Contra-indicaties epidurale pijnbehandeling

Laatst beoordeeld: 01-07-2013

Uitgangsvraag

Contra-indicaties bij epidurale pijnbehandeling bij postoperatieve pijnbestrijding.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de beslissing om een epidurale techniek te kiezen bij een patiënt met een relatieve contra-indicatie dient te geschieden op basis van de balans tussen enerzijds het mogelijke voordeel van de epidurale pijnbehandeling en anderzijds het risico van de epidurale techniek bij de individuele patiënt. Hierbij is expliciete toestemming van de patiënt noodzakelijk.

 

Epidurale pijnbehandeling zou kunnen worden overwogen bij patiënten die een verhoogd risico lopen op postoperatieve pulmonale complicaties bij grote thoraco/abdominale ingrepen.

 

Ter voorkoming van GI motiliteitsstoornissen na abdominale chirurgie kan de toediening van intraveneuze of epidurale toediening van locaalanesthetica overwogen worden.

 

Het valt te overwegen om patiënten die een vaatchirurgische ingreep moeten ondergaan, een epidurale anesthesie/analgesie te geven. Aangezien er geen cardiaal beschermend effect is, is het niet raadzaam om noodzakelijke anticoagulantia te staken voor het prikken van een neuraxiale blokkade, tenzij dit vereist is volgens de richtlijn neuraxisblokkade en antistolling (2012, concept).

 

Bij patiënten die naar verwachting een grote kans hebben op matige tot ernstige postoperatieve pijn, zou een regionale analgesietechniek of een maximale systemische multimodale pijntherapie moeten worden overwogen.

 

De werkgroep is van mening dat epidurale pijnbehandeling bij patiënten met een pre-existente neurologische aandoening op medische gronden, niet gecontra-indiceerd is. De enige terughoudendheid zou gebaseerd kunnen zijn op medico-legale aspecten. Geadviseerd wordt een en ander te documenteren.

Overwegingen

Pre-existente neurologische aandoening

Een pre-existente neurologische aandoening als contra-indicatie wordt gemeld voor spinaal anesthesie, maar niet specifiek voor epidurale anesthesie, gebaseerd op de hypothese (niet getest) dat abnormaal zenuwweefsel gevoeliger voor de neurotoxiciteit van lokaal anesthetica zou zijn dan normaal zenuwweefsel (Bridenbaugh et al., 1998).

 

In een ander leerboek wordt gesteld dat epidurale anesthesie minder risico vormt dan spinale anesthesie (risico bij epiduraal drie- tot viermaal lager dan bij spinaal) en wordt verder vermeld dat bij patiënten met multiple sclerose een exacerbatie hiervan na epidurale anesthesie niet beschreven is (Horlocker).

 

Brown et al., (1990b) formuleren het als volgt: ‘De vaak geciteerde relatieve contra-indicatie van een pre-existente neurologische aandoening (bijvoorbeeld perifere neuropathie aan een been) is meestal niet gebaseerd op medische criteria maar meer op medico-legale overwegingen’.

Het medico-legale aspect blijft echter een bron van zorg. Als epidurale pijnbehandeling is geïndiceerd, is het verstandig om preoperatief neurologisch onderzoek te laten plaatsvinden, nauwkeurig te documenteren en dient de patiënt geïnformeerd te worden dat zijn aandoening kan verslechteren ongeacht de anesthesietechniek.

 

Algemeen

Op dit moment ontbreekt overtuigend bewijs dat de combinatie van thoracale epidurale analgesie en algehele anesthesie een vermindering geeft van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in een algemene chirurgische populatie (uitzondering is misschien een marginaal positief effect op postoperatieve pulmonale complicaties). Daarnaast is het de laatste jaren steeds duidelijker geworden dat postoperatieve epidurale pijnbestrijding vooral toegepast wordt wegens de goede pijnstilling met als mogelijke bonus een theoretisch kwalitatief beter postoperatief herstel (Caputo et al., 2011).

 

Aspecten van een kwalitatief beter postoperatief herstel zouden kunnen zijn; het handhaven van fysiologische grenzen, grotere veiligheid, minder misselijkheid en braken, beter emotioneel welbevinden, minder vermoeidheid en sedatie, kortere opnameduur en een grotere tevredenheid. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de waarde van deze effecten van de kwaliteitsaspecten nooit goed aangetoond zijn in een vergelijkende studie tussen epiduraal anesthesie en optimale parenterale farmacologische pijnbestrijding.

Om verschillende redenen is het ook niet aannemelijk dat dit bewijs er de komende jaren gaat komen. Een van de redenen is dat het positieve effect van epdurale analgesie in oudere studies werd toegeschreven aan het antitrombotisch effect van deze techniek. Met de komst van de LMWH’s en hun toepassing als trombose profylaxe is dit voordeel sterk afgenomen. Daarnaast evalueren de chirurgische technieken meer en meer naar minimaal invasieve procedures. Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR) is een goed voorbeeld hoe de procedure op zichzelf de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit vermindert in vergelijk met de oude conventionele ingreep. Door de lagere incidentie van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit, ten gevolge van minimaal invasieve chirurgie, zal een potentieel voordeel van anesthesietechnieken in het algemeen en epidurale anesthesie/analgesie in het bijzonder steeds lastiger te bewijzen zijn (Levy et al., 2011).

 

Ook voor orthopedische ingrepen worden in veel studies belangrijke verschillen gerapporteerd in morbiditeit tussen algehele en epidurale anesthesie-/analgesietechnieken. Een beter alternatief voor epidurale anesthesie bij extremiteitenchirurgie is een perifere zenuwblokkade, omdat de risicobenefit-analyse door minder ernstige bijwerkingen, zoals serieuze neurologische complicaties, in het voordeel voor de perifere blokkades uitvalt. Indien goed vergelijkbaar qua ingreep, geeft een perifere zenuwblokkade een vergelijkbaar resultaat voor postoperatieve analgesie en functioneel herstel (Fowler et al., 2008; Raimer et al., 2007).

In het verleden was het succes percentage van perifere blokkades soms laag (70 tot 80%) en afhankelijk van de ervaring van de anesthesioloog in casu. Met de komst van echogeleide perifere zenuwblokkades is dit succes percentage op zijn minst vergelijkbaar met epidurale blokkades (Abrahams et al., 2009).

 

Uiteraard hebben perifere zenuwblokkades hun eigen complicaties, zoals tijdelijke paresthesieen (mits niet bewust gebruikt voor identificatie van de zenuw), systemische toxiciteit van het lokaal anestheticum en zenuwbeschadiging. De incidentie van dergelijke complicaties, resulterend in verlenging van de ziekenhuisopnameduur of een extra chirurgische ingreep alsmede neurologische complicaties na één jaar, zijn erg laag. Het is aannemelijk dat met het gebruik van echo deze complicaties verder zullen afnemen.

Single shot of continue perifere zenuwblokkades zijn qua effect gelijkwaardig aan de epidurale analgesie en verdienen qua veiligheid wellicht de voorkeur in een selecte groep patiënten en ingrepen.

 

Wanneer alle voor- en nadelen in ogenschouw worden genomen, is er een groot grijs gebied waarbij de ene anesthesioloog wel en de andere geen epidurale pijnbehandeling zal geven. Factoren als ervaring en enthousiasme voor de epidurale techniek, tijdsdruk, organisatie en inschatting van de te verwachten intensiteit van de postoperatieve pijn spelen een rol bij de keuze ‘wel of geen epidurale pijnbehandeling’. Ten aanzien van de relatieve contra-indicaties geldt dat een zorgvuldige patiëntenselectie met een individuele risico-batenanalyse geboden is.

Inleiding

Epidurale anesthesie wordt verondersteld een veilige techniek te zijn. De incidentie van ernstige complicaties, zoals een epiduraal hematoom of een abces, wordt tussen 1:1000 en 1:6000 gesteld van het aantal ingebrachte katheters (Moen; Cameron; Christie; Cook et al., 2009). Hoewel dit laatste getal hoog lijkt, betekent dit in feite dat een gemiddeld anesthesioloog eens in de 10 tot 20 jaar een ernstige complicatie kan veroorzaken.

 

Inmiddels zijn er de laatste jaren meerdere studies geweest die deze getallen bevestigen (Moen; Pöpping). Het is niet geheel duidelijk waarom de incidentie van complicaties de laatste 10 tot 15 jaar is toegenomen. Deels kan dit zijn door een nauwkeuriger registratie van complicaties als gevolg van de steeds strengere veiligheidseisen. Een ander mogelijkheid is de toename van epidurale hematomen door de wijdverbreide invoering van low molecular weight heparin (LMWH). Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die reeds andere anticoagulantia gebruiken, zoals acetylsalicilzuur, clopidrogel of vitamine K antagonisten.

 

In de leerboeken wordt van oudsher onderscheid gemaakt tussen absolute en relatieve contra-indicaties. Als absolute contra-indicaties worden in de tekstboeken vaak dezelfde criteria genoemd (Svircevic 2011a en 2011b). De vraag is hoe hard die criteria werkelijk zijn. Bovendien is in de loop der tijden bij diverse auteurs ten aanzien van sommige contra-indicaties een verschuiving opgetreden van absoluut naar relatief. Tijdens een recent ESRA-symposium werden geen nieuwe inzichten over dit onderwerp gemeld (Rosenberg et al., 2000).

 

Hieronder worden de volgende contra-indicaties besproken:

  • ­   infectie nabij de punctieplaats en sepsis;
  • ­   pre-existente neurologische aandoening;
  • ­   verhoogde intracraniële druk;
  • ­   stollingsstoornissen;
  • ­   geen toestemming van de patiënt.

Conclusies

Infectie nabij de punctieplaats en sepsis

Niveau 3

Algemeen wordt aangenomen dat er een verhoogd risico op meningitis of epiduraal abces is bij patiënten die een infectie nabij de punctieplaats of een sepsis hebben. Bij patiënten die elders in het lichaam infecties of abcessen hebben, lijkt het inbrengen van een epidurale katheter veilig te kunnen gebeuren, mits de epidurale punctieplaats dagelijks wordt geïnspecteerd en de katheter bij symptomen van lokale infectie verwijderd wordt.

 

Bronnen (C: Jakobsen et al., 1995; D: Brown et al., 1990b; Bridenbaugh et al., 1998; Rosenberg, 2000)

­Pre-existente neurologische aandoening

Niveau 4

Er zijn onvoldoende studies om een pre-existente neurologische aandoening als absolute contra-indicatie te beschouwen. Gewoonlijk worden medico-legale aspecten gehanteerd om te voorkomen dat een eventuele progressie van de aandoening wordt toegeschreven aan de epidurale techniek.

 

Bronnen (D Brown et al., 1990b; Bridenbaugh et al., 1998; Rosenberg, 2000; Stoelting et al., 1993; Horlocker et al., 2000)

­Verhoogde intracraniële druk

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat epidurale pijnbehandeling absoluut gecontra-indiceerd is bij patiënten die een aandoening hebben met een verhoogde intracraniële druk.

 

Bronnen (D Rosenberg et al., 2000)

Samenvatting literatuur

Infectie nabij de punctieplaats en sepsis

Bij infectie op de punctieplaats en sepsis gaat het om het verhoogde risico op meningitis en een epiduraal abces. Wij weten niets over een eventueel verhoogd risico in absolute zin (wat betreft getalsmatig), omdat er alleen case reports bestaan van het epiduraal abces (Brown et al., 1990b; Bridenbaugh et al., 1998).

 

Jakobsen et al., toonden in 1995 aan dat het inbrengen van (meerdere) epiduraal katheters bij patiënten die elders in het lichaam infecties en abcessen hadden, veilig kan gebeuren. Op voorwaarde dat de epidurale punctieplaats dagelijks wordt geïnspecteerd en dat bij symptomen van lokale infectie, zoals pus, oedeem, roodheid of pijn rond de punctieplaats, de katheter verwijderd wordt.

­Pre-existente neurologische aandoening

Patiënten met een pre-existente neurologische aandoening van het centrale zenuwstelsel vormen, met betrekking tot het anesthesie management, een potentieel dilemma voor de anesthesioloog. Progressieve neurologische aandoeningen, zoals multiple sclerosis of amyotrofische lateraal sclerose en oude poliomyelitis, kunnen perioperatief verergeren, onafhankelijk van de anesthesietechniek.

Het is moeilijk om in te schatten hoe hoog het daadwerkelijke risico van neurologische complicaties is bij patiënten met een pre-existente neurologische aandoening die een regionale anesthesie krijgen; er zijn geen gecontroleerde studies verricht en er zijn alleen case reports beschreven (Horlocker et al., 2000). De meest conservatieve en ‘medico-legaal veilige’ benadering is het vermijden van regionale anesthesie bij deze categorie patiënten. Maar bepaalde patiënten, met name degenen die een ernstige cardiopulmonale aandoening hebben, kunnen baat hebben bij epidurale anesthesie en pijnbehandeling. De besluitvorming om bij deze patiënten een epidurale techniek toe te passen, dient gebaseerd te zijn op een individuele afweging tussen voordeel en risico voor de betreffende patiënt (Modig et al., 1983).

­Verhoogde intracraniële druk

Epidurale pijnbehandeling kan bij patiënten die een neurologische aandoening hebben met verhoogde intracraniële druk resulteren in herniatie van vasomotore en respiratoire centra van de medulla. Intracraniële aandoeningen zonder verhoogde intracraniële druk vormen gewoonlijk geen contra-indicatie (Rosenberg).

 

Stollingsstoornissen

Met betrekking tot stollingsstoornissen verwijzen wij naar de richtlijn ‘Antistolling en neuraxisblokkade’ van de NVA en ESA (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie; Gogarten et al., 2010)

Referenties

  1. Abrahams, M.S., Aziz, M.F., Fu, R.F. & Horn, J.L. (2009). Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth, 102, 408-417.
  2. Auroy, Y., Narchi, P., Messiah, A., Litt, L., Rouvier, B., & Samii, K. (1997). Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. . Anesthesiology, 87, 479-86.
  3. Ballantyne, J.C., Carr, D.B., deFerranti, S., Suarez, T., Lau, J., & Chalmers, T.C. (1998). The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomised, controlled trials. Anesth Analg, 86, 598-612.
  4. Beattie, W.S., Badner, N.H., & Choi, P. (2001). Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg, 93, 853-858.
  5. Beattie, W.S., Badner, N.H., & Choi, P.T. (2003). Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg, 97, 919-920.
  6. Block, B.M., Liu, S.S., Rowlingson, A.J. Cowan, A.R., Cowan, J.A. Jr, & Wu, C.L. (2003). Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA, 290, 2455-2463.
  7. Borovskikh, N.A., Lebedev, L.V., Strashkov, V.I., & Vinogradov, A.T. (1990). [Comparative evaluation of the effectiveness of epidural anesthesia with spontaneous respiration and general anesthesia in aorto-femoral bifurcation shunt]. Vestn Khir Im I I Grek, 145, 95-98.
  8. Bridenbaugh, P.O., Greene, N.M., & Brull, S.J. (1998). Spinal (subarachnoid) neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural blockade in clinical anesthesia and management of p, 0, X-.
  9. Broekema, A.A. (1999). Perioperative analgesia with sufentanil and bupivacaine [dissertation]. Groningen: Rijksuniv. Groningen, 0, X-.
  10. Brown, D.L., & Carpenter, R.L. (1990). Perioperative analgesia: A review of risks and benefits. J Cardiothorac Anesth, 4, 368-83.
  11. Brown, D.L., & Wedel, D.J. (1990). Spinal, epidural and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anaesthesia, 3rd ed. New York, Edinburgh, London, Melbourne: Churchill Livingston, 0, 1377-1407.
  12. Cameron, C.M., Scott, D.A., McDonald, W.M., … (2007). A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8,000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology, 106, 997-1002.
  13. Caputo, M., Alwair, H., Rogers, C., Pike, K., Cohen, A., Monk, C., … Angelini, G. (2011). Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoining OPCABG surgery: A prospective randomised controlled trial. Anesthesiology, 114, 380-.
  14. Christie, I.W., & McCabe, S. (2007). Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia, 62, 335-341.
  15. Cook, T.M., Counsell, D., Wildsmiths, J.A. (2009). Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report of the third national audit project of the royal college.. Br J. Anaesth, 102, 179-90.
  16. Craig, D. (1981). Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg, 69, 46-52.
  17. Fowler, S.J., Symons, J., Sabato, S., & Myles, P.S. (2008). Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth, 100, 154-164.
  18. Freide, H., & Aken, H.K. (2011). Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br. J. Anaesthesia, 107 (6), 859-68.
  19. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., _ Samama, C.M. (2010). European Scoeity of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology.. Eur J Anaesthesiol., 27 (12), 999-1015.
  20. Guay, J. (2006). The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth, 20, 335-340.
  21. Horlocker, T.T., & Wedel, D.J. (2000). Review article. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia. . Reg Anesth Pain Med, 25, 83-98.
  22. Jakobson, K.B., Christensen, M.K., & Carlsson, P.S. (1995). Extradural anaesthesia for repeated surgical treatment in the presence of infection. Br J Anaesth, 75, 536-40.
  23. Jensen, M.P., Chen, C., & Brugger, A.M. (2003). Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain, 4, 407-414.
  24. Jorgensen, H., Wetterslev, J., Moiniche, S., & Dahl, J.B. (2001). Epidural local anaesthetics versus opioïd-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2000 (4), CD001893-.
  25. Kehlet, H., & Wilmore, D.W. (2002). Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg, 183, 630-641.
  26. Levy, B.F., Scott, M.J., Fawcett, W., Fry, C., & Rockall, T.A. (2011). Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg., 98 (8), 1068-.
  27. Lier, F. van, Geest, P.J. van der, Hoeks, S.E., Gestel, Y.R. van, Hol, J.W., Sin, D.D., … Poldermans, D. (2011). Epidural analgesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology., 115 (2), 315-21.
  28. Liu, S., Carpenter, R.L., & Neal, J.M. (1995). Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Review article.. Anesthesiology, 82, 1474-1506.
  29. Liu, S.S., & Wu, C.L. (2007). Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg, 104, 689-702.
  30. Liu, S.S., & Wu, C.L. (2007). The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg, 105, 789-808.
  31. Liu, S.S., Block, B.M., & Wu, C.L. (2004). Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Anesthesiology, 101, 153-161.
  32. Macario, A., Weinger, M., Carney, S., & Kim, A. (1999). Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg, 89, 652-658.
  33. Martin, F., Martinez, V., Mazoit, J.X., Bouhassira, D., Cherif, K., Gentili, M.E., & Fletcher, D. (2008). Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery: clinical and biologic evaluation. Anesthesiology, 109, 484-490.
  34. McLaren, A.D., Stockwell, M.C., & Reid, V.T. (1978). Anaesthetic techniques for surgical correction of fractured neck of femur. A comparative study of spinal and general anaesthesia in the elderly.. Anaesthesia, 33, 10-14.
  35. Modig, J. (1976). Respiration and circulation after total hip replacement surgery. Acta Anesthesiol Scand, 20, 225-236.
  36. Modig, J., Borg, T., Bagge, L., & Saldeen, T. (1983). Role of epidural and of general anesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anesth, 55, 625-9.
  37. Moen, V., Dahlgren, N., & Irestedt, L. (2004). Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology, 101, 950-959.
  38. Moore, J.M., & Liu, S.S. (1998). The role of pain relief in postoperative outcome. Problems-in-Anesthesia, 10 (1), 91-102.
  39. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (2002). Richtlijn antistolling en neuraxisblokkade. Utrecht: NVA, 0, X-.
  40. Oderda, G.M., Said, Q., Evans, R.S., Stoddard, G.J., Lloyd, J., Jackson, K., … Samore, M.H. (2007). Opioïd-related adverse drug events in surgical hospitalizations: impact on costs and length of stay. Ann Pharmacother, 41, 400-406.
  41. Park, W.Y., Thompson, J.S., & Lee, K.K. (2001). Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg, 234, 560-569.
  42. Pöpping, D.M., Zahn, P.K., Aken, H.K. van, Dasch, B., Boche, R., & Pogatzki-Zahn, E.M. (2008). Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth, 101, 832-840.
  43. Raimer, C., Priem, K., Wiese, A.A., Birnbaum, J., Dirkmorfeld, L.M., Mossner, A., … Volk, T. (2007). Continuous psoas and sciatic block after knee arthroplasty: good effects compared to epidural analgesia or i.v. opioïd analgesia: a prospective study of 63 patients. . Acta Orthop, 78, 193-200.
  44. Rawal, N., Sjostrand, U., Christoffersson, E., Dahlstrom, B., Arvill, A., & Raymond, H. (1984). Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg, 63, 583-592.
  45. Rigg, J.R., Jamrozik, K., Myles, P.S., Silbert, B.S., Peyton, P.J., Parsons, R.W., & Collins, K.S. (2002). Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet, 359, 1276-1282.
  46. Rodgers, A., Walker, N., Schug, S., McKee, A., Kehlet, H., Zundert, A. van, Sage, D., … MacMahon, S. (2000). Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 0 (321), 1493-.
  47. Rosenberg, P.H. (2000). Contraindications for regional anaesthesia- central blocks. In: Van Zundert A, ed. XIX Annual ESRA Congress. Highlights in regional anaesthesia and pain the, 0, X-.
  48. Svircevic, V., Dijk, D. van, Nierich, A.P., Passier, M.P., Kalkman, C.J., Heijden, G.J. van der , & Bax, L. (2011). Meta-analysis of Thoracic Epidural Anesthesie versus General Anesthesie for Cardiac Surgery. Anesthesiology, 114, 271-282.
  49. Svircevic, V., Nierich, A.P., Moons, K.G.M., Diephuis, J.C., Ennema, J.J., Brandon Bravo Bruinsma, G.J., … Dijk, D. van (2011). Thoracic Epidural Anesthesia for Cardiac Surgery: A Randomized Trial. Anesthesiology, 114, 262-270.
  50. Wells, L.T., Durieux, M.E., & Groves, D. (2008). Effect of Intravenous Lidocaine vs Epidural Bupivacaine on recovery after open colon resection. Anesthesiology, 109, A1093-.
  51. Werawatganon, T., & Charuluxanun, S. (2005). Patient controlled intravenous opioïd analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 25 (1), CD004088-.
  52. Wijeysundera, D.N., Beattie, W.S., Austin, P.C., Hux, J.E., & Laupacis, A. (2008). Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet, 372, 562-569.
  53. Wongyingsinn, M., Baldini, G., Charlebois, P., Liberman, S., Stein, B., & Carli, F. (2011). Intravenous lidocaine versus thoracic epidural analgesia: a randomized controlled trial in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program. Reg Anesth Pain Med., 36 (3), 241-8.
  54. Wu, C.L., Hurley, R.W., Anderson, G.F., Herbert, R., Rowlingson, A.J., & Fleisher, L.A. (2004). Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients. Reg Anesth Pain Med, 29, 525-533.
  55. Yeager, M.P., Glass, D.D., Neff, R.K., & Brinck-Johnsen, T. (1987). Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 66, 729-736.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

 

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.