Epidurale analgesie bij orthopedische ingrepen
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van epidurale analgesie bij zorg voor kinderen die een orthopedische ingreep ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg altijd een additionele locoregionale analgesie postoperatief bij kinderen na een orthopedische ingreep ter vervanging van intraveneuze toediening van opioïden of in het kader van multimodale analgesie.
Geef de voorkeur aan epidurale analgesie dan wel locoregionale blok op basis van:
- de locatie en grootte en zijde (enkel-/dubbelzijdig) van de ingreep
- de technische expertise van de kinderanesthesioloog
- de ervaring bij de acute pijn service.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de (in)effectiviteit van epidurale analgesie vergeleken met een locoregionaal blok of systemische analgesie bij kinderen die een orthopedische chirurgische ingreep ondergaan. Er werden een systematische review die acht RCT’s beschreef en één individuele RCT geïncludeerd. De acht RCT’s vergeleken de epidurale analgesie met systemische analgesie bij scoliose chirurgie, de andere RCT vergeleek epidurale analgesie met een locoregionaal blok (continu popliteaal blok) bij voetchirurgie. Er werden geen studies gevonden die deze vergelijking onderzocht in de setting van andere orthopedische chirurgische ingrepen.
Postoperatieve pijn was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat en angst, postoperatieve opioïdeconsumptie en complicaties als belangrijke uitkomstmaten.
Voor postoperatieve pijn was de bewijskracht zeer laag. Er is afgewaardeerd voor en zeer kleine steekproefaantallen. Daarmee komt de totale bewijskracht uit op zeer laag. Het bewijs is te onzeker om een uitspraak te doen over het effect van epidurale analgesie vergeleken met een locoregionaal blok of systemische analgesie.
Voor de belangrijke uitkomstmaten was de bewijskracht ook zeer laag. Voor angst en postoperatieve opioïdeconsumptie werd geen bewijs gevonden. Voor complicaties werd afgewaardeerd vanwege kleine steekproefaantallen en de afwezigheid van events. Op basis van de belangrijke uitkomstmaten kunnen dus ook geen conclusies getrokken worden.
Samenvattend kan de literatuur onvoldoende richting geven aan de besluitvorming. De aanbeveling is daarom gebaseerd op aanvullende argumenten waaronder expert-opinie, waar mogelijk aangevuld met (indirecte) literatuur.
Locoregionale complicaties hebben doorgaans minder consequenties dan complicaties die optreden rondom centrale epidurale analgesie.
Wanneer een ingreep dubbelzijdig wordt uitgevoerd, is er bij epidurale analgesie een lagere totale dosering nodig. Afhankelijk van de grootte van het kind kun je snel een toxische dosering lokaal anesthetica bereiken. Bij kleinere kinderen bereik je voor een dubbelzijdige ingreep met een lagere concentratie lokaal anestheticum mogelijk niet het gewenste effect.
De grootte van het gebied van de ingreep speelt mee in de overweging. Soms worden er ingrepen gecombineerd (bijv. enkel plus knie), waardoor je met één blok niet het gehele gebied van de ingreep kunt bereiken. In dat geval heeft het de voorkeur om te kiezen voor neuraxiale analgesie die het gehele gebied kan verdoven.
De anatomische locatie van de ingreep speelt een rol in de keuze voor anesthesie techniek. Als de ingreep hoog in het bekken moet plaats vinden, is een lokale techniek niet toereikend en zal er eerder gekozen worden voor epidurale analgesie.
Als een kind postoperatief nabeademd wordt op de kind-IC en/of wanneer er postoperatief een hoog opioïdegebruik wordt verwacht, kan de voorkeur worden gegeven aan locoregionale technieken vanwege het opioïde sparende effect.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Epiduraal en locoregionaal blok worden in principe geplaatst onder algehele anesthesie, bij sommige ingrepen door de chirurg. Bij coöperatieve adolescenten kan een epiduraal plaatsen zonder algehele anesthesie overwogen worden. Bij plaatsing van een epiduraalkatheter wordt ook een blaaskatheter geplaatst. Dit kan vervelend gevonden worden door de patiënt.
De complicaties zoals gedefinieerd in de uitkomstmaten zijn zeldzaam, maar kunnen niet uitgesloten worden.
Orthopedische ingrepen bij kinderen worden veelal uitgevoerd op ledematen met aanlegstoornis. Hierbij is de vraag of afwijkende neurologische anatomie de kans op blokfalen vergroot (Neice, 2006). Bij een ingreep die geschikt is voor lokale infiltratie is het in dat geval zinvol om beide opties goed met patiënt/ouders te bespreken zodat zij hier zelf kunnen mee beslissen.
Kosten (middelenbeslag)
Ten aanzien van kosten en/of middelenbeslag zal een perifere zenuwblokkade iets meer kosten met zich meebrengen aangezien er behoefte is aan echografie en specifieke materialen voor de zenuwblokkade.
Medicatiekosten kunnen worden weggestreept aangezien voor beide methoden een vergelijkbare hoeveelheid van dezelfde medicatie zal worden gebruikt.
Gezien het minimale verschil in kosten is dit geen belangrijke factor om mee te wegen in de beslissing voor een van beide vormen van pijnstilling.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De in de literatuur onderzochte interventies zijn aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen morele of ethische bezwaren.
Het inbrengen van een epiduraalkatheter wordt met name uitgevoerd door ervaren (kinder)anesthesiologen. Het lijkt minder te worden toegepast in algemene ziekenhuizen, wat vooral te maken heeft met de lokale expertise.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de locatie, grootte en zijde van de ingreep kan de voorkeur worden gegeven aan epidurale analgesie of een locoregionaal blok. Bij een hoog verwacht postoperatief opioïdegebruik, zoals na scoliose ingrepen, heeft het de voorkeur om te kiezen voor opioïdsparende technieken. Aanvullend moet de ervaring van de anesthesioloog worden meegenomen in de keuze tussen de technieken. In het geval van scoliose ingrepen (dorsale spondylodese) wordt de epiduraal katheter vaak peroperatief door de chirurg ingebracht.
Onderbouwing
Achtergrond
Het gebruik van epidurale analgesie bij kinderen voor postoperatieve pijnstilling na orthopedische ingrepen gebeurt nu grotendeels op geleide van de voorkeur van de anesthesioloog. Orthopedische ingrepen behoren tot de pijnlijkste ingrepen en het geeft een risico op chronificatie van postoperatieve pijn. Daardoor is het des te belangrijker om optimale acute pijnbestrijding te geven. Het is onduidelijk of de epidurale analgesie voor orthopedische ingrepen van meerwaarde is.
In deze module richten we ons op grote orthopedische ingrepen, waarbij zowel epidurale analgesie als een locoregionaal blok of systemische analgesie overwogen zou kunnen worden. Het gaat om ingrepen zoals wervelkolom chirurgie en grote ingrepen (geen biopt) aan de onderste extremiteiten of ingrepen aan de onderste extremiteiten aan twee kanten tegelijk.
Conclusies
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia compared with a locoregional block or systemic analgesia on postoperative pain at 0 hours in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Dadure, 2006; Guay, 2019 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia compared with a locoregional block or systemic analgesia on postoperative pain at 6 hours in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Dadure, 2006; Guay, 2019 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia compared with a locoregional block or systemic analgesia on postoperative pain at 24 hours in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Dadure, 2006; Guay, 2019 |
No GRADE |
No evidence was found for the effect of epidural analgesia compared with a locoregional block or systemic analgesia on anxiety in children undergoing orthopedic surgery.
Source: - |
No GRADE |
No evidence was found for the effect of epidural analgesia compared with a locoregional block or systemic analgesia on postoperative opioid consumption in children undergoing orthopedic surgery.
Source: - |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia compared with a locoregional block or systemic analgesia on complications in children undergoing orthopedic surgery.
Source: Dadure, 2006 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Guay (2019) described a Cochrane systematic review and meta-analysis comparing postoperative epidural analgesia (n=187) with systemic analgesia (n=199) in children undergoing thoraco-lumbar spine surgery. Databases were searched up to November 2018. The eight relevant RCTs were included in the current literature summary.
Dadure (2006) reported an RCT comparing a continuous epidural block (n= 27) with a locoregional block (continuous popliteal nerve blocks; n= 25) in children undergoing major podiatric surgery.
Table 1: Descriptives of included studies.
Author, year |
Intervention |
Control |
Surgery |
Population |
Systematic review Guay, 2017 |
||||
Blumenthal, 2005 |
Continuous double epidural catheter technique (n = 15);
|
Continuous IV morphine (n = 15) |
posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis |
ASA 1–3, aged 10–30 years (mean age 17 years), body weight 30–90 kg, body height 130–180 cm, no participant had iliac crest bone harvest |
Blumenthal, 2006 |
Continuous double epidural catheter technique (n = 15);
|
Continuous IV morphine (n = 15) |
anterior correction for idiopathic scoliosis |
1–3, aged 11–17 years (mean age 14 years), body weight 30–90 kg, body height 130–180 cm, thoracic idiopathic scoliosis scheduled |
Cakar Turhan 2011 |
preoperative segmental epidural analgesia (single injection) plus wound infiltration plus IV PCA with morphine (n = 15) |
IV PCA with morphine (n = 15) |
posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis |
Adolescents with idiopathic scoliosis |
Cassady 2000 |
epidural analgesia (n = 17); catheters for continuous infusions atthe end of surgery |
IV PCA with morphine (n = 16) |
elective posterior spinal fusion |
ASA 1 or 2, aged 11–18 years with idiopathic scoliosis |
Ezhevskaya 2012a |
epidural analgesia (n = 70) additional loading doses administered at two thoracic levels before the surgery |
IV PCA with opioids (n = 65) |
posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis |
Aged 12–25 years with idiopathic scoliosis |
Gauger 2009 |
patient-controlled epidural analgesia PCEA (n = 19); catheters for continuous infusions at the end of surgery |
IV patient-controlled analgesia (IV-PCA) (n = 19) |
posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis |
ASA 1 or 2, aged 8–18 years |
Klatt 2013 |
IV patient-controlled analgesia with hydropmorphone: single catheter epidural analgesia (n = 21) or double catheter technique (n = 18) |
IV analgesia (n = 21); catheters for continuous infusions at the end of surgery |
posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis |
Aged 10–21 years; body weight 30–90 kg |
Ozturk Mamik 2011
|
epidural analgesia, (n = 15); catheters for continuous infusions at the end of surgery |
IV patient-controlled analgesia with morphine (n = 15) |
posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis |
Adolescents with idiopathic scoliosis |
Individual study |
||||
Dadure, 2006 |
continuous epidural block |
continuous popliteal nerve blocks |
Major Podiatric Surgery |
Children, 1-12 yrs |
Results
1. Postoperative pain
Epidural analgesia vs. locoregional block
Dadure (2006) reported the outcome postoperative pain. Children and Infants Postoperative
Pain Score (CHIPPS, minimum score 4, maximum score 13) was used for patients between 1 and 6 years old and a visual analog scale (VAS) ranging from 0 (no pain) to 10 (worst pain) was used to measure postoperative pain in children between 7 and 15 years old.
1.1 Postoperative pain at 0 hours
No information was provided about pain intensity at 0 hours.
Children aged 1-6 years
At 1 hour, the median pain score was 4 [95% CI 0 – 8] in the intervention group and 3 [0 – 3.8] in the control group. The difference is 1, a clinically relevant difference in favor of the control group.
Children aged 7-15 years
At 1 hour, , the median pain score was 0 [95% CI 0 – 5] in the intervention group and 0 [0 – 3] in the control group. There was no median difference between groups.
1.2 Postoperative pain at 6 hours
Children aged 1-6 years
At 6 hours, the median pain was 0 in both groups. No confidence interval can be read from the chart.
Children aged 7-15 years
At 6 hours, the median pain was 0 [0 – 1] in both groups.
1.3 Postoperative pain at 24 hours
Children aged 1-6 years
At 24 hours, the median pain score was 0 [0 - 3] in the intervention group and 3 [0 – 3.2] in the control group. This is a clinically relevant difference, in favor of the intervention group.
Children aged 7-15 years
At 24 hours, the median pain score was 3.8 [0 - 4] in the intervention group and 0 [0 – 1.8] in the control group. This is a clinically relevant difference, in favor of the control group.
Epidural analgesia vs. systemic analgesia
1.1 Postoperative pain at 0 hours
No information was provided about pain intensity at 0 hours.
1.2 Postoperative pain at 6 hours
For three studies, the pain scores at 6 hours were provided (Blumenthal, 2005; Blumenthal, 2006; Cassady, 2000).
Mean differences (MDs) were -1.50 [95% CI -2.32 to -0.68], -1.18 [-1.88 to -0.48] and 0.31 [-1.58 to 2.20] respectively. The first two indicate a clinically relevant difference in favor of the intervention group, whereas the third result indicates no difference between groups.
1.3 Postoperative pain at 24 hours
For five studies, the pain scores at 20-32 hours were provided (Blumenthal, 2005; Blumenthal, 2006; Cassady, 2000).
Study |
MD [95% CI] |
Clinically relevant difference? |
In favor of? |
Blumenthal, 2005 |
-1.57 [-2.26 to -0.88] |
Yes |
Intervention group |
Blumenthal, 2006 |
-1.37 [-2.09 to -0.65] |
Yes |
Intervention group |
Cassady, 2000 |
-0.38 [-2.77 to 2.01] |
No |
n.a. |
Klatt, 2013 |
-0.80 [-2.50 to 0.90] |
No |
n.a. |
Klatt, 2013 |
0.11 [-1.60 to 1.82] |
No |
n.a. |
Results of Blumenthal 2005 and 2006 were clinically relevant in favor of the intervention group. Other results did not reach the threshold of clinical relevance.
2. Anxiety
None of the studies reported anxiety scores.
3. Opioid consumption
None of the studies reported anxiety scores.
4. Complications
Epidural analgesia vs. locoregional block
Dadure (2006) reported that none of the patients in the control group experienced regional block failure. Other complications as defined beforehand, were not reported.
The authors did however report the occurrence of the following complications. The risk ratio [95% CI] of postoperative nausea or vomiting was 3.40 [1.07 to 10.77], pruritus 0.62 [0.11 to 3.39], urine retention 8.33 [1.14 to 61.15] and infusion discontinuation related to technical problems 2.78 [0.62 to 12.51]. When using a threshold for clinical relevance of 25% (RR <0.8 of >1.25), all four outcomes show a clinically relevant difference. The difference in the occurrence of pruritus is in favor of the intervention group and the other three differences are in favor of the control group.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcome measures started as high, since the included study was an RCT.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 0 hours was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients and indirect evidence (different FU moment; indirectness, imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 6 hours was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients (imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients (imprecision, -3).
The level of evidence regarding the outcome measure anxiety could not be graded as no studies reporting the outcome were found.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption could not be graded as no studies reporting the outcome were found.
The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by three levels to very low because of a low number of included patients and no events (imprecision, -3).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectiveness of local surgical site infiltration versus locoregional block in children undergoing an orthopedic surgical procedure?
P: | Children undergoing an orthopedic surgical procedure |
I: | Epidural analgesia (intra and/or postoperative) |
C: |
1) Regional block (single dose intraoperative – catheter or single shot) 2) Morphine (intra and/or postoperative) |
O: | Postoperative pain, anxiety, postoperative opioid consumption, complications |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and anxiety, postoperative opioid consumption, complications and length of stay as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Postoperative pain à PACU / 0 hours, 6 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
- Postoperative opioid consumption à PACU, 24h and total
- Complications à Toxicity of local anesthetics, regional block failure, nerve damage, infection
A priori, the working group did not define the outcome measures 'anxiety' but used the definitions used in the studies.
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 25% was considered clinically relevant. Regarding length of stay, a difference of one day was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 9-10-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 250 hits. Studies were selected based on the following criteria:
• Observational study, RCT, systematic review
• Comparing epidural analgesia with regional block or morphine (i.v. postoperative)
• Study population: children undergoing an orthopedic surgical procedure
• Reporting at least one outcome as defined in the PICO
• Published ≥ 2000.
Initially, 65 publications were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 63 publications were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two publications were included.
Results
One systematic review describing eight RCTs and one individual RCT were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Dadure C, Bringuier S, Nicolas F, Bromilow L, Raux O, Rochette A, Capdevila X. Continuous epidural block versus continuous popliteal nerve block for postoperative pain relief after major podiatric surgery in children: a prospective, comparative randomized study. Anesth Analg. 2006 Mar;102(3):744-9. doi: 10.1213/01.ane.0000195439.54650.dc. PMID: 16492822.
- Guay J, Suresh S, Kopp S, Johnson RL. Postoperative epidural analgesia versus systemic analgesia for thoraco-lumbar spine surgery in children. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 16;1(1):CD012819. doi: 10.1002/14651858.CD012819.pub2. PMID: 30650189; PMCID: PMC6360928.
- Neice AE, Stubblefield EE, Woodworth GE, Aziz MF. Peripheral nerve block in patients with Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type: a case series. J Clin Anesth. 2016 Sep;33:26-30. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.01.005. Epub 2016 Apr 6. PMID: 27555128.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
Dadure, 2006
|
Type of study: RCT
Setting and country: Single centre; France
Funding and conflicts of interest: Not described |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Children 1-6y Intervention: 17 Control: 15 Children 7-12y Intervention: 10 Control: 10
Important prognostic factors2: Age median (range): Children 1-6y I: 3 (1–6)y C: 2 (1-6)y Children 7-12y I: 11 (7-12)y C: 8,5 (7-11)y
Groups comparable at baseline.
|
Continuous epidural block
Group 1 1A: 1 – 6 years of age 1B: 7 – 12 years of age
CEB (Groups 1A and 1B) was performed after induction of general anesthesia, with sterile saline loss-of-resistance technique. Eighteen-gauge, 10-cm Tuohy needles (Perifix®, Braun, Melsungen, Germany) were used for children weighing more than 20 kg, and 19-gauge, 5 cm Tuohy needles (Continuous epidural anesthesia mini kit; Abbott Laboratories, Maidenhead, UK) were used in children weighing between 7 and 20 g. Each catheter was secured with a transparent occlusive dressing. Before incision, all children received a bolus of 0.5 to 1 mL/kg of an equal volume mixture of 0.25% bupivacaine and 1% lidocaine with 1:200000 epinephrine via the catheter. The bolus was infused over a 5-min period. |
Continuous popliteal nerve block
Group 2 2A: 1 – 6 years of age 2B: 7 – 12 years of age
The children were premedicated with rectal midazolam (0.4 mg/kg) and atropine (20 _g/kg). General anesthesia was induced in all children using sevoflurane and g/kg IV fentanyl. Endotracheal intubation and mechanical ventilation were used for the duration of surgery. Anesthesia was maintained with 50% nitrous oxide in oxygen and 1.5%–2% sevoflurane.
CPNB (Groups 2A and 2B) was performed before the surgical procedure using a nerve stimulator for precise nerve location (Stimuplex®; B Braun, Melsungen, Germany). Children were placed in the lateral position and a popliteal sciatic nerve block was performed using the landmarks of Singelyn et al. (18) adapted to children. Correct needle placement was identified when an output <0.6 mA elicited a characteristic motor response corresponding to either tibial or common peroneal nerve stimulation. A 20-gauge multiperforated catheter (Plexolong®; Pajunk, Geisingen, Germany) was threaded a distance of 3 to 5 cm and secured with a transparent occlusive dressing.
|
Length of follow-up: 48-h postoperative period
Loss-to-follow-up& Incomplete outcome data: Not reported
|
Postoperative pain Children 1-6y Children and Infants Postoperative Pain Score (CHIPPS) – read from chart Median [95% interval] 0 hours: Not reported 6 hours: I: 0 C: 0 24 hours: I: 0 [0-3] C: 3 [0 – 3.2] Additional info: 1 hour I: 4 [0-8] C: 3 [0-3.8]
Children 7-12y VAS score 0-10 – read from chart 0 hours: Not reported 6 hours: I: 0 [0 - 1] C 0 [0 - 1] 24 hours: I: 3.8 [0 - 4] C: 0 0 [0 – 1.8] Additional info: 1 hour I: 0 [0 - 5] C: 0 [0 – 3]
Anxiety Not reported
Opioid consumption Not reported
Complications Toxicity of local anaesthetics Not reported Regional block failure C: 0 Nerve damage Not reported Infection Not reported Bleed Not reported
Additional info: postoperative nausea or vomiting I: 11/27 (40.7) C 3/25 (12) P=0.04 Pruritus I: 2/27 (7.4) C: 3/25 (12) P=NS Urine retention I: 9/27 (33.33) C: 1/25 (4) P=0.009 Infusion discontinuation related to technical problems I: 6/27 (22.22) C: 2/25 (8) P=NS
Patient/parental satisfaction Not reported
|
|
Guay, 2019
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to [month/year]
A: Blumenthal , 2005 B: Blumenthal , 2006 C: Cakar Turhan , 2011 D: Cassady, 2000 E: Ezhevskaya , 2012 F: Gauger , 2009 G: Klatt, 2013 H: Ozturk Mamik, 2011
Study design: A: RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT F: RCT G: RCT H: RCT
RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective], case-control
Setting and Country: A: University hospital, Switzerland B: University hospital, Switzerland C: University hospital, Turkey D: University hospital, USA E: University hospital, ns F: University hospital, USA G: University hospital, USA H: ns, ns
Source of funding and conflicts of interest: A: institutional or departmental sources, or both B: no funds received C: ns D: supported by the Nemours Foundation. One study author was working for Ancile Pharmaceuticals (DDC), San Diego, CA, USA E: ns F: ns G: departmental "no funds were received in support of this work." H: ns
|
Inclusion criteria SR: comparing epidural analgesia versus systemic analgesia (opioid based or administered epidural analgesia as a single shot block or as a continuous infusion for any duration and containing a local anaesthetic alone (extended duration or not) or in combination with an opioid (extended duration or not) or an opioid alone. We included studies in which trialists added an adjuvant to the solution or not.
Exclusion criteria SR: We excluded studies in which investigators added substances directly in the epidural space without the use of an epidural needle/ catheter, such as steroids or other substances (gelfoam soaked or microfibrillar collagen or other). We excluded studies in which researchers administered the local anaesthetic or the opioid intrathecally. We excluded trials comparing nerve blocks versus systemic analgesia. For the comparator, we included all forms of systemic analgesia (opioid-based regimen or other) regardless of the route of administration (intravenous (IV) with or without a proxy- or self-administered patient-controlled device), intramuscular or oral analgesia, or other).
11 studies included in the SR of which 8 included in the current summary
Important patient characteristics at baseline: N, mean age A: 30; 17 (range (10-30)) B: 30; 14 (range (11-17)) C: 30; adolescents (ns) D: 33; 11-18y (ns) E: 135; 12-25y (ns) F: 38; 8-18y (ns) G: 60; 10-21y (ns) H: 30; adolescents (ns)
Sex: n.s.
Groups comparable at baseline? Probably yes. |
A: continuous double epidural catheter technique B: continuous double epidural catheter technique C: preoperative segmental epidural analgesia (single injection) plus wound infiltration plus IV PCA with morphine D: epidural analgesia; catheters for continuous infusions at the end of surgery E: epidural analgesia, additional loading doses administered at two thoracic levels before the surgery F: patient-controlled epidural analgesia PCEA; catheters for continuous infusions at the end of surgery "G: IV analgesia; catheters for continuous infusions at the end of surgery" "H: epidural analgesia; catheters for continuous infusions at the end of surgery" |
A: continuous IV morphine B: continuous IV morphine C: IV PCA with morphine D: IV PCA with morphine E: IV PCA with opioids F: IV patient-controlled analgesia (IV-PCA) G: IV patient-controlled analgesia with hydropmorphone: single catheter epidural analgesia or double catheter technique H: IV patient-controlled analgesia with morphine |
End-point of follow-up: n.s.
For how many participants were no complete outcome data available? n.s.
|
Postoperative pain MD [95% CI ] 0 hours: Not reported 6 hours: A: -1.50 [-2.32 to -0.68] B: -1.18 [-1.88 to -0.48] C: NR D: 0.31 [-1.58 to 2.20] E: NR F: NR G: NR H: NR
20-32 hours: A: -1.57 [-2.26 to -0.88] B: -1.37 [-2.09 to -0.65] C: NR D: -0.38 [-2.77 to 2.01] E: NR F: NR G: 1) -0.80 [-2.50 to 0.90] 2) 0.11 [-1.60 to 1.82] H: NR
Anxiety NR
Opioid consumption NR
Complications Toxicity of local anaesthetics NR Regional block failure NR Nerve damage NR
Infection A: NR B: NR C: NR D: I: 1/17 C: 0/16 RD 0.06 [-0.09 to 0.21] E: NR F: NR G: I: 0/40 C: 0/20 RD 0 [-0.07 to 0.07] H: NR
Bleed NR
Patient/parental satisfaction A: 1.5 [0.95 to 2.05] B: 1.7 [1.23 to 2.17] |
Risk of bias (high, some concerns or low): Tool used by authors: Cochrane RoB
A: Some B: Low C: Some D: Some E: Unclear F: Some G: Some H: Some |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
Dadure, 2006
|
Unclear
Reason: no information
|
Unclear
Reason: no information
|
Unclear
Reason: no information
|
Unclear
Reason: no information
|
Unclear
Reason: no information; no register or protocol available
|
Unclear
Reason: no information
|
Some concerns
Detailed information is lacking |
Extracted from Guay, 2019 |
|||||||
Blumenthal, 2005 |
Probably/Definitely yes |
Unclear
|
Blinding insufficient |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Some concerns
|
Blumenthal, 2006 |
Probably/Definitely yes |
Unclear
|
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
LOW risk of bias |
Cakar Turhan 2011 |
Unclear
|
Unclear
|
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Unclear
|
LOW risk of bias |
Cassady 2000 |
Probably/Definitely yes |
Unclear
|
Blinding insufficient |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Some concerns
|
Ezhevskaya 2012a |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear risk of bias / concerns |
Gauger 2009 |
Probably/Definitely yes |
Unclear |
Blinding insufficient |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Some concerns
|
Klatt 2013 |
Probably/Definitely yes |
Unclear |
Blinding insufficient |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Unclear |
Some concerns
|
Ozturk Mamik 2011 |
Unclear |
Unclear |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
Probably/Definitely yes |
LOW risk of bias |
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Taenzer AH, Clark C. Efficacy of postoperative epidural analgesia in adolescent scoliosis surgery: a meta-analysis. 2010. In: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet]. York (UK): Centre for Reviews and Dissemination (UK); 1995-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK80179/ |
relevant studies included in more recent review (Guay, 2017) |
Tran DQ, Muñoz L, Russo G, Finlayson RJ. Ultrasonography and stimulating perineural catheters for nerve blocks: a review of the evidence. Can J Anaesth. 2008 Jul;55(7):447-57. doi: 10.1007/BF03016312. PMID: 18591703. |
Wrong comparison |
Dinter K, Bretschneider H, Zwingenberger S, Disch A, Osmers A, Vicent O, Thielemann F, Seifert J, Bernstein P. Accelerate postoperative management after scoliosis surgery in healthy and impaired children: intravenous opioid therapy versus epidural therapy. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 Jan;143(1):301-309. doi: 10.1007/s00402-021-03972-3. Epub 2021 Jul 24. PMID: 34302521; PMCID: PMC9886629. |
Wrong study design |
Dusmez, A., Sargin, A., Sahutoglu, C., Sertoz, N., & Balcioglu, T. (2023). Evaluation of The Analgesic Effect of Caudal Anesthesia In Pediatric Lower Extremity Orthopedic Surgery. Eastern Journal of Medicine, 28(3). |
Wrong study design |
Trionfo, A., Zimmerman, R., Gillock, K., Budziszewski, R., & Hasan, A. (2023). Lumbar plexus nerve blocks for perioperative pain management in cerebral palsy patients undergoing hip reconstruction: more effective than general anesthesia and epidurals. Journal of Pediatric Orthopaedics, 43(1), e54-e59. |
Wrong study design |
Vij, N., Singhal, N. R., Trif, D., Llanes, A., Fanharawi, A., Pankratz, M., ... & Belthur, M. (2023). Continuous Epidural Analgesia Versus Continuous Peripheral Nerve Block in Unilateral Lower Extremity Pediatric Orthopedic Surgery: A Matched Case Comparison Study. Cureus, 15(6). |
Wrong study design |
Mandour, O. A., Abdel-Aal, I. R., Salem, C. T., & Refaat, A. R. (2023). Analgesic effect of ultrasound-guided erector spinae plane block versus ultrasound-guided caudal block in pediatric open renal surgeries: A randomized comparative study. Bali Journal of Anesthesiology, 7(2), 60-65. |
Wrong comparison |
Anghelescu DL, Johns E, Bhatia S, Frett MJ, Lu Z. Chronic postsurgical pain in children and young adults with cancer and choice of regional anesthesia for amputation and limb-sparing surgery. Cancer Rep (Hoboken). 2023 Feb;6(2):e1719. doi: 10.1002/cnr2.1719. Epub 2022 Oct 7. PMID: 36207774; PMCID: PMC9940004. |
Wrong study design |
Mahrous RSS, Ahmed AAA, Ahmed AMM. Comparison Between Ultrasound-guided Caudal Analgesia versus Peripheral Nerve Blocks for Lower Limb Surgeries in Pediatrics: A Randomized Controlled Prospective Study. Local Reg Anesth. 2022 Sep 12;15:77-86. doi: 10.2147/LRA.S372903. PMID: 36117554; PMCID: PMC9480592. |
Wrong comparison |
Laron D, Kelley J, Chidambaran V, McCarthy J. Fascia Iliaca Pain Block Results in Lower Overall Opioid Usage and Shorter Hospital Stays than Epidural Anesthesia After Hip Reconstruction in Children With Cerebral Palsy. J Pediatr Orthop. 2022 Feb 1;42(2):96-99. doi: 10.1097/BPO.0000000000002028. PMID: 34882587. |
Wrong study design |
Samineni AV, Eklund SE, Miller PE, Buxton K, Snyder BD, Matheney TH, Watkins CJ, Stone SSD, Alrayashi W, Brusseau R, Shore BJ. Epidural Analgesia Versus Lumbar Plexus Blockade After Hip Reconstruction Surgery in Children With Cerebral Palsy and Intrathecal Baclofen Pumps: A Comparison of Safety and Efficacy. J Pediatr Orthop. 2022 Apr 1;42(4):222-228. doi: 10.1097/BPO.0000000000002056. PMID: 35051954. |
Wrong study design |
Adeyemo EA, Aoun SG, Barrie U, Nguyen ML, Johnson ZD, Hall K, Peinado Reyes V, El Ahmadieh TY, Adogwa O, McDonagh DL, Bagley CA. Comparison of the effect of epidural versus intravenous patient controlled analgesia on inpatient and outpatient functional outcomes after adult degenerative scoliosis surgery: a comparative study. Spine J. 2021 May;21(5):765-771. doi: 10.1016/j.spinee.2020.12.005. Epub 2020 Dec 23. PMID: 33352321. |
Wrong study design |
Chughtai M, Sultan AA, Hudson B, Goodwin RC, Seif J, Khlopas A, Bena J, Jin Y, Gurd DP, Kuivila TE, Ballock RT. Liposomal Bupivacaine Is Both Safe and Effective in Controlling Postoperative Pain After Spinal Surgery in Children: A Controlled Cohort Study. Clin Spine Surg. 2020 Dec;33(10):E533-E538. doi: 10.1097/BSD.0000000000000996. PMID: 32324672. |
Wrong study design |
Hatef J, Smith LGF, Veneziano GC, Martin DP, Bhalla T, Leonard JR. Postoperative Pain Protocol in Children after Selective Dorsal Rhizotomy. Pediatr Neurosurg. 2020;55(4):181-187. doi: 10.1159/000509333. Epub 2020 Sep 7. PMID: 32894856. |
Wrong study design |
Semenas E, Hultström M. Patient satisfaction with continuous epidural analgesia after major surgical procedures at a Swedish University hospital. PLoS One. 2020 Jul 2;15(7):e0235636. doi: 10.1371/journal.pone.0235636. PMID: 32614891; PMCID: PMC7331990. |
Wrong study design |
Guay J, Suresh S, Kopp S, Johnson RL. Postoperative epidural analgesia versus systemic analgesia for thoraco-lumbar spine surgery in children. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 16;1(1):CD012819. doi: 10.1002/14651858.CD012819.pub2. PMID: 30650189; PMCID: PMC6360928. |
Duplicate |
Villalobos MA, Veneziano G, Miller R, Beltran RJ, Krishna S, Tumin D, Klingele K, Tobias JD. Evaluation of postoperative analgesia in pediatric patients after hip surgery: lumbar plexus versus caudal epidural analgesia. J Pain Res. 2019 Mar 18;12:997-1001. doi: 10.2147/JPR.S191945. PMID: 31118744; PMCID: PMC6498965. |
Wrong study design |
Manworren RCB, Anderson MN, Girard ED, Ruscher KA, Verissimo AM, Palac H, Weiss R, Rader C, Hight D. Postoperative Pain Outcomes After Nuss Procedures: Comparison of Epidural Analgesia, Continuous Infusion of Local Anesthetic, and Preoperative Self-Hypnosis Training. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Oct;28(10):1234-1242. doi: 10.1089/lap.2017.0699. Epub 2018 Apr 2. PMID: 29608431. |
Wrong study design |
Kjeldgaard Pedersen L, Nikolajsen L, Rahbek O, Uldall Duch B, Møller-Madsen B. Epidural analgesia is superior to local infiltration analgesia in children with cerebral palsy undergoing unilateral hip reconstruction. Acta Orthop. 2016;87(2):176-82. doi: 10.3109/17453674.2015.1113375. Epub 2015 Nov 6. PMID: 26541479; PMCID: PMC4812081. |
N < 10 per arm |
Schloss B, Martin D, Tripi J, Klingele K, Tobias JD. Caudal epidural blockade for major orthopedic hip surgery in adolescents. Saudi J Anaesth. 2015 Apr-Jun;9(2):128-31. doi: 10.4103/1658-354X.152832. PMID: 25829898; PMCID: PMC4374215. |
Wrong study design |
Ezhevskaya, А. А., Prusakova, Z. B., Zagrekov, V. I., Prokhorova, Y. N., & Ovechkin, А. М. (2014). The Advanta ges of Continuous Epidural Anesthesia in Spinal Deformity Surgery. Современные технологии в медицине, 6(3 (eng)). |
Wrong population |
Ezhevskaia, A. A., ZhB, P., Maksimova, L. P., Sholkina, M. N., Balmusova, E. A., & Ovechkin, A. M. (2014). Effects of epidural anesthesia on stress-induced immune supression during major corrective spine surgery. Anesteziologiia i Reanimatologiia, 59(6), 4-9. |
Foreign language |
Klatt JW, Mickelson J, Hung M, Durcan S, Miller C, Smith JT. A randomized prospective evaluation of 3 techniques of postoperative pain management after posterior spinal instrumentation and fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Sep 1;38(19):1626-31. doi: 10.1097/BRS.0b013e31829cab0b. PMID: 23715024. |
Included in review |
Schloss B, Jayanthi VR, Bhalla T, Tobias JD. Caudal epidural blockade in adolescents. Saudi J Anaesth. 2013 Jan;7(1):57-60. doi: 10.4103/1658-354X.109812. PMID: 23717234; PMCID: PMC3657927. |
Wrong study design |
Ravish M, Muldowney B, Becker A, Hetzel S, McCarthy JJ, Nemeth BA, Noonan KJ. Pain management in patients with adolescent idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion: combined intrathecal morphine and continuous epidural versus PCA. J Pediatr Orthop. 2012 Dec;32(8):799-804. doi: 10.1097/BPO.0b013e3182694f00. PMID: 23147623. |
Wrong study design |
Ezhevskaia, A. A., & ZhB, P. (2012). Epidural analgesia in surgical treatment of scoliosis. Anesteziologiia i Reanimatologiia, (2), 27-30. |
Foreign language |
Kim SH, Chun DH, Chang CH, Kim TW, Kim YM, Shin YS. Effect of caudal block on sevoflurane requirement for lower limb surgery in children with cerebral palsy. Paediatr Anaesth. 2011 Apr;21(4):394-8. doi: 10.1111/j.1460-9592.2011.03530.x. Epub 2011 Feb 8. PMID: 21299684. |
Wrong comparison |
Omar AM, Mansour MA, Kamal AS. Psoas compartment block for acute postoperative pain management after hip surgery in pediatrics: a comparative study with caudal analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2011 Mar-Apr;36(2):121-4. doi: 10.1097/AAP.0b013e31820d41f3. PMID: 21270724. |
Wrong comparison |
Wells-Cole E, Griffiths A, Fines D, Zenios M. A comparison of methods of post-operative analgesia in children undergoing limb reconstruction with circular frames. J Bone Joint Surg Br. 2011 Nov;93(11):1562-7. doi: 10.1302/0301-620X.93B11.26246. PMID: 22058312. |
Wrong study design |
Dadure, C., Bringuier, S., Mathieu, O., Raux, O., Rochette, A., Canaud, N., ... & Capdevila, X. (2010, July). Continuous epidural block versus continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after major hip or femoral surgery in children: a prospective comparative randomized study. In Annales Francaises D'anesthesie et de Reanimation (Vol. 29, No. 9, pp. 610-615). |
Foreign language |
Prasartritha T, Kunakornsawat S, Tungsiripat R, Jampa J, Throngnumchai R. A prospective randomized trial comparing epidural morphine through intraoperatively placed epidural catheter and intravenous morphine in major lumbar spinal surgery. J Spinal Disord Tech. 2010 Dec;23(8):e43-6. doi: 10.1097/BSD.0b013e3181cd3048. PMID: 20924294. |
Wrong population |
Gauger VT, Voepel-Lewis TD, Burke CN, Kostrzewa AJ, Caird MS, Wagner DS, Farley FA. Epidural analgesia compared with intravenous analgesia after pediatric posterior spinal fusion. J Pediatr Orthop. 2009 Sep;29(6):588-93. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181b2ba08. PMID: 19700988. |
Included in review |
Rodrigues MR, Paes FC, Duarte LT, Nunes LG, Costa VV, Saraiva RA. Postoperative analgesia for the surgical correction of congenital clubfoot: comparison between peripheral nerve block and caudal epidural block. Rev Bras Anestesiol. 2009 Nov-Dec;59(6):684-93. English, Portuguese. doi: 10.1016/s0034-7094(09)70093-5. PMID: 20011858. |
Wrong comparison |
Bozkurt M, Yilmazlar A, Bilgen OF. Total diz artroplastisi sonrasi intravenöz ve epidural hasta kontrollü analjezi tekniklerinin ameliyat sonrasi agri ve diz rehabilitasyonu üzerine etkilerinin karşilastirilmasi [Comparing the effects of analgesia techniques with controlled intravenous and epidural on postoperative pain and knee rehabilitation after total knee arthroplasty]. Eklem Hastalik Cerrahisi. 2009;20(2):64-70. Turkish. PMID: 19619108. |
wrong population, foreign language |
Milbrandt TA, Singhal M, Minter C, McClung A, Talwalkar VR, Iwinski HJ, Walker J, Beimesch C, Montgomery C, Sucato DJ. A comparison of three methods of pain control for posterior spinal fusions in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jun 15;34(14):1499-503. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a90ceb. PMID: 19525843. |
Wrong study design |
Alotaibi WM. Epidural anesthesia for pediatric surgery in a university hospital in Saudi Arabia. Saudi Med J. 2008 Dec;29(12):1723-5. PMID: 19082220. |
Wrong study design |
Borgeat A, Blumenthal S. Postoperative pain management following scoliosis surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):313-6. doi: 10.1097/ACO.0b013e3282f82baa. PMID: 18458547. |
wrong type of publication |
Saudan S, Habre W, Ceroni D, Meyer PA, Greenberg RS, Kaelin A, von Ungern-Sternberg BS. Safety and efficacy of patient controlled epidural analgesia following pediatric spinal surgery. Paediatr Anaesth. 2008 Feb;18(2):132-9. doi: 10.1111/j.1460-9592.2007.02383.x. PMID: 18184244. |
Wrong study design |
Abramov, A. D., Lekmanov, A. U., Popov, V. V., & Kanter, A. L. (2007). Balanced spinal-epidural anesthesia in pediatric orthopedics. Anesteziologiia i Reanimatologiia, (1), 17-20. |
Foreign language |
Blumenthal S, Borgeat A, Nadig M, Min K. Postoperative analgesia after anterior correction of thoracic scoliosis: a prospective randomized study comparing continuous double epidural catheter technique with intravenous morphine. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jul 1;31(15):1646-51. doi: 10.1097/01.brs.0000224174.54622.1b. PMID: 16816757. |
Included in review |
Rubio Pascual P, de la Cruz Bertolo J. Unidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio pediátrico: una experiencia de seis años [Pediatric acute postoperative pain management service: 6 years' experience]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006 Jun-Jul;53(6):346-53. Spanish. PMID: 16910141. |
Wrong study design |
Reinoso-Barbero F, Martínez-García E, Hernández-Gancedo MC, Simon AM. The effect of epidural bupivacaine on maintenance requirements of sevoflurane evaluated by bispectral index in children. Eur J Anaesthesiol. 2006 Jun;23(6):460-4. doi: 10.1017/S0265021506000330. Epub 2006 Mar 1. PMID: 16507194. |
Wrong study design |
Costa VV, Rodrigues MR, Fernandes Mdo C, Saraiva RA. Complicações e seqüelas neurológicas da anestesia regional realizada em crianças sob anestesia geral: um problema real ou casos esporádicos? [Neurological complications and damage of regional block in children under general anesthesia: a real problem or sporadic cases?]. Rev Bras Anestesiol. 2006 Dec;56(6):583-90. Portuguese. doi: 10.1590/s0034-70942006000600003. PMID: 19468603. |
Wrong study design |
Xu, F. H. and Wang, S. D. and Yin, Y. W. and Wang, M. S. and Liu, C. S. Effects of nerve block with nerve stimulator and epidural block on the physiological indexes, postoperative pain and activity in patients undergoing knee arthroscopy surgery. 2005. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation. |
Foreign language |
Sucato DJ, Duey-Holtz A, Elerson E, Safavi F. Postoperative analgesia following surgical correction for adolescent idiopathic scoliosis: a comparison of continuous epidural analgesia and patient-controlled analgesia. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jan 15;30(2):211-7. doi: 10.1097/01.brs.0000150832.53604.64. PMID: 15644759. |
Wrong study design |
O'Hara JF Jr, Cywinski JB, Tetzlaff JE, Xu M, Gurd AR, Andrish JT. The effect of epidural vs intravenous analgesia for posterior spinal fusion surgery. Paediatr Anaesth. 2004 Dec;14(12):1009-15. doi: 10.1111/j.1460-9592.2004.01387.x. PMID: 15601351. |
N < 10 per arm |
Agritmis, A., Tureci, E., & Yentur, E. (2002). Sensory and Motor Blockade with Ropivacaine, Bupivacaine and Local Anaesthetic-Fentanyl Combinations in Epidural Anaesthesia: A Randomized Trial. TURK ANESTEZIYOLOJI VE REANIMASYON CEMIYETI MECMUASI, 30(4), 171-176. |
Wrong comparison |
Kolawole IK, Bolaji BO. Subarachnoid block for lower abdominal and lower limb surgery: UITH experience. Niger J Med. 2002 Oct-Dec;11(4):153-5. PMID: 12955990. |
Wrong population |
Løvstad RZ, Støen R. Postoperative epidural analgesia in children after major orthopaedic surgery. A randomised study of the effect on PONV of two anaesthetic techniques: low and high dose i.v. fentanyl and epidural infusions with and without fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Apr;45(4):482-8. doi: 10.1034/j.1399-6576.2001.045004482.x. PMID: 11300388. |
Wrong comparison |
Lowry KJ, Tobias J, Kittle D, Burd T, Gaines RW. Postoperative pain control using epidural catheters after anterior spinal fusion for adolescent scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Jun 1;26(11):1290-3. doi: 10.1097/00007632-200106010-00024. PMID: 11389401. |
wrong type of publication |
Kiffer F, Joly A, Wodey E, Carré P, Ecoffey C. The effect of preoperative epidural morphine on postoperative analgesia in children. Anesth Analg. 2001 Sep;93(3):598-600. doi: 10.1097/00000539-200109000-00014. PMID: 11524325. |
Wrong comparison |
Cassady JF Jr, Lederhaas G, Cancel DD, Cummings RJ, Loveless EA. A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents. Reg Anesth Pain Med. 2000 May-Jun;25(3):246-53. doi: 10.1016/s1098-7339(00)90006-3. PMID: 10834778. |
Included in review |
Kanamori M, Ohmori K, Yasuda T, Miaki K, Matsui H, Satone T. Postoperative enteroparesis by patient-controlled analgesia combined with continuous epidural block for patients after posterior lumbar surgery. J Spinal Disord. 2000 Jun;13(3):242-6. doi: 10.1097/00002517-200006000-00008. PMID: 10872763. |
Wrong population |
Silvasti M, Pitkänen M. Continuous epidural analgesia with bupivacaine-fentanyl versus patient-controlled analgesia with i.v. morphine for postoperative pain relief after knee ligament surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jan;44(1):37-42. doi: 10.1034/j.1399-6576.2000.440107.x. PMID: 10669269. |
Wrong population |
Turner A, Lee J, Mitchell R, Berman J, Edge G, Fennelly M. The efficacy of surgically placed epidural catheters for analgesia after posterior spinal surgery. Anaesthesia. 2000 Apr;55(4):370-3. doi: 10.1046/j.1365-2044.2000.01117.x. PMID: 10781125. |
Wrong study design |
Van Boerum DH, Smith JT, Curtin MJ. A comparison of the effects of patient-controlled analgesia with intravenous opioids versus Epidural analgesia on recovery after surgery for idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Sep 15;25(18):2355-7. doi: 10.1097/00007632-200009150-00014. PMID: 10984788. |
Wrong study design |
Kiliçkan L, Toker K. The effects of preemptive intravenous versus preemptive epidural morphine on postoperative analgesia and surgical stress response after orthopaedic procedures. Minerva Anestesiol. 2000 Sep;66(9):649-55. PMID: 11070965. |
Wrong population |
Prys-Roberts C, Lerman J, Murat I, Taivainen T, Lopez T, Lejus C, Spahr-Schopfer I, Splinter W, Kirkham AJ. Comparison of remifentanil versus regional anaesthesia in children anaesthetised with isoflurane/nitrous oxide. International Remifentanil Paediatric Anaesthesia Study group. Anaesthesia. 2000 Sep;55(9):870-6. doi: 10.1046/j.1365-2044.2000.01607.x. PMID: 10947750. |
Wrong population |
Prys-Roberts C, Lerman J, Murat I, Taivainen T, Lopez T, Lejus C, Spahr-Schopfer I, Splinter W, Kirkham AJ. Comparison of remifentanil versus regional anaesthesia in children anaesthetised with isoflurane/nitrous oxide. International Remifentanil Paediatric Anaesthesia Study group. Anaesthesia. 2000 Sep;55(9):870-6. doi: 10.1046/j.1365-2044.2000.01607.x. PMID: 10947750. |
Duplicate |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2024
Laatst geautoriseerd : 17-12-2024
Geplande herbeoordeling : 17-12-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.
Werkgroep
Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA
Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV
Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA
J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN
S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV
E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis
Klankbordgroep
Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT
R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM
Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO
Met ondersteuning van
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M.E. Staals (voorzitter) |
Anesthesioloog Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie Universitair Docent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald) Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald) Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald) |
MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping). Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen restricties |
C.M.A. van den Bosch |
Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
A.W. Hindriks-Keegstra |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn |
G.A.J. Hopman |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
L.J.H. van Wersch |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
C.M.G. Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
F.L. van Erp Taalman Kip |
Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie -Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen, - Trainer stichting Skills4Comfort |
Geen |
Geen restricties |
L.M.A. Favié |
Ziekenhuisapotheker Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
J.Boerrigter-van Ginkel |
Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
S. van Rees-Florentina |
Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere |
Bestuurslid BRV BRN Nederland
|
Geen |
Geen restricties |
E.C. Doganer |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
M. Jager |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Begeleider C bij Sherpa, betaald |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M. Putman |
Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
R. ter Riet |
Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde |
Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN |
Geen |
Geen restricties |
L.I.M. Meltzer |
Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Epidurale analgesie bij orthopedische chirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.
De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.