PCA intraveneus bij postoperatieve pijn

Beoordeeld: 01-07-2013

Uitgangsvraag

Patiënt gecontroleerde pijnbehandeling (PCA) intraveneus

Aanbeveling

Patiënt gecontroleerde pijnbehandeling intraveneus (PCIA) kan bij risicopatiënten gepaard gaan met een hoge incidentie van respiratoire depressie. PCIA moet dan ook bij risicopatiënten met terughoudendheid worden voorgeschreven.

Geadviseerd wordt om PCIA toe te passen bij (geselecteerde) patiënten die enerzijds de patiënt gecontroleerde pijnbehandeling techniek begrijpen en anderzijds een zodanige ingreep ondergaan dat toediening van een opioïd voor langere duur noodzakelijk is.

Toevoegen van een achtergrond-infuus aan PCIA is niet aan te bevelen.

Overwegingen

Een Acute Pijn Service (APS), zoals momenteel in vrijwel alle ziekenhuizen gerealiseerd is, kan het PCIA beleid verbeteren (Momeni; Wrona et al., 2007). De APS kan assisteren bij het juiste gebruik van PCIA, bij het identificeren van risicofactoren voor complicaties bij het gebruik van PCIA en adequate monitoring op bijwerkingen, bij implementatie van registratiestandaarden die bijwerkingen van PCIA verminderen (Weber et al., 2008) en helpen bij het instrueren van de patiënt (Hagle). Indien postoperatieve PCIA succesvol wil zijn, is het van belang dat zowel de patiënt, de behandelend artsen en de verpleging het PCA concept begrijpen. Als onderdeel van het preoperatieve onderzoek dient de patiënt voorlichting te krijgen over de werking van de PCA pomp, de mate van pijnbehandeling en het risico van bijwerkingen (Chumbley et al., 2004).

Een aantal analgetica kunnen voor de behandeling met PCIA worden gebruikt (zie tabel 6.7) (Momeni; Kucukemre et al., 2005). Wat betreft doseringen is het echter veel moeilijker aanbevelingen te geven. Enerzijds is het onmogelijk om te voorspellen hoeveel pijn de patiënt postoperatief zal ervaren en anderzijds is er een grote interindividuele variabiliteit voor het effect van opioïden. Het meest ideale opioïd voor PCA wordt gekenmerkt door een snelle onset, sterke werking, gemiddelde werkingsduur, goede voorspelbaarheid en weinig kans op verslaving en tolerantie. Morfine voldoet het meest aan dit profiel en blijft de gouden standaard waartegen andere opioïden worden vergeleken (Momeni). Oxycodon in PCIA lijkt equipotent te zijn aan morfine (Silvasti et al., 1998) en er zijn aanwijzingen dat oxycodon effectiever is in PCIA bij viscerale pijn (Chumbley). Het toevoegen van co-analgetica aan PCIA is onderzocht maar er is geen overtuigend bewijs om co-analgetica in PCIA aan te bevelen, behalve mogelijk het gebruik van ketamine bij patiënten die een thoracotomie ondergaan (Momeni; Carstensen et al., 2010; Unlugenc et al., 2003).

De sleutel voor succesvolle PCA is een adequate oplaaddosis van het opioïd. Dit betekent dat, als de hoogte van de oplaaddosering onvoldoende is en de pijn persisteert of er meerdere doseringen met korte intervallen nodig zijn om de pijn te behandelen, de dosis met 25-50% verhoogd dient te worden. Omgekeerd als de patiënt duizelig en gesedeerd raakt na de oplaaddosis moet deze met 25-50% verlaagd worden. Deze oplaaddosering hangt mede af van de anesthesietechniek, chirurgische ingreep, aan- of afwezigheid van een continu-infuus en de fysisch-chemische eigenschappen van het opioïd.

Tabel 6.7 Doseringsschema’s (bolus en interval) voor de verschillende opioïden voor PCIA

Geneesmiddel	Bolus	Lockout interval (min)
Morfine	0.5 - 3.0 mg	5 – 20
Piritramide	1.0 - 3.0 mg	5 - 10
Fentanyl	15 - 75 μg	3 – 10
Sufentanil Remifentanil	2 - 15 μg 20 - 45 μg	3 – 10 3 - 10

De meest voorkomende problemen met PCIA zijn gerelateerd aan de gebruikers en hun interactie met de PCA-pomp (zie tabel 6.8).

Tabel 6.8. Meest frequente problemen tijdens PCIA (White, 1987)

Hulpverlener gerelateerd:

Programmeerfout PCA pomp

Fout in infuussysteem

Fout in vullen infuuszak of pomp

Patiënt gerelateerd:

Niet begrijpen van PCA therapie

Niet begrijpen van PCA pomp

Opzettelijk analgetica misbruik

Mechanisch gerelateerd:

Fout bij afgifte demand dosis

Defecte eenrichtingsklep bij Y

Fout in alarmsysteem

Disfunctie in computerprogramma

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 1

PCIA geeft een betere pijnscore in vergelijking met conventionele (intraveneuze, intramusculaire en subcutane) behandeling met opioïden en een grotere patiënttevredenheid, met mogelijk meer jeuk zonder toename van de andere bijwerkingen.

Bronnen (A1 Ballantyne et al., 1993; Walder et al., 2001; Hudcova et al., 2006)

Niveau 1

Toevoegen van een achtergrond-infuus aan PCIA heeft geen effect op de pijnscores in vergelijking met PCIA alleen. Daarnaast neemt de kans op bijwerkingen toe.

Bronnen (A1 Cokefair et al., 1996; George et al., 2010)

Samenvatting literatuur

Patiënt gecontroleerde pijnbehandeling (PCA) systemen werden in 1968 geïntroduceerd (Grass, 2005). De eerste niet gecontroleerde trials toonden voordelen van deze PCA technieken aan in vergelijking met conventionele technieken.

Op verzoek toedienen van intramusculaire pijnmedicatie is een weliswaar goedkope (Chang et al., 2004), simpel en breed toegepaste manier van postoperatieve pijnbehandeling, maar er wordt vaak te laag gedoseerd en er treedt frequent een delay op betreffende de toediening (Morad et al., 2009). Daarnaast worden de voorgeschreven doseringen door de verpleging soms eigenhandig verminderd. PCA vermijdt de verpleeg, doserings- en absorptie variabiliteit (zie figuur 6.6). Een absolute voorwaarde voor het PCA concept is overigens dat de patiënt actief participeert in zijn/haar pijnbehandeling (Walder et al., 2001).

Figuur 6.6 Postoperatieve pijn-behandelcyclus van conventionele versus PCA technieken

Er zijn diverse gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) die aantonen dat de pijnbehandeling, patiënten tevredenheid en longfunctie beter zijn en anderzijds er minder sedatie, opioïdconsumptie en postoperatieve complicaties optreden bij PCA in vergelijking met conventionele methoden van opioïdtoediening. Anderzijds is er een aantal RCT’s dat geen bewijs vindt dat PCA intraveneus (PCIA) klinische voordelen heeft in vergelijking met conventioneel toegediende opioïden volgens een vast schema of on-demand met attente verpleegkundigen. Qua methodologie zijn veel van deze studies matig in opzet door het gebruik van subjectieve meetpunten in de beoordeling van de effecten van PCIA, het gebruik van een te lange lockout interval, een te lage demand dosis, meer bijwerkingen door additionele intramusculaire opioïddoses en vertroebeling van het conventionele beleid door supplementaire intraveneuze opioïddoses (Chang; Morad; Bell et al., 2007; Gust et al., 1999; Welchew, 1983; Chumbley et al., 1999; Boulanger et al., 1993; Choiniere et al., 1998; Dahl et al., 1987; Davis et al., 2006; Keita et al., 2003).

Een meta-analyse uit 1993 (Ballantyne et al), die PCIA vergelijkt met conventionele opioïd toedieningstechnieken, concludeerde dat PCIA sterk geprefereerd werd door de patiënten door een betere pijnbehandeling zonder toename van de opioïd gerelateerde bijwerkingen. Hoewel er een trend was naar een opioïdsparend effect en korter ziekenhuisverblijf kon geen significantie worden aangetoond. Mogelijk door het beperkte aantal van 15 RCT’s.

Een meta-analyse door Walder vergeleek opioïd-gebaseerde PCIA met de intramusculaire, subcutane of intraveneuze toediening van hetzelfde opioïd. Zij vonden een betere pijnbehandeling en minder pulmonale complicaties in de PCIA groep. Daarnaast werd PCIA door de patiënten geprefereerd boven de conventionele technieken.

Een laatste meta-analyse naar PCIA in vergelijking met conventionele opioïd analgesie van Hudcova et al., (2006), toonde een significant betere pijnbestrijding en toegenomen patiënttevredenheid. Tevens werd door PCIA patiënten meer medicatie gebruikt en was de incidentie van jeuk significant hoger zonder significante toename van andere bijwerkingen.

Kosten analyses naar PCIA versus conventionele toedieningsvormen van opioïden zijn inconsistent (Bell, 2007).

Cokefair et al., (1996) keken naar het nut van een continu-infuus met opioïden naast PCIA. Hoewel de auteurs in de negen onderzochte studies geen daling zagen van de pijnscores en het aantal verzoeken aan pijnbehandeling (demands) in de PCIA met continue-infusiegroep, kon door het verschil in methodologie van de negen studies geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor PCIA met of zonder continu-infusie. Wel lieten veel van deze studies een toename van de bijwerkingen zien in aanwezigheid van een continu-infuus. Ook een recente meta-analyse naar het gebruik van PCIA met en zonder continu-infusie van opioïden toonde aan dat continu infusie gepaard gaat met een toename van respiratoire depressie bij volwassenen (George et al., 2010).

Bijwerkingen van opioïd PCIA zijn misselijkheid en braken, pruritis, obstipatie, sedatie en verwarring en urineretenties (Momeni et al., 2006). Respiratoire depressie is de ergste potentiële levensbedreigende complicatie van PCIA. In een prospectief onderzoek bij 4000 postoperatieve PCIA patiënten ondervonden negen patiënten respiratoire problemen Looi-Lyons et al., 1996). De incidentie van respiratoire depressie tijdens PCIA gemeten door middel van conventionele methoden varieert van 0.19 tot 5.2 % (Hagle et al., 2004). Indien PCIA patiënten bewaakt worden door middel van continue oximetrie en capnometrie, worden veel hogere incidenties van respiratoire depressies gemeten (>10%) (Overdyk et al., 2007). Factoren die de kans op respiratoire depressie verhogen bestaan uit: patiëntenleeftijd (>70 jaar), geneesmiddelen interacties (medicatie die het CZS beïnvloedt), slaapapneu, obesitas, bovenbuiks- of thoracale chirurgie, continue opioïdinfusie, supplementaire opioïddoses toegediend door verpleegkundigen of artsen, hypovolemie, technische fouten van de pomp, nier-, lever-, pulmonale- of cardiale onderliggende ziekte en oneigenlijk gebruik van PCIA door de patiënt, zoals het uit handen geven van de pushbutton aan de familie (Looi-Lyons; Hagle). Hoewel betere monitoring respiratoire depressies kan ondervangen en voorkomen, wordt speciale bewaking tijdens PCIA (bijvoorbeeld pulseoximetrie, apneumonitoring) niet meer geadviseerd (Overdyk; Caplan et al., 1990).

De postoperatieve longfunctie is vergelijkbaar tussen intramusculaire opioïden en PCIA (Welchew; Rosenberg et al., 1984).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
welke toedieningsvormen zijn optimaal?
kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

Met ondersteuning van:

Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Met dank aan:

Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn' Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp
Werkgroeplid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Berge Henegouwen, dr. M.I. van	Nee
Boekel, mw. R. van	Ja	Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'
Haelst, mw. Drs. I.M.M. van	Nee
Hollmann, M.W.	Ja	Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding
Houweling, dr. P.	Nee
Ruikes, P.M.	Nee
Tibboel, prof. dr. D.	Nee
Tjon Joek Tjien, A	Nee
Verburg, H.	Nee
Verbrugge, dr. S.J.C.	Nee
Werff, D.B.M. van der	Nee

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

*Vragenlijst (range)**	Absolute drempel	Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde
VAS (0-100)	15	30%
NRS (0-10)	2	30%
RDQ (0-24)	5	30%
ODI (0-100)	10	30%
QBPQ (0-100)	20	30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit	Studiedesign	Kwaliteit verlagen	Kwaliteit verhogen
Hoog (4)	RCT	1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig 2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig 3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig 4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig 5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot 2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie 3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
Matig (3)
Laag (2)	Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)
Zeer laag (1)	Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.