Uitgangsvraag

Multimodale pijnbehandeling: Opioïden in combinatie met paracetamol en/of NSAID's/COX-2 inhibitors bij postoperatieve pijnbehandeling

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij gebruik van opioïden in de postoperatieve fase toediening van paracetamol en/of NSAID’s/COX-2-inhibitors overwogen kan worden voor een opioïdsparend effect.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat gelijktijdige toediening van paracetamol een beperkt opioïdsparend effect heeft.

 

Bronnen (A1:Collins et al., 2000; Edwards et al., 2000; Gaskell et al., 2009; Maund et al., 2011; McDaid et al., 2010; Remy et al., 2005; A2: Peduto et al., 1998; Schug et al., 1998; Cobby et al., 1999)

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat gelijktijdige toediening van een NSAID/COX2-inhibitor met opioïden een opioïdsparend effect heeft.

 

Bronnen (A1: Maund et al., 2011; McDaid et al., 2010; A2: Rao et al., 2000; Rapanos et al., 1999; Wideman et al., 1997 en 1999)

 

Niveau 2?

Gelijktijdige toediening van een NSAID of COX2-inhibitor met opioïden lijkt te resulteren in minder respiratoire en gastro-intestinale bijwerkingen.

 

Bronnen (A1: Maund et al., 2011; McDaid et al., 2010; A2: Liuet al., 1995; Montgomery et al., 1996; Moren et al., 1996; C: Kehlet et al., 1996)

Samenvatting literatuur

Multimodale pijnbehandeling is een vorm van pijnbehandeling gebruikmakend van de combinatie van medicamenten (paracetamol, NSAID’s, COX-2 inhibitors, lokaal anesthetica, opioïden en andere) en soms toedieningwijzen (systemisch, epiduraal, intra-articulair) met als primair doel even effectieve pijnbehandeling, maar, als gevolg van lagere doseringen, minder (ernstige) bijwerkingen (Kehlet, 1997).

 

Paracetamol

Studies (Collins; Edwards et al., 2000; Peduto et al., 1998; Schug et al., 1998; Cobby et al., 1999; Montgomery et al., 1996; Gaskell et al., 2009; Remy et al., 2005; Maund et al., 2011; McDaid et al., 2010) tonen aan dat gelijktijdige toediening van paracetamol aan opioïden een (beperkt) opioïdsparend effect heeft bij matige pijn.

 

NSAID’s/COX-2 inhibitors

 

Toediening van NSAID’s/COX-2 inhibitors blijkt in de meeste studies (Sinatra et al., 2002; Maund et al., 2011; McDaid et al., 2010; Rao et al., 2000; Rapanos et al., 1999; Wideman et al., 1997 en 1999) effectief en gepaard te gaan met een verminderde opioïdbehoefte. Eén studie (Montgomery, 1996) toont een verminderde opioïdbehoefte aan bij een combinatie van paracetamol en NSAID. Door vermindering van de opioïdbehoefte neemt de postoperatieve misselijkheid en braken af (McDaid; Marret et al., 2005; Maund). In andere studies (Kehlet, 1996; Liu; Montgomery; Moren et al., 1997) lijken ook andere opioïd-geïnduceerde bijwerkingen (gastro-intestinale motiliteitsstoornissen) afgenomen. De literatuur is niet eensluidend met betrekking tot afname van andere bijwerkingen: jeuk, ademdepressie en urineretentie (Marret; Romsing et al., 2005).

Evidence tabellen

Cox

Uitgangsvraag: Wat is bij geopereerde patiënten het effect van behandeling met COX-2 in vergelijking met behandeling met COX-1 op pijn gemeten met VAS en is er een verschil in bijwerkingen ervan?

Study reference

Type of study

Characteristics (study/ participants)

Intervention (I)

Control (C)

 

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

Level of evidence

 

Chan, 2005

RCT

 

N=180

(randomised pt)

 

Inclusion criteria:

Male and female patients aged 18—80 years, weighing >45 kg, with American Society of Anesthesiologists Physical Status rating I—III, were recruited into the study after primary unilateral total knee or total hip arthroplasty. Patients selected for entry had moderate-to-severe baseline pain after surgery defined as a pain intensity (PI) score of 2 on a 4-point categorical scale (0 - none, 1 - mild, 2 - moderate, 3 - severe), 30 min to 6 h after cessation of PCA and within 48 h of surgery and were hospitalized for the duration of the study. These patients were free from other painful physical conditions and were able to tolerate food and oral medication.

 

Exclusion criteria:

a history of severe or uncontrolled pulmonary, cardiac, renal, hepatic, neurological or bleeding disorders, type 1 diabetes or anaemia. Patients with a history of allergy to any of the study medications, chronic opioïd analgesic intake, significant upper GI disorders during the previous 6 months, active peptic ulcer disease, or any GI bleeding within the previous year were also excluded.

 

There were no significant differences in demographic and baseline characteristics between treatment groups

 

Sex: 51% M/ 49%F

 

Age: 64-66yr ± 10-11.5

N=60

 

LumiraCoxib 400 mg o.d. (COX-2)

N=60

 

NSAID Naproxen 500 mg b.d. (COX-1 AND COX-2):

 

N=60

PLACEBO

Primary:

summed (timeweighted) pain intensity difference over 0—8 h after the first dose (SPID-8).

 

Secondary:

Pain intensity

Difference (=PID) (categorical) and PID (VAS)

 

Length of follow-up:

Up to 96 hrs

LumiraCoxib and naproxen were comparable and both treatments were superior to placebo for the primary efficacy measure, SPID-8. Both treatments were generally similar and also superior to placebo for the secondary efficacy measures during both the single- and multiple-dose phases for up to 96 h. Both active treatments were well tolerated.

 

Adverse events:

The overall incidence of AEs experienced in this study was similar in the lumiraCoxib and naproxen groups (80% and 82%, respectively), and slightly higher than in the placebo group (68%). The majority of AEs were mild to moderate in severity and typically reflected the post-operative status of the patients (e.g. pyrexia) or their peri-operative use of opioïds (e.g. nausea)

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): - (97/180; 53.9%)

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding:

This work was supported by a grant from Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland.

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

Remarks:

Almost 50% dropped out. Most important reason: Patient’s condition no longer required study drug & adverse event

 

Funded by Novartis (producer of LumiraCoxib)

Immer, 2003

RCT

 

N=60

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria:

consecutive patients, scheduled for elective CABG operation

 

 

Exclusion criteria:

Patients with

regular preoperative pain medication increase in serum creatinine 12 hours postoperatively

 

Sex: 18% M/ 82%F

 

Age: 60.5±8.5; 56.6±8.8; 60.5±6.1

 

N=20

 

Group A received tramadol

 

 

All patients were additionally treated with 100 mg acetylsalicylic acid daily to have a slight inhibition of cyclooxygenase 1 to prevent aggregation of thrombocytes.

N=20

 

Group B received diclofenac

 

N=20

 

Group

C received etodolac

Primary:

visual analogue scale [VAS]

 

Secondary:

verbal rating score (VRS) Pain by VRS was quantified by the patient according to five categories: no, slight, moderate, severe and unbearable pain.

 

Length of follow-up:

postoperative day 4

The visual analogue scale was lower in group C (p < 0.05) from postoperative days 2 to 4 and in group B (p < 0.05) from postoperative days 3 to 4 compared with group A. Amount of additional pain medication and incidence of side effects were significantly less in group C compared with group A. wij observed a short-lasting elevation of serum creatinine and urea in groups B and C compared with group A (p < 0.05)

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +/-

 

The groups were similar in respect to age, gender, left ventricular function, cardiovascular risk factor profile, surgical procedure, and technique. The higher incidence of diabetes in group B was not significant in comparison with the other two groups. All patients suffering from diabetes were on oral antidiabetic medication. The incidence of fractures of the sternum or ribs, or both, was not different in the three groups. wij observed no significant increase of pain in patients with fractures of the sternum or ribs, or both.

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: ?

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

 

 

 

Kim, 2005

RCT

 

N=52

(randomised pt)

 

 

Exclusion:

This study compared the analgesic efficacy of premedication

with 50 mg rofeCoxib with the IV administration of 30 mg ketorolac 20 minutes before the end of surgery.

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=

 

Describe intervention treatment (or exposure):

N=

 

Describe control treatment:

Primary:

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

 

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):

 

Blinding patient*

(+/-/?):

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?):

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding:

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

Leykin, 2008

RCT

 

N=50

(randomised pt)

 

Exclusion:

Fifteen minutes before terminating the remifentanil infusion, patients were randomly assigned a treatment group using a computer generated sequence of numbers.

=> medication during operation

Inclusion criteria:

Patients were enrolled if they had an ASA physical status of I-II, were between 18-65 years of age, and were undergoing FESS and turbinate surgery.

Exclusion criteria:

Patients who were unable to cooperate, had a history of gastric bleeding, impaired liver (transaminases ≥ twice the upper limit) and/or renal function (creatinine ≥2.0 mg/dL), history of drug or alcohol abuse, chronic pain requiring major analgesics, sedatives, or corticosteroids, or had a known allergy to NSAID’s or other drugs used in the study.

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N=25

 

Describe intervention: PareCoxib

COX-2 inhibitor

N=25

 

Describe control:

Ketorolac

NSAID

Primary:

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

 

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?): +

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding: ?

 

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

 

Maund, 2011

Meta-analysis / systematic review

 

N=?

(randomised pt)

 

The

number of participants ranged from 20 to 514 and over 40%

of trials had 20 or fewer participants in each trial arm.

 

Inclusion criteria:

We included RCTs, with at least 10 participants per trial arm, of adult patients requiring pain relief immediately after major surgery, which compared patient-controlled analgesia (PCA) morphine plus paracetamol (including propacetamol), NSAID’s, or COX-2 inhibitors (licensed for use in the UK) with PCA morphine plus placebo or PCA morphine plus a different non-opioïd class.

 

Exclusion criteria:

?

 

Sex: % M/%F

?

 

Age: mean ± standard deviation

?

 

N=

 

Describe intervention:

COX 2 inhibitors

N=

 

Describe control treatment: paracetamol

 

NSAID’s

 

placebo

Primary:

The primary morphine-related outcomes of interest were

cumulative morphine consumption in the first 24 h postsurgery,

nausea and vomiting, and sedation.

 

Secondary:

Secondary

morphine-related outcomes included respiratory depression,

urinary retention, pruritus, bowel dysfunction, and dizziness.

Non-opioïd-related adverse effects were also assessed.

 

Length of follow-up:

24hr

No clinically significant advantages shown for one group over the

others.

There was a significant reduction in nausea and postoperative nausea and vomiting with NSAID’s compared with placebo (odds ratio 0.70; 95% CrI 0.53, 0.88) but not for paracetamol or COX-2 inhibitors, nor for NSAID’s compared with paracetamol or COX-2 inhibitors.

 

The analysis found that there is a decrease in 24 h morphine consumption when paracetamol, NSAID, or COX-2 inhibitors are given in addition to PCA morphine after surgery, with no clear difference between them.

Similarly, the benefits in terms of reduction in morphine-related adverse effects do not

strongly favour one of the three non-opioïd analgesics.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +/-

 

Blinding care provider* (+/-/?):?

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): ?

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +/-

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: This project was funded by the NIHR Health Technology

Assessment programme

 

A1

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

 

The assessed quality was variable: the method of randomization was adequate in 57% of trials and mentioned in the remaining trials (this was a minimum criterion for inclusion); 60% did not describe allocation concealment; 48% mentioned double blinding and 42% described an adequate method of blinding; participant flow was described but incomplete in 32% and described and adequate in 48%.

McDaid, 2010

Meta-analysis / systematic review

 

N=

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria:

Only studies that reported cumulative morphine consumption for the first 24 hours following surgery were included.

Randomised controlled trials (RCTs) with at least 10 participants per treatment group

were included.

 

Exclusion criteria:

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=15 studies

 

 

Describe intervention: COX-2 inhibitors

N=12 studies

 

Describe control: paracetamol (acetaminophen)

 

N=35 studies

NSAID’s

 

N=54 studies

placebo

Primary:

Reduction in 24 hr morphine consumption

 

Secondary:

morphine-related adverse effects (respiratory depression, nausea, vomiting, PONV, urinary retention, pruritus, dizziness, sedation, including drowsiness or somnolence, and bowel dysfunction) and nonopioïd-related adverse effects.

The presumption was made that pain was adequately controlled with PCA morphine in both arms of the trial; therefore pain was not included as an outcome.

 

Length of follow-up:

24hr

 

Sixty relevant studies were identified. When paracetamol, NSAID’s or COX-2 inhibitors were added to PCA morphine, there was a statistically significant reduction in morphine consumption: paracetamol (MD –6.34 mg; 95% CrI –9.02 to –3.65); NSAID’s (MD –10.18; 95% CrI –11.65 to –8.72); and COX-2 inhibitors (MD –10.92; 95% CrI –12.77 to –9.08).

NSAID’s and COX-2 inhibitors were both significantly better than paracetamol, and there was no significant difference between NSAID’s and COX-2 inhibitors (MD

–0.74; 95% CrI –3.03 to 1.56).

There was a significant reduction in nausea and PONV with NSAID’s compared to placebo (OR 0.70; 95% CrI 0.53 to 0.88) but not for paracetamol or COX-2 inhibitors, nor for NSAID’s compared to paracetamol or COX-2 inhibitors.

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):

 

Blinding patient*

(+/-/?):

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?):

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding:

 

A1

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

 

Remarks:

The quality of reporting was variable between studies and across the criteria. Seven studies received the maximum possible score for each of the criteria:

randomisation, allocation concealment, double blinding and description of flow of participants through the study.63–65,72,79,94,109 The method of randomisation was described and adequate in 57% of studies and mentioned in the remaining studies (this was a minimum criterion for inclusion). Allocation concealment was the most poorly reported criterion: 60% of studies did not describe allocation concealment and 40% did so. No mention was made of blinding in 10% of studies; 48% mentioned double blinding and 42% described an adequate method of blinding. There was no description of flow of participants in 20% of studies, it was described but incomplete in 32% and described and adequate in 48%.

 

 

 

 

Nikanne, 2005

RCT

 

N=120

(randomised pt)

 

Exclusion: NRS, not VAS pain score

 

Inclusion criteria:

Patients aged 16-47

years and scheduled to undergo tonsillectomy with 24 hours follow-up in hospital, were enrolled.

 

Exclusion criteria:

If there was any contraindication for anti-inflammatory drugs, paracetamol, codeine, or oxycodone in their detailed medical and surgical history or in a complete physical examination of vital signs. Patients with a known allergy to ketoprofen, celeCoxib, or other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, asthma, any kidney or liver dysfunction, or a hemorrhagic diathesis and sulphonamide allergy were excluded

 

Sex: 44% M/ 56%F

 

Age: mean ± standard deviation

21 (16-47); 22 (16-45); 22 (16-42)

 

N=39

 

Describe intervention treatment (or exposure): 200-mg celeCoxib Sixty minutes before anesthesia induction and 12 hours after

 

If the patient was in pain (pain score >3 at rest or >5 during swallowing) oxycodone, 0.05 mg kg-1 IV in the PACU or 0.1 mg kg-1 IM on the ward, was given for rescue analgesia.

The IV dose was repeated at 10 minute intervals until the patient was comfortable. A maximum of 3 doses of oxycodone was allowed in 1 hour. No additional analgesic medication was permitted during the study.

N=37

 

Describe control treatment: 100-mg ketoprofen

Sixty minutes before anesthesia induction and 12 hours after

 

 

N=39

 

Describe control treatment: placebo

 

Primary:

Postoperative pain on an 11-point NRS (0 = no pain, 10 = worst pain) at rest and during swallowing

 

Secondary:

Pain after discharge

Postoperative bleeding

 

Length of follow-up:

1, 2, 3, 4, and 24 hours after surgery / 3 wks

During the first 24 hours, the need for rescue analgesic was less in the ketoprofen-group (5 [1-9]) doses (median [range]) than in the placebogroup (6 [1-13]) (P = 0.021), but similar to the celeCoxib- group (5 [2-14]).

 

After discharge, the cessation of pain during eating occurred earlier in the celeCoxib-treated patients, after 10 (1-17) days, than in the ketoprofen-treated patients, after 12 (1- 21) days, (P = 0.008). One celeCoxib-treated patient and 6 ketoprofen-treated patients (P = 0.013) needed electrocautery to stop postoperative

bleeding.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): ?

 

Blinding care provider* (+/-/?): ?

 

Blinding patient*

(+/-/?): +

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): +

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: This study was not financially supported from any external sources.

 

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

Romsing, 2004

Meta-analysis / systematic review

 

N=33 RCTs analyzed

 

 

 

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=

 

Describe intervention treatment (or exposure): rofeCoxib, celeCoxib, or pareCoxib

N=

 

Describe control treatment: NSAID’s

Primary:

pain scores and demand for supplementary analgesia 0—24 h after surgery

 

Secondary:

 

Length of follow-up: 24h

Thirty-three studies were included in which four COX-2 inhibitors, rofeCoxib 50mg, celeCoxib 200 and 400 mg, pareCoxib 20, 40 and 80mg, and valdeCoxib 10, 20, 40, 80mg were evaluated.

Ten of these studies included 18 comparisons of rofeCoxib, celeCoxib, or pareCoxib with NSAID’s. RofeCoxib 50mg and pareCoxib 40mg provided analgesic efficacy comparable to that of the NSAID’s in the comparisons, and with a longer duration of action after dental surgery but possibly not after major procedures. CeleCoxib 200mg and pareCoxib 20mg provided less effective pain relief. Four studies included five comparisons of rofeCoxib 50mg with celeCoxib 200 and 400 mg.

RofeCoxib 50mg provided superior analgesic effect compared with celeCoxib 200 mg. Data on celeCoxib 400mg were too sparse for firm conclusions. Thirty-three studies included 62 comparisons of the four COX-2 inhibitors with placebo and the COX-2 inhibitors significantly decreased post-operative pain.

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):

 

Blinding patient*

(+/-/?):

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?):

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding:

 

A1

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

 

 

 

 

Vuolteenaho, 2008

Meta-analysis / systematic review / RCT / observational study

 

N=

(randomised pt)

 

Exclusion: review, no systematic review

 

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=

 

Describe intervention treatment (or exposure):

N=

 

Describe control treatment:

Primary:

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

 

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):

 

Blinding patient*

(+/-/?):

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?):

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding:

 

A1 / A2 / B / C

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

C: non-comparative studies

 

 

Wattchow, 2009

RCT

 

N=

(randomised pt)

 

Exclusion: No VAS pain measurement

 

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=74

 

Describe intervention treatment (or exposure): celeCoxib

(100 mg)

N=69

 

Describe control treatment: diclofenac (50 mg)

 

N=67

 

Describe control treatment: placebo

Primary:

hallmarks of gut recovery

 

Secondary:

paralytic ileus, pain and complications

 

Length of follow-up:

There was no clinically significant difference between the groups for restoration of bowel function. There was a significant reduction in paralytic ileus in the celeCoxib-treated group (n = 1, 1%) compared with diclofenac (n = 7, 10%) and placebo (n = 9, 13%); P = 0.025, RR 0.20, CI 0.01–0.77.

Pain scores, analgesia, transfusion requirements and adverse event rates were similar between study groups.

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):

 

Blinding patient*

(+/-/?):

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?):

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding:

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

Wong, 2010

RCT

 

N=66

(randomised pt)

 

Exclusion?: no VAS pain score

 

 

Inclusion criteria:

Patients who were scheduled for elective cesarean section at term,

under spinal anesthesia.

ASA physical status I or II

 

Exclusion criteria:

specific cardiovascular, neurological, hematological or gastrointestinal diseases

 

 

Sex: 0%M/ 100%F

 

Age: mean ± standard deviation

30.8 ± 5.6; 30.7 ± 4.4

 

N=33

 

Describe intervention treatment (or exposure): pareCoxib

 

An initial intravenous bolus of 40 mg pareCoxib as a loading dose post-operatively and then two bolus doses of 20 mg pareCoxib were subsequently given at intervals of 24 h. Morphine was basically used in PCA manner during the 3-day study course.

N=33

 

Describe control treatment: ketorolac

 

An intravenous loading bolus of 30 mg ketorolac post-operatively and then 90 mg ketorolac combined with morphine in PCA fashion throughout the study course

Primary:

Efficacy was

evaluated by Verbal ranking scale (0-10) for pain intensity, Ramsay sedation score (1-6), profile of mood

state (0-3) and quality of sleep (0-3), and patient satisfaction (0-4) with the analgesia.

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

3 day

There were no significant differences of sedation scale, mood state, quality of sleep and satisfaction between two groups, except patients of Group P had a lower pain scores than those of the Group K at 24 h (3.1, range 0-5 vs. 4.3, range 0-8, p = 0.005) and 72 h (1.1, range 0-3 vs. 1.9, range 0-4,p =0.005). Moreover, there were also no significant differences in the duration of hospital stay, but there was a lower total morphine requirement (22% reduction) in Group P in comparison with Group K (43.5 ± 19.2 vs. 55.5 ± 21.5, p = 0.02).

Regarding adverse effects, there were no statistical differences between two groups.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): -

 

Blinding care provider* (+/-/?):-

 

Blinding patient*

(+/-/?):-

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):-

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): -

 

Funding: Pfizer

Limited provided the drug (PareCoxib)

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Remarks:

Open-label study

 

Jackson, 2004

RCT

 

N=123

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria:

Inclusion criteria were: age 18±60 yr, extractions requiring bone removal; extractions possible under local anaesthesia; development of pain of at least moderate nature as described by a four-point verbal rating scale (VRS, 1=absent, 2=mild, 3=moderate, 4=severe); and request for analgesia within 4 h of the completion of surgery.

 

Exclusion criteria:

Exclusion criteria were: any past medical or drug history contraindicating the use of NSAID’s (e.g. allergy, risk of drug interactions, gastrointestinal disease, asthma); pregnancy; breast-feeding; current signs and symptoms of acute infection; use of analgesics within 12 h of surgery; and postoperative complications, e.g. patient feeling unwell.

 

Sex: 33%M/ 67%F

 

Age: 29.1 (19±57); 29.0 (20±52) ; 27.7 (20±46)

N=37

 

Describe intervention treatment (or exposure): RofeCoxib, 50mg (RO)

N=42

 

Describe control treatment: dexketoprofen trometamol 25 mg (DE; NSAID)

 

N=41

 

Describe control treatment: placebo (PL)

 

Primary:

time-weighted pain relief score to 8 h derived from the VRS (TOTPAR 8)

 

Secondary:

Pain visual analogue scales (VAS)

 

Length of follow-up:

8 and 24 h

No significant difference was demonstrated between Groups RO and DE using time-weighted pain relief score to 8 h derived from the VRS (TOTPAR 8) as the primary outcome variable (P<0.05). Both drugs were significantly different compared with placebo. Rescue analgesia during the trial period was required by only 15 out of 37 subjects in Group RO, but 35 out of 42 subjects in Group DE. The median times to use of rescue medication were 150 (Group PL), 398 (Group DE) and 1440 min (Group RO). Both drugs were well tolerated and adverse events reported were mild to moderate in severity.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?): +

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?): +? (no statistics)

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding:

 

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

Weber 2003

RCT

 

N=

(randomised pt)

 

Exclusion: outcome is blood loss, not VAS pain score

 

 

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=82

 

Describe intervention treatment (or exposure): indomethacin 50 mg

N=86

 

Describe control treatment: meloxicam 15 mg

Primary:

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

 

Randomisation*

 (+/-/?):

 

Allocation concealment* (+/-/?):

 

Blinding care provider* (+/-/?):

 

Blinding patient*

(+/-/?):

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?):

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?):

 

Funding:

A2

 

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

 

* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.

* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.