Uitgangsvraag

Pregabalin en gabapentine bij postoperatieve pijnbehandeling

Aanbeveling

Voorlopig kan pregabalin overwogen worden bij patiënten met chronische postoperatieve pijn die niet in aanmerking komen voor clonidine of ketamine in het kader van een multimodaal pijnbeleid of als ultimum refugium bij patiënten bij wie de pijn niet op een andere manier te bestrijden is. In het kader van potentiële bijwerkingen is het advies om lagere doseringen aan te houden. Voorlopig kan pregabalin overwogen worden bij patiënten met chronische postoperatieve pijn die niet in aanmerking komen voor clonidine of ketamine in het kader van een multimodaal pijnbeleid of als ultimum refugium bij patiënten bij wie de pijn niet op een andere manier te bestrijden is. In het kader van potentiële bijwerkingen is het advies om lagere doseringen aan te houden.

 

Het gebruik van pregabalin en gabapentin als middel bij postoperatieve pijnstilling wordt niet geadviseerd

Inleiding

De anticonvulsia gabapentin en pregabalin, beiden GABA analogen, worden gebruikt bij de behandeling van diverse condities waaronder epilepsie, spasticiteit, angst, chronische neuropathische pijn maar ook bij acute postoperatieve pijn. Het belangrijkste mechanisme voor analgesie van deze medicatie lijkt te worden bereikt door binding van gabapentin en pregabalin aan en upregulatie van de alpha-2-delta subunit van calciumkanalen in de dorsale hoorn met een reductie van de vrijzetting van nociceptieve mediatoren (Gilron, 2007). Beide medicijnen induceren geen leverenzyminductie, ze potentieren sedativa en de dosering moet evenredig met een daling van de kreatinineklaring verminderd worden. De orale opname van pregabalin is snel en de biologische beschikbaarheid is hoog; gabapentin wordt minder snel opgenomen en de biologische beschikbaarheid is lager. Verder verminderen orale antacida de biologische beschikbaarheid van beide middelen. Zowel pregabalin als gabapentin zijn op het moment van schrijven niet geregistreerd voor gebruik bij postoperatieve pijnbestrijding.

Conclusies

 

Niveau 2

Gabapentin en pregabalin lijken effectief in het bestrijden van acute postoperatieve pijn maar zijn van beperkte klinische waarde ten opzichte van de meer gebruikelijke postoperatieve analgetica.

 

Bronnen (A1 Straube et al., 2010; Zhang et al., 2011)

 

Niveau 2

Het gebruik van pregabalin in herhaalde dosering bij acute postoperatieve pijn gaat gepaard met visusstoornissen

 

Bron (A1 Zhang et al., 2011)

 

Niveau 2

Preoperatief toegediend gabapentin en pregabalin lijken effectief in het voorkomen van de incidentie van chronische postoperatieve pijn.

 

Bronnen (A1 Clark et al., 2012)

Samenvatting literatuur

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn werden publicaties geselecteerd die het effect onderzochten van een eenmalige dosering postoperatief toegediend medicament op acute postoperatieve pijn ten opzichte van placebo.

 

Een meta-analyse door Straube et al., (2010) onderzocht het effect van een enkele orale dosering gabapentin op vroege postoperatieve pijn. De meta-analyse includeerde drie tandchirurgische en één orthopedische placebo gecontroleerde studies waarbij 177 patiënten een dosering van 250 mg gabapentin kregen en 21 patiënten een dosering van 500 mg gabapentin; 172 patiënten kregen placebo. Tenminste 50% pijnreductie gedurende zes uur werd bereikt bij 15% van de patiënten die 250 mg gabapentin kregen en bij 5% van de patiënten behandeld met placebo met een NNT van 11 (betrouwbaarheidsinterval 6,4-35). Ook hadden gabapentin behandelde patiënten minder rescue-medicatie nodig gedurende zes uur dan placebo behandelde patiënten met een NNT van 5.8. De incidentie van bijwerkingen verschilde niet.

De meer gebruikelijke preoperatieve toediening van pregabalin en gabapentin en het effect op chronische postoperatieve pijn valt strikt genomen buiten het bestek van deze richtlijn. Gezien de resultaten van preoperatief toegediend pregabalin en gabapentin en het effect op chronische postoperatieve pijn en de mogelijke plaats van deze middelen worden de trials hier toch beschreven.

 

Een meta-analyse door Zhang et al., uit 2011 onderzocht het analgetisch en opioïd-sparend effect van pregabalin bij acute postoperatieve pijn ten opzichte van placebo. De 11 geselecteerde gerandomiseerde klinische studies toonden een significante reductie van de 24-uurs opioïd consumptie en pregabalin reduceerde opioïd-gerelateerde bijwerkingen zoals braken (relatief risico 0.73 [0.56-0.95]). Wel traden door het gebruik van pregabalin meer visusstoornissen op (relatief risico 3.29 [1.95-5.57])en de postoperatieve pijnintensiteit werd niet verlaagd door het gebruik van pregabalin. Binnen de trials werden uiteenlopende chirurgische indicaties beschreven en de aard van de gebruikte anesthesietechnieken was divers (Zhang). Een studie van Clark et al., uit 2012 onderzocht het effect van peri-operatief toegediend pregabalin en gabapentin op chronische postoperatieve pijn. Er waren elf studies die voldeden aan de inclusie criteria waarvan er acht het effect onderzochten van gabapentin en drie het effect van pregabalin (n = 930). Chronische postoperatieve pijn meer dan twee maanden na chirurgie verminderde bij vier van de acht studies die het effect van gabapentin onderzochten (Odds ratio 0.52 [0.27-0.98]). Alle drie de studies die het effect van pregabalin onderzochten toonden een significante reductie in chronische postoperatieve pijn meer dan twee maanden na chirurgie en twee van de drie studies vonden ook een verbetering in dagelijks functioneren na drie tot zes maanden. Acht studies werden gepoold in een meta-analyse waarvan zes van de gabapentin trials een matig tot grote reductie (Odds ratio 0.52 [0.27-0.98] p = 0.04) en de twee pregabalin trials een zeer grote reductie(Odds ratio 0.09 [0.02-0.79] p = 0.007) vonden in de ontwikkeling van chronische pijn (Clark).

Evidence tabellen

Gabapentine

Uitgangsvraag: Wat is bij geopereerde patiënten het effect van behandeling gabapentine in vergelijking met behandeling zonder gabapentine op pijn gemeten met VAS en is er een verschil in bijwerkingen ervan?

Study reference

Type of study

Characteristics (study/ participants)

Intervention (I)

Control (C)

 

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

 

Level of evidence

Straube, 2010

Meta-analysis / systematic review

 

N=365

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

Single oral dose, randomised, double-blind, placebo-controlled trials of gabapentin for relief of established moderate to severe postoperative pain in adults.

Surgical removal of 1 or 2 third molars.

 

Studies of adult participants (> 15 yrs) with established postoperative

pain of moderate to severe intensity following day surgery or in-patient surgery were included. For studies using a visual analogue scale (VAS), pain of at least moderate intensity was equated to greater than 30 mm on a 100 mm scale.

 

Exclusion criteria:

Typical exclusion criteria

for the dental pain model were (among others): history or clinical evidence of renal disease; occurrence of an oral surgery complication;

breastfeeding; history of serious adverse reaction to any analgesic

agent or any medication to be used in the operative procedure or postoperative period; history of any bleeding disorder; patient

gabapentin use within the past 6 months; and patient use of any analgesic, centrally acting, or anti-inflammatory medication

within 24 hours of surgery.

 

M 41% / F 59%

 

Age: 23 ± standard deviation

N=193

 

177 participants were treated with a single dose of gabapentin 250 mg, 21 with gabapentin 500 mg.

N=172

 

Placebo

Primary:

>50% pain relief

 

Secondary:

Use of rescue

medication

adverse events

 

Length of follow-up:

6 hours

Four unpublished studies met inclusion criteria; in three, participants had pain following dental surgery, and one followed major orthopaedic surgery; 177 participants were treated with a single dose of gabapentin 250 mg, 21 with gabapentin 500 mg, and 172 with placebo. At least 50% pain relief over 6 hours was achieved by 15% with gabapentin 250 mg and 5% with placebo; giving a RB of 2.5 (95% CI 1.2 to 5.0) and an NNT of 11 (6.4 to 35). Significantly fewer participants needed rescue medication within 6 hours with gabapentin 250 mg than with placebo; NNT to prevent use 5.8. About one third of participants reported adverse events with both gabapentin 250 mg and placebo. No serious adverse events occurred with gabapentin.

 

• The proportion of participants experiencing at least 50% pain relief over 6 hours with gabapentin 250 mg was 15% (26/177; range 12% to 17%).

• The proportion of participants experiencing at least 50% pain relief over 6 hours with placebo was 5% (8/150; range 0% to 12%).

 

• The number of participants experiencing at least one adverse event rate with gabapentin 250 mg was 28% (49/177, range 18% to 50%).

• The number of participants experiencing at least one adverse event rate with placebo was 32% (49/152, range 25% to 44%).

 

Authors’ conclusions

Gabapentin 250 mg is statistically superior to placebo in the treatment of established acute postoperative pain, but the NNT of 11 for at least 50% pain relief over 6 hours with gabapentin 250 mg is of limited clinical value and inferior to commonly used analgesics.

Gabapentin 250 mg is not clinically useful as a stand-alone analgesic in established acute postoperative pain, though this is probably the first demonstration of analgesic effect of an antiepileptic in established acute pain.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): ?

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

 

A1

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

 

Not just VAS outsome measures. Unpublished studies.

 

 

 

Amr, 2009

RCT

 

N=150

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

patients scheduled for either partial or radical mastectomy with axillary dissection.

 

Exclusion criteria:

ASA physical status more than II; patients taking antidepressant or anticonvulsant medications, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or opioïd analgesics; patients with hepatic or renal impairment, history of diabetes, or other neuropathic disease; or allergies for any used drugs.

 

Sex: 0% M/ 100% F

 

 

Age:

The groups that received venlafaxine, gabapentin, or placebo were similar with regard to age (45±6 y, 43±5 y, and 44±8 y, respectively)

N=50

 

Describe intervention treatment (or exposure): venlafaxine extended release

37.5 mg/d for 10 days starting the night before operation

 

N=50

Describe intervention treatment (or exposure): gabapentin 300 mg/d, for 10 days starting the night before operation.

N=50

 

Describe control treatment: placebo.

Primary:

Pain scores at rest and movement (VAS)

 

Secondary:

- Total morphine consumption in the ward in the first 24 hours.

- Side effects

 

 

Length of follow-up:

Pain scores were recorded at 4, 12, 24 hours on the first day postoperatively, daily from the second to the tenth day postoperatively, and

6 months later.

The VAS-scores after movement were similar during the first 24 hours. The VAS-score after movement was significantly reduced in the gabapentin group from the second (P=0.0003), third to the tenth day (P<0.0001), for gabapentin versus control group for all individual comparisons. Also the VAS-score after movement was significantly reduced in the venlafaxine group in the eighth, (P=0.0002) ninth, and tenth days postoperatively (P<0.0001) in comparison with the control group.

The VAS-scores at rest did not differ among the groups during the first 10 postoperative days.

Gabapentin reduced morphine consumed in the first 24 hours postoperatively. The analgesic requirements from the second to tenth days for codeine and paracetamol were reduced in venlafaxine and gabapentin groups compared to the control group.

There were no differences in side-effects between the 2 groups. About half of the patients complained of nausea and about one-third had vomiting during the 24-hour postoperative period. Drowsiness and dizziness were more common in the gabapentin and venlafaxine groups than in the placebo group, but this was not significant. There was no difference in the length of hospital stay.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Burke, 2009

RCT

 

N=40

(randomised pt)

 

 

Exclusion?

Primary outcome is not postoperative pain, but pain measurement after 3 months

Inclusion criteria:

ASA physical status I and II patients, aged 18 to 60 years, with chronic lumbar sacral radiculopathy undergoing elective

lumbar discectomy.

 

Exclusion criteria:

LBP of <3-month or >12-month duration, previous lumbar surgery, previous treatment with or allergy to pregabalin or gabapentin, perioperative use of benzodiazepines, neurological or psychiatric disorders (a previous diagnosis of any psychiatric disorder listed in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV), patients with known spinal structural abnormalities, and obesity (body mass index >30 kg * m-2).

 

Sex: pregabalin 55% M/ 45%F; control 72%M / 18%F

 

Age: pregabalin 37 (7.8). Control 41 (12.4)

N=18

 

Describe intervention treatment (or exposure): pregabalin

N=20

 

Describe control treatment: placebo

Primary:

VAS pain at rest and on movement (VAS pain r and m),

 

Secondary:

short-form McGill Pain Questionnaire, Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), Pain Catastrophizing Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale,23 and Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36).

Return to work.

 

Length of follow-up:

24 hours and 3 months

At 24 hours postoperatively, VAS pain scores were similar in the 2 groups, although this was achieved with less analgesic consumption in the pregabalin group (P =0.03).

The increase in pain tolerance threshold of the asymptomatic leg from preoperatively to 24 hours postoperatively was greater in patients who received pregabalin (7.9 ± 11.3 mA) than in those who received placebo (-4.2 ± 25.2 mA)

(P = 0.003)

 

At 3 months postoperatively, a larger proportion of patients who received pregabalin (89%) than those who

received placebo (55%) had a good outcome, defined as RMDQ score £4 (P = 0.03). All of the patients in the pregabalin group were back at work at 3 months, compared with 75% of the placebo group. However, there was no difference in the number of patients who reported a “good” or “excellent” outcome at 3 months in either group.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding:

Supported in part by the Pfizer Pain Research Fellowship Programme.

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Buvanendran, 2010

RCT

 

N=240

(randomised pt)

 

Exclusion:

Outcome is not postoperative pain, but pain measurement after 3 and 6 months

Inclusion criteria:

Patients were eligible for the study if they were scheduled to undergo a primary TKA with a diagnosis of osteoarthritis of the operative knee and had the ability to understand and read English.

 

Exclusion criteria:

Patients were excluded if they were younger than 21 yr or older than 80 yr; had an ASA physical status of IV; had prior use of gabapentin (or pregabalin) or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) within 2 wk before surgery; had a history of neuropathic pain or any other chronic pain condition, other than osteoarthritis pain; were pregnant; had a sulfa allergy; or were currently enrolled in another investigational study.

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N=113

 

Describe intervention treatment (or exposure): pregabalin

N=115

 

Describe control treatment: placebo

Primary:

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

3 and 6 months

Sedation, confusion, and dry mouth occurred more frequently in the pregabalin group than in the placebo group on the day of surgery and the first postoperative day. By postoperative day 2, no adverse event reached statistical significance. There were no falls in this studied population that the investigators observed. No extra physician consults were needed for adverse effects such as sedation. If sedation occurred, wij compensated by reducing the basal epidural analgesic flow rate.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding:

Supported by a Medical School Grant from Pfizer, Inc.

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Clarke, 2009

RCT

 

N= 126

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

Patients between the ages of 18 and 75 with an ASA physical status score of I, II or III undergoing total hip arthroplasty.

 

Exclusion criteria:

Patients were not eligible if they had a known allergy to any of the medications being used, a history of drug or alcohol abuse, a history of being on chronic pain medications (i.e. slow-release preparations of opioïds), rheumatoid arthritis, a psychiatric disorder, a history of diabetes with impaired renal function, a body mass index (BMI) of >45 or patients unable or unwilling to use patient-controlled analgesia. (PCA).

 

Sex: 54% M/ 46%F; 68% M/ 32%F; 58% M/ 42%F

 

Age: mean ± standard deviation:

61.3 ± 10.7; 58.9 ± 9.4; 60.4 ± 8.1

N=38

 

Describe intervention treatment (or exposure): gabapentin 600mg 2 hrs before surgery

 

N=38

 

Describe intervention treatment (or exposure): gabapentin 600mg post surgery

 

 

All Patients received acetaminophen 1 g pern os (p.o.), celeCoxib 400mg p.o. and dexamethasone 8mg intravenously, 1–2 h pre-operatively.

N=38

 

Describe control treatment: placebo

 

All Patients received acetaminophen 1 g per os (p.o.), celeCoxib 400mg p.o. and dexamethasone 8mg intravenously, 1–2 h pre-operatively.

Primary:

Morphine consumption

 

Secondary:

VAS pain scores at rest and after reported movement

 

Adverse effects: sedation, nausea, vomiting, pruritus

and dizziness

 

Length of follow-up:

12, 24, 36 and 48 h post-surgery.

(and 6 months for chronic pain follow up)

Overall, no significant differences were found among the three groups in morphine consumption (P=0.53).

 

Pain scores did not differ at rest (P=0.49) or with movement (P=0.91) over the first 48 h.

over the first 48 post-operative hours (P=0.53)

 

The three groups did not differ significantly with respect to sedation (P=0.51), nausea (P=0.95), vomiting (P=0.2), pruritus (P=0.79) or dizziness (P=0.84).

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): + (for 48hrs endpoint)

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding:

There are no conflicts of interest to declare with regard to this work.

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

Clarke, 2009

RCT

 

N=36

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

Age 18-75; ASA physical status score of I or II undergoing TKA.

 

Exclusion criteria:

Patients were not eligible if they had a known allergy to any of the medications being used, a history of drug or alcohol abuse, a history of being on chronic pain medications (i.e. slow-release preparations of opioïds), rheumatoid arthritis, a psychiatric disorder, a history of diabetes with impaired renal function, a body mass index (BMI) of >40 or patients unable or unwilling to use patient-controlled analgesia. (PCA).

 

Sex: 39% M/ 61%F

 

Age: mean ± standard deviation

Gabapentine 62.4±7.2 and placebo 62.3±6.1

N=22

 

Describe intervention treatment (or exposure): postoperative gabapentine

 

Patients were assigned to one of five groups - preoperative placebo/postoperative placebo (G1), preoperative GBP 600 mg/postoperative placebo (G2), preoperative GBP 600 mg/postoperative GBP 100 mg three times per day (G3), preoperative GBP 600 mg/ postoperative GBP 200 mg three times per day (G4) and preoperative GBP 600 mg/postoperative GBP 300 mg three times per day (G5).

 

Postoperative GBP or placebo was continued for four days after surgery. Two hours before surgery, all patients received celeCoxib 400 mg. Based on the above groupings, patients in G1 received placebo medication, whereas patients in G2, G3, G4 and G5 received gabapentin 600 mg 2 h preoperatively. All patients received femoral and sciatic nerve blocks, followed by spinal anesthesia. Beginning in the postanesthetic care unit, all patients received a regimen of celeCoxib 200 mg every 12 h for four days and a patient-controlled morphine analgesia pump for 48 h.

N=14

 

Describe control treatment: postoperative placebo

Primary:

patient-controlled morphine analgesia

 

Secondary:

active assisted knee flexion

side effects

pain scores

 

Length of follow-up:

48hrs

Patients who received GBP postoperatively used significantly less patient-controlled morphine analgesia at 24 h, 36 h and 48 h (P<0.05). The postoperative GBP patients had significantly better active assisted knee flexion on postoperative days 2 and 3, with a trend toward better flexion on postoperative day 4. Patients who received GBP postoperatively reported less pruritus than patients who received placebo. There were no differences in pain scores.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): ?

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): -

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

 

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Single blinded RCT

Clendenen, 2010

RCT

 

N=47

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

All patients scheduled to undergo primary arthroscopic rotator cuff repair of the shoulder at the Mayo Clinic Florida and the Surgical Center in Colorado Springs were considered eligible and offered enrollment into the study.

 

Exclusion criteria:

previous rotator cuff repair, patients currently taking pregabalin or gabapentin, contraindication to interscalene block, and patients with seizure disorders on antiepileptic medications.

 

Sex: Pregabalin 74% M/ 26%F

Placebo 79% M/ 21%F

 

Age: mean ± standard deviation:

Pregabalin 63 ± 11 (51-73)

Placebo: 60 ± 10 (54-70)

N=23

 

Describe intervention treatment (or exposure): Pregabalin 150 mg preoperative, postoperative 150 mg every 12 hours for a total of four doses.

 

Before sedation, each patient received 200 mg of oral celeCoxib

 

Postoperative scheduled analgesia was provided with 200 mg oral celeCoxib every 12 hours for a total of 4 doses.

 

Supplemental analgesia was provided with oral oxycodone 5 mg and acetaminophen 325 mg, 1-2 tablets every 4-6 hours as needed.

N=24

 

Describe control treatment: Placebo 150 mg preoperative, postoperative 150 mg every 12 hours for a total of four doses.

 

 

Before sedation, each patient received 200 mg of oral celeCoxib

Primary:

The total amount of opioïd (oxycodone) required during the first 48 hours

 

Secondary:

VAS

Side effects: nausea dizziness, drowsiness

 

Length of follow-up:

48hrs

Total opioïd consumption

in patients that completed treatment over the first 48 postoperative hours in the pregabalin group was a mean of 51 mg (SD: 40, IQR: 23-80) and 64 mg (SD: 41,

IQR: 35-90) in the placebo group (p = 0.26).

 

There wij no differences in VAS pain scores at any time after the surgery.

 

Patients using pregabalin were more likely to experience drowsiness (19 (83%) vs 12 (60%) P=0.006), but not nausea (9 (39%) vs 6 (30%) P=0.32) or dizziness (19 (83%) vs 18 (90%) P=0.49).

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): +

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

 

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Kim, 2011

RCT

 

N=84

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

ASA class I–II patients with breast cancer

(aged 20–65 years) were scheduled for elective

partial or total mastectomy with or without lymph

node dissection and were included in this study.

 

Exclusion criteria:

known or suspected allergy; sensitivity or contraindication to pregabalin or any

of the standardized medications; body mass index ³ 35 kg/m2; history of seizure disorder; current therapy with pregabalin, gabapentin or any opioïd; any physical or psychiatric condition that could impair their ability to cooperate with post-operative data collection; insulin-dependent diabetes mellitus; or renal insufficiency (estimated glomerular filtration rate <60 ml/min/1.73m2).

 

Sex: 0% M/ 100%F

 

Age: mean ± standard deviation: 50 ±8 and 50 ± 8

N=42

 

Describe intervention treatment (or exposure): Pregabalin 150 mg preoperative

 

For pain relief, all patients received aceclofenac 100mg twice a day, on the day following their operation.

 

When a patient’s VNRS score was ³ 5 or a patient requested analgesics, additional injections of fentanyl (50 mg i.v.) in the post-anesthetic care unit or tramadol (50 mg, i.m.) in the ward were allowed.

N=42

 

Describe control treatment: Placebo 150 mg preoperative

 

 

For pain relief, all patients received aceclofenac 100mg twice a day, on the day following their operation.

Primary:

Pain assessed at rest and with movement. Pain was evaluated using an 11-point verbal numerical rating

scale (VNRS)

 

Secondary:

Adverse effects, such as nausea and vomiting, headache,

dizziness, sedation and blurred vision

 

 

Length of follow-up:

1, 6, 24 and 48 h post-operatively (and 1 week / 1 month postoperative)

The median VNRS scores at rest were lower in the pregabalin group than in the placebo group 1, 24 and 48 h post-operatively. The median VNRS scores with movement were lower in the pregabalin group than in the placebo group 1, 24 h and 1 week post-operatively. The number of patients who needed rescue analgesics during the first 48 h post-operatively was not different between the two groups.

 

The incidences of other adverse effects did not differ between groups.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): +

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: no external funding and no competing interests

 

A2

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

 

 

 

 

 

Kuhnle, 2011

RCT

 

N=83

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

active-duty United States Army soldiers aged 21 years or older having bilateral PRK for myopia with or without astigmatism.

 

Exclusion criteria:

None mentioned?

 

Sex:

gabapentin 95% M/ 5%F placebo: 83% M/ 17%F

 

Age: mean ± standard deviation

30.4 ±8.0 / 33.2 ± 7.8

 

N=41

 

Describe intervention treatment (or exposure): gabapentin 300 mg 3 times daily for 7 days beginning 2 days before and continuing for 4 days after surgery.

 

 

All patients were prescribedoral ascorbic acid1 g daily for 3

months postoperatively. Patients were also prescribed topical

agents to includemoxifloxacin 0.5%ophthalmic solution (Vigamox) 1 drop 4 times a day until corneal reepithelialization; fluorometholone (0.1%) 1 drop 4 times a day for 4 weeks, followed by a 6-week taper (decrease 1 drop every 2 weeks); carboxymethylcellulose 0.5% (Refresh Plus) 1 drop 4 times a day for 2 weeks and then as needed; topical ketorolac tromethamine

0.4% (Acular LS) up to 4 times daily for the first

48 hours after surgery as needed; and oxycodone–acetaminophen (Percocet), 5 mg/325 mg 1 to 2 tablets every 4 to 6 hours as needed for postoperative pain. Patients were allowed to use an oral NSAID, such as ibuprofen. Use of oral nonsteroidal or

other oral analgesic medicines was not recorded.

N=41

 

Describe control treatment: placebo 300 mg 3 times daily for 7 days beginning 2 days before and continuing for 4 days after surgery

Primary:

level of postoperative

pain (VAS)

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

Pain was assessed 2 hours after surgery (in person or via telephone interview) and once daily on days 1 through 4 postoperatively.

The repeated-measures

ANOVA showed no significant difference between the 2 groups in current pain (P=0.84) or in maximum pain over time (P=0.35). Oxycodone–acetaminophen use in the gabapentin group was significantly higher than in the placebo group 1 day postoperatively (P=0.034).

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): ?

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding: No author has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned.

 

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Peng 2010

RCT

 

N=165

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

patients aged between 18 and 65, of

ASA physical status I–III, undergoing laparoscopic cholecystectomy

 

Exclusion criteria:

Patients were excluded from recruitment if they required urgent or emergent cholecystectomy, or analgesics in 24 h before surgery (except the premedication as per protocol); had a body mass index more than 40, a clinical diagnosis of acute pancreatitis or a history of allergy or contraindication to gabapentin or pregabalin, non-steroidal anti-inflammatory agents, codeine or acetaminophen, or serious organ disease or dysfunction, severe psychiatric disease, or drug addiction; or were prePain was assessed at rest and on

active movement (or coughing). pregnant or could not communicate in English.

 

Sex: 42%M/58% to 28% M/ 72%F

 

Age: mean ranging 43-47

N=48

 

Describe intervention treatment (or exposure): pregabalin 50 mg

 

N=48

 

Describe intervention treatment (or exposure): pregabalin 75 mg

 

Patients took their pregabalin medication or oral placebo 12 and 24 h after the first dose regardless of the level of pain they were experiencing. Patients who experienced insufficient pain relief were allowed to take supplementary combination tablets of acetaminophen 325 mg and codeine 30 mg 1–2 tablets orally every 4–6 h as needed (maximum of 12 tablets per day).

N=46

 

Describe control treatment: placebo

Primary:

Pain (NRS) assessed at rest and on active movement (or coughing).

 

Secondary:

Analgesic consumption

 

Length of follow-up:

2 hrs – 7 days

Comparing with the placebo group, pain scores at rest were

lower in the pregabalin 75 mg group in the first 90 min after surgery (15, 30, 45, and 90 min). The benefit from the pregabalin 50 mg group was more transient with lower pain scores at 30 and 45 min vs placebo. Pain scores with movement were lower in the pregabalin 75 mg group in the first 45 min after surgery. Analgesic consumption throughout the postoperative period was similar among the three groups

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding: P.W.H.P., F.C. and C.L. have received an honorarium and travel grant from Pfizer Canada. P.W.H.P and F.C. have received research grants form Pfizer Inc.

This research was funded by the Pfizer Global Investigator Initiated Grant. The medications in this study were provided by Pfizer Inc.

 

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Ucak 2011

RCT

 

N=40

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

Patients less than 80 years of age and undergoing elective CABG surgery with cardiopulmonary bypass (CPB)

 

Exclusion criteria:

Patients with an ejection fraction less than 50%, obstructive lung disease, renal insufficiency (preoperative creatinine level >2.0 mg/dL), a known allergy to any of the study medications, a height of less than 145 cm, a weight of more than 100 kg, a history of alcohol or drug abuse, and neurologic dysfunction were excluded to avoid gabapentin-related events after surgery. Patients receiving medications that may have an adverse effect on the evaluation of postoperative analgesia such as chronic nonsteroidal anti-inflammatory drugs or tranquillizers were excluded from participating in the study. Patients who were unable to express themselves verbally or who were unable to fill out the questionnaires also were excluded.

 

Sex: 60% M/ 40%F

 

Age: gabapentin 57.4 ± 11.4 and placebo 62.8 ± 10.9

N=20

 

Describe intervention treatment (or exposure): gabapentin

 

The initial dose of the study medication was administered 1

hour before surgery. The same dose regimens were administered orally

on the 1st and 2nd postoperative days.

 

Patients who had a VAS-score of at least 4 during the first 24 hours after extubation were given 1 mg/kg of tramadol intravenously for analgesia. After the first 24 hours of operation, during the 1st and 2nd postoperative days, all patients had 50 mg of oral tramadol every 12 hours and 500 mg of paracetamol (acetaminophen) every 8 hours.

During this period, 1 mg/kg of intravenous tramadol was delivered as the rescue medication if the VAS-score was above 4. After the first 72 hours, 500 mg of paracetamol were given orally every 8 hours. It was recommended that patients take paracetamol after discharge from the hospital. Nausea and vomiting were recorded, and intravenous ondansetron (4 mg) was administered for treatment.

N=20

 

Describe control treatment: placebo

Primary:

visual analog scale (VAS)

 

Secondary:

Postoperative analgesic (tramadol) consumption of patients within the first 24 hours after extubation

 

Side effects

 

Length of follow-up:

72 hrs to 3 months

Postoperative pain scores at 1, 2, and 3 days were significantly lower in the gabapentin group when compared

with the placebo group (p < 0.05). Pain scores at 1 and 3 months postoperatively were lower in the gabapentin group than in the placebo group (p > 0.05). Consumption of intravenous tramadol given as rescue analgesic within 24

hours after extubation in the gabapentin group was 99.0 ± 53.8 mg versus 149.4 ± 72.5 mg in the placebo group (p < 0.05). There were no differences in the incidence of side effects and time to extubation between the groups.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): +

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

 

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.

* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study. 

Overwegingen

Zowel de in de meta-analyse van Clark als die van Zhang wordt geconcludeerd dat de geïncludeerd studies veelal van matig design zijn en een lage power hebben. Bovendien bleek na bestudering van industrieel gesponsorde studies naar het off-label gebruik van gabapentin dat de interne documentatie van de industrie afweek van de in de literatuur gerapporteerde data. Slechts 12 van de 20 clinical trials werden gepubliceerd en in acht van de 12 gepubliceerde studies werd een ander eindpunt gerapporteerd dan het protocollair vastgestelde eindpunt.: onder andere zes keer werd een nieuw primair eindpunt gedefinieerd en vijf keer werd het primaire eindpunt niet gerapporteerd (Vedula et al., 2009)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.