Opioïden bij postoperatieve pijn
Uitgangsvraag
Opioïden bij postoperatieve pijn
Aanbeveling
Opioïden dienen een vast onderdeel te zijn van de farmacologische pijnbehandelingsmogelijkheden voor postoperatieve pijn.
Opioïden dienen individueel getitreerd te worden op geleide van de pijnscore en eventuele bijwerkingen. De organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling (keuze van opioïd, dosis, timing, interval en toedieningwijze) dient hierop ingericht te zijn. Bij ouderen dient de initiële dosis aangepast te worden. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen dient, met name bij morfine, het doseringsinterval aangepast te worden.
Het is aan te bevelen een keuze te maken voor een beperkt assortiment opioïden voor postoperatieve pijnbehandeling.
De werkgroep is van mening dat morfine en piritramide de opioïden van keuze zijn bij matige tot ernstige pijn. Oxycodon is ook een mogelijkheid indien de orale toegangsweg mogelijk is.
Bij gebruik van opioïden in combinatie met sedativa dient men waar mogelijk sederende medicatie te staken of de opioïddosering aan te passen.
De werkgroep is van mening dat bij het optreden van ernstige jeuk overwogen moet worden om de epidurale of intrathecale toediening van opioïden te staken.
Overwegingen
Gegeven het feit dat alle opioïden even effectief zijn, is er om reden van organisatie en veiligheid veel voor te zeggen om binnen een instituut te kiezen voor één basis opioïd voor postoperatieve pijnbehandeling (McQuay, 1998).
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat opioïden op basis van de grote interindividuele variabiliteit getitreerd moeten worden op geleide van het analgetisch effect en het optreden van bijwerkingen.
Bronnen (A2: MacIntyre et al., 1996; Upton et al., 1997; Forman, 1996; Egbert, 1996; D: Smith et al., 2010; McQuay, 1999a; McQuay et al., 1998) |
|
Niveau 1 |
Pethidine heeft bijwerkingen op basis van een toxische metaboliet (norpethidine), die niet met naloxon zijn te antagoneren.
Bronnen (A1: Elborne et al., 2000; A2: Ezri et al., 2002; D: McQuay, 1999; McQuay et al., 1998) |
|
Niveau 3 |
Er zijn onvoldoende argumenten voor het gebruik van de transdermale, intranasale of oromusosale toepassing van fentanyl in de postoperatieve pijnbehandeling. Systemen die transdermaal fentanyl toedienen middels iontoforese, zijn uit de handel genomen vanwege accidentele overdosering en kunnen derhalve niet meer geadviseerd worden bij postoperatieve pijnbehandeling.
Bronnen (A2: Bastelaere et al., 1995; Viscusi et al., 2004; B: Mattia et al., 2010) |
Bijwerkingen en bewaking
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij het toedienen van opioïden ademdepressie mogelijk is, waarbij regelmatige ademhalingscontrole noodzakelijk is.
Bronnen (A1: Dahan et al., 2010; Gehling et al., 2009; A2: Motamed et al., 1998; Wheatley et al., 1992; Bailey et al., 2000; B: Ramachandran et al., 2011) |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat het toedienen van opioïden gepaard gaat met sedatie en verminderd cognitief functioneren.
Bronnen (A2: Kehlet et al., 1996; C: Macintyre et al., 2011; D: Smith, 2010) |
Obstipatie
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij gebruik van opioïden frequent obstipatie optreedt en dat opioïden in vergelijking met NSAID’s, COX-2 inhibitors en epiduraal toegediende lokaal anesthetica meer gastro-intestinale motiliteitstoornissen geven.
Bronnen (A1: Jorgensen et al., 2000; A2: Liu et al., 1995; C: Kehlet et al., 1996; D: Miaskowski et al., 2009) |
Postoperatieve misselijkheid en braken
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat bij de toediening van opioïden postoperatieve misselijkheid en braken frequent voorkomt.
Bronnen (B: Grass et al., 1993; C: Kehlet et al., 1996; D: Miaskowski et al., 2009) |
Jeuk
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij epidurale en intrathecale toediening van opioïden jeuk kan ontstaan.
Bronnen (A1: Bonnett et al., 2010; Gehling et al., 2009; Meylan et al., 2009; B: Slappendel et al., 2000; Charuluxananan, 2000; Choi et al., 2000; Colbert et al., 1999) |
Urineretentie
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat bij epidurale en intrathecale toediening van opioïden urineretentie kan ontstaan.
Bronnen (B Liang et al., 2010) |
Samenvatting literatuur
Opioïden zijn krachtige analgetica. Ze oefenen hun werking uit door te binden aan (opioïd-) receptoren die aanwezig zijn in het perifere en centrale zenuwstelsel. Endogene opioïd-peptides en hun receptoren zijn gelokaliseerd op sleutelposities in pijnbaansystemen. De respons op pijn kan daardoor gemoduleerd worden door exogene opioïd toediening op verschillende plaatsen in het lichaam.
Het analgetisch effect van opioïden is gelegen in een vermindering van de ontstekingsreactie (perifeer niveau), een reductie van de nociceptieve transmissie (spinaal niveau) en een activatie van descenderende inhiberende baansystemen ((supra-) spinaal niveau) (Carr et al., 1999; Kehlet, 1998). Andere effecten van opioïden zijn: sedatie, anxiolyse, een gevoel van welbevinden en hoestonderdrukking.
De binding aan de receptor (agonist, mixed agonist-antagonist of partieel agonist), de vetoplosbaarheid en de pKa spelen een grote rol waar het gaat om dosiseffectrelaties en farmacokinetiek van het opioïd. Partieel agonisten, zoals buprenorfine, geven bij oplopende dosering minder pijnbehandeling (ceiling-effect) dan agonisten (morfine, piritramide).
Er bestaat een groot inter-individueel verschil tussen opioïddosis en analgetisch effect. Kleine verschillen in plasmaconcentratie kunnen samengaan met grote verschillen in analgetisch effect (Woodhouse et al., 2000). Er blijkt een grote variatie in opioïdbehoefte te bestaan bij een bepaalde ingreep en leeftijdscategorie(MacIntyre et al., 1996; Upton et al., 1997).
Ten aanzien van ouderen geldt dat voorzichtigheid is geboden, zeker in geval van nierfunctiestoornissen. Morfine wordt in de lever gemetaboliseerd tot morfine-3-glucuronide (M3G), morfine-6-glucuronide (M6G) en normorfine. De metabolieten worden samen met ongeveer 10% onveranderd morfine renaal geklaard. Bij nierfunctiestoornissen kan accumulatie van de metabolieten optreden met een risico op toxiciteit: misselijkheid, braken en een toegenomen risico op ademhalingsdepressie (Hasselstrom et al., 1993; Sear et al., 1989; Chauvin et al., 1987; Droney et al., 2007; Binning et al., 2011; Smith et al., 2010).
Leeftijd blijkt een betere predictor van opioïdbehoefte dan gewicht. Ouderen lijken minder opioïd nodig te hebben met een langer aanhoudend effect, maar ook voor deze categorie patiënten is de interindividuele variabiliteit groot (MacIntyre; Forman, 1996; Egbert, 1996).
Psychologische factoren spelen hierbij een grote rol, maar verschillen in sekse, ras, eiwitbinding en receptorselectiviteit zijn niet uit te sluiten (Tyler et al., 1996; Sarton et al., 2000; Zhou et al., 1993; Van den Nieuwenhuyzen et al., 1999).
Daarnaast bestaat er een verschil in farmacologie in vivo en in vitro; bij pijn is de reactie op opioïden anders dan zonder pijn en dat geldt met name voor de bijwerkingen. Een voorbeeld is ernstige ademdepressie op basis van opioïden, dit wordt voornamelijk gezien in studies met vrijwilligers die op dat moment geen pijn hebben. Het basisprincipe moet dus zijn titreren op analgetisch effect (McQuay et al., 1998; McQuay, 1999a). Echter, depressie van de ademhaling wordt ook gerapporteerd bij lage dosering van opioïden. De incidentie van opioïd-geïnduceerde ademhalingdepressie bij postoperatieve pijnbehandeling wordt geschat op 0,5% (of minder) (Dahan et al., 2011).
Plaats van opioïden in de postoperatieve pijnbehandeling en richtlijnen voor het maken van een keuze
Morfine
Morfine is het standaard opioïd waartegen alle andere worden gewogen. Het heeft een actief metaboliet, M6G, dat potenter is dan morfine. Variaties in farmacokinetiek op basis van leeftijd, nierfunctiestoornissen, duur en toedieningwijze kunnen resulteren in accumulatie van M6G met een risico op toegenomen toxiciteit: misselijkheid, braken, sedatie en ademhalingsdepressie (Hasselstrom; Droney; Binning; Faura et al., 1998).
Het opioïd morfine is het prototypeanalgeticum bij matige tot ernstige pijn en tevens de gouden standaard waartegen andere analgetica kunnen worden gewogen (McQuay et al., 1999b). Voor de vergelijking van de effectiviteit van morfine met andere analgetica wordt verwezen naar de methode van Moore (zie paragraaf 6.2). Vergelijken tussen single dose opioïden (morfine 10 mg intramusculair, pethidine 100 mg intramusculair en tramadol 75 of 100 mg oraal) en andere analgetica (NSAID’s/COX-2) zijn echter niet altijd in het voordeel van opioïden waar het gaat om analgetisch effect (Moore et al., 2006; McQuay, 1999b; Moore et al., 2000; Collins et al., 2001; Edwards et al., 2000; Moore et al., 1997).
Ten aanzien van agonisten onderling geldt dat er geen klinisch bewijs is voor verschil in werkzaamheid tussen de verschillende opioïden, mits het basisprincipe wordt aangehouden dat opioïden gedoseerd dienen te worden op geleide van klinisch effect (Smith; McQuay, 1999a).
De cruciale vraag is wat de bijwerkingen zijn bij equi-analgetische dosering. Verschillen in bijwerking zijn in studies vaak het gevolg van verschillen in pijnbehandeling. Als bijwerkingen het gevolg zijn van (dezelfde) receptor bezetting moeten equi-analgetische doses van verschillende opioïden immers vergelijkbare bijwerkingen geven. Toch blijken sommigen patiënten wel tegen het ene opioïd, maar niet tegen het andere opioïd te kunnen. Een verklaring hiervoor ontbreekt vooralsnog. (McQuay, 1999a; Woodhouse et al., 1999)
Oxycodon (OxyContin® en Oxynorm®)
Oxycodon is geschikt voor postoperatieve pijnbehandeling (McDonell et al., 2010; Davis et al., 2006; Blumenthal, 2007; Rothwell et al., 2011). Oxycodon oraal met gereguleerde afgifte kan als alternatief voor PCA intraveneus met opioïden worden toegepast (Ho, 2008; Davis).
Er zijn twee actieve metabolieten; noroxycodon en oxymorfon. Bij orale toediening komt 10 mg oxycodon ongeveer overeen met 20 mg morfine. Na toediening van een oraal preparaat zonder gereguleerde afgifte treedt de werking na 10 tot 15 min in, is maximaal na 30 tot 60 min en houdt drie tot zes uur aan. Bij een oraal preparaat met gereguleerde afgifte treedt de werking na ongeveer één uur in. De biologische beschikbaarheid van oxycodon na orale inname is groter dan van morfine (Riley, 2008). Oxycodon geeft de bekende opiaatbijwerkingen (Anastassopoulos et al., 2011).
Een studie (Riley) laat zien dat bij oxycodon hallucinaties minder voorkomen dan bij morfine. Gelijktijdig gebruik met SSRIs geeft risico op het serotoninesyndroom.
Piritramide (Dipidolor®)
De relatieve analgetische potentie van piritramide in vergelijking met morfine is gesteld op 0,7. Piritramide is net als morfine geschikt voor toediening in de postoperatieve periode (Marcus et al., 2011; Morlion et al., 1999; Albrecht et al., 2000; Kietzmann et al., 1997). Er is onvoldoende literatuur die de soms gehoorde claim van minder bijwerkingen (hypotensie, nausea, pruritus) in vergelijking met morfine ondersteunt (Breitfeld et al., 2003; Dopfmer et al., 2001).
Methadon (Symoron®)
Methadon is in principe geschikt voor postoperatieve pijnbehandeling (Gottschalk et al, 2011). Echter de lange halfwaardetijd maakt van methadoneen moeilijk titreerbaar opioïd (doorbraakpijn) in de postoperatieve situatie met een relatief groot accumulatiegevaar, met name bij ouderen, maar ook bij een gezonde jonge populatie (Forman; Chui et al., 1992; Laur et al., 1995).
Pethidine (meperidine)
Pethidine geeft vergelijkbare pijnbehandeling als morfine, maar werkt niet beter tegen koliekpijnen zoals vroeger wel is gedacht (Smith et al., 2000). Pethidine is nog steeds het meest gebruikte opioïd bij de pijnbehandeling rond de partus, hoewel andere (analgetica) opioïden net zo effectief en veilig zijn (Bozkurt et al., 2009; Ezri et al., 2002; McQuay, 1999a; McQuay, 1998; Elbourne et al., 2001). Pethidine heeft echter bijwerkingen op basis van een toxisch metaboliet, norpethidine, dat (met name bij herhaald toedienen en nierfunctiestoornissen) tremor, agitatie en zelfs convulsies kan geven die niet met naloxon zijn te antagoneren. Door cumulatie van deze metaboliet kunnen deze bijwerkingen verergeren. Pethidine is daardoor niet geschikt voor langdurige toediening. Pethidine is ook geassocieerd met een toegenomen risico op de ontwikkeling van een delier in oudere chirurgische patiënten (Adunsky et al., 2002; Morrison et al., 2003; Fong et al., 2006).
Fentanyl (Durogesic®, Actiq®, Instanyl®)
Over fentanyl transdermaal bij postoperatieve pijnbehandeling zijn behalve studies over de transdermale vorm voor PCA met behulp van iontoforese (Bastelaere et al., 1995; Mattia et al., 2010; Viscusi et al., 2004), weinig studies voorhanden. De pleisters waarbij afgifte gereguleerd wordt via iontoforese zijn echter uit de handel genomen. De gewone transdermale afgifte lijkt niet geschikt voor postoperatieve pijnbehandeling (tijd tot maximaal effect bedraagt 12 uur na opplakken). Over fentanyl oromucosaal en intranasaal in de postoperatieve setting is geen literatuur beschikbaar. Beide toedieningsvormen zijn niet geregistreerd voor behandeling van postoperatieve pijn, maar voor de behandeling van doorbraakpijn bij oncologische patiënten (Zeppetella et al., 2006; Zeppetella, 2011).
Bijwerkingen en bewaking
Alle opioïden hebben karakteristiekeenpotentieel levensgevaarlijke bijwerkingen. De belangrijkste zijn: sedatie, ademhalingsdepressie, obstipatie, misselijkheid en braken, jeuk en urineretentie. Histamine-release kan met name (maar niet alleen) bij morfine voorkomen en leiden tot urticaria en pruritis. Er zijn aanwijzingen dat systemisch gebruik van opioïden invloed heeft op de immuunfunctie (en daardoor mogelijk op tumor-recurrence). De lange termijn consequenties zijn nog onduidelijk. Er zijn nog onvoldoende bewijzen voor een klinisch relevant effect (Bonnet et al., 2008; Biki et al., 2008; Forget et al., 2010; Deegan et al., 2009; Rittner et al., 2010; Kehlet et al., 1996).
Sedatie
Therapie metopioïdengaat gepaard met een dosisafhankelijke somnolentie/sedatie en verminderd cognitief functioneren (hallucinaties, onrust, slaapstoornissen) waarvoor veelal tolerantie optreedt. Ouderen zijn hiervoor het meest gevoelig; soms speelt hypoxemie hierbij een additionele rol (Smith, 2000; Macintyre et al., 2011; Kehlet; Rosenberg et al., 1993).
Ademhalingsdepressie en hypoxemie
Ademhalingsdepressie is de meest gevreesde bijwerking van opioïden. Opioïden geven een afname van de O2- en CO2-respons met een afname van ademfrequentie, tidal volume en ademminuut volume via centrale (en mogelijk ook pulmonale) mechanismen. Ook de hoestreflex wordt onderdrukt. De beschreven incidentie van ademdepressie is sterk afhankelijk van de definitie. In een recent overzichtsartikel wordt de incidentie van opioïd-geïnduceerdeí ademhalingdepressie bij postoperatieve pijnbehandeling geschat op 0,5% (of minder) (Dahan, 2010).
Ademhalingsdepressie kan optreden bij elke toedieningwijze. Ernstige depressie van de ademhaling (apnoe) treedt echter nooit op zonder depressie van het centraal zenuwstelsel en is te antagoneren met naloxon. Toediening van naloxon per infuus is nog steeds de enige beschikbare behandeling (Dahan et al., 2010). Bewaking van het sedatieniveau en de ademfrequentie (monitoring met de sedatiescore) is dus cruciaal (Macintyre et al., 2011; Dahan, 2010; Pyati et al., 2007; Camu, 1996; Mulroy, 1996).
Hypoxemie (SaO2 < 90%) wordt met name in de nachtelijke uren tot 24 uur (of nog na enkele dagen) postoperatief gezien (Taylor et al., 2005; Ramachandran et al., 2011). Meestal gaat het om episoden van hypoxemie zonder evidente ademdepressie. Pulsoximetrie is derhalve alleen een garantie voor veiligheid indien deze meting continu in de gaten wordt gehouden.
Met name ouderen, patiënten met slaap-apnoe, met neuromusculaire aandoeningen, obese en cardiopulmonaal gecompromitteerde patiënten lopen risico op hypoxemie en/of ademdepressie bij toediening van opioïden (Dahan, 2010; Reeder et al., 1992). Daarnaast spelen gelijktijdig gebruik van andere sederende medicatie en de aard van de ingreep een belangrijke rol. Het effect van de toedieningwijze (intrathecaal, epiduraal, systemisch) van het opioïd op de ademdepressie/hypoxemie is niet eenduidig, hoewel bij intrathecaal toegediend morfine het risico op het optreden langer lijkt aan te houden (Dahan, 2010; Gehling et al., 2009; Choi et al., 1989; Nozaki-Taguchi et al., 1993; Motamed et al., 1998; Wheatley et al., 1990 en 1992; Bailey et al., 2000).
Obstipatie
Obstipatie is een bijwerking van alle opioïden die receptor gemedieerd is via zowel centrale als perifere mechanismen (Thorn et al., 1996). Daarnaast spelen activatie van nociceptieve afferenten en sympatische efferenten een belangrijke rol bij de afgenomen postoperatieve gastro-intestinale motiliteit. De incidentie wordt geschat op meer dan 40%. Het is niet duidelijk of epidurale toediening van opioïden in combinatie met een lokaal anestheticum deze bijwerking doet verminderen. Opioïden geven in vergelijking met epidurale lokaal anesthetica en NSAID’s meer maag-darm passagestoornissen (Kehlet; Jorgensen et al., 2000; Liu et al., 1995; Miaskowski et al., 2009).
Postoperatieve misselijkheid en braken (POMB)
De incidentie van opioïd geïnduceerde postoperatieve misselijkheid en braken wordt geschattussen de 10 en 40%. Het mechanisme is niet geheel duidelijk. Er wordt gedacht aan stimulatie van opioïdreceptoren in de chemoreceptor triggerzone in de medulla, een toegenomen sensitiviteit van het vestibulum en een verhoogde antrumtonus van de maag. Anderzijds kan pijn zelf ook POMB induceren. In de meeste gevallen treedt tolerantie op, echter pas na één tot twee weken.
De incidentie van POMB wordt verminderd wanneer de dosis opioïd wordt verlaagd door gelijktijdige toediening van adjuvante analgetica, zoals NSAID’s en ketamine (Bell, 2006; Marret et al., 2005; Maund et al., 2011; Kehlet; Grass et al., 1993; Thoren et al., 1989).
Jeuk
Men denkt dat jeuk het gevolg is van de aanwezigheid van opioïd in de liquor rond de derde en vierde ventrikels (Camu). Jeuk wordt met name na epidurale en intrathecale toediening van morfine gezien en lijkt enigszins dosisafhankelijk (Meylan et al., 2009; Gehling et al., 2009; Bonnet et al., 2010; Slappendel et al., 2000; Charuluxananan, 2000; Choi et al., 2000; Colbert et al., 1999).
Urineretentie
Urineretentie is voornamelijk een probleem bij intrathecale en epidurale toediening van opioïden. Bij parenteraal toegediende opioïden wordt urineretentie minder gezien (Liang et al., 2010). De ontwikkeling van urineretentiewordt gedacht te verlopen via centrale, spinale en perifere (blaas-)opioïdreceptoren. Naloxon heeft relatief weinig effect en bewaking en katheterisatie vormt dan ook het voorkeursbeleid (Hoofdstuk 7 Epidurale pijnbehandeling) (Camu).
Evidence tabellen
Oxycodone
Uitgangsvraag: Wat is bij geopereerde patiënten het effect van behandeling met orale opiaten in vergelijking met behandeling met systemische morfine op pijn gemeten met VAS en is er een verschil in bijwerkingen ervan?
|
Study reference |
Type of study |
Characteristics (study/ participants) |
Intervention (I) |
Control (C)
|
Outcomes and length of follow-up |
Results |
Assessment of study quality
|
Level of evidence |
|
McDonnell, 2010 |
RCT
N= 120 (randomised pt)
|
Inclusion criteria: written informed consent, scheduled for elective primary or repeat caesarean section. Women of American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status 1 or 2 who were aged 18 years and over and who consented to combined spinal-epidural anaesthesia were eligible for recruitment
Exclusion criteria were concurrent opioïd therapy, contraindications to combined spinalepidural anaesthesia, a contraindication to any of the study medications, a history of preoperative pruritus or nausea, failure to identify the subarachnoid space at the time of anaesthesia, inadvertent dural puncture with the epidural needle and conversion of spinal to general anaesthesia.
Sex: % M/100 %F
Age: 32 ± range [20-44]
|
N=57
using regular, fixed-dose oral oxycodone. They received a 0.2-mL placebo intrathecal injection of sterile saline at the time of spinal anaesthesia and 20 mg of sustained-release oral oxycodone immediately on arrival in the recovery room. This was followed by immediate-release oral oxycodone 10 mg every 6 h postoperatively, in conjunction with oral paracetamol 1 g. |
N=60
Patients assigned to group I received preservative-free intrathecal morphine 100 lg (0.2 mL) at the time of spinal anaesthesia and matching oral placebo medication, instead of oxycodone, at the same time intervals as group O (Table 1). |
Primary: area under the curve for dynamic pain
Secondary: side effects
Length of follow-up: 24 H, 48 H |
The area under the curve for pain scores to 24 h did not differ significantly between groups for pain at rest (P=0.465) or on movement (P=0.533). Numerical pain scores were low and similar, except at rest at 12 h (group I 1 [0-2] vs. group O 2 [1-3]; P=0.030). The time to first analgesic request was similar but additional postoperative analgesics were required more often in group O (82% vs. 63%, P=0.034). Group O more frequently reported high worst pain scores (score 4-10 in 87% vs. 64%, P=0.007).
Pruritis was more common and more severe in group I (87% vs 56%, P=0.0001). At 24h maternal satisfaction with the analgesic regimen was lower in group O (P=0.010) |
Randomisation* (+/-/?): +
Allocation concealment* (+/-/?): +
Blinding care provider* (+/-/?):+
Blinding patient* (+/-/?):+
Blinding outcome assessor* (+/-/?):+
Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+
Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +
Intention-to-treat analysis* (+/-/?): -
Funding: This study was funded by the Australian and New Zealand College of Anaesthetists through the Lennard Travers Professorship (Michael Paech) and was coordinated by our research midwives, Desiree Cavill and Tracy Bingham |
B
B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).
Pijn gemeten met numerical rating score, niet met VAS: uitlsuiten? |
|
Ho, 2008 |
Non randomized clinical trial
N=23 (randomised pt)
|
Inclusion criteria: Patients were scheduled to undergo elective laparoscopic colectomy, laparoscopic hemicolectomy or laparoscopic-assisted anterior resection.
Exclusion criteria: Patients were excluded for the following reasons: allergy to any opioïd, a history of drug abuse, ingestion of oral opioïds before operation, and inability to understand the Visual Analogue Scale (VAS)
Sex:48 % M/ 52 %F
Age: median 65 range [55-78]
|
N=14
All patients were on oral CR oxycodone with oral immediate- release oxycodone on an as-needed basis for breakthrough pain. |
N=9
9 patients underwent similar operations from October 2006 to July 2007 (phase 2 study) and were on PCA morphine. |
Primary: pain intensity and side effects
Secondary: analgesic use and length of hospital stay
Length of follow-up: 24H 48H |
All patients in the CR oxycodone and PCA morphine groups needed the opioïd medication for only 2 days. There was no difference in mean (range) postoperative pain intensity scores between patients on oxycodone and those on PCA morphine for the 1st postoperative day [2.07 (0–5) vs. 2.78 (2–4) on a Visual Analogue Scale (VAS) from 0 to 10; p = 0.10] and the 2nd postoperative day [1.14 (0–2) vs. 1.67 (0–3); p = 0.10]. Generalized estimating equations with linear link function confirmed that there was a significant relief of pain in patients after operation. On average, the VAS-score of pain was 1.00 units lower on day 2 when compared with day 1 (p ! 0.01). The mean (range) doses of oxycodone used on the 1st and 2nd postoperative day were 13.57 mg (10–30) and 15.36 mg (10–30), and the mean (range) doses of morphine used on the 1st and 2nd postoperative day were 14.9 mg (8–28) and 16.3 mg (4–31), respectively. Incidence of nausea and vomiting was 14.2 and 20% for the CR oxycodone and PCA groups, respectively. |
Randomisation* (+/-/?): -
Allocation concealment* (+/-/?): -
Blinding care provider* (+/-/?):-
Blinding patient* (+/-/?):-
Blinding outcome assessor* (+/-/?):-
Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):-
Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): ?
Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?
Funding:
|
B
B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).
Geen RCT
|
|
Davis, 2006 |
RCT
N=93 (randomised pt)
|
Inclusion criteria: All patients aged R18 years in Labor and Delivery for planned cesarean delivery were offered participation.
Exclusion criteria: unplanned cesarean delivery; a known allergy/hypersensitivity to morphine, oxycodone, or acetaminophen; treatment with magnesium sulfate; the chronic use of narcotics or substance abuse; the use of general anesthesia; or a history of a pain syndrome.
Sex: % M/100%F
Age: 31.7 ± 4.6
|
N=46
oral analgesia with oxycodone-acetaminophen
Those women in the oral analgesia group were given 2 tablets of oxycodone-acetaminophen immediately after completion of the cesarean delivery. For 12 hours after the procedure, 2 tablets of oxycodone-acetaminophen were administered at fixed intervals every 3 hours. After 12 hours, 1 to 2 tablets were permitted every 4 hours as needed for pain, for a maximum of 12 tablets in 24 hours. After the 24-hour study period, patients continued to receive oral oxycodone-acetaminophen and ibuprofen. |
N=47
morphine patient-controlled analgesia device
patients received an intravenous PCA device with preservativefree morphine sulfate, with a continuous infusion of 1 mg/hr. An additional 1-mg dose was administered on patient demand, with a lockout interval of 6 minutes. After 12 hours, the PCA was discontinued, and oral analgesia was begun with oxycodone-acetaminophen (5/325 mg), with 1 to 2 tablets permitted every 4 hours as needed for pain. |
Primary:pain at a VAS scal of 0 to 10
Secondary: side effects: Nausea, sedation, pruritus, ambulation, emesis, and oral fluid intake
Length of follow-up: at 6 and 24 hours after the procedure |
Patients who used oral analgesia without a patient-controlled analgesia device experienced less pain at 6 and 24 hours after cesarean delivery. They also had less nausea and drowsiness at 6 hours but slightly more nausea at 24 hours. |
Randomisation* (+/-/?): +
Allocation concealment* (+/-/?): +
Blinding care provider* (+/-/?):-
Blinding patient* (+/-/?):-
Blinding outcome assessor* (+/-/?):-
Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+
Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +
Intention-to-treat analysis* (+/-/?):
Funding:
|
A2
A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants |
|
Blumenthal 2007 |
RCT
N= 40 (randomised pt)
|
Inclusion criteria: patients scheduled for elective primary open lumbar discectomy over one or two levels were prospectively included with written informed consent.
Exclusion criteria were ASA physical status III, known allergy or intolerance to any of the drugs used in the trial, pregnancy, history of drug abuse, preoperative opioïd medication, preoperative pain other than from the lumbar spine, history of postoperative nausea and vomiting (PONV), history of ileus, liver dysfunction defined as elevation of serum alanine aminotransferase and serum aspartate aminotransferase three times above the upper normal range, inability to use a patient-controlled analgesia (PCA) device, and inability to use and understand a visual analog scale (VAS). During the study, patients were excluded if a surgical complication occurred.
Sex: 45 % M/ 55 %F
Age: 57 ± 15 |
N= 20
The study medication consisted of either 20 mg controlled release oxycodone |
N= 20
placebo |
Primary: morphine consumption
Secondary: VAS pain scoreside effects
Length of follow-up: 48 H |
Postoperative IV morphine consumption was significantly reduced during T0–T24 (26 10 mg vs 52 29 mg) and T24–T48 (13 8 mg vs 33 18 mg) in the controlled-release oxycodone group compared with that in the placebo group. Pain scores at rest, during coughing, and with motion were significantly lower during the first 48 postoperative hours in the controlled-release oxycodone group. Postoperative nausea and vomiting were significantly reduced during the first 24 h in the controlled-release oxycodone group. Lastly, the controlled-release oxycodone group also experienced significantly earlier recovery of bowel function and had higher patient satisfaction with pain therapy |
Randomisation* (+/-/?): +
Allocation concealment* (+/-/?): +
Blinding care provider* (+/-/?):+
Blinding patient* (+/-/?):+
Blinding outcome assessor* (+/-/?):+
Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+
Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +
Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +
Funding: ?
|
A2
A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants
|
* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:
- de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
- wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
- welke toedieningsvormen zijn optimaal?
- kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
- postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
- Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
- Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
- Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
- Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
- Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
- Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
- Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
- Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
- Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
- Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
- Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)
Met ondersteuning van:
- Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
- Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.
|
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'
Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp |
||
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berge Henegouwen, dr. M.I. van |
Nee |
|
|
Boekel, mw. R. van |
Ja |
Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling' |
|
Haelst, mw. Drs. I.M.M. van |
Nee |
|
|
Hollmann, M.W. |
Ja |
Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding |
|
Houweling, dr. P. |
Nee |
|
|
Ruikes, P.M. |
Nee |
|
|
Tibboel, prof. dr. D. |
Nee |
|
|
Tjon Joek Tjien, A |
Nee |
|
|
Verburg, H. |
Nee |
|
|
Verbrugge, dr. S.J.C. |
Nee |
|
|
Werff, D.B.M. van der |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).
Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.
Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.