POMB profylaxe

Laatst beoordeeld: 01-07-2013

Uitgangsvraag

Profylaxe voor postoperatieve misselijkheid en braken.

Aanbeveling

Droperidol

Droperidol in lage doseringen (0,625mg tot 1,25 mg) kan als profylactisch middel bij POMB gebruikt worden.

 

Niet-medicamenteuze POMB profylaxe

Niet-medicamenteuze therapie wordt niet aangeraden als profylaxe voor POMB.

 

Combinaties van anti-emetica

Bij patiënten met een middelmatig tot hoog risico op POMB, wordt geadviseerd om twee of drie klassen van anti-emetica te gebruiken.

Overwegingen

Droperidol

Tot een decennium geleden werd droperidol als kosteneffectief anti-emeticum veel gebruikt bij de preventie en behandeling van POMB. Echter, vanwege controverse over QTc intervalverlenging met het risico op ritmestoornissen, gaf de FDA in december 2001 een tot op heden actieve blackbox-warning af voor droperidol met als advies continue ECG bewaking twee tot drie uur na een gift (Habib et al., 2008). Deze was gebaseerd op 273 casussen met 74 mogelijk cardiale events en 89 sterfgevallen. Echter, in vrijwel al deze casussen werden hoge doseringen droperidol gebruikt. Bovendien was er sprake van confounders bij het optreden van cardiale events bij lage doseringen droperidol (0,625 tot 1,25 mg), waardoor het onmogelijk was de juiste oorzaak van de cardiale events te achterhalen (Habib et al., 2003; Mullins et al., 2004; Gan et al., 2002; Dershwitz, 2002).

 

De beslissing van de FDA is door veel experts dan ook in twijfel getrokken (Gan, 2002; Scuderi, 2005; Bailey et al., 2003). Het gebruik van droperidol is door deze episode wel in onmin geraakt (Habib, 2008).

 

In retrospect blijkt het onmogelijk de exacte oorzaak te achterhalen voor de cardiale ritmestoornissen die optraden bij droperidolgebruik, op basis waarvan de FDA een blackbox-waarschuwing op droperidol afgaf. Op basis van de huidige gegevens kan het gebruik van droperidol voor POMB in lage doseringen dan ook niet worden afgeraden.

Neurokinine-1 receptor antagonisten

Aprepipant is duurder dan de gebruikelijke profylaxe.

Combinaties van anti-emetica

De IMPACT-trial onderzocht de effecten van monotherapie en van 64 mogelijke combinaties van gebalanceerde therapie op POMB (Apfel, 2004). Uit deze trial is duidelijk geworden dat alle interventies (dexamethason, droperidol, ondansetron en TIVA anesthesie) onafhankelijk van elkaar werken. Verder werd duidelijk dat het effect van elke interventie onafhankelijk is van het uitgangsrisico van de patiënt op POMB, waarbij elk van de onderzochte interventies een relatieve risicoreductie gaf op POMB van 26%. Het toedienen van meer dan één van deze klassen van anti-emetica is dus effectiever maar het absolute risico wordt nooit nul. De effectiviteit van een anti-emeticum op POMB is dan ook met name afhankelijk van het baseline risico op POMB van een patiënt waarbij de absolute bijdrage in POMB-reductie van een additioneel anti-emeticum in combinatie therapie afneemt (Apfel, 2004).

Conclusies

 

Metoclopramide

Niveau 1

Metoclopramide in de gebruikelijke doseringen intraveneus (0,1 tot 0,5 mg/kg) heeft geen klinisch effect op misselijkheid en slechts een zeer beperkt effect op braken.

 

Bronnen (A1 Henzi et al., 1999; Bolton et al., 2007)

Droperidol

Niveau 1

Droperidol is een effectief middel bij de profylaxe van POMB. Als bijwerking kan sedatie optreden.

 

Bronnen (A1 McKeage et al., 2006; Henzi et al., 2000a; Carlisle et al., 2006)

Dexamethason

Niveau 1

Een eenmalige profylactische toediening van dexamethason tot 8 mg werkt anti-emetisch zonder evidente klinische toxiciteit bij gezonde patiënten.

 

Bronnen (A1 Henzi et al., 2000b; Carlisle et al., 2006; Karanicolas et al., 2008)

De 5-HT3 receptor antagonisten

Niveau 1

Voor de profylaxe van POMB zijn 5-HT3 receptor antagonisten intraveneus en oraal effectief.

 

Bronnen (A1 Tramer et al., 1997b; Carlisle et al., 2006; Taylor et al., 1997; Grover et al., 2009; Davis et al., 2008)

Neurokinine-1 receptor antagonisten

Niveau 2

De Neurokinine-1 receptor antagonist aprepitant is effectief in het voorkomen van POMB. Op basis van de huidige studies is het te vroeg om te concluderen dat het middel effectiever is in het voorkomen van POMB dan de gebruikelijke profylaxe.

 

Bronnen (B Gan et al., 2007; Diemusch et al., 2007a; DiIorio et al., 2010)

Niet-medicamenteuze POMB profylaxe

Niveau 1

De huidige studies bieden onvoldoende effectiviteit voor het gebruik van niet-medicamenteuze therapie voor POMB profylaxe.

 

Bronnen (A1: Orhan-Sungur et al., 2008; Lee et al., 2009; Ernst et al., 2000; A2: Ali et al., 2003; Magner et al., 2004; Maharaj et al., 2005; Dagher et al., 2009; Eberhart et al., 2003)

Combinaties van anti-emetica

Niveau 1

Profylaxe van POMB met combinaties van anti-emetica die op diverse receptoren werken zijn effectiever ten opzichte van profylaxe met een enkel anti-emeticum.

 

Bronnen (A1: Kovac, 2000; A2: Pueyo et al., 1996; Domino et al., 1999; Apfel et al., 2004)

Samenvatting literatuur

Er is meer onderzoek naar de profylaxe van POMB dan naar de therapie. Het blijkt moeilijker al bestaande misselijkheid te behandelen dan het te voorkomen (Kazemi-Kjellberg et al., 2001). Diverse medicamenten worden bij de profylaxe toegediend. Een goede keus maken in het gebruik van anti-emetica is niet eenvoudig. De diverse medicamenten, welke op dit moment beschikbaar zijn, werken op verschillende receptoren en hebben daarop verschillende bindingsaffiniteit. Het meest bekend en onderzocht zijn: metoclopramide (klasse van benzamiden), droperidol (klasse van butyrophenonen), dexamethason (corticosteroïd) en 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonisten. Ook neurokinin-1 receptor antagonisten als nieuwere klasse anti-emetica zijn beschikbaar ter preventie van POMB (Apfel et al., 2008).

Metoclopramide

Metoclopramide werkt perifeer door de maagontlediging te bevorderen en centraal op D2-receptoren. Het wordt al vele decennia lang gebruikt voor de profylaxe van POMB. In een systematische review laten Henzi et al., (1999) zien dat metoclopramide geen effect heeft op misselijkheid en slecht een beperkt effect heeft op braken met een NNT van 9 op vroeg en een NNT van 10 op laat braken. De vraag die zij wel stellen is of de gebruikte dosering van 0,1 tot 0,5 mg/kg niet te laag is. Veel hogere doseringen worden gebruikt bij misselijkheid na chemotherapie. Dezelfde review liet zien dat metoclopramide gebruik bij kinderen een NNT heeft van 5.8 voor vroeg braken en geen effect heeft op laat postoperatief braken. Een recentere studie bij kinderen die een tonsillectomie ondergingen liet zien dat ondansetron superieur is ten opzichte van metoclopramide (Bolton et al., 2007). Bijwerkingen als extrapyramidale symptomen, sedatie en duizeligheid komen zeer weinig voor. Als monotherapie bij de profylaxe van POMB blijkt metoclopramide niet werkzaam. Veelal wordt het samen met andere anti-emetica gegeven (Wallenborn et al., 2006).

Droperidol

Veel vergelijkend onderzoek op het gebied van POMB is verricht met droperidol (McKeage et al., 2006). De klinische efficiëntie van droperidol voor het einde van chirurgie is bevestigd in diverse trials en meta-analyses (McKeage; Henzi et al., 2000a; Carlisle et al., 2006). De IMPACT-trial toonde aan dat droperidol even effectief is als ondansetron en dexamethason in het reduceren van POMB (Apfel et al., 2004). Een meta-analyse door Leslie et al., (2006) liet zien dat droperidol, 5-HT3 antagonisten en dexamethason een vergelijkbaar veiligheidsprofiel hebben en goed verdragen worden, ook als ze in combinaties worden gegeven (Habib et al., 2004). Bij hogere doseringen droperidol komen meer bijwerkingen voor (McKeage) met name sedatie (Carlisle).

Dexamethason

Dexamethason wordt gebruikt bij de profylaxe van POMB in een eenmalige dosis tot 8 mg. Het precieze werkingsmechanisme is onbekend, maar verondersteld wordt dat het in het centraal zenuwstelsel de prostraglandinen synthese remt en de endorfine release reguleert (Henzi et al., 2000b). De werking is langduriger dan bij andere anti-emetica.

 

Dexamethason wordt veelal in combinatie met andere anti-emetica gegeven, met name de combinatie met 5-HT3 antagonisten heeft een additief effect (Henzi, 2000b). Het wordt gegeven bij de premedicatie of bij inductie omdat het dan het meest effectief blijkt te zijn.

Systematische reviews laten een positief effect zien van profylaxe met dexamethason op POMB ten opzichte van placebo (Carlisle; Henzi, 2000b). Een systemische review en meta-analyse van 17 trials over dexamethason-gebruik bij laparoscopische cholecystectomieen, toonde een incidentie reductie van POM met 41%, van POB met 59% en POMB met 45% ten opzichte van placebo waarbij de incidentie van hoofdpijn en duizeligheid gelijk was (Karanicolas et al., 2008).

 

Bijwerkingen zoals immuunsupressie en gestoorde wondgenezing na eenmalige dosering dexamethason worden zeer zelden gemeld.

De 5-HT3 receptor antagonisten

In Nederland zijn ondansetron, granisetron en tropisetron beschikbaar. De 5-HT3 receptor wordt met name gevonden in nucleus tractus solitarius, area postrema en de dorsale motore nucleus van de vagus die allen betrokken zijn bij de coördinatie van de braakreflex (Barnes et al., 2009).

 

Er is veel onderzoek verricht naar deze groep van anti-emetica bij POMB, met name is er veel literatuur over ondansetron. Ze zijn allen veilig, effectief, het veiligheidsprofiel is vergelijkbaar en het lijkt erop dat de werkzaamheid van de bovengenoemde 5-HT3 receptor antagonisten weinig verschilt (Le). De bijwerkingen zijn kortdurend, mild en de meest voorkomende zijn: hoofdpijn, duizeligheid, obstipatie en diarree. Verschillen in concentraties van diverse cytochroom P450 iso-enzymen en variaties in de genetica van diverse 5-HT3 receptor subtypen blijken verantwoordelijk te zijn voor verschillen in de effectiviteit van de werking van 5-HT3 receptor antagonisten bij POMB (Gan, 2007b; Rueffert et al., 2009).

Grote vergelijkende onderzoeken tussen de diverse 5-HT3 receptor antagonisten zijn niet verricht. Het is daarom niet goed mogelijk om een evidence-based uitspraak te doen over de onderlinge verschillen in werkzaamheid van de diverse 5-HT3 antagonisten bij POMB.

 

Ondansetron is de meest onderzochte 5-HT3 receptor antagonist bij POMB. De dose-responscurve toont het beste effect bij een dosis van 4 of 8 mg intraveneus, daarom wordt de lagere dosis geadviseerd (Gan et al., 2007c). Een kwantitatieve systematische review van placebogecontroleerde trials van ondansetron liet zien dat 4 mg ondansetron een NNT had van 4,6 voor de preventie van misselijkheid, een NNT van 6,4 voor braken en een NNT van 4,4 voor beiden in de eerste 48 uur postoperatief (Tramer et al., 1997b). Voor de bijwerkingen was de NNH 36 voor hoofdpijn, 31 voor een stijging van leverenzymen en 23 voor obstipatie. Een Cochrane review vond dat ondansetron het risico op misselijkheid en braken met 32% en 45% reduceert ten opzichte van placebo, waarbij geen verschil werd gevonden met de timing van ondansetron toediening (Carlisle). Ook voor andere 5HT3 antagonisten is het effect op POMB ten opzichte van placebo aangetoond. Vergelijkbare resultaten werden gevonden bij patiënten die een craniotomie ondergingen (Neufeld et al., 2007).

 

Voor granisetron toonde een multicenter dose-ranging studie van Taylor et al., (1997) aan dat reeds zeer lage intraveneus doses (0.1 mg intraveneus) bij de eerste symptomen van misselijkheid en braken effectief zijn in het reduceren van het aantal patiënten zonder braken ten opzichte van placebo van 20% naar 38%.

Ondansetron is ook beschikbaar als smelttablet en het gebruik van deze toedieningsvorm is effectief bij het verminderen van POMB in de thuissituatie (Grover et al., 2009; Davis et al., 2008).

Neurokinine-1 receptor antagonisten

Neurokinine-1 receptor antagonisten zijn een relatief nieuwe klasse van anti-emetica waarvan aprepitant als orale capsule en poeder voor intraveneuze toediening in Nederland beschikbaar is. Neurokinine-1 receptor antagonisten gaan een competitieve binding aan met substance P, een endogene ligand met een hoge receptordensiteit in de area postrema en de nucleus tractus solitarii, beiden betrokken bij de braakreflex (Apfel, 2008). Ze hebben geen sedatief effect en geen invloed op de QTc interval. Bijwerkingen zijn diarree, duizeligheid en hikken (Le). Potentiële nadelen zijn de matige oplosbaarheid en cytochrome enzyminductie (Apfel, 2008). Experimentele data laten zien dat neurokinine antagonisten effectief zijn tegen een brede range van perifere en centrale emetische stimuli.

 

In een retrospectieve gematchte case studie reduceerde een enkele dosering aprepitant het aantal episodes en de ernst van POMB, de noodzaak tot rescue anti-emetica en de opname duur bij totale heup en knie arthroplastieken (Dilorio et al., 2010). In klinische trials was de efficiëntie van neurokinine-1 receptor antagonisten als rescue-therapie voor misselijkheid vergelijkbaar met ondansetron: aprepitant had initieel een vergelijkbaar effect in de profylaxe tegen POM met een verbetering van de piek misselijkheidscore in vergelijking met ondansetron en een significant hogere efficiëntie als profylaxe tegen POB in vergelijking met ondansetron.

 

Na pooling van de data van twee studies (Gan et al., 2007; Diemusch et al., 2007a) was aprepitant ook superieur in het voorkomen van misselijkheid in vergelijking met ondansetron. Een dosering van 40 mg aprepitant was even effectief tot effectiever in vergelijking met een dosering van 125 mg. De aanbevolen preoperatieve dosis voor POMB profylaxe is hiermee gesteld op 40 mg (36-38).

 

In een studie in 104 patiënten die een craniotomie ondergingen was de combinatie van 40 mg aprepitant en 10 mg dexamethason superieur in de profylaxe van POB in verband met de combinatie 4 mg ondansetron en 10 mg dexamethason. Er was geen verschil in misselijkheid, de noodzaak tot rescue-medicatie of percentage patiënten zonder POMB (Habib et al., 2010).

Niet-medicamenteuze POMB profylaxe

Het reducerende effect van hoge inspiratoire concentraties zuurstof op POMB van twee initiële trials (Greif et al., 1999; Goll et al., 1999) kon niet worden bevestigd in vervolgstudies (McKeen et al., 2009). Al het bewijs in ogenschouw nemend, kan een hoge inspiratoire zuurstofconcentratie niet langer als effectieve of betrouwbare methode worden beschouwd om POMB te reduceren (Orhan-Sungur et al., 2008).

 

De studies die het effect onderzochten van perioperatieve vloeistof regiems op de incidentie van POMB zijn te heterogeen in termen van zowel het toegepaste vloeistof regiem als in de uitkomsten, waardoor ze op dit moment geen valide basis kunnen vormen voor aanbevelingen op het gebied van vloeistoftherapie in de preventie van POMB (Ali et al., 2003; Magner et al., 2004; Maharaj et al., 2005; Dagher et al., 2009).

 

Uit een recente Cochrane meta-analyse blijkt dat stimulatie van het accupunctuur punt P6 bij de pols effectief is in het voorkomen van zowel misselijkheid als braken in vergelijking met placebo met minimale bijwerkingen bij zowel kinderen als volwassenen (Lee et al., 2009). In deze meta-analyse zijn veel kleine trials geïncludeerd. De grote trials lijken zich meer in de richting van geen effect te bewegen. Tevens kan worden opgemerkt dat er een gebrek aan blindering was, wat bias (zowel bij acupuncturist als patiënt) in de hand heeft gewerkt (Veelo, 2012).

Het gebruik van Ginger, een traditioneel Chinees en Indiaans medicijn, blijkt niet effectief te zijn in het reduceren van POMB (Ernst et al., 2000; Eberhart et al., 2003).

Combinaties van anti-emetica

Geen van de momenteel beschikbare anti-emetica is als monotherapie in staat om POMB compleet te voorkomen. Diverse onderzoeken laten zien dat de effectiviteit van de profylaxe toeneemt bij het toedienen van meer dan één soort anti-emeticum met werking op verschillende receptoren (Kovac, 2000; Apfel, 2004; Pueyo et al., 1996; Domino et al., 1999).

 

Er worden diverse combinaties van anti-emetica gebruikt, veelal in lagere doseringen in een poging de bijwerkingen te reduceren.

Referenties

  1. Ali, S.Z., Taguchi, A., Holtmann, B., & Kurz, A. (2003). Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 58 (8), 780-4.
  2. Apfel, C.C., & Jalota, L. (2010). Can central antiemetic effects of opioïds counter-balance opioïd-induced nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand, 54 (2), 129-31.
  3. Apfel, C.C., Korttila, K., Abdalla, M., Kerger, H., Turan, A., Vedder, I., … Roewer, N. (2004). A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med, 350 (24), 2441-51.
  4. Apfel, C.C., Kranke, P., Eberhart, L.H., Roos, A., & Roewer, N. (2002). Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth, 88 (2), 234-40.
  5. Apfel, C.C., Kranke, P., Katz, M.H., Goepfert, C., Papenfuss, T., Rauch, S., … Roewer, N. (2002). Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth, 88 (5), 659-68.
  6. Apfel, C.C., Laara, E., Koivuranta, M., Greim, C.A., & Roewer, N. (1999). A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, 91 (3), 693-700.
  7. Apfel, C.C., Malhotra, A., & Leslie, J.B. (2008). The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol, 21 (4), 427-32.
  8. Bailey, P., & White, P.F. (2003). Droperidol editorial: making a mountain out of a mole hill. Anesthesiology, 99 (3), 760-1.
  9. Barnes, N.M., Hales, T.G., Lummis, S.C., & Peters, J.A. (2009). The 5-HT3 receptor--the relationship between structure and function. Neuropharmacology, 56 (1), 273-84.
  10. Biedler, A., Wermelt, J., Kunitz, O., Müller, A., Wilhelm, W., Dethling, J., & Apfel, C.C. (2004). A risk adapted approach reduces the overall institutional incidence of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth, 51 (1), 13-9.
  11. Bolton, C.M., Myles, P.S., Carlin, J.B., & Nolan, T. (2007). Randomized, double-blind study comparing the efficacy of moderate-dose metoclopramide and ondansetron for the prophylactic control of postoperative vomiting in children after tonsillectomy. Br J Anaesth, 99 (5), 699-703.
  12. Bosch, J.E. van den, Bonsel, G.J., Moons, K.G., & Kalkman, C.J. (2006). Effect of postoperative experiences on willingness to pay to avoid postoperative pain, nausea, and vomiting. Anesthesiology, 104 (5), 1033-9.
  13. Bosch, J.E. van den, Kalkman, C.J., Vergouwe, Y., … (2005). Assessing the applicability of scoring systems for predicting postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 60 (4), 323-31.
  14. Carlisle, J.B., & Stevenson, C.A. (2006). Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev, 3, CD004125-.
  15. Cohen, M.M., Duncan, P.G., DeBoer, D.P., & Tweed, W.A. (1994). The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg, 78 (1), 7-16.
  16. Dagher, C.F., Abboud, B., Richa, F., Abouzeid, H., El-Khoury, C., Doumit, C., … Yazbeck, P. (2009). Effect of intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy: a prospective, randomized, controlled study. Eur J Anaesthesiol, 26 (3), 188-91.
  17. Davis, P.J., Fertal, K.M., Boretsky, K.R., Fedel, G.M., Ingram, M.D., Woelfel, S.K., … Young, M.C. (2008). The effects of oral ondansetron disintegrating tablets for prevention of at-home emesis in pediatric patients after ear-nose-throat surgery. Anesth Analg, 106 (4), 1117-21.
  18. Dershwitz, M. (2002). Droperidol: should the black box be light gray. J Clin Anesth, 14 (8), 598-603.
  19. DiIorio, T.M., Sharkey, P.F., Hewitt, A.M., & Parvizi, J. (2010). Antiemesis after total joint arthroplasty: does a single preoperative dose of aprepitant reduce nausea and vomiting. Clin Orthop Relat Res, 468 (9), 2405-9.
  20. Domino, K.B., Anderson, E.A., Polissar, N.L., & Posner, K.L. (1999). Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg, 88 (6), 1370-9.
  21. Eberhart, L.H., Frank, S., Lange, H., Morin, A.M., Scherag, A., Wulf, H., & Kranke, P. (2006). Systematic review on the recurrence of postoperative nausea and vomiting after a first episode in the recovery room - implications for the treatment of PONV and related clinical trials. BMC Anesthesiol, 6, 14-.
  22. Eberhart, L.H., Geldner, G., Kranke, P., Morin, A.M., Schäuffelen, A., Treiber, H., & Wulf, H. (2004). The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth Analg, 99 (6), 1630-7.
  23. Eberhart, L.H., Hogel, J., Seeling, W., Staack, A.M., Geldner, G., & Georgieff, M. (2000). Evaluation of three risk scores to predict postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand, 44 (4), 480-8.
  24. Eberhart, L.H., Mayer, R., Betz, O., Tsolakidis, S., Hilpert, W., Morin, A.M., … Seeling, W. (2003). Ginger does not prevent postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg, 96 (4), 995-8.
  25. Engel, J.M., Junger, A., Hartmann, B., Little, S., Schnöbel, R., Mann, V., … Hempelmann, G. (2006). Performance and customization of 4 prognostic models for postoperative onset of nausea and vomiting in ear, nose, and throat surgery. J Clin Anesth, 18 (4), 256-63.
  26. Ernst, E., & Pittler, M.H. (2000). Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Anaesth, 84 (3), 367-71.
  27. Franck, M., Radtke, F.M., Baumeyer, A., Kranke, P., Wernecke, K.D., & Spies, C.D. (2010). Adherence to treatment guidelines for postoperative nausea and vomiting. How well does knowledge transfer result in improved clinical care? . Anaesthesist, 59 (6), 524-8.
  28. Gan, T.J., Meyer, T.A., Apfel, C.C., Chung, F., Davis, P.J., Habib, A.S., … Watcha, M. (2007). Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 105 (6), 1615-28.
  29. Gan, T.J., White, P.F., Scuderi, P.E., Watcha, M.F., & Kovac, A. (2002). FDA "black box" warning regarding use of droperidol for postoperative nausea and vomiting: is it justified. Anesthesiology, 97 (1), 287-.
  30. Gan, T.J. (2007). Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy. CNS Drugs, 21 (10), 813-33.
  31. Gold, B.S., Kitz, D.S., Lecky, J.H., & Neuhaus, J.M. (1989). Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery. Jama, 262 (21), 3008-10.
  32. Goll, V., Akca, O., Greif, R., Freitag, H., Arkiliç, C.F., Scheck, T., … Sessler, D.I. (2001). Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 92 (1), 112-7.
  33. Greif, R., Laciny, S., Rapf, B., Hickle, R.S., & Sessler, D.I. (1999). Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 91 (5), 1246-52.
  34. Grover, V.K., Mathew, P.J., & Hegde, H. (2009). Efficacy of orally disintegrating ondansetron in preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomised, double-blind placebo controlled study. Anaesthesia, 64 (6), 595-600.
  35. Habib, A.S., El-Moalem, H.E., & Gan, T.J. (2004). The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials. . Can J Anaesth, 51 (4), 311-9.
  36. Habib, A.S., & Gan, T.J. (2003). Food and drug administration black box warning on the perioperative use of droperidol: a review of the cases. Anesth Analg, 96 (5), 1377-9.
  37. Habib, A.S., & Gan, T.J. (2008). The use of droperidol before and after the Food and Drug Administration black box warning: a survey of the members of the Society of Ambulatory Anesthesia. J Clin Anesth, 20 (1), 35-9.
  38. Habib, A.S., Keifer, J.C., Borel, C.O., White, W.D., & Gan, T.J. (2011). A comparison of the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy. Anesth Analg, 112 (4), 813-8.
  39. Henzi, I., Sonderegger, J., & Tramer, M.R. (2000). Efficacy, dose-response, and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth, 47 (6), 537-51.
  40. Henzi, I., Walder, B., & Tramer, M.R. (2000). Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg, 90 (1), 186-94.
  41. Henzi, I., Walder, B., & Tramer, M.R. (1999). Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. Br J Anaesth, 83 (5), 761-71.
  42. Johnston, K.D. (2010). The potential for mu-opioïd receptor agonists to be anti-emetic in humans: a review of clinical data. Acta Anaesthesiol Scand, 54 (2), 132-40.
  43. Karanicolas, P.J., Smith, S.E., Kanbur, B., Davies, E., & Guyatt, G.H. (2008). The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg, 248 (5), 751-62.
  44. Kazemi-Kjellberg, F., Henzi, I., & Tramer, M.R. (2001). Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. BMC Anesthesiol, 1 (1), 2-.
  45. Koivuranta, M., Laara, E., Snare, L., & Alahuhta, S. (1997). A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 52 (5), 443-9.
  46. Kooij, F.O., Klok, T., Hollmann, M.W., & Kal, J.E. (2008). Decision support increases guideline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg, 106 (3), 893-8.
  47. Kovac, A.L., O'Connor, T.A., Pearman, M.H., Kekoler, L.J., Edmondson, D., Baughman, V.L., … Creed, M.R. (1999). Efficacy of repeat intravenous dosing of ondansetron in controlling postoperative nausea and vomiting: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. J Clin Anesth, 11 (6), 453-9.
  48. Kovac, A.L. (2000). Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs, 59 (2), 213-43.
  49. Le, T.P., & Gan, T.J. (2010). Update on the management of postoperative nausea and vomiting and postdischarge nausea and vomiting in ambulatory surgery. Anesthesiol Clin, 28 (2), 225-49.
  50. Lee, A., & Fan, L.T. (2009). Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev, 2, CD003281-.
  51. Leslie, J.B., & Gan, T.J. (2006). Meta-analysis of the safety of 5-HT3 antagonists with dexamethasone or droperidol for prevention of PONV. Ann Pharmacother, 40 (5), 856-72.
  52. Liu, S.S., Strodtbeck, W.M., Richman, J.M., & Wu, C.L. (2005). A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 101 (6), 1634-42.
  53. Magner, J.J., McCaul, C., Carton, E., Gardiner, J., & Buggy, D. (2004). Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg(-1). Br J Anaesth, 93 (3), 381-5.
  54. Maharaj, C.H., Kallam, S.R., Malik, A., Hassett, P., Grady, D., & Laffey, J.G. (2005). Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients. Anesth Analg, 100 (3), 675-82.
  55. McKeage, K., Simpson, D., & Wagstaff, A.J. (2006). Intravenous droperidol: a review of its use in the management of postoperative nausea and vomiting. Drugs, 66 (16), 2123-47.
  56. McKeen, D.M., Arellano, R., & O'Connell, C. (2009). Supplemental oxygen does not prevent postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopy. Can J Anaesth, 56 (9), 651-7.
  57. Mullins, M., Zwieten, K. van, & Blunt, J.R. (2004). Unexpected cardiovascular deaths are rare with therapeutic doses of droperidol. Am J Emerg Med, 22 (1), 27-8.
  58. Neufeld, S.M., &Newburn-Cook, C.V. (2007). The efficacy of 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a meta-analysis. J Neurosurg Anesthesiol, 19 (1), 10-7.
  59. Orhan-Sungur, M., Kranke, P., Sessler, D., & Apfel, C.C. (2008). Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 106 (6), 1733-8.
  60. Palazzo, M., & Evans, R. (1993). Logistic regression analysis of fixed patient factors for postoperative sickness: a model for risk assessment. Br J Anaesth, 70 (2), 135-40.
  61. Pierre, S., Corno, G., Benais, H., & Apfel, C.C. (2004). A risk score-dependent antiemetic approach effectively reduces postoperative nausea and vomiting--a continuous quality improvement initiative. Can J Anaesth, 51 (4), 320-5.
  62. Pueyo, F.J., Carrascosa, F., Lopez, L., Iribarren, M.J., Garcia-Pedrajas, F., & Saez, A. (1996). Combination of ondansetron and droperidol in the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 83 (1), 117-22.
  63. Roberts, G.W., Bekker, T.B., Carlsen, H.H., Moffatt, C.H., Slattery, P.J., & McClure, A.F. (2005). Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioïd use in a dose-related manner. Anesth Analg, 101 (5), 1343-8.
  64. Rueffert, H., Thieme, V., Wallenborn, J., Lemnitz, N., Bergmann, A., Rudlof, K., … Kaisers, U.X. (2009). Do variations in the 5-HT3A and 5-HT3B serotonin receptor genes (HTR3A and HTR3B) influence the occurrence of postoperative vomiting. Anesth Analg, 109 (5), 1442-7.
  65. Rusch, D., Arndt, C., Martin, H., & Kranke, P. (2007). The addition of dexamethasone to dolasetron or haloperidol for treatment of established postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 62 (8), 810-7.
  66. Scuderi, P.E. (2005). You (still) can't disprove the existence of dragons. Anesthesiology, 102 (6), 1081-2.
  67. Sinclair, D.R., Chung, F., & Mezei, G. (1999). Can postoperative nausea and vomiting be predicted. Anesthesiology, 91 (1), 109-18.
  68. Song, D., Greilich, N.B., White, P.F., Watcha, M.F., & Tongier, W.K. (2000). Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg, 91 (4), 876-81.
  69. Stadler, M., Bardiau, F., Seidel, L., Albert, A., & Boogaerts, J.G. (2003). Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 98 (1), 46-52.
  70. Taylor, A.M., Rosen, M., Diemunsch, P.A., Thorin, D., & Houweling, P.L. (1997). A double-blind, parallel-group, placebo-controlled, dose-ranging, multicenter study of intravenous granisetron in the treatment of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing surgery with general anesthesia. J Clin Anesth, 9 (8), 658-63.
  71. Toner, C.C., Broomhead, C.J., Littlejohn, I.H., Samra, G.S., Powney, J.G., Palazzo, M.G., … Strunin, L. (1996). Prediction of postoperative nausea and vomiting using a logistic regression model. Br J Anaesth, 76 (3), 347-51.
  72. Tramer, M., Moore, A., & McQuay, H. (1997). Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs omitting nitrous oxide vs total i.v. anaesthesia with propofol. . Br J Anaesth, 78 (3), 256-9.
  73. Tramer, M., Moore, A., & McQuay, H. (1996). Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth, 76 (2), 186-93.
  74. Tramer, M.R., & Fuchs-Buder, T. (1999). Omitting antagonism of neuromuscular block: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review.. Br J Anaesth, 82 (3), 379-86.
  75. Tramer, M.R., Reynolds, D.J., Moore, R.A., & McQuay, H.J. (1997). Efficacy, dose-response, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled trials. Anesthesiology, 87 (6), 1277-89.
  76. Veelo, D.P. (2012). Er is geen evidence voor een specifiek therapeutisch effect van acupunctuur anders dan dat eventueel verklaard kan worden door een placebo effect. Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie, 25, 11-14.
  77. Visser, K., Hassink, E.A., Bonsel, G.J., Moen, J., & Kalkman, C.J. (2001). Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis. Anesthesiology, 95 (3), 616-26.
  78. Wallenborn, J., Gelbrich, G., Bulst, D., Behrends, K., Wallenborn, H., Rohrbach, A., … Olthoff, D. (2006). Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial. Bmj, 333 (7563), 324-.
  79. Wallenborn, J., Rudolph, C., Gelbrich, G., Goerlich, T.M., Helm, J., & Olthoff, D. (2007). The impact of isoflurane, desflurane, or sevoflurane on the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting after lumbar disc surgery. J Clin Anesth, 19 (3), 180-5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

 

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.