Alpha-2 agonisten acuut pijn management
Uitgangsvraag
Alpha-2 agonisten bij postoperatieve pijnbehandeling
Aanbeveling
Bij onvoldoende pijnstillend effect van meer traditionele pijnmedicatie in de postoperatieve periode kan clonidine als additivum worden overwogen. Wegens de significante verhoging van de incidentie van hypotensie, bradycardie en sedatie, kan het continue toedienen van clonidine slechts plaatsvinden onder continue bewaking en niet op de verpleegafdeling.
Overwegingen
Meta-analyses naar het effect van clonidine tijdens epidurale toediening blijken niet goed mogelijk gezien de grote variatie in wijze, tijdstip en dosering van toediening (Chan; Armand et al., 1998).
Onderbouwing
Conclusies
Systemisch clonidine voor postoperatieve analgesie
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat systemisch toegediend clonidine een analgetisch effect heeft in de postoperatieve setting.
Bronnen (A1 Bernard et al., 1991; De Kock et al., 1992) |
Het gebruik van clonidine bij perifere zenuw en plexus blokkades
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat perineuraal toegediend clonidine tijdens loco-regionale blokkades een gering supra-additief effect heeft met loco-regionaal anesthetica. De incidentie van hypotensie en bradycardie bij gebruik van clonidine is significant verhoogd.
Bronnen (A1 McCartney et al., 2007; Popping et al., 2009) |
6.12.3 Clonidine als adjuvans bij centrale blokkades
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat intrathecaal toegediend clonidine een additief effect heeft op het analgetische effect van intrathecaal toegediende locaal anesthetica of intrathecaal toegediend morfine.
Bronnen (A1 Elia et al., 2008; Nader et al., 2009; Andrieu et al., 2009; Sites et al., 2003; Neves et al., 2006) |
Samenvatting literatuur
Clonidine, het prototype alpha-2 agonist, is in Nederland niet geregistreerd voor gebruik bij acute postoperatieve pijnbestrijding. Hoewel alpha-2 agonisten initieel gebruikt werden als anti-hypertensiva, is er inmiddels bewijs voor een ruimere indicatiestelling voor het gebruik van deze middelen binnen de anesthesiologie welke peri- en postoperatieve pijnstilling, sedatie en anxiolyse omvatten. Ook worden ze gebruikt binnen de locoregionale en neuraxiale anesthesie (Chan et al., 2010).
Clonidine is een selectieve agonist van de alpha-2 receptor met een alpha-2-alpha-1 bindingsratio van 200:1, het kan oraal, rectaal, transdermaal, intrathecaal, epiduraal en intraveneus gegeven worden, het passeert de bloed-hersenbarrière en het heeft een lange halfwaarde tijd van 5 tot 13 uur. De analgetische werking van alpha-2 agonisten werkt zowel via perifere als centrale mechanismen, waarbij echter de dorsale hoorn van het ruggenmerg het primaire aangrijpingspunt voor de analgetische werking lijkt te zijn (Chan).
6.12.1 Systemisch clonidine voor postoperatieve analgesie
Twee gerandomiseerde placebo gecontroleerde trials (Bernard et al., 1991; De Kock et al., 1992) ondersteunen het analgetische effect van parenteraal toegediend clonidine. In een studie in 50 patiënten toonde Bernard een morfine sparend effect, lagere pijnscores en een langer interval tot het eerste gebruik van morfine tijdens “spinal fusion” operaties van een bolus van 5 mcg/kg clonidine met een onderhoud van 0,3 mcg/kg/h in vergelijking met placebo. De Kock evalueerde het gebruik van clonidine in 200 patiënten die abdominale chirurgie ondergingen. Clonidine in een oplaaddosis van 4 mc/kg gevolgd door 2 mcg/kg/h reduceerde de hoeveelheid PCA toegediend morfine en het gebruik van clonidine resulteerde in betere pijnscores. In een dose-finding studie door Marinangeli et al., (2002) gaf een oplaaddosis van 3 mcg/kg clonidine gevolgd door 0,3 mcg/kg/h tijdens lumbale hemilaminectomie goede pijnstilling zonder significante hypotensie of sedatie met lagere morfine consumpties en betere pijnscores postoperatief in vergelijking met placebo. Een hogere oplaadddosis van 5 mcg/kg gaf hypotensie en sedatie, een lager oplaaddosis van 2 mcg/kg gaf minder effectieve pijnstilling.
6.12.2 Het gebruik van clonidine bij perifere zenuw en plexus blokkades
Een meta-analyse door McCartney et al., (2007) van 27 gerandomiseerde, placebo gecontroleerde trials tussen 1991 en 2006 toonde aan dat clonidine de duur van analgesie verlengt wanneer het wordt toegediend als additivum aan intermediair werkende loco-regionaal anesthetica tijdens loco-regionale blokkades. Een metanalyse door Popping et al., (2009) op 20 gerandomiseerde placebo gecontroleerde trials tussen 1992 en 2006 bevestigde deze conclusies maar vond dat clonidine ook effectief is tijdens het gebruik bij langwerkende loco-regionaal anesthesica. Popping toonde aan dat het gebruik van clonidine tijdens loco-regionale blokkades de incidentie van hypotensie, bradycardie en sedatie significant verhoogt.
6.12.3 Clonidine als adjuvans bij centrale blokkades
Een meta-analyse door Elia et al., (2008) op 20 studies toonde aan dat clonidine als adjuvans intrathecaal toegediend aan locaal anesthetica de postoperatief pijnvrije periode verlengd. Er zijn ook studies uitgevoerd naar het effect van clonidine intrathecaal als adjuvans aan morfine intrathecaal. Clonidine intrathecaal toegediend in combinatie met morfine resulteerde in lagere pijnscores en opioïdconsumptie dan alleen morfine intrathecaal tijdens CABG chirurgie (Nader et al., 2009) en vergelijkbare resultaten zijn gevonden voor radicale prostatectomieen (Andrieu et al., 2009), totale knie arthoplastieken (Sites et al., 2003) en sectio caesarea (Neves et al., 2006).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:
- de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
- wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
- welke toedieningsvormen zijn optimaal?
- kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
- postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
- Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
- Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
- Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
- Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
- Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
- Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
- Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
- Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
- Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
- Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
- Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)
Met ondersteuning van:
- Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
- Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.
|
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'
Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp |
||
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berge Henegouwen, dr. M.I. van |
Nee |
|
|
Boekel, mw. R. van |
Ja |
Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling' |
|
Haelst, mw. Drs. I.M.M. van |
Nee |
|
|
Hollmann, M.W. |
Ja |
Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding |
|
Houweling, dr. P. |
Nee |
|
|
Ruikes, P.M. |
Nee |
|
|
Tibboel, prof. dr. D. |
Nee |
|
|
Tjon Joek Tjien, A |
Nee |
|
|
Verburg, H. |
Nee |
|
|
Verbrugge, dr. S.J.C. |
Nee |
|
|
Werff, D.B.M. van der |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).
Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.
Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.