Lokaal anesthetica infiltratie bij orthopedische ingrepen
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van lokaal anesthetica infiltratie in de wond bij zorg voor kinderen die een orthopedische ingreep ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg lokale wondinfiltratie in plaats van een perifere zenuwblokkade bij kleine orthopedische ingrepen met weinig te verwachten postoperatieve pijn waarbij volstaan kan worden met een klein (veilig) volume van lokaal anesthetica.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de (in)effectiviteit van lokale wondinfiltratie vergeleken met een locoregionaal blok bij kinderen die een orthopedische chirurgische ingreep ondergaan. Er is één RCT geïncludeerd. In deze studie werd gekeken naar de effectiviteit van een single shot perifeer zenuwblok (PNB) vergeleken met lokale wondinfiltratie (LSI) bij kinderen die een chirurgische ingreep ondergingen aan de voet/enkelpees. Het betrof een kleine studie waarbij de patiënten waren gerandomiseerd over twee groepen en in twee aparte leeftijdscategorieën (0-6 jaar en 7-15 jaar).
Postoperatieve pijn was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat en angst, postoperatieve opioïdeconsumptie, complicaties en verblijfsduur in het ziekenhuis als belangrijke uitkomstmaten.
Voor postoperatieve pijn was de bewijskracht zeer laag. Er is afgewaardeerd voor en zeer kleine steekproefaantallen. Daarmee komt de totale bewijskracht uit op zeer laag. Het bewijs is te onzeker om een uitspraak te doen over het effect van lokale wondinfiltratie vergeleken met een locoregionaal blok.
Voor de belangrijke uitkomstmaten was de bewijskracht ook zeer laag. Voor angst en postoperatieve opioïdeconsumptie werd geen bewijs gevonden. Voor complicaties en verblijfsduur in het ziekenhuis werd afgewaardeerd vanwege kleine steekproefaantallen en de afwezigheid van events. Op basis van de belangrijke uitkomstmaten kunnen dus ook geen conclusies getrokken worden.
Samenvattend kan de literatuur onvoldoende richting geven aan de besluitvorming. De aanbeveling is daarom gebaseerd op aanvullende argumenten waaronder expert-opinie, waar mogelijk aangevuld met (indirecte) literatuur.
Complicaties welke in genoemde (laag-kwaliteit) studie niet zijn meegenomen zijn onder andere het risico op zenuwschade door perifere zenuwblokkade, blokfalen en/of toxiciteit van lokaal anesthetica (bij beide vormen van pijnstilling).
Uit andere literatuur weten we dat de kans op permanente zenuwschade door een perifeer zenuwblok bij kinderen geschat wordt op kleiner dan 0,4 per 10.000 procedures; ook onder anesthesie (Walker, 2018). De kans op voorbijgaande neurologische schade is circa 2,4 per 10.000 procedures. Van lokaal infiltratie valt geen zenuwschade te verwachten.
Voor beide methoden geldt dat het risico op toxiciteit door lokaal anesthetica bij inachtneming van veilige maximale doseringen zeer klein is. Bij (hele) kleine kinderen moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van verhoogde gevoeligheid voor toxiciteit; zeker bij infiltratie in een open wondbed met risico op meer intravasale opname van lokaal anesthetica.
De kans op blokfalen bij een perifere zenuwblokkade (met katheter) is in eerdere literatuur geschat op circa 4% (Walker, 2018). Voor lokaal infiltratie zonder katheter lijkt blokfalen niet aan de orde; maar deze methode is voornamelijk geschikt voor kleine ingrepen met een beperkt wond- en operatiegebied.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Gezien de lage complicatiekans van beide pijnstillingsmethodes hoeven complicaties zoals zenuwschade en toxiciteit niet expliciet besproken te worden met ouders en/of patiënt. Bij patiënten met bekende aanlegstoornissen of afwijkende anatomie van de perifere zenuwen of patiënten met een bindweefselaandoening kan de kans op blokfalen bij een perifere zenuwblokkade toenemen (Neice, 2006). Bij een ingreep die geschikt is voor lokale infiltratie is het in dat geval zinvol om beide opties goed met patiënt/ouders te bespreken zodat zij hier zelf kunnen mee beslissen. Bij adolescenten kan een blok onder lichte (of zonder) sedatie worden overwogen, afhankelijk van de coöperatie van het kind en de inschatting van anesthesioloog en ouders/kind.
Kosten (middelenbeslag)
Ten aanzien van kosten en/of middelenbeslag zal een perifere zenuwblokkade iets meer kosten met zich meebrengen aangezien er behoefte is aan echografie en specifieke materialen voor de zenuwblokkade. Medicatiekosten kunnen worden weggestreept aangezien voor beide methoden een vergelijkbare hoeveelheid van dezelfde medicatie zal worden gebruikt. Gezien het minimale verschil in kosten is dit geen belangrijke factor om mee te wegen in de beslissing voor een van beide vormen van pijnstilling.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Vanwege de laagdrempelige toepasbaarheid van lokale wondinfiltratie zal er geen belemmering zijn voor de implementatie. Perifere zenuwblokkades worden tegenwoordig breed toegepast in de anesthesiologische praktijk, zeker gezien het gebruik van echo wordt ingezet bij de toepassing van de zenuwblokkade. Beide technieken zijn daarom haalbaar en worden aanvaard in de praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is sprake van een lage bewijskracht in de literatuur voor de onderbouwing van de gestelde vraag, namelijk of lokale wondinfiltratie een goed alternatief is voor een perifere zenuwblokkade bij (kleine) orthopedische ingrepen.
Vanuit de praktijk en onderbouwd door expert opinion wordt het complicatierisico van lokale wondinfiltratie als laag ingeschat (ditzelfde geldt overigens ook voor perifere zenuwblokkade). De tijdswinst van een wondinfiltratie ten opzichte van een perifeer zenuwblok wordt gezien als een voordeel. Er dient echter, zeker bij orthopedische ingrepen, rekening mee gehouden te worden met het feit dat lokale wondinfiltratie voornamelijk effectief is voor het goed verdoven van wond en wekedelen, maar minder effectief voor de pijn van het bot. Dit in combinatie met een verhoogd risico op toxiciteit bij een hoog volume van lokaal anesthetica (zeker in hele jonge kinderen) maakt deze methode minder geschikt bij grotere orthopedische correcties van extremiteiten.
Een ander voordeel van lokaal infiltratie boven een perifeer zenuwblok is er geen specifieke voor kinderen geschikte materialen voor aanwezig hoeven te zijn, waardoor deze methode ook in een laag complexe setting makkelijk kan worden toegepast.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij orthopedische ingrepen wordt frequent gebruik gemaakt van locoregionale technieken ten behoeve van de pijnbestrijding postoperatief. Deze vorm van pijnbestrijding heeft echter ook nadelen zoals extra anesthesietijd en risico op complicaties zoals bloedingen en zenuwbeschadiging. Daarnaast is niet voor elke ingreep een langdurige verdoving noodzakelijk of zelfs wenselijk. Praktisch gezien kunnen kinderen ook hinder ondervinden van een langdurig blok zoals niet kunnen belasten of spierzwakte bij gebruik van de verdoofde ledematen.
Conclusies
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of local wound infiltration on postoperative pain at 0 hours compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Wejjakul, 2022 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of local wound infiltration on postoperative pain at 6 hours compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Wejjakul, 2022 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of local wound infiltration on postoperative pain at 24 hours compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Wejjakul, 2022 |
No GRADE |
No evidence was found for the effect of local wound infiltration on anxiety compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: - |
No GRADE |
No evidence was found for the effect of local wound infiltration on postoperative opioid consumption compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: - |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of local wound infiltration on complications compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Wejjakul, 2022 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of local wound infiltration on length of stay compared with a locoregional block in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Wejjakul, 2022 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Wejjakul (2022) conducted a randomized trial in which pediatric patients, aged 1 to 15 years old, scheduled for foot and ankle tendon surgery were enrolled from August 2018 to February 2020. Patients were randomly assigned to local surgical site infiltration (LSI, n=20) or peripheral nerve block (PNB, n=20). The randomization was stratified by age group (1-6 years and 7-15 years).
The LSI group consisted of 10 patients aged 1-6 years (6 male/4 female, mean age 3.6 years) and 10 patients aged 7-15 years (6 male/4 female, mean age 10.4 years). The PNB group consisted of 11 patients aged 1-6 years (6 male/5 female, mean age 3.5 years) and 9 patients aged 7-15 years (3 male/6 female, mean age 9.2 years).
Reported outcomes were postoperative pain, opioid consumption, complications and length of stay. Risk of bias was assessed as low.
Results
1. Postoperative pain
Wejjakul (2022) reported the outcome postoperative pain. The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS, minimum score 4, maximum score 13) was used for patients between 1 and 6 years old and a numeric rating scale (NRS) ranging from 0 (no pain) to 10 (worst pain) was used to measure postoperative pain in children between 7 and 15 years old.
1.1 Postoperative pain at 0 hours
Children aged 1-6 years
At 0 hours, the mean pain score was 4.1 (SD 0.3) in the LSI group and 4.1 (SD 0.3) in the PNB group. The MD of 0 (95% CI -0.3 to 0.3) is not clinically relevant.
Children aged 7-15 years
At 0 hours, the mean pain score was 0.3 (SD 0.9) in the LSI group and 0 (SD 0) in the PNB group. The MD of 0.3 (95% CI -0.4 to 1.0) is not clinically relevant.
1.2 Postoperative pain at 6 hours
Children aged 1-6 years
At 6 hours, the mean pain score was 4.1 (SD 0.3) in the LSI group and 4.1 (SD 0.3) in the PNB group. The MD of 0 (95% CI -0.3 to 0.3) is not clinically relevant.
Children aged 7-15 years
At 6 hours, the mean pain score was 2.4 (SD 3.4) in the LSI group and 0.4 (SD 0.9) in the PNB group. The MD of 2 (95% CI -0.5 to 4.4) is clinically relevant in favor of the PNB group.
1.3 Postoperative pain at 24 hours
Children aged 1-6 years
At 24 hours, the mean pain score was 4 (SD 0) in the LSI group and 4.1 (SD 0.3) in the PNB group. The MD of -0.1 (95% CI -0.3 to 0.1) is not clinically relevant.
Children aged 7-15 years
At 24 hours, the mean pain score was 0 (SD 0) in the LSI group and 0 (SD 0) in the PNB group. The MD of 0 is not clinically relevant.
2. Anxiety
Wejjakul (2022) did not report the outcome anxiety.
3. Opioid consumption
Wejjakul (2022) reported the outcome opioid consumption but only presented the mean number of morphine dosages in a graph. No information was given on the actual dosages in mg/kg per group and therefore the clinical relevance could not be determined.
4. Complications
Wejjakul (2022) recorded complications such as nausea, vomiting, pruritus, hypotension and skin infection. No complications were reported in any group.
5. Length of stay
Wejjakul (2022) reported how many days patients were admitted to the hospital. For children aged 1-6 years, the average was and 4 days (SD 0) in the LSI group and 3.8 days (SD 0.4) in the PNB group. The MD of 0.2 (95% CI not estimable) is not clinically relevant. For patients aged 7-15 years, the average was 4 days (SD 0) in both groups.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcome measures started as high, since the included study was an RCT.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 0 hours was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients (imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 6 hours was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients (imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients (imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure anxiety could not be graded as no studies reporting the outcome were found.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption could not be graded as no studies reporting the outcome were found.
The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients and no events (imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure length of stay was downgraded by three levels because of a low number of included patients (imprecision, -3).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectiveness of local surgical site infiltration versus locoregional block in children undergoing an orthopedic surgical procedure?
P: Children undergoing an orthopedic surgical procedure
I: Local surgical site infiltration + standard care
C: Locoregional block + standard care
O: Postoperative pain, anxiety, postoperative opioid consumption, complications, length of stay
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and anxiety, postoperative opioid consumption, complications and length of stay as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Postoperative pain à PACU / 0 hours, 6 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
- Postoperative opioid consumption à PACU, 24h and total
- Complications à toxicity of local anesthetics, regional block failure, nerve damage, infection
A priori, the working group did not define the outcome measures 'anxiety' but used the definitions used in the studies.
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 10 mg was considered clinically relevant. Regarding length of stay, a difference of one day was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 19 May 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 416 hits. Studies were selected based on the following criteria:
• RCT or systematic review
• Comparing local surgical site infiltration with a locoregional block
• Study population: children undergoing an orthopedic surgical procedure
• Reporting at least one outcome as defined in the PICO
• Published ≥ 2000.
Initially, 18 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 17 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Neice AE, Stubblefield EE, Woodworth GE, Aziz MF. Peripheral nerve block in patients with Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type: a case series. J Clin Anesth. 2016 Sep;33:26-30. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.01.005. Epub 2016 Apr 6. PMID: 27555128.
- Walker BJ, Long JB, Sathyamoorthy M, Birstler J, Wolf C, Bosenberg AT, Flack SH, Krane EJ, Sethna NF, Suresh S, Taenzer AH, Polaner DM, Martin L, Anderson C, Sunder R, Adams T, Martin L, Pankovich M, Sawardekar A, Birmingham P, Marcelino R, Ramarmurthi RJ, Szmuk P, Ungar GK, Lozano S, Boretsky K, Jain R, Matuszczak M, Petersen TR, Dillow J, Power R, Nguyen K, Lee BH, Chan L, Pineda J, Hutchins J, Mendoza K, Spisak K, Shah A, DelPizzo K, Dong N, Yalamanchili V, Venable C, Williams CA, Chaudahari R, Ohkawa S, Usljebrka H, Bhalla T, Vanzillotta PP, Apiliogullari S, Franklin AD, Ando A, Pestieau SR, Wright C, Rosenbloom J, Anderson T; Pediatric Regional Anesthesia Network Investigators. Complications in Pediatric Regional Anesthesia: An Analysis of More than 100,000 Blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Anesthesiology. 2018 Oct;129(4):721-732. doi: 10.1097/ALN.0000000000002372. PMID: 30074928.
- Wejjakul W, Tangwiwat S, Pangthipampai P, Halilamien P, Eamsobhana P. Does ultrasound-guided popliteal-sciatic nerve block have superior pain control in pediatric foot and ankle surgery? A randomized control trial. J Orthop Sci. 2022 Jul;27(4):844-849. doi: 10.1016/j.jos.2021.04.007. Epub 2021 May 26. PMID: 34052081.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
Wejjakul, 2022 |
Type of study: RCT
Setting and country: Department of pediatric surgery, Bangkok, Thailand
Funding and conflicts of interest: “The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article.”
“This research project is supported by the Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University.” |
Inclusion criteria: Pediatric patients, aged from 1 to 15 years old, who were scheduled for foot and ankle tendon surgery (i.e. tendoachilles lengthening, tibialis anterior transfer, tibialis posterior transfer, posteromedial release, and other combined tendon procedures) were enrolled from August 2018 to February 2020.
Exclusion criteria: The exclusion criteria were patients who allergies to the drugs using in this study i.e. Bupivacaine, Morphine, Paracetamol, Ibuprofen, or other types of NSAIDs, history of degenerative axonal diseases i.e. amyotrophic lateral sclerosis, multiple sclerosis, spinal cord injury, spinocerebellar degenerations, and peripheral neuropathies, and bleeding disorders or anticoagulant therapy, and the patients who had skin infection at the injection site.
N total at baseline: Intervention: 20 (10/10) Control: 20 (11/9)
Important prognostic factors: Age ± SD: I1: 3.6 ± 2.2 I2: 10.4 ± 2.5 C1: 3.5 ± 1.9 C2: 9.2 ± 2.5
Gender M/F: I1: 6/4 I2: 6/4 C1: 6/5 C2: 3/6
Groups comparable at baseline. |
For LSI group (Group 1B and 2B), local surgical site infiltration was performed before closing the surgical site, with twenty-four gauge, 2.5 cm needles, using 0.25 ml/kg of 0.5% bupivacaine half divided for subcutaneous injection, and another half for tendon and muscle injection.
|
Peripheral nerve block (PNB) (Group 1A and 2A) was performed before the surgical procedure started, by one anesthesiologist, using ultrasound-guided popliteal-sciatic nerve block technique. Twenty-two gauge, 5-cm insulated needles were used with sterile saline by loss-of-resistance technique, then 0.25 ml/kg of 0.5% bupivacaine was given via the catheter. Monitoring was performed by real-time imaging to ensure there was (1) no hypoechoic expansion caused by the intravenous injection; (2) sufficient perineurial infiltration; and (3) no nerve edema, which would represent nerve injury.
|
Length of follow-up: 48 hours after surgery
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 Control: 0
Incomplete outcome data: Intervention: 0 Control: 0
|
Postoperative pain RR (recovery room): CHEOPS C1: 4.1 ± 0.3 I1: 4.1 ± 0.3 MD 0 (95% CI -0.3 to 0.3)
NRS C2: 0 I2: 0.3 ± 0.9 MD -0.3 (95% CI 1.0 to 0.4)
6 hours: CHEOPS C1: 4.1 ± 0.3 I1: 4.1 ± 0.3 MD 0 (-0.3 to 0.3)
NRS C2: 0.4 ± 0.9 I2: 2.4 ± 3.4 MD -2 (-4.4 to 0.5)*
24 hours: CHEOPS C1: 4.1 ± 0.3 I1: 4 MD 0.1 (-0.1 to 0.3)
NRS C2: 0 I2: 0 MD 0
Anxiety Not reported
Opioid consumption Only mean number of doses reported, not the actual consumption.
Complications For the complications included nausea and vomiting, pruritus, hypotension, skin infection and motor blockade were not found in this study. |
Authors’ conclusion: “In conclusion, PNB and LSI provided effective pain control in patients aged 1-6 years old. PNB provide more effective postoperative pain control in patients aged 7-15 in the first 6-postoperative hour, with no postoperative complications.” |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Study reference
|
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
Wejjakul, 2022 |
Probably yes
Reason: The randomization was generated by computer-generated assignment, and stratified randomization by age. |
Probably yes
Reason: Randomly assigned through concealed envelopes. |
Unclear
Reason: Only explicitly reported that pain scores (primary outcome) were obtained by nurses blinded to the type of anesthesia. |
Definitely yes
Reason: There was no loss to follow-up. |
Probably yes
Reason: All relevant outcomes from methods section reported. No protocol available. |
Probably yes
Reason: No other problems noted. |
LOW
|
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Astacio E, Echegaray G, Rivera L, Otero-Delgado JM, Olivella G, Ramírez N, Ramos-Alconini N, Foy C. Local Hematoma Block as Postoperative Analgesia in Pediatric Supracondylar Humerus Fractures. J Hand Surg Glob Online. 2020 Mar 21;2(3):155-158. doi: 10.1016/j.jhsg.2020.02.001. PMID: 35415488; PMCID: PMC8991413. |
wrong comparison |
Bear DM, Friel NA, Lupo CL, Pitetti R, Ward WT. Hematoma block versus sedation for the reduction of distal radius fractures in children. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):57-61. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.08.039. Epub 2014 Oct 11. PMID: 25306504. |
wrong comparison |
Bulut T, Yilmazlar A, Yavascaoglu B, Sarisozen B. The effect of local anaesthetic on post-operative pain with wound instillation via a catheter for paediatric orthopaedic extremity surgery. J Child Orthop. 2011 Jun;5(3):179-85. doi: 10.1007/s11832-011-0337-3. Epub 2011 Mar 24. PMID: 22654979; PMCID: PMC3100459. |
wrong comparison |
Constantine E, Tsze DS, Machan JT, Eberson CP, Linakis JG, Steele DW. Evaluating the hematoma block as an adjunct to procedural sedation for closed reduction of distal forearm fractures. Pediatr Emerg Care. 2014 Jul;30(7):474-8. doi: 10.1097/PEC.0000000000000164. PMID: 24977996. |
wrong comparison |
Danielewicz A, Fatyga M, Starobrat G, Różańska-Boczula M, Wójciak M, Sowa I, Dresler S, Latalski M. Subcutaneous Bupivacaine Infiltration Is Not Effective to Support Control of Postoperative Pain in Paediatric Patients Undergoing Spinal Surgery. J Clin Med. 2021 May 29;10(11):2407. doi: 10.3390/jcm10112407. PMID: 34072380; PMCID: PMC8198662. |
wrong comparison |
Dulai SK, Firth K, Al-Mansoori K, Cave D, Kemp KA, Silveira A, Saraswat MK, Beaupre LA. Does Topical Anesthetic Reduce Pain During Intraosseous Pin Removal in Children? A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Orthop. 2016 Mar;36(2):126-31. doi: 10.1097/BPO.0000000000000408. PMID: 25730292. |
wrong comparison |
Ganapathy S. Wound/intra-articular infiltration or peripheral nerve blocks for orthopedic joint surgery: efficacy and safety issues. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Oct;25(5):615-20. doi: 10.1097/ACO.0b013e328357bfc5. PMID: 22914358. |
wrong publication type (no systematic review) |
Georgopoulos G, Carry P, Pan Z, Chang F, Heare T, Rhodes J, Hotchkiss M, Miller NH, Erickson M. The efficacy of intra-articular injections for pain control following the closed reduction and percutaneous pinning of pediatric supracondylar humeral fractures: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2012 Sep 19;94(18):1633-42. doi: 10.2106/JBJS.K.01173. PMID: 22878686; PMCID: PMC3444949. |
wrong comparison |
Goh AXC, Yeo JW, Gao JF, Ong MEH, Chong SL, Siddiqui FJ, Ho AFW. Comparative efficacy of anaesthetic methods for closed reduction of paediatric forearm fractures: a systematic review. Emerg Med J. 2022 Dec;39(12):888-896. doi: 10.1136/emermed-2021-212108. Epub 2022 Feb 17. PMID: 35177437. |
wrong population, wrong comparison |
Lin EE, Fazal FZ, Pearsall MF, Talwar D, Chang H, Shah AS. Local Anesthetic Injection Before Incision Decreases General Anesthesia Requirements in Pediatric Trigger Thumb Release: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Orthop. 2022 Mar 1;42(3):e285-e289. doi: 10.1097/BPO.0000000000002042. PMID: 34967805. |
wrong comparison |
Mazy A, Serry M, Kassem M. High-volume, multilevel local anesthetics-Epinephrine infiltration in kyphoscoliosis surgery: Intra and postoperative analgesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2021 Jan-Mar;37(1):73-78. doi: 10.4103/joacp.JOACP_338_17. Epub 2021 Apr 10. PMID: 34103827; PMCID: PMC8174417. |
wrong comparison |
Morrison C, Brown B, Lin DY, Jaarsma R, Kroon H. Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture: a scoping review. Reg Anesth Pain Med. 2021 Feb;46(2):169-175. doi: 10.1136/rapm-2020-101826. Epub 2020 Oct 27. Erratum in: Reg Anesth Pain Med. 2022 May;47(5):e1. PMID: 33109730. |
wrong publication type |
Roberts, S, Howie, A. Peripheral and local anaesthetic techniques for paediatric surgery. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 2013, 14(6), 245-250. |
wrong publication type |
Samartzis D, Bow C, Cheung JP, Sham P, Mak KC, Cheung WY, Wong YW, Luk KD, Cheung KM, Lawmin JC. Efficacy of Postoperative Pain Management Using Continuous Local Anesthetic Infusion at the Iliac Crest Bone Graft Site in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Parallel, Double-Blinded, Randomized Controlled Pilot Trial. Global Spine J. 2016 May;6(3):220-8. doi: 10.1055/s-0035-1558656. Epub 2015 Jul 16. PMID: 27099812; PMCID: PMC4836927. |
wrong comparison |
Schaan M, Schmitt N, Boszczyk B, Jaksche H. Reduction in late postoperative pain after iliac crest bonegraft harvesting for cervical fusion: a controlled double-blinded study of 100 patients. Acta Neurochir (Wien). 2004 Sep;146(9):961-5; discussion 965. doi: 10.1007/s00701-004-0328-y. Epub 2004 Jul 19. PMID: 15340805. |
wrong population, wrong comparison |
Tseng PT, Leu TH, Chen YW, Chen YP. Hematoma block or procedural sedation and analgesia, which is the most effective method of anesthesia in reduction of displaced distal radius fracture? J Orthop Surg Res. 2018 Mar 27;13(1):62. doi: 10.1186/s13018-018-0772-7. PMID: 29580286; PMCID: PMC5869786. |
wrong comparison |
Yong W, Wanlin L, Yishan W, Rui B, Daihe L, Zhenqun Z, Chao S, Liang S, Li J, Lihua Z. Effect of local infiltration therapy on postoperative pain of supracondylar humeral fracture after closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation. Chinese journal of pediatric surgery 2022; 43(4): 359‐364. |
wrong language (Chinese) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2024
Laatst geautoriseerd : 17-12-2024
Geplande herbeoordeling : 17-12-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.
Werkgroep
Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA
Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV
Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA
J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN
S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV
E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis
Klankbordgroep
Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT
R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM
Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO
Met ondersteuning van
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M.E. Staals (voorzitter) |
Anesthesioloog Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie Universitair Docent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald) Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald) Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald) |
MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping). Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen restricties |
C.M.A. van den Bosch |
Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
A.W. Hindriks-Keegstra |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn |
G.A.J. Hopman |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
L.J.H. van Wersch |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
C.M.G. Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
F.L. van Erp Taalman Kip |
Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie -Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen, - Trainer stichting Skills4Comfort |
Geen |
Geen restricties |
L.M.A. Favié |
Ziekenhuisapotheker Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
J.Boerrigter-van Ginkel |
Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
S. van Rees-Florentina |
Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere |
Bestuurslid BRV BRN Nederland
|
Geen |
Geen restricties |
E.C. Doganer |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
M. Jager |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Begeleider C bij Sherpa, betaald |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M. Putman |
Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
R. ter Riet |
Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde |
Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN |
Geen |
Geen restricties |
L.I.M. Meltzer |
Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Lokaal anesthetica infiltratie bij orthopedische chirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.
De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.