Uitgangsvraag

Therapie voor postoperatieve misselijkheid en braken.

Aanbeveling

Voor de behandeling van POMB worden dexamethason, droperidol en 5-HT3 antagonisten geadviseerd. Metoclopramide is het minst effectief. Combinatietherapie is het meest effectief.

 

NB: metoclopramide niet toepassen bij kinderen onder de 30 kg.

Conclusies

 

Niveau 1

Combinatietherapie is succesvoller dan monotherapie bij de behandeling van POMB.

 

Bronnen (A1 Kovac, 2000; Gan et al., 2007c; Eberhardt et al., 2006; Kazemi-Kjellberg et al., 2001; Rusch et al., 2007)

Samenvatting literatuur

Vele onderzoeken wijzen erop dat bij het optreden van POMB waarbij profylactisch geen anti-emetica zijn toegediend een anti-emetisch protocol nuttig is waarin de traditionele anti-emetica worden gegeven, zoals metoclopramide, droperidol en een 5-HT3 antagonist. In tegenstelling tot de onderzoeken naar POMB-profylaxe, zijn er relatief weinig trials verricht naar behandelopties bij reeds aanwezige POMB (Le).

 

Voor de therapie van POMB wordt gesteld dat een gebalanceerde therapie succesvoller is dan monotherapie (Kovac, 2000; Kazemi-Kjellberg; Gan, 2007c; Eberhart et al., 2006; Rusch et al., 2007). In het algemeen geldt dat patiënten die nog geen anti-emetische profylaxe hebben gekregen een 5-HT3 antagonist moeten krijgen (Kazemi-Kjellberg). Als patiënten al anti-emetische profylaxe hebben gehad moeten ze een rescue anti-emeticum van een andere farmacologische klasse krijgen dan die van de profylactische medicatie die ze reeds gehad hebben (Gan, 2007c). Een systematische review door Kazemi-Kjellberg heeft het effect van verschillende anti-emetische regimes geëvalueerd bij bestaande POMB. De NNT voor 5-HT3 antagonisten voor bestaande POMB was 4-5. De noodzakelijke dosering van anti-emetica om bestaande POMB te behandelen is lager dan die voor profylaxe maar in de praktijk wordt vaak dezelfde dosering gebruikt.

 

Patiënten die reeds een 5-HT3 antagonist hebben gekregen als profylaxe hebben geen voordeel van herhaling binnen zes uur na de initiële dosis (Kovac et al., 1999). In deze gevallen wordt het gebruik van dexamethason of droperidol aanbevolen (Kazemi-Kjellberg; Gan, 2007c). Behandeling met dexamethason heeft als nadeel de trage onset van het effect (Gan, 2007c).

Referenties

  1. Ali, S.Z., Taguchi, A., Holtmann, B., & Kurz, A. (2003). Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 58 (8), 780-4.
  2. Apfel, C.C., & Jalota, L. (2010). Can central antiemetic effects of opioïds counter-balance opioïd-induced nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand, 54 (2), 129-31.
  3. Apfel, C.C., Korttila, K., Abdalla, M., Kerger, H., Turan, A., Vedder, I., … Roewer, N. (2004). A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med, 350 (24), 2441-51.
  4. Apfel, C.C., Kranke, P., Eberhart, L.H., Roos, A., & Roewer, N. (2002). Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth, 88 (2), 234-40.
  5. Apfel, C.C., Kranke, P., Katz, M.H., Goepfert, C., Papenfuss, T., Rauch, S., … Roewer, N. (2002). Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth, 88 (5), 659-68.
  6. Apfel, C.C., Laara, E., Koivuranta, M., Greim, C.A., & Roewer, N. (1999). A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, 91 (3), 693-700.
  7. Apfel, C.C., Malhotra, A., & Leslie, J.B. (2008). The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol, 21 (4), 427-32.
  8. Bailey, P., & White, P.F. (2003). Droperidol editorial: making a mountain out of a mole hill. Anesthesiology, 99 (3), 760-1.
  9. Barnes, N.M., Hales, T.G., Lummis, S.C., & Peters, J.A. (2009). The 5-HT3 receptor--the relationship between structure and function. Neuropharmacology, 56 (1), 273-84.
  10. Biedler, A., Wermelt, J., Kunitz, O., Müller, A., Wilhelm, W., Dethling, J., & Apfel, C.C. (2004). A risk adapted approach reduces the overall institutional incidence of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth, 51 (1), 13-9.
  11. Bolton, C.M., Myles, P.S., Carlin, J.B., & Nolan, T. (2007). Randomized, double-blind study comparing the efficacy of moderate-dose metoclopramide and ondansetron for the prophylactic control of postoperative vomiting in children after tonsillectomy. Br J Anaesth, 99 (5), 699-703.
  12. Bosch, J.E. van den, Bonsel, G.J., Moons, K.G., & Kalkman, C.J. (2006). Effect of postoperative experiences on willingness to pay to avoid postoperative pain, nausea, and vomiting. Anesthesiology, 104 (5), 1033-9.
  13. Bosch, J.E. van den, Kalkman, C.J., Vergouwe, Y., … (2005). Assessing the applicability of scoring systems for predicting postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 60 (4), 323-31.
  14. Carlisle, J.B., & Stevenson, C.A. (2006). Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev, 3, CD004125-.
  15. Cohen, M.M., Duncan, P.G., DeBoer, D.P., & Tweed, W.A. (1994). The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg, 78 (1), 7-16.
  16. Dagher, C.F., Abboud, B., Richa, F., Abouzeid, H., El-Khoury, C., Doumit, C., … Yazbeck, P. (2009). Effect of intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy: a prospective, randomized, controlled study. Eur J Anaesthesiol, 26 (3), 188-91.
  17. Davis, P.J., Fertal, K.M., Boretsky, K.R., Fedel, G.M., Ingram, M.D., Woelfel, S.K., … Young, M.C. (2008). The effects of oral ondansetron disintegrating tablets for prevention of at-home emesis in pediatric patients after ear-nose-throat surgery. Anesth Analg, 106 (4), 1117-21.
  18. Dershwitz, M. (2002). Droperidol: should the black box be light gray. J Clin Anesth, 14 (8), 598-603.
  19. DiIorio, T.M., Sharkey, P.F., Hewitt, A.M., & Parvizi, J. (2010). Antiemesis after total joint arthroplasty: does a single preoperative dose of aprepitant reduce nausea and vomiting. Clin Orthop Relat Res, 468 (9), 2405-9.
  20. Domino, K.B., Anderson, E.A., Polissar, N.L., & Posner, K.L. (1999). Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg, 88 (6), 1370-9.
  21. Eberhart, L.H., Frank, S., Lange, H., Morin, A.M., Scherag, A., Wulf, H., & Kranke, P. (2006). Systematic review on the recurrence of postoperative nausea and vomiting after a first episode in the recovery room - implications for the treatment of PONV and related clinical trials. BMC Anesthesiol, 6, 14-.
  22. Eberhart, L.H., Geldner, G., Kranke, P., Morin, A.M., Schäuffelen, A., Treiber, H., & Wulf, H. (2004). The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth Analg, 99 (6), 1630-7.
  23. Eberhart, L.H., Hogel, J., Seeling, W., Staack, A.M., Geldner, G., & Georgieff, M. (2000). Evaluation of three risk scores to predict postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand, 44 (4), 480-8.
  24. Eberhart, L.H., Mayer, R., Betz, O., Tsolakidis, S., Hilpert, W., Morin, A.M., … Seeling, W. (2003). Ginger does not prevent postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg, 96 (4), 995-8.
  25. Engel, J.M., Junger, A., Hartmann, B., Little, S., Schnöbel, R., Mann, V., … Hempelmann, G. (2006). Performance and customization of 4 prognostic models for postoperative onset of nausea and vomiting in ear, nose, and throat surgery. J Clin Anesth, 18 (4), 256-63.
  26. Ernst, E., & Pittler, M.H. (2000). Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Anaesth, 84 (3), 367-71.
  27. Franck, M., Radtke, F.M., Baumeyer, A., Kranke, P., Wernecke, K.D., & Spies, C.D. (2010). Adherence to treatment guidelines for postoperative nausea and vomiting. How well does knowledge transfer result in improved clinical care? . Anaesthesist, 59 (6), 524-8.
  28. Gan, T.J., Meyer, T.A., Apfel, C.C., Chung, F., Davis, P.J., Habib, A.S., … Watcha, M. (2007). Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 105 (6), 1615-28.
  29. Gan, T.J., White, P.F., Scuderi, P.E., Watcha, M.F., & Kovac, A. (2002). FDA "black box" warning regarding use of droperidol for postoperative nausea and vomiting: is it justified. Anesthesiology, 97 (1), 287-.
  30. Gan, T.J. (2007). Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy. CNS Drugs, 21 (10), 813-33.
  31. Gold, B.S., Kitz, D.S., Lecky, J.H., & Neuhaus, J.M. (1989). Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery. Jama, 262 (21), 3008-10.
  32. Goll, V., Akca, O., Greif, R., Freitag, H., Arkiliç, C.F., Scheck, T., … Sessler, D.I. (2001). Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 92 (1), 112-7.
  33. Greif, R., Laciny, S., Rapf, B., Hickle, R.S., & Sessler, D.I. (1999). Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 91 (5), 1246-52.
  34. Grover, V.K., Mathew, P.J., & Hegde, H. (2009). Efficacy of orally disintegrating ondansetron in preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomised, double-blind placebo controlled study. Anaesthesia, 64 (6), 595-600.
  35. Habib, A.S., El-Moalem, H.E., & Gan, T.J. (2004). The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials. . Can J Anaesth, 51 (4), 311-9.
  36. Habib, A.S., & Gan, T.J. (2003). Food and drug administration black box warning on the perioperative use of droperidol: a review of the cases. Anesth Analg, 96 (5), 1377-9.
  37. Habib, A.S., & Gan, T.J. (2008). The use of droperidol before and after the Food and Drug Administration black box warning: a survey of the members of the Society of Ambulatory Anesthesia. J Clin Anesth, 20 (1), 35-9.
  38. Habib, A.S., Keifer, J.C., Borel, C.O., White, W.D., & Gan, T.J. (2011). A comparison of the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy. Anesth Analg, 112 (4), 813-8.
  39. Henzi, I., Sonderegger, J., & Tramer, M.R. (2000). Efficacy, dose-response, and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth, 47 (6), 537-51.
  40. Henzi, I., Walder, B., & Tramer, M.R. (2000). Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg, 90 (1), 186-94.
  41. Henzi, I., Walder, B., & Tramer, M.R. (1999). Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. Br J Anaesth, 83 (5), 761-71.
  42. Johnston, K.D. (2010). The potential for mu-opioïd receptor agonists to be anti-emetic in humans: a review of clinical data. Acta Anaesthesiol Scand, 54 (2), 132-40.
  43. Karanicolas, P.J., Smith, S.E., Kanbur, B., Davies, E., & Guyatt, G.H. (2008). The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg, 248 (5), 751-62.
  44. Kazemi-Kjellberg, F., Henzi, I., & Tramer, M.R. (2001). Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. BMC Anesthesiol, 1 (1), 2-.
  45. Koivuranta, M., Laara, E., Snare, L., & Alahuhta, S. (1997). A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 52 (5), 443-9.
  46. Kooij, F.O., Klok, T., Hollmann, M.W., & Kal, J.E. (2008). Decision support increases guideline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg, 106 (3), 893-8.
  47. Kovac, A.L., O'Connor, T.A., Pearman, M.H., Kekoler, L.J., Edmondson, D., Baughman, V.L., … Creed, M.R. (1999). Efficacy of repeat intravenous dosing of ondansetron in controlling postoperative nausea and vomiting: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. J Clin Anesth, 11 (6), 453-9.
  48. Kovac, A.L. (2000). Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs, 59 (2), 213-43.
  49. Le, T.P., & Gan, T.J. (2010). Update on the management of postoperative nausea and vomiting and postdischarge nausea and vomiting in ambulatory surgery. Anesthesiol Clin, 28 (2), 225-49.
  50. Lee, A., & Fan, L.T. (2009). Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev, 2, CD003281-.
  51. Leslie, J.B., & Gan, T.J. (2006). Meta-analysis of the safety of 5-HT3 antagonists with dexamethasone or droperidol for prevention of PONV. Ann Pharmacother, 40 (5), 856-72.
  52. Liu, S.S., Strodtbeck, W.M., Richman, J.M., & Wu, C.L. (2005). A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 101 (6), 1634-42.
  53. Magner, J.J., McCaul, C., Carton, E., Gardiner, J., & Buggy, D. (2004). Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg(-1). Br J Anaesth, 93 (3), 381-5.
  54. Maharaj, C.H., Kallam, S.R., Malik, A., Hassett, P., Grady, D., & Laffey, J.G. (2005). Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients. Anesth Analg, 100 (3), 675-82.
  55. McKeage, K., Simpson, D., & Wagstaff, A.J. (2006). Intravenous droperidol: a review of its use in the management of postoperative nausea and vomiting. Drugs, 66 (16), 2123-47.
  56. McKeen, D.M., Arellano, R., & O'Connell, C. (2009). Supplemental oxygen does not prevent postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopy. Can J Anaesth, 56 (9), 651-7.
  57. Mullins, M., Zwieten, K. van, & Blunt, J.R. (2004). Unexpected cardiovascular deaths are rare with therapeutic doses of droperidol. Am J Emerg Med, 22 (1), 27-8.
  58. Neufeld, S.M., &Newburn-Cook, C.V. (2007). The efficacy of 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a meta-analysis. J Neurosurg Anesthesiol, 19 (1), 10-7.
  59. Orhan-Sungur, M., Kranke, P., Sessler, D., & Apfel, C.C. (2008). Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 106 (6), 1733-8.
  60. Palazzo, M., & Evans, R. (1993). Logistic regression analysis of fixed patient factors for postoperative sickness: a model for risk assessment. Br J Anaesth, 70 (2), 135-40.
  61. Pierre, S., Corno, G., Benais, H., & Apfel, C.C. (2004). A risk score-dependent antiemetic approach effectively reduces postoperative nausea and vomiting--a continuous quality improvement initiative. Can J Anaesth, 51 (4), 320-5.
  62. Pueyo, F.J., Carrascosa, F., Lopez, L., Iribarren, M.J., Garcia-Pedrajas, F., & Saez, A. (1996). Combination of ondansetron and droperidol in the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 83 (1), 117-22.
  63. Roberts, G.W., Bekker, T.B., Carlsen, H.H., Moffatt, C.H., Slattery, P.J., & McClure, A.F. (2005). Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioïd use in a dose-related manner. Anesth Analg, 101 (5), 1343-8.
  64. Rueffert, H., Thieme, V., Wallenborn, J., Lemnitz, N., Bergmann, A., Rudlof, K., … Kaisers, U.X. (2009). Do variations in the 5-HT3A and 5-HT3B serotonin receptor genes (HTR3A and HTR3B) influence the occurrence of postoperative vomiting. Anesth Analg, 109 (5), 1442-7.
  65. Rusch, D., Arndt, C., Martin, H., & Kranke, P. (2007). The addition of dexamethasone to dolasetron or haloperidol for treatment of established postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 62 (8), 810-7.
  66. Scuderi, P.E. (2005). You (still) can't disprove the existence of dragons. Anesthesiology, 102 (6), 1081-2.
  67. Sinclair, D.R., Chung, F., & Mezei, G. (1999). Can postoperative nausea and vomiting be predicted. Anesthesiology, 91 (1), 109-18.
  68. Song, D., Greilich, N.B., White, P.F., Watcha, M.F., & Tongier, W.K. (2000). Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg, 91 (4), 876-81.
  69. Stadler, M., Bardiau, F., Seidel, L., Albert, A., & Boogaerts, J.G. (2003). Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 98 (1), 46-52.
  70. Taylor, A.M., Rosen, M., Diemunsch, P.A., Thorin, D., & Houweling, P.L. (1997). A double-blind, parallel-group, placebo-controlled, dose-ranging, multicenter study of intravenous granisetron in the treatment of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing surgery with general anesthesia. J Clin Anesth, 9 (8), 658-63.
  71. Toner, C.C., Broomhead, C.J., Littlejohn, I.H., Samra, G.S., Powney, J.G., Palazzo, M.G., … Strunin, L. (1996). Prediction of postoperative nausea and vomiting using a logistic regression model. Br J Anaesth, 76 (3), 347-51.
  72. Tramer, M., Moore, A., & McQuay, H. (1997). Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs omitting nitrous oxide vs total i.v. anaesthesia with propofol. . Br J Anaesth, 78 (3), 256-9.
  73. Tramer, M., Moore, A., & McQuay, H. (1996). Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth, 76 (2), 186-93.
  74. Tramer, M.R., & Fuchs-Buder, T. (1999). Omitting antagonism of neuromuscular block: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review.. Br J Anaesth, 82 (3), 379-86.
  75. Tramer, M.R., Reynolds, D.J., Moore, R.A., & McQuay, H.J. (1997). Efficacy, dose-response, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled trials. Anesthesiology, 87 (6), 1277-89.
  76. Veelo, D.P. (2012). Er is geen evidence voor een specifiek therapeutisch effect van acupunctuur anders dan dat eventueel verklaard kan worden door een placebo effect. Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie, 25, 11-14.
  77. Visser, K., Hassink, E.A., Bonsel, G.J., Moen, J., & Kalkman, C.J. (2001). Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis. Anesthesiology, 95 (3), 616-26.
  78. Wallenborn, J., Gelbrich, G., Bulst, D., Behrends, K., Wallenborn, H., Rohrbach, A., … Olthoff, D. (2006). Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial. Bmj, 333 (7563), 324-.
  79. Wallenborn, J., Rudolph, C., Gelbrich, G., Goerlich, T.M., Helm, J., & Olthoff, D. (2007). The impact of isoflurane, desflurane, or sevoflurane on the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting after lumbar disc surgery. J Clin Anesth, 19 (3), 180-5.

Overwegingen

Alvorens te beginnen met rescue-medicatie, moet overwogen worden andere factoren die bijdragen aan POMB, zoals pijn, het gebruik van opioïden, andere medicatie of mechanische redenen voor POMB (darmobstructie, bloed in de pharynx), te reduceren dan wel te elimineren (Le).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

 

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.