Epidurale analgesie bij abdominale chirurgie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van epidurale analgesie bij zorg voor kinderen die een abdominale chirurgische ingreep ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg het gebruik van epidurale analgesie postoperatief bij kinderen na een open abdominale ingreep ter vervanging van intraveneuze toediening van opioïden of in het kader van multimodale analgesie.
Neem daarbij in overweging:
- de mogelijke voordelen van een lager postoperatief opioïdengebruik
- langdurige nabeademing op kinder-IC
- de technische expertise van de kinderanesthesioloog
- de ervaring bij de acute pijn service
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de gunstige en ongunstige effecten van epidurale analgesie in vergelijking met intraveneus opioïden bij kinderen die een abdominale chirurgische ingreep ondergaan. Er zijn vier RCT’s en zes observationele studies geïncludeerd in de literatuursamenvatting. De operaties die de kinderen ondergingen waren divers, maar het ging in alle gevallen om open abdominale chirurgie (geen laparoscopische ingrepen). Het aantal patiënten per studiearm varieerde van 25 tot 30 in de RCT’s en 22 tot 151 in de observationele studies. Sommige studies includeerden zeer jonge kinderen (gemiddelde leeftijd van 6 weken of 45 dagen) en in andere studies waren de kinderen wat ouder (bijna 9 jaar). In een deel van de studies was het geslacht van de kinderen niet beschreven. Daar waar het wel beschreven was, varieerde het percentage jongens van 38 tot 70 procent.
De studies waren doorgaans klein en hadden methodologische beperkingen. Hierdoor was er risico op vertekening van resultaten (risk of bias). Aanvullend werd soms de optimale populatiegrootte (OIS) niet behaald door kleine aantallen en een enkele keer waren resultaten inconsistent tussen studies. Daarom is de bewijskracht voor alle uitkomstmaten in meer of mindere mate afgewaardeerd.
Postoperatieve pijn op 0, 6 en 24 uur en angst was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat. Voor postoperatieve pijn was de bewijskracht zeer laag. Op basis van de geïncludeerde literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden. Voor angst was geen literatuur beschikbaar. Daarmee komt de totale bewijskracht uit op zeer laag.
Postoperatief gebruik van opioïden, angst, duur van ziekenhuisopname, adverse events, urineretentie en tijd tot eerste orale voeding waren gedefinieerd als belangrijke uitkomstmaten. Voor angst en adverse events werd geen bewijs gevonden. Voor de overige uitkomstmaten is, vanwege boven benoemde redenen, de bewijskracht van ook deze literatuur zeer laag.
Samenvattend kan de literatuur onvoldoende richting geven aan de besluitvorming. De aanbeveling is daarom gebaseerd op aanvullende argumenten waaronder expert opinie, waar mogelijk aangevuld met (indirecte) literatuur.
Epidurale analgesie bij kinderen en met name in de groep kinderen jonger dan één jaar oud, wordt met name toegepast in de kindercentra waar voldoende ervaring is met het inbrengen van epidurale katheters bij kinderen, en waar er ook expertise is bij de acute pijn service met de opvolging van kinderen met een epiduraal. In ervaren handen (technische expertise van de kinderanesthesioloog, ervaring bij de APS) wordt epidurale analgesie gezien als een veilige methode van postoperatieve pijnstilling bij kinderen. Ook in de genoemde studies zijn er geen ernstige bijwerkingen of adverse events gezien, zoals epiduraal hematoom, epiduraal abces/infectie of zenuwschade.
Uit de literatuur blijkt er weinig bewijskracht voor een betere postoperatieve pijnstilling ten opzichte van systemische analgesie bij kinderen, alhoewel de studies zoals aangegeven vaak klein zijn van opzet en er diverse groepen patiënten en operaties zijn onderzocht. Wel zijn de pijnscores gemiddeld laag bij kinderen die epidurale katheter kregen als postoperatieve pijnstilling, wat aangeeft dat er een goede postoperatieve analgesie was bij deze kinderen.
Een paar studies rapporteren een klinisch relevante reductie in opioïde behoefte in de kinderen met epidurale analgesie, echter was de bewijskracht van deze studies zeer laag. Een reductie in opioïde behoefte zou voor met name jonge kinderen een voordeel zijn ten aanzien van bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, wat bij zeer jonge kinderen kan leiden tot lange duur van nabeademing postoperatief.
Voor subgroepen van kinderen, zoals kinderen met een kans op beademing postoperatief, is het te overwegen te kiezen voor epidurale analgesie. Daarnaast kan er in het kader van de multimodale pijnbestrijding gekozen worden voor epidurale analgesie, evenals bij patiënten waarbij opioïden ongewenst zijn i.v.m. het risico op ileus postoperatief.
In de gevonden literatuur zijn er geen studies die hebben onderzocht wat de toegevoegde waarde was van epidurale pijnstilling na scopische abdominale ingrepen (laparoscopie): er werden enkel studies gevonden die pijnstilling na open abdominale ingrepen onderzochten. De anesthesioloog kan bij een laparoscopische ingreep de conversiekans naar laparotomie meenemen in de beslissing om al dan niet te kiezen voor een epiduraal. Mocht er een conversie naar laparotomie plaatsvinden, kan er ook voor worden gekozen om direct postoperatief, voor de uitleiding van de anesthesie, alsnog een epiduraal te plaatsen, al valt het voordeel van het reduceren van opioïden peroperatief dan weg.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Ouders en kinderen dienen te worden voorgelicht over de mogelijke risico’s van epidurale analgesie, zoals de (zeldzame) mogelijkheid van durale punctie, infectie en epiduraal hematoom. De kans op het optreden van deze complicaties is zeer klein, maar moeten worden meegenomen in de afweging voor het kiezen van epidurale analgesie danwel systemische analgetica. Daarnaast is het van belang de mogelijkheid te bespreken van het falen van de epiduraal, door technische problemen (kinken van de katheter, luxatie) of anderszins.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van epidurale pijnstilling postoperatief zijn niet verschillend ten opzichte van systemische analgetica postoperatief. Aangezien de ligduur niet significant korter is met epidurale pijnbestrijding is dit ook niet bijdragend in de keuze voor epidurale pijnbestrijding.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het inbrengen van een epiduraalkatheter wordt met name uitgevoerd door ervaren (kinder)anesthesiologen. Het lijkt minder te worden toegepast in algemene ziekenhuizen, wat vooral te maken heeft met de lokale expertise.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De literatuur is onzeker over het effect van epidurale analgesie ten opzichte van systemische analgesie (opioïden intraveneus) op postoperatieve pijnstilling bij kinderen na een open abdominale operatie. De studies gaven wel een lage gemiddelde pijnscore aan bij kinderen met epidurale pijnstilling postoperatief.
De incidentie van ernstige adverse events van epidurale analgesie bij kinderen, zoals epiduraal hematoom, infectie of abces, of zenuwschade, is zeer laag bij kinderen. Andere adverse events, zoals blaasretentie en tijd tot de eerste orale voeding, lijken niet klinisch relevant verschillend te zijn ten opzichte van opioïden (Walker, 2018; Polaner, 2012).
Epidurale analgesie bij kinderen is een veilige methode van pijnstilling postoperatief, mits uitgevoerd door ervaren professionals en met goede postoperatieve opvolging door een acute pijn service (APS) met ervaring bij kinderen.
Gezien de mogelijkheid om de toediening van opioïden te kunnen reduceren, kan epidurale analgesie ter overweging zijn als men de bijwerkingen van opioïden wil vermijden, zoals bij jonge kinderen met het risico op ademhalingsdepressie, of in het kader van multimodale pijnstilling. De aanbeveling geldt voor open abdominale ingrepen. Bij laparoscopische ingrepen kan de conversiekans naar een laparotomie worden meegenomen in de overweging van de anesthesioloog om een epiduraal te plaatsen.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij kinderen die een abdominale ingreep ondergaan wordt epidurale analgesie steeds meer toegepast. Voorheen was men hiermee terughoudend: de epidurale katheter moet (anders dan bij volwassenen) bij kinderen onder anesthesie worden ingebracht. Dat betekent dat de risico’s bij het plaatsen (zoals het optreden van perforatie van de dura mater, of zenuwschade) wat groter kunnen zijn dan bij volwassenen, ook omdat de afstand tot aan de epidurale ruimte uiteraard kleiner is en het weefsel vaak zachter is. Inmiddels is duidelijk uit de literatuur dat ook bij kinderen het plaatsen van een epiduraalkatheter veilig is in getrainde handen, al zijn de risico’s bij de jongste categorie kinderen (<6 maanden) nog steeds iets groter (Ecoffey, 2010; Walker, 2018; Polaner, 2012).
Een voordeel van de epiduraal kan zijn, naast goede pijnstilling postoperatief: het kunnen verlagen van de morfine, zodat de bijwerkingen van morfine/opioïden afnemen (ademhalingsdepressie, nausea en braken, snellere tijd tot eerste voeding) (Bhandari, 2005).
De vraag vanuit de praktijk is of de voordelen van een epiduraal bij kinderen wel zo groot zijn ten opzichte van bijvoorbeeld morfine intraveneus, dat dit de keuze voor de epiduraal rechtvaardigt.
Conclusies
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on postoperative pain at 0 hours, 6 hours and 24 hours post-surgery compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Mansfield, 2021; Phelps, 2019; Bozkurt, 2003; Warmann, 2014 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on opioid consumption 24 hours post-surgery compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Mansfield, 2021; Martin, 2019 |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on total postoperative opioid consumption compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Gannam-Somri, 2020 |
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of epidural analgesia compared with opioids on anxiety in children undergoing abdominal surgery.
Source: - |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on length of stay compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Mansfield, 2021; Phelps, 2019; Warmann, 2014; Wilson, 2001 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on PONV compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Bozkurt, 2003; Wilson, 2001 |
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of epidural analgesia compared with opioids on other adverse events in children undergoing abdominal surgery.
Source: - |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on urinary retention compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Mansfield, 2021 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of epidural analgesia on time to first oral feeding compared with opioids in children undergoing abdominal surgery.
Source: Mansfield, 2021; Phelps, 2019 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Four RCTs and six observational studies were included in this literature summary.
As shown in table 1, studies were conducted in patients undergoing various surgeries. Patients per arm varied from 25 to 30 in the RCTs and 22 to 151 in the observational studies. The mean age of studies varies from 6 weeks or 45 days to almost 9 years. The percentage of males was often not specified, but for the studies that did report the sex of the patients, the male percentage varied from 38 to 70%.
Table 1: Descriptives of included studies.
Author, year
|
Population (I/C), mean age; %M |
Surgical procedure |
Intervention |
Control |
RCTs |
||||
Somri, 2011 |
25/25; 6.4 weeks; n.s. |
Elective primary gastro-intestinal surgery |
Combined spinal-epidural anesthesia |
General anesthesia with opioids |
Gannam-Somri, 2020 |
28/30; 7.7 weeks; n.s. |
Elective gastrointestinal surgery |
Combined epidural‐general anesthesia
|
General anesthesia with opioids |
Bozkurt, 2003 |
25/25; 6.6 years; 70% M |
Major genitourinary or abdominal operations |
Single dose of epidural morphine |
Morphine infusion + morphine bolus |
Perova-Scharonova, 2021 |
26/25; 115 and 89 months; 38 and 44% |
Surgery for appendicular peritonitis |
Epidural anesthesia |
Intravenous infusion of morphine |
Observational studies |
||||
Mansfield, 2021 |
151/35; 6.7 and 8.8 years; n.s. |
Laparotomy (thoracotomy results not included) in oncology hospital |
Epidural anesthesia |
No epidural anesthesia; intravenous patient-controlled analgesia |
Martin, 2019 |
47/35; median 45 and 101 days; n.s. |
Major abdominal surgery |
Epidural anesthesia |
No epidural anesthesia; i.v. opioids |
Phelps, 2019 |
25/22; median 56.0 and 63.5 days; |
Kasai porto-enterostomy for Biliary atresia |
Epidural anesthesia |
No epidural anesthesia |
Relland, 2022 |
24/24; 33 weeks; 46 and 67% |
Open abdominal surgery |
Epidural anesthesia |
No epidural anesthesia (systemic therapy only) |
Warmann, 2014 |
40/40; 56 and 39 months; n.s. |
Resection of an abdominal tumor |
Epidural anesthesia |
No epidural anesthesia; continuous i.v. opioids |
Wilson, 2001 |
65/39; median 27 and 26 months; 52 and 54% |
Nissen fundoplication, for documented pathological gastro-esophageal reflux |
Epidural anesthesia |
Continuous morphine infusion |
Results
1. Postoperative pain
1.1 Postoperative pain at 0 to 24 hours post-surgery
One observational study reported postoperative pain at 0 hours post-surgery.
Mansfield (2021) used the FLACC scale for children with age 1 month to 3 years, the Wong–Baker Faces Pain Rating Scale for ages 3 to 7 years and the Numeric Pain Rating Scale for children of 7 years of age and older. At 0 to 6 hours post-surgery, the mean (SD) pain score was 1.22 (SD 0.99) in the intervention group and 1.75 (SD 1.33) in the control group. The mean difference (MD) of -0.53 (95% CI -1.00 to -0.06) is not considered clinically relevant.
1.2 Postoperative pain at 6 hours post-surgery
One observational study reported postoperative pain at 6 hours post-surgery.
Phelps (2019) used the FLACC scale to report postoperative pain. At 6 hours post-surgery, the median (IQR) pain score was 0.5 (IQR 0 to 2.0) in the intervention group and 1.7 (IQR 0.2 to 3.5) in the control group. This median difference of 1.2 point is considered clinically relevant and is in favor of the intervention group.
1.3 Postoperative pain at 24 hours post-surgery
One RCT (Bozkurt, 2003) reported postoperative pain at 24 hours post-surgery. Results were only presented in a figure and were therefore read from the box plots. The FACES pain score was reported, which was assessed by nurses as of five face drawing with 0 indicating no hurt and 5 indicating the worst hurt. The pain score was 2.0 in the intervention group and 1.6 in the control group. This difference of 0.4 is not considered clinically relevant.
Three observational studies reported postoperative pain at 24 hours post-surgery. As this outcome measure was also reported by a RCT, these results were not graded for the level of evidence.
Mansfield (2021) used the FLACC scale for children with age 1 month to 3 years, the Wong–Baker Faces Pain Rating Scale for ages 3 to 7 years and the Numeric Pain Rating Scale for children of 7 years of age and older. At 24 hours post-surgery, the average pain scores were 1.87 (SD 1.25) in the intervention group and 2.19 (SD 0.95) in the control group. The MD was -0.32 (95% CI -0.69 to 0.05), which is not considered a clinically relevant difference.
Phelps (2019) used the FLACC scale to report postoperative pain. At 18 to 24 hours post-surgery, the median pain scores were 0 (IQR 0 to 2) in the intervention group and 1.8 (IQR 1 to 3.8) in the control group. This median difference of -1.8 point is considered clinically relevant and is in favor of the intervention group.
Warmann (2014) used the ‘pain score’, not further specified. At 24 hours post-surgery, the mean pain was 2.90 (range 2.22 to 3.58) in the intervention group and 3.57 (range 2.94 to 4.20) in the control group. Based on this data, the confidence intervals could not be calculated. The mean difference of -0.67 points is not considered clinically relevant.
2. Postoperative opioid consumption
2.1 Postoperative opioid consumption at 24 hours post-surgery
Two observational studies reported opioid consumption at 24 hours post-surgery.
Mansfield (2021) reported that the total opioid consumption on the first postoperative day was 0.33 (SD 0.3) OME/kg/day in the intervention group and 0.93 (SD 1.53) OME/kg/day in the control group. The MD was -0.60 OME/kg/day, which is considered a clinically relevant difference in favor of the intervention group.
Martin (2019) reported that the median opioid administration in the first 24 postoperative hours was 0.24 mg/kg (IQR 0.09 to 0.44) in the intervention group and 0.34 mg/kg (IQR 0.11 to 0.5) in the control group. The median difference of -0.10 mg/kg is considered a clinically relevant difference in favor of the intervention group.
2.2 Total postoperative opioid consumption
One RCT (Gannam-Somri, 2020) reported that the median total opioid (fentanyl) consumption was 55 μg (range 40 to 200) in the intervention group and 230 μg (range 60 to 750) in the control group. The median difference of -175 μg is considered clinically relevant in favor of the intervention group.
One observational study reported postoperative pain at 24 hours post-surgery. As this outcome measure was also reported by an RCT, these results were not graded for the level of evidence.
Relland (2022) reported that the average postoperative cumulative opioid consumption per patient over the entire study period was 3.2 mg/kg in the intervention group and 19.7 mg/kg in the control group. The MD was 16.5 mg/kg, which was considered a clinically relevant difference in favor of the intervention group.
3. Anxiety
None of the included studies reported peri-operative or postoperative anxiety.
4. Length of stay
Four observational studies reported the length of stay.
Mansfield (2021) reported that the median (IQR) length of hospital stay was 4 days (IQR 4 to 6) in the intervention group and 5 days (IQR 4 to 6) in the control group. This difference of -1 day was considered clinically relevant and was in favor of the intervention group.
Phelps (2019) reported that the median (IQR) length of hospital stay was 6 days (IQR 5 to 7) in the intervention group and 8 days (IQR 6.3 to 11) in the control group. This difference of -2 days was considered clinically relevant and was in favor of the intervention group.
Warmann (2014) reported that the mean length of hospital stay was 11.7 days (95% CI 10.2 to 13.5) in the intervention group and 10.4 days (95% CI 8.8 to 12.3) in the control group. This difference of 1.3 days was considered clinically relevant and was in favor of the control group.
Wilson (2001) reported that the mean length of hospital stay was 8 days (range 3 to 53) in the intervention group and 13 days (range 3 to 53) in the control group. This difference of -5 days was considered clinically relevant and was in favor of the intervention group.
5. Adverse events (epidural hematoma, epidural infection (abces), nerve damage, failure, motor blockade, PONV)
One RCT and four observational studies described adverse events. The only adverse event of interest reported was PONV. Therefore, PONV is the only outcome that is graded for the level of evidence.
5.1 PONV
Bozkurt (2003) reported that five patients in the epidural group vomited several times and three others vomited once at 7 hours (± 2) after epidural morphine administration. In the infusion group three patients vomited several times and five others vomited once after 7(± 4) hours of morphine infusion (RR 1.67; 95% CI 0.45 to 6.24).
Wilson (2001) reported postoperative vomiting. In the epidural group, 36 out of 65 (55%) experienced vomiting, compared to 19 out of 39 (49%) in the opioid group (RR 1.14; 95% CI 0.77 to 1.68).
5.2 Other adverse events
Phelps (2019) reported that apnea and/or bradycardia occurred in 5 out of 25 (20%) patients in the intervention group, compared with 6 out of 22 (27%) patients in the control group.
In the intervention group, none of the patients required re-intubation following post-operative extubation or transfer to ICU. Some technical problems associated with catheters were reported. One epidural failed due to a kink and four catheters migrated out. One epidural was removed upon parental request.
Relland (2022) described that in both groups, no serious adverse event occurred.
Warmann (2014) described that no catheter-related complications occurred in the study group. Also, no bleeding, allergic reactions, neurological complications and infectious complications occurred.
Wilson (2001) did not report absolute values, but described that in 25% of the intervention group, episodes of hypotension occurred, compared with 10% of the control group. The difference was described as statistically non-significant, but without absolute data this cannot be checked, and the clinical relevance cannot be interpreted.
6. Urinary retention
One observational study reported urinary retention.
Mansfield (2021) reported that the median time with a urinary catheter was 3 days (IQR 3 to 4) in the intervention group and 6 days (IQR 1 to 4) in the control group. This median difference of 3 days was considered a clinically relevant difference and was in favor of the intervention group.
7. Time to first oral feeding
Two observational studies reported the time to first oral feeding.
Mansfield (2021) reported that the median time to resumption of regular diet was 4 days (IQR 3 to 4) in the intervention group and 3 days (2 to 5) in the control group. This median difference of 1 day was considered clinically relevant and in favor of the control group.
Phelps (2019) reported that the median time to first oral feed was 3 days (IQR 2 to 4) in the intervention group and 3 days (IQR 2 to 3) in the control group. There was no difference between groups.
One RCT and one observational study described the time to full enteral nutrition. As this was not the defined outcome, these results were not graded for level of evidence.
Gannam‐Somri (2020, RCT) reported that the median postoperative time to tolerance of full enteral nutrition was 4.0 days (IQR 1.0) in the intervention group and 8.0 days (IQR 2.0) in the control group. This median difference of 4 days was considered a clinically relevant difference and was in favor of the intervention group.
Warmann (2014, observational) reported that the mean time to complete oral feeding was 3.91 days (95% CI 3.11 to 4.90) in the intervention group and 3.64 days (95% CI 2.86 to 4.62) in the control group. This difference of 0.27 was not considered clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain 0 hours post-surgery started at low and was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias) and not meeting the optimal information size (imprecision, -1). The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain 0 hours post-surgery is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain 6 hours post-surgery started at low and was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias) and not meeting the optimal information size (imprecision, -1). The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain 6 hours post-surgery is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain 24 hours post-surgery started at high and was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and not meeting the optimal information size (imprecision, -2). The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain 24 hours post-surgery is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure opioid consumption 24 hours post-surgery started at low and was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1) and not meeting the optimal information size (imprecision, -1); publication bias. The level of evidence regarding the outcome measure opioid consumption 24 hours post- surgery is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure total postoperative opioid consumption started at high and was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and not meeting the optimal information size (imprecision, -2). The level of evidence regarding the outcome measure total postoperative opioid consumption is very low.
No evidence was available for the outcome measure anxiety.
The level of evidence regarding the outcome measure length of stay started at low and was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1); conflicting results (inconsistency, -1) and not meeting the optimal information size (imprecision, -1). The level of evidence regarding the outcome measure length of stay is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure PONV started at low and was downgraded by 1 level because of because of study limitations (risk of bias, -1); and a small number of reported events (imprecision, -1). The level of evidence regarding the outcome measure PONV is very low.
Limited evidence was available for the outcome measure other adverse events.
The level of evidence regarding the outcome measure urinary retention started at low and was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1) and not meeting the optimal information size (imprecision, -1). The level of evidence regarding the outcome measure urinary retention is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure time to first oral feeding started at low and was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1) and not meeting the optimal information size (imprecision, -1). The level of evidence regarding the outcome measure time to first oral feeding is very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectiveness of epidural analgesia compared with opioids on postoperative pain, anxiety, postoperative opioid consumption, adverse events, length of stay, urinary retention and time to first oral feeding in children undergoing an abdominal surgical procedure?
P: | Children undergoing an abdominal surgical procedure |
I: | Epidural analgesia + standard care |
C: | Opioids + standard care |
O: |
Postoperative pain Anxiety Postoperative opioid consumption Adverse events Length of stay Urinary retention Time to first oral feeding |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption, anxiety, length of stay, adverse events, urinary retention and time to first oral feeding as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Postoperative pain à PACU / 0 hours, 6 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
- Postoperative opioid consumption à 24 hours and total
- Length of stay à length of stay in hospital in days or weeks
- Adverse events à epidural hematoma, epidural infection (abscess), nerve damage, failure, motor blockade, postoperative nausea and vomiting (PONV)
- Urinary retention à time requiring a urinary catheter in hours, days of weeks
- Time to oral feeding à time to first oral feeding in hours, days of weeks
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale.
Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 20% (in OME/kg/d) between groups was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).
For length of stay, urinary retention and time to first oral feeding a difference of one day was considered clinically relevant.
For continuous variables, a difference of 10% of the total scale was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).
Search and select (Methods)
The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)] were searched with relevant search terms until 14-10-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 425 hits. Studies were selected based on the following criteria:
1) Systematic review, RCT or observational study, 2) comparing epidural analgesia with opioids, 3) in children undergoing abdominal surgery, 4) reporting one of the relevant outcome measures, 5) N per arm ≥ 10 and 6) publication in English or Dutch.
A total of 37 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 27 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 10 studies were included.
Results
Four RCTs and six observational studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
In case an RCT reported the outcome measure, the level of evidence was assessed based on these results (starting at HIGH GRADE). In case no results from RCTs were available, results of observational studies were described, and level of evidence was assessed according to these results (starting at LOW GRADE).
Referenties
- Bhandari V, Bergqvist LL, Kronsberg SS, Barton BA, Anand KJ, Group NTI. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among ventilated preterm infants. Pediatrics. Aug 2005;116(2):352-9. doi:116/2/352
- Bozkurt P, Kaya G, Yeker Y, Altintas F, Bakan M, Hacibekiroglu M, Kavunoglu G. Effects of systemic and epidural morphine on antidiuretic hormone levels in children. Paediatr Anaesth. 2003 Jul;13(6):508-14. doi: 10.1046/j.1460-9592.2003.01096.x. PMID: 12846707.
- Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Orliaguet G, Courrèges P; Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française (ADARPEF). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr Anaesth. 2010 Dec;20(12):1061-9. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03448.x. PMID: 21199114.
- Gannam-Somri L, Matter I, Hadjittofi C, Vaida S, Khalaily H, Hossein J, Somri M. Combined epidural-general anaesthesia vs general anaesthesia in neonatal gastrointestinal surgery: A randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2020 Jan;64(1):34-40. doi: 10.1111/aas.13469. Epub 2019 Oct 7. PMID: 31506919.
- Mansfield SA, Woodroof J, Murphy AJ, Davidoff AM, Morgan KJ. Does epidural analgesia really enhance recovery in pediatric surgery patients? Pediatr Surg Int. 2021 Sep;37(9):1201-1206. doi: 10.1007/s00383-021-04897-z. Epub 2021 Apr 8. PMID: 33830298.
- Martin LD, Adams TL, Duling LC, Grigg EB, Bosenberg A, Onchiri F, Jimenez N. Comparison between epidural and opioid analgesia for infants undergoing major abdominal surgery. Paediatr Anaesth. 2019 Aug;29(8):835-842. doi: 10.1111/pan.13672. Epub 2019 Jun 23. PMID: 31140664.
- Perova-Sharonova V, Fesenko U. The Intestinal Barrier Function and Intra-Abdominal Pressure Depend on Postoperative Analgesia Technique in Children with Appendicular Peritonitis. Crit Care Res Pract. 2021 Aug 7;2021:6650361. doi: 10.1155/2021/6650361. PMID: 34413982; PMCID: PMC8369189.
- Phelps HM, Robinson JR, Chen H, Luckett TR, Conroy PC, Gillis LA, Hays SR, Lovvorn HN 3rd. Enhancing Recovery After Kasai Portoenterostomy With Epidural Analgesia. J Surg Res. 2019 Nov;243:354-362. doi: 10.1016/j.jss.2019.05.059. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31277012; PMCID: PMC6773489.
- Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ, et al. Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg. Dec 2012;115(6):1353-64. doi:ANE.0b013e31825d9f4b [pii]
- Relland LM, Beltran R, Kim SS, Bapat R, Shafy S, Uffman J, Maitre NL, Tobias JD, Veneziano G. Continuous epidural chloroprocaine after abdominal surgery is associated with lower postoperative opioid exposure in NICU infants. J Pediatr Surg. 2022 Apr;57(4):683-689. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2021.05.015. Epub 2021 May 29. PMID: 34154813.
- Somri M, Matter I, Parisinos CA, Shaoul R, Mogilner JG, Bader D, Asphandiarov E, Gaitini LA. The effect of combined spinal-epidural anesthesia versus general anesthesia on the recovery time of intestinal function in young infants undergoing intestinal surgery: a randomized, prospective, controlled trial. J Clin Anesth. 2012 Sep;24(6):439-45. doi: 10.1016/j.jclinane.2012.02.004. Epub 2012 Jul 2. PMID: 22762977.
- Walker BJ, Long JB, Sathyamoorthy M, et al. Complications in Pediatric Regional Anesthesia: An Analysis of More than 100,000 Blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Anesthesiology. Oct 2018;129(4):721-732. doi:10.1097/ALN.0000000000002372
- Warmann SW, Lang S, Fideler F, Blumenstock G, Schlisio B, Kumpf M, Ebinger M, Seitz G, Fuchs J. Perioperative epidural analgesia in children undergoing major abdominal tumor surgery--a single center experience. J Pediatr Surg. 2014 Apr;49(4):551-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2013.10.025. Epub 2013 Nov 12. PMID: 24726111.
- Wilson GA, Brown JL, Crabbe DG, Hinton W, McHugh PJ, Stringer MD. Is epidural analgesia associated with an improved outcome following open Nissen fundoplication? Paediatr Anaesth. 2001 Jan;11(1):65-70. doi: 10.1046/j.1460-9592.2001.00597.x. PMID: 11123734.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
Somri, 2011 |
Probably yes
Reason: “Fifty envelopes, 25 containing odd and 25 containing even numbers obtained from a computer-generated table ..”
|
Probably yes
Reason: “Fifty envelopes, 25 containing odd and 25 containing even numbers obtained from a computer-generated table were prepared and sealed to either a GA or CSEA group.” |
No information
|
Definitely yes
Reason: 2/25 and 1/25 lost to FU. |
No information
Reason: no protocol available and trial not registered |
Probably no
Reason: No indications; reported that no conflicts exist; funding not reported |
Some concerns
Reason: No information about blinding procedures; no protocol or trial registration available |
Gannam-Somri, 2020 |
Probably yes
Reason: “Sixty patients were randomized using a computer‐generated list (www.randomization.com) to either” |
No information |
No information |
Definitely yes
Reason: 2/30 and 0/30 lost to FU; statistical analysis was performed “per protocol.” |
Probably yes
Reason: trial registered; NCT03056261; outcomes that were stated to be primary, are now mentioned as secondary |
Probably no
Reason: No indications; reported that no conflicts exist; funding not reported |
Some concerns
Reason: No information about concealment of randomization and blinding procedures; ranking of outcomes differ slightly from registered protocol |
Bozkurt, 2003 |
No information |
No information |
No information |
Definitely yes
Reason: numbers in results indicate that no patient was lost to FU |
No information
Reason: no protocol available and trial not registered |
Probably no
Reason: No indications; funding reported; conflicts not specified |
Some concerns
Reason: No information about randomization, concealment of randomization and blinding procedures; no protocol or trial registration available |
Perova-Sharonova, 2021 |
Probably yes
Reason: “using a random number generator (https://www.random. org).” |
No information |
No information |
Probably yes
Reason: numbers in results indicate that no patient was lost to FU; no flow chart of excluded patients |
No information
Reason: no protocol available and trial not registered |
Probably no
Reason: No indications; reported that no conflicts exist; funding not reported |
Some concerns
Reason: No information about concealment of randomization and blinding procedures; no protocol or trial registration available |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed? |
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
Mansfield, 2021 |
Definitely yes
Reason: “all patients undergoing thoracotomy or laparotomy from July 2015 to January 2020 at our children’s oncology hospital”
|
Definitely yes
Reason: Retrospective comparison |
Probably yes
Reason: Most relevant outcome measure (pain) caused by surgery |
No information
|
Definitely no
Reason: Data was not corrected for possible confounders |
Probably yes
Reason: All patients undergoing the intervention / control condition were included |
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete, not imputed |
Definitely no
Reason: “In the laparotomy cohort, PCA was utilized in 25 patients (16.6%) with EA and 27 patients (77.1%, p < 0.001) without.” “Local anesthetic was injected locally around the wound or as an ultrasound-guided perineural injection (trans-versus abdominus block, intercostal block, or erector spinae block) for 27 laparotomy patients without EA (77.1%) [….] No patients in the EA cohort received additional local anesthetic outside the epidural infusion.” |
High risk (all outcomes) |
Martin, 2019 |
Definitely yes
Reason: Included all ‘infants (<12 months) who had an exploratory laparotomy, ureteral reimplantation, or bladder exstrophy repair between November 2011 and November 2014’ |
Definitely yes
Reason: Retrospective comparison |
Probably yes
Reason: Most relevant outcome measure (pain) caused by surgery |
No information
|
Definitely no
Reason: Data was not corrected for possible confounders |
Probably yes
Reason: All patients undergoing the intervention / control condition were included |
Probably no
Reason: “Thirteen patients (16%) were excluded from the secondary analysis due to incomplete data on NPASS pain scores or use of another pain scale (ie, FLACC).” - unclear whether these patients were epidural or non-epidural patients |
Definitely no
Reason: Intraoperative use of fentanyl dosage and yes/no morphine use and intra-operative ET sevoflurane concentration differ between groups.
|
High risk (all outcomes) |
Phelps, 2019 |
Definitely yes
Reason: “All records containing an ICD-9 diagnosis code of 751.61 or ICD-10 code of Q44.2 (i.e., atresia of bile ducts) at 1 year of age or younger were ascertained.” |
Definitely yes
Reason: Retrospective comparison |
Probably yes
Reason: Most relevant outcome measure (pain) caused by surgery |
No information
|
Definitely no
Reason: Data was not corrected for possible confounders |
Probably yes
Reason: All patients undergoing the intervention / control condition were included |
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete, not imputed; Number of patient results per 6-hours interval were averaged to create intervals scores (“Since pain scores were recorded at inconsistent time intervals, each individual patient’s pain scores were averaged over 6-hour intervals”) |
Definitely no
Reason: Time in room pre-procedure, total non-operative time in room, extubation after surgery, ICU days and length of hospital stay differ between groups.
|
High risk (all outcomes) |
Relland, 2022 |
Definitely yes
Reason: “Infants at chronologic postnatal age ≤6 months who under- went open abdominal surgery between April 2018 through to the end of December 2019 were included in this study” |
Definitely yes
Reason: Retrospective comparison |
Probably yes
Reason: Most relevant outcome measure (pain) caused by surgery |
No information
|
Definitely no
Reason: Data was not corrected for possible confounders |
Probably yes
Reason: All patients undergoing the intervention / control condition were included |
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete, not imputed;
|
Definitely no
Reason: Previous surgery count, surgery done emergently, differ between groups |
High risk (all outcomes) |
Warmann, 2014 |
Definitely yes
Reason: “we retrospectively evaluated all patients undergoing resection of an abdominal tumor at our institution between July 2008 and March 2012 in which continuous epidural analgesia was performed via a preoperatively placed thoracic catheter.” |
Definitely yes
Reason: Retrospective comparison |
Probably yes
Reason: Most relevant outcome measure (pain) caused by surgery |
No information
|
Definitely no
Reason: Data was not corrected for possible confounders |
Probably yes
Reason: All patients undergoing the intervention / control condition were included
|
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete, not imputed;
|
Definitely no
Reason: time of anesthetic induction, operation time in minutes, time on ICU differ between groups
|
High risk (all outcomes) |
Wilson, 2001 |
Definitely yes
Reason: “Case notes from a consecutive series of patients presenting to the General In®rmary at Leeds for Nissen fundoplication, for documented pathological gastro-esophageal reflux, between January 1994 and November 1997 …” |
Definitely yes
Reason: Retrospective comparison |
Probably yes
Reason: Most relevant outcome measure (pain) caused by surgery |
No information
|
Definitely no
Reason: Data was not corrected for possible confounders |
Probably yes
Reason: All patients undergoing the intervention / control condition were included.
|
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete, not imputed.
|
Probably yes
Reason: no major intra operative procedural differences reported
|
Some concerns (all outcomes) |
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Solanki NM, Engineer SR, Vecham P. Comparison of epidural versus systemic analgesia for major surgeries in neonates and infants. J Clin Neonatol 2017;6:23-8. doi: 10.4103/jcn.JCN_66_16 |
n < 10 per arm |
Singh AP, Lakshminrusimha S, Thompson ME. Regional analgesia in neonates undergoing thoracoabdominal surgeries: A pilot study. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):73-79. doi: 10.3233/NPM-1827. PMID: 30320598. |
n < 10 per arm |
Bozkurt P. The analgesic efficacy and neuroendocrine response in paediatric patients treated with two analgesic techniques: using morphine-epidural and patient-controlled analgesia. Paediatr Anaesth. 2002 Mar;12(3):248-54. doi: 10.1046/j.1460-9592.2002.00791.x. PMID: 11903939. |
does not meet PICO (I, C) |
Zhu X, Yang H, Qu M, Wang J, Fei J, Shi L. Application of Intravenous Anesthesia in Laparoscopic Hiatal Hernia Repair of Children. Contrast Media Mol Imaging. 2022 Jun 29;2022:5290813. doi: 10.1155/2022/5290813. PMID: 35845740; PMCID: PMC9259264. |
does not meet PICO (I,C) |
Baird R, Guilbault MP, Tessier R, Ansermino JM. A systematic review and meta-analysis of caudal blockade versus alternative analgesic strategies for pediatric inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2013 May;48(5):1077-85. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2013.02.030. PMID: 23701786. |
does not meet PICO (P) |
Aouad MT, Kanazi GE, Siddik-Sayyid SM, Gerges FJ, Rizk LB, Baraka AS. Preoperative caudal block prevents emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Mar;49(3):300-4. doi: 10.1111/j.1399-6576.2005.00642.x. PMID: 15752392. |
does not meet PICO (P) |
Balent E, Edwards M, Lustik M, Martin P. Caudal anesthesia with sedation for inguinal hernia repair in high risk neonates. J Pediatr Surg. 2014 Aug;49(8):1304-7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2013.11.005. Epub 2013 Nov 12. PMID: 25092095. |
does not meet PICO (P) |
Gurria J, Kuo P, Kao A, Christensen L, Holterman A. General endotracheal vs. non-endotracheal regional anesthesia for elective inguinal hernia surgery in very preterm neonates: A single institution experience. J Pediatr Surg. 2017 Jan;52(1):56-59. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.10.019. Epub 2016 Oct 27. PMID: 27863823. |
does not meet PICO (P) |
Prys-Roberts C, Lerman J, Murat I, Taivainen T, Lopez T, Lejus C, Spahr-Schopfer I, Splinter W, Kirkham AJ. Comparison of remifentanil versus regional anaesthesia in children anaesthetised with isoflurane/nitrous oxide. International Remifentanil Paediatric Anaesthesia Study group. Anaesthesia. 2000 Sep;55(9):870-6. doi: 10.1046/j.1365-2044.2000.01607.x. PMID: 10947750. |
does not meet PICO (I, C) |
Tuncer S, Yosunkaya A, Reisli R, Tavlan A, CICekci F, Otelcioglu S. Effect of caudal block on stress responses in children. Pediatr Int. 2004 Feb;46(1):53-7. doi: 10.1111/j.1328-0867.2004.01839.x. PMID: 15043665. |
does not meet PICO (I, C) |
von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Frei FJ, Hammer J, Schibler A, Erb TO. The effect of caudal block on functional residual capacity and ventilation homogeneity in healthy children. Anaesthesia. 2006 Aug;61(8):758-63. doi: 10.1111/j.1365-2044.2006.04720.x. PMID: 16867088. |
does not meet PICO (I, C) |
Lamoshi A, Lerman J, Dughayli J, Elberson V, Towle-Miller L, Wilding GE, Rothstein DH. Association of anesthesia type with prolonged postoperative intubation in neonates undergoing inguinal hernia repair. J Perinatol. 2021 Mar;41(3):571-576. doi: 10.1038/s41372-020-0703-4. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32499596; PMCID: PMC7270742. |
does not meet PICO (P) |
Šabanović Adilović A, Rizvanović N, Adilović H, Ejubović M, Jakić A, Maksić H, Simić D. Caudal block with analgosedation - a superior anaesthesia technique for lower abdominal surgery in paediatric population. Med Glas (Zenica). 2019 Aug 1;16(2). doi: 10.17392/1017-19. Epub ahead of print. PMID: 31187612. |
does not meet PICO (I, C) |
Kumar A, Dogra N, Gupta A, Aggarwal S. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus caudal block for postoperative analgesia in children undergoing inguinal hernia surgery: A comparative study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2020 Apr-Jun;36(2):172-176. doi: 10.4103/joacp.JOACP_100_19. PMID: 33013030 PMCID: PMC7480308 DOI: 10.4103/joacp.JOACP_100_19 |
does not meet PICO (I, C) |
Ghobrial HZ, Shaker, EH. Effectiveness of multimodal preemptive analgesia in major pediatric abdominal cancer surgery. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. VOL.23 - NO.3 - SEPTEMBER – 2019. doi: https://doi.org/10.35975/apic.v23i3.1132 |
does not meet PICO (I, C) |
Tao B, Liu K, Wang D, Ding M, Yang N, Zhao P. Perioperative effects of caudal block on pediatric patients in laparoscopic upper urinary tract surgery: a randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2019 Nov 11;19(1):427. doi: 10.1186/s12887-019-1812-0. PMID: 31711451; PMCID: PMC6844040. |
does not meet PICO (I, C) |
Lin Z, Fang Y, Yan L, Lin Y, Liu M, Zhang B, He Y, Shen Y, Wu D, Zhang L. General versus general anaesthesia combined with caudal block in laparoscopic-assisted Soave pull-through of Hirschsprung disease: a retrospective study. BMC Anesthesiol. 2021 Aug 30;21(1):209. doi: 10.1186/s12871-021-01431-5. PMID: 34461833; PMCID: PMC8404309. |
does not meet PICO (I, C) |
Opfermann P, Wiener C, Schmid W, Zadrazil M, Metzelder M, Kimberger O, Marhofer P. Epidural versus general anesthesia for open pyloromyotomy in infants: A retrospective observational study. Paediatr Anaesth. 2021 Apr;31(4):452-460. doi: 10.1111/pan.14114. Epub 2021 Jan 29. PMID: 33368903; PMCID: PMC8048494. |
does not meet PICO (I, C) |
Benka AU, Pandurov M, Galambos IF, Rakić G, Vrsajkov V, Drašković B. Efeitos do bloqueio peridural caudal em pacientes cirúrgicos pediátricos: estudo randomizado [Effects of caudal block in pediatric surgical patients: a randomized clinical trial]. Braz J Anesthesiol. 2020 Mar-Apr;70(2):97-103. doi: 10.1016/j.bjan.2019.12.003. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32204919; PMCID: PMC9373225. |
does not meet PICO (P) |
Faasse MA, Lindgren BW, Frainey BT, Marcus CR, Szczodry DM, Glaser AP, Suresh S, Gong EM. Perioperative effects of caudal and transversus abdominis plane (TAP) blocks for children undergoing urologic robot-assisted laparoscopic surgery. J Pediatr Urol. 2015 Jun;11(3):121.e1-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2014.10.010. Epub 2015 Apr 9. PMID: 25921701. |
does not meet PICO (I) |
Akinyemi OA, Soyannwo OA. Evaluation of the perioperative analgesic effects of caudal block for herniotomy in children at the University College Hospital Ibadan, Nigeria. Afr J Med Med Sci. 2013 Mar;42(1):73-9. PMID: 23909097. |
does not meet PICO (P) |
Bravenboer-Monster K, Keyzer-Dekker C, van Dijk M, Staals L, Leeuw T, Wijnen R. Efficacy of Epidural Analgesia after Laparotomy in Children. Eur J Pediatr Surg. 2019 Apr;29(2):209-214. doi: 10.1055/s-0038-1632372. Epub 2018 Feb 19. PMID: 29458228. |
wrong study design |
Golladay S, Hutter S, Koehn E, Hunt T, Gutta R, Gerbasi F, Corpron C, Hagan A, Dell T, and Selley K. A Comparison of Caudal Block and Acetaminophen Preemptive Analgesia in Pediatric Peritoneoscopy. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques. 2004; Vol. 7, No. 2. Published Online:8 Jul 2004 doi: 10.1089/109264103766757907 |
does not meet PICO (P, I) |
Golladay S, Hutter S, Koehn E, Hunt T, Gutta R, Gerbasi F, Corpron C, Hagan A, Dell T, and Selley K. Preemptive Analgesia for Pediatric Peritoneoscopy, Comparing Caudal Block and Acetaminophen. Pediatric Endosurgery & Innovative TechniquesVol. 6, No. 1 Full Reports. Published Online: 8 Jul 2004. doi: 10.1089/10926410252832384 |
does not meet PICO (P, I) |
Post-operative analgesia in children: Caudal block with bupivacaine, rectal diclofenac and combination of both |
does not meet PICO (I) |
Schnabel A, Thyssen NM, Goeters C, Zheng H, Zahn PK, Van Aken H, Pogatzki-Zahn EM. Age- and procedure-specific differences of epidural analgesia in children--a database analysis. Pain Med. 2015 Mar;16(3):544-53. doi: 10.1111/pme.12633. Epub 2015 Jan 19. PMID: 25599577. |
wrong study design |
Patel A, Stasiowska M, Waheed U, Brett SJ, Patel PB. Poor analgesic efficacy of epidural analgesia in critical care patients after pancreaticoduodenectomy. Pancreas. 2014 Apr;43(3):373-9. doi: 10.1097/MPA.0000000000000031. PMID: 24622066. |
does not meet PICO (P) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2024
Laatst geautoriseerd : 17-12-2024
Geplande herbeoordeling : 17-12-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.
Werkgroep
Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA
Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV
Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA
J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN
S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV
E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis
Klankbordgroep
Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT
R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM
Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO
Met ondersteuning van
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M.E. Staals (voorzitter) |
Anesthesioloog Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie Universitair Docent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald) Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald) Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald) |
MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping). Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen restricties |
C.M.A. van den Bosch |
Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
A.W. Hindriks-Keegstra |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn |
G.A.J. Hopman |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
L.J.H. van Wersch |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
C.M.G. Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
F.L. van Erp Taalman Kip |
Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie -Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen, - Trainer stichting Skills4Comfort |
Geen |
Geen restricties |
L.M.A. Favié |
Ziekenhuisapotheker Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
J.Boerrigter-van Ginkel |
Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
S. van Rees-Florentina |
Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere |
Bestuurslid BRV BRN Nederland
|
Geen |
Geen restricties |
E.C. Doganer |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
M. Jager |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Begeleider C bij Sherpa, betaald |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M. Putman |
Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
R. ter Riet |
Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde |
Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN |
Geen |
Geen restricties |
L.I.M. Meltzer |
Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Epidurale analgesie bij abdominale chirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.
De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.