Postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen
Welke medicatie is geschikt voor postoperatieve pijnbestrijding bij kinderen?
Deze uitgangsvraag wordt uitgewerkt in diverse (sub)modules.
Inleiding
Sinds de publicaties van Anand (1998, 2000) is er toenemend onderzoek verricht naar het ontstaan van pijn bij kinderen van verschillende leeftijden en de wijze waarop optimale pijnpreventie en pijnbehandeling kan plaatsvinden. Niet-behandelde pijn kan aanleiding geven tot ernstige ontregeling van het metabolisme, verhoogde zuurstofconsumptie, slechte wondgenezing en langdurig verblijf op een ziekenhuisafdeling. Daarnaast kan het resulteren in chronische pijnklachten.
Op dit moment bestaat nog onduidelijkheid over de lange termijn effecten van niet- of onderbehandelde pijn, voornamelijk bij pasgeborenen. In deze kwetsbare periode kan het toedienen van morfine helpen bij hemodynamische en respiratoire stabiliteit en het voorkomen van ventriculaire bloedingen bij prematuren (Van Lingen et al., 2002). In deze leeftijdscategorie waarbij langdurige opname op intensive care vaak noodzakelijk is, wordt pijn nog onderbehandeld, zoals onderzocht door Carbajal et al., (2005). In dit onderzoek bleek bij 24 beademde prematuren een morfine continu infuus geen adequate pijnstilling te geven ten opzichte van placebo. Voor postoperatieve pijnbehandeling kan gesteld worden dat tegenwoordig adequate behandelschema’s in vele ziekenhuizen zijn geïmplementeerd. De ontwikkeling van specifieke interdisciplinaire pijnwerkgroepen in vele ziekenhuizen heeft hier een belangrijke bijdrage aan geleverd. Meer onderzoek en training is noodzakelijk om verdere vooruitgang te verkrijgen (Walker, 2008).
Behandelaars dienen zich te realiseren dat afhankelijk van leeftijd en condities (postoperatief, IC) 50 tot 80% van alle medicamenten niet adequaat is onderzocht ten aanzien van dosering dan wel toedieningsvorm. Er is sprake van off-label (buiten de indicatie) of unlicensed (niet onderzocht voor de leeftijdscategorie) gebruik (Lindell-Osuagwu et al., 2009; Doherty et al., 2010; Kemper et al., 2011).
Volgens de Geneesmiddelenwet uit 2007 is het alleen geoorloofd medicamenten buiten de registratie voor te schrijven indien daarvoor binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld.
In dit hoofdstuk worden de medicamenten beschreven die gebruikt kunnen worden bij acute, met name postoperatieve, pijnbehandeling van kinderen, met een doseringsadvies gebaseerd op een overzicht van de beschikbare literatuur. Aangezien er diverse doseringsschema’s worden benoemd in de literatuur en in onder andere het pijnkaartje, management van acute pijn en het kinderformularium, betreft dit een overzicht van de voor kinderen meest geschikte pijnmedicatie en de naar het huidige inzicht van de werkgroep geschikte doseringsadviezen (Megens et al., 2008a).
Voor pijnbestrijding naar type ingreep wordt verwezen naar een in 2008 verschenen overzicht van Howard et al., en de recent verschenen richtlijn van de Association of Paediatric Anaesthetist of Great Brittain and Ireland (APAGBI) (Howard et al., 2008a, 2008b en 2012).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:
- de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
- wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
- welke toedieningsvormen zijn optimaal?
- kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
- postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
- Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
- Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
- Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
- Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
- Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
- Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
- Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
- Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
- Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
- Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
- Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)
Met ondersteuning van:
- Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
- Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.
|
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'
Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp |
||
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berge Henegouwen, dr. M.I. van |
Nee |
|
|
Boekel, mw. R. van |
Ja |
Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling' |
|
Haelst, mw. Drs. I.M.M. van |
Nee |
|
|
Hollmann, M.W. |
Ja |
Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding |
|
Houweling, dr. P. |
Nee |
|
|
Ruikes, P.M. |
Nee |
|
|
Tibboel, prof. dr. D. |
Nee |
|
|
Tjon Joek Tjien, A |
Nee |
|
|
Verburg, H. |
Nee |
|
|
Verbrugge, dr. S.J.C. |
Nee |
|
|
Werff, D.B.M. van der |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).
Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.
Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.