Uitgangsvraag

Non-steroidale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's)

Aanbeveling

Op basis van effectiviteit kan niet aan een bepaald NSAID de voorkeur worden gegeven. Er dient bij pijnbehandeling na ingrepen met lichte of middelmatige pijn een keuze te worden gemaakt op basis van andere criteria (zoals bijwerkingen, contra-indicaties en beschikbare toedieningsvormen).

 

De werkgroep is van mening dat NSAID’s waardevol zijn in de postoperatieve pijnbehandeling. Het verdient aanbeveling in de kliniek te kiezen voor een zo beperkt mogelijk assortiment NSAID’s. Een duidelijke voorkeur is niet uit te spreken. 

 

De werkgroep is van mening dat bij gebruik van klassieke NSAID’s bij patiënten met risico op gastrointestinale bijwerkingen een protonpompremmer moet worden toegevoegd.

 

Het risico op renale en cardiovasculaire bijwerkingen van Cox-2 remmers is vergelijkbaar met die van niet specifieke NSAID’s. Het gebruik van Cox-2 specifieke remmers heeft in een populatie met risico op renaal- of hartfalen geen voordeel ten opzichte van de niet specifieke NSAID’s.

 

Cox-2 specifieke remmers hebben bij postoperatieve pijnstilling een vergelijkbaar analgetisch effect ten opzichte van traditionele NSAID’s. Ze geven minder gastro-intestinale bijwerkingen en hebben minder effecten op de bloedstolling dan traditionele NSAID’s. CeleCoxib, pareCoxib en etoriCoxib kunnen worden overwogen bij patiënten met verhoogde kans op gastro-intestinale bijwerkingen, bij operaties die gepaard gaan met een verhoogd bloedverlies of bij patiënten met NSAID sensitief astma.

Conclusies

 Plaats van niet specifieke NSAID's in de pijnbehandeling

Niveau 1

Dexibuprofen, dexketoprofen, ketoprofen, diclofenac, flurbiprofen, ibuprofen, naproxen en piroxicam zijn effectieve analgetica postoperatief.

 

Bronnen (A1 Moore et al., 2009b en 2011; Barden et al., 2009; Derry et al., 2009a, 2009b en 2009c; Sultan et al., 2009; Edwards et al., 2000a)

 

Gastrointestinale bijwerkingen

Niveau 1

Ibuprofen blijkt het laagste relatieve risico op gastro-intestinale bijwerkingen te hebben, gevolgd door diclofenac en naproxen.

 

Bronnen (A1 Henry et al., 1996; MacDonald et al., 1997; Garcia Rodriquez et al., 1998; Lewis et al., 2002; Richy et al., 2004)

 

Trombo-embolische bijwerkingen

Niveau 1

Diclofenac en hoge dosering ibuprofen gaan gepaard met een toegenomen risico op trombotische complicaties bij chronisch gebruikt bij onder andere reumatische patiënten. Dit effect is niet aangetoond voor naproxen, piroxicam en lage dosering ibuprofen.

 

Bronnen (A1 Kearney et al., 2006; McGettigan et al., 2006)

 

Hematologische bijwerkingen

Niveau 1

Het is aannemelijk dat NSAID’s de bloedingstijd verlengen. Enkele studies hebben een toegenomen peroperatief bloedverlies aangetoond, andere slaagden daar niet in. Het is onduidelijk of verlenging van de bloedingstijd klinisch relevant is.

 

Bronnen (A1 Power et al., 1990a en 1990b; Elkahim et al., 2000; Harley et al., 1998; Blaicher et al., 2004a en 2004b; Gunteret al., 1995; Gabbott et al., 1997; Nielsen et al., 2000; Ferraris et al., 2002; Hegi et al., 2004; Moiniche et al., 2003; Cardwell et al., 2005; O’Hanlon et al., 1996; Rapanos et al., 1999)

 

Hepatorenale bijwerkingen

Niveau 1

Het is aangetoond dat NSAID’s bij patiënten met normale nierfunctie preoperatief een klinisch onbelangrijke voorbijgaande vermindering van de nierfunctie kunnen veroorzaken in de vroege postoperatieve periode.

 

Bronnen (A1 Lee et al., 2007)

 

Cardiale bijwerkingen

Niveau 1

Er zijn aanwijzingen dat het risico op een ziekenhuisopname voor hartfalen wordt verhoogd door gebruik van NSAID’s in de voorafgaande periode met name bij oudere patiënten en patiënten met bestaand hartfalen.

 

Bronnen (A1 Pageet al., 2000; Scott et al., 2008; Gislason et al., 2009)

 

Niveau 1

Bij patiënten met verminderde linkerkamerfunctie kunnen NSAID’s congestief hartfalen uitlokken of verergeren.

 

Bronnen (A1 Feenstra et al., 1999; Gislason et al., 2008)

 

Plaats van Cox-2 remmers

Niveau 1

Het is aangetoond dat pareCoxib, etoriCoxib en celeCoxib effectieve postoperatieve analgetica zijn.

 

Bronnen (A1 Lloyd et al., 2009; Derry et al., 2008; Clarke et al., 2009c)

 

Gastro-intestinale bijwerkingen

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat COX-2 remmers minder gastro-intestinale toxiciteit vertonen dan klassieke NSAID’s.

 

Bronnen (A2 Bombardier et al., 2000; Silverstein et al., 2000; Schnitzer et al., 2004; Singh et al., 2006)

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat Cox-2 specifieke NSAID’s in combinatie met een protonpompremmer de meest veilige combinatie lijken in het voorkomen van gastro-intestinale complicaties bij zowel risico- als niet-risicopatiënten, wanneer NSAID’s langdurig worden voorgeschreven.

 

Bronnen (A2 Chan et al., 2002, 2007 en 2010b)

 

Niveau 1

Indien patiënten een indicatie hebben tot cardiovasculaire protectie met aspirine zijn Cox-2 specifieke NSAID’s te prefereren.

 

Bronnen (A1 Schnitzer et al., 2004; Rostom et al., 2007; Strand 2007)

 

Myocardiale infarcering en cerebrovasculaire accidenten

Niveau 2

Het gebruik van Cox-2 specifieke NSAID’s in de postoperatieve situatie gaat gepaard met protrombotische risico’s.

 

Bronnen (A1 Nussmeier et al., 2005)

 

Overige bijwerkingen

Niveau 3

Cox-2 specifieke remmers lijken geen voordeel te hebben t.o.v. klassieke NSAID’s op behoud van de nierfunctie of het ontstaan van hartfalen.

Er zijn aanwijzingen dat na toediening van Cox-2 selectieve NSAID’s minder postoperatief bloedverlies optreedt dan na klassieke NSAID’s. Ook bieden ze mogelijk voordelen bij patiënten met aspirine of NSAID sensitief astma.

 

Bronnen (Lee et al., 2007; Braden et al., 2004; Scott et al., 2008; Blaicheret al., 2004a en 2004b; Weber et al., 2003; Hegi et al., 2004; Zemmel, 2006; Huang et al., 2008)

 

Vergelijking van het effect en de bijwerkingen van Cox-2 specifieke en niet-specifieke NSAID’s bij acute postoperatieve pijn

Niveau 2

Er lijkt geen verschil te zijn in de postoperatieve pijnscores of de hoeveelheid postoperatief gebruikte rescue-medicatie tussen traditionele en Cox-2 specifieke NSAID’s gebruikt voor postoperatieve pijnstilling

 

Bronnen (A1 Maund et al., 2011; Romsing et al., 2004)

Samenvatting literatuur

Niet specifieke NSAID’s

Plaats van niet specifieke NSAID’s in de pijnbehandeling

Het werkingsmechanisme van de NSAID’s is nog niet volledig bekend. Ze remmen het enzym cyclo-oxygenase (Cox) waardoor de prostaglandinesynthese wordt onderdrukt. Cox kent tenminste twee vormen: Cox-1 en Cox-2. Cox-1 bevordert de vorming van prostaglandines met vooral een regulerende en beschermende werking, zoals het reguleren van de doorbloeding van de organen (nier, maagmucosa) en de neiging tot thrombocytenaggregatie. Cox-2 is een enzym dat in veel weefsels alleen tot expressie wordt gebracht bij ontstekingsprocessen. NSAID’s zouden een gewenst effect (ontstekingsremming en pijnbehandeling) hebben door remming van Cox-2 en ongewenste effecten door remming van Cox-1 (Ong et al., 2007).

Van alle in Nederland beschikbare NSAID’s zijn meta-analyses beschikbaar naar hun effect op postoperatieve pijn bij volwassenen volgens de methode van Moore (2006) (Barden et al., 2009; Moore et al., 2009a, 2009b, 2009c, 2009d en 2009e; Edwards et al., 2000a en 2000b; Sultan et al., 2009; Derry et al., 2009a, 2009b en 2009 c; Mason et al., 2004). Op grond van deze meta-analyses kunnen dexibuprofen, dexketoprofen, ketoprofen, diclofenac, flurbiprofen, ibuprofen, naproxen en piroxicamgebruikt worden voor postoperatieve pijnstilling bij volwassenen. Tabel 6.5 geeft een overzicht van hun relatieve werkzaamheid.

 

Tabel 6.5  Vergelijkende effectiviteit van een aantal NSAID’s

Uitkomstmaat

RB

NNT

aantal patiënten

literatuur

piroxicam 40 mg vs placebo

3.0 (1.3-7.2)

1.9 (1.2-4.3)

15

Edwards (2004)

piroxicam 20 mg vs placebo

2.5 (1.8-3.3)

2.7 (2.1-3.8)

141

Edwards (2004)

Ketoprofen 12,5-100mg vs placebo

 

2.4 - 3.3

968/520

Barden (2009)

Flurbiprofen 100mg vs placebo

 

2.5 (2.0-3.1)

416

Sultan (2009)

Diclofenac 25-100mg vs placebo

 

2.5 (onbekend)

1512

Derry (2009)

ibuprofen 400 mg vs placebo

 

2.5 (2.4-2.6)

6475

Derry (2009)

ibuprofen 200 mg vs placebo

 

2.7 (2.5-3.0)

2690

Derry (2009)

Flurbiprofen 50mg vs placebo

 

2.7 (2.3-3.3)

692

Sultan (2009)

Naproxen 500mg vs placebo

 

2.7 (2.3-3.2)

1509

Derry (2009)

Dexibuprofen 200/400 mg vs placebo

 

onbekend

 

Moore (2009)

Dexketoprofen 10-25 mg vs placebo

 

3.2 - 3.6

681/289

Barden (2009)

 

Gastro-intestinale bijwerkingen

Er zijn een aantal risicofactoren geïdentificeerd voor ernstige gastro-intestinale bijwerkingen bij gebruik van klassieke NSAID’s: leeftijd >65 jaar, voorgeschiedenis met ulcusziekte, gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en aspirine of antistolling (Wolfe et al., 1999) waarbij leeftijd en eerdere ulcusziekte de belangrijkste voorspellers zijn (Hernandez-Diaz et al., 2000).

Alle NSAID’s inhiberen in verschillende mate COX-1 wat resulteert in een toegenomen risico op gastro-intestinale ulcera met als risico: bloedingen, perforaties en obstructies (Garcia Rodriguez et al., 1994; Gabriel et al., 1991; Langman et al., 1994).

Diverse studies en meta-analyses (Henry et al., 1996; MacDonald et al., 1997; Garcia Rodriguez et al., 1998; Richy et al., 2004; Lewis et al., 2002) tonen aan dat bepaalde klassieke NSAID’S een hoger risico hebben op gastro-intestinale complicaties dan andere klassieke NSAID’s.

 

In grote gerandomiseerde trials (Yeomans et al., 1998; Hawkey et al., 1998) is aangetoond dat co-therapie met protonpompremmers de genezing van ulcera bij patiënten die NSAID’s gebruiken verbetert. Bij patiënten die at risk zijn voor ulcusontwikkeling, werken protonpompremmers preventief voor ulcusontwikkeling met complicaties bij chronisch gebruik van klassieke NSAID’s (Scheiman et al., 2006; Rahme et al., 2007). Tevens leidt het gebruik van een protonpompremmer bij chronisch gebruik van NSAID’s tot een lager risico op gastro-intestinale complicaties (Lanas et al., 2006; Spiegel et al., 2006). Ook misoprostol geeft een reductie van het relatieve risico op gastro-intestinale complicaties bij chronisch NSAID gebruik (Silverstein et al., 1995). Tevens verlaagt misoprostol het risico op gastro-intestinale complicaties bij patiënten die chronisch NSAID’s gebruiken die een voorgeschiedenis hebben van ulceraties (Silverstein; Graham et al., 2002). De waarde van protonpompremmers en misoprostol bij gebruik van klassieke NSAID’s voor postoperatieve pijnstilling is niet onderzocht.

Patiënten die coumarines (Battistella et al., 2005) of corticosteroïden (Nielsen et al., 2001) gebruiken hebben een hoger risico op gastro-intestinale complicaties bij het gebruik van NSAID’s.

Advies: Voor het gebruik van protonpompremmers en misoprostol bij NSAID’s verwijzen wij naar de CBO richtlijn: NSAID-gebruik en preventie van maagschade.

 

Trombo-embolische bijwerkingen

Diverse meta-analyses laten zien dat sommige klassieke NSAID’S bij langdurig gebruik zijn geassocieerd met een verhoogd risico op vasculaire trombotische complicaties. Een meta-analyses door Kearney et al., (2006) kwantificeerde het relatieve risico op vasculaire events in vergelijking met placebo voor diclofenac op 1.63, voor hoge dosis ibuprofen op 1,51 en 0.92 voor naproxen (Kearney et al., 2006; McGettigan et al., 2006). Een meta-analyse door McGettigan gaf ook een verhoogd risico op vasculaire occlusie in vergelijking met placebo van 1,40 voor diclofenac. Voor naproxen, piroxicam en ibuprofen was dat 0.97, 1,06 en 1,07 en niet of nauwelijks verhoogd.

Ook reduceert het gebruik van bepaalde NSAID’s naast aspirine het cardioprotectieve effect van aspirine (Kurth et al., 2003). Dit effect is met name aangetoond voor ibuprofen, maar bijvoorbeeld niet voor diclofenac(Catella-Lawson et al., 2001; MacDonald et al., 2003). Het effect op trombotische complicaties van klassieke NSAID’s bij kortdurend gebruik voor postoperatieve pijnbehandeling is niet goed onderzocht.

 

Hematologische bijwerkingen

NSAID’s verlengen de bloedingstijd. Power et al., (1990a) toonden dit aan voor diclofenac intramusculair, Elkahim et al., (2000) voor tenoxicam intraveneus bij zwangeren en Harley et al., (1998) voor ibuprofen oraal bij kinderen. Zij gebruikten hierbij veelal een verouderde onbetrouwbaar geachte bepalingsmethode. Ook wanneer moderne bepalingsmethoden worden gebruikt hebben aspirine, diclofenac en lornoxicam al een significant effect op de in vitro bloedingstijd bij gezonde volwassenen (Blaicher et al., 2004a en 2004b).

NSAID’s kunnen ook een toename van het aantal bloedingen en/of het bloedverlies veroorzaken. Gunter et al., (1995) toonden dit aan voor ketorolac intramusculair bij kinderen, Harley voor ibuprofen oraal bij kinderen, Gabbott et al., (1997) voor ketorolac intramusculair na abdominale hysterectomie, Nielsen et al., (2000) en Ferraris et al., (2002) voor acetylsalicylzuur na transurethrale resectie van de prostaat en CABG chirurgie en Hegi et al., (2004) voor diclofenac oraal tijdens vaginale hysterectomy/borstchirurgie in vergelijking met placebo na één dosis rofeCoxib. Een meta-analyse door Moiniche et al., (2003) toonde een toegenomen bloedingrisico aan na tonsillectomie verbonden aan het gebruik van NSAID’s. Een meta-analyse door Cardwell et al., (2005) vond echter geen aanwijzingen voor een verhoogd bloedingrisico bij gebruik van NSAID’s bij tonsillectomie bij kinderen. De huidige ZATT richtlijn bevestigt deze controverse en stelt dat paracetamol alleen afdoende pijnstilling geeft na tonsillectomie. Ook zijn er veel andere studies te vinden die geen verhoogd risico op bloedingen beschrijven na gebruik van NSAID’s (O’Hanlon et al., 1996; Power et al., 1990b; Rapanos et al., 1999).

 

Hepatonerale bijwerkingen

Lee et al., (2007) voerden een meta-analyse uit (23 onderzoeken met totaal 1459 patiënten) naar het effect van NSAID’s op de postoperatieve nierfunctie bij volwassenen. NSAID’s verminderden de creatinineklaring met 16 ml/min en de kaliumexcretie met 38 mmol/dag in vergelijking met placebo op de eerste postoperatieve dag. Er was geen verschil in serum kreatininespiegel op de eerste postoperatieve dag of urinevolume in de vroege postoperatieve periode in vergelijking met placebo. Ook was er geen verschil in serum kreatinine in de vroege postoperatieve periode tussen de bestudeerde NSAID’s onderling en er werden geen cases beschreven die postoperatief dialyse nodig hadden. Lee concludeert dat NSAID’s een klinisch onbelangrijke voorbijgaande vermindering van de nierfunctie veroorzaken in de vroege postoperatieve periode bij patiënten met een normale preoperatieve nierfunctie. NSAID’s zouden niet onthouden moeten worden aan volwassenen met normale preoperatieve nierfunctie vanwege de zorgen om postoperatieve nierschade. Ook bij langer durend gebruik is in een grote cohortstudie (Rexrode et al., 2001) bij meer dan 11.000 patiënten (geen indicaties genoemd) geen toegenomen risico op disfunctioneren van de nier aangetoond.

Echter, patiënten met significante hypotensie en/of hypovolemie, ouderen, diabetici, patiënten met ischemische hartziekten, patiënten met reeds bestaande nierfunctiestoornissen en patiënten met levercirrhose met ascites hebben een toegenomen risico op nierischemie en functionele nierbeschadiging bij gebruik van NSAID’s (Cheng et al., 2005; Weir, 2002). Tevens kan het gebruik van NSAID’s het nefrotoxische effect van andere medicatie zoals diuretica, ACE-remmers, Angiotensine 2 antagonisten en aminoglycosides versterken (Loboz et al., 2005; Oliveira et al., 2009). 

 

Cardiale bijwerkingen

Bij patiënten met verminderde linkerkamerfunctie spelen prostaglandines een belangrijke rol in het onderhouden van een cardiovasculair evenwicht. Bij deze patiënten kunnen NSAID’s congestief hartfalen uitlokken of verergeren. Daarnaast kunnen NSAID’s interfereren met het effect van diuretica of ACE-remmers (Feenstra et al., 1999).

Page et al., (2000) onderzochten in een patiëntcontroleonderzoek het verband tussen het gebruik van NSAID’s en de ontwikkeling van hartfalen bij 365 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 77 jaar. Het gebruik van NSAID’s (anders dan lage doseringen acetylsalicylzuur) in de voorafgaande week hing samen met een verdubbeling van de odds ratio (2.1; 95% betrouwbaarheidsinterval 1.2 tot 3.3) voor ziekenhuisopname door hartfalen. Het gebruik van NSAID’s bij patiënten met een hartziekte in de voorgeschiedenis heeft een odds ratio van 10.5 (2.5 tot 44.9) voor eerste opname voor hartfalen in vergelijking met 1.6 (0.7 tot 3.7) voor patiënten zonder een dergelijke voorgeschiedenis. De odds-ratio voor eerste opname door hartfalen hing samen met de dosis NSAID in de voorafgaande week en nam meer toe voor NSAID’s met een langere halfwaardetijd dan voor NSAID’s met een korte halfwaardetijd. NSAID’s zijn verantwoordelijk voor ongeveer 19% van de ziekenhuisopnames voor hartfalen. De studie geeft geen informatie over bijvoorbeeld de dosering van NSAID’s, aantal toedieningen en indicaties.

Een meta-analyse door Scott et al., (2008) naar NSAID geïnduceerd hartfalen includeerde zes gerandomiseerde placebo gecontroleerde trials, zes gerandomiseerde gecontroleerde trials die niet specifieke NSAID’s vergeleek met Coxibs, vijf case-control studies en vier cohort studies. In de RCT’s was NSAID gebruik geassocieerd met een toegenomen risico op hartfalen (odds-ratio 2.31) en was het risico gelijk tussen niet-specifieke NSAID’s en Coxibs. Het risico op NSAID geïnduceerd hartfalen was zeer klein (40 cases voor NSAID’s versus 13 voor controle patiënten op een studiepopulatie van 15778 en 95 cases voor Coxibs en 82 voor niet-specifieke NSAID’s op een studiepopulatie van 62954).

Gislason et al., (2009) bestudeerde de associatie tussen NSAID-gebruik en mortaliteit en ziekenhuisopname door een acuut myocardinfarct of hartfalen in een cohort van 107092 patiënten met hartfalen. De hazardratio voor mortaliteit was 1.70 voor rofexocib, 1,75 voor celeCoxib, 1,31 voor ibuprofen, 2,08 voor diclofenac, 1,22 voor naproxen en 1,28 voor andere NSAID’s. Er was een dosisafhankelijk risico op mortaliteit en ziekenhuisopname door acuut myocardinfarct of hartfalen. De auteurs concludeerden dat NSAID-gebruik bij patiënten met hartfalen een toegenomen risico geeft op mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit.

 

Cox-2 remmers

Plaats van Cox-2 remmers in de pijnbehandeling

Verondersteld wordt dat NSAID’s hun ontstekingsremmende effect uitoefenen door remming van Cox-2 (cyclo-oxygenase 2) en dat remming van Cox-1 de ongewenste gastro-intestinale en renale bijwerkingen zou veroorzaken. Daarom zijn Cox-2 preferente en selectieve middelen ontwikkeld die sterk selectief zijn ten aanzien van Cox-2. 

 

In Nederland zijn pareCoxib, etoriCoxib en celeCoxib beschikbaar. Deze medicijnen voldeden aan internationaal geaccepteerde criteria voor medicatie registratie. Alleen PareCoxib is als intraveneus preparaat beschikbaar. EtoriCoxib en celeCoxib zijn als oraal preparaat beschikbaar. Voor alle in Nederland beschikbare Cox-2 specifieke remmers zijn meta-analyses beschikbaar naar de effectiviteit bij postoperatieve pijnstilling (Lloyd et al., 2009; Derry et al., 2008; Clarke et al., 2009c). Op basis van deze meta-analyses kunnen pareCoxib, etoriCoxib en celeCoxib geadviseerd worden voor gebruik bij postoperatieve pijnstilling.

 

Bijwerkingen

Gastro-intestinale bijwerkingen

Diverse grote Randomised Controlled Trials hebben aangetoond dat COX-2 remmers verminderde gastro-intestinale toxiciteit vertonen in vergelijking met klassieke NSAID’s. De VIGOR trial(Bombardier et al., 2000), de CLASS trial (Silverstein et al., 2000), de TARGET trial (Schnitzer et al., 2004) en de Succes-I trial (Singh et al., 2006) geven bewijs voor het verminderde risico op gastro-intestinale complicaties met COX-2 remmers in vergelijking met klassieke NSAID’s. Hierbij dient te worden aangemerkt dat de resultaten van sommige van deze trials mogelijk incompleet zijn gerapporteerd en dus mogelijk gebiased zijn.

 

Bij patiënten met arthritis die een recente ulcusbloeding hadden, was celeCoxib alleen even effectief in het voorkomen van opnieuw een ulcusbloeding als diclofenac in combinatie met een protonpomp remmer in het voorkomen van opnieuw een ulcusbloeding (Chan et al., 2002). Een vervolgstudie (Chan et al., 2007) toonde aan dat celeCoxib in combinatie met een protonpompremmer effectiever was in het voorkomen van opnieuw een bloeding bij risicopatiënten met een ulcusbloeding, dan celeCoxib alleen. Ook bij langdurig gebruik bij patiënten zonder recente ulcusbloeding had celeCoxib een lager risico op gastro-intestinale complicaties dan diclofenac in combinatie met een protonpompremmer (Chan et al., 2010b).

 

Patiënten die zowel aspirine als Cox-2 remmers gebruiken, hebben een groter risico op ulcuscomplicaties dan patiënten die alleen Cox-2 remmers gebruiken (Rostom et al., 2007). Het gastro-protectieve effect van Cox-2 remmers verdwijnt gedeeltelijk als patiënten aspirine als cardiovasculaire profylaxe gebruiken (Schnitzer). Cox-2 specifieke remmers lijken te prefereren boven niet-selectieve NSAID’s bij chronische pijnpatiënten die met een verhoogd cardiovasculair-risico een indicatie hebben tot het gebruik van aspirine (Strand, 2007).  

Myocardiale infarcering en cerebrovasculaire accidenten

Het afgelopen decennium is er veel discussie geweest over het risico op myocardiale infarcering en cerebrovasculaire accidenten bij gebruik van Cox-2 specifieke NSAID’s. Sommige Cox-2 specifieke remmers, waaronder pareCoxib en celeCoxib, veroorzaakten bij langdurig gebruik een stijging in het risico op myocardiale infarcering en cerebrovasculaire accidenten (Lloyd; Kerr et al., 2007; Baron et al., 2008; Bresalier et al., 2005; Solomon et al., 2005; Mukherjee et al., 2001; Juni et al., 2004). Langdurig gebruik van enteroCoxib ging gepaard met een risico op cardiovasculaire complicaties vergelijkbaar met het verhoogde risico van diclofenac (Cannon et al., 2006). Mede door deze bevindingen werden de Cox-2 specifieke remmers rofeCoxib en valdeCoxib wereldwijd uit de handel genomen. Diverse studies toonden tegenstrijdige resultaten ten aanzien van het risico op cardiovasculaire complicaties bij gebruik van Cox-2 specifieke remmers waarbij zowel een verhoogd (Kearney) als gereduceerd risico (Moore et al., 2007) ten opzichte van niet specifieke NSAID’S werden gevonden. Onafhankelijk van deze bevindingen is zowel bij langdurig gebruik van niet-specifieke NSAID’s (Kearney; McGettigan) als bij Cox-2 specifieke remmers (Lloyd; Kerr; Baron; Bresalier; Solomon; Mukherjee; Juni) het risico op (cardio)vasculaire complicaties ten opzichte van placebo verhoogd. Dit effect is ook aangetoond voor Cox-2 specifieke remmers in de postoperatieve periode (Nussmeier et al., 2005).

 

Overige bijwerkingen

Er zijn geen bewijzen dat selectieve Cox-2 remming minder nadelen heeft voor de nierfunctie dan de traditionele NSAID’s (Lee; Braden et al., 2004; Zemmel, 2006). Bovendien veroorzaken Cox-2 specifieke remmers evenveel hartfalen als niet-specifieke NSAID’s (Scott).;

Er zijn aanwijzingen dat Cox-2 specifieke NSAID’s geen invloed hebben op de trombocyten aggregatiefunctie in vitro (Blaicher, 2004a en 2004b) en hun gebruik gepaard gaat met minder postoperatief bloedverlies dan traditionele NSAID’s (Hegi; Zemmel; Weber et al., 2003) en zelfs vergelijkbaar is met placebo (Huang et al., 2008). Het is van belang de combinatie NSAID’s en neuraxiale blokkade, in het bijzonder wanneer patiënt low moleculair weight heparine (LMWH) krijgt, kritisch te beschouwen aan de hand van richtlijn ‘antistolling en neuraxisblokkade’.

Op basis van de beschikbare literatuur is er onvoldoende aanwijzing om te stellen dat klassieke of Cox-2 specifieke NSAID’S een significant effect hebben op botgenezing (Glassman et al., 1998; Park et al., 2005).

Een meta-analyse heeft aangetoond dat Cox-2 specifieke remmers bij patiënten met aspirine of NSAID sensitief astma geen astma uitlokken (West et al., 2003).

 

Vergelijking van het effect en de bijwerkingen van Cox-2 specifieke en niet-specifieke NSAID’s bij acute postoperatieve pijn

Het wetenschappelijk vergelijkend bewijs tussen in Nederland geregistreerde Cox-2 specifieke en niet specifieke NSAID’S bij postoperatieve pijn is zeer beperkt.

Een meta-analyse op zestig studies door Maund et al., (2001) vergeleek het effect van Cox-2 specifieke NSAID’s in vergelijking met paracetamol, traditionele NSAID’s en placebo op de reductie in morfine-gerelateerde bijwerkingen na complexe chirurgische ingrepen. De primaire uitkomstvariabelen waren de cumulatieve morfineconsumptie in de eerste 24-uur postoperatief en de frequentie van misselijkheid, braken en sedatie. Er was geen verschil tussen Cox-2 remmers, de traditionele NSAID’s en paracetamol in het verminderen van morfine-gerelateerde postoperatieve misselijkheid en braken of sedatie. Ook reduceerden alle middelen de morfineconsumptie gedurende de eerste 24-uur postoperatief ten opzichte van placebo, zonder dat er een verschil was tussen de middelen onderling.

Een meta-analyse door Romsing et al., (2004) op 33 gerandomiseerde klinische studies, vergeleek het effect van rofeCoxib, celeCoxib en pareCoxib met traditionele NSAID’s op pijnscores en het gebruik van rescue-medicatie bij postoperatieve pijn. RofeCoxib 50 mg en pareCoxib 40 mg gaven een vergelijkbare analgetische efficiëntie als de traditionele NSAID’s met een langduriger effect bij tandheelkundige, maar niet bij grotere operaties. CeleCoxib 200 mg en pareCoxib 20 mg gaven minder effectieve pijnstilling dan de traditionele NSAID’s.

Nikkane et al (2005) vergeleken het effect van 100 mg ketoprofen en 200 mg celeCoxib pre- en postoperatief toegediend op de pijnscore in rust en na slikken en het gebruik van rescue-medicatie bij 120 volwassen patiënten die een tonsillectomie ondergingen. Het gebruik van rescue-medicatie verschilde niet tussen ketoprofen en celeCoxib. Na ontslag uit het ziekenhuis verdween pijn bij het eten significant sneller en trad ook significant minder nabloeding op in de celeCoxibgroep dan in de ketoprofengroep. Vergelijkbaar vond Weber minder perioperatief bloedverlies na electieve heupchirurgie met meloxicam dan met indomethacine.

Een studie door Wong et al., (2010) vond geen verschil in pijn- en sedatiescores, gebruik van morfine rescue-medicatie, de duur van ziekenhuisopname en patiënt tevredenheid, slaapkwaliteit en de gemoedstoestand tussen pareCoxib en ketorolac na een electieve keizersnede onder spinaal anesthesie.

Overwegingen

De potentiële hepatotoxiciteit van NSAID’s leidt niet tot klinisch relevante effecten (Rubenstein et al., 2004).

 

Het is aannemelijk, hoewel hiervoor geen literatuur voorhanden is, dat de kans op het ontstaan van hartfalen groter is wanneer NSAID’s voor langere duur (reumatologie) worden gebruikt. Het is mede daarom vanzelfsprekend NSAID’s niet langer te gebruiken dan nodig is en extra waakzaam te zijn bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening in de anamnese.

De klinische relevantie van de hematologische effecten van NSAID’s (verlenging bloedingstijd en toename bloedverlies) is nog onduidelijk. Waarschijnlijk is dit echter in de meeste gevallen van ondergeschikt belang ten opzichte van de voordelen die NSAID’s bieden. Voor informatie over NSAID gebruik en neuraxiale blokkade verwijzen wij naar de richtlijn de ‘Antistolling en Neuraxisblokkade’, NVA, 2004.

Informatie over gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID’s komt met name uit de reumatologie. Het is niet eenvoudig deze informatie te vertalen naar de postoperatieve indicatie. Risicofactoren zijn onder andere een ulcus in de anamnese en comedicatie met bijvoorbeeld corticosteroïden. Indien het lage risico op gastro-intestinale bijwerkingen dat wordt gezien bij ibuprofen (en bij diclofenac en naproxen) alleen veroorzaakt zou worden door de gebruikte doseringen, is dit geen werkelijk voordeel. Echter, de relatieve risico’s uit de meta-analyses zijn berekend uit de dagelijkse praktijk wereldwijd (Henry et al., 1996; MacDonald et al., 1997; Garcia Rodriuez et al., 1998; Richy et al., 2004; Lewis et al., 2002). Het is derhalve waarschijnlijk dat ook klinisch voordeel met deze doseringen wordt bereikt. Veiligheidshalve zou deze informatie ook in de postoperatieve setting van toepassing kunnen worden verklaard.

Er zijn diverse mogelijkheden om de kans op gastro-intestinale bijwerkingen te verkleinen: toevoegen van een protonpompremmer, H2-receptorblokker of misoprostol, of kiezen voor een Cox-2 selectief of preferent middel. Graag verwijzen wij hiervoor naar de CBO richtlijn ‘NSAID-gebruik en preventie van maagschade’.

 

PareCoxib, etoriCoxib en celeCoxib zijn in Nederland niet geregistreerd voor acute postoperatieve pijnstilling. Er is wel wijdverbreid sprake van off-label use voor deze indicatie.

 

CeleCoxib bezit een sulfonamidegroep die waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het ontstaan van huidreacties. Op grond van theoretische overwegingen kan er dus sprake zijn van kruisovergevoeligheid met sulfapreparaten. CeleCoxib is derhalve ook gecontra-indiceerd bij patiënten met een bekende sulfonamide-overgevoeligheid (Toenders et al., 2001). Voor het aspect gastro-intestinale bijwerkingen verwijzen wij naar de CBO-richtlijn ‘NSAID-gebruik en preventie van maagschade’.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.