Postoperatieve pijn

Initiatief: NVA Aantal modules: 68

Methadon

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van methadon bij zorg voor kinderen die een chirurgische ingreep ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg intra-operatieve toediening van methadon bij patiënten waarbij sprake is van preoperatieve opioïdebehoefte en/of opioïdeafhankelijkheid vanwege het analgetische effect en mogelijk een verminderd postoperatief gebruik van opioïden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de gunstige en ongunstige effecten van intra-operatief methadon ten opzichte van andere opioïden bij kinderen die een chirurgische ingreep ondergaan. Er zijn één RCT en twee observationele studies geïncludeerd. Het waren relatief kleine studies, met patiënten variërend van een paar dagen oud tot 17 jaar.

 

Postoperatieve pijn en postoperatief opioïdengebruik waren gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten en sedatie, angst, aritmieën en ademhalingsdepressie als belangrijke uitkomstmaten.

 

Voor postoperatieve pijn en postoperatief opioïdengebruik was de bewijskracht zeer laag. De bewijskracht werd afgewaardeerd, omdat er voor deze uitkomstmaten maar één kleine RCT werd geïncludeerd met een risico op bias vanwege beperkte blindering. Daarmee komt de totale bewijskracht uit op zeer laag. Op basis van de literatuur kunnen er geen conclusies worden getrokken over het effect van methadon op postoperatieve pijn en postoperatief opioïdengebruik.

 

De belangrijke uitkomstmaten waren in beperkte mate gerapporteerd. Voor sedatie en ademhalingsdepressie konden geen conclusies worden getrokken, vanwege een te kleine patiëntenpopulatie met weinig events. Angst en aritmieën werden helemaal niet gerapporteerd in de studies.

 

De literatuur kan onvoldoende richting geven aan de besluitvorming. De aanbeveling is daarom gebaseerd op aanvullende argumenten waaronder expert opinie, waar mogelijk aangevuld met (indirecte) literatuur.

 

In een educational review van Boisvert-Plante (2023) is er gekeken wat we weten en niet weten over het perioperatief gebruik van methadon in kinderen en adolescenten. Methadon heeft zowel een effect op nociceptieve pijn als op neuropathische pijn doordat het een mu-opioïde receptor agonist is en een NMDA-receptor antagonist is en voorkomt re-opname van serotonine en noradrenaline. In vergelijking met andere opiaten heeft het een lange werkingsduur en een snelle inwerktijd. Daarnaast zijn de kosten van methadon laag. Het bijwerkingsprofiel van methadon is vergelijkbaar met andere opiaten, respiratoire depressie bij hoge doseringen, verminderde gastro-intestinale mobiliteit, sedatie, misselijkheid en braken. Vanwege de lange werkingsduur is het een belangrijk opioïde in de behandeling van opioïdeafhankelijkheid en neuropathische pijn en kankerpijn. Vanwege de lange werkingsduur in combinatie met de snelle inwerkingstijd zou het ook een adequate pijnstiller zijn intra en postoperatief. Nu wordt methadon wel gebruikt voor grote chirurgie bij kinderen zoals bij scoliose chirurgie en hartchirurgie. Het review artikel beschrijft dat er aanwijzingen zijn voor een verminderde opioïdeconsumptie bij het gebruik van methadon. Door de het lage aantal patiënten in de huidige literatuuranalyse is er geen overtuigend bewijs hiervoor en zal er verder onderzoek nodig zijn. In patiënten waarbij er bijzondere reden is (zoals bijvoorbeeld opioïdeafhankelijkheid, verslavingsproblematiek aanwezig of in het verleden) om de opioïdeconsumptie laag te houden en er wel behoefte is aan adequate pijnstilling gezien de aard van de chirurgie is methadon te overwegen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De keuze voor intra-operatieve medicatie is een keuze voor het behandelend team of anesthesioloog. Zij zijn gekwalificeerd en competent om deze keuzes te maken. Patiënten en ouders kunnen bij de keuze van methadon mogelijk de (verkeerde) link leggen met verslavingsproblematiek. Daarom is het aangewezen met ouders/patiënt te bespreken waarom wordt gekozen voor methadon, en de negatieve associatie te voorkomen.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van methadon zijn laag. De eenmalige intra-operatieve toediening van methadon is goedkoper dan of vergelijkbaar met de intra-operatieve toediening van korter werkende opioïden. Hoewel bewijs uit de literatuur beperkt is, lijkt er in de praktijk bij toediening van methadon een lager postoperatief gebruik van aanvullende opioïden te zijn. Dit zorgt voor besparing op materialen en personele inzet postoperatief op de verkoeverkamer en op de afdeling.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De intra-operatieve toediening van methadon lijkt kosteneffectief en tijdseffectief. Bij veel centra is er in Nederland al enige ervaring met parenteraal methadon. Bij sommige centra waar parenteraal methadon momenteel geen onderdeel is van het assortiment, kan een implementatietraject benodigd zijn. In die centra dient nagegaan te worden of parenteraal methadon in het assortiment moet worden opgenomen en hoe parenteraal methadon dusdanig geïmplementeerd wordt, dat het veilig kan worden toegediend. Methadon is een opioïd dat is geregistreerd voor kinderen vanaf 1 maand. Contra-indicaties zijn: acute ademhalingsdepressie, astma en COPD, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, delirium tremens en hartinsufficiëntie (ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas).

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In de praktijk wordt gezien dat intra-operatieve toediening van methadon een analgetisch effect heeft en mogelijk leidt tot een vermindering van postoperatief gebruik van opioïden. Daarom is het gebruik van methadon te overwegen wanneer men heftige postoperatieve pijn verwacht bij grote chirurgie. Methadon is te overwegen wanneer er preoperatief reeds sprake is van opioïdebehoefte en/of opioïdeafhankelijkheid. Het kinderformularium geeft een dosering aan vanaf 1 maand 0,1-0,4 mg/kg/dosis (methadon, Kinderformularium).

Gezien de geringe beschikbare literatuur en geringe patiënten aantallen is verder onderzoek nodig om een sterkere aanbeveling te doen.

Onderbouwing

Methadon is een sterk en langwerkend opioïd dat in de kinderanesthesie niet veel gebruikt wordt. Voor grote pijnlijke operatieve procedures zoals een scoliosecorrectie wordt methadon wel toegepast. In de volwassen postoperatieve pijnbestrijding is er een (kleine) rol voor methadon, in deze richtlijn wordt daarom gekeken of er bewijs is om intra-operatief methadon ook in postoperatieve pijnbestrijding voor kinderen een rol heeft.

 

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of intraoperative methadone when compared with opioids for postoperative pain in PACU in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: Martin, 2018.

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of intraoperative methadone on postoperative pain at 6 hours when compared with opioids in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: -

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of intraoperative methadone when compared with opioids for postoperative pain at 24 hours in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: Martin, 2018.

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of intraoperative methadone when compared with opioids for postoperative opioid consumption in PACU in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: Martin, 2018.

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of intraoperative methadone when compared with opioids for postoperative opioid consumption in 24 hours in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: Martin, 2018.

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of intraoperative methadone on opioid consumption in the total postoperative period when compared with standard care in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: -

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of intraoperative methadone when compared with opioids for sedation in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: Barnett, 2020; Froehling, 2023.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of intraoperative methadone on anxiety, and arrhythmia when compared with standard care in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: -

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of intraoperative methadone when compared with opioids for the incidence of respiratory depression in children undergoing a surgical procedure.

 

Source: Froehling, 2023.

 

Description of studies

As shown in table 1, studies were conducted in patients undergoing various surgeries. Different control conditions were used. Patients per arm varied from 19 to 108. The age of patients varied from neonates (<30 days) to 16 years and the percentage of males 19.5% to 70%.

 

Author, year

 

Study design

Population (I/C), mean age; %M

Surgical procedure

Intervention

Control

Martin, 2018

RCT

N: 22/19, age (mean) 15.4/14.2; 19.5%M

posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis

Methadone (0.1 mg/kg IV over 25 min) + remifentanil

Remifentanil alone

Barnett, 2020

Observational

N: 108/90, age: neonates and non-neonates, similar in both groups; 58.1%M

Cardiac surgery with pulmonary bypass

Methadone (suggested dose 0.1 mg/kg and then 0.05 mg/kg increments as indicated)

Other narcotics

Froehling, 2023

Observational

N: 20/20, age (median) 16/16; 70%M

Nuss Procedure for Pectus Excavatum

Methadone (0.1 mg/kg) + multimodal anesthesia

Multimodal anesthesia (e.g. acetaminophen, ketorolac, hydromorphone or morphine PCA)

 

Results

1. Postoperative pain

In PACU

Martin (2018) reported visual analog scale (VAS) scores in the PACU. In the methadone group, a pain score of 6.0 (SD 3.0) was found and in the remifentanil group a pain score of 5.2 (SD 2.6) was found (MD 0.80, 95% CI -0.91 to 2.51). This difference is not clinically relevant.

 

At 6 hours

No studies reporting postoperative pain at 6 hours were found.

 

At 24 hours

Martin (2018) reported VAS scores in the PACU. In the methadone group, a pain score of 4.8 (SD 1.5) was found and in the remifentanil group a pain score of 4.8 (SD 3.5) was found (MD 0.00, 95% CI -1.69 to 1.69).

 

2. Postoperative opioid consumption

In PACU

Martin (2018) reported total hydromorphone consumption in the PACU. In both the methadone group and the remifentanil group 0.01 mg/kg (SD 0.01) was consumed (MD 0.00, 95% CI -0.01 to 0.01). Therefore, no clinically relevant difference was observed.

 

In 24 hours

Martin (2018) also reported total hydromorphone consumption in 24 hours. In the methadone group 0.24 mg/kg (SD 0.10) was consumed and in the remifentanil group 0.29 mg/kg (SD 0.09) (MD -0.05, 95% CI -0.11 to 0.01). This difference is not clinically relevant.

 

In total postoperative period

No studies reporting postoperative opioid consumption in the total postoperative period were found.

 

3. Sedation

Barnett (2020) reported average Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) scores graphically. Results were separated for a neonatal and non-neonatal group. In the neonatal group, no statistically significant difference was observed between methadone and control in the first seven postoperative days. In the non-neonatal group, patients receiving methadone had significantly lower sedation scores over the seven postoperative days (P=0.003, 95% CI -0.093 to -0.42).

 

4. Anxiety

No studies reporting anxiety were found.

 

6. Arrhythmia

No studies reporting arrhythmia were found.

 

7. Respiratory depression

Froehling (2023) reported the incidence of respiratory depression. In the methadone group, 5/20 (25%) patients suffered from respiratory depression, compared with 7/20 (35%) in the control group (RR 0.71, 95% CI 0.27 to 1.88).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain in PACU started at ‘high’, because the study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); a wide confidence interval crossing the threshold of clinical relevance and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 6 hours could not be assessed, as none of the included studies reported this outcome.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours started at ‘high’, because the study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); a wide confidence interval crossing both thresholds of clinical relevance and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in PACU started at ‘high’, because the study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in 24 hours started at ‘high’, because the study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure opioid consumption in the total postoperative period could not be assessed, as none of the included studies reported this outcome.

 

The level of evidence regarding the outcome measure sedation started at ‘low’, because the studies were observational. The level of evidence was downgraded by one level because of the number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measures anxiety, and arrhythmia could not be assessed, as none of the included studies reported these outcomes.

 

The level of evidence regarding the outcome measure respiratory depression started at ‘low’, because the study was observational. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence interval crossing the thresholds of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (in)effectiveness of intraoperative methadone when compared with opioids in children undergoing a surgical procedure?

P: Children undergoing a surgical procedure
I: Intraoperative methadone + standard care
C: Opioids + standard care
O:

Postoperative pain

Postoperative opioid consumption

Sedation

Anxiety

Arrhythmia

Respiratory depression

Relevant outcome measures

The guideline development group considered postoperative pain and postoperative opioid consumption as critical outcome measures for decision making; and sedation, anxiety, addiction/dependence, arrhythmia and respiratory depression as important outcome measures for decision making.

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Postoperative pain à PACU / 0 hours, 6 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
  • Postoperative opioid consumption à PACU, 24h and total

A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 20% was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 9th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 315 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Observational study, RCT or systematic review
  • Comparing intraoperative methadone with opioids
  • Study population children undergoing a surgical procedure
  • Reporting at least one outcome as defined in the PICO
  • Published ≥ 2000.

Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, ten studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.

 

Results

One RCT and two observational studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Barnett AM, Machovec KA, Ames WA, Homi HM, Turi JL, Koo J, Fuller M, Jooste EH. The effect of intraoperative methadone during pediatric cardiac surgery on postoperative opioid requirements. Paediatr Anaesth. 2020 Jul;30(7):773-779. doi: 10.1111/pan.13903. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32365412.
  2. Boisvert-Plante V, Poulin-Harnois C, Ingelmo P, Einhorn LM. What we know and what we don't know about the perioperative use of methadone in children and adolescents. Paediatr Anaesth. 2023 Mar;33(3):185-192. doi: 10.1111/pan.14584. Epub 2022 Nov 11. PMID: 36281540; PMCID: PMC10416808.
  3. Froehling NM, Martin JA, Miles MVP, Wilson AW, Byers B, LeMaster D, Salazar Ó, Bhattacharya SD, Smith LA. Intraoperative Methadone Reduces Postoperative Opioid Requirements in Nuss Procedure for Pectus Excavatum. Am Surg. 2023 Apr;89(4):984-989. doi: 10.1177/00031348211054066. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34743569.
  4. Martin DP, Samora WP 3rd, Beebe AC, Klamar J, Gill L, Bhalla T, Veneziano G, Thung A, Tumin D, Barry N, Rice J, Tobias JD. Analgesic effects of methadone and magnesium following posterior spinal fusion for idiopathic scoliosis in adolescents: a randomized controlled trial. J Anesth. 2018 Oct;32(5):702-708. doi: 10.1007/s00540-018-2541-5. Epub 2018 Aug 4. PMID: 30078167.

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Martin, 2018

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

no other funding or conflict of

interest to report.

Inclusion criteria:

adolescents presenting for posterior spinal fusion to treat idiopathic scoliosis

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 22

Control: 19

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 15.4

C: 14.2

 

Sex:

I: 77% M

C: 84% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Methadone (0.1 mg/kg IV over 15 min) + remifentanil, administered just  after induction of anesthesia)

 

The remainder of the intraoperative care followed

our standard practice for anesthetic care during posterior spinal fusion

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Remifentanil alone

 

Length of follow-up:

24 h

 

Loss-to-follow-up:

None

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

VAS scores in PACU

I: 6.0 (SD 3.9)

C: 5.2 (SD 2.6)

 

VAS scores 24h

I: 4.8 (SD 1.5)

C: 4.8 (SD 3.5

 

Total hydromorphone consumption in PACU, mg/kg

I: 0.01 (SD 0.01)

C: 0.01 (SD 0.01)

 

total hydromorphone consumption in 24 hours, mg/kg

I: 0.24 (SD 0.10)

C: 0.29 (SD 0.09)

Author’s conclusion:

 

With the dosing regimens in the current study, the only benefit noted with methadone was a decrease in perioperative opioid requirements. However, given the potential for hyperalgesia with the intraoperative use of remifentanil, adjunctive use of methadone appears warranted

Barnett, 2020

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

NR

Inclusion criteria:

pediatric patients having congenital cardiac procedures with

cardiopulmonary bypass

 

Exclusion criteria:

patients who required extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) pre- and/or postoperatively, who received methadone preoperatively, and any patient post-practice change who did not receive intraoperative methadone

 

N total at baseline:

Intervention: 108

Control: 90

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

neonates and non-neonates (<30 days until 18 yrs)

 

Sex:

I: 59% M

C: 48% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Methadone (suggested dose 0.1 mg/kg and then 0.05 mg/kg increments as indicated)

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Other narcotics

Length of follow-up:

POD 7

 

Loss-to-follow-up:

None assumed

 

Incomplete outcome data:

All neonatal patients had NPASS scores on all 7 days studied. Some older patients had missing FLACC scores due

to discharge prior to postoperative day 7.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Average Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) scores:

Reported graphically, separately for neonates and non-neonates. In the neonatal group, no statistically significant difference was observed between methadone and control in the first seven postoperative days. In the non-neonatal group, patients receiving methadone had significantly lower sedation scores over the seven postoperative days (P=0.003, 95% CI -0.093 to -0.42).

Author’s conclusion:

the use of intraoperative methadone appears to be a reasonable alternative to the use of fentanyl with potential other benefits both intra- and postoperatively of decreased total dose of opioids and other sedatives. Future studies will

assess for any improvement in total postoperative opioid requirements during the

total hospital stay, and potential use of methadone by the ICU team.

Froehling, 2023

Type of study:

etrospective cohort chart review

 

Setting and country:

USA

Funding and conflicts of interest:

none

Inclusion criteria:

All patients who underwent MIRPE at The Children’s Hospital at Erlanger Medical Center between September 2016

and August 2020

 

Exclusion criteria:

history of

developmental delay, hepatic or renal dysfunction (bilirubin > 2.0 mg/dL or creatinine > 1.5 mg/dL), and history of substance abuse

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 20

 

Important prognostic factors2:

For example

age (IQR):

I: 16 (16-17)

C: 16 (15-17)

 

Sex:

I: 75% M

C: 70% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Methadone (0.1 mg/kg) + multimodal anesthesia

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Multimodal anesthesia (e.g. acetaminophen, ketorolac, hydromorphone or morphine PCA)

Length of follow-up:

Until hospital discharge

 

Loss-to-follow-up:

Not reported, not assumed

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Respiratory depression

I: 5/20 (25%)

C: 7/20 (35%)

Author’s conclusion:

Incorporating intraoperative methadone for patients undergoing MIRPE reduced postoperative opioid

requirements and hospital opioid (non-methadone) totals without a significant change in pain scores. Patients undergoing

the Nuss procedure may benefit from the administration of intraoperative methadone.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University) 

Research question: What is the (in)effectiveness of methadone when compared with opioids in children undergoing surgery?

Study reference

 

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

 

Were patients blinded?

 

Were healthcare providers blinded?

 

Were data collectors blinded?

 

Were outcome assessors blinded?

 

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOW

Some concerns

HIGH

 

Martin, 2018

Probably yes;

 

Reason: the patients were randomized via lottery to one of 3 groups

No information

Probably no;

 

Reason: only the outcome assessors are blinded (other personnel and patients are not blinded according to study protocol)

Probably yes;

 

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. Reason was deviations from study protocol.

Definitely yes;

 

Reason: All relevant outcomes were reported

Definitely yes;

 

Reason: No other problems noted

Some concerns

 

Reason: lack of blinding

 

Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University) 

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

 

 

 

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

 

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Barnett, 2020

Probably no

 

Reason:

Historical cohort was used as control group

Probably yes

 

Reason:

Surgical records were available

Probably no

 

Reason: RASS scores were probably not measured at baseline

 

Probably no

 

 

Probably no

 

 

 

Probably no

 

Probably yes

 

Reason: follow up was adequate for RASS scores

 

Probably no

 

Reason: Additional used medication varied between groups

Some concerns

(RASS scores)

 

Froehling, 2023

Probably no

 

Reason:

Historical cohort was used as control group

Probably yes

 

Reason:

Surgical records were available

Probably no

 

Reason: unsure if respiratory depression was present at baseline

Probably no

 

 

Probably no

 

 

 

Probably no

 

Probably yes

 

Reason: follow up was adequate for outcome

 

Probably yes

 

Reason: one surgeon did all surgeries, following a surgical protocol

Some concerns

(respirator depression)

 

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Carlson A, Pham D, Price C, Reisch J, Iskander I, Ambardekar A. Intraoperative Methadone Use in Pediatric Burn Patients. J Burn Care Res. 2022 Nov 2;43(6):1294-1298. doi: 10.1093/jbcr/irac022. PMID: 35245371.

Wrong intervention, ketamine added

Mok V, Sweetman S, Hernandez B, Casias T, Hylton J, Krause BM, Noonan KJ, Walker BJ. Scheduled methadone reduces overall opioid requirements after pediatric posterior spinal fusion: A single center retrospective case series. Paediatr Anaesth. 2022 Oct;32(10):1159-1165. doi: 10.1111/pan.14526. Epub 2022 Jul 20. PMID: 35816392. Mok V, Sweetman S, Hernandez B, Casias T, Hylton J, Krause BM, Noonan KJ, Walker BJ. Scheduled methadone reduces overall opioid requirements after pediatric posterior spinal fusion: A single center retrospective case series. Paediatr Anaesth. 2022 Oct;32(10):1159-1165. doi: 10.1111/pan.14526. Epub 2022 Jul 20. PMID: 35816392.

Wrong intervention, postoperative methadone

Singhal NR, Jones J, Semenova J, Williamson A, McCollum K, Tong D, Jerman J, Notrica DM, Nguyen H. Multimodal anesthesia with the addition of methadone is superior to epidural analgesia: A retrospective comparison of intraoperative anesthetic techniques and pain management for 124 pediatric patients undergoing the Nuss procedure. J Pediatr Surg. 2016 Apr;51(4):612-6. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.10.084. Epub 2015 Nov 6. PMID: 26700690.

Wrong control, ketamine + dexmedetominde

Robinson JD, Caruso TJ, Wu M, Kleiman ZI, Kwiatkowski DM. Intraoperative Methadone Is Associated with Decreased Perioperative Opioid Use Without Adverse Events: A Case-Matched Cohort Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Feb;34(2):335-341. doi: 10.1053/j.jvca.2019.09.033. Epub 2019 Sep 30. PMID: 31699597.

Wrong comparison

Azamfirei R, Procaccini D, Lobner K, Kudchadkar SR. The Effects of Intraoperative Methadone on Postoperative Pain Control in Pediatric Patients: A Scoping Review. Anesth Analg. 2023 Jun 7. doi: 10.1213/ANE.0000000000006548. Epub ahead of print. PMID: 37285308.

Scoping review, no absolute data

Sadhasivam S, Aruldhas BW, Packiasabapathy S, Overholser BR, Zhang P, Zang Y, Renschler JS, Fitzgerald RE, Quinney SK. A Novel Perioperative Multidose Methadone-Based Multimodal Analgesic Strategy in Children Achieved Safe and Low Analgesic Blood Methadone Levels Enabling Opioid-Sparing Sustained Analgesia With Minimal Adverse Effects. Anesth Analg. 2021 Aug 1;133(2):327-337. doi: 10.1213/ANE.0000000000005366. PMID: 33481403; PMCID: PMC8282724.

No comparison

Boisvert-Plante V, Poulin-Harnois C, Ingelmo P, Einhorn LM. What we know and what we don't know about the perioperative use of methadone in children and adolescents. Paediatr Anaesth. 2023 Mar;33(3):185-192. doi: 10.1111/pan.14584. Epub 2022 Nov 11. PMID: 36281540; PMCID: PMC10416808.

Narrative review

Tams C, Dooley FC, Sangari TS, Gonzalez-Rodriguez SN, Stoker RE, Phillips SA, Koenig M, Wishin JM, Molinari SC, Blakemore LC, Seubert CN. Methadone and a Clinical Pathway in Adolescent Idiopathic Scoliosis Surgery: A Historically Controlled Study. Global Spine J. 2020 Oct;10(7):837-843. doi: 10.1177/2192568219878135. Epub 2019 Sep 26. PMID: 32905725; PMCID: PMC7485079.

Wrong comparison, control group does not have a standardized protocol

Iguidbashian JP, Chang PH, Iguidbashian J, Lines J, Maxwell BG. Enhanced recovery and early extubation after pediatric cardiac surgery using single-dose intravenous methadone. Ann Card Anaesth. 2020 Jan-Mar;23(1):70-74. doi: 10.4103/aca.ACA_113_18. PMID: 31929251; PMCID: PMC7034206.

No comparison

Sharma A, Tallchief D, Blood J, Kim T, London A, Kharasch ED. Perioperative pharmacokinetics of methadone in adolescents. Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1153-61. doi: 10.1097/ALN.0b013e318238fec5. PMID: 22037641; PMCID: PMC3560937.

Wrong comparison: different doses of methadone. The protocol for the control group is not described.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-12-2024

Laatst geautoriseerd  : 17-12-2024

Geplande herbeoordeling  : 17-12-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.

 

Werkgroep

Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA

Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA

Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA

Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH

Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV

Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA

J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN

S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV

E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis

 

Klankbordgroep

Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT

R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM

Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO

 

Met ondersteuning van

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

L.M.E. Staals (voorzitter)

Anesthesioloog

Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie

Universitair Docent

Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald)

Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald)

Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald)

MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping).

Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn.

Geen restricties

C.M.A. van den Bosch

Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum

Geen

Geen

Geen restricties

A.W. Hindriks-Keegstra

Anesthesioloog UMC Utrecht

 

Geen

VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn

G.A.J. Hopman

Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Geen

Geen

Geen restricties

L.J.H. van Wersch

Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein

Geen

Geen

Geen restricties

C.M.G. Keyzer-Dekker

Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia.

Geen

Geen

Geen restricties

F.L. van Erp Taalman Kip

Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie

-Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen,

- Trainer stichting Skills4Comfort

Geen

Geen restricties

L.M.A. Favié

Ziekenhuisapotheker Erasmus MC

Geen

Geen

Geen restricties

J.Boerrigter-van Ginkel

Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht.

Geen

Geen

Geen restricties

S. van Rees-Florentina

Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere
Pijnconsulent i.o. Flevoziekenhuis Almere

Bestuurslid BRV BRN Nederland

 

Geen

Geen restricties

E.C. Doganer

Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker

Geen

Geen

Geen restricties

M. Jager

Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker

Begeleider C bij Sherpa, betaald

Geen

Geen restricties

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

L.M. Putman

Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie

Geen

Geen

Geen restricties

R. ter Riet

Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde

Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN

Geen

Geen restricties

L.I.M. Meltzer

Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep

Geen

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Methadon

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

 

De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.

De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.