Niet-medicamenteuze interventies

Beoordeeld: 01-09-2023

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van niet-medicamenteuze interventies bij patiënten die een chirurgische procedure ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van niet-medicamenteuze interventies ter aanvulling op de postoperatieve pijnbehandeling, ter vermindering van angst en vergroting van comfort en de patiënttevredenheid.

Overweeg binnen de lokale instelling een aantal aanvullende, niet-invasieve technieken te faciliteren als niet-medicamenteuze opties voor de behandeling van postoperatieve pijn.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies op postoperatieve pijn. Hierbij is gekeken naar interventies in drie categorieën, namelijk: 1) massage en relaxatie, 2) communicatie en therapeutische suggestie en 3) virtual reality.

Postoperatieve pijn was de cruciale uitkomstmaat, welke is onderzocht voor de drie categorieën. Voor de categorie ‘massage en relaxatie’ werden er drie systematische reviews, die 4, 5 en 8 studies beschreven, en 13 individuele gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) geïncludeerd. Voor de categorie ‘communicatie en therapeutische suggestie’ werden er vier individuele studies geïdentificeerd. Voor de categorie ‘virtual reality’ werden er 1 systematische review die 8 studies beschreef en 1 individuele RCT geïncludeerd.

De studies waren heterogeen in studiepopulatie, type chirurgie, interventie en follow-up (zie tabel 1). De studies waren vaak niet adequaat gerandomiseerd, de maskering van randomisatie was niet adequaat of niet beschreven, de blindering was vaak beperkt, dataverwerking, de analyses en ontbrekende data waren niet goed beschreven en veel trials waren niet geregistreerd. Hierom is bij alle drie de categorieën afgewaardeerd voor methodologische beperkingen (risk of bias, -1). Aanvullend werd afgewaardeerd voor het overschrijven van de grenzen van klinische relevantie (imprecisie, -1) of inclusie van in totaal relatief weinig patiënten (imprecisie, -1). De bewijskracht van de literatuur voor alle drie de categorieën was laag (low GRADE). Hiermee is de overall bewijskracht laag.

De resultaten van de studies in alle drie de categorieën lieten kleine positieve effecten zien. Voor de categorie massage en relaxatie bereikte het verschil de grens van klinische relevantie. Hierdoor kan, met een lage bewijskracht, gezegd worden dat dit type interventie mogelijk de postoperatieve pijn vermindert.

Interventies in de categorieën communicatie en therapeutische suggestie en ook virtual reality lieten kleine positieve effecten zien, maar deze bereikten de grens van klinische relevantie (-1 punt/10 punten) niet.

Op basis van de resultaten met lage bewijskracht kan er richting gegeven worden aan de besluitvorming.

Niet-medicamenteuze interventies kunnen toegevoegd worden aan bestaande medicamenteuze interventies. De werking van niet-medicamenteuze interventies op pijn is niet altijd duidelijk. Indien interventies een positief effect hebben op bijvoorbeeld angst en spanning, zal dit ook de ervaren pijn positief beïnvloeden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van het gebruik van niet-medicamenteuze interventies is allereerst de vermindering van postoperatieve pijn. Daarnaast kunnen deze interventies bijdragen aan de ontspanning en afleiding van de patiënt alsmede het verminderen van angst en vergroten van de patiënttevredenheid. Voor het gebruik van ontspannende massage en positief taalgebruik geldt dat er geen bijwerkingen worden ervaren. De virtual reality bril kan wel voor enige desoriëntatie of misselijkheid zorgen.

Kosten (middelenbeslag)

Ontspannende massages worden in sommige ziekenhuizen reeds aangeboden met behulp van vrijwilligers en brengen derhalve geen grote kosten met zich mee. Het scholen van medewerkers in positief taalgebruik vergt wel een investering, evenals de aanschaf van een virtual reality bril en software.

Er is weinig bekend over de kosteneffectiviteit van deze interventies. De interventies lijken over het algemeen eenvoudig uitvoerbaar en de kosten lijken beperkt. Daardoor zou het een relatief goedkope manier zijn om de patiëntbeleving positief te beïnvloeden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De keuze van de interventie is zeer sterk afhankelijk van de voorkeur van de patiënt. Niet iedereen staat bijvoorbeeld open voor massage of het gebruik van positieve taal. Wat voor de één ontspannend werkt, werkt bij een ander wellicht helemaal niet. Er lijkt vanuit de literatuur wel een positief effect te komen voor het gebruik van deze interventies ten aanzien van pijn en patiënttevredenheid. Derhalve is het een overweging om een scala aan niet-medicamenteuze technieken te kunnen aanbieden binnen de instelling naar de lokale voorkeuren en mogelijkheden. Een belangrijke voorwaarde voor het gebruik van de interventies is dat de zorgprofessionals op de hoogte zijn van de mogelijkheden en dat allen betrokken bij de zorg op dezelfde wijze communiceren en de positieve invloed van deze interventies uitdragen (bijv. bij positief taalgebruik, maar niet alleen hierbij).

Het op juiste wijze uitvoeren van de interventies vraagt om training, waarvan voor sommige interventies mogelijk in de praktijk te oefenen zijn. Voor andere interventies, zoals hypnose, is uitgebreide scholing nodig.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep ziet potentiële voordelen in het gebruik van niet-medicamenteuze interventies als aanvulling op medicamenteuze therapie ten behoeve van de bestrijding van postoperatieve pijn. Er zijn echter vele niet-medicamenteuze methoden beschikbaar ter afleiding, ontspanning of pijnbestrijding, welke niet allemaal in deze richtlijn zijn onderzocht (bijv. muziek, medische hypnose). Velen van deze methoden zijn relatief makkelijk in te zetten en geven weinig tot geen bijwerkingen. Het gebruik van deze technieken hangt af van de pijndiagnostiek, voorkeur van de patiënt, de lokale beschikbaarheid van noodzakelijke materialen en eventueel (scholing van) personeel.

Het is echter belangrijk dat deze methoden gezien het beperkte effect op pijn (met lage bewijskracht) alleen als aanvullend in combinatie met medicamenteuze interventies ingezet kunnen worden.

Onderbouwing

Achtergrond

De huidige situatie is dat er bij het behandelen van postoperatieve pijn veelal medicamenteuze interventies worden toegepast, die systemische bijwerkingen kunnen hebben. Niet-medicamenteuze interventies kunnen de nociceptieve processen in het perifere en centrale zenuwstelsel op verschillende manieren beïnvloeden. Zij dienen ingezet te worden op basis van de bevindingen bij pijndiagnostiek. Zo kan bij zwelling een lidmaat hoog worden gelegd of koude worden toegepast (‘basis’ niet-medicamenteuze interventies).

Wat vaak voorkomt, is een verhoogde arousal in het centrale zenuwstelsel door angst of negatieve verwachtingen, waardoor nociceptie versterkt wordt waargenomen en de pijnbeleving negatief beïnvloed. Het hebben van vertrouwen, comfort en positieve gedachten kan een gunstig effect hebben. Niet-medicamenteuze technieken, gebaseerd op ontspanning, afleiding en het toevoegen van comfort kunnen een belangrijke interventie zijn met weinig extra kosten en/of bijwerkingen.

Er zijn vele niet-medicamenteuze methoden beschikbaar ter afleiding, ontspanning en het aanbrengen van meer comfort. In het kader van deze richtlijn ligt de focus op ontspannende massage, positief taalgebruik en het gebruik van virtual reality.

Er bestaat echter ook literatuur ten aanzien van het gebruik van muziek, medische hypnose en verschillende afleidingstechnieken (welke bijvoorbeeld ook gebruikt worden door de zorgverleners binnen de kindergeneeskunde). Voor het gebruik van muziek verwijzen wij naar de modules ‘muziek in de operatiekamer’. Muziek kan worden ingezet om pijn en angst bij de patiënt te verminderen. Muziek kan in overleg met de patiënt worden aangeboden tijdens de operatie, op de verkoeverkamer en tijdens het postoperatieve verblijft. Hierbij worden de kenmerken van de muziek (frequentie, duur, genre en volume) afgestemd op de voorkeuren van de patiënt. (Muziek rondom de operatie - Richtlijn - Richtlijnendatabase)

Er is ook toenemend bewijs voor het positieve effect van hypnose op postoperatieve pijn (Kekecs, 2014). Daarbij moet nadrukkelijk vermeld worden dat niet iedereen hypnose kan uitvoeren en dat er scholing nodig is voor adequate behandeling van patiënten met hypnose.

Conclusies

Low GRADE

Massage and relaxation interventions may result in less postoperative pain when compared to standard of care or sham procedure in adult surgical patients.

Source: Boitor, 2017, Ju, 2019; Abbaspoor, 2014; Babamohamadi, 2021; Boitor, 2019; Eymir, 2021; Forward, 2015; Gavin, 2006; Hasanpour-Dehkordi, 2019; Koraş, 2019; Lin, 2012; Mizrak Sahin, 2021; Sözen, 2020; Weekes, 2021; Xue, 2016.

Low GRADE

Communication and therapeutic suggestion interventions may result in little to no difference in postoperative pain when compared to standard of care or sham procedure in adult surgical patients.

Source: Gonzales, 2010; Forward, 2015; Shah, 2021; Nowak, 2020.

Low GRADE

Virtual reality interventions may result in little to no difference in postoperative pain when compared to standard of care or sham procedure in adult surgical patients.

Source: Ding, 2020; Gianola, 2020.

Samenvatting literatuur

A total of 43 studies (25 from systematic review and 18 single RCTs) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Description of studies

The main characteristics of the studies are provided in Table 1. Different controls were used and studies were conducted in different type of surgery settings. Additional information can be found in the ‘evidence tables’.

Three systematic reviews were included, describing 8, 4 and 5 studies that met the PICO respectively. In addition, 13 individual RCTs were included. The number of patients per arm varied from 15 to 202. In total, 1655 patients were included in the intervention group and 1541 patients in the control group.

Table 1. Study descriptions.

Review (if applicable)	Author	Year	N intervention group	N control group	Surgery type	Intervention	Control
Boitor 2017	Albert	2009	126	126	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	Standard of care
Boitor 2017	Bauer	2010	62	51	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	standard care with quiet relaxation
Boitor 2017	Boitor	2015	21	19	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - hand	sham massage
Boitor 2017	Braun	2012	75	71	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	standard care (relaxing quietly in a chair/bed - rest time)
Boitor 2017	Cutshall	2010	30	28	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	standard care with quiet time
Boitor 2017	Kshettry	2006	49	50	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - NS	standard care with rest period
Boitor 2017	Mitchinson	2007	200	202	64% cardiac surgery requiring sternal incision & 36% abdominal surgery	Massage - back	attention control; Comparator 2: standard care
Boitor 2017	Najafi	2014	35	35	Coronary Artery Bypass Graft	Massage - body	attention control
Ju, 2019	Rejeh	2013	62	62	NS	Systematic relaxation	NS
Ju, 2019	Solehati and Rustina	2015	30	30	Caesarean	Benson's relaxation	NS
Ju, 2019	Devi and Saharia	2017	20	20	Appendicectomy, cholecystectomy, hernioplasty, gastrectomy, gastro-jejunostomy	Progressive muscle relaxation	NS
Ju, 2019	Ismail and Elgzar	2018	40	40	Caesarean	Progressive muscle relaxation	NS
Zimpel, 2020	Degirmen	2010	50	25	Caesarean	Massage - hand and or foot	standard of care
Zimpel, 2020	Hanan	2011	75	75	Caesarean	Massage - hand & foot	standard of care
Zimpel, 2020	Irani	2015	40	40	Caesarean	Massage - hand & foot	standard of care
Zimpel, 2020	Sharma	2019	30	30	Caesarean	Massage - hand & foot	standard of care
Zimpel, 2020	Varghese	2014	30	30	Caesarean	Foot reflexology	standard of care
	Abbaspoor	2014	40	40	Caesarean	Massage - hand & foot	attention
	Babamohamadi	2021	30	30	Coronary Artery Bypass Graft Surgery	rhythmic breathing	Standard of care
	Boitor	2019	20	20	Cardiac surgery patients	Massage - hand	Standard of care
	Eymir	2021	55	51	total knee arthroplasty	progressive muscle relaxation	standard physiotherapy alone
	Forward	2015	75	74	hip replacement or knee replacement	M-technique (registered method of structured touch)	Standard of care
	Gavin	2006	31	27	lumbar and spinal surgery	preoperative relaxation training	standard preparation alone
	Hasanpour-Dehkordi	2019	35	35	gastrointestinal tract surgery	Progressive muscle relaxation	standard preparation alone
	Koraş	2019	85	82	laparoscopic cholecystectomy surgery	Massage - foot	Standard of care
	Lin	2012	45	48	joint replacement surgery	breath relaxation and guided imagery tape	Standard of care
	Mizrak Sahin	2021	15	15	Gynecologic Surgery	Massage - NS	Standard of care
	Sözen	2020	65	34	laparoscopic cholecystectomy	Massage - hand	Standard of care
	Sözen	2020	63	34	laparoscopic cholecystectomy	Massage - foot	Standard of care
	Weekes	2021	74	72	Arthroscopic Rotator Cuff Repair	relaxation, breathing exercises	Standard of care
	Xue	2016	47	45	Caesarean delivery	Massage - foot	Standard of care

This table presents the author and year, type of surgery, intervention and control regime and number of patients that were included in the study. NS: not specified;

Results

1. Postoperative pain

All of the 26 studies reported postoperative pain. As 24 studies reported the mean (SD) pain score, these studies were pooled in a meta-analysis (figure 1).

Figure 1: Pain scores ‘massage and relaxation’ studies.

This figure shows the individual study results of studies on the effect of massage and relaxation on postoperative pain. Study details can be found in Table 1 and in the evidence table.

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

The pooled analysis shows a standardized mean difference of -1.24 (95% CI -1.64 to -0.84), in favour of the intervention group. This difference does reach the threshold for clinically relevant (-1 point).

Four studies did not report the mean (SD) result and are therefore reported separately.

Boitor (2019) reported that the median (IQR) pain score was 0 (0 - 7) in the intervention group and 2 (0 - 4.5) in the control group. The median difference was 2, which is a clinically relevant difference in favour of the intervention group.
Eymir (2021) reported that the median (IQR) pain score was 3.0 (IQR 2.0 - 4.0) in the intervention group and 3.0 (2.0 - 5.0) in the control group. This indicates no difference between groups.
Forward (2015) reported a mean pain score of 2.6 for the intervention group and 3.6 for the control group. SDs were not provided. The mean difference of 1.0 could be interpreted as a clinically relevant difference, in favour of the intervention group. As the SD is missing, the imprecision of these results cannot be evaluated.
Hasanpour-Dehkordi (2019) used a continuous scale to assess pain and reported pain severity in 4 categories. It is unclear which scores are included in which categories. In the intervention group, 77% of the patients reported a very low pain level and 23% a low pain level. In the control group, 65% of the patients reported a very low pain level and 35% reported a low pain level. None of the patients reported intermediate or severe pain. It cannot be assessed whether this difference between groups is clinically relevant as the definition of the categories is lacking.

Taken together, the results in this category vary from ‘no difference between groups’ to ‘a clinically relevant difference in favour of the intervention group’.

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias -1) and crossing the threshold of clinical relevance (imprecision -1). The level of evidence is low (GRADE).

PICO 2: Communication and therapeutic suggestion

Summary of literature

Description of studies

Four individual RCTs were included. The number of patients per arm varied from 16 to 194. In total, 304 patients were included in the intervention group and 306 patients in the control group.

Table 2. Study descriptions.

Review (if applicable)	Author	Year	N intervention group	N control group	Surgery type	Intervention	Control
	Gonzales	2010	22	22	same-day surgical procedures	Guided imagery	no intervention
	Forward	2015	75	74	hip replacement or knee replacement	Guided imagery	Standard of care
	Shah	2021	16	16	vaginal hysterectomy with minimally invasive sacrocolpopexy	therapeutic suggestion	Standard of care
	Nowak	2020	191	194	surgery for 1-3 hours under general anaesthesia	audiotape of background music and positive suggestions	blank tape

This table presents the author and year, type of surgery, intervention and control regime and number of patients that were included in the study. NS: not specified;

Results

1. Postoperative pain

Four studies reported postoperative pain scores after a ‘communication and therapeutic suggestion’ intervention. The studies reported the mean (SD), mean without SD or median (IQR scores). Therefore, results were not pooled.

Gonzales (2010) reported that the mean (SD) score was 20.00 (28.92) in the intervention group and 34.72 (27.54) in the control group (scale 0-100). The MD was -14.72 (95% CI -31.41 to 1.97), in favour of the intervention group. This difference was considered clinically relevant.

Forward (2015) reported that the mean pain score was 2.9 in the intervention group and 3.5 in the control group. No SDs were available. The MD was -0.6, which was not considered clinically relevant.

Shah (2021) reported that the median (IQR) pain score was 4 (3 – 5) in the intervention group and 4 (3 – 5) in the control group, indicating no difference between groups.

Nowask (2020) reported that the median (IQR) score was 4 (3 – 6) in the intervention group and 5 (4 – 7) in the control group. The median difference was -1, in favour of the intervention group. This indicates a clinically relevant difference between groups.

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias -1) and number of included patients (imprecision -1). The level of evidence is low (GRADE).

PICO 3: Virtual reality

Summary of literature

Description of studies

One systematic review describing 8 studies that met the PICO was identified. In addition, one individual RCT was included. The number of patients per arm varied from 15 to 91. In total, 407 patients were included in the intervention group and 401 patients in the control group.

Table 3. Study descriptions.

Review (if applicable)	Author	Year	N intervention group	N control group	Surgery type	Intervention	Control
Ding, 2020	Bekelis	2017	64	63	Craniotomy/spine surgery	Virtual reality	routine audiovisual descriptions of the operative experience
Ding, 2020	Ding	2019	91	91	Hemorrhoidectomy	Virtual reality	Standard pharmacological analgesic intervention
Ding, 2020	Jahanishoorab	2015	15	15	Episiotomy repair	Virtual reality	Pharmacological anesthesia
Ding, 2020	Jin	2018	33	33	Knee surgery	Virtual reality	Conventional rehabilitation protocol
Ding, 2020	Li	2018	39	39	Knee surgery	Virtual reality	Conventional rehabilitation protocol
Ding, 2020	Piqueras	2013	72	70	Knee surgery	Virtual reality	Standard clinical protocol of rehabilitation
Ding, 2020	Sweta	2019	25	25	Dental surgery	Virtual reality	Local anesthesia
Ding, 2020	Yang	2019	24	24	Knee surgery	Virtual reality	standard preoperative information
	Gianola	2020	44	41	total knee arthroplasty	Virtual reality	traditional rehabilitation

This table presents the author and year, type of surgery, intervention and control regime and number of patients that were included in the study. NS: not specified;

Results

1. Postoperative pain

For eight studies, the mean (SD) pain score using a VAS scale (0 – 10 points; a higher score indicates more pain) was reported. Figure 2 shows the mean differences of the separate studies. The pooled mean difference was -0.64 (95% CI -1.05 to -0.22). This is not considered a clinically relevant difference.

Figure 2: Pain scores ‘virtual reality’ studies.

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

Gianola (2020) reported the mean VAS (0-100) difference before en after the intervention. The difference was -23.03 (95% CI -0.26 to -15.79) in the intervention group and -28.97 (95% CI -36.82 to -1.12) in the control group. The difference between these difference scores was -5.94, which is not considered clinically relevant.

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias -1) and number of included patients (imprecision -1). The level of evidence is low (GRADE).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effectiveness of adding non-pharmacological interventions perioperatively to standard care in surgical patients on postoperative pain, adverse outcomes and rescue analgesic consumption?

Three PICOs were defined:

P patients: Surgical patients.

I intervention: non-pharmacological intervention + standard of care:

I-1: massage and relaxation

I-2: communication and therapeutic suggestion

I-3: virtual reality

C control: Standard of care (+ sham intervention).

O outcome measure: Postoperative pain.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making. The working group defined the outcome measure as follows:

Validated pain scale (Visual Analogue Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) or Verbal Rating Scale (VRS)) at post-anesthesia care unit (PACU) arrival.

A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain score and 10 mm on a 100 mm pain scale.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 21-7-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1881 hits. Studies were selected based on the following criteria:

Systematic review or randomized controlled trials (RCTs)
Published ≥ 2000
Patients ≥ 18 years
Conform PICO

A total of 115 studies was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 94 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one study was additionally identified. Four reviews and 18 individuals RCTs were included, describing 43 studies in total.

Results will be provided separately for three categories:

PICO 1: massage and relaxation

PICO 2: communication and therapeutic suggestion

PICO 3: virtual reality

Referenties

Abbaspoor Z, Akbari M, Najar S. Effect of foot and hand massage in post-cesarean section pain control: a randomized control trial. Pain Manag Nurs. 2014 Mar;15(1):132-6. doi: 10.1016/j.pmn.2012.07.008. Epub 2013 Jan 24. PMID: 23352729.
Babamohamadi H, Karkeabadi M, Ebrahimian A. The Effect of Rhythmic Breathing on the Severity of Sternotomy Pain after Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Randomized Controlled Clinical Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2021 Jun 10;2021:9933876. doi: 10.1155/2021/9933876. PMID: 34221093; PMCID: PMC8213490.
Boitor M, Martorella G, Maheu C, Laizner AM, Gélinas C. Does Hand Massage Have Sustained Effects on Pain Intensity and Pain-Related Interference in the Cardiac Surgery Critically Ill? A Randomized Controlled Trial. Pain Manag Nurs. 2019 Dec;20(6):572-579. doi: 10.1016/j.pmn.2019.02.011. Epub 2019 May 15. PMID: 31103505.
Boitor M, Gélinas C, Richard-Lalonde M, Thombs BD. The Effect of Massage on Acute Postoperative Pain in Critically and Acutely Ill Adults Post-thoracic Surgery: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Heart Lung. 2017 Sep-Oct;46(5):339-346. doi: 10.1016/j.hrtlng.2017.05.005. Epub 2017 Jun 12. PMID: 28619390.
Ding L, Hua H, Zhu H, Zhu S, Lu J, Zhao K, Xu Q. Effects of virtual reality on relieving postoperative pain in surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2020 Oct;82:87-94. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.08.033. Epub 2020 Aug 31. PMID: 32882400.
Eymir M, Unver B, Karatosun V. Relaxation exercise therapy improves pain, muscle strength, and kinesiophobia following total knee arthroplasty in the short term: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Aug;30(8):2776-2785. doi: 10.1007/s00167-021-06657-x. Epub 2021 Jul 6. PMID: 34230983.
Forward JB, Greuter NE, Crisall SJ, Lester HF. Effect of Structured Touch and Guided Imagery for Pain and Anxiety in Elective Joint Replacement Patients--A Randomized Controlled Trial: M-TIJRP. Perm J. 2015 Fall;19(4):18-28. doi: 10.7812/TPP/14-236. Epub 2015 Jul 24. PMID: 26222093; PMCID: PMC4625990.
Gavin M, Litt M, Khan A, Onyiuke H, Kozol R. A prospective, randomized trial of cognitive intervention for postoperative pain. Am Surg. 2006 May;72(5):414-8. PMID: 16719196.
Gianola S, Stucovitz E, Castellini G, Mascali M, Vanni F, Tramacere I, Banfi G, Tornese D. Effects of early virtual reality-based rehabilitation in patients with total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(7):e19136. doi: 10.1097/MD.0000000000019136. PMID: 32049833; PMCID: PMC7035049.
Gonzales EA, Ledesma RJ, McAllister DJ, Perry SM, Dyer CA, Maye JP. Effects of guided imagery on postoperative outcomes in patients undergoing same-day surgical procedures: a randomized, single-blind study. AANA J. 2010 Jun;78(3):181-8. PMID: 20572403.
Hasanpour-Dehkordi A, Solati K, Tali SS, Dayani MA. Effect of progressive muscle relaxation with analgesic on anxiety status and pain in surgical patients. Br J Nurs. 2019 Feb 14;28(3):174-178. doi: 10.12968/bjon.2019.28.3.174. PMID: 30746976.
Ju W, Ren L, Chen J, Du Y. Efficacy of relaxation therapy as an effective nursing intervention for post-operative pain relief in patients undergoing abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2019 Oct;18(4):2909-2916. doi: 10.3892/etm.2019.7915. Epub 2019 Aug 19. PMID: 31555379; PMCID: PMC6755420.
Kekecs Z, Nagy T, Varga K. The effectiveness of suggestive techniques in reducing postoperative side effects: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2014 Dec;119(6):1407-19. doi: 10.1213/ANE.0000000000000466. PMID: 25289661.
Kora? K, Karabulut N. The Effect of Foot Massage on Postoperative Pain and Anxiety Levels in Laparoscopic Cholecystectomy Surgery: A Randomized Controlled Experimental Study. J Perianesth Nurs. 2019 Jun;34(3):551-558. doi: 10.1016/j.jopan.2018.07.006. Epub 2018 Nov 20. PMID: 30470466.
Lin PC. An evaluation of the effectiveness of relaxation therapy for patients receiving joint replacement surgery. J Clin Nurs. 2012 Mar;21(5-6):601-8. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03406.x. Epub 2011 Feb 9. PMID: 21306457.
Mizrak Sahin B, Culha I, Gursoy E, Yalcin OT. Effect of Massage With Lavender Oil on Postoperative Pain Level of Patients Who Underwent Gynecologic Surgery: A Randomized, Placebo-Controlled Study. Holist Nurs Pract. 2021 Jul-Aug 01;35(4):221-229. doi: 10.1097/HNP.0000000000000400. PMID: 32657903.
Nowak H, Zech N, Asmussen S, Rahmel T, Tryba M, Oprea G, Grause L, Schork K, Moeller M, Loeser J, Gyarmati K, Mittler C, Saller T, Zagler A, Lutz K, Adamzik M, Hansen E. Effect of therapeutic suggestions during general anaesthesia on postoperative pain and opioid use: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2020 Dec 10;371:m4284. doi: 10.1136/bmj.m4284. PMID: 33303476; PMCID: PMC7726311.
Shah NM, Andriani LA, Mofidi JL, Ingraham CF, Tefera EA, Iglesia CB. Therapeutic Suggestion in Postoperative Pain Control: A Randomized Controlled Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021 Jul 1;27(7):409-414. doi: 10.1097/SPV.0000000000000906. PMID: 32541300.
Sözen KK, Karabulut N. Efficacy of Hand and Foot Massage in Anxiety and Pain Management Following Laparoscopic Cholecystectomy: A Controlled Randomized Study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2020 Apr;30(2):111-116. doi: 10.1097/SLE.0000000000000738. PMID: 31855924.
Weekes DG, Campbell RE, Wicks ED, Hadley CJ, Chaudhry ZS, Carter AH, Pepe MD, Tucker BS, Freedman KB, Tjoumakaris FP. Do Relaxation Exercises Decrease Pain After Arthroscopic Rotator Cuff Repair? A Randomized Controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2021 May 1;479(5):870-884. doi: 10.1097/CORR.0000000000001723. PMID: 33835103; PMCID: PMC8051979.
Xue M, Fan L, Ge LN, Zhang Y, Ge JL, Gu J, Wang Y, Chen Y. Postoperative Foot Massage for Patients after Caesarean Delivery. Z Geburtshilfe Neonatol. 2016 Aug;220(4):173-8. doi: 10.1055/s-0042-104802. Epub 2016 Aug 10. PMID: 27509141.
Zimpel SA, Torloni MR, Porfírio GJ, Flumignan RL, da Silva EM. Complementary and alternative therapies for post-caesarean pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD011216. doi: 10.1002/14651858.CD011216.pub2. PMID: 32871021.

Evidence tabellen

Evidence tables

(per category; first study descriptives, then results)

Massage and relaxation

Review (if applicable)	Author	Year	N INT	N CNTL	Age Sex	Surgery	Intervention	Regime	Control	Regime
Boitor 2017	Albert	2009	126	126	65 (SD 12) Male: 73%	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	Duration: 30 Frequency/day: 1 Sessions: 2 Protocol: specific (back, arms, legs)	standard care	Duration: - Frequency**: - Sessions: -
Boitor 2017	Bauer	2010	62	51	66 (SD 13) Male: 69%	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	Duration: 20 min Frequency/day: 1 Sessions: 2 Protocol: specific (hands, feet, back, arms, legs, neck, shoulders, head, pt preference)	standard care with quiet relaxation	Duration: 20 min Frequency**: 1 Sessions: 2
Boitor 2017	Boitor	2015	21	19	67 (SD 11) Male: 78%	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - hand	Duration: 15 min Frequency/day: 2e3 Sessions: 2e3 Protocol: specific (hands)	sham massage	Duration: 15 min Frequency**: 2-3 Sessions: 2-3 Type: sham massage
Boitor 2017	Braun	2012	75	71	67 (SD 12) Male: 75%	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	Duration: 20 min Frequency/day: 1 Sessions: 2 Protocol: unclear (hands, feet, back, legs, neck, shoulders, head, pt preference)	standard care (relaxing quietly in a chair/bed e rest time)	Duration: 20 min Frequency**: 1 Sessions: 1 Type: standard care (relaxing quietly in a chair/bed e rest time)
Boitor 2017	Cutshall	2010	30	28	66 (SD 16) Male: 75%	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - body	Duration: 20 min Frequency/day: 1 Sessions: 1 Protocol: unclear (back, arms, legs, neck, shoulders, head, pt preference)	standard care with quiet time	Duration: 20 min Frequency**: 1 Sessions: 1 Type: standard care with quiet time
Boitor 2017	Kshettry	2006	49	50	63 (SD 14) Male: 72%	Coronary Artery Bypass Graft and/or valve replacement	Massage - unclear	Duration: 30 min Frequency/day: 1 Sessions: 1 Protocol: unclear	standard care with rest period	Duration: 20 min Frequency**: 1 Sessions: 1 Type: standard care with rest period
Boitor 2017	Mitchinson	2007	200	202	64 (SD 10) Male: 99%	64% cardiac surgery requiring sternal incision & 36% abdominal surgery	Massage - back	Duration: 20 min Frequency/day: 1 Sessions: up to 5 Protocol: specific (back)	standard of care	Duration: 20 min Frequency**: 1 Sessions: up to 5 Type: attention control
Boitor 2017	Najafi	2014	35	35	60 (SD 7) Male: 54%	Coronary Artery Bypass Graft	Massage - body	Duration: 30 min Frequency/day: 1 Sessions: 1 Protocol: unclear (hands, feet, back, arms, legs, neck, shoulders, pt preference)	attention control	Duration: 30 min Frequency**: 1 Sessions: 1 Type: attention control
Ju, 2019	Rejeh	2013	62	62	65-92y M: 32 F: 92	NS	Systematic relaxation	Relaxation therapy repeated 3 times. Post-test measured after 15 min,6h and 12h recovery following ambulation.	standard of care	information about their surgery and the current ward protocols regarding ambulation afterwards
Ju, 2019	Solehati and Rustina	2015	30	30	NS F: 60	Caesarean	Benson's relaxation	Relaxation therapy performed 2 h after the operation, continued twice daily for 4 days.	standard of care	regular care as room procedure
Ju, 2019	Devi and Saharia	2017	20	20	20-40y M: 20 F: 20	Appendicectomy, cholecystectomy, hernioplasty, gastrectomy, gastro-jejunostomy	Progressive muscle relaxation	For 3 post-operative days, relaxation therapy performed for 15 min.	NS	NS
Ju, 2019	Ismail and Elgzar	2018	40	40	20-35y F: 100%	Caesarean	Progressive muscle relaxation	Relaxation therapy performed thrice daily for 30 min on post-operative days 0 and 1.	NS	NS
Zimpel, 2020	Degirmen	2010	50	25	27.3 ± 4.77 F: 100%	Caesarean	Massage - hand and or foot	20 minutes' massage include petrissage, kneading and friction; the foot massage group received 10 minutes' massage. The massage intervention was applied 2.5 ± 1.0 hours after the administration of analgesics in the intervention groups.	standard of care	NS
Zimpel, 2020	Hanan	2011	75	75	NS F: 100%	Caesarean	Massage - hand & foot	foot and hand massage for 20 minutes, 5 minutes for each hand then 5 minutes for each foot. The massage was applied 3 times at 5:40, 11:40, 17:40 hour after delivery.	standard of care	NS
Zimpel, 2020	Irani	2015	40	40	29.25±4.78 and 29.35±4.88 F: 100%	Caesarean	Massage - hand & foot	massage was performed for 20 minutes on participant’s extremities (5 minutes for each). The main specialised massage techniques included rotational friction movements, stretching, grasping and flexing on different parts of hands and feet from wrist to toes without focusing on a certain point.	attention	In the control group, in the other group, the researcher went to the participants’ bedside for 20 minutes, and had an informal chat with them.
Zimpel, 2020	Sharma	2019	30	30	age 21 to 35 years F: 100%	Caesarean	Massage - hand & foot	NS
Zimpel, 2020	Varghese	2014	30	30	NS F: 100%	Caesarean	Foot reflexology	15-minute foot reflexology session at the same time each evening for five consecutive days.
	Abbaspoor 2014	2014	40	40	18–35 years; F: 100%	Caesarean	Massage - hand & foot	Foot and hand massage included petrissage, kneading, and friction applied to the patients’ hands and feet. Massage initiated 1.5–2 h after spinal anaesthesia medication. Hand massage applied to each hand for 5 min. Foot massage followed	attention	Nurse talked to women for 20 min. Analgesics available for both groups
	Babamohamadi	2021	30	30	61.58 ± 9.7 M: 51 F: 9	Coronary Artery Bypass Graft Surgery	rhythmic breathing	Patients were asked to close their eyes in the supine position, inhale through the nose, then hold their breath, and exhale through the mouth, while counting from 1 to 3 in each step. All the patients in the intervention group were trained to focus only on air entry and exit while breathing, and they were asked to perform RB once every five minutes, lasting one minute each time, for 20 minutes (totally four times every 20 minutes) [32]. Supervised by researcher, RB was performed every 12 hours (9 a.m. and 9 p.m.) for 3 consecutive days.	standard of care	(opioids, such as morphine) with no additional interventions
	Boitor	2019	20	20	NS	cardiac surgery patients	Massage - hand	20-minute hand massage	standard of care	standard of care, no addition
	Eymir	2021	55	51	I: 68.0 (60.5/ 73.0) C:66.0 (58.5/ 72.5) M: 26 F: 80	total knee arthroplasty	progressive muscle relaxation	The PMR therapy was administered according to the instruction of a PMR audiotape prepared by the Psychologists Association. Patients listened to the PMR audiotape using an audio player with headphones and performed the PMR exercise under the supervision of the physiotherapist to be familiarized with the intervention. POD 1 - 3 for 2 times a day	standard physiotherapy alone	During the inpatient period, standard PT was administered to all patients twice daily and lasted approximately 30 min. The same physiotherapist delivered the standard PT or PMR exercise+standard PT in patients’ rooms. After discharge, the same home exercise program was given to all patients to be performed twice daily. The standard post-operative PT and home exercise program were administered according to a standardized protocol
	Forward	2015	75	74	38 to 90 years M: 33.9% F: 66,1%	hip replacement or knee replacement	M-technique; The “M” Technique (M) is a registered method of structured touch; series of gentle, slow, stroking movements done in a set sequence that causes the person being touched (receiver) to experience a greater sense of relaxation; focus on repetitive sequences signals	M was performed on the hands and the feet for 18 to 20 minutes, with touch equally distributed among available extremities, paralleling the length of the guided imagery audio program and the duration of massage shown to be most effective at anxiety and pain reduction in previously reported studies. The level of pressure rendered in M is always 3 on a scale in which the maximum pressure is 10 as perceived by the recipient	standard of care	NS
	Gavin	2006	31	27	NS	lumbar and spinal surgery	preoperative relaxation training	NS	standard preparation alone	NS
	Hasanpour-Dehkordi	2019	35	35	NS M: 52%	gastrointestinal tract surgery	Progressive muscle relaxation	training on the method of Benson's relaxation training. Intervention for 20 minutes, every 6 hours for 2 days, until 2 hours before the operation.	standard preparation alone	NS
	Koraş	2019	85	82	NS Male: 50 female: 117	laparoscopic cholecystectomy surgery	Massage - foot	1x40 (total 40 min, 20 min for each foot)	standard of care	standard of care, no addition
	Lin	2012	45	48	71,0 (SD 11,1) y M: 33 (35.5%) F: 60 (64.5%)	joint replacement surgery	breath relaxation and guided imagery tape	listen to a breath relaxation and guided imagery tape for 20 minutes daily (2x 10 min tape)	standard of care	There were no interventions for patients in the control group and, instead, they were encouraged to rest in bed
	Mizrak Sahin	2021	15	15	NS	Gynecologic Surgery	Massage - unclear	massage with lavender oil	standard of care	standard of care, no addition
	Sözen	2020	65	34	51y or older: 47% M: 32.7%	laparoscopic cholecystectomy	Hand massage (1/2 treatment arms)	20 minutes; 10 minutes per hand	standard of care	standard of care, no addition
	Sözen	2020	63	34	51y or older: 47% M: 32.7%	laparoscopic cholecystectomy	Foot Massage (1/2 treatment arms)	20 minutes; 10 minutes per foot	standard of care	standard of care, no addition
	Weekes	2021	74	72	60±10 years M: 80/146 (55%) F: 66/146 (45%)	Arthroscopic Rotator Cuff Repair	relaxation, breathing exercises	Patients in the relaxation group received preoperative education on relaxation exercises. Patients in this group watched a 5-minute instructional video detailing how to perform relaxation breathing exercises. Patients also received an educational pamphlet containing the same instructions. Patients were instructed to perform the breathing exercise for approx. 2 minutes every 4 hours before taking pain medications throughout the first 5 days postoperatively. Patients were also encouraged to continue performing the breathing exercise until they stopped using opioid medications.	standard of care	All patients in the control and relaxation groups received an ultrasound-guided interscalene nerve block with ropiva-caine preoperatively. The nerve block was per-formed in a similar fashion by board-certified anesthesiologists (nonauthors). General anesthesia was used in all patients. Local anesthesia was not used. The use of postoperative intravenous ketorolac was not standardized. Patients in both groups received 10-mg tablets of oxycodone, 12.5 mg of promethazine hydro-chloride, 100 mg of docusate sodium, and a cold therapy shoulder cuff. If oxycodone tablets could not be prescribed, 10-mg hydrocodone tablets were prescribed. Postoperative NSAID and acetaminophen use was not standardized.
	Xue	2016	47	45	25.5±3.77y (range 20-35) F: 100%	Caesarean delivery	foot massage	2.5 ± 1 h after administration of analgesics; 20 minutes foot massage	standard of care	standard of care, no addition

Review (if applicable)	Author	Year	follow up	incomplete data	outcome measure	timing of result used in summary	Result intervention group	Result control group	Mean difference [95% CI] (unless stated otherwise)
Boitor 2017	Albert	2009	NS	NS	VAS 0-10, mean diff score	2 or 3 days since surgery at 1st administration	3.24 ± 2	3.25 ± 2	-0.01 [-0.50, 0.48]
Boitor 2017	Bauer	2010	NS	NS	VAS 0-10	2 days since surgery at 1st administration	-1,5 ± 2	-0,8 ± 1.8	-0.70 [-1.40, 0.00]
Boitor 2017	Boitor	2015	NS	NS	FPT 0-10	0 days since surgery at 1st administration (day of surgery)	-0.52 ± 1.81	0.16 ± 1.57	-0.70 [-1.40, 0.00]
Boitor 2017	Braun	2012	NS	NS	VAS 0-10	3 or 4 days since surgery at 1st administration	1.4 ± 1.73	2 ± 2.11	-0.70 [-1.40, 0.00]
Boitor 2017	Cutshall	2010	NS	NS	VAS 0-10	2 - 5 days since surgery at 1st administration	-2.3 ± 2.44	-0.4 ± 1.45	-2.70 [-3.73, -1.67]
Boitor 2017	Kshettry	2006	NS	NS	NRS 0-10	2 or 3 days since surgery at 1st administration	1.3 ± 1.3	2.1 ± 2	-0.80 [-1.46, -0.14]
Boitor 2017	Mitchinson	2007	NS	NS	VAS 0-10	1 day since surgery at 1st administration	-1.1 ± 2	-0.3 ± 1.9	-0.80 [-1.18, -0.42]
Boitor 2017	Najafi	2014	NS	NS	VAS 0-10	3 days since surgery at 1st administration	7.17±1.71	3.25±1.91	3.92 [3.07, 4.77]
Ju, 2019	Rejeh	2013	up to 12hours after intervention	NS	pain score, NS	12 hours after intervention	1.88 ± 0.85	3.64 ± 0.48	-1.76 [-2.00, -1.52]
Ju, 2019	Solehati and Rustina	2015	NS	NS	pain score, NS	12 hours after intervention	4.23 ± 1.04	4.27 ± 1.26	-0.04 [-0.62, 0.54]
Ju, 2019	Devi and Saharia	2017	3 postop days	NS	pain score, NS	1 hour after intervention at postop day 3	1.45 ± 0.69	2.60 ± 0.88	-1.15 [-1.64, -0.66]
Ju, 2019	Ismail and Elgzar	2018	3 postop days	NS	pain score, VAS	after 6 sessions, at postop day 3	9.050 ± 1.377	8.475 ± 1.695	0.58 [-0.10, 1.25]
Zimpel, 2020	Degirmen	2010	up to 90 minutes after intervention	NS	NRS 0-10	90 minutes after intervention	3.7 ± 1.1992	5.2 ± 1.11	-1.27 [-1.79, -0.74]
Zimpel, 2020	Hanan	2011	18 hours after delivery	NS	NRS 0-10	6 hours after delivery	4.09 ± 1.55	6.44 ± 1.90	-1.35 [-1.70, -0.99]
Zimpel, 2020	Irani	2015	up to 90 minutes after intervention	NS	VAS 0-10	90 minutes after the massage	32.60 ± 20	48.40 ± 14	-0.91 [-1.37, -0.45]
Zimpel, 2020	Sharma	2019	between 48 and 120 hours	NS	NS	Up to 24 hours	6.03 ± 0.71	7.4 ± 0.73	-1.88 [-2.49, -1.26]
Zimpel, 2020	Varghese	2014	NS	NS	NS	More than 48 up to 120 hours	4.75 ± 2.4482	7.65 ± 3.9429	-0.87 [-1.40, -0.34]
	Abbaspoor 2014	2014	intervention started 1.5-2 h after spinal medication; measurement 90 min after intervention	NS	NRS 0-10	90 minutes after intervention; intervention 1.5-2 h after spinal medication.	3.54 ± 0.64	6.23 ± 0.68	-2.69 [-2.98, -2.40]
	Babamohamadi	2021	third day after intervention	in both groups 2 patients (2/32) were lost to FU during the 3 days intervention	pain score; VAS 0-10	second day after the intervention, 9 a.m.	1.90 ± 0.54	2 ± 1.23	-0.10 [-0.58, 0.38]
	Boitor	2019	24h	substantial missing data	NRS 0-10	second postoperative day	median 0 [IQR 0-7]	median 2 [IQR 0-4.5]	median diff: -2
	Eymir	2021	postop third day	I: 1 lost to FU C: 5 lost to FU	pain score, NPRS Numeric Pain Rating Scale 0-10	Postop 2nd day	median 3.0 (IQR 2.0 - 4.0)	median 3.0 (IQR 2.0 - 5.0)	median diff: 0
	Forward	2015	2 postop days	none reported	Numeric Visual Anxiety Scale (NVAS), Pain Numeric Rating Scale (PNRS) Pain postoperative day 2	Postoperative day 1	2.6 (SD not provided)	3.6 (SD not provided)	-1.0
	Gavin	2006	2 postop days	I: 5/27 C: 4/22	verbal pain score (0-10) controlled for PACU narcotic use	postop day 1	4.8 ± 1.7; Cl,1.5-8.1; N=22	3.9 ± 1.7; CI,0.6-7.2; N=18	0.90 [-0.16, 1.96]
	Hasanpour-Dehkordi	2019	24 hours	none reported	Bayer numerical scale, pain; 0 – 10 presented in 4 categories of pain severity (unclear how categories were created)	24 hours	Very low 77% low 23% intermediate 0% severe 0%	Very low 65% low 35% intermediate 0% severe 0%
	Koraş	2019	120 min after intervention;	NS	VAS 0-10	120 minutes after intervention	1.26 ± 1.15	3.60 ± 1.41	-2.34 [-2.73, -1.95]
	Lin	2012	postop third day	NS	pain score; VAS 0-10; mean diff pain score before and after intervention	Postop 2nd day	1.04 ± 1.33	0.60 ± 1.42	0.44 [-0.12, 1.00]
	Mizrak Sahin	2021	Massage application was performed 3 hours after analgesic application; measurement 30 min & 3h after massage	NS	VRS 0-10	3rd h after the massage	3.06 ± 1.27	3.40 ± 1.50	-0.34 [-1.33, 0.65]
	Sözen (hand)	2020	150 minutes after massage	NS	VAS 0-10	150 minutes after massage	1.61 ± 1.40	3.44 ± 1.43	-1.83 [-2.42, -1.24]
	Sözen (foot)	2020	150 minutes after massage	NS	VAS 0-10	150 minutes after massage	1.43 ± 1.20	3.44 ± 1.43	-2.01 [-2.57, -1.45]
	Weekes	2021	5 days postoperatively	I: 15/74 not included in analysis C: 14/72 not included, due to incomplate journal	pain at rest VAS score	Postoperative day 1	5 ± 3	6 ± 3	-1.00 [-1.97, -0.03]
	Xue	2016	60 minutes after massage	NS	NRS 0-10	60 minutes after massage	2.54 ± 1.22	5.07 ± 1.45	-2.53 [-3.08, -1.98]

Communication and therapeutic suggestion

Review (if applicable)	Author	Year	N INT	N CNTL	Age Sex	Surgery	Intervention	Regime	Control	Regime
	Gonzales	2010	22	22	I: 35.91 ± 15.13 C: 33.32 ± 10.76 M: 13/22 F: 13/22	same-day surgical procedures	Guided imagery	This CD led the patient through a progressive relaxation and guided imagery exercise. (.) This CD consisted of soothing biorhythmic music combined with positive, encouraging statements.’’ [28 minutes]	usual care	NS
	Forward	2015	75	74	aged 38 to 90 years M: 33.9% F: 66,1%	hip replacement or knee replacement	Guided imagery	The guided imagery program selected was Guided Meditation for Procedures or Surgery, created by Diane Tusek. This selection was based on multiple opinions of reviewers noting it to be the most soothing and versatile, with less clinical and affirmation-focused dialogue.	usual care	NS
	Shah	2021	16	16	median 57 (IQR 54-63) y F: 100%	vaginal hysterectomy with minimally invasive sacrocolpopexy	therapeutic suggestion	therapeutic suggestions per protocol;	usual care	NS
	Nowak	2020	191	194	Median (interquartile range) age (years) I: 52 (43-62) C: 54 (46-62) Female I: 115/191 (60%) C: 110/194 (57%)	surgery for 1-3 hours under general anaesthesia	audiotape of background music and positive suggestions	played repeatedly for 20 minutes followed by 10 minutes of silence to patients through earphones during general anaesthesia	blank tape	same regime as intervention, but blank tape

Review (if applicable)	Author	Year	follow up	incomplete data	outcome measure	timing of result used in summary	Results intervention group	Result control group	Mean difference [95% CI] (unless stated otherwise)
Posadzki, 2012	Gonzales	2010	2-hour FU	NS	pain score; v(vertical)VAS 0-100	in ambulatory procedure unit (PACU length of stay on average for control group and intervention group 43 ± 20 and 34 ±10 minutes, and stay in APU 103 ±44 and 103 ±55 resp.	20.00 ± 28.92	34.72 ± 27.54	-14.72 [-31.41, 1.97]
	Forward	2015	2 postop days	none reported	Numeric Visual Anxiety Scale (NVAS), Pain Numeric Rating Scale (PNRS) Pain postoperative day 2	postop day 1	2.9 (SD onbekend)	3.5 (SD onbekend)	MD 0.6;
	Shah 2021	2021	2 weeks	NS	VAS 0-10	24 h	median 4 (3-5)	median 4 (3-5)	Median diff 0
	Nowak	2020	postoperative 24 hours	NS	NRS 0-10	24 hours (asked for maximum pain scores in 24h period)	median 4 (IQR 3-6)	median 5 (IQR 4-7)	Median diff 1

Virtual reality

Review (if applicable)	Author	Year	N INT	N CNTL	Age Sex	Surgery	Intervention	Regime	Control	Regime
Ding, 2020	Bekelis	2017	64	63	55.3 ± 14.0 NS	Craniotomy/ spine surgery	Virtual reality	Watching a 5-min video through the VR glasses which describes the operative experience; 5min (not available), Before the surgery	Provided with routine audiovisual descriptions of the operative experience	NS
Ding, 2020	Ding	2019	91	91	45.8 ± 12.6 NS	Hemorrhoi-dectomy	Virtual reality	VR distraction through the VR glasses plus standard pharmacological analgesic intervention; 20–30min (1/d), After the surgery	Standard pharmacological analgesic intervention	NS
Ding, 2020	Jahanishoorab	2015	15	15	24.1 ± 4.1 NS	Episiotomy repair	Virtual reality	VR distraction the VR glasses plus pharmacological anesthesia; 30min (1/d), during the surgery	Pharmacological anesthesia	NS
Ding, 2020	Jin	2018	33	33	I:66.45 ± 3.49 C:66.30 ± 4.41 NS	Knee surgery	Virtual reality	Receiving the rehabilitation in the immersive virtual environment through the VR glasses plus conventional; 30min (3/d), after the surgery	Conventional rehabilitation protocol	NS
Ding, 2020	Li	2018	39	39	71.82 ± 7.98 C: 72.97 ± 7.82 NS	Knee surgery	Virtual reality	Receiving the rehabilitation in the immersive virtual environment through the VR glasses plus conventional rehabilitation protocol; 30min (3/d) After the surgery	Conventional rehabilitation protocol	NS
Ding, 2020	Piqueras	2013	72	70	73.3 ± 6.5 NS	Knee surgery	Virtual reality	Receiving rehabilitation through an interactive virtual software platform which has a 3D avatar that shows the exercises to be undertaken; 60min (1/d) After the surgery	Receiving the standard clinical protocol of rehabilitation	NS
Ding, 2020	Sweta	2019	25	25	39.72 ± 15.93 NS	Dental surgery	Virtual reality	VR distraction through the VR glasses plus local anesthesia; NS, During the surgery	Local anesthesia	NS
Ding, 2020	Yang	2019	24	24	I:32.5 (15.0–62.0) C:38.0 (20.0–65.0) NS	Knee surgery	Virtual reality	Watching a 3D model of their own MRIs through the VR glasses; 20–30min (1/d) Before the surgery	Receiving standard preoperative information about their MRIs through a picturearchiving and communications system	NS
	Gianola	2020	44	41	68.6 (±8.8) y68.6 (±8.8) y M: 37/85 (43.5%) F: 48/85 (56.5%	total knee arthroplasty	Virtual reality	VR via the Virtual Reality Rehabilitation System (VRRS); passive knee motion on a Kinetec knee continuous passive motion system (Rimec, Chions, Italy) and functional exercises (stair negotiation and level walking) daily for 60 minutes on at least 5 days	traditional rehabilitation, providing the same exercises without VR	passive knee motion on a Kinetec knee continuous passive motion system (Rimec, Chions, Italy) and functional exercises (stair negotiation and level walking) daily for 60 minutes on at least 5 days

Review (if applicable)	Author	Year	follow up	incomplete data	outcome measure	Results intervention group	Result control group	Mean difference [95% CI] (unless stated otherwise)
Ding, 2020	Bekelis	2017	NS	NS	pain score; VAS 0-10	3.02 ± 1.25	3.03 ± 0.75	-0.01 [-0.37. 0.35]
Ding, 2020	Ding	2019	NS	NS	pain score; VAS 0-10	4.09 ± 13.55	4.17 ± 12.5	-0.08 [-3.87. 3.71]
Ding, 2020	Jahanishoorab	2015	NS	NS	pain score; NRS 0-10	0.6 ± 1.28	2.52 ± 1.4	-1.92 [-2.88. -0.96]
Ding, 2020	Jin	2018	NS	NS	pain score; VAS 0-10	6.48 ± 0.87	6.84 ± 1.09	-0.36 [-0.84. 0.12]
Ding, 2020	Li	2018	NS	NS	pain score; VAS 0-10	2.54 ± 0.69	3.1 ± 0.96	-0.56 [-0.93. -0.19]
Ding, 2020	Piqueras	2013	NS	NS	pain score; VAS 0-10	3.11 ± 1.79	3.69 ± 1.9	-0.58 [-1.19. 0.03]
Ding, 2020	Sweta	2019	NS	NS	pain score; VAS 0-10	1.28 ± 0.891	2.6 ± 1.38	-1.32 [-1.96. -0.68]
Ding, 2020	Yang	2019	NS	NS	pain score; VAS 0-10	3.03 ± 2.88	3.02 ± 2.84	0.01 [-1.61. 1.63]
	Gianola	2020	3-4 days after surgery	NS	VAS pain difference score (0-100)	-23.03 (95% CI -0.26 to -15.79)	-28.97 (95% CI -36.82 to -1.12)	NS

Risk of bias tables

The following 7 criteria were assessed: Random sequence generation (selection bias)

Allocation concealment (selection bias)
Blinding of participants and personnel (performance bias): All outcomes
Blinding of outcome assessment (detection bias): All outcomes
Incomplete outcome data (attrition bias): All outcomes
Selective reporting (reporting bias)
Other bias

Risk of bias is indicated by colours: green: Low risk of bias; yellow: Unclear risk of bias; red: High risk of bias

Massage and relaxation

Communication and therapeutic suggestion

Virtual reality

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Gorsky K, Black ND, Niazi A, Saripella A, Englesakis M, Leroux T, Chung F, Niazi AU. Psychological interventions to reduce postoperative pain and opioid consumption: a narrative review of literature. Reg Anesth Pain Med. 2021 Oct;46(10):893-903. doi: 10.1136/rapm-2020-102434. Epub 2021 May 25. PMID: 34035150.	Design
Szeverenyi C, Kekecs Z, Johnson A, Elkins G, Csernatony Z, Varga K. The Use of Adjunct Psychosocial Interventions Can Decrease Postoperative Pain and Improve the Quality of Clinical Care in Orthopedic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Pain. 2018 Nov;19(11):1231-1252. doi: 10.1016/j.jpain.2018.05.006. Epub 2018 May 25. PMID: 29803669.	does not meet PICO (I,C,O)
Sears SR, Bolton S, Bell KL. Evaluation of "Steps to Surgical Success" (STEPS): a holistic perioperative medicine program to manage pain and anxiety related to surgery. Holist Nurs Pract. 2013 Nov-Dec;27(6):349-57. doi: 10.1097/HNP.0b013e3182a72c5a. PMID: 24121700.	does not meet PICO (I)
Fu D, Yang J, Zhu R, Pan Q, Shen X, Peng Y. Guo, X. R.; Wang, F. Z. Preoperative psychoprophylactic visiting alleviates maternal anxiety and stress and improves outcomes of cesarean patients: A randomized, double-blind and controlled trial. Healthmed 2012; 6(1):263-277.	does not meet PICO (I)
Good M, Albert JM, Anderson GC, Wotman S, Cong X, Lane D, Ahn S. Supplementing relaxation and music for pain after surgery. Nurs Res. 2010 Jul-Aug;59(4):259-69. doi: 10.1097/NNR.0b013e3181dbb2b3. PMID: 20585222.	does not meet PICO (O)
Gündüz CS, Çalişkan N. The Effect of Preoperative Video Based Pain Training on Postoperative Pain and Analgesic Use in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty: A Non-randomized Control Group Intervention Study. Clin Nurs Res. 2021 Jul;30(6):741-752. doi: 10.1177/1054773820983361. Epub 2020 Dec 31. PMID: 33383995.	does not meet PICO (I)
Rejeh N, Heravi-Karimooi M, Vaismoradi M, Jasper M. Effect of systematic relaxation techniques on anxiety and pain in older patients undergoing abdominal surgery. Int J Nurs Pract. 2013 Oct;19(5):462-70. doi: 10.1111/ijn.12088. Epub 2013 May 28. PMID: 24093737.	include in SR
Cizmic Z, Edusei E, Anoushiravani AA, Zuckerman J, Ruden R, Schwarzkopf R. The Effect of Psychosensory Therapy on Short-term Outcomes of Total Joint Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Orthopedics. 2018 Nov 1;41(6):e848-e853. doi: 10.3928/01477447-20181010-04. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30321440.	does not meet PICO (I)
Posadzki P, Lewandowski W, Terry R, Ernst E, Stearns A. Guided imagery for non-musculoskeletal pain: a systematic review of randomized clinical trials. J Pain Symptom Manage. 2012 Jul;44(1):95-104. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2011.07.014. Epub 2012 Jun 5. PMID: 22672919.	relevant studies included individually
Faruki A, Nguyen T, Proeschel S, Levy N, Yu J, Ip V, Mueller A, Banner-Goodspeed V, O'Gara B. Virtual reality as an adjunct to anesthesia in the operating room. Trials. 2019 Dec 27;20(1):782. doi: 10.1186/s13063-019-3922-2. PMID: 31882015; PMCID: PMC6935058.	study protocol
Antall GF, Kresevic D. The use of guided imagery to manage pain in an elderly orthopaedic population. Orthop Nurs. 2004 Sep-Oct;23(5):335-40. doi: 10.1097/00006416-200409000-00012. PMID: 15554471.	N < 10
Ding J, He Y, Chen L, Zhu B, Cai Q, Chen K, Liu G. Virtual reality distraction decreases pain during daily dressing changes following haemorrhoid surgery. J Int Med Res. 2019 Sep;47(9):4380-4388. doi: 10.1177/0300060519857862. Epub 2019 Jul 25. PMID: 31342823; PMCID: PMC6753557.	include in SR
Huang MY, Scharf S, Chan PY. Effects of immersive virtual reality therapy on intravenous patient-controlled sedation during orthopaedic surgery under regional anesthesia: A randomized controlled trial. PLoS One. 2020 Feb 24;15(2):e0229320. doi: 10.1371/journal.pone.0229320. PMID: 32092098; PMCID: PMC7039521.	does not meet PICO (O)
Laghlam D, Naudin C, Coroyer L, Aidan V, Malvy J, Rahoual G, Estagnasié P, Squara P. Virtual reality vs. Kalinox® for management of pain in intensive care unit after cardiac surgery: a randomized study. Ann Intensive Care. 2021 May 13;11(1):74. doi: 10.1186/s13613-021-00866-w. PMID: 33983498; PMCID: PMC8119554.	does not meet PICO (O)
Chooi CS, White AM, Tan SG, Dowling K, Cyna AM. Pain vs comfort scores after Caesarean section: a randomized trial. Br J Anaesth. 2013 May;110(5):780-7. doi: 10.1093/bja/aes517. Epub 2013 Feb 5. PMID: 23384734.	does not meet PICO (I, C)
Chuang CC, Lee CC, Wang LK, Lin BS, Wu WJ, Ho CH, Chen JY. An innovative nonpharmacological intervention combined with intravenous patient-controlled analgesia increased patient global improvement in pain and satisfaction after major surgery. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017 Apr 6;13:1033-1042. doi: 10.2147/NDT.S131517. PMID: 28435273; PMCID: PMC5388275.	study design
Tian Y, Lin J, Gao F. The effects of comfort care on the recovery quality of oral and maxillofacial surgery patients undergoing general anesthesia. Am J Transl Res. 2021 May 15;13(5):5003-5010. PMID: 34150085; PMCID: PMC8205744.	does not meet PICO (I)
Grafton-Clarke C, Grace L, Roberts N, Harky A. Can postoperative massage therapy reduce pain and anxiety in cardiac surgery patients? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 May 1;28(5):716-721. doi: 10.1093/icvts/ivy310. PMID: 30508186.	Design
Meena S. ASSESS THE EFFECTIVENESS OF HAND AND FOOT MASSAGE IN REDUCING POSTOPERATIVE PAIN AMONG ABDOMINAL SURGERY PATIENTS. Int. Res. J. Pharm. 2019, 10 (4). DOI: 10.7897/2230-8407.1004137	Low quality; does not report findings of control group
Miller J, Dunion A, Dunn N, Fitzmaurice C, Gamboa M, Myers S, Novak P, Poole J, Rice K, Riley C, Sandberg R, Taylor D, Gilmore L. Effect of a Brief Massage on Pain, Anxiety, and Satisfaction With Pain Management in Postoperative Orthopaedic Patients. Orthop Nurs. 2015 Jul-Aug;34(4):227-34. doi: 10.1097/NOR.0000000000000163. PMID: 26213879.	Crossover design without seperated result section
Mitchinson AR, Kim HM, Geisser M, Rosenberg JM, Hinshaw DB. Social connectedness and patient recovery after major operations. J Am Coll Surg. 2008 Feb;206(2):292-300. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.08.017. Epub 2007 Nov 12. PMID: 18222382.	Does not meet PICO (I, C, O)
Rosen J, Lawrence R, Bouchard M, Doros G, Gardiner P, Saper R. Massage for perioperative pain and anxiety in placement of vascular access devices. Adv Mind Body Med. 2013 Winter;27(1):12-23. PMID: 23341418.	Results on pain not available per treatment group
Boitor M, Martorella G, Laizner AM, Maheu C, Gélinas C. The Effectiveness of Hand Massage on Pain in Critically Ill Patients After Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial Protocol. JMIR Res Protoc. 2016 Nov 7;5(4):e203. doi: 10.2196/resprot.6277. PMID: 27821384; PMCID: PMC5118583.	trial protocol
Bauer BA, Cutshall SM, Wentworth LJ, Engen D, Messner PK, Wood CM, Brekke KM, Kelly RF, Sundt TM 3rd. Effect of massage therapy on pain, anxiety, and tension after cardiac surgery: a randomized study. Complement Ther Clin Pract. 2010 May;16(2):70-5. doi: 10.1016/j.ctcp.2009.06.012. Epub 2009 Jul 14. PMID: 20347836.	included in SR; Boitor 2017
Boitor M, Martorella G, Arbour C, Michaud C, Gélinas C. Evaluation of the preliminary effectiveness of hand massage therapy on postoperative pain of adults in the intensive care unit after cardiac surgery: a pilot randomized controlled trial. Pain Manag Nurs. 2015 Jun;16(3):354-66. doi: 10.1016/j.pmn.2014.08.014. PMID: 26025795.	included in SR; Boitor 2017
Hui X, Bingxin K, Chenxin G, Chi Z, Xirui X, Songtao S, Jun X, Lianbo X, Qi S. Effectiveness of Tuina in the treatment of pain after total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis. Chinese Journal of Tissue Engineering Research ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (18): 2840-2845.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3845	does not meet PICO (I)
Midilli TS, Eser I. Effects of Reiki on Post-cesarean Delivery Pain, Anxiety, and Hemodynamic Parameters: A Randomized, Controlled Clinical Trial. Pain Manag Nurs. 2015 Jun;16(3):388-99. doi: 10.1016/j.pmn.2014.09.005. PMID: 26025798.	does not meet PICO (I)
Mitchinson AR, Kim HM, Rosenberg JM, Geisser M, Kirsh M, Cikrit D, Hinshaw DB. Acute postoperative pain management using massage as an adjuvant therapy: a randomized trial. Arch Surg. 2007 Dec;142(12):1158-67; discussion 1167. doi: 10.1001/archsurg.142.12.1158. PMID: 18086982.	included in SR; Boitor 2017
Najafi SS, Rast F, Momennasab M, Ghazinoor M, Dehghanrad F, Mousavizadeh SA. The effect of massage therapy by patients' companions on severity of pain in the patients undergoing post coronary artery bypass graft surgery: a single-blind randomized clinical trial. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2014 Jul;2(3):128-35. PMID: 25349854; PMCID: PMC4201205.	included in SR; Boitor 2017
Sagkal Midilli T, Ciray Gunduzoglu N. Effects of Reiki on Pain and Vital Signs When Applied to the Incision Area of the Body After Cesarean Section Surgery: A Single-Blinded, Randomized, Double-Controlled Study. Holist Nurs Pract. 2016 Nov/Dec;30(6):368-378. doi: 10.1097/HNP.0000000000000172. PMID: 27763932.	does not meet PICO (I)
Shaybak E, Abdollahimohammad A, Rahnama M, Masinaeinezhad N, Azadi-Ahmadabadi C, Firouzkohi M. The effect of reiki energy healing on CABG postoperative chest pain caused by coughing and deep breathing. Indian Journal of Public Health Research and Development 2017; Volume 8, Issue 2, April-June, Pages 305-310	does not meet PICO (I)
Simonelli MC, Doyle LT, Columbia M, Wells PD, Benson KV, Lee CS. Effects of Connective Tissue Massage on Pain in Primiparous Women After Cesarean Birth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2018 Sep;47(5):591-601. doi: 10.1016/j.jogn.2018.07.006. Epub 2018 Aug 11. PMID: 30102886.	does not meet PICO (I)
Attias S, Sivan K, Avneri O, Sagee A, Ben-Arye E, Grinberg O, Sroka G, Matter I, Schiff E. Analgesic Effects of Reflexology in Patients Undergoing Surgical Procedures: A Randomized Controlled Trial. J Altern Complement Med. 2018 Aug;24(8):809-815. doi: 10.1089/acm.2017.0167. Epub 2018 Jun 8. PMID: 29883188.	does not meet PICO (I)
Khorsand A, Tadayonfar MA, Badiee S, Aghaee MA, Azizi H, Baghani S. Evaluation of the Effect of Reflexology on Pain Control and Analgesic Consumption After Appendectomy. J Altern Complement Med. 2015 Dec;21(12):774-80. doi: 10.1089/acm.2014.0270. Epub 2015 Sep 24. PMID: 26401598.	does not meet PICO (I)
Tsay SL, Chen HL, Chen SC, Lin HR, Lin KC. Effects of reflexotherapy on acute postoperative pain and anxiety among patients with digestive cancer. Cancer Nurs. 2008 Mar-Apr;31(2):109-15. doi: 10.1097/01.NCC.0000305694.74754.7b. PMID: 18490886.	does not meet PICO (I)
Mohammadi S, Pouladi S, Ostovar, A, Ravanipour M.. Effects of foot reflexology massage on pain and fatigue in patients undergoing coronary artery bypass graft. Annals of Tropical Medicine and Public Health 2018; 8, 0, S513	does not meet PICO (I)
Haase O, Schwenk W, Hermann C, Müller JM. Guided imagery and relaxation in conventional colorectal resections: a randomized, controlled, partially blinded trial. Dis Colon Rectum. 2005 Oct;48(10):1955-63. doi: 10.1007/s10350-005-0114-9. PMID: 15991068.	no description of relevant outcome
Good M, Albert JM, Arafah B, Anderson GC, Wotman S, Cong X, Lane D, Ahn S. Effects on postoperative salivary cortisol of relaxation/music and patient teaching about pain management. Biol Res Nurs. 2013 Jul;15(3):318-29. doi: 10.1177/1099800411431301. Epub 2012 Apr 3. PMID: 22472905.	does not meet PICO (C)
Mehling WE, Jacobs B, Acree M, Wilson L, Bostrom A, West J, Acquah J, Burns B, Chapman J, Hecht FM. Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2007 Mar;33(3):258-66. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2006.09.016. PMID: 17349495.	does not meet PICO (I)
Weston E, Raker C, Huang D, Parker A, Robison K, Mathews C. The Association Between Mindfulness and Postoperative Pain: A Prospective Cohort Study of Gynecologic Oncology Patients Undergoing Minimally Invasive Hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Jul-Aug;27(5):1119-1126.e2. doi: 10.1016/j.jmig.2019.08.021. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31449907.	study design
Hadi N, Hanid AA. Lavender essence for post-cesarean pain. Pak J Biol Sci. 2011 Jun 1;14(11):664-7. doi: 10.3923/pjbs.2011.664.667. PMID: 22235509.	does not meet PICO (I)
Kim JT, Ren CJ, Fielding GA, Pitti A, Kasumi T, Wajda M, Lebovits A, Bekker A. Treatment with lavender aromatherapy in the post-anesthesia care unit reduces opioid requirements of morbidly obese patients undergoing laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2007 Jul;17(7):920-5. doi: 10.1007/s11695-007-9170-7. PMID: 17894152.	does not meet PICO (I)
Kim JT, Wajda M, Cuff G, Serota D, Schlame M, Axelrod DM, Guth AA, Bekker AY. Evaluation of aromatherapy in treating postoperative pain: pilot study. Pain Pract. 2006 Dec;6(4):273-7. doi: 10.1111/j.1533-2500.2006.00095.x. PMID: 17129308.	does not meet PICO (I)
Marzouk T, Barakat R, Ragab A, Badria F, Badawy A. Lavender-thymol as a new topical aromatherapy preparation for episiotomy: A randomised clinical trial. J Obstet Gynaecol. 2015;35(5):472-5. doi: 10.3109/01443615.2014.970522. PMID: 25384116.	does not meet PICO (I)
Najafi B, Fariba F, Daem R, Ghaderi L, Seidi J. The effect of lavender essence on pain severity after cesarean section under spinal anesthesia. Journal of chemical and pharmaceutical sciences, 2016, 2016, 66‐69	does not meet PICO (I)
Nazari M, Kamrani F, Sahebalzamani M, Amin, GR. On the investigation of the effect of aromatherapy on pain after orthopedic surgery: clinical trial. Acta Medica Mediterranea, 2016, 32: 1513	does not meet PICO (I)
Bikmoradi A, Seifi Z, Poorolajal J, Araghchian M, Safiaryan R, Oshvandi K. Effect of inhalation aromatherapy with lavender essential oil on stress and vital signs in patients undergoing coronary artery bypass surgery: A single-blinded randomized clinical trial. Complement Ther Med. 2015 Jun;23(3):331-8. doi: 10.1016/j.ctim.2014.12.001. Epub 2014 Dec 11. PMID: 26051567.	does not meet PICO (I)
Stallings Welden LM, Leatherland P, Schitter MB, Givens A, Stallings JD. Abdominal Surgical Patients Randomized to Aromatherapy for Pain Management. J Perianesth Nurs. 2021 Jun;36(3):291-299.e3. doi: 10.1016/j.jopan.2020.08.005. Epub 2021 Jan 24. PMID: 33500169.	does not meet PICO (I)
Kekecs Z, Nagy T, Varga K. The effectiveness of suggestive techniques in reducing postoperative side effects: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2014 Dec;119(6):1407-19. doi: 10.1213/ANE.0000000000000466. PMID: 25289661.	does not meet PICO (I)
Akgul A, Guner B, Çırak M, Çelik D, Hergünsel O, Bedirhan S. The Beneficial Effect of Hypnosis in Elective Cardiac Surgery: A Preliminary Study. Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Oct;64(7):581-588. doi: 10.1055/s-0036-1580623. Epub 2016 Apr 4. PMID: 27043785.	does not meet PICO (I)
Langiano E, Chiarello M, Leo A, Pontani R, Lorenzetti V, Sassaroli G, Boccolini C, Ciccola T, Massari M, Olivieri G, Venturi S, Bocci G. Anaesthesia of a prevalently analgesic nature vs. anaesthesia of a prevalently hypnotic nature in minor gynaecological surgical procedures. Acta Anaesthesiologica Italica / Anaesthesia and Intensive Care in Italy 2005; 56(1):38-51	does not meet PICO (I)
Montgomery GH, Bovbjerg DH, Schnur JB, David D, Goldfarb A, Weltz CR, Schechter C, Graff-Zivin J, Tatrow K, Price DD, Silverstein JH. A randomized clinical trial of a brief hypnosis intervention to control side effects in breast surgery patients. J Natl Cancer Inst. 2007 Sep 5;99(17):1304-12. doi: 10.1093/jnci/djm106. Epub 2007 Aug 28. PMID: 17728216.	does not meet PICO (I)
Joudi M, Fathi M, Izanloo A, Montazeri O, Jangjoo A. An Evaluation of the Effect of Hypnosis on Postoperative Analgesia following Laparoscopic Cholecystectomy. Int J Clin Exp Hypn. 2016 Jul-Sep;64(3):365-72. doi: 10.1080/00207144.2016.1171113. PMID: 27267679.	does not meet PICO (I)
Raddaoui K, Radhouani M, Zoghlami K, Trigui E, Maghraoui H, Kaabachi O. Preoperative hypnosis for pain management after arthroscopic repair of anterior cruciate ligament. Tunis Med. 2020 Feb;98(2):156-160. PMID: 32395806.	does not meet PICO (I)
Kerai S, Saxena KN, Taneja B, Sehrawat L. Role of transcutaneous electrical nerve stimulation in post-operative analgesia. Indian J Anaesth. 2014 Jul;58(4):388-93. doi: 10.4103/0019-5049.138966. PMID: 25197104; PMCID: PMC4155281.	does not meet PICO (I)
Johnson MI, Paley CA, Howe TE, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15;2015(6):CD006142. doi: 10.1002/14651858.CD006142.pub3. PMID: 26075732; PMCID: PMC8094447.	does not meet PICO (I)
Xie YJ, Wang S, Gong QJ, Wang JX, Sun FH, Miyamoto A, Ou X, Wang L, Wang SQ, Zhang C. Effects of electromyography biofeedback for patients after knee surgery: A systematic review and meta-analysis. J Biomech. 2021 May 7;120:110386. doi: 10.1016/j.jbiomech.2021.110386. Epub 2021 Mar 15. PMID: 33794414.	does not meet PICO (I)
Freynet A, Falcoz PE. Is transcutaneous electrical nerve stimulation effective in relieving postoperative pain after thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010 Feb;10(2):283-8. doi: 10.1510/icvts.2009.219576. Epub 2009 Nov 12. PMID: 19910359.	does not meet PICO (I)
Eidy M, Fazel MR, Janzamini M, Haji Rezaei M, Moravveji AR. Preemptive Analgesic Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) on Postoperative Pain: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Iran Red Crescent Med J. 2016 Apr 12;18(4):e35050. doi: 10.5812/ircmj.35050. PMID: 27275401; PMCID: PMC4893426.	does not meet PICO (I)
Huang S, Peng W, Tian X, Liang H, Jia Z, Lo T, He M, Feng Y. Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation at different frequencies on perioperative anesthetic dosage, recovery, complications, and prognosis in video-assisted thoracic surgical lobectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. J Anesth. 2017 Feb;31(1):58-65. doi: 10.1007/s00540-015-2057-1. Epub 2015 Sep 8. PMID: 26350110.	does not meet PICO (I)
Jaafarpour M, Khani, A, Javadifar N, Taghinejad H, Mahmoudi R, Saadipour KH. The analgesic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on caesarean under spinal anaesthesia. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2008; 2 (3); 815-819	does not meet PICO (I)
Kasapoğlu I, Kasapoğlu Aksoy M, Çetinkaya Demir B, Altan L. The efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation therapy in pain control after cesarean section delivery associated with uterine contractions and abdominal incision. Turk J Phys Med Rehabil. 2020 May 18;66(2):169-175. doi: 10.5606/tftrd.2020.3225. PMID: 32760894; PMCID: PMC7401685.	does not meet PICO (I)
Moon DH, Park J, Kang DY, Lee HS, Lee S. Intramuscular stimulation as a novel alternative method of pain management after thoracic surgery. J Thorac Dis. 2019 Apr;11(4):1528-1535. doi: 10.21037/jtd.2019.03.24. PMID: 31179096; PMCID: PMC6531751.	does not meet PICO (I)
Oztas B, Iyigun E. The effects of two different electrical stimulation methods on the pain intensity of the patients who had undergone abdominal surgery with a midline incision: Randomized controlled clinical trial. Contemp Nurse. 2019 Apr-Jun;55(2-3):122-138. doi: 10.1080/10376178.2019.1628650. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31169066.	does not meet PICO (I)
Parseliunas A, Paskauskas S, Kubiliute E, Vaitekunas J, Venskutonis D. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Reduces Acute Postoperative Pain and Analgesic Use After Open Inguinal Hernia Surgery: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Pain. 2021 May;22(5):533-544. doi: 10.1016/j.jpain.2020.11.006. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33309784.	does not meet PICO (I)
Pitangui AC, de Sousa L, Gomes FA, Ferreira CH, Nakano AM. High-frequency TENS in post-episiotomy pain relief in primiparous puerpere: a randomized, controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Jul;38(7):980-7. doi: 10.1111/j.1447-0756.2011.01824.x. Epub 2012 May 8. PMID: 22568611.	does not meet PICO (I)
Ramanathan D, Saleh A, Klika AK, Higuera CA, Barsoum WK. The Use of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation After Total Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Trial. Surg Technol Int. 2017 Jul 25;30:425-434. PMID: 28537354.	does not meet PICO (I)
Solak O, Turna A, Pekcolaklar A, Metin M, Sayar A, Solak O, Gürses A. Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study. Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Apr;55(3):182-5. doi: 10.1055/s-2006-924631. PMID: 17410506.	does not meet PICO (I)
Szmit M, Agrawal S, Goździk W, Kübler A, Agrawal A, Pruchnicki P, Woźniak M, Nowak M, Bartoszewicz B, Rudnicki J. Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation Reduces Postoperative Analgesic Requirement in Patients Undergoing Inguinal Hernia Repair: A Randomized, Placebo-Controlled Study. J Clin Med. 2021 Jan 4;10(1):146. doi: 10.3390/jcm10010146. PMID: 33406735; PMCID: PMC7794768.	does not meet PICO (I)
Xiao H, She SZ, Xu LX. Effects of transcutaneous electric nerve stimulation on the postoperative analgesia with PCEA and recovery after surgery. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation 2002; 6 (12): 1784-1785	does not meet PICO (I)
Zhou X, Cao SG, Tan XJ, Liu XD, Li ZQ, Kong LX, Tian YL, Liu D, Shen S, Sun YQ, Jiang HT, Zhou YB. Effects of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation (TEAS) on Postoperative Recovery in Patients with Gastric Cancer: A Randomized Controlled Trial. Cancer Manag Res. 2021 Feb 12;13:1449-1458. doi: 10.2147/CMAR.S292325. PMID: 33603487; PMCID: PMC7886100.	does not meet PICO (I)
Bjerså K, Andersson T. High frequency TENS as a complement for pain relief in postoperative transition from epidural to general analgesia after pancreatic resection. Complement Ther Clin Pract. 2014 Feb;20(1):5-10. doi: 10.1016/j.ctcp.2013.11.004. Epub 2013 Nov 20. PMID: 24439637.	does not meet PICO (I)
Chakravarthy M, Prashanth A, George A. Evaluation of Percutaneous Electrical Nerve Stimulation of the Auricle for Relief of Postoperative Pain Following Cesarean Section. Med Acupunct. 2019 Oct 1;31(5):281-288. doi: 10.1089/acu.2019.1352. Epub 2019 Oct 17. PMID: 31624527; PMCID: PMC6795276.	does not meet PICO (I)
Blank JJ, Liu Y, Yin Z, Spofford CM, Ridolfi TJ, Ludwig KA, Otterson MF, Peterson CY. Impact of Auricular Neurostimulation in Patients Undergoing Colorectal Surgery with an Enhanced Recovery Protocol: A Pilot Randomized, Controlled Trial. Dis Colon Rectum. 2021 Feb 1;64(2):225-233. doi: 10.1097/DCR.0000000000001752. PMID: 33417346.	does not meet PICO (I)
Martimbianco AL, Gomes da Silva BN, de Carvalho AP, Silva V, Torloni MR, Peccin MS. Effectiveness and safety of cryotherapy after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A systematic review of the literature. Phys Ther Sport. 2014 Nov;15(4):261-8. doi: 10.1016/j.ptsp.2014.02.008. Epub 2014 Mar 13. PMID: 24713365.	does not meet PICO (I)
Klintberg IH, Larsson ME. Shall we use cryotherapy in the treatment in surgical procedures, in acute pain or injury, or in long term pain or dysfunction? - A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2021 Jul;27:368-387. doi: 10.1016/j.jbmt.2021.03.002. Epub 2021 Mar 20. PMID: 34391260.	does not meet PICO (I)
Raggio BS, Barton BM, Grant MC, McCoul ED. Intraoperative Cryoanalgesia for Reducing Post-Tonsillectomy Pain: A Systemic Review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2018 Jun;127(6):395-401. doi: 10.1177/0003489418772859. PMID: 29776324.	does not meet PICO (I)
Ebrahimi-Rigi H, Feizi A, Abdollahimohammad A, Ebrahimi-Rigi Z, Salehi-Ardabili S. Effect of cold therapy on the pain of deep-breathing and coughing in patients after coronary artery bypass grafting. Der Pharmacia Lettre 2016; 8 (10): 201-205	not in primary search strategy
Koç M, Tez M, Yoldaş O, Dizen H, Göçmen E. Cooling for the reduction of postoperative pain: prospective randomized study. Hernia. 2006 Apr;10(2):184-6. doi: 10.1007/s10029-005-0062-2. Epub 2006 Jan 24. PMID: 16432641.	not in primary search strategy
Lu YY, Su ML, Gau ML, Lin KC, Au HK. The efficacy of cold-gel packing for relieving episiotomy pain - a quasi-randomised control trial. Contemp Nurse. 2015;50(1):26-35. doi: 10.1080/10376178.2015.1010257. Epub 2015 Jun 10. PMID: 26058405.	not in primary search strategy
Navvabi Rigi SH, Kerman-saravi F, Saroneh Rigi M, Abedian Z. Cold and Reduced Episiotomy Pain Interfere with Mood and Daily Activity. Shiraz E-Medical Journal 2011; 12 (2)	not in primary search strategy
Ozkan B, Cavdar I. The Effect of Cold Therapy Applied to the Incision Area After Abdominal Surgery on Postoperative Pain and Analgesic Use. Pain Manag Nurs. 2021 Dec;22(6):775-782. doi: 10.1016/j.pmn.2021.03.007. Epub 2021 Apr 24. PMID: 33903052.	not in primary search strategy
Seweid MM, Ahmed NT, Ramadan BA, Ahmed FR. Effect of cold application on incisional pain associated with incentive spirometry after coronary artery bypass graft surgery. International Journal of Africa Nursing Sciences 2021; Volume 15, 100315 doi: 10.1016/j.ijans.2021.100315	not in primary search strategy
Sheikhan F, Jahdi F, Khoie EM, Shamsalizadeh N, Sheikhan H, Haghani H. Episiotomy Discomforts Relief Using Cold Gel Pads in Primiparaus Iranian Women (A Comparative Study). Research Journal of Medical Sciences 2011; 5(3):150-154. DOI: 10.3923/rjmsci.2011.150.154	not in primary search strategy
Vieira L, Nissen L, Sela G, Amara Y, Fonseca V. Reducing postoperative pain from tonsillectomy using monopolar electrocautery by cooling the oropharynx. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014 Apr;18(2):155-8. doi: 10.1055/s-0033-1363783. Epub 2014 Jan 6. PMID: 25992083; PMCID: PMC4297033.	not in primary search strategy
Wittig-Wells D, Johnson I, Samms-McPherson J, Thankachan S, Titus B, Jacob A, Higgins M. Does the use of a brief cryotherapy intervention with analgesic administration improve pain management after total knee arthroplasty? Orthop Nurs. 2015 May-Jun;34(3):148-53. doi: 10.1097/NOR.0000000000000143. PMID: 25989123.	not in primary search strategy
Agency for Healthcare Research and Quality (US); AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2005 Rockville (MD)	Relevant studies included individually
Gamboa J, Cameron MC, Fathi R, Alkousakis T. A review of non-pharmacologic approaches to enhance the patient experience in dermatologic surgery. Dermatol Online J. 2020 Mar 15;26(3):13030/qt7mp372nd. PMID: 32609440.	Study design
Moon M, Oh EG, Baek W, Kim YM. Effects of Nurse-Led Pain Management Interventions for Patients with Total Knee/Hip Replacement. Pain Manag Nurs. 2021 Apr;22(2):111-120. doi: 10.1016/j.pmn.2020.11.005. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33353818.	Does not fit PICO
Fan M, Chen Z. A systematic review of non-pharmacological interventions used for pain relief after orthopedic surgical procedures. Exp Ther Med. 2020 Nov;20(5):36. doi: 10.3892/etm.2020.9163. Epub 2020 Sep 1. PMID: 32952627; PMCID: PMC7480131.	does not meet PICO (P)
Tedesco D, Gori D, Desai KR, Asch S, Carroll IR, Curtin C, McDonald KM, Fantini MP, Hernandez-Boussard T. Drug-Free Interventions to Reduce Pain or Opioid Consumption After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. 2017 Oct 18;152(10):e172872. doi: 10.1001/jamasurg.2017.2872. Epub 2017 Oct 18. Erratum in: JAMA Surg. 2018 Apr 1;153(4):396. PMID: 28813550; PMCID: PMC5831469.	does not meet PICO (I)
Nelson EA, Dowsey MM, Knowles SR, Castle DJ, Salzberg MR, Monshat K, Dunin AJ, Choong PF. Systematic review of the efficacy of pre-surgical mind-body based therapies on post-operative outcome measures. Complement Ther Med. 2013 Dec;21(6):697-711. doi: 10.1016/j.ctim.2013.08.020. Epub 2013 Sep 8. PMID: 24280480.	include studie individual
Gatewood CT, Tran AA, Dragoo JL. The efficacy of post-operative devices following knee arthroscopic surgery: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):501-516. doi: 10.1007/s00167-016-4326-4. Epub 2016 Oct 1. PMID: 27695905.	does not meet PICO (I)
Fischer HB, Simanski CJ, Sharp C, Bonnet F, Camu F, Neugebauer EA, Rawal N, Joshi GP, Schug SA, Kehlet H; PROSPECT Working Group. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty. Anaesthesia. 2008 Oct;63(10):1105-23. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05565.x. Epub 2008 Jul 10. PMID: 18627367.	does not meet PICO (I); studies <2005

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2023

Laatst geautoriseerd : 01-09-2023

Geplande herbeoordeling : 01-09-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA

Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA

Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA

Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA

Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV

Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT

S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA

Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN

Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem

Klankbordgroep

Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM

Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV

Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG

Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH

Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Bruhn, voorzitter*	Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC	Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald	Geen	Geen actie
*Hollmann*	Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC	Executive Section Editor "Pharmacology" with Anesthesia & Analgesia (onkostenvergoeding maar geen honorarium of salaris) Section Editor "Anasthesiology" with Journal of Clinical Medicine (JCM) - not paid Associate Editor "Cardiovascular Medicine" with Frontiers in Physiology - not paid Consultant IDD* - paid to the institution Unrestricted grant for education from CSL Behring - paid to the institution Consultant Eurocept BV (until 2018) *- paid to the institution	Geen	Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne.
*Lau*	Ziekenhuisapotheker Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,66 FTE Onderzoeker/ promovendus Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,44 FTE	Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren	Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt	Geen actie
*Boekel, van*	Universitair docent, afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, RadboudUMC, Nijmegen 0,4 fte Opleider trainer adviseur, VDO Gezondheid, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen 0,8 fte	Voorzitter V&VN Pijnverpleegkundigen, onkostenvergoeding (tot 2022) Voorzitter multidisciplinaire werkgroep IGJ indicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement, onbetaald (tot 2022) Bestuurslid P.A.I.N., onbetaald Lid van werkgroep EFIC pain curriculum for nurses, onbetaald	Geen	Geen actie
*Thomassen-Hilgersom*	Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever	Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS Lid bestuur PA!N onbetaalde functies	Geen	Geen actie
Li	Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen)	Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie)	Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC	Geen actie
*Roozekrans*	Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep	Geen	Geen	Geen actie
*Stevens*	Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC	Instructeur DARA (betaald) Bestuurder DARA (penningmeester); SKA (voorzitter); Interplast Holland (secretaris) (allen onbetaald)	Geen	Geen actie
*Heuvel, van den*	Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen actie
*Wersch, van*	Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein	Geen	Geen	Geen actie
*Westerbos*	Orthopeed, Alrijne ziekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
*Gritters van den Oever*	Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep	Commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG) van Landelijk Coordinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) - Vacatievergoeding voorzitter richtlijnonderdeel Comfort op de IC onderdeel van de richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)- vacatievergoeding lid hoofdbestuur Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), diverse commissies- onbezoldigd Chief Medical Officer (CMO) voor Landelijk Spreidingspunt Patienten Spreiding (LCPS)- vacatievergoeding Medisch Manager en vakgroepvoorzitter Vakgroep Intensive Care (IC) Treant Zorggroep	Geen	Geen actie
*Rensink*	Anesthesiemedewerker 2001 - heden (OK, hoofdfunctie) Pijnconsulent 2005 - heden Acute-, chronische- en palliatieve pijnbestrijding evenals pijn bij kanker en kwetsbare groepen (valt onder OK/anesthesie) Assistent pijn behandelingen 2011 - heden (valt onder OK/anesthesie Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk	BLS instructeur OK (werktijd) IC verpleegkundige gedurende COVID-19 pandemie (werktijd)	Geen	Geen actie
*Kroon, de*	Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte)	Voorzitter Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (onbetaald) Voorzitter expertgroel richtlijn endometriumcarcinoom (onbetaald) Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald) Lid commissie kwaliteitsvisitatie NVOG (vacatiegeld voor visitaties) Voorzitter COBRAdagen (onbetaald)	Geen	Geen actie
*Roos*	Chirurg	Geen	Geen	Geen actie
*Eshuis*	Chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen actie
*Willeboordse*	Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J)	Geen actie
*Wesselman*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten			Geen actie
*Leeuwen, van*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten			Geen actie
*Dijk, van*	Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Organisatie van Zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Transitionele Pijn Service (TPS)	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Pijnmeting	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Niet-medicamenteuze interventies	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Buikwandblokken	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Borstwandblokken intrathoracaal	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Continue Wond infusie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Cryoanalgesie	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Dexmethason	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Gabapentinoïden	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Ketamine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Magnesium	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Methadon	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Beta blokkers -Esmolol	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Alpha 2 agonist - Clonidine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Lidocaïne	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Multimodale pijnbestrijding	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.

De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).

In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Postoperatieve pijn

Postoperatieve pijn

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Evidence tables

Risk of bias tables

Table of excluded studies

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies