Magnesium

Beoordeeld: 01-09-2023

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van de toevoeging van perioperatief magnesium bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg de toediening van magnesium intraveneus bij hemodynamisch stabiele patiënten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de effectiviteit van perioperatief magnesium vergeleken met standaardzorg bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen. Postoperatieve pijn was de cruciale uitkomstmaat en het postoperatieve gebruik van opioïden en adverse events waren de belangrijke uitkomstmaten voor klinische besluitvorming.

Omdat de systematic review van Ng (2020) het uitgangspunt was, kon de werkgroep alleen conclusies trekken over de uitkomstmaten die zij rapporteerden. Dat waren postoperatieve pijn op 24 uur, postoperatief opiaatgebruik in 24 uur en bradycardie.

De bewijskracht voor pijnscores op 24 uur postoperatief is redelijk. Er is alleen afgewaardeerd voor risico op bias. Er werd geen klinisch relevant verschil gevonden tussen de groepen.

Voor het effect van magnesium op postoperatief opioïdengebruik is een redelijke bewijskracht gevonden voor 24 uur postoperatief, maar weer was het effect niet klinisch relevant.

In een eerdere systematische review van Murphy (2013) werd beschreven dat er bij de gepoolde pijnscores op 4-6 uur postoperatief een groter pijnstillend effect was dan 20-24 uur postoperatief met een gewogen gemiddeld verschil van -0,67 (-1,12 tot -0,23).

Ook werd het verschil in pijnscores en opioïdengebruik separaat als niet klinisch relevant beoordeeld, zo wijst toch de combinatie van een vermindering van pijnscores > 0,5 en een vermindering van opioïdengebruik > 5 mg op een aanwezig analgetisch effect.

De bewijskracht van het effect van magnesium op bradycardie is laag (GRADE), omdat er studies werden geïncludeerd met weinig patiënten en weinig events. Daarnaast was er ook risico op bias. Dit maakt het effect op bradycardie onzeker. De gemiddelde stijging in postoperatieve magnesiumspiegels lijkt beperkt (+0.59 mmol/L) na toediening van magnesium. Het is daardoor te verwachten dat het risico op bradycardie zal meevallen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het belangrijk om adequate postoperatieve pijnstilling te hebben met zo min mogelijk complicaties. De voorkeur gaat ernaar uit om het gebruik van opioïden zoveel mogelijk te beperken. Magnesium lijkt in multimodale analgesie het gebruik van opiaten iets terug te kunnen dringen, maar het verschil bereikt de grens voor klinische relevantie niet. Er is een mogelijk beperkt toegenomen risico op bradycardie. Daar staat tegenover dat magnesium een geneesmiddel is dat reeds wordt toegediend op de operatiekamer en de werking geantagoneerd kan worden door calciumgluconaat.

Kosten (middelenbeslag)

De algehele kosteneffectiviteit van magnesium zijn nog niet in kaart gebracht. Uitgaande van het gebruik van spuitenpompen zal de tijd van klaarmaken van een extra middel beperkt zijn. Magnesiumsulfaat is een middel dat reeds op de operatiekamer wordt toegediend. Er is daardoor geen extra scholing of kwalificatie van personeel nodig. Als er minder opioïden perioperatief kort postoperatief gegeven worden, zal dat administratietijd schelen die verbonden is aan de opiumwetgeving. Waarschijnlijk zal de implementatie van magnesiumsulfaat tot een vergelijkbare perioperatieve tijdsbesteding hebben.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen procesevaluatie gedaan die de implementatie van magnesiumsulfaat in de Nederlandse setting beschrijft. Daarentegen zijn er meer dan vijftig studies gedaan naar magnesiumsulfaat intra-operatief. Hieruit kan afgeleid worden dat de toepassing haalbaar moet zijn. Bovendien wordt magnesiumsulfaat intraveneus al reeds toegepast op de operatiekamers.

Een bezwaar zou zijn dat magnesium kan leiden tot hemodynamische instabiliteit. Het risico lijkt uit de literatuur zeer beperkt, hoewel de evidence hiervoor niet groot is. Omdat niet onderzocht is bij hemodynamisch instabiele patiënten is het advies om terughoudend te zijn om magnesiumsulfaat toe te passen bij kwetsbare patiënten.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Magnesium intraveneus geeft in aanvulling op de standaardanesthesie een lichte reductie op pijnscores. De hoeveelheid gebruikte opioïden die benodigd is gedurende 24 uur of gehele postoperatieve periode lijkt licht af te nemen. Vanwege dit gecombineerde effect is magnesium te overwegen ten behoeve van postoperatieve pijnstilling. Het effect van magnesium als mono-interventie zal echter beperkt zijn. Er zijn geen verschillen gevonden in het effect op bradycardie, maar gezien er potentieel een effect zou kunnen zijn, is er enige terughoudendheid geboden bij hemodynamische instabiele patiënten.

Onderbouwing

Achtergrond

Multidomale pijnbestrijding wordt gezien als perioperatieve standaardzorg. Verschillende niet-opioïden worden hiervoor gebruikt, waaronder magnesium. Magnesium kan via het effect op de NDMA-receptor de pijnstilling van andere nociceptieve stoffen vergroten. Het is belangrijk om de positieve analgetische effecten van magnesium af te wegen tegen mogelijke hemodynamische bijwerkingen zoals bradycardie en ECG-afwijkingen.

Conclusies

Postoperative pain

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of perioperative magnesium on pain scores at PACU arrival, at 6 hours, at 12 hours, and 48 post-surgery when compared to standard care in surgical patients.

Source: -

Moderate GRADE

Perioperative magnesium likely does not reduce pain scores at 24 hours post-surgery when compared to standard care in surgical patients.

Source: Benevides, 2021; Dehkordy, 2020; Kayalha, 2019; Lu, 2021; Mahajan, 2019; Ng, 2020; Sohn, 2021; Yazdi, 2022.

Postoperative opioid consumption

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of perioperative magnesium on postoperative opioid consumption in PACU and in the total postoperative period when compared to standard care in surgical patients.

Sources: -

Moderate GRADE

Perioperative magnesium likely does not reduce postoperative opioid consumption in 24 hours when compared to standard care in surgical patients.

Sources: Dehkordy, 2020; El Mourad, 2019; Farouk, 2021; Kayalha, 2019; Mahajan, 2019; Ng, 2020; Sohn, 2021; Tsaousi, 2020; Yazdi, 2022.

Adverse events

Low GRADE

Perioperative magnesium may not increase the incidence of bradycardia compared to standard care in surgical patients.

Sources: Dehkordy, 2020; El Mourad, 2019; Gao, 2020; Kim, 2021; Lu, 2021; Ng, 2020; Tsaousi, 2020.

Samenvatting literatuur

Description of studies

As shown in table 1, different regimens were used in various surgeries and using different scales to assess postoperative pain. All studies were RCTs.

Ng (2020) included studies administering intravenous magnesium (perioperative) and placebo in adult patients undergoing any type of noncardiac surgery. A total of 52 RCTs with

3341 patients were included in Ng (2020) for qualitative analysis. Out of these RCTs, 35 were conform the PICO and thus included in this literature analysis.

There was a wide range in the applied doses of magnesium among the studies. The majority of the studies applied a bolus dosing based on weight, of which most of the studies were followed by a continuous infusion. One study did not mention the used dose (Mireskandari 2015).

Table 1. Characteristics of studies that compared magnesium with standard of care.

Author, year	Intervention				Control	Surgery type		N total
	bolus		infusion
Studies from Ng, 2020
Ahmed 2018	50 mg/kg		-		n.s.	Thoracic surgery		60
Ayoglu 2005	50 mg/kg		8 mg/kg/h		n.s.	Abdominal surgery		40
Benhaj Amor 2008	50 mg/kg		500 mg/h		n.s.	Open cholecystectomy, gastrojejunal surgery		48
Bhatia 2004	50 mg/kg		15 mg/kg/h		n.s.	Open cholecystectomy		50
Cizmeci 2007	50 mg/kg		8 mg/kg/h		n.s.	Septorhinoplasty		60
Dabbagh 2009	-		8 mg/kg/h		n.s.	Lower limb orthopaedic surgery		60
Demiroglu 2016	50 mg/kg		-		n.s.	Lumbar disc surgery		50
Elsersy 2017	-		30 mg/kg/1h, then 9 mg/kg/h		n.s.	Functional endoscopy surgery		294
Frassanito 2015	40 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Total knee amputation		40
Gozdemir 2010	80 mg/kg		2 g/h		n.s.	Transurethral prostatectomy		60
Haryalchi 2017	-		15 mg/kg/h		n.s.	Total abdominal hysterectomy		40
Hwang 2010	50 mg/kg		15 mg/kg/h		n.s.	Total hip arthroplasty		40
Ibrahim 2014	50 mg/kg		2 mg/kg/h		n.s.	Lower extraperitoneal and lower limb surgery		80
Jaoua 2010	50 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Gastrointestinal surgery		38
Kaya 2009	30 mg/kg		500 mg/h		n.s.	Abdominal hysterectomy		40
Kim 2015	50 mg/kg		-		n.s.	Endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasm		60
Kiran 2011	50 mg/kg		-		n.s.	Inguinal surgery		100
Kizilcik 2018	30 mg/kg		20 mg/kg/h		n.s.	Sleeve gastrectomy		80
Ko 2011	50 mg/kg		15 mg/kg/h		n.s.	Abdominal hysterectomy		58
Kocman 2013	-		5 mg/kg/h		n.s.	Elective subumbilical surgery		60
Kumar 2013	50 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Laparoscopic cholecystectomy		60
Mireskandari 2015	50 mg/kg		-		n.s.	Caesarean section		50
Muthiah 2016	-		150 mg/h		n.s.	Arthroscopic anterior cruciate ligament repair		40
Oguzhan 2008	30 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Lumbar orthopaedic surgery		50
Olgun 2012	40 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Laparoscopic cholecystectomy		60
Ryu 2016	50 mg/kg		15 mg/kg/h		n.s.	Laparoscopic gastrectomy		74
Seyhan 2006	40 mg/kg		10 mg/kg/h, 20 mg/kg/h		n.s.	Total abdominal hysterectomy		60
Shin 2016	50 mg/kg		15 mg/kg/h		n.s.	Bilateral total knee amputation		44
Sohn 2017	50 mg/kg		15 mg/kg/h		n.s.	Thoracoscopic surgery		62
Song 2011	30 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Thyroidectomy		84
Sousa 2016	20 mg/kg		2 mg/kg/h		n.s.	Laparoscopic gynaecological surgery		36
Taheri 2015	50 mg/kg		-		n.s.	Abdominal hysterectomy		40
Walia 2018	30 mg/kg		-		n.s.	Elective surgery		80
Wilder-Smith 1997	200 mg		200 mg/h		n.s.	Hysterectomy		24
Zarauza 2000	30 mg/kg		10 mg/kg/h		n.s.	Colorectal surgery		92
Additional RCTs
Author, year	Intervention			Control	Surgery type	Start of infusion	End of infusion	N total
	bolus	infusion
Benevides 2021	50 mg/kg	15 mg/kg/h		Placebo	Abdominal hysterectomy	Before anesthesia	End of surgery	92
Dehkordy 2020	50 mg/kg	15 mg/kg/h		Placebo	Posterior lumbar spinal fusion surgery	Before induction	End of surgery	80
El Mourad 2019	30 mg/kg	-		Placebo	Laparoscopic sleeve gastrectomy	Before dissection	n.a.	80
Farouk 2021	-	15 mg/kg/h		Placebo	Bilateral inguinal hernial surgery	Before anesthesia	End of surgery	40
Gao 2020	50 mg/kg	15 mg/kg/h		Placebo	Hysteroscopy	Before anesthesia	End of surgery	70
Kayalha 2019	5 mg/kg			Placebo	Femur or hip fracture surgery	After block	n.a.	60
Kim 2021	50 mg/kg	10 mg/kg/h		Placebo	Elective robotic radical prostatectomy	Before anesthesia	End of surgery	60
Lu 2021	20 mg/kg	20 mg/kg/h		Placebo	Laparoscopic cholecystectomy	10 min before intubation	End of surgery	90
Mahajan 2019	50 mg/kg	25 mg/kg/h		Placebo	Elective craniotomy	‘intra-operative’	‘intraoperative’	45
Moon 2020	40 mg/kg	10 mg/kg/h		Placebo	Laparoscopic gynaecological surgery	Before anesthesia	End of surgery	132
Sohn 2021	30 mg/kg	15 mg/kg/h		Placebo	Major spine surgery	After intubation	End of surgery	72
Tsaousi 2020	20 mg/kg	20 mg/kg/h		Placebo	Single-space lumbar spine laminectomy	Before anesthesia	End of surgery	74
Yazdi 2022	-	25 mg/kg/1h, then 100 mg/kg/24 h		Placebo	Major cancer abdominal surgery	Post- surgery	24 hours post-surgery	84

n.a. not available, n.s. normal saline

Results

If applicable, means and standard deviations were estimated from the medians and interquartile ranges using the method by Hozo (2005).

1. Postoperative pain

1.1 Postoperative pain at PACU arrival

Ng (2020) did not report postoperative pain at PACU arrival.

1.2 Postoperative pain at 6 hours post-surgery

Ng (2020) did not report postoperative pain at 6 hours.

1.3 Postoperative pain at 12 hours post-surgery

Ng (2020) did not report postoperative pain at 12 hours.

1.4 Postoperative pain at 24 hours post-surgery

Postoperative pain at 24 hours post-surgery was reported by Ng (2020) with data from 18 RCTs and 8 additional RCTs. The results are presented in figure 1. A mean difference (MD) of -0.50 (95% confidence interval (CI): -0.78 to -0.23) was found in favour of magnesium. This difference was not considered clinically relevant.

Figure 1. Postoperative pain at 24h post-surgery

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

In addition to the pooled data, 3 RCTs presented pain scores at 24 hours post-surgery in figures.

El Mourad (2019) presented VAS (scale 0-10) scores in figures. Pain scores were similar (both approximately 3.5 to 4; P= 0.193).

Moon (2020) reported NRS scores (scale 0-10) in figures. Median pain scores were approximately 3 (IQR 2-5) in the control group and 3 (IQR 1–4) in the magnesium group.

Tsaousi (2020) presented pain scores (scale 0-10) in figures. Median pain scores were approximately 1 (IQR 0-2) for magnesium and 2 (IQR 2-3) for control. Out of these three described studies, this is the only one describing a clinically relevant difference in favour of magnesium.

1.5 Postoperative pain at 48 hours post-surgery

Ng (2020) did not report postoperative pain at 48 hours.

2. Postoperative opioid consumption

2.1 In PACU

Ng (2020) did not report postoperative opioid consumption in PACU.

2.2 In 24h

Postoperative opioid consumption in 24 hours was reported by Ng (2020) with data from 18 RCTs and 9 additional RCTs. The results are presented in figure 2. A MD of -5.49 (95% CI: -6.74 to -4.25) was found in favour of magnesium. This difference was not considered clinically relevant.

Figure 2. Postoperative opioid consumption in 24h post-surgery

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

In addition to the pooled data, one RCT provided data on postoperative opioid consumption in 24 hours post-surgery.

Moon (2020) reported cumulative postoperative fentanyl consumption (i.v.) at 24 hours post-surgery in figures. Fentanyl consumption was approximately 24 mg MME (i.v.) versus 32.5 mg MME (i.v.) in the magnesium and control group, respectively.

2.3 Total postoperative period

Ng (2020) did not report postoperative opioid consumption in the total postoperative period.

3. Adverse events

Bradycardia

The incidence of bradycardia was reported by Ng (2020) with data from 9 RCTs and 6 additional RCTs. The results are presented in figure 3. A risk difference (RD) of -0.00 (95% -0.03 to 0.02) was found.

Figure 3. Adverse events - bradycardia

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

In addition to the pooled data, one RCT reported bradycardia without raw data.

Benevides (2021) reported a higher incidence of bradycardia in the magnesium group (11.1% vs 0%; P = 0.05), with a similar mean HR in both groups (p=0.054).

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measures postoperative pain, postoperative opioid consumption and adverse events started as high, because the studies were RCTs.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at PACU arrival, at 6 hours, at 12 hours and at 48 hours post-surgery could not be assessed, as the included systematic review did not report these outcomes.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours post-surgery was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias; -1). The level of evidence for postoperative opioid consumption in 24 hours is moderate (GRADE).

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in PACU and in the total postoperative period could not be assessed, as the included systematic review did not report these outcomes.

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in 24 hours was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias; -1). The level of evidence for postoperative opioid consumption in 24 hours is moderate (GRADE).

The level of evidence regarding the outcome measure bradycardia was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias; -1) and imprecision (very low number of events; -1). The level of evidence for bradycardia is low (GRADE).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effectiveness of adding magnesium perioperatively to standard care in surgical patients on postoperative pain, adverse outcomes and rescue analgesic consumption?

P (patients) patients undergoing a surgical procedure

I (intervention) perioperative i.v. magnesium + standard care

C (comparison) (placebo +) standard care

O (outcomes) postoperative pain

postoperative opioid consumption

adverse events (bradycardia)

Relevant outcome measures

The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption and adverse events as an important outcome measure for decision making.

The working group defined the outcome measures as follows:

Postoperative pain at rest: Validated pain scale (Visual Analogue Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) or Verbal Rating Scale (VRS)) at post-anesthesia care unit (PACU) arrival, 6, 12, 24 and 48 hours post-surgery. Postoperative opioid consumption was assessed in PACU, 24 hours post-surgery and total postoperative period.

A priori, the working group did not define adverse events but used the definitions used in the studies.

Chronic postoperative pain is acknowledged by the working group as a relevant patient outcomes measure, however scarcely studied. In this literature analysis, chronic postoperative pain is not described in the PICO and results only mentioned in the knowledge gaps.

The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain score and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 10 mg was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RD 0.10).

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms to identify systematic reviews published until 13-07-2022. This systematic literature search resulted in 317 hits. Studies were selected based on the following criteria:

Systematic review (SR)
Published between inception up to 13-07-2022
Patients ≥ 18 years
Conform PICO

After identifying the most relevant SR, the databases were searched to identify relevant randomized controlled trials (RCTs) from January 2019 (search date: Ng, 2020) up to 13-07-2022. This systematic literature search resulted in 398 hits. Studies were selected based on the following criteria:

RCT
Published between January 2019 and 13-07-2022
Patients ≥ 18 years
Conform PICO

The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.

A total of 46 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 14 studies were included.

Results

Fourteen publications (1 SR reporting on 35 studies and 13 individual RCTs) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Benevides ML, Fialho DC, Linck D, Oliveira AL, Ramalho DHV, Benevides MM. Intravenous magnesium sulfate for postoperative analgesia after abdominal hysterectomy under spinal anesthesia: a randomized, double-blind trial. Braz J Anesthesiol. 2021 Sep-Oct;71(5):498-504. doi: 10.1016/j.bjane.2021.01.008. Epub 2021 Mar 21. PMID: 33762190; PMCID: PMC9373682.
Dehkordy ME, Tavanaei R, Younesi E, Khorasanizade S, Farsani HA, Oraee-Yazdani S. Effects of perioperative magnesium sulfate infusion on intraoperative blood loss and postoperative analgesia in patients undergoing posterior lumbar spinal fusion surgery: A randomized controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Sep;196:105983. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.105983. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32521394.
El Mourad MB, Arafa SK. Effect of intravenous versus intraperitoneal magnesium sulfate on hemodynamic parameters and postoperative analgesia during laparoscopic sleeve gastrectomy-A prospective randomized study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr-Jun;35(2):242-247. doi: 10.4103/joacp.JOACP_208_18. PMID: 31303716; PMCID: PMC6598561.
Farouk I, Hassan MM, Fetouh AM, Elgayed AEA, Eldin MH, Abdelhamid BM. Analgesic and hemodynamic effects of intravenous infusion of magnesium sulphate versus dexmedetomidine in patients undergoing bilateral inguinal hernial surgeries under spinal anesthesia: a randomized controlled study. Braz J Anesthesiol. 2021 Sep-Oct;71(5):489-497. doi: 10.1016/j.bjane.2021.02.004. Epub 2021 Feb 3. PMID: 34537120; PMCID: PMC9373243.
Gao PF, Lin JY, Wang S, Zhang YF, Wang GQ, Xu Q, Guo X. Antinociceptive effects of magnesium sulfate for monitored anesthesia care during hysteroscopy: a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2020 Sep 21;20(1):240. doi: 10.1186/s12871-020-01158-9. PMID: 32957926; PMCID: PMC7504853.
Kayalha H, Yaghoubi S, Yazdi Z, Izadpanahi P. Effect of Intervenous Magnesium Sulfate on Decreasing Opioid Requirement after Surgery of the Lower Limb Fracture by Spinal Anesthesia. Int J Prev Med. 2019 May 6;10:57. doi: 10.4103/ijpvm.IJPVM_320_17. PMID: 31143431; PMCID: PMC6528420.
Kim HY, Lee SY, Lee HS, Jun BK, Choi JB, Kim JE. Beneficial Effects of Intravenous Magnesium Administration During Robotic Radical Prostatectomy: A Randomized Controlled Trial. Adv Ther. 2021 Mar;38(3):1701-1712. doi: 10.1007/s12325-021-01643-8. Epub 2021 Feb 21. PMID: 33611742.
Lu J, Wang JF, Guo CL, Yin Q, Cheng W, Qian B. Intravenously injected lidocaine or magnesium improves the quality of early recovery after laparoscopic cholecystectomy: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2021 Mar 1;38(Suppl 1):S1-S8. doi: 10.1097/EJA.0000000000001348. PMID: 33074940.
Mahajan C, Mishra RK, Jena BR, Kapoor I, Prabhakar H, Rath GP, Chaturvedi A. Effect of magnesium and lignocaine on post-craniotomy pain: A comparative, randomized, double blind, placebo-controlled study. Saudi J Anaesth. 2019 Oct-Dec;13(4):299-305. doi: 10.4103/sja.SJA_837_18. PMID: 31572073; PMCID: PMC6753769.
Murphy JD, Paskaradevan J, Eisler LL, Ouanes JP, Tomas VA, Freck EA, Wu CL. Analgesic efficacy of continuous intravenous magnesium infusion as an adjuvant to morphine for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis. Middle East J Anaesthesiol. 2013 Feb;22(1):11-20. PMID: 23833845.
Moon S, Lim S, Yun J, Lee W, Kim M, Cho K, Ki S. Additional effect of magnesium sulfate and vitamin C in laparoscopic gynecologic surgery for postoperative pain management: a double-blind randomized controlled trial. Anesth Pain Med (Seoul). 2020 Jan 31;15(1):88-95. doi: 10.17085/apm.2020.15.1.88. PMID: 33329796; PMCID: PMC7713852.
Ng KT, Yap JLL, Izham IN, Teoh WY, Kwok PE, Koh WJ. The effect of intravenous magnesium on postoperative morphine consumption in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Eur J Anaesthesiol. 2020 Mar;37(3):212-223. doi: 10.1097/EJA.0000000000001164. PMID: 31977626.
Sohn HM, Kim BY, Bae YK, Seo WS, Jeon YT. Magnesium Sulfate Enables Patient Immobilization during Moderate Block and Ameliorates the Pain and Analgesic Requirements in Spine Surgery, Which Can Not Be Achieved with Opioid-Only Protocol: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. J Clin Med. 2021 Sep 22;10(19):4289. doi: 10.3390/jcm10194289. PMID: 34640307; PMCID: PMC8509453.
Tsaousi G, Nikopoulou A, Pezikoglou I, Birba V, Grosomanidis V. Implementation of magnesium sulphate as an adjunct to multimodal analgesic approach for perioperative pain control in lumbar laminectomy surgery: A randomized placebo-controlled clinical trial. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Oct;197:106091. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.106091. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32721845.
Yazdi AP, Esmaeeli M, Gilani MT. Effect of intravenous magnesium on postoperative pain control for major abdominal surgery: a randomized double-blinded study. Anesth Pain Med (Seoul). 2022 Jul;17(3):280-285. doi: 10.17085/apm.22156. Epub 2022 Jul 28. PMID: 35918860; PMCID: PMC9346203.

Evidence tabellen

Evidence tables

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/not applicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
Ng, 2020	Yes	Yes	Yes	Yes	MD and OR values reported; no analysis corrected for confounding factors	Yes; 6x low risk 11x high risk Rest: unclear	Yes	Yes	Yes (for review, not for individual studies)

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Ng, 2020

Yes

Yes

Yes

Yes

MD and OR values reported; no analysis corrected for confounding factors

Yes;

6x low risk

11x high risk

Rest: unclear

Yes

Yes

Yes (for review, not for individual studies)

Risk of bias of RCTs included in SR Ng, 2020 (from: Ng, 2020, according to the Cochrane Risk of Bias Tool)

Study	Sequence generation	Allocation concealment	Blinding of participants and personnel	Blinding of outcome assessment	Incomplete outcome data	Selective outcome reporting	Other sources of bias	Overall
Wilder-Smith 1997	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	High	Unclear	High	High
Koinig 1998	Unclear	Unclear	High	High	Low	Low	High	High
Zarauza 2000	High	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Unclear	High	High
Schulz-stubner 2001	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Levaux 2003	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Low	Low	Unclear
Mavrommati 2004	Unclear	Unclear	High	High	Low	Low	High	High
Bhatia 2004	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Ayoglu 2005	Low	Low	Low	Low	Low	Unclear	Low	Unclear
Seyhan 2006	Low	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Tauzin-Fin 2006	Low	Unclear	Low	Low	Low	Unclear	Low	Unclear
Cizmeci 2007	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Unclear	Low	Unclear
Tramer 2007	Low	Low	Unclear	Low	Low	Low	Low	Unclear
Mentes 2008	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Unclear	Unclear
Benhaj amor 2008	Low	Low	Low	Low	Low	Unclear	Low	Unclear
Ryu 2008	Low	Low	Low	Low	Low	Unclear	Low	Unclear
Oguzhan 2008	Low	Low	Low	Low	High	High	Unclear	High
Kaya 2009	Low	Unclear	Unclear	Low	Low	Unclear	Unclear	Unclear
Dabbagh 2009	Low	Unclear	Low	Low	Low	High	Low	Unclear
Hwang 2010	Low	Low	Unclear	Low	Low	High	Low	Unclear
Jaoua 2010	Low	Unclear	Unclear	Low	High	Low	Low	Unclear
Saadawy 2010	Low	Low	Low	Unclear	High	Low	Low	Unclear
Gozdemir 2010	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low
Ko 2011	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	High	Unclear	Low	Unclear
Song 2011	Low	Low	Low	Low	High	Unclear	High	High
Kiran 2011	Low	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Olgun 2012	Low	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Khafagy 2012	Low	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Unclear	Low	Unclear
Kocman 2013	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Kumar 2013	Unclear	Unclear	Low	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
DeOliveira 2014	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low
Ibrahim 2014	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low
Kahraman 2014	Unclear	Low	Unclear	Unclear	High	Unclear	High	High
Mireskandari 2015	Low	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Low	Unclear
Frassanito 2015	Low	Low	Unclear	Low	Low	Low	Low	Unclear
Taheri 2015	Low	Unclear	Unclear	Low	Low	Low	Low	Unclear
Kim 2015	Low	Low	Unclear	Low	High	Unclear	High	High
Asadollah 2015	Unclear	Unclear	Low	Low	low	High	High	High
Shah 2016	Low	Unclear	Unclear	Low	Low	High	Unclear	Unclear
Demiroglu 2016	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	High	Unclear	Unclear
Ryu 2016	Low	Unclear	Low	Low	High	Unclear	Unclear	Unclear
Vickovic 2016	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Unclear	Unclear	Unclear
Muthiah 2016	Low	Low	Unclear	Low	Low	High	Low	Unclear
Shin 2016	Low	Low	Unclear	Low	Low	Low	Low	Unclear
Sousa 2016	Unclear	Low	Low	Low	High	Low	Low	Unclear
Gucyetmez 2016	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Low	Low	Unclear	Unclear
Shal 2017	Low	Low	Low	Unclear	Low	Low	Low	Unclear
Sohn 2017	Low	Low	Low	Low	High	Low	High	High
Elsersy 2017	Low	Low	Unclear	Unclear	High	Low	Low	Unclear
Haryalchi 2017	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low
Walia 2018	Low	Low	Low	Low	High	High	Unclear	High
Kizilcik 2018	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low
Ahmed 2018	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low	Low

Risk of bias of additional RCTs included

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

Study reference

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

Were patients blinded?

Were healthcare providers blinded?

Were data collectors blinded?

Were outcome assessors blinded?

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

LOW

Some concerns

HIGH

Benevides, 2021

Definitely yes;

Reason: Computer-generated randomization lists.

Definitely yes;

Reason: Sealed, black envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patients and outcome assessor blinded.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Dehkordy, 2020

Probably no;

Reason: no details on randomization method, except that block randomization was used

Probably no;

Reason: not described

Definitely yes;

Reason: everybody involved in the study was blinded

Definitely yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

El Mourad, 2019

Definitely yes;

Reason: Computer-generated randomization sequence

Definitely yes;

Reason: Sealed, opaque envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Definitely yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Farouk, 2021

Definitely yes;

Reason: Computer-generated randomization sequence

Definitely yes;

Reason: Concealment with serially numbered sealed opaque envelopes

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Definitely yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Gao, 2020

Definitely yes;

Reason: computer-generated randomization Web-based, random number generator

Probably no;

Reason: not described

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Kayalha, 2019

Probably no;

Reason: ‘randomization by colorful cards’, no details provided

Probably no;

Reason: not described

Probably yes;

Reason: Patients and anesthesiologist were uninformed of the group assignment. No further details provided.

Definitely yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Kim, 2021

Definitely yes;

Reason: computer-generated randomization technique

Probably no;

Reason: not described

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Definitely yes;

Reason: No loss to follow-up reported

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Lu, 2021

Probably yes;

Reason: randomization by a random number table generated by SPSS

Definitely yes;

Reason: Sealed, opaque envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Probably no;

Reason: Somewhat frequent loss to follow-up (17.8% in intervention group)

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

Some concerns

Mahajan, 2019

Definitlely yes;

Reason: computer‑generated table of random numbers

Definitely yes;

Reason: Sealed, opaque envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Probably yes;

Reason: only loss to follow-up in the control group (17.8%)

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Moon, 2020

Probably yes;

Reason: drawing envelopes

Probably yes;

Reason: sealed envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Sohn, 2021

Probably yes;

Reason: Computer-generated block randomization with blocks of size 4

Probably yes;

Reason: sealed envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provider, data collectors were blinded. Analysts are not reported.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Tsaousi, 2020

Definitely yes;

Reason: computer-generated randomization technique

Probably yes;

Reason: sealed envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provide were blinded. Data collectors and analysts were not reported.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Yazdi, 2022

Probably yes;

Reason: online random number table

Probably yes;

Reason: sealed envelopes were used

Probably yes;

Reason: Patient, health care provide were blinded. Data collectors and analysts were not reported.

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW

Evidence table for intervention studies – SRs – descriptives

Study reference

RCT reference

Study designs

Setting and country

Funding and conflicts of interest

N at baseline; age (sd)

Type of surgery;

timing of intervention

Intervention regime

Intervention

Control

Postoperative analgesia

Loss-to-follow-up / etamizole data

Ng, 2020

A: Wilder-Smith, 1997

B: Koinig, 1998

C: Zarauza, 2000

D: Schulz-Stübner, 2001

E: Levaux, 2003

F: Mavrommati, 2004

G: Bhatia, 2004

H: Ayoglu, 2005

I: Seyhan, 2006

J: Tauzin-Fin, 2006

K: Cizmeci, 2007

L: Tramer, 2007

M: Mentes, 2008

N: Benhaj Amor, 2008

O: Ryu, 2008

P: Oguzhan, 2008

Q: Kaya, 2009

R: Dabbagh, 2009

S: Hwang, 2010

T: Jaouda, 2010

U: Saadawy, 2010

V: Gozdemir, 2010

W: Koinig, 2011

X: Song, 2011

Y: Kiran, 2011

Z: Olgun, 2012

AA: Khafagy, 2012

BB: Kocman, 2013

CC: Kumar, 2013

DD: de Oliveira, 2013

EE: Ibrahim, 2014

FF: Kahraman, 2014

GG: Mireskandari, 2015

HH: Frassanito, 2015

II: Taheri, 2015

JJ: Kim, 2015

KK: Asadollah, 2015

LL: Shah, 2016

MM: Demiroglu, 2016

NN: Ryu, 2016

OO: Vickovic, 2016

PP: Muthiah, 2016

QQ: Shin, 2016

RR: Sousa, 2016

SS: Gucyetmez, 2016

TT: Shal, 2017

UU: Sohn, 2017

VV: Elsersy, 2017

WW: Haryalchi, 2017

XX: Walia, 2018

YY: Kizilcik, 2018

ZZ: Ahmed, 2018

A: RCT

B: RCT

C: RCT

D: RCT

E: RCT

F: RCT

G: RCT

H: RCT

I: RCT

J: RCT

K: RCT

L: RCT

M: RCT

N: RCT

O: RCT

P: RCT

Q: RCT

R: RCT

S: RCT

T: RCT

U: RCT

V: RCT

W: RCT

X: RCT

Y: RCT

Z: RCT

AA: RCT

BB: RCT

CC: RCT

DD: RCT

EE: RCT

FF: RCT

GG: RCT

HH: RCT

II: RCT

JJ: RCT

KK: RCT

LL: RCT

MM: RCT

NN: RCT

OO: RCT

PP: RCT

QQ: RCT

RR: RCT

SS: RCT

TT: RCT

UU: RCT

VV: RCT

WW: RCT

XX: RCT

YY: RCT

ZZ: RCT

A: n.s., Switserland

B: n.s., Austria

C: n.s., Spain

D: n.s., Germany

E: n.s., Belgium

F: n.s., Greece

G: n.s., India

H: n.s., Europe

I: n.s., Turkey

J: n.s., France

K: n.s., Turkey

L: n.s., Switserland

M: n.s., Turkey

N: n.s., France

O: n.s., South Korea

P: n.s., Turkey

Q: n.s., Turkey

R: n.s., Iran

S: n.s., South Korea

T: n.s., Tunesia

U: n.s., Egypt

V: n.s., Turkey

W: n.s., South Korea

X: n.s., South Korea

Y: n.s., India

Z: n.s., Turkey

AA: n.s., Egypt

BB: n.s., Croatia

CC: n.s., India

DD: n.s., USA

EE: n.s., Egypt

FF: n.s., Turkey

GG: n.s., Iran

HH: n.s., Italy

II: n.s., Iran

JJ: n.s., South Korea

KK: n.s., Iran

LL: n.s., India

MM: n.s., Turkey

NN: n.s., South Korea

OO: n.s., Serbia

PP: n.s., India

QQ: n.s., South Korea

RR: n.s., Brazil

SS: n.s., Turkey

TT: n.s., Egypt

UU: n.s., South Korea

VV: n.s., Egypt

WW: n.s., Iran

XX: n.s., India

YY: n.s., Turkey

ZZ: n.s., Egypt

A: n.s.

B: n.s.

C: n.s.

D: n.s.

E: n.s.

F: n.s.

G: n.s.

H: n.s.

I: n.s.

J: n.s.

K: n.s.

L: n.s.

M: n.s.

N: n.s.

O: n.s.

P: n.s.

Q: n.s.

R: n.s.

S: n.s.

T: n.s.

U: n.s.

V: n.s.

W: n.s.

X: n.s.

Y: n.s.

Z: n.s.

AA: n.s.

BB: n.s.

CC: n.s.

DD: n.s.

EE: n.s.

FF: n.s.

GG: n.s.

HH: n.s.

II: n.s.

JJ: n.s.

KK: n.s.

LL: n.s.

MM: n.s.

NN: n.s.

OO: n.s.

PP: n.s.

QQ: n.s.

RR: n.s.

SS: n.s.

TT: n.s.

UU: n.s.

VV: n.s.

WW: n.s.

XX: n.s.

YY: n.s.

ZZ: n.s.

A: 24; n.s. (n.s.)

B: 46; n.s. (n.s.)

C: 92; n.s. (n.s.)

D: 50; n.s. (n.s.)

E: 24; n.s. (n.s.)

F: 42; n.s. (n.s.)

G: 50; n.s. (n.s.)

H: 40; n.s. (n.s.)

I: 60; n.s. (n.s.)

J: 30; n.s. (n.s.)

K: 60; n.s. (n.s.)

L: 200; n.s. (n.s.)

M: 83; n.s. (n.s.)

N: 48; n.s. (n.s.)

O: 50; n.s. (n.s.)

P: 50; n.s. (n.s.)

Q: 40; n.s. (n.s.)

R: 60; n.s. (n.s.)

S: 40; n.s. (n.s.)

T: 38; n.s. (n.s.)

U: 80; n.s. (n.s.)

V: 60; n.s. (n.s.)

W: 58; n.s. (n.s.)

X: 84; n.s. (n.s.)

Y: 100; n.s. (n.s.)

Z: 60; n.s. (n.s.)

AA: 60; n.s. (n.s.)

BB: 60; n.s. (n.s.)

CC: 60; n.s. (n.s.)

DD: 46; n.s. (n.s.)

EE: 80; n.s. (n.s.)

FF: 38; n.s. (n.s.)

GG: 50; n.s. (n.s.)

HH: 40; n.s. (n.s.)

II: 40; n.s. (n.s.)

JJ: 60; n.s. (n.s.)

KK: 30; n.s. (n.s.)

LL: 108; n.s. (n.s.)

MM: 50; n.s. (n.s.)

NN: 74; n.s. (n.s.)

OO: 100; n.s. (n.s.)

PP: 40; n.s. (n.s.)

QQ: 44; n.s. (n.s.)

RR: 36; n.s. (n.s.)

SS: 70; n.s. (n.s.)

TT: 70; n.s. (n.s.)

UU: 62; n.s. (n.s.)

VV: 294; n.s. (n.s.)

WW: 40; n.s. (n.s.)

XX: 80; n.s. (n.s.)

YY: 80; n.s. (n.s.)

ZZ: 60; n.s. (n.s.)

A: Hysterectomy; Before anaesthesia induction

B: Arthroscopic knee

surgery; After anaesthesia induction

C: Colorectal surgery; Before anaesthesia induction

D: Pars plana vitrectomy; After anaesthesia induction

E: Lumbar orthopaedics

surgery; Before anaesthesia induction

F: Abdominal

hernioplasty; After anaesthesia induction

G: Open

cholecystectomy; Before anaesthesia induction

H: Abdominal surgery; Before anaesthesia induction

I: Total abdominal

hysterectomy; Before anaesthesia induction

J: Radical prostatectomy; After anaesthesia induction

K: Septorhinoplasty; Before anaesthesia induction

L: Ambulatory ilioinguinal

hernia repair/

varicose vein

operation; After anaesthesia induction

M: Laparoscopic

cholecystectomy; After anaesthesia induction

N: Open

cholecystectomy,

gastrojejunal

surgery; During anaesthesia induction

O: Abdominal

hysterectomy; Before anaesthesia induction

P: Lumbar orthopaedic

surgery; After anaesthesia induction

Q: Abdominal

hysterectomy; Before anaesthesia induction

R: Lower limb

orthopaedic surgery; After anaesthesia induction

S: Total hip arthroplasty; After anaesthesia induction

T: Gastrointestinal

surgery; Before anaesthesia induction

U: Laparoscopic

cholecystectomy; Before anaesthesia induction

V: Transurethral

prostatectomy; After anaesthesia induction

W: Abdominal

hysterectomy; After anaesthesia induction

X: Thyroidectomy; After anaesthesia induction

Y: Inguinal surgery; Before anaesthesia induction

Z: Laparoscopic

cholecystectomy; Before anaesthesia induction

AA: Open

cholecystectomy; After anaesthesia induction

BB: Elective subumbilical

surgery; Before anaesthesia induction

CC: Laparoscopic

cholecystectomy; Before anaesthesia induction

DD: Segmental

mastectomy; Before anaesthesia induction

EE: Lower extraperitoneal

and lower limb

surgery; Before anaesthesia induction

FF: Abdominal

hysterectomy; After anaesthesia induction

GG: Caesarean section; Before anaesthesia induction

HH: Total knee amputation; After anaesthesia induction

II: Abdominal

hysterectomy; Before anaesthesia induction

JJ: Endoscopic

submucosal

dissection of gastric

neoplasm; Before anaesthesia induction

KK: Hysterectomy/

Myomectomy; Before anaesthesia induction

LL: Lower abdominal and

lower limb surgery; After anaesthesia induction

MM: Lumbar disc surgery; After anaesthesia induction

NN: Laparoscopic

gastrectomy; After anaesthesia induction

OO: Abdominal,

orthopaedic,

urology surgery; Before anaesthesia induction

PP: Arthroscopic anterior

cruciate ligament

repair; Before anaesthesia induction

QQ: Bilateral total knee

amputation; During anaesthesia induction

RR: Laparoscopic

gynaecological

surgery; After anaesthesia induction

SS: Liver transplant; After anaesthesia induction

TT: Arthroscopic knee

surgery; Before anaesthesia induction

UU: Thoracoscopic

surgery; After anaesthesia induction

VV: Functional endoscopy

surgery; Before anaesthesia induction

WW: Total abdominal

hysterectomy; During anaesthesia induction

XX: Elective surgery; Before anaesthesia induction

YY: Sleeve gastrectomy; Before anaesthesia induction

ZZ: Thoracic surgery; Before anaesthesia induction

A: Bolus + infusion

B: Bolus + infusion

C: Bolus + infusion

D: Bolus

E: Bolus

F: Bolus + infusion

G: Bolus + infusion

H: Bolus + infusion

I: Bolus + infusion

J: Bolus

K: Bolus + infusion

L: Bolus

M: Infusion

N: Bolus + infusion

O: Bolus + infusion

P: Bolus + infusion

Q: Bolus + infusion

R: Infusion

S: Bolus + infusion

T: Bolus + infusion

U: Bolus + infusion

V: Infusion

W: Bolus + infusion

X: Bolus + infusion

Y: Infusion

Z: Bolus + infusion

AA: Infusion

BB: Infusion

CC: Bolus + infusion

DD: Bolus + infusion

EE: Bolus + infusion

FF: Infusion

GG: Bolus

HH: Bolus + infusion

II: Infusion

JJ: Infusion

KK: Bolus + infusion

LL: Bolus + infusion

MM: Infusion

NN: Bolus + infusion

OO: Bolus + infusion

PP: Infusion

QQ: Bolus + infusion

RR: Bolus + infusion

SS: Infusion

TT: Bolus + infusion

UU: Bolus + infusion

VV: Infusion

WW: Infusion

XX: Infusion

YY: Bolus + infusion

ZZ: Infusion

A: 200 mg/h

B: 8 mg/kg/h

C: 10 mg/kg/h

D: n.a.

E: n.a.

F: 6 mg/kg/h

G: 15 mg/kg/h

H: 8 mg/kg/h

I: 10 mg/kg/h, 20 mg/kg/h

J: n.a.

K: 8 mg/kg/h

L: n.a.

M: 50 mg/kg/h

N: 500 mg/h

O: 15 mg/kg/h

P: 10 mg/kg/h

Q: 500 mg/h

R: 8 mg/kg/h

S: 15 mg/kg/h

T: 10 mg/kg/h

U: 25 mg/kg/h

V: 80 mg/kg/h, 2 g/h

W: 15 mg/kg/h

X: 10 mg/kg/h

Y: 50 mg/kg/h

Z: 10 mg/kg/h

AA: 8 mg/kg/h

BB: 5 mg/kg/h

CC: 10 mg/kg/h

DD: 15 mg/kg/h

EE: 2 mg/kg/h

FF: 65 mg/kg/h

GG: n.a.

HH: 10 mg/kg/h

II: 50 mg/kg/h

JJ: 50 mg/kg/h

KK: 8 mg/kg/h

LL: 20 mg/kg/h

MM: 50 mg/kg/h

NN: 15 mg/kg/h

OO: 10 mg/kg/h

PP: 150 mg/h

QQ: 15 mg/kg/h

RR: 2 mg/kg/h

SS: 50 mg/kg/h

TT: 10 mg/kg/h

UU: 15 mg/kg/h

VV: 30 mg/kg/h

WW: 15 mg/kg/h

XX: 30 mg/kg/h

YY: 20 mg/kg/h

ZZ: 50 mg/kg/h

A: n.s.

B: n.s.

C: n.s.

D: n.s.

E: n.s.

F: n.s.

G: n.s.

H: n.s.

I: n.s.

J: n.s.

K: n.s.

L: n.s.

M: n.s.

N: n.s.

O: n.s.

P: n.s.

Q: n.s.

R: n.s.

S: n.s.

T: n.s.

U: n.s.

V: n.s.

W: n.s.

X: n.s.

Y: n.s.

Z: n.s.

AA: n.s.

BB: n.s.

CC: n.s.

DD: n.s.

EE: n.s.

FF: n.s.

GG: n.s.

HH: n.s.

II: n.s.

JJ: n.s.

KK: n.s.

LL: n.s.

MM: n.s.

NN: n.s.

OO: n.s.

PP: n.s.

QQ: n.s.

RR: n.s.

SS: n.s.

TT: n.s.

UU: n.s.

VV: n.s.

WW: n.s.

XX: n.s.

YY: n.s.

ZZ: n.s.

A: PCA morphine

B: IV fentanyl

C: PCA morphine

NSAIDs

IV paracetamol

IV metamizole

D: IV metamizol

IV nalbuphine

E: IV metamizol

IV nalbuphine

F: IV fentanyl

G: IV morphine

H: IV alfentanil

I: PCA morphine

J: PCA tramadol

PCA droperidol

K: IV meperidine

L: Oral/rectal NSAID

IV/IM opioid

M: PCA tramadol

N: PCA morphine

O: PCA mixture,

ketorolac and

morphine

P: PCA morphine

Q: PCA morphine

R: IV morphine

S: PCA mixture,

ketorolac and

morphine

T: PCA morphine

U: PCA morphine. The

actual dose was not

provided

V: IV pethidine

W: IV lidocaine

PCA fentanyl

X: Tab Ultracet

IM tramadol

Y: IV pethidine

IM diclofenac

Z: PCA morphine

AA: IV meperidine

BB: IV metamizol

IV diclofenac

IV tramadol

CC: IV morphine

DD: IV hydromorphone

EE: IV meperidine

FF: IV tramadol

GG: PCA morphine

HH: IV paracetamol

IV ketorolac

PCA morphine

II: IV pethidine

JJ: IV ketorolac

IV tramadol

KK: IV pethidine

LL: IV tramadol

MM: IM diclofenac

PCA tramadol

NN: PCA fentanyl

OO: IV fentanyl

PP: IV morphine

QQ: PCA fentanyl

IV ketoprofen

RR: PCA morphine

SS: IV tramadol

TT: IV pethidine

UU: IV morphine

IV fentanyl

IV NSAIDs"

VV: IV pethidine

WW: IV fentanyl

XX: IV propofol

YY: PCA morphine

IV fentanyl"

ZZ: PCA morphine

A: n.s.

B: n.s.

C: n.s.

D: n.s.

E: n.s.

F: n.s.

G: n.s.

H: n.s.

I: n.s.

J: n.s.

K: n.s.

L: n.s.

M: n.s.

N: n.s.

O: n.s.

P: n.s.

Q: n.s.

R: n.s.

S: n.s.

T: n.s.

U: n.s.

V: n.s.

W: n.s.

X: n.s.

Y: n.s.

Z: n.s.

AA: n.s.

BB: n.s.

CC: n.s.

DD: n.s.

EE: n.s.

FF: n.s.

GG: n.s.

HH: n.s.

II: n.s.

JJ: n.s.

KK: n.s.

LL: n.s.

MM: n.s.

NN: n.s.

OO: n.s.

PP: n.s.

QQ: n.s.

RR: n.s.

SS: n.s.

TT: n.s.

UU: n.s.

VV: n.s.

WW: n.s.

XX: n.s.

YY: n.s.

ZZ: n.s.

		Postoperative pain 24h						Postoperative morphine consumption – 24h						Adverse events: bradycardia
Study reference	Studies	Intervention			Control			Intervention			Control			Intervention		Control
		Mean	SD	N	Mean	SD	N	Mean	SD	N	Mean	SD	N	Events	Total	Events	Total
Ng, 2020	A: Wilder-Smith, 1997							41.8	9.6	13	46.8	14.1	11
	B: Koinig, 1998
	C: Zarauza, 2000	2.0	1.5	23	1.0	1.0	24	39.8	9.2	23	46.6	11.3	24	0	23	0	24
	D: Schulz-Stübner, 2001
	E: Levaux, 2003
	F: Mavrommati, 2004
	G: Bhatia, 2004	3.34	3.93	25	3.85	3.14	25	13.7	2.97	25	15.1	2.71	25
	H: Ayoglu, 2005	1.3	0.3	20	0.5	0.3	20
	I: Seyhan, 2006							54.8	12.8	20	64.0	10.2	20	0	60	0	20
	J: Tauzin-Fin, 2006
	K: Cizmeci, 2007
	L: Tramer, 2007
	M: Mentes, 2008
	N: Benhaj Amor, 2008							34.0	4.0	24	52.0	4.0	24
	O: Ryu, 2008
	P: Oguzhan, 2008							12.0	6.06	25	23.0	10.9	25
	Q: Kaya, 2009							30.2	10.2	20	36.7	7.3	20	4	20	0	20
	R: Dabbagh, 2009	3.4	0.6	30	3.5	0.8	30	4.2	1.6	30	9.8	2.1	30
	S: Hwang, 2010	2.0	1.56	20	3.83	1.04	20							2	20	1	20
	T: Jaouda, 2010							45.3	9.1	21	44.5	6.4	21
	U: Saadawy, 2010
	V: Gozdemir, 2010													0	30	3	30
	W: Koinig, 2011
	X: Song, 2011	3.0	1.56	28	2.84	2.94	56
	Y: Kiran, 2011	0.78	0.68	50	1.3	0.46	50							0	50	0	50
	Z: Olgun, 2012	1.0	2.1	30	1.4	1.0	30	12.0	6.06	25	23.0	10.9	25
	AA: Khafagy, 2012
	BB: Kocman, 2013	1.6	1.5	20	1.3	1.6	20
	CC: Kumar, 2013							3.99	1.25	30	7.13	2.68	30
	DD: de Oliveira, 2013
	EE: Ibrahim, 2014													0	40	2	40
	FF: Kahraman, 2014
	GG: Mireskandari, 2015	2.26	0.45	25	2.36	0.49	25	4.36	1.4	25	7.2	1.9	25
	HH: Frassanito, 2015							13.9	5.9	20	14.4	10.7	20
	II: Taheri, 2015	4.6	0.94	20	5.9	0.45	20
	JJ: Kim, 2015	1.5	1.0	28	2.5	1.76	29
	KK: Asadollah, 2015
	LL: Shah, 2016
	MM: Demiroglu, 2016	4.17	1.51	25	3.17	0.69	25
	NN: Ryu, 2016	4.0	6.17	37	5.3	6.94	37							0	37	0	37
	OO: Vickovic, 2016
	PP: Muthiah, 2016							8.015	3.884	40	10.58	4.51	20
	QQ: Shin, 2016	1.9	0.9	22	2.9	1.1	22
	RR: Sousa, 2016							5.7	6.2	18	12.0	6.3	18
	SS: Gucyetmez, 2016
	TT: Shal, 2017
	UU: Sohn, 2017	3.5	1.1	29	3.8	1.6	33	35.1	20.0	29	44.7	16.6	33
	VV: Elsersy, 2017	4.5	3.08	146	6.0	4.66	148
	WW: Haryalchi, 2017	5.95	0.94	20	5.9	0.45	20
	XX: Walia, 2018													1	40	0	40
	YY: Kizilcik, 2018							21.13	4.33	40	26.5	5.77	40
	ZZ: Ahmed, 2018							40.87	4.4	30	42.2	6.1	30

Evidence table for intervention studies (additional randomized controlled trials)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Benevides, 2021

Type of study:

RCT

Setting and country:

Academic hospital, Brasil

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

patients aged between 18 and 65

years, ASA physical

status I to III and scheduled to undergo abdominal hysterectomy

Exclusion criteria:

BMI ≥ 40 kg m−2, previous abdominal surgery (except cesarean delivery), oncological

surgery, severe cardiovascular, renal, and hepatic dysfunction, neuromuscular diseases, using calcium channel

blockers, and inappropriate for spinal anesthesia

N total at baseline:

Intervention: 47

Control: 45

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 44.5 ± 6.7

C: 45.9 ± 7.7

ASA (I/II/III)

I: 20/24/1

C: 18/22/1

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

IV Magnesium Sulfate (MgSO4) 50 mg kg−1 (regarding the ideal body weight) in 100 mL of

isotonic saline over 15 minutes immediately before spinal anesthesia, and then 15 mg kg.−1 h−1 until the end of the operation (MgSO4 at a concentration of 100 mg mL−1)

Describe control (treatment/procedure/test):

the same volume of isotonic saline over the same period

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=0

Control:

N=1 (2.2%)

Reason: Conversion to general anesthesia

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=2 (4.3%)

Reasons: excluded from analysis due to missing data

Control:

N= 3 (6.8%)

Reasons: excluded from analysis due to missing data

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

VAS score (24 hours, median (IQR))

I: 1.2 (0-3)

C: 2 (0-4.5)

Tramadol consumption (mg)

I: 15.5 ± 36.6

C: 29.2 ± 67.8

Bradycardia:

“The incidence of bradycardia was similar between groups:

Group Mg, 11.1%, and Group C, 0% (p = 0.05).”

Author’s conclusion:

“Intraoperative administration

of MgSO4 (50 mg kg−1 boluses followed by 15 mg kg−1 h−1 continuous infusions) during AH under spinal anesthesia with 100 g ITM reduced postoperative pain scores at 6 hours (at rest and on movement) but did not reduce at 24 hours.

We also found that magnesium sulfate had no impact on

tramadol consumption, with any notable adverse events.”

Dehkordy, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

Shohada Tajrish, training hospital

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

patients between 20–80 years old with ASA physical status 1 or 2 who were undergoing posterior lumbar spinal fusion surgery

Exclusion criteria:

hepatic, cardiovascular, renal dysfunction, neuromuscular diseases,

coagulopathy, pre-existing pain syndrome, opioid or analgesic abuse,

prior treatment with calcium channel blockers, and hypermagnesemia

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 40

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 49.9 ± 12.1

C: 45.7 ± 12.7

Sex:

I: 42.5% M

C: 35% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

an initial bolus of magnesium sulphate 50 mg/kg in 100 mL saline

over 15 min, before the induction was administered followed by a

continuous 15 mg/kg/h infusion during the operation

Describe control (treatment/procedure/test):

The same volume of isotonic saline was used for the control group in the same

manner as mentioned for the treatment group

Length of follow-up:

48 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not reported

Control:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Cumulative morphine consumption (mean, SD)

I: 38 (13.5)

C: 53 (16)

VAS score at 24 hours (scale 0-100) (mean SD)

I: 23 (21)
C: 32.8 (22.5)

Bradycardia:

“Bradycardia during the operation was experienced by four and seven patients

in the magnesium and control group respectively and was insignificant (p = 0.062)”

Author’s conclusion:

Perioperative magnesium sulfate infusion improves postoperative

analgesia, decreases the amount of morphine consumption after the

operation and does not change the intraoperative bleeding in patients undergoing posterior lumbar spinal fusion surgery.

El Mourad, 2019

Type of study:

RCT

Setting and country:

Egypt January 2018 to May 2018

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

patients of either gender, aged

18–60 years old with a BMI ≥35 kg/m2 and

classified as ASA I‑II

physical status

Exclusion criteria:

previous abdominal surgery or with hepatic or renal insufficiency, severe respiratory or cardiac disorders,

pregnancy or lactation, heart block, allergy to any of the study drugs, hyper or hypomagnesaemia, on beta‑blockers,

calcium‑channel blockers, sedatives or antipsychotics

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 40

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 31.2±8.5

C: 30.0±7.8

Sex:

I: 72.5% M

C: 85% M

ASA I/II:

I: 67.5% / 32.5%

C: 75% / 25%

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

100 ml of 30 mg/kg MgSo4

in 0.9% normal saline was infused over 10 min with IP

instillation of 30 ml normal saline.

Describe control (treatment/procedure/test):

100 ml 0.9% normal saline was infused over 10 min with IP instillation of 30 ml normal saline

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

24 h postoperative rescue morphine (mg)

I: 7.4±3.1

C: 9.10±2.1

Bradycardia

I: 1/40

C: 4/40

P=0.346

Postoperative VAS score (24 hours):

No raw data, presented in figures. Pain scores were similar (both approx. 3.5 to 4).

P= 0.193

Author’s conclusion:

Administration of MgSO4 30mg/kg as IV or IP anesthesia adjunct effectively blunted the hemodynamic stress response to pneumoperitoneum and enhanced the quality of postoperative analgesia with no serious adverse

events in obese patients undergoing LSG.

Farouk, 2021

Type of study:

RCT

Setting and country:

Egypt

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

male patients between 20 and 60 years of age with ASA physical status I or II, with uncomplicated

bilateral inguinal hernias

Exclusion criteria:

patients who refused to participate in the study; patients with impaired mental status; patients suffering from coagulation disorders; patients with histories of allergic reactions

to local anesthetics; patients suffering from severe cardiac, respiratory, hepatic, renal, or neuropsychiatric disorders;

and patients with histories of chronic use/abuse of sedatives, narcotics, and of alcohol, or other drug abuse

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 20

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 37.8 ± 7.48

C: 39.2 ± 6.79

ASA (I/II)

I: 14/6

C: 11/9

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Drug infusion was initiated directly before spinal anesthesia. Group M patients received MgSO4 in a dosage of 50 mL of 0.9% saline infused at a rate of 15 mg.kg-1.h-1. Drug infusion continued until the end of the surgery.

Describe control (treatment/procedure/test):

Drug infusion was initiated directly before spinal anesthesia. Group S patients

received 50 mL of 0.9% saline solution. Drug infusion continued until the end of the surgery.

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

24h Morphine consumption (mg, mean SD)

I: 9.5 ± 2.44

C: 12.8 ± 2.36

Author’s conclusion:

Intravenous infusion

of MgSO4 with spinal anesthesia would effectively improve the quality of spinal anesthesia, prolong the duration of postoperative analgesia, and decrease the 24-hour postoperative morphine consumption.

Gao, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

Affiliated Hospital of

North Sichuan Medical College, China from July 2019 to October 2019

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

patients aged 18–55 years old,

with ASA physical status I or II, scheduled for hysteroscopy

Exclusion criteria:

cardiovascular disease (ejection fraction <

40%, atrioventricular conductance disturbance, hypertension, coronary heart disease, or cerebrovascular disease), liver dysfunction (transaminases above the normal level), renal failure (creatine > 150 μmol/L), preoperative opioids use, neurological disorder, diabetes, BMI > 30 kg/m2 , history of neuromuscular disease, history of

chronic pain, drugs or alcohol abuse

N total at baseline:

Intervention: 35

Control: 35

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 37.3 ± 8.9

C: 37.0 ± 8.8

Sex:

ASA I/II

I: 14/19

C: 13/21

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

IV magnesium sulfate (Brilliant Pharmaceutical Co., Ltd.) 50 mg/kg in 100 ml of isotonic saline over 15 min before anesthesia induction and then 15 mg/kg per hour by continuous IV infusion until the end of the procedure

Describe control (treatment/procedure/test):

an equal volume of isotonic saline as a placebo

Length of follow-up:

4 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 2 (%)

Reasons: refused to follow up (n=2)

Control:

N = 1 (%)

Reasons: refused to follow up (n=1)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Bradycardia (HR < 50 bpm)

I: 0 (0%)

C: 0 (0%)

Author’s conclusion:

In hysteroscopy, adjuvant magnesium administration is

beneficial to reduce intraoperative fentanyl requirement

and postoperative pain without cardiovascular side effects

Kayalha, 2019

Type of study:

RCT

Setting and country:

Hospital in Iran from 2016 to 2017

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

aged from 45 to 75 years entered

into the study who were candidates for surgery of the

lower limb fracture (femur and hip) by spinal anesthesia

and were in Class of I and II based on ASA classification

Exclusion criteria:

Diabetic disease, liver dysfunction, kidney dysfunction, cardiac blocks, high blood pressure, neurological disorders,

myopathy, opioid or alcohol usage, pregnancy, magnesium

supplement usage, blocker calcium usage, and surgery

duration with more than 2 h along with back pain

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 30

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 60.23±10.5

C: 61.06±10.4

Sex:

I: 53.3% M

C: 70% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Group M received a low

dose of magnesium (5 mg/kg) plus 250 cc normal saline during 15 min after block, in the case of stable vital signs and hypotension <20%.

Describe control (treatment/procedure/test):

Group C received only a dose of 250 cc normal saline.

Length of follow-up:

48 hours

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

VAS scores 24 h (median IQR)

I: 4 [1]

C: 5 [1]

P = 0.000

Opioid requirement after surgery, 24 hours (median [IQR]

I: 20 mg [3]

C: 25 mg [3]

P = 0.001

Author’s conclusion:

A dose 5 mg/kg/intravenous magnesium sulfate has no effect on the decreasing pain score and reducing physical dissatisfaction at the first time (4 and 6 h) after surgery. These factors had significantly better results in the magnesium group at 12, 24, and 48 h after surgery.

Kim, 2021

Type of study:

RCT

Setting and country:

South Korea

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

Males between 19 and 85 years, ASA physical status 1 or 2, and elective robotic radical prostatectomy

Exclusion criteria:

chronic pain, prior use of opioid or

corticosteroids, cardiac arrhythmia, hepatic or renal dysfunction, epilepsy, neuromuscular

disease, allergy to magnesium sulfate, and a high serum magnesium concentration on preoperative evaluation

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 30

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 63 ± 7

C: 65 ± 7

ASA (1/2)

I: 10/20

C: 7/23

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

IV magnesium sulfate (Masi 10%; Daihan, Seoul,

Korea) 50 mg/kg diluted with 0.9% saline to a

total volume of 100 mL over 10 min before anesthesia induction at the pre-anesthetic care unit, followed by continuous infusion at the rate of 10 mg/kg/h during surgery

Describe control (treatment/procedure/test):

an equal volume of 0.9% saline as a placebo with the same protocol

Length of follow-up:

24 h

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=4 (13.3%)

Reasons: failure in 26blood sampling

Control:

N=4 (13.3%)

Reasons: failure in blood sampling

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Bradycardia

I: 3/26 (10%)

C: 1/26 (3%)

NRS score (24 hours, mean ± SD)

I: 1.6 ± 0.7

C: 1.8 ± 0.8

Author’s conclusion:

“There is a possibility that intravenous magnesium administration during surgery reduces the increases in arterial pressure and cortisol concentration, opioid requirements, and postoperative pain in patients undergoing robotic radical prostatectomy.”

Lu, 2021

Type of study:

RCT

Setting and country:

China

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

Patients undergoing elective

general anaesthesia with laparoscopic cholecystectomy,

aged between 20 and 65 years, with a primary school

education or above, ASA grade I or II and a BMI from 18.5 to 28 kg m2

Exclusion criteria:

pregnancy or breastfeeding; severe heart, liver or kidney disease; mental or

neurological disorders; chronic use of opioid analgesics;

contraindications or hypersensitivity to lidocaine or magnesium sulphate; patients living with or deemed to be

susceptible to anxiety and depression

N total at baseline:

Intervention: 45

Control: 45

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 46.8 13.3

C: 45.4 11.7

Sex:

I: 21.6% M

C: 27.5% M

ASA I/II

I: 11/26

C: 10/30

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

magnesium sulphate (20 mg/ kg) was given 10 min prior to intubation, and the respective treatment was then provided at a rate of 20 mg/kg/h until the gallbladder was removed. The concentration of magnesium sulphate was 50 mg ml-1

Describe control (treatment/procedure/test):

Saline according to the same protocol

Length of follow-up:

2 days

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 8 (17.8%)

Reasons: did not cooperate with investigation (n=5), discontinued intervention (n=2), excluded from analysis due to severe subcutaneous emphysema (n=1)

Control:

N = 5 (11.1%)

Reasons: did not cooperate with investigation (n=4), discontinued intervention (n=1)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=0

Control:

N=0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Bradycardia

I: 6/37 (16.2%)

C: 11/40 (27.5%)

NRS POD1 (median [IQR])

I: 2.0 [2.0 to 2.0]

C: 3.0 [3.0 to 3.0]

Author’s conclusion:

The results show that magnesium sulphate

improved the QoR through improving physical comfort and physical independence in patients after laparoscopic cholecystectomy

Mahajan, 2019

Type of study:

RCT

Setting and country:

India

Funding and conflicts of interest:

Academic funding, no conflicts of interest

Inclusion criteria:

aged 18‑60 years,

ASA physical status I and II, with Glasgow coma scale (GCS) of 15 undergoing elective craniotomy

Exclusion criteria:

cardiovascular (such as atrio‑ventricular

block), respiratory, hepatic or renal disease, on treatment

with calcium channel blockers, mental disability; who had a

brain tumor larger than 30 mm in any dimension, patients

with neurological/cognitive deficits (precluding their use of a

patient‑controlled analgesia device), and patients with known allergy to any of the study medications or history of myopathy or substance abuse

N total at baseline:

Intervention: 15

Control: 15

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 34.7±10.2

C: 37.4±9.9

Sex:

I: 66.7% M

C: 60 % M

ASA (I/II)

I: 1/14

C: 1/14

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Patients were given Magnesium sulphate (50%)

50 mg/kg over 15 min, followed by infusion at the rate of 25 mg/kg/hr (6 ml/hr).

Describe control (treatment/procedure/test):

Patients were given a 10 ml bolus of 0.9% normal

saline over 15 min, followed by an infusion of 6 ml/hr

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 1 (6.7%)

Reasons: not extubated (n=1)

Control:

N = 2 (13.3%)

Reasons: not extubated (n=1), reintubated (n=1)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

VAS score (scale 0-100), 24 hours

I: 15±2.65

C: 18.49±2.21

Fentanyl 24 hours (mcg, mean SD)

I: 194 ± 148.9

C: 383 ± 168.2

Author’s conclusion:

intraoperative infusion of

magnesium decreases the postoperative opioid

requirement in patients undergoing craniotomy for excision of supratentorial tumours. It also resulted in lower VAS score over first 24 hours, implying better pain relief in patients.

Moon, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

India

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

patients, aged 20 to 60 years, with

ASA physical status I or II, scheduled for elective laparoscopic gynecologic surgery

Exclusion criteria:

allergy to magnesium sulfate, vitamin C, or any other study drugs; cardiovascular, neuromuscular, renal, or hepatic disease, diabetes, cancer; opioid or analgesic abuse; and treatment with calcium channel blockers

N total at baseline:

Intervention: 33

Control: 33

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 40.3 ± 11.6

C: 41.9 ± 10.0

ASA (I/II)

I: 21/10

C: 25/5

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

40 ml solution of 40 mg/kg of magnesium sulfate and isotonic saline is injected at a rate of 120 ml/h for 20 min as a bolus immediately prior to anesthesia induction. Subsequently, 40 ml of the same solution is infused at a rate of 10 ml/h by continuous intravenous infusion until the end of the operation (for an infusion of 10 mg/kg/h).

Describe control (treatment/procedure/test):

40 ml of isotonic saline

is injected at a rate of 120 ml/h for 20 min as a bolus immediately prior to anesthesia induction. Subsequently, 40 ml of

isotonic saline is infused at a rate of 10 ml/h by continuous

intravenous infusion until the end of the operation.

Length of follow-up:

48 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 2 (6.1%)

Reasons: postoperative vomiting (n=2)

Control:

N = 3 (9.1%)

Reasons: postoperative vomiting (n=3)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Cumulative postoperative fentanyl consumption at 24 hours (mcg)

No raw data, results were presented in figures. Fentanyl consumption was approximately 240 mcg vs. 325 mcg in magnesium and control group, respectively.

NRS scores at 24 hours

No raw data, results were presented in figures. Median pain scores were approximately 3 (IQR 2-5) in the control group and 3 (IQR 1 – 4) in the magnesium group.

Author’s conclusion:

single use of either magnesium sulfate or vitamin C showed similar reduction of fentanyl consumption in laparoscopic gynecologic surgeries. Moreover, combined use of the two substances significantly reduced postoperative fentanyl consumption and pain scores even in comparison to use of either of the two alone. Therefore, simultaneous infusion of magnesium sulfate and vitamin C may provide an additional analgesic effect and constitute a useful approach for postoperative pain management

Sohn, 2021

Type of study:

RCT

Setting and country:

South Korea

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

Patients receiving intraoperative neurophysiological monitoring while undergoing

major spine surgery; decompression, fusion, laminoplasty, or tumorectomy

Exclusion criteria:

ASA classification ≥IV, BMI < 15 or >35 kg m2, not using postoperative intravenous PCA, presence of renal, hepatic, or cardiovascular dysfunction, neuromuscular disease, admission to the ICU at the end of surgery, under medication with calcium channel blockers or magnesium,

refusal to participate in the study, anesthesia time > 5 h preventing excessive

infusion of MgSO4, any other physical or mental illness rendering them incapable of answering the pain score

N total at baseline:

Intervention: 36

Control: 36

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 56.5 ± 13.7

C: 56.5 ± 14.7

Sex:

I: 41.2% M

C: 50% M

ASA (I/II/III)
I: 7/22/5

C: 7/22/5

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Following intubation, patients received MgSO4 30 mg/kg i.v. for 10 min, followed by continuous infusion of 15 mg/kg/h

during the surgery

Describe control (treatment/procedure/test):

same volume of isotonic saline following the same regimen

Length of follow-up:

48 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 2 (5.6%)

Reasons: discontinued intervention (n=1), operating time > 5 hours (n=1)

Control:

N = 2 (5.6%)

Reasons: discontinued intervention (n=1), operating time > 5 hours (n=1)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Postoperative NRS scores, 24 h (mean SD)

I: 3.2 ± 1.7

C: 4.4 ± 1.8

Postoperative fentanyl consumption, 24h (mcg)

I: 284.8 ± 234.7

C: 426.2 ± 268.4

Author’s conclusion:

“In conclusion, preventive MgSO4 reduces postoperative pain intensity and opioids

consumption at 24 and 48 h after surgery. The intraoperative benefit of MgSO4 is the lack of any interference to neurophysiological monitoring without the need for additional NMB drugs while maintaining depth of block. With these reasons, we recommend that

anesthesiologists and surgeons consider MgSO4 as an essential part of multimodal analgesic

therapy to improve patient safety and outcomes for the patients who are undergoing

painful surgery.”

Tsaousi, 2020

Type of study:

RCT

Setting and country:

Greece

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

aged from 18 to 80 years, of both sexes, belonging to ASA physical status 1–3 scheduled to undergo an elective or semi-elective single-space lumbar spine laminectomy surgery

Exclusion criteria:

Chronic use of calcium channel or b-blocker, supplementation with

magnesium, low-baseline heart rate (< 50 beats /min), cardiac conductance abnormalities and/or any other cardiac comorbidities, severe

hepatic or renal dysfunction, neurological or psychiatric disorders, drug or alcohol abuse, pregnancy or breastfeeding, hypersensitivity reactions to magnesium, and consumption of any form of analgesics in last 24 h.

N total at baseline:

Intervention: 37

Control: 37

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 55.9 ± 10.8

C: 49 ± 15

Sex:

I: 37.1% M

C: 41.6% M

ASA I or II

I: 88.5%

C: 72.2%

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

magnesium sulphate 20 mg/kg diluted in isotonic

saline to a volume of 100 ml was infused as an i.v. bolus

dose over 15 min before anesthesia induction and thereafter 20 mg/kg/

h was continuously infused until surgery completion

Describe control (treatment/procedure/test):

identical preparations containing isotonic saline being treated as if it was a magnesium sulphate solution

Length of follow-up:

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 2 (5.4%)

Reasons: analgesic protocol violation (n=1), incomplete data acquisition (n=1)

Control:

N =1 (2.7%)

Reasons: late study withdrawal (n=1)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 1, therefore excluded

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Bradycardia:

I: 2/35

C: 0/36

24h Cumulative postoperative analgesic consumption (MME iv, mg), mean SD

I: 5.33 ± 3.88

C: 14.58 ± 4.79

VAS score 24 hours
No raw data, results were presented in figures. Median pain scores were approximately 1 [IQR 0-2] for magnesium and 2 [IQR 2-3] for control.

Author’s conclusion:

“magnesium sulphate infusion during lumbar laminectomy procedures could serve as a beneficial component of a multimodal pain management plan as it seems to potentiate perioperative analgesia and reduce analgesic requirements up to 24 h after surgery completion. Moreover, no profound adverse effect on either intraoperative hemodynamics or any other clinically relevant endpoints is to be encountered by this practice.”

Yazdi, 2022

Type of study:

RCT

Setting and country:

Iran

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

candidates for major cancer abdominal surgery with open laparotomy and ASA physical status I–II

Exclusion criteria:

magnesium sulfate allergy, opioid dependency, addiction, neuromuscular disease, low ejection fraction (< 40%), liver and kidney failure, and dissatisfaction with participating in the study

N total at baseline:

Intervention: 42

Control: 42

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 54.8 ± 15.9

C: 57.2 ± 15.6

Sex:

I: 42.5% M

C: 35.7% M

ASA I/II

I: 31/9

C: 35/7

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

25 mg/kg of magnesium sulfate was injected i.v. for 1 h. After ICU transfer, magnesium sulfate was infused with 100 mg/kg/d saline solution

Describe control (treatment/procedure/test):

15 ml/L sterile distilled water was added to isotonic saline as placebo, and infused intravenously

Length of follow-up:

24 hours

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 2 (%)

Reasons: did not receive allocated intervention (n=2)

Control:

N = 0

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 0

Control:

N = 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Morphine intake, 24 hours (mg), mean ± SD.

I: 8 ± 3.5

C: 13.2 ± 5.7

NRS score at 24 h, mean ± SD.

I: 1.16 ± 1

C: 3.05 ± 1.240

Author’s conclusion:

prescribing magnesium in the form of bolus and infusion in the ICU can reduce pain levels and morphine dosage, during the first 24 h after abdominal surgery, which does not result to any significant complications

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Abdelgalil A, Shoukry AA, Kamel MA, Heikal AMY, Ahmed NA. Analgesic Potentials of Preoperative Oral Pregabalin, Intravenous Magnesium Sulfate, and their Combination in Acute Postthoracotomy Pain. Clin J Pain. 2019 Mar;35(3):247-251. doi: 10.1097/AJP.0000000000000673. PMID: 30730476.	Wrong population
Adhikary SD, Thiruvenkatarajan V, McFadden A, Liu WM, Mets B, Rogers A. Analgesic efficacy of ketamine and magnesium after laparoscopic sleeve gastrectomy: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Anesth. 2021 Feb;68:110097. doi: 10.1016/j.jclinane.2020.110097. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33120301.	Wrong intervention
Bansal, K., Santpur, M. U., Garg, U., Goel, K., Vijay, D., & Venugopal, T. Effect of intravenous magnesium sulphate on hemodynamic response to pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy: A prospective, double blind study. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2021; 290-294.	Wrong outcomes
Choi GJ, Kim YI, Koo YH, Oh HC, Kang H. Perioperative Magnesium for Postoperative Analgesia: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Pers Med. 2021 Dec 2;11(12):1273. doi: 10.3390/jpm11121273. PMID: 34945745; PMCID: PMC8708823.	Wrong publication type
Deshpande JP, Patil KN. Evaluation of magnesium as an adjuvant to ropivacaine-induced axillary brachial plexus block: A prospective, randomised, double-blind study. Indian J Anaesth. 2020 Apr;64(4):310-315. doi: 10.4103/ija.IJA_833_19. Epub 2020 Mar 28. PMID: 32489206; PMCID: PMC7259414.	Wrong intervention
Fei S, Xia H, Chen X, Pang D, Xu X. Magnesium sulfate reduces the rocuronium dose needed for satisfactory double lumen tube placement conditions in patients with myasthenia gravis. BMC Anesthesiol. 2019 Aug 31;19(1):170. doi: 10.1186/s12871-019-0841-4. PMID: 31472669; PMCID: PMC6717642.	Wrong outcomes
Gol M, Aghamohammadi D. Effect of intravenous infusion of magnesium sulfate on opioid use and hemodynamic status after hysterectomy: double-blind clinical trial. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2019;22(7):32-8.	Wrong language
Hassan WF, Tawfik MH, Nabil TM, Abd Elkareem RM. Could intraoperative magnesium sulphate protect against postoperative cognitive dysfunction? Minerva Anestesiol. 2020 Aug;86(8):808-815. doi: 10.23736/S0375-9393.20.14012-4. Epub 2020 May 22. PMID: 32449335.	Wrong outcomes
Hassan ME, Mahran E. Effect of magnesium sulfate with ketamine infusions on intraoperative and postoperative analgesia in cancer breast surgeries: a randomized double-blind trial. Braz J Anesthesiol. 2021 Jul 29:S0104-0014(21)00296-7. doi: 10.1016/j.bjane.2021.07.015. Epub ahead of print. PMID: 34332956.	Wrong comparison
Jitsinthunun T, Raksakietisak M, Pantubtim C, Mahatnirunkul P. Effects of Magnesium Sulfate on Intraoperative Blood Loss and Anesthetic Requirement in Meningioma Patients Undergoing Craniotomy with Tumor Removal: A Prospective Randomized Study. Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care. 2022 Jul 20.	Wrong outcomes
Kamel AA, Ibrahem Amin OA. The Effect of preoperative nebulized: Magnesium sulfate versus lidocaine on the prevention of post-intubation sore throat. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2020 Jan 1;36(1):1-6.	Wrong intervention
Kosucu M, Tugcugil E, Arslan E, Omur S, Livaoglu M. Effects of perioperative magnesium sulfate with controlled hypotension on intraoperative bleeding and postoperative ecchymosis and edema in open rhinoplasty. Am J Otolaryngol. 2020 Nov-Dec;41(6):102722. doi: 10.1016/j.amjoto.2020.102722. Epub 2020 Sep 14. PMID: 32950829.	Wrong outcomes
Mashak B, Pouryaghobi SM, Rezaee M, Rad SS, Ataei M, Borzabadi A. Evaluation of the Effects of Magnesium Sulfate on Prevention of Post-dural-Puncture Headache in Elective Cesarean in Kamali Hospital. ELECTRON J GEN MED. 2020;17(3), em199.	Wrong outcomes
Masoudifar, M., Mostashfi, M., Hirmanpour, A. Comparative Study of the Effect of Prophylactic Administration of Two Doses of Magnesium Sulfate and Placebo on Cardiovascular Changes during General Anesthesia in Gynecologic Laparoscopic Surgeries. Journal of Isfahan Medical School, 2019; 37(528): 572-579. doi: 10.22122/jims.v37i528.11214	Wrong language
Mendonça FT, Pellizzaro D, Grossi BJ, Calvano LA, de Carvalho LSF, Sposito AC. Synergistic effect of the association between lidocaine and magnesium sulfate on peri-operative pain after mastectomy: A randomised, double-blind trial. Eur J Anaesthesiol. 2020 Mar;37(3):224-234. doi: 10.1097/EJA.0000000000001153. PMID: 31977625.	Wrong comparator
Modir H, Modir A, Rezaei O, Mohammadbeigi A. Comparing remifentanil, magnesium sulfate, and dexmedetomidine for intraoperative hypotension and bleeding and postoperative recovery in endoscopic sinus surgery and tympanomastoidectomy. Med Gas Res. 2018 Jul 3;8(2):42-47. doi: 10.4103/2045-9912.235124. PMID: 30112164; PMCID: PMC6070837.	Wrong intervention
Sabaa M A, Elbadry A A, Hegazy S, El Malla D A. Intravenous Versus Wetting Solution Magnesium Sulphate to Counteract Epinephrine Cardiac Adverse Events in Abdominal Liposuction: A Randomized Controlled Trial. Anesth Pain Med. 2022;12(5):e129807. https://doi.org/10.5812/aapm-129807.	Wrong intervention
Saeed R, Sarwar M, Javed A, Qamar I, Bangash T, Kakepotto IA. Atracurium With and Without Administrating Magnesium Sulphate in Patients Undergoing Abdominal Surgeries.	Wrong outcomes
Sane S, Mahdkhah A, Golabi P, Hesami SA, Kazemi Haki B. Comparison the effect of bupivacaine plus magnesium sulfate with ropivacaine plus magnesium sulfate infiltration on postoperative pain in patients undergoing lumbar laminectomy with general anesthesia. Br J Neurosurg. 2020 Dec 17:1-4. doi: 10.1080/02688697.2020.1861430. Epub ahead of print. PMID: 33332200.	Wrong comparison
Sharma A, Jaswal S, Jaswal V, Pathania J. Effect of Magnesium Sulphate as an Adjuvant to Bupivacaine in Interscalene Brachial Plexus Block for Postoperative Analgesia. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2019 Oct 1;13(10).	Wrong intervention
Shim JW, Cha S, Moon HW, Moon YE. Effects of Intraoperative Magnesium and Ketorolac on Catheter-Related Bladder Discomfort after Transurethral Bladder Tumor Resection: A Prospective Randomized Study. J Clin Med. 2022 Oct 27;11(21):6359. doi: 10.3390/jcm11216359. PMID: 36362587; PMCID: PMC9659173.	Wrong outcomes
Shukla U, Singh D, Yadav JBS, Azad MS. Dexmedetomidine and Magnesium Sulfate as Adjuvant to 0.5% Ropivacaine in Supraclavicular Brachial Plexus Block: A Comparative Evaluation. Anesth Essays Res. 2020 Oct-Dec;14(4):572-577. doi: 10.4103/aer.AER_28_21. Epub 2021 May 27. PMID: 34349322; PMCID: PMC8294421.	Wrong intervention
Silva Filho SE, Sandes CS, Vieira JE, Cavalcanti IL. Analgesic effect of magnesium sulfate during total intravenous anesthesia: randomized clinical study. Braz J Anesthesiol. 2021 Sep-Oct;71(5):550-557. doi: 10.1016/j.bjane.2021.02.008. Epub 2021 Feb 3. PMID: 34537125; PMCID: PMC9373246.	Wrong comparator
Silva Filho SE, Dainez S, Gonzalez MAMC, Angelis F, Vieira JE, Sandes CS. Intraoperative Analgesia with Magnesium Sulfate versus Remifentanil Guided by Plethysmographic Stress Index in Post-Bariatric Dermolipectomy: A Randomized Study. Anesthesiol Res Pract. 2022 Oct 26;2022:2642488. doi: 10.1155/2022/2642488. PMID: 36339775; PMCID: PMC9629917.	Wrong comparator
Sohair A. Megalla, Khaled A. Abdou & Ahmed I. Mohamed (2019) Bispectral index guided attenuation of hemodynamic and arousal response to endotracheal intubation using magnesium sulfate and fentanyl. Randomized, controlled trial, Egyptian Journal of Anaesthesia, 35:1, 43-48, DOI: 10.1080/11101849.2019.1595346	Wrong outcomes
Soliman R, Abukhudair W. The perioperative effect of magnesium sulfate in patients with concentric left ventricular hypertrophy undergoing cardiac surgery: A double-blinded randomized study. Ann Card Anaesth. 2019 Jul-Sep;22(3):246-253. doi: 10.4103/aca.ACA_34_18. PMID: 31274484; PMCID: PMC6639894.	Wrong outcomes
Queiroz Rangel Micuci AJ, Verçosa N, Filho PAG, de Boer HD, Barbosa DD, Cavalcanti IL. Effect of pretreatment with magnesium sulphate on the duration of intense and deep neuromuscular blockade with rocuronium: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2019 Jul;36(7):502-508. doi: 10.1097/EJA.0000000000001003. PMID: 30985540.	Wrong outcomes
Tan W, Qian DC, Zheng MM, Lu X, Han Y, Qi DY. Effects of different doses of magnesium sulfate on pneumoperitoneum-related hemodynamic changes in patients undergoing gastrointestinal laparoscopy: a randomized, double-blind, controlled trial. BMC Anesthesiol. 2019 Dec 20;19(1):237. doi: 10.1186/s12871-019-0886-4. PMID: 31862004; PMCID: PMC6925413.	Wrong outcomes
Varas V, Bertinelli P, Carrasco P, Souper N, Álvarez P, Danilla S, Egaña JI, Penna A, Sepúlveda S, Arancibia V, Álvarez MG, Vergara R. Intraoperative Ketamine and Magnesium Therapy to Control Postoperative Pain After Abdominoplasty and/or Liposuction: A Clinical Randomized Trial. J Pain Res. 2020 Nov 16;13:2937-2946. doi: 10.2147/JPR.S276710. PMID: 33235492; PMCID: PMC7678693.	Wrong comparison

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2023

Laatst geautoriseerd : 01-09-2023

Geplande herbeoordeling : 01-09-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA

Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA

Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA

Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA

Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV

Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT

S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA

Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN

Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem

Klankbordgroep

Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM

Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV

Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG

Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH

Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Bruhn, voorzitter*	Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC	Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald	Geen	Geen actie
*Hollmann*	Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC	Executive Section Editor "Pharmacology" with Anesthesia & Analgesia (onkostenvergoeding maar geen honorarium of salaris) Section Editor "Anasthesiology" with Journal of Clinical Medicine (JCM) - not paid Associate Editor "Cardiovascular Medicine" with Frontiers in Physiology - not paid Consultant IDD* - paid to the institution Unrestricted grant for education from CSL Behring - paid to the institution Consultant Eurocept BV (until 2018) *- paid to the institution	Geen	Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne.
*Lau*	Ziekenhuisapotheker Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,66 FTE Onderzoeker/ promovendus Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,44 FTE	Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren	Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt	Geen actie
*Boekel, van*	Universitair docent, afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, RadboudUMC, Nijmegen 0,4 fte Opleider trainer adviseur, VDO Gezondheid, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen 0,8 fte	Voorzitter V&VN Pijnverpleegkundigen, onkostenvergoeding (tot 2022) Voorzitter multidisciplinaire werkgroep IGJ indicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement, onbetaald (tot 2022) Bestuurslid P.A.I.N., onbetaald Lid van werkgroep EFIC pain curriculum for nurses, onbetaald	Geen	Geen actie
*Thomassen-Hilgersom*	Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever	Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS Lid bestuur PA!N onbetaalde functies	Geen	Geen actie
Li	Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen)	Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie)	Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC	Geen actie
*Roozekrans*	Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep	Geen	Geen	Geen actie
*Stevens*	Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC	Instructeur DARA (betaald) Bestuurder DARA (penningmeester); SKA (voorzitter); Interplast Holland (secretaris) (allen onbetaald)	Geen	Geen actie
*Heuvel, van den*	Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen actie
*Wersch, van*	Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein	Geen	Geen	Geen actie
*Westerbos*	Orthopeed, Alrijne ziekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
*Gritters van den Oever*	Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep	Commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG) van Landelijk Coordinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) - Vacatievergoeding voorzitter richtlijnonderdeel Comfort op de IC onderdeel van de richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)- vacatievergoeding lid hoofdbestuur Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), diverse commissies- onbezoldigd Chief Medical Officer (CMO) voor Landelijk Spreidingspunt Patienten Spreiding (LCPS)- vacatievergoeding Medisch Manager en vakgroepvoorzitter Vakgroep Intensive Care (IC) Treant Zorggroep	Geen	Geen actie
*Rensink*	Anesthesiemedewerker 2001 - heden (OK, hoofdfunctie) Pijnconsulent 2005 - heden Acute-, chronische- en palliatieve pijnbestrijding evenals pijn bij kanker en kwetsbare groepen (valt onder OK/anesthesie) Assistent pijn behandelingen 2011 - heden (valt onder OK/anesthesie Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk	BLS instructeur OK (werktijd) IC verpleegkundige gedurende COVID-19 pandemie (werktijd)	Geen	Geen actie
*Kroon, de*	Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte)	Voorzitter Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (onbetaald) Voorzitter expertgroel richtlijn endometriumcarcinoom (onbetaald) Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald) Lid commissie kwaliteitsvisitatie NVOG (vacatiegeld voor visitaties) Voorzitter COBRAdagen (onbetaald)	Geen	Geen actie
*Roos*	Chirurg	Geen	Geen	Geen actie
*Eshuis*	Chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen actie
*Willeboordse*	Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J)	Geen actie
*Wesselman*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten			Geen actie
*Leeuwen, van*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten			Geen actie
*Dijk, van*	Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Organisatie van Zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Transitionele Pijn Service (TPS)	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Pijnmeting	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Niet-medicamenteuze interventies	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Buikwandblokken	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Borstwandblokken intrathoracaal	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Continue Wond infusie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Cryoanalgesie	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Dexmethason	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Gabapentinoïden	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Ketamine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Magnesium	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Methadon	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Beta blokkers -Esmolol	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Alpha 2 agonist - Clonidine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Lidocaïne	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Multimodale pijnbestrijding	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.

De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).

In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Postoperatieve pijn

Postoperatieve pijn

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Evidence tables

Table of excluded studies

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies