Uitgangsvraag

Epidurale pijnbehandeling bij postoperatieve pijnbestrijding: uitkomsten en complicaties.

Aanbeveling

Er zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Conclusies

Epidurale pijnbehandeling en mortaliteit

Niveau 1

Epidurale analgesie heeft geen effect op peri-operatieve motaliteit.

 

Bronnen (A1 Liu et al., 2007a; Parker et al., 2004)

Epidurale pijnbehandeling en cardiovasculaire complicaties

Niveau 1

Epidurale anesthesie/analgesie heeft geen cardiaal beschermend effect.

 

Bronnen (A1 Guay, 2006; Liu et al., 2007a en 2007b)

Epidurale pijnbehandeling en longfunctie

Niveau 1

De effecten van perioperatieve epidurale pijnbehandeling op de incidentie van pulmonale complicaties zijn tegenstrijdig.

 

Bronnen (A1 Liu et al., 2004, 2007a en 2007b; Rigg et al., 2002; Pöpping et al., 2008)

Epidurale pijnbehandeling en gastro-intestinale functie

Niveau 1

De incidentie van postoperatieve ileus wordt verminderd door de epidurale of systemische toediening van lokaal anesthetica bij patiënten die abdominale chirurgie ondergaan. Het effect van de toevoeging van (epidurale) opioïden aan lokaal anesthetica op de gastro-intestinale functie is onbekend.

 

Bronnen (B Wells et al., 2008; B: Wongyingsinn et al., 2011)

Epidurale pijnbehandeling en kwaliteit van analgesie

Niveau 1

Postoperatieve epidurale pijnstilling, mits goed gecontroleerd, geeft statistisch significant betere pijnstilling in vergelijking met de huidige systemische analgesie regimes.

 

Bronnen (A1 Block et al., 2003; Werawatganon et al., 2005; Jensen et al., 2003)

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat epidurale anesthesie en analgesie een zeer goede pijnstilling geeft met minimale impact op cognitieve functies en neven effecten, zoals misselijkheid en braken. Er is in het algemeen geen bewijs voor een beter postoperatief herstel ten opzichte van optimale multimodale systemische pijnbestrijding.

 

Bronnen (A1 Liu et al., 2007b; Caputo 2011)

Samenvatting literatuur

Epidurale pijnbehandeling en mortaliteit

Er zijn vele studies over de invloed van epidurale analgesie op morbiditeit en mortaliteit. In totaal hebben wij de 11 belangrijkste publicaties geselecteerd. Slechts drie (twee retrospectieve studies en één meta-analyse) van de 11 studies toonden een significant verschil aan in mortaliteit. De overige acht studies waren twee grote RCT’s, drie meta-analyses, twee Cochrane systematische reviews en één systematische review. Geen van deze acht studies toonden een positief effect aan van een epidurale analgesietechniek op mortaliteit.

 

Op de meta-analyse van Rodgers et al., (2000) die 141 studies (9.559 patiënten) includeerden en een significant lagere mortaliteit aantoonden in patiënten die algehele anesthesie in combinatie met een epidurale techniek ondergingen versus patiënten die slechts algehele anesthesie ondergingen, zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen:

­   het effect op mortaliteit was extreem hoog in de controlegroep van twee van de 141 studies;

­   veel van de studies in deze meta-analyse (>100) waren voor 1990 uitgevoerd met andere peri-operatieve behandelmethoden dan momenteel gebruikelijk zijn;

­   het verschil in mortaliteit tussen de perispinale anesthesiegroep en de algehele anesthesiegroep werd slechts waargenomen in een kleine subgroep van negen studies (2492 patiënten). Deze subgroep bestond voornamelijk uit orthopedische ingrepen die volledig onder regionale anesthesie plaatsvonden.

 

Al deze studies hadden een extreem hoge mortaliteit in de controlegroep. Bij nadere analyse van deze negen studies waren er slechts twee studies die een statistisch significante afname in mortaliteit zagen. In de studie van Borovskikh et al., (1990) kregen 50 patiënten via een laparotomie een aortabifemorale bypass onder algehele anesthesie en 50 patiënten onder een gecombineerde algehele anesthesie met epidurale techniek. In de algehele groep was de mortaliteit 18% en in de gecombineerde groep 4%. In vergelijk met andere vaatoperaties uit de Rogers meta–analyse, die een mortaliteit toonden van 3 tot 5%, is de genoemde 18% buitengewoon hoog. Ook in de studie van McLaren et al., (1978) met patiënten die een totale heup kregen onder algehele versus spinale anesthesie, was de mortaliteit in de algehele groep buitengewoon hoog (27%). De overige orthopedische ingrepen hadden een overall 30-dagen mortaliteit van 1 tot 2% (21/1849). Het is aannemelijk dat het positieve effect van neuraxiale blokkades vooral veroorzaakt wordt door een ongewoon hoge mortaliteit in een deel van de controlegroep in vergelijking met de mortaliteit in de rest van de geïncludeerde studies.

 

De twee retrospectieve studies van Wu et al., (2004) en Wijeysundera et al., (2008) includeerden hun patiënten uit respectievelijk een Medicare database en een administratieve database. Hoewel beide studies goed waren opgezet, kunnen ze slechts een associatie aangeven en geen causaal verband. Evenals in de studie van Rodgers was het verschil in mortaliteit vooral zichtbaar bij orthopedische ingrepen onder spinale anesthesie/analgesie.

 

Tot slot, in een zeer uitgebreide systematische review van alle voor handen zijnde meta-analyses, RCT’s en grote retrospectieve studies tot 2006 met in totaal 110.000 patiënten, concludeerden Liu et al., (2007a) dat er geen bewijs is dat epiduraal analgesie van invloed is op mortaliteit.

Epidurale pijnbehandeling en cardiovasculaire complicaties

Naast het effect op mortaliteit, wordt ook vaak gesuggereerd dat epidurale analgesie het aantal cardiovasculaire complicaties, zoals myocard ischemie en myocard infarct, verminderd. Verschillende studies en twee meta-analyses, voornamelijk uitgevoerd in vaatchirurgische ingrepen, toonden een significante vermindering in cardiale morbiditeit. Beattie et al., (2001 en 2003) voerden twee meta-analyses uit. De laatste was slechts een update van de studie in 2001. De meta-analyse uit 2001 zag geen daling in mortaliteit, het primaire eindpunt, maar wel een significante daling in cardiale morbiditeit odds ratio 0.43 (CI: 0.19 tot 0.97). Deze significantie werd bewerkstelligd door een studie van Yeager die veel discussie opriep door zijn zwakke methodologie en de voortijdige beëindiging van data inclusie. Als de studie van Yeager werd geëxcludeerd was er in beide meta-anlyses geen significantie meer aantoonbaar.

 

Naast de twee meta-analyses van Beattie, gericht op vaatpatiënten, zijn er verschillende pogingen gedaan om met epidurale anesthesie een reductie in cardiale morbiditeit aan te tonen in een algemeen chirurgische populatie. De eerder genoemde systematische review van Rodgers liet, zonder de twee studies met extreem hoge mortaliteit in de controlegroep (Borovskikh en McLaren), geen significant verschil in cardiale morbiditeit zien in een algemene populatie (OR 0,67 (CI 0,45-1,00). Een meta-analyse van Guay, (2006) die 70 RCT’s en 5.500 patiënten omvat, vond geen verschil in cardiale morbiditeit tussen epidurale of systemische analgesie. Ook een groot aantal andere RCT’s (Liu 2007a; Park et al., 2001; Rigg et al., 2002; Rodgers; Liu et al., 2004) en de systematische review van Liu (2007b) vonden geen reductie in myocard infarct en andere cardiale complicaties in de epiduraal anesthesie-/analgesiegroep in een algemeen chirurgische populatie.

Epidurale pijnbehandeling en longfunctie

Het is bekend dat na een thoracotomie en/of een ingreep in de bovenbuik, de longfunctieparameters met 40 tot 60% afnemen. Deze afname in longfunctie begint met de incisie. Het duurt 7 tot 14 dagen voor de longfunctie is genormaliseerd (Craig, 1981; Brown et al., 1990a; Broekema, 1999). Een verminderde longfunctie in de postoperatieve fase kan het herstel vertragen en kan, als het ernstig is, levensbedreigend zijn (Ballantyne et al., 1998). Hypoxie kan nadelig zijn voor het wondherstel en de cognitieve functie. Atelectase door slecht ophoesten en ‘plugging’ zijn een risicofactor voor pulmonale infectie, wat weer kan leiden tot respiratoire insufficiëntie.

 

Er werd in het algemeen aangenomen dat als patiënten in de postoperatieve fase adequate pijnbehandeling hebben, hun longfunctie wordt verbeterd. Zij kunnen gemakkelijk(er) diep in-/uitademen, goed ophoesten en beter meewerken met de fysiotherapie. Daardoor zou men verwachten dat het risico van pulmonale complicaties, zoals atelectase, hypoxie of een pulmonale infectie, kleiner en de kans op een sneller en ongecompliceerd herstel groter is.

 

De meta-analyse van Liu, (2004) vond bij thoracale epidurale analgesie in vergelijking met intraveneuze analgesie bij CABG-ingrepen, een afname van pulmonale complicaties (OR 0,41 (CI: 0,27-0,60).

 

In een mulicenter RCT van Rigg bij 888 patiënten met tenminste één serieuze co-morbiditeit, werd aangetoond dat met epidurale analgesie het risico op respiratoir falen daalde van 30,2 naar 23,3%. Helaas hadden de onderzoekers naast pulmonale complicaties ook andere eindpunten meegenomen in hun studie. Na statistische correctie met muliple comparisons was het verschil in pulmonale complicaties niet meer significant. In tegenstelling tot deze studies konden Guay en Park in een grote RCT en een meta-analyse met 70 RCT’s dit effect niet reproduceren. Ook de meta-analyse van Liu, (2007a) met bijna 110.000 patiënten, vond geen statistisch significant verschil tussen systemische of epidurale analgesie op pulmonale complicaties. Recent vonden van Lier et al., (2011) dat epidurale analgesie gecombineerd met algehele anesthesie in patiënten met COPD die grote abdominale chirurgie ondergingen, de incidentie van postoperatieve pneumonieen (OR 0,5 (CI:0,3-0,9) en 30 dagen mortaliteit (5% vs 9%) significant afnam. Het effect van epidurale anesthesie/analgesie op pulmonale complicaties blijft enigszins controversieel. Grote en nieuwe studies tonen geen verschil, terwijl in kleinere studies een marginaal effect niet uitgesloten kan worden (Pöpping).

Epidurale pijnbehandeling en gastro-intestinale functie

Toediening van lokaal anesthetica, systemisch of epiduraal, aan patiënten die abdominale chirurgie ondergaan, reduceert de kans op ileus in de postoperatieve fase vergeleken met de systemische of epidurale toediening van opioïden bij een vergelijkbare postoperatieve pijnbehandeling (Liu et al., 1995; Jorgensen et al., 2001; Moore et al., 1998).

 

Het effect van epidurale analgesie op gastro-intestinale functie is de laatste jaren onderwerp van onderzoek geweest in de multimodale fast-track (ERAS)-benadering voor complexe chirurgische ingrepen. Effectieve analgesie onder andere door een thoracale epidurale analgesie in combinatie met algehele anesthesie wordt aanbevolen als onderdeel van de ERAS-strategy voor complexe chirurgische ingrepen (Kehlet et al., 2002). ERAS-chirurgie is gebaseerd op functioneel herstel en omvat 17 succes criteria (onder andere tijdsduur voor eerste maaltijd en tijdstip van eerste mobilisering), waarbij de voordelige effecten door ERAS hoogst waarschijnlijk te danken zijn aan het protocollair werken en minder aan individuele criteria. Epidurale toediening van een combinatie van locaal anesthetica met opioïden geeft een betere pijnbestrijding in vergelijking met de toediening van epidurale locaal anesthetica, opioïden of intraveneuze opioïden (PCA) (Liu, 1995; Jorgensen; Auroy; Martin et al., 2008). Vooral bij grote chirurgische ingrepen zijn deze voordelen van groot belang voor het postoperatieve herstel van de patiënt.

 

De modulatie van deze inflammatoire response kan worden bereikt door toediening van locaal anesthetica via de epidurale of systemische route. Alle RCT’s die intraveneuze toediening van lidocaine op herstel van gastrointestinale functie onderzochten (inclusief een recente meta-analyse), suggereren dat het locaal anestheticum een centrale rol speelt. In een RCT werd zelfs thoracale epidurale analgesie vergeleken met een intraveneuze multimodale analgesie met onder andere lidocaine (Wells et al., 2008; Wongyingsinn et al., 2011). De studies toonden geen significante verschillen tussen de groepen aan.

Epidurale pijnbehandeling en kwaliteit van analgesie

Het is algemeen geaccepteerd en bewezen dat epidurale pijnbestrijding statistisch significant betere analgesie geeft dan PCIA met opioïden. De meeste studies die epidurale analgesie vergelijken met een alternatieve strategie rapporteren een verschil in het voordeel van de epidurale groep (Liu, 2007b; Caputo, 2011). Het absolute verschil dat zij rapporteren varieert tussen 6 en 17 mm op een 100-punt Visual Analog Scale (VAS), wat overeen komt met 0.6 tot 1.7 punten op een Verbal Rating Scale (VRS) (Block et al., 2003; Werawatganon et al., 2005). De vraag is of dit verschil in pijnscores klinisch relevant is. Of andere intraveneuze combinatie strategieën, zoals lidocaine iv, metamizol, NSAID’s, opioïden, A-2 agonisten en low dose Ketamine S, dit verschil nog kleiner zouden kunnen maken, zal in de toekomst onderzocht moeten worden.

 

Volgens de international association for the study of pain (IASP) is er een minimaal verschil van 20 mm op een 100 mm VAS-score nodig om te kunnen bepalen of een analgesietechniek superieur is aan een alternatief (Jensen et al., 2003). Een van de oorzaken voor dit kleine verschil in pijnscores kan liggen aan het feit dat de epidurale techniek, zelfs in ervaren handen, geen 100% succes heeft. De MASTER-trial beschrijft een 0 tot 2% falen bij het plaatsen van een epiduraal katheter, in 17% een inadequate postoperatieve analgesie of voortijdige dislocatie van de katheter en in 8% een vroegtijdig stoppen van de epidurale analgesie ten gevolge van andere oorzaken, zoals infectie (Rigg). Deze gegevens tonen aan dat epidurale analgesie weliswaar in 80 tot 85% van onze patiënten superieure analgesie geven, maar tevens dat 15 tot 20% van de patiënten aangewezen is op rescue-therapie, die vaak te laat en te weinig is.

Referenties

  1. Abrahams, M.S., Aziz, M.F., Fu, R.F. & Horn, J.L. (2009). Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth, 102, 408-417.
  2. Auroy, Y., Narchi, P., Messiah, A., Litt, L., Rouvier, B., & Samii, K. (1997). Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. . Anesthesiology, 87, 479-86.
  3. Ballantyne, J.C., Carr, D.B., deFerranti, S., Suarez, T., Lau, J., & Chalmers, T.C. (1998). The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomised, controlled trials. Anesth Analg, 86, 598-612.
  4. Beattie, W.S., Badner, N.H., & Choi, P. (2001). Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg, 93, 853-858.
  5. Beattie, W.S., Badner, N.H., & Choi, P.T. (2003). Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg, 97, 919-920.
  6. Block, B.M., Liu, S.S., Rowlingson, A.J. Cowan, A.R., Cowan, J.A. Jr, & Wu, C.L. (2003). Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA, 290, 2455-2463.
  7. Borovskikh, N.A., Lebedev, L.V., Strashkov, V.I., & Vinogradov, A.T. (1990). [Comparative evaluation of the effectiveness of epidural anesthesia with spontaneous respiration and general anesthesia in aorto-femoral bifurcation shunt]. Vestn Khir Im I I Grek, 145, 95-98.
  8. Bridenbaugh, P.O., Greene, N.M., & Brull, S.J. (1998). Spinal (subarachnoid) neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural blockade in clinical anesthesia and management of p, 0, X-.
  9. Broekema, A.A. (1999). Perioperative analgesia with sufentanil and bupivacaine [dissertation]. Groningen: Rijksuniv. Groningen, 0, X-.
  10. Brown, D.L., & Carpenter, R.L. (1990). Perioperative analgesia: A review of risks and benefits. J Cardiothorac Anesth, 4, 368-83.
  11. Brown, D.L., & Wedel, D.J. (1990). Spinal, epidural and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anaesthesia, 3rd ed. New York, Edinburgh, London, Melbourne: Churchill Livingston, 0, 1377-1407.
  12. Cameron, C.M., Scott, D.A., McDonald, W.M., … (2007). A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8,000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology, 106, 997-1002.
  13. Caputo, M., Alwair, H., Rogers, C., Pike, K., Cohen, A., Monk, C., … Angelini, G. (2011). Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoining OPCABG surgery: A prospective randomised controlled trial. Anesthesiology, 114, 380-.
  14. Christie, I.W., & McCabe, S. (2007). Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia, 62, 335-341.
  15. Cook, T.M., Counsell, D., Wildsmiths, J.A. (2009). Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report of the third national audit project of the royal college.. Br J. Anaesth, 102, 179-90.
  16. Craig, D. (1981). Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg, 69, 46-52.
  17. Fowler, S.J., Symons, J., Sabato, S., & Myles, P.S. (2008). Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth, 100, 154-164.
  18. Freide, H., & Aken, H.K. (2011). Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br. J. Anaesthesia, 107 (6), 859-68.
  19. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., _ Samama, C.M. (2010). European Scoeity of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology.. Eur J Anaesthesiol., 27 (12), 999-1015.
  20. Guay, J. (2006). The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth, 20, 335-340.
  21. Horlocker, T.T., & Wedel, D.J. (2000). Review article. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia. . Reg Anesth Pain Med, 25, 83-98.
  22. Jakobson, K.B., Christensen, M.K., & Carlsson, P.S. (1995). Extradural anaesthesia for repeated surgical treatment in the presence of infection. Br J Anaesth, 75, 536-40.
  23. Jensen, M.P., Chen, C., & Brugger, A.M. (2003). Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain, 4, 407-414.
  24. Jorgensen, H., Wetterslev, J., Moiniche, S., & Dahl, J.B. (2001). Epidural local anaesthetics versus opioïd-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2000 (4), CD001893-.
  25. Kehlet, H., & Wilmore, D.W. (2002). Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg, 183, 630-641.
  26. Levy, B.F., Scott, M.J., Fawcett, W., Fry, C., & Rockall, T.A. (2011). Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg., 98 (8), 1068-.
  27. Lier, F. van, Geest, P.J. van der, Hoeks, S.E., Gestel, Y.R. van, Hol, J.W., Sin, D.D., … Poldermans, D. (2011). Epidural analgesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology., 115 (2), 315-21.
  28. Liu, S., Carpenter, R.L., & Neal, J.M. (1995). Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Review article.. Anesthesiology, 82, 1474-1506.
  29. Liu, S.S., & Wu, C.L. (2007). Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg, 104, 689-702.
  30. Liu, S.S., & Wu, C.L. (2007). The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg, 105, 789-808.
  31. Liu, S.S., Block, B.M., & Wu, C.L. (2004). Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Anesthesiology, 101, 153-161.
  32. Macario, A., Weinger, M., Carney, S., & Kim, A. (1999). Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg, 89, 652-658.
  33. Martin, F., Martinez, V., Mazoit, J.X., Bouhassira, D., Cherif, K., Gentili, M.E., & Fletcher, D. (2008). Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery: clinical and biologic evaluation. Anesthesiology, 109, 484-490.
  34. McLaren, A.D., Stockwell, M.C., & Reid, V.T. (1978). Anaesthetic techniques for surgical correction of fractured neck of femur. A comparative study of spinal and general anaesthesia in the elderly.. Anaesthesia, 33, 10-14.
  35. Modig, J. (1976). Respiration and circulation after total hip replacement surgery. Acta Anesthesiol Scand, 20, 225-236.
  36. Modig, J., Borg, T., Bagge, L., & Saldeen, T. (1983). Role of epidural and of general anesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anesth, 55, 625-9.
  37. Moen, V., Dahlgren, N., & Irestedt, L. (2004). Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology, 101, 950-959.
  38. Moore, J.M., & Liu, S.S. (1998). The role of pain relief in postoperative outcome. Problems-in-Anesthesia, 10 (1), 91-102.
  39. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (2002). Richtlijn antistolling en neuraxisblokkade. Utrecht: NVA, 0, X-.
  40. Oderda, G.M., Said, Q., Evans, R.S., Stoddard, G.J., Lloyd, J., Jackson, K., … Samore, M.H. (2007). Opioïd-related adverse drug events in surgical hospitalizations: impact on costs and length of stay. Ann Pharmacother, 41, 400-406.
  41. Park, W.Y., Thompson, J.S., & Lee, K.K. (2001). Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg, 234, 560-569.
  42. Pöpping, D.M., Zahn, P.K., Aken, H.K. van, Dasch, B., Boche, R., & Pogatzki-Zahn, E.M. (2008). Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth, 101, 832-840.
  43. Raimer, C., Priem, K., Wiese, A.A., Birnbaum, J., Dirkmorfeld, L.M., Mossner, A., … Volk, T. (2007). Continuous psoas and sciatic block after knee arthroplasty: good effects compared to epidural analgesia or i.v. opioïd analgesia: a prospective study of 63 patients. . Acta Orthop, 78, 193-200.
  44. Rawal, N., Sjostrand, U., Christoffersson, E., Dahlstrom, B., Arvill, A., & Raymond, H. (1984). Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg, 63, 583-592.
  45. Rigg, J.R., Jamrozik, K., Myles, P.S., Silbert, B.S., Peyton, P.J., Parsons, R.W., & Collins, K.S. (2002). Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet, 359, 1276-1282.
  46. Rodgers, A., Walker, N., Schug, S., McKee, A., Kehlet, H., Zundert, A. van, Sage, D., … MacMahon, S. (2000). Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 0 (321), 1493-.
  47. Rosenberg, P.H. (2000). Contraindications for regional anaesthesia- central blocks. In: Van Zundert A, ed. XIX Annual ESRA Congress. Highlights in regional anaesthesia and pain the, 0, X-.
  48. Svircevic, V., Dijk, D. van, Nierich, A.P., Passier, M.P., Kalkman, C.J., Heijden, G.J. van der , & Bax, L. (2011). Meta-analysis of Thoracic Epidural Anesthesie versus General Anesthesie for Cardiac Surgery. Anesthesiology, 114, 271-282.
  49. Svircevic, V., Nierich, A.P., Moons, K.G.M., Diephuis, J.C., Ennema, J.J., Brandon Bravo Bruinsma, G.J., … Dijk, D. van (2011). Thoracic Epidural Anesthesia for Cardiac Surgery: A Randomized Trial. Anesthesiology, 114, 262-270.
  50. Wells, L.T., Durieux, M.E., & Groves, D. (2008). Effect of Intravenous Lidocaine vs Epidural Bupivacaine on recovery after open colon resection. Anesthesiology, 109, A1093-.
  51. Werawatganon, T., & Charuluxanun, S. (2005). Patient controlled intravenous opioïd analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 25 (1), CD004088-.
  52. Wijeysundera, D.N., Beattie, W.S., Austin, P.C., Hux, J.E., & Laupacis, A. (2008). Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet, 372, 562-569.
  53. Wongyingsinn, M., Baldini, G., Charlebois, P., Liberman, S., Stein, B., & Carli, F. (2011). Intravenous lidocaine versus thoracic epidural analgesia: a randomized controlled trial in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program. Reg Anesth Pain Med., 36 (3), 241-8.
  54. Wu, C.L., Hurley, R.W., Anderson, G.F., Herbert, R., Rowlingson, A.J., & Fleisher, L.A. (2004). Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients. Reg Anesth Pain Med, 29, 525-533.
  55. Yeager, M.P., Glass, D.D., Neff, R.K., & Brinck-Johnsen, T. (1987). Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 66, 729-736.

Overwegingen

Op dit moment ontbreekt overtuigend bewijs dat de combinatie van thoracale epidurale analgesie en algehele anesthesie een vermindering geeft van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in een algemene chirurgische populatie (uitzondering is misschien een marginaal positief effect op postoperatieve pulmonale complicaties). Daarnaast is het de laatste jaren steeds duidelijker geworden dat postoperatieve epidurale pijnbestrijding vooral toegepast wordt wegens de goede pijnstilling met als mogelijke bonus een theoretisch kwalitatief beter postoperatief herstel (Caputo et al., 2011).

 

Aspecten van een kwalitatief beter postoperatief herstel zouden kunnen zijn; het handhaven van fysiologische grenzen, grotere veiligheid, minder misselijkheid en braken, beter emotioneel welbevinden, minder vermoeidheid en sedatie, kortere opnameduur en een grotere tevredenheid. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de waarde van deze effecten van de kwaliteitsaspecten nooit goed aangetoond zijn in een vergelijkende studie tussen epiduraal anesthesie en optimale parenterale farmacologische pijnbestrijding.

Om verschillende redenen is het ook niet aannemelijk dat dit bewijs er de komende jaren gaat komen. Een van de redenen is dat het positieve effect van epdurale analgesie in oudere studies werd toegeschreven aan het antitrombotisch effect van deze techniek. Met de komst van de LMWH’s en hun toepassing als trombose profylaxe is dit voordeel sterk afgenomen. Daarnaast evalueren de chirurgische technieken meer en meer naar minimaal invasieve procedures. Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR) is een goed voorbeeld hoe de procedure op zichzelf de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit vermindert in vergelijk met de oude conventionele ingreep. Door de lagere incidentie van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit, ten gevolge van minimaal invasieve chirurgie, zal een potentieel voordeel van anesthesietechnieken in het algemeen en epidurale anesthesie/analgesie in het bijzonder steeds lastiger te bewijzen zijn (Levy et al., 2011).

 

Ook voor orthopedische ingrepen worden in veel studies belangrijke verschillen gerapporteerd in morbiditeit tussen algehele en epidurale anesthesie-/analgesietechnieken. Een beter alternatief voor epidurale anesthesie bij extremiteitenchirurgie is een perifere zenuwblokkade, omdat de risicobenefit-analyse door minder ernstige bijwerkingen, zoals serieuze neurologische complicaties, in het voordeel voor de perifere blokkades uitvalt. Indien goed vergelijkbaar qua ingreep, geeft een perifere zenuwblokkade een vergelijkbaar resultaat voor postoperatieve analgesie en functioneel herstel (Fowler et al., 2008; Raimer et al., 2007).

In het verleden was het succes percentage van perifere blokkades soms laag (70 tot 80%) en afhankelijk van de ervaring van de anesthesioloog in casu. Met de komst van echogeleide perifere zenuwblokkades is dit succes percentage op zijn minst vergelijkbaar met epidurale blokkades (Abrahams et al., 2009).

 

Uiteraard hebben perifere zenuwblokkades hun eigen complicaties, zoals tijdelijke paresthesieen (mits niet bewust gebruikt voor identificatie van de zenuw), systemische toxiciteit van het lokaal anestheticum en zenuwbeschadiging. De incidentie van dergelijke complicaties, resulterend in verlenging van de ziekenhuisopnameduur of een extra chirurgische ingreep alsmede neurologische complicaties na één jaar, zijn erg laag. Het is aannemelijk dat met het gebruik van echo deze complicaties verder zullen afnemen.

Single shot of continue perifere zenuwblokkades zijn qua effect gelijkwaardig aan de epidurale analgesie en verdienen qua veiligheid wellicht de voorkeur in een selecte groep patiënten en ingrepen.

 

Wanneer alle voor- en nadelen in ogenschouw worden genomen, is er een groot grijs gebied waarbij de ene anesthesioloog wel en de andere geen epidurale pijnbehandeling zal geven. Factoren als ervaring en enthousiasme voor de epidurale techniek, tijdsdruk, organisatie en inschatting van de te verwachten intensiteit van de postoperatieve pijn spelen een rol bij de keuze ‘wel of geen epidurale pijnbehandeling’. Ten aanzien van de relatieve contra-indicaties geldt dat een zorgvuldige patiëntenselectie met een individuele risico-batenanalyse geboden is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

  • ­de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
  • ­wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
  • ­welke toedieningsvormen zijn optimaal?
  • ­kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
  • ­postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • ­Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
  • ­Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
  • ­Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
  • ­Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
  • ­Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
  • ­Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
  • ­Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
  • ­Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
  • ­Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
  • ­Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
  • ­Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

 

Met ondersteuning van:

  • ­Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • ­Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • ­Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
  • ­Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn'

 

 

 

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Berge Henegouwen, dr. M.I. van

Nee

 

Boekel, mw. R. van

Ja

Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'

Haelst, mw. Drs. I.M.M. van

Nee

 

Hollmann, M.W.

Ja

Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding

Houweling, dr. P.

Nee

 

Ruikes, P.M.

Nee

 

Tibboel, prof. dr. D.

Nee

 

Tjon Joek Tjien, A

Nee

 

Verburg, H.

Nee

 

Verbrugge, dr. S.J.C.

Nee

 

Werff, D.B.M. van der

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

 

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

 

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

 

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.