A., McGuinnety, M., Thomas, J., & Fox, L. (1998). Acethaminophen as an adjunct to morphine by patient- controlled analgesia in the management of acute postoperative pain. Anesth Analg, 87 (2), 368-2.
  146. Scott, L.J., & Perry, C.M. (2000). Tramadol: a review of its use in perioperative pain. Drugs, 60 (1), 139-76.
  147. Semsroth, M. (1990). Postoperative continuous application of morphine is more effective than bolus application for analgosedation in children. Anaesthesist, 39 (10), 552-6.
  148. Shapiro, B.S., Cohen, D.E., Covelman, K.W., Howe, C.J., & Scott, S.M. (1991). Experience of an interdisciplinairy painservice. Pediatrics, 88 (6), 1226-32.
  149. Sheeran, P.W., Rose, J.B., Fazi, L.M., Chiavacci, R., & McCormick, L. (2004). RofeCoxib administration to paediatric patients undergoing adenotonsillectomy. Pediatric Anesthesia, 14, 579-83.
  150. Short, J.A., Barr, C.A., Palmer, C.D., Goddard, J.M., Stack, C.G., & Primhak, R.A. (2000). Use of diclofenac in children with asthma. Anaesthesia, 55 (4), 334-7.
  151. Singer, A.J., Taira, B.R., Chisena, E.N., Gupta, N., & Chipley, J. (2008). Warm lidocaine/ tetracaine patch versus placebo before pediatric intravenous canulation. Ann Emerg Med, 52, 41-47.
  152. Soltesz, S., Dittrich, K., Teschendorf, P., Fuss, I., & Molter, G. (2010). Topical anesthesia before vascular access in children. Comparison of a warmth-producing lidocaine-tetracaine patch wirh lidocaine-prilocaine patch. Anaesthesist, 59 (6), 519-523.
  153. Standing, J.F., Savage, I., Pritchard, D., & Waddington, M. (2009). Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Review, 7 (4), CD005538.
  154. Standing, J.F., Tibboel, D., Korpela, R., & Olkkola, K.T. (2011). Diclofenac pharmacokinetic meta-analysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1–12 years. Pediatric Anesthesia, 21 (3), 316-324.
  155. Suresh, S., Barcelona, S.L., Young, N.M., Seligman, I., Heffner, C.L., & Coté, C.J. (2002). Postoperative pain relief in children undergoing tympanomastoid surgery: is a regional block better than opioïds? Anesth Analg., 94 (4), 859-862.
  156. Taddio, A. Gurguis, M.G., & Koren, G. (2002). Lidocaine-prilocaine cream versus tetracaine gel for procedural pain in children. Annals of pharmacotherapy, 36 (4), 687-692.
  157. Taddio, A., Ohlsson, A., Einarson, T.R., Stevens, B., & Koren, G. (1998). A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics, 101 (2), 1-16.
  158. Taylor, E.M., Boyer, K., & Campbell, F. (2008). Pain in hospitalized children: A prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag., 13 (1), 25–32.
  159. Teiria, H. (1994). PCA in paediatric orthopedic patients: influence of NSAID on morphine requirement. Paed Anaesth, 4, 87-91.
  160. Tovar, C. de, Baeyer, C.L. von, Wood, C., Alibeu, J.P., Houfani, M., & Arvieux, C. (2010). Postoperative self-report of pain in children: Interscale agreement, response to analgesic, and preference for a faces scale and a visual analogue scale. Pain Res Manag., 15 (3), 163–168.
  161. Tzortzopoulou, A., McNicol, E.D., Cepeda, M.S., Francia, M.B., Farhat, T., & Schumann, R. (2011). Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev., 5 (10), CD007126.
  162. Viitanen, H., & Annila, P. (2001). Analgesic efficacy of tramadol 2 mg/ kg for paediatric day-case adenoidectomy. Br J Anaesth, 86 (4), 572-5.
  163. Vitale, M.G., Choe, J.C., Hwang, M.W., Bauer, R.M., Hyman, J.E., Lee, F.Y., & Roye, D.P. Jr. (2003). Use of ketorolac tromethamine in children undergoing scoliosis surgery. An analysis of complications. Spine J, 3, 55–62.
  164. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), N.F.v.U.M.C.N., Orde van Medisch Specialisten, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging , Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (2008). VMS Veiligheidsprogramma. Geraadpleegd op 1 juni 2011 via www.vmszorg.nl/.
  165. Waard de – Spek, F.B. van der, Berg, G.M. van der, & Oranje, A.P. (1992). Emla cream: an improved local anesthetic. Review of current literature. Pediatric Dermatology, 9 (2), 126-31.
  166. Walker, S.M. (2008). Pain in children: recent advances and ongoing challenges. Br J Anaesth., 101 (1), 101-10.
  167. Weintraud, M., Lundblad, M., Kettner, S.C., Willschke, H., Kapral, S., Lönnqvist, P.A., … Marhofer, P. (2009). Ultrasound versus landmark-based technique for ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children: the implications on plasma levels of ropivacaine. Anesth Analg., 108 (5), 1488-92.
  168. Werff, D.B.M. van der, & Faber, R. (1993). Pijnbehandeling bij kinderen in de algemene pediatrie. Tijdschrift Kindergeneeskd, 61 (2), 44-8.
  169. Wilson, G.A.M., Brown, J.L., Crabbe, D.G., Hinton, W., Mchugh, P.J., & Stringer, M.D. (2001). Is epidural analgesia associated with improved outcome following open Nissen fundoplication? Paed Anaesth, 11 (1), 65-70.
  170. Wilson-Smith, E., & Morton, N.S. (2009). Survey of i.v. paracetamol (acetaminophen) use in neonates and infants under 1 year of age by UK anesthetists. Pediatric Anesthesia, 19, 329–337.
  171. Wolf, A.R., & Hughes, D. (1993). Pain relief for infants undergoing abdominal surgery: comparison of infusions of iv morfhine and extradural bupivacaine. Br J of Anaesth, 70, 10-16.
  172. Wolf, A.R., & Jackman, L. (2011). Analgesia and sedation after pediatric cardiac surgery. Pediatric Anesthesia, 21, 567-576.
  173. Wong, A., Sibbald, A., Ferrero, F., Plager, M., Santolaya, M.E., Escobar, A.M., … Kesselring, G.L. (2001). Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin Pediatrica, 40, 313-324.
  174. Zwaveling, J., Bubbers, S., Meurs, A.H. van, Schoemaker, R.C., Heel, I.R. van, Vermeij, P., & Burggraaf, J. (2004). Pharmacokinetics of rectal tramadol in postoperative paediatric patients. Br J Anaesth, 93, 224–227.

Evidence tabellen

Metamizol kinderen

Uitgangsvraag: Wat is bij geopereerde kinderen (P) het effect behandeling met metamizol (I) in vergelijking behandeling zonder metamizol (C) op pijn (O1) gemeten met VAS en is er een verschil in de bijwerkingen er van (O2)?

Study reference

Type of study

Characteristics (study/ participants)

Intervention (I)

Control (C)

 

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

 

Level of evidence

Banos, 1999

Descriptive, cross-sectional and multicentre study

 

Children from 3 to 14 years on the first postoperative day

 

N=384

 

Country=Spain

Inclusion criteria: age range from 3 to 14 years, type of surgery (General Urological, Gastrointestinal or Traumatological and Orthopedic surgery), good mental development as determined by the investigator; an interest in participating in the study; and oral consent to participate by parents

 

Exclusion criteria:

Family disruption or evidence of social problems (divorced or separated parents, alcoholism, drug abuse), chronic illness in close relatives; and serious illness of the child.

 

Sex: 74 % M/ 26 % F

 

Age: 3-14, divided in 4 age groups

8.2 ± 3.3

 

 

 

Primary:

Analgesic utilization with a form (that included type of analgesic prescription, drug (s), route of administration, prescribed dose, whether the prescription was administered (if patient received at least one of the prescribed doses) and the need for supplementary analgesics.

Level of pain intensity was determined by self-report instruments validated for the child’s age (a pain thermometer, a red and white scale (Maunuksela et al., 1987)); (VAS for children of >= 9 years of age)

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

unknown

The most commonly used analgesics were metamizol (32%), prophenazone (30%), paracetamol (21%) and codeine (12%).

 

A majority of the patients were prescribed an analgesic (52%), but only 26% of them had an analgesic order at fixed dosage intervals.

 

 

Analgesic effects or pain intensity are not described in this study

 

Side effects of analgesia are not described in this study.

 

Funding: unknown

 

C

Non-comparative study

 

 

 

Bravo Matus, 2011

 

Observational, study

 

N=400

Inclusion criteria:

Subjects were randomly selected among patients from newborn to 14-year old patients within 24 to 48 hours of surgery for a broad range of indications

 

 

Exclusion criteria:

unknown

 

Sex: 62% M/ 38% F

 

Age: newborn-14 years

-

-

Primary: unclear

 

Secondary:

unclear

 

Length of follow-up:

24h to 48h postoperatively

The analgesic selected most frequently was paracetamol (acetaminophen) 10 mg/kg/dose, followed by metamizol at doses varying from 5 to 8 mg per kg.

 

Analgesic effects or pain intensity are not described in this study

 

Side effects of analgesia are not described in this study.

Funding: unknown

 

 C

Non-comparative study

 

 

Remark:

 

.

 

Hernandez-Cortez, 2006

 

 

Non-systematic review, no original research

 

Inclusion criteria:

unknown

 

Exclusion criteria:

unknown

 

 

-

-

-

This is no original research

Funding: ?

 

D

Expert opinion

 

Remark: search strategy is not-described

There is only one reference to a study that used metamizol, see Bonkowsky et al., 2002

Bonkowsky, 2002

 

 

 

Case report

 

N=1

Inclusion criteria

 

Exclusion criteria:

 

N=

Sex: 100 % M/ % F

 

Age: 4

 

 

 

 

Primary:

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

 

A 4-year-old boy presented with fever,

septic arthritis and persistent neutropenia. Bone marrow biopsy revealed no evidence of neoplasia. Additional history disclosed that the patient had been given metamizole for pain before onset of his illness. Metamizole, a nonsteroidal antiinflammatory agent, is prohibited in the United States because of the risk of agranulocytosis but is widely used in Mexico and other countries. The increasing number of Latinos in the United States and the extensive cross-border transfer of medicines raise concerns that metamizole use and associated complications may become more frequent.

Funding: ?

 

D

Case report

 

 

Remark: These cases prompted an investigation of metamizole use in an urban pediatric clinic, which revealed that 35% of Spanish- speaking Latino families had used metamizole; 25% of these families had purchased the medication in the United States.

 

 

Penueles-Acuna, 2003

RCT

 

N=120

Inclusion criteria: children between 3 and 6 years of age, physical status ASA1 or 2 who underwent different surgical procedures

 

Exclusion criteria:

 

N=120

 

Sex: % M/ % F

 

Age: 3-6 years

 

Group Keterolac

1 mg/kg keterolac dissolved in saline to 2 ml/kg that was administered 15 minutes before surgery

 

 

Use of opioïds was allowed

 

 

In the postoperative period the dosis was repeated if the pain level was >=4 and in that case the patient was followed up for 48 or 72 hours.

 

In addition there was a rescue schedule that existed of nalbufina (80 to 100 microgram/kg) and lidocaine at 2% (100 per microgram/kg)

Group Metamizol

20 mg/kg metamizol dissolved in saline to 2ml/kg that was administered 15 minutes before surgery

 

Use of opioïds was allowed

 

In the postoperative period the dosis was repeated if the pain level was >=4 and in that case the patient was followed up for 48 or 72 hours.

In addition there was a rescue schedule that existed of nalbufina (80 to 100 microgram/kg) and lidocaine at 2% (100 per microgram/kg)

Primary: Pain was assessed using the Oucher scale, the McGrath modified for children of 3 and 4 years of age and the EVA cromatico for children of 5 and 6 years of age

In keterolac group, 40% of children showed no pain and 55% evaluated pain as minimal to moderate. In metamizol group 40% of children referred no pain, while 55% evaluated pain as minimal to moderate.

Randomisation*

 (+/-/?): ?

 

Allocation concealment* (+/-/?): ?

 

Blinding care provider* (+/-/?):?

 

Blinding patient*

(+/-/?):?

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): ?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

 

B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

Zernikow, 2006

Observational study

 

N=224

Inclusion criteria: all patients in eight paediatric oncology centers.

Pain causes were effects of chemotherapy (in 56%), followed by the tumor itself (21%), an inflammation (13%), an operation (11%) or the radiation therapy (4%).

 

 

Exclusion criteria: unknown

 

 

N=

Sex: % M/ % F

 

Age: median: 9; range 0.2-32.1

 

-

-

Participants of the study were asked to document all their pain therapies performed in the respective departments using specially designed documentation forms. The forms contained different categories regarding the location, duration, quality or causes of pain.

Length of follow-up unknown.

33 pain episodes compromising a total of 2265 treatment days were documented.

The most frequent administered non-opioïd analgesics were metamizol and paracetamol.

 

The most frequently used non-opioïd analgesics were metamizol and paracetamol (acetaminophen, PCM) as monotherapy or in combination. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) were rarely used . The average daily metamizol or PCM doses provided were well below the recommended dosages. There was no single case where the PCM dose exceeded the age related recommended upper dosing limit.

 

Frequency distribution of WHO step changes within a pain cycle and daily average pain score are described in table 3.

Observational study

 

Funding: German Children’s Cancer foundation and the Mundipharma GmbH Germany

C Observational study

 

Remark:

 

 

This study did describe a relation between prescribed medication and pain intensity.

This study described possible side effects, but not in relation to the pain medication used.

* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.

* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.