Epidurale pijnbehandeling en mortaliteit

Epidurale pijnbehandeling en cardiovasculaire complicaties

Epidurale pijnbehandeling en longfunctie

Epidurale pijnbehandeling en gastro-intestinale functie

Epidurale pijnbehandeling en kwaliteit van analgesie

Epidurale pijnbehandeling en mortaliteit

Er zijn vele studies over de invloed van epidurale analgesie op morbiditeit en mortaliteit. In totaal hebben wij de 11 belangrijkste publicaties geselecteerd. Slechts drie (twee retrospectieve studies en één meta-analyse) van de 11 studies toonden een significant verschil aan in mortaliteit. De overige acht studies waren twee grote RCT’s, drie meta-analyses, twee Cochrane systematische reviews en één systematische review. Geen van deze acht studies toonden een positief effect aan van een epidurale analgesietechniek op mortaliteit.

Op de meta-analyse van Rodgers et al., (2000) die 141 studies (9.559 patiënten) includeerden en een significant lagere mortaliteit aantoonden in patiënten die algehele anesthesie in combinatie met een epidurale techniek ondergingen versus patiënten die slechts algehele anesthesie ondergingen, zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen:

­   het effect op mortaliteit was extreem hoog in de controlegroep van twee van de 141 studies;

­   veel van de studies in deze meta-analyse (>100) waren voor 1990 uitgevoerd met andere peri-operatieve behandelmethoden dan momenteel gebruikelijk zijn;

­   het verschil in mortaliteit tussen de perispinale anesthesiegroep en de algehele anesthesiegroep werd slechts waargenomen in een kleine subgroep van negen studies (2492 patiënten). Deze subgroep bestond voornamelijk uit orthopedische ingrepen die volledig onder regionale anesthesie plaatsvonden.

Al deze studies hadden een extreem hoge mortaliteit in de controlegroep. Bij nadere analyse van deze negen studies waren er slechts twee studies die een statistisch significante afname in mortaliteit zagen. In de studie van Borovskikh et al., (1990) kregen 50 patiënten via een laparotomie een aortabifemorale bypass onder algehele anesthesie en 50 patiënten onder een gecombineerde algehele anesthesie met epidurale techniek. In de algehele groep was de mortaliteit 18% en in de gecombineerde groep 4%. In vergelijk met andere vaatoperaties uit de Rogers meta–analyse, die een mortaliteit toonden van 3 tot 5%, is de genoemde 18% buitengewoon hoog. Ook in de studie van McLaren et al., (1978) met patiënten die een totale heup kregen onder algehele versus spinale anesthesie, was de mortaliteit in de algehele groep buitengewoon hoog (27%). De overige orthopedische ingrepen hadden een overall 30-dagen mortaliteit van 1 tot 2% (21/1849). Het is aannemelijk dat het positieve effect van neuraxiale blokkades vooral veroorzaakt wordt door een ongewoon hoge mortaliteit in een deel van de controlegroep in vergelijking met de mortaliteit in de rest van de geïncludeerde studies.

De twee retrospectieve studies van Wu et al., (2004) en Wijeysundera et al., (2008) includeerden hun patiënten uit respectievelijk een Medicare database en een administratieve database. Hoewel beide studies goed waren opgezet, kunnen ze slechts een associatie aangeven en geen causaal verband. Evenals in de studie van Rodgers was het verschil in mortaliteit vooral zichtbaar bij orthopedische ingrepen onder spinale anesthesie/analgesie.

Tot slot, in een zeer uitgebreide systematische review van alle voor handen zijnde meta-analyses, RCT’s en grote retrospectieve studies tot 2006 met in totaal 110.000 patiënten, concludeerden Liu et al., (2007a) dat er geen bewijs is dat epiduraal analgesie van invloed is op mortaliteit.

Epidurale pijnbehandeling en cardiovasculaire complicaties

Naast het effect op mortaliteit, wordt ook vaak gesuggereerd dat epidurale analgesie het aantal cardiovasculaire complicaties, zoals myocard ischemie en myocard infarct, verminderd. Verschillende studies en twee meta-analyses, voornamelijk uitgevoerd in vaatchirurgische ingrepen, toonden een significante vermindering in cardiale morbiditeit. Beattie et al., (2001 en 2003) voerden twee meta-analyses uit. De laatste was slechts een update van de studie in 2001. De meta-analyse uit 2001 zag geen daling in mortaliteit, het primaire eindpunt, maar wel een significante daling in cardiale morbiditeit odds ratio 0.43 (CI: 0.19 tot 0.97). Deze significantie werd bewerkstelligd door een studie van Yeager die veel discussie opriep door zijn zwakke methodologie en de voortijdige beëindiging van data inclusie. Als de studie van Yeager werd geëxcludeerd was er in beide meta-anlyses geen significantie meer aantoonbaar.

Naast de twee meta-analyses van Beattie, gericht op vaatpatiënten, zijn er verschillende pogingen gedaan om met epidurale anesthesie een reductie in cardiale morbiditeit aan te tonen in een algemeen chirurgische populatie. De eerder genoemde systematische review van Rodgers liet, zonder de twee studies met extreem hoge mortaliteit in de controlegroep (Borovskikh en McLaren), geen significant verschil in cardiale morbiditeit zien in een algemene populatie (OR 0,67 (CI 0,45-1,00). Een meta-analyse van Guay, (2006) die 70 RCT’s en 5.500 patiënten omvat, vond geen verschil in cardiale morbiditeit tussen epidurale of systemische analgesie. Ook een groot aantal andere RCT’s (Liu 2007a; Park et al., 2001; Rigg et al., 2002; Rodgers; Liu et al., 2004) en de systematische review van Liu (2007b) vonden geen reductie in myocard infarct en andere cardiale complicaties in de epiduraal anesthesie-/analgesiegroep in een algemeen chirurgische populatie.

Epidurale pijnbehandeling en longfunctie

Het is bekend dat na een thoracotomie en/of een ingreep in de bovenbuik, de longfunctieparameters met 40 tot 60% afnemen. Deze afname in longfunctie begint met de incisie. Het duurt 7 tot 14 dagen voor de longfunctie is genormaliseerd (Craig, 1981; Brown et al., 1990a; Broekema, 1999). Een verminderde longfunctie in de postoperatieve fase kan het herstel vertragen en kan, als het ernstig is, levensbedreigend zijn (Ballantyne et al., 1998). Hypoxie kan nadelig zijn voor het wondherstel en de cognitieve functie. Atelectase door slecht ophoesten en ‘plugging’ zijn een risicofactor voor pulmonale infectie, wat weer kan leiden tot respiratoire insufficiëntie.

Er werd in het algemeen aangenomen dat als patiënten in de postoperatieve fase adequate pijnbehandeling hebben, hun longfunctie wordt verbeterd. Zij kunnen gemakkelijk(er) diep in-/uitademen, goed ophoesten en beter meewerken met de fysiotherapie. Daardoor zou men verwachten dat het risico van pulmonale complicaties, zoals atelectase, hypoxie of een pulmonale infectie, kleiner en de kans op een sneller en ongecompliceerd herstel groter is.

De meta-analyse van Liu, (2004) vond bij thoracale epidurale analgesie in vergelijking met intraveneuze analgesie bij CABG-ingrepen, een afname van pulmonale complicaties (OR 0,41 (CI: 0,27-0,60).

In een mulicenter RCT van Rigg bij 888 patiënten met tenminste één serieuze co-morbiditeit, werd aangetoond dat met epidurale analgesie het risico op respiratoir falen daalde van 30,2 naar 23,3%. Helaas hadden de onderzoekers naast pulmonale complicaties ook andere eindpunten meegenomen in hun studie. Na statistische correctie met muliple comparisons was het verschil in pulmonale complicaties niet meer significant. In tegenstelling tot deze studies konden Guay en Park in een grote RCT en een meta-analyse met 70 RCT’s dit effect niet reproduceren. Ook de meta-analyse van Liu, (2007a) met bijna 110.000 patiënten, vond geen statistisch significant verschil tussen systemische of epidurale analgesie op pulmonale complicaties. Recent vonden van Lier et al., (2011) dat epidurale analgesie gecombineerd met algehele anesthesie in patiënten met COPD die grote abdominale chirurgie ondergingen, de incidentie van postoperatieve pneumonieen (OR 0,5 (CI:0,3-0,9) en 30 dagen mortaliteit (5% vs 9%) significant afnam. Het effect van epidurale anesthesie/analgesie op pulmonale complicaties blijft enigszins controversieel. Grote en nieuwe studies tonen geen verschil, terwijl in kleinere studies een marginaal effect niet uitgesloten kan worden (Pöpping).

Epidurale pijnbehandeling en gastro-intestinale functie

Toediening van lokaal anesthetica, systemisch of epiduraal, aan patiënten die abdominale chirurgie ondergaan, reduceert de kans op ileus in de postoperatieve fase vergeleken met de systemische of epidurale toediening van opioïden bij een vergelijkbare postoperatieve pijnbehandeling (Liu et al., 1995; Jorgensen et al., 2001; Moore et al., 1998).

Het effect van epidurale analgesie op gastro-intestinale functie is de laatste jaren onderwerp van onderzoek geweest in de multimodale fast-track (ERAS)-benadering voor complexe chirurgische ingrepen. Effectieve analgesie onder andere door een thoracale epidurale analgesie in combinatie met algehele anesthesie wordt aanbevolen als onderdeel van de ERAS-strategy voor complexe chirurgische ingrepen (Kehlet et al., 2002). ERAS-chirurgie is gebaseerd op functioneel herstel en omvat 17 succes criteria (onder andere tijdsduur voor eerste maaltijd en tijdstip van eerste mobilisering), waarbij de voordelige effecten door ERAS hoogst waarschijnlijk te danken zijn aan het protocollair werken en minder aan individuele criteria. Epidurale toediening van een combinatie van locaal anesthetica met opioïden geeft een betere pijnbestrijding in vergelijking met de toediening van epidurale locaal anesthetica, opioïden of intraveneuze opioïden (PCA) (Liu, 1995; Jorgensen; Auroy; Martin et al., 2008). Vooral bij grote chirurgische ingrepen zijn deze voordelen van groot belang voor het postoperatieve herstel van de patiënt.

De modulatie van deze inflammatoire response kan worden bereikt door toediening van locaal anesthetica via de epidurale of systemische route. Alle RCT’s die intraveneuze toediening van lidocaine op herstel van gastrointestinale functie onderzochten (inclusief een recente meta-analyse), suggereren dat het locaal anestheticum een centrale rol speelt. In een RCT werd zelfs thoracale epidurale analgesie vergeleken met een intraveneuze multimodale analgesie met onder andere lidocaine (Wells et al., 2008; Wongyingsinn et al., 2011). De studies toonden geen significante verschillen tussen de groepen aan.

Epidurale pijnbehandeling en kwaliteit van analgesie

Het is algemeen geaccepteerd en bewezen dat epidurale pijnbestrijding statistisch significant betere analgesie geeft dan PCIA met opioïden. De meeste studies die epidurale analgesie vergelijken met een alternatieve strategie rapporteren een verschil in het voordeel van de epidurale groep (Liu, 2007b; Caputo, 2011). Het absolute verschil dat zij rapporteren varieert tussen 6 en 17 mm op een 100-punt Visual Analog Scale (VAS), wat overeen komt met 0.6 tot 1.7 punten op een Verbal Rating Scale (VRS) (Block et al., 2003; Werawatganon et al., 2005). De vraag is of dit verschil in pijnscores klinisch relevant is. Of andere intraveneuze combinatie strategieën, zoals lidocaine iv, metamizol, NSAID’s, opioïden, A-2 agonisten en low dose Ketamine S, dit verschil nog kleiner zouden kunnen maken, zal in de toekomst onderzocht moeten worden.

Volgens de international association for the study of pain (IASP) is er een minimaal verschil van 20 mm op een 100 mm VAS-score nodig om te kunnen bepalen of een analgesietechniek superieur is aan een alternatief (Jensen et al., 2003). Een van de oorzaken voor dit kleine verschil in pijnscores kan liggen aan het feit dat de epidurale techniek, zelfs in ervaren handen, geen 100% succes heeft. De MASTER-trial beschrijft een 0 tot 2% falen bij het plaatsen van een epiduraal katheter, in 17% een inadequate postoperatieve analgesie of voortijdige dislocatie van de katheter en in 8% een vroegtijdig stoppen van de epidurale analgesie ten gevolge van andere oorzaken, zoals infectie (Rigg). Deze gegevens tonen aan dat epidurale analgesie weliswaar in 80 tot 85% van onze patiënten superieure analgesie geven, maar tevens dat 15 tot 20% van de patiënten aangewezen is op rescue-therapie, die vaak te laat en te weinig is.