Uitgangsvraag

Behandelmethode bij postoperatieve pijnbehandeling

Aanbeveling

Voor de continue toediening van analgetica voor postoperatieve pijnbestrijding, dienen bij voorkeur ready-to-use preparaten of door de ziekenhuisapotheek op voorraad bereide producten gebruikt te worden.

Conclusies

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de effectiviteit en veiligheid van de pijnbehandeling niet alleen bepaald wordt door de gebruikte techniek, maar met name door hoe deze techniek wordt uitgevoerd.

 

Bronnen (B: Dalton et al., 2001; Marco et al., 2006b; Brown, 2004; C: Carlson, 2009)

 


Niveau 2

Het is aannemelijk dat standaardisering van pijnbehandelingsmethoden bijdraagt aan een veilige en effectieve toepassing.

 

Bronnen (B: Bardiau 1999; Harmer 1998; D: Rawal, 1999; Hobbs 1996)

Samenvatting literatuur

Met geavanceerde methodes kan effectieve pijnbehandeling technisch mogelijk worden gemaakt. De effectiviteit wordt echter niet alleen bepaald door de methode zelf maar ook door de uitvoering (Rawal, 2005; Carlson, 2009).

 

Een belangrijk onderdeel van postoperatieve pijnbestrijding is het toedienen van medicatie. Inherent aan het toedienen van medicatie is het klaarmaken van de medicatie. Volgens het VMS Veiligheidsprogramma thema “High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia” worden daarbij nog veel vermijdbare fouten gemaakt (NVZ, 2008). Het doel van het veiligheidsprogramma is: “ Het reduceren van medicatiefouten bij het proces: Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) en toedienen van parenterale geneesmiddelen, waardoor schade aan de patiënt wordt voorkomen”. Met name de medicatie toedieningen intraveneus, epiduraal en voor perifere zenuwblokkade vallen, volgens de werkgroep, onder High Risk Medicatie. De gevolgen van onjuist toedienen via deze toedieningmethoden kunnen acuut grote gevolgen hebben voor de patiënt, met blijvend letsel tot gevolg.

 

Veilig en effectief voorschrijven en toedienen impliceert dat deze pijnbehandeling methoden gestandaardiseerd worden en worden vastgelegd in een protocol waarbij voor iedere methode specifieke randvoorwaarden zijn opgenomen. Een juiste beoordeling van de pijn en neveneffecten en de naleving van het protocol zouden de veiligheid van de patiënt bevorderen. Zo is aangetoond dat overdosering voorkomen kan worden als analgetica toegediend worden op basis van pijnscores (Marco, 2006b).

 

De werkgroep neemt de adviezen van het VMS veiligheidsprogramma over:

  • ­bekijk welke parenterale geneesmiddelen als ready-to-use preparaat kunnen worden geleverd;
  • ­bekijk of de ziekenhuisapotheek veel voorkomende parenteralia op voorraad kan klaarmaken;
  • ­bespreek of alle medewerkers of slechts een deel bekwaam moet zijn in het klaarmaken van medicatie.

Referenties

  1. Aubrun, F., Langeron, O., Quesnel, C., Coriat, P., & Riou, B. (2003). Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology, 98 (6), 1415-21.
  2. Aubrun, F., Paqueron, X., Langeron, O., Coriat, P., & Riou, B. (2003). What pain scales do nurses use in the postanaesthesia care unit. Eur J Anaesthesiol, 20 (9), 745-9.
  3. Bardiau, F.M., Braeckman, M.M., Seidel, L., Albert, A., & Boogaerts, J.G. (1999). Effectiveness of an acute pain service inception in a general hospital. J Clin Anesth, 11 (7), 583-9.
  4. Bardiau, F.M., Taviaux, N.F., Albert, A., Boogaerts, J.G., & Stadler, M. (2003). An intervention study to enhance postoperative pain management. Anesth Analg, 96 (1), 179-85.
  5. Blau, W.S., Dalton, J.A., & Lindley, C. (1999). Organization of hospital-based acute pain management programs. South Med J, 92 (5), 465-71.
  6. Breivik, E.K., Bjornsson, G.A., & Skovlund, E. (2000). A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin J Pain, 16 (1), 22-8.
  7. Breivik, H. (2002). How to implement an acute pain service. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 16 (4), 527-47.
  8. Brodner, G., Mertes, N. Buerkle, H., Marcus, M.A., & Aken, H. van (2000). Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesthesiol., 17 (9), 566-75.
  9. Brown, D. (2004). A literature review exploring how healthcare professionals contribute to the assessment and control of postoperative pain in older people. J Clin Nurs, 13 (6B), 74-90.
  10. Carlson, C.L. (2009). Use of three evidence-based postoperative pain assessment practices by registered nurses. Pain Manag Nurs, 10 (4), 174-87.
  11. Chanques, G., Jaber, S., Barbotte, E., Violet, S., Sebbane, M., Perrigault, P.F., … Eledjam, J.J. (2006). Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med, 34 (6), 1691-9.
  12. Chen, H.H., Yeh, M.L., & Yang, H.J. (2005). Testing the impact of a multimedia video CD of patient-controlled analgesia on pain knowledge and pain relief in patients receiving surgery. Int J Med Inform, 74 (6), 437-45.
  13. Counsell, D., Macintyre, P.E., & Breivik, H. (2008). Organisation and role of acute pain services. In: Breivik, H., Campbell, W,I., & Nicholas, M.K. (eds). Clinical PainManagement: practice and p, 0, X-.
  14. Counsell, D.J. (2001). The acute pain service: a model for outreach critical care. Anaesthesia, 56 (10), 925-6.
  15. Dalton, J.A., Blau, W., Lindley, C., Carlson, J., Youngblood, R., & Greer, S.M. (1999). Changing acute pain management to improve patient outcomes: an educational approach. J Pain Symptom Manage, 17 (4), 277-87.
  16. Dalton, J.A., Carlson, J., Blau, W., Lindley, C., Greer, S.M., & Youngblood, R. (2001). Documentation of pain assessment and treatment: how are wij doing. Pain Manag Nurs, 2 (2), 54-64.
  17. Dihle, A., Bjolseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. J Clin Nurs, 15 (4), 469-79.
  18. Dijk, J.F. van, Wijck, A.J. van, Kappen, T.H., Peelen, L.M., Kalkman, C.J., & Schuurmans, M.J. (2011). Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud, 49 (1), 65-71.
  19. Enqvist, B., & Fischer, K. (1997). Preoperative hypnotic techniques reduce consumption of analgesics after surgical removal of third mandibular molars: a brief communication. Int J Clin Exp Hypn, 45 (2), 102-8.
  20. Flaherty, S.A. (1996). Pain measurement tools for clinical practice and research. AANA J, 64 (2), 133-40.
  21. Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs, 5 (1), 37-49.
  22. Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K.A., Viens, C., & Fortier, M. (2006). Montreal, Quebec, Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care., 15 (4), 420-7.
  23. Gould, T.H., Crosby, D.L., Harmer, M., Lloyd, S.M., Lunn, J.N., Rees, G.A., … Webster, J.A. (1992). Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. Bmj, 305 (6863), 1187-93.
  24. Guardini, I., Talamini, R., Lirutti, M., & Palese, A. (2008). The effectiveness of continuing education in postoperative pain management: results from a follow-up study. J Contin Educ Nurs, 39 (6), 281-8.
  25. Halpin, L.S., Speir, A.M., CapoBianco, P., & Barnett, S.D. (2002). Guided imagery in cardiac surgery. Outcomes Manag, 6 (3), 132-7.
  26. Harmer, M., & Davies, K.A. (1998). The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services.. Anaesthesia, 53 (5), 424-30.
  27. Hawkins, R., & Price, K. (1993). The effects of an education video on patients' requests for postoperative pain relief. Aust J Adv Nurs, 10 (4), 32-40.
  28. Herk, R. van, Boerlage, A., Dijk, M. van, Baar, F.P.M., Tibboel, D., & Wit, R. de (2009). Pain management in Dutch nursing homes leaves much to be desired. Pain Management Nursing, 10 (1), 32-9.
  29. Herk, R. van, Dijk, M. van, Wit, R. de, Baar, F.P.M., Tibboel, D., & Duivenvoorden, H.J. (2009). The Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS): its dimensional structure and psychometric properties. Journal of Pain Management, 1 (4), 357-66.
  30. Horbury, C., Henderson, A., & Bromley, B. (2005). Influences of patient behavior on clinical nurses' pain assessment: implications for continuing education. J Contin Educ Nurs, 36 (1), 18-24.
  31. Hullett, B., Chambers, N., Preuss, J., Zamudio, I., Lange, J., Pascoe, E., & Ledowski, T. (2009). Monitoring electrical skin conductance: a tool for the assessment of postoperative pain in children. Anesthesiology, 111 (3), 513-7.
  32. International Association for the Study of Pain (2012). IASP Taxonomy. www.iasp-pain.org, 0, X-.
  33. Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B., & Unosson, M. (2002). Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative pain management. Qual Saf Health Care, 11 (4), 327-34.
  34. Jain, S., & Datta, S. (1997). Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am, 7 (4), 773-99.
  35. Jensen, M.P., Chen, C., & Brugger, A.M. (2002). Postsurgical pain outcome assessment. Pain., 99 (1), 101-9.
  36. Jensen, M.P., Chen, C., & Brugger, A.M. (2003). Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain, 4 (7), 407-14.
  37. Jüngen, IJ.D., & Sesink, E.M. (1994). Consensusbijeenkomst verpleegkunde bij pijn: resultaat van de tweede verpleegkundige consensusbijeenkomst. Utrecht CBO, 0, X-.
  38. Karanikolas, M. & Swarm, R.A. (2000). Current trends in perioperative pain management. Anesthesiol Clin North America, 18 (3), 575-99.
  39. Kastanias, P., Denny, K., Robinson, S., Sabo, K., & Snaith, K. (2009). What do adult surgical patients really want to know about pain and pain management. Pain Manag Nurs., 10 (1), 22-31.
  40. Katz, J., & Melzack, R. (1999). Measurement of pain. Surg Clin North Am, 79 (2), 231-52.
  41. Kehlet, H. (1999). Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin North Am, 79 (2), 431-43.
  42. Kehlet, H. (2004). Effect of postoperative pain treatment on outcome-current status and future strategies. Langenbecks Arch Surg, 389 (4), 244-9.
  43. Laurion, S., & Fetzer, S.J. (2003). The effect of two nursing interventions on the postoperative outcomes of gynecologic laparoscopic patients. J Perianesth Nurs, 18 (4), 254-61.
  44. Ledowski, T., Bromilow, J., Wu, J., Paech, M.J., Storm, H., & Schug, S.A. (2007). The assessment of postoperative pain by monitoring skin conductance: results of a prospective study. Anaesthesia, 62 (10), 989-93.
  45. Lee A., Chan, S.K., Chen, P.P., Gin, T., Lau, A.S., & Chiu, C.H. (2010). The costs and benefits of extending the role of the acute pain service on clinical outcomes after major elective surgery. Anesth Analg., 111 (4), 841-4.
  46. Lee, A., Chan, S., Chen, P.P., Gin, T., & Lau, A.S. (2007). Economic evaluations of acute pain service programs: a systematic review. Clin J Pain., 23 (8), 726-33.
  47. Li, D., Puntillo, K., & Miaskowski, C. (2008). A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to self-report. The Journal of Pain, 9 (1), 2-10.
  48. Macintyre, P.E., & Schug, S.A. (2007). Acute pain management: a practical guide. London Elsevier, 0, X-.
  49. Macintyre, P.E., & Scott, D.A. (2009). Acute pain management and acute pain services. In: Cousins, M.J., Carr, D.B., Horlocker, T.T., & Bridenbaugh, P.O. (eds). Neural Blockade in Cl, 0, X-.
  50. Mackintosh, C., & Bowles, S. (1997). Evaluation of a nurse-led acute pain service. Can clinical nurse specialists make a difference?. J Adv Nurs, 25 (1), 30-7.
  51. Mackintosh, C., & Bowles, S. (2000). The effect of an acute pain service on nurses' knowledge and beliefs about post-operative pain. J Clin Nurs, 9 (1), 119-26.
  52. Marco, C.A., Marco, A.P., Plewa, M.C., Buderer, N., Bowles, J., & Lee, J. (2006). The verbal numeric pain scale: effects of patient education on self-reports of pain. Acad Emerg Med, 13 (8), 853-9.
  53. Marco, C.A., Plewa, M.C., Buderer, N., Hymel, G., & Cooper, J. (2006). Self-reported pain scores in the emergency department: lack of association with vital signs. Acad Emerg Med, 13 (9), 974-9.
  54. McDonnell, A., Nicholl, J., & Read, S.M. (2003). Acute pain teams and the management of postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs, 41 (3), 261-73.
  55. McDonnell, A., Nicholl, J., & Read, S.M. (2003). Acute Pain Teams in England: current provision and their role in postoperative pain management. J Clin Nurs, 12 (3), 387-93.
  56. Miaskowski, C., Crews, J., Ready, L.B., Paul, S.M., & Ginsberg, B. (1999). Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain, 80 (1), 23-9.
  57. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), N.F.v.U.M.C.N., Orde van Medisch Specialisten, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging , Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (2008). VMS Veiligheidsprogramma. www.vmszorg.nl, 0, X-.
  58. Nir, R.R., Sinai, A., Raz, E., Sprecher, E., & Yarnitsky, D. (2010). Pain assessment by continuous EEG: association between subjective perception of tonic pain and peak frequency of alpha oscillations during stimulation and at rest. Brain Res, 1344, 77-86.
  59. Nisbet, A.T., & Mooney-Cotter, F. (2009). Comparison of selected sedation scales for reporting opioïd-induced sedation assessment. Pain Manag Nurs, 10 (3), 154-64.
  60. Nispen tot Pannerden, S.C. van, Candel, M.J., Zwakhalen, S.M., Hamers, J.P., Curfs, L.M,, & Berger, M.P. (2009). An item response theory-based assessment of the pain assessment checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC). J Pain, 10 (8), 844-53.
  61. Payen, J.F., Bru, O., Bosson, J.L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., Lavagne, P., & Jacquot, C. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med, 29 (12), 2258-63.
  62. Peters, C.L., Shirley, B., & Erickson, J. (2006). The effect of a new multimodal perioperative anesthetic regimen on postoperative pain, side effects, rehabilitation, and length of hospital stay after total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 21 (2), 132-8.
  63. Popping, D.M., Zahn, P.K., Aken, H.K. van, Dasch, B., Boche, R., & Pogatzki-Zahn, E.M. (2008). Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth, 101 (6), 832-40.
  64. Powell, A.E., Davies, H.T., Bannister, J., & Macrae, W.A. (2009). Challenge of improving postoperative pain management: case studies of three acute pain services in the UK National Health Service. Br J Anaesth, 102 (6), 824-31.
  65. Powell, A.E., Davies, H.T., Bannister, J., & Macrae, W.A. (2009). Understanding the challenges of service change - learning from acute pain services in the UK. J R Soc Med, 102 (2), 62-8.
  66. Ravaud, P., Keïta, H., Porcher, R., Durand-Stocco, C., Desmonts, J.M., & Mantz, J. (2004). Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to improve nurses' assessment and recording of postoperative pain. Br J Surg, 91 (6), 692-8.
  67. Rawal, N. (2005). Organization, function, and implementation of acute pain service. Anesthesiol Clin North America., 23 (1), 211-25.
  68. Rawal, N. (1994). Postoperative pain and its management. Ann Acad Med Singapore, 23 (6), 56-64.
  69. Rawal, N. (1999). 10 years of acute pain services--achievements and challenges. Regional Anesthesia & Pain Medicine., 24 (1), 68-73.
  70. Rawal, N., Allvin, R. (1998). Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals. The EuroPain Acute Pain Working Party. European Journal of Anaesthesiology., 15 (3), 354-63.
  71. Renzi, C., Peticca, L., & Pescatori, M. (2000). The use of relaxation techniques in the perioperative management of proctological patients: preliminary results. Int J Colorectal Dis, 15 (5), 313-6.
  72. Rond, M.E.J. de, Wit, R. de, Dam, F.S. van, Campen, B.T. van, Hartog, Y.M. den, & Klievink, R.M. (2000). A pain monitoring program for nurses: effects on nurses' pain knowlegde and attitude. J Pain Symptom manage, 19 (6), 457-67.
  73. Rosenberg, J., & Kehlet, H. (1999). Does effective postoperative pain management influence surgical morbidity. Eur Surg Res, 31 (2), 133-7.
  74. Salomaki, T.E., Hokajärvi, T.M., Ranta, P., & Alahuhta, S. (2000). Improving the quality of postoperative pain relief. Eur J Pain, 4 (4), 367-72.
  75. Sartain, J.B., & Barry, J.J. (1999). The impact of an acute pain service on postoperative pain management. Anaesth Intensive Care, 27 (4), 375-80.
  76. Schulte-Tamburen, A.M., Scheier, J., Briegel, J., Schwender, D., & Peter, K. (1999). Comparison of five sedation scoring systems by means of auditory evoked potentials. Intensive Care Med, 25 (4), 377-82.
  77. Sendelbach, S.E., Halm, M.A., Doran, K.A., Miller, E.H., & Gaillard, P. (2006). Effects of music therapy on physiological and psychological outcomes for patients undergoing cardiac surgery. J Cardiovasc Nurs, 21 (3), 194-200.
  78. Shapiro, A., Zohar, E., Kantor, M., Memrod, J., & Fredman, B. (2004). Establishing a nurse-based, anesthesiologist-supervised inpatient acute pain service: experience of 4,617 patients. J Clin Anesth, 16 (6), 415-20.
  79. Sjoling, M., Nordahl, G., Olofsson, N., & Asplund, K. (2003). The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns, 51 (2), 169-76.
  80. Srikandarajah, S., & Gilron, I. (2011). Systematic review of movement-evoked pain versus pain at rest in postsurgical clinical trials and meta-analyses: A fundamental distinction requiring standardized measurement. Pain, 152 (8), 1734-1739.
  81. Stadler, M., Schlander, M., Braeckman, M., Nguyen, T., & Boogaerts, J.G. (2004). A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth, 16 (3), 159-67.
  82. Story, D.A., Shelton, A.C., Poustie, S.J., Colin-Thome, N.J., McIntyre, R.E., & McNicol, P.L. (2006). Effect of an anaesthesia department led critical care outreach and acute pain service on postoperative serious adverse events. Anaesthesia, 61 (1), 24-8.
  83. Tighe, S.Q., Bie, J.A., Nelson, R.A., & Skues, M.A. (1998). The acute pain service: effective or expensive care. Anaesthesia, 53 (4), 397-403.
  84. Tsui, S.L., Irwin, M.G., Wong, C.M., Fung, S.K., Hui, T.W., Ng, K.F., … O'Reagan, A.M. (1997). An audit of the safety of an acute pain service. Anaesthesia, 52 (11), 1042-7.
  85. Warden, V., Hurley, A.C., & Volicer, L. (2003). Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc, 4 (1), 9-15.
  86. Werner, M.U., Søholm, L., Rotbøll-Nielsen, P., & Kehlet, H. (2002). Does an acute pain service improve postoperative outcome. Anesth Analg, 95 (5), 1361-72.
  87. Wilder-Smith, C.H., & Schuler, L. (1992). Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patient attitudes and patient education. Pain, 50 (3), 257-62.
  88. Williamson, A., & Hoggart, B. (2005). Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs, 14 (7), 798-804.
  89. Yarnitsky, D., Arendt-Nielsen, L., Bouhassira, D., Edwards, R.R., Fillingim, R.B., Granot, M., … Wilder-Smith, O. (2010). Recommendations on terminology and practice of psychophysical DNIC testing. Eur J Pain, 14 (4), 339-.
  90. Young, J., Siffleet, J., Nikoletti, S., Shaw, T. (2006). Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs, 22 (1), 32-9.
  91. Zwakhalen, S.M., Hamers, J.P., & Berger, M.P. (2007). Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for older people with dementia. J Adv Nurs, 58 (5), 493-502.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.