Verdikt endometrium bij PMB
Uitgangsvraag
Welke plaats heeft de diagnostiek naar en de behandeling van endometriumpoliepen bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies met een verdikt endometrium (>4 mm) na een benigne endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®) uitslag?
Aanbeveling
Zet verdere diagnostiek in naar endometriumpoliepen bij vrouwen met een verdikt endometrium (>4mm) en een benigne uitslag van de endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®).
Verwijder een vastgestelde poliep in verband met de kans op (pre)maligniteit en niet ter voorkoming van recidiverend bloedverlies.
Overwegingen
Bij de beslissing over verder onderzoek naar en behandeling van endometriumpoliepen bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies, een verdikt endometrium en een benigne uitslag van het endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®) is een aantal punten van belang:
- Hoe vaak komen poliepen voor in deze groep vrouwen?
- Wat is de effectiviteit van poliepectomie op herhaald bloedverlies?
- En wat is de kans op een carcinoom in een poliep (gemist door de endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®)?
- Wat wil de patiënt?
Uit de literatuur blijkt dat de kans op endometriumpoliepen in de totale groep vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies rond de 20% ligt en dat deze verdubbelt tot 40% indien een verdikt endometrium wordt gevonden (Epstein 2002, Timmermans 2004).
De literatuursearch laat zien dat er geen solide bewijs is dat het verwijderen van een poliep zorgt voor minder herhaald bloedverlies. De kans op herhaald bloedverlies lijkt rond de 20% te liggen, ongeacht of er wel of geen verdere diagnostiek of behandeling gedaan wordt. De kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van het verwijderen van een poliep op herhaald bloedverlies is erg mager. Daarom is de werkgroep van mening dat het verrichten van een hysteroscopie (met biopt) bij vrouwen met een verdikt endometrium en een benigne uitslag van het endometriumaspiratiebiopt niet zinvol is, enkel om herhaald bloedverlies te voorkomen.
Een ander belangrijk aspect in de beslissing om wel of geen verdere diagnostiek te doen is de kans op een (pre)maligniteit in een poliep die mogelijk door het endometriumaspiratiebiopt is gemist. Uit de weinige literatuur die beschikbaar is, blijkt dat de kans op een maligniteit in een endometriumpoliep rond de 4 - 4.5% ligt. Uit de preferentiestudie van Timmermans et al. (Timmermans 2007) blijkt dat de meeste vrouwen (95%) zeker willen zijn en 100% zekerheid zouden willen om een maligniteit uit te sluiten. Omdat geen enkele test een sensitiviteit van 100% biedt, hebben wij als werkgroep besloten dat een achteraf kans van ongeveer 1% op een maligniteit acceptabel is. Uit studies naar de sensitiviteit van het endometriumaspiratie-biopt blijkt dat deze heel hoog is, 97% en 99.6% (Clark 2002, Dijkhuizen Cancer 2000). In deze studies is het endometriumaspiratie-biopt echter vergeleken met een curettage. Van de curettage is inmiddels bekend dat endometriumpoliepen in 50 - 85% van de gevallen gemist worden en dus is het aannemelijk dat ook de Pipelle® geen histologie van de poliep maar alleen van het omliggende endometrium verkrijgt (Epstein 2002, Maja 1996, Maja 1996). Gezien de kans dat een endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®) een (pre)maligniteit kan missen en de kans op carcinoom in een poliep wel degelijk aanwezig is, is de werkgroep van mening dat men bij vrouwen met een verdikt endometrium op zoek moet gaan naar een poliep en indien deze aanwezig is deze verwijderd moet worden om een (pre)maligniteit uit te sluiten.
Een recente Nederlandse multicenter studie (de Pompoenstudie) ondersteunt bovenstaande bevindingen. In deze studie werden vrouwen met een verdikt endometrium en een benigne endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®)-uitslag gerandomiseerd tussen hysteroscopie (+poliepectomie) en afwachtend beleid. Er bleek geen verschil in recidief bloedverlies tussen beide groepen, echter er bleek wel in 6 % van de vrouwen die een hysteroscopie (+poliepectomie) ondergingen alsnog sprake van een (pre)maligniteit, terwijl een (pre)maligniteit was uitgesloten door middel van endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®). Er was dus in 6% sprake van een fout-negatieve Pipelle®-uitslag (NVOG najaarscongres november 2014).
Onderbouwing
Achtergrond
Nadat bij vrouwen met een verdikt endometrium (> 4mm) het endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®) een benigne histologie-uitslag laat zien, laat de vorige “NVOG richtlijn Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze” ruimte aan de individuele arts en patiënt om te kiezen voor een afwachtend beleid dan wel verdere diagnostiek naar en behandeling van endometriumpoliepen. Tevens zal bij een deel van de vrouwen met PMB in het diagnostisch traject een contrastecho of hysteroscopie zijn verricht, waarbij een endometriumpoliep “bij toeval” wordt gevonden. Hoewel endometriumpoliepen frequent voorkomen bij vrouwen die zich presenteren met PMB is het niet duidelijk of er een causaal verband bestaat tussen deze endometriumpoliepen en PMB. Hoewel poliepectomie de meest verrichte hysteroscopische ingreep is, is ook geen wetenschappelijk bewijs bekend over de effectiviteit van het verwijderen van een poliep op het recidief PMB. Tevens is er de vraag of verdere diagnostiek nodig is om een (pre)maligniteit in een poliep op te sporen die gemist is met de endometriumaspiratie-biopt.
Conclusies
|
Zeer Laag GRADE |
Verwijdering van endometriumpoliepen bij hysteroscopie bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies vermindert de kans op recidief bloedverlies niet. Nathani et al. (2006), Timmermans et al. (2008) |
|
Zeer Laag GRADE |
Onder postmenopauzale vrouwen met abnormaal bloedverlies is de prevalentie van een (pre)maligniteit 4.1 - 4.47% bij poliepectomie. Lee et al. 2010, Lieng et al. 2010 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Recidiverend bloedverlies
Er is één systematische review geïncludeerd over deze uitkomstmaat: Nathani et al. (2006).
De systematische reviews van Lee 2010 en Lieng 2010 hebben allebei vóórkomen van vaginale bloedingen gemeten bij vrouwen na poliepectomie. Hierbij is geen subgroepanalyse gedaan voor alleen postmenopauzale vrouwen. Deze studies worden daarom niet meegenomen voor de uitkomstmaat “recidiverend bloedverlies”.
Nathani et al. (2006) beschrijven een systematische review van observationele studies om de effectiviteit van uteriene poliepectomie op verlichting van abnormale uteriene bloedingen bij pre- en postmenopauzale vrouwen te bepalen. Hiervoor werden literatuurstudies uit Medline (1966- September 2004), EMBASE (1980 – december 2004) en de Cochrane Library opgezocht. Daarnaast werden referentielijsten en primaire studies onderzocht. De MeSH term ‘poliepen’ werd gecombineerd met de tekstwoorden ‘endometrium of uterus’, en ‘operatie of curettage of hysteroscopie’. De studieselectie was op basis van P: vrouwen met intra-uteriene endometriumpoliepen geassocieerd met abnormaal vaginaal bloedverlies, I: uteriene poliepectomie (dilatatie & curettage, blind avulsion of hysteroscopische verwijdering), O: verlichting van symptomen van abnormale vaginaal bloedverlies en patiënttevredenheid. Studies die niet voldeden aan de PICO, samengestelde data en niet verkrijgbare studies werden geëxcludeerd.
Naast de systematische review werd één cohortstudie geïncludeerd over deze uitgangsvraag. Timmermans et al. (2008) beschrijven een prospectieve multicentrische cohortstudie bij postmenopauzale vrouwen die geen hormoontherapie gebruikten. Vrouwen met een endometriumdikte > 4 mm bij de transvaginale echo of onmeetbare dikte ondergingen endometriumbiopsie. De aanwezigheid van (pre)maligniteit werd uitgesloten door de endometriumbiopsie, hysteroscopie/poliepectomie en/of curettage en deze vrouwen werden geëxcludeerd. De tijd tot terugkerend bloedverlies werd als uitkomstmaat gemeten. Iedere vrouw werd geïnstrueerd contact op te nemen met haar gynaecoloog in het geval dat bloedingen terugkeerden. De tijd tot terugkerend bloedverlies werd genoteerd in het medisch dossier en in de database.
Resultaten
Nathani et al. (2006) hebben slechts één observationele case serie geïncludeerd over de effecten van uteriene poliepectomie op abnormaal vaginaal bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen. De poliepen bij de vrouwen (N: 42) werden verwijderd door hysteroscopische resectie. In 21 van de 42 vrouwen werd tegelijk met de poliepectomie ook een endometriumablatie uitgevoerd, deze 21 vrouwen werden geëxcludeerd. De case serie rapporteert een verbetering van postmenopauzaal bloedverlies bij 21 van de 21 vrouwen die een poliepectomie ondergingen (100%). Follow-up van de vrouwen was > 24 maanden.
Timmermans et al. (2008)4 beschrijven dat 222 (van 607) vrouwen met een eerste episode postmenopauzaal bloedverlies zijn geïncludeerd in de studie. In deze 222 vrouwen was een (pre)maligniteit van het endometrium uitgesloten door middel van een endometriumbiopt. Bij 107 vrouwen werd na de Pipelle® gekozen voor een expectatief beleid, 24 van deze vrouwen hebben zich later opnieuw gemeld met recidief bloedverlies (22%, 95% BI 16-30). Honderdvijftien vrouwen ondergingen een hysteroscopie met of zonder curettage, bij 49 van hen werd een poliep verwijderd. Drieëntwintig van de 115 (20%, 95% BI 14-28) vrouwen hadden last van recidiverend bloedverlies. Er waren geen significante verschillen in de incidentie van recidiverend bloedverlies of tijd tot recidiverend bloedverlies tussen de vrouwen die bij aanvang een hysteroscopie/poliepectomie ondergingen en die geen hysteroscopie met biopt hadden ondergaan. De mediane tijd tot herhaald bloedverlies was 49 weken (IQR 18-86 weken).
Bewijskracht van de literatuur
De studie van Nathani et al. (2006) is een systematische review van observationele studies. Echter, de studie heeft enkel één studie geïncludeerd die de resultaten voor postmenopauzale vrouwen beschrijft. Daarom is de bewijskracht van de studie zeer laag. De studie van Timmermans et al. (2008) is een observationele studie en de bewijskracht van de literatuur begint daarom op een laag niveau.
Maligniteit van het endometrium
Er zijn twee systematische reviews geïncludeerd voor deze uitkomstmaat.
Lee et al. (2010) betreft een systematische review en meta-analyse van observationele studies die de associaties tussen menopauzale status, vaginale bloedingen en poliepgrootte beschrijven en het risico op endometriummaligniteit bij vrouwen die een poliepectomie ondergaan. De literatuurstudie werd gedaan van 1980 tot 2010 in Pubmed, MEDLINE, Cochrane databases en referenties van gepubliceerde artikelen en tekstboeken. Sleutelwoorden van de zoekstrategie waren: endometriumpoliepen, maligniteit, echo, contrastecho (SIS) en histopathologie.
Inclusiecriteria waren observationele studies van P: vrouwen gediagnosticeerd met endometriumpoliepen na een transvaginale echo, I: saline infusion sonografie (SIS) en hysteroscopie met poliepectomie waarbij de poliepen histologisch zijn beoordeeld. In deze studies werden (complexe) hyperplasie met atypie en endometriumcarcinoom gedefinieerd als (pre)maligniteit.
Lieng et al. (2010) beschrijven een systematische review van retrospectieve observationele studies over de prevalentie van premaligne en maligne endometriumpoliepen bij (postmenopauzale) vrouwen. Literatuur werd gezocht in MEDLINE, EMBASE en de Cochrane Library van 1950 tot week 3 van 2010. Sleutelwoorden waren: endometriumpoliepen, maligniteit, risico op maligniteit, kanker hysteroscopie en operatie. Inclusiecriteria waren P: vrouwen met endometriumpoliepen vastgesteld bij histologie, hysteroscopie of contrastecho (SIS); I: ‘vaginale’ poliepectomie (dilatatie & curettage, blinde avulsie of hysteroscopische verwijdering) O: prevalentie van histologische atypie en/of maligniteit endometriumpoliepen, verlichting van symptomen (abnormaal bloedverlies) door poliepectomie. Studies werden geëxcludeerd als er niet werd voldaan de PICO en als maligniteit of symptomen niet als uitkomst waren gedefinieerd en als er geen sprake was van originele data.
Resultaten
Lee et al. (2010) hebben 1522 originele studies geïncludeerd. Studies werden geëxcludeerd wanneer niet aan het studiedesign en/of niet aan de inclusiecriteria kon worden voldaan. Studies die geen bloedingsstatus als uitkomstmaat hanteerden werden ook geëxcludeerd. In totaal werden zeventien observationele vergelijkende cohortstudies geïncludeerd in de systematische review, waarin 10.572 vrouwen werden meegenomen en waarbij 377 maligne poliepen bij pre- en postmenopauzale vrouwen werden gediagnosticeerd. Onder postmenopauzale vrouwen met abnormaal bloedverlies en endometriumpoliepen werd bij 4.47% (88 van 1986) een (pre)maligne poliep geconstateerd bij een poliepectomie (RR: 3.36; 95% BI 1.45 - 7.80). Dit is ten opzichte van een postmenopauzale patiënt zonder bloedverlies.
Lieng et al. (2010) includeerden zes retrospectieve cohortstudies in de systematische review die alleen postmenopauzale vrouwen met abnormaal bloedverlies (N: 2712) hebben geïncludeerd. De gepoolde prevalentie premaligniteit en maligniteit van poliepen onder postmenopauzale vrouwen was respectievelijk 1.8% (47/2.586) en 2.3% (59/2.586); dus de totale prevalentie van (pre)maligne poliepen was in deze studie 4.1%.
Bewijskracht van de literatuur
De geïncludeerde artikelen voor de uitkomstmaat maligniteit zijn observationele studies en de bewijskracht van de literatuur begint daarom op een laag niveau. De bewijskracht voor de uitkomstmaat maligniteit van poliepen in het endometrium is met één niveau verlaagd tot zeer laag, gezien ernstige inconsistentie in de studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht bij de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):
- Is poliepectomie bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies met bewezen endometriumpoliepen zinvol om herhaald bloedverlies te voorkomen?
- Wat is de kans op een (pre)maligniteit in een endometriumpoliep bij vrouwen met een benigne uitslag van de endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®)?
PICO
P Patiënte met postmenopauzaal bloedverlies, benigne PA en bewezen endometriumpoliep
I Poliepectomie
C Geen behandeling/afwachtend beleid
O Recidiverend bloedverlies, (pre)maligniteit van de endometriumpoliep
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte recidief bloedverlies een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en de kans op een carcinoom een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 1964. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 125 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek
- Waarin de effectiviteit van poliepectomie op recidiverend bloedverlies en maligniteit van het endometrium werd beschreven
- En bij postmenopauzale vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies.
Op basis van de titel en abstract werden er in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd.
Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens negentien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en tien studies geselecteerd. Bij het beoordelen van de volledige tekst is besloten om alleen de systematische reviews te includeren en aan te vullen met publicaties verschenen na de datum tot waar geïncludeerd is. Vijf artikelen werden definitief geïncludeerd.
Referenties
- Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
- Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
- Breijer M.C.*, van Hanegem N.*, Slockers S. , Zafarmand M.H, Geomini P.M., Catshoek R., Pijnenborg J.M, van der Voet L.F., Dijkhuizen F.P., van Hoecke G.C.R., Reesink N., Veersema S., van Hooff M.H., van Kesteren P.J.M., Huirne J.A., Bongers M.Y., Mol B.W., Timmermans A. Diagnostische work up bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies - een gerandomiseerd onderzoek. NVOG najaarscongres november 2014.
- Clark TJ1, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. BJOG. 2002 Mar;109(3):313-21.
- Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000 Oct 15;89(8):1765-72.
- Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 1131-6.
- Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116(5):1197-205.
- Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps. A systematic review. Gynecol Surg 2010;7:S101.
- Maja Jr. H, Barbosa IC, Marques D, Calmon LC, Ladipo LC, Coutinho EM. Hysteroscopyand transvaginal sonography in menopausal women receiving hormone replacement therapy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;4:13-8.
- Maja Jr. H, Barbosa IC, Farias JP, Ladipo OA, Coutinho EM. Evaluation of the endometrial cavity during menopause. Int J Gynecol Obstet 1996;52:61-6.
- Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review. [Review]. J Minimally Invasive Gynecol 2006 Jul;13(4):260-8.
- Timmermans A, van Doorn LC, Opmeer BC, Kroeks MV, Duk MJ, Bouwmeester AM, et al. Follow-up of women after a first episode of postmenopausal bleeding and endometrial thickness greater than 4 millimeters. Obstetrics & Gynecology 2008 Jan;111(1):137-43.
- Timmermans A, Veersema S. Office hysteroscopy in women with postmenopausal bleeding: see and treat of endometrial polyps using a Duckbill polyp snare. Gynaecol Surg 2004; 1: 189-190155
- Timmermans A, Opmeer BC, Veersema S, Mol BW. Patients' preferences in the evaluation of postmenopausal bleeding.BJOG. 2007 Sep;114(9):1146-9.
Evidence tabellen
Risk of Bias Table
|
Studyreference (First author, year) |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/ unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/ unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/ unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/ unclear/ not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/ unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/ unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Lee 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
|
Lieng 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
|
Nathani 2006 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
No |
Unclear |
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Timmermans 2008 |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
Unclear |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Evidence table
Outcome measure: Polyp malignancy
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Lee 2010
|
Search date (update on 2014 by Knowledge Institute)
A: Anasasiadis 1999 B: Orvieto 1999 C: Goldstein 2002 D: Ben-Arie 2003 E: Savelli 2003 F: Shushan 2004 G: Martinez 2004 H: Fernandez-Parra 2006 I: Antune 2000 J: Lieng 2007 K: Dreisler 2008 L: Rahimi 2009 M: Baiocchi 2009 N: Domingues 2009 O: Ferrazzi 2009 P: Wang 2009 Q: Gregoriou 2009
Study design: Observational studies
Setting and Country: Outpatients, USA (No information about setting individual studies reported)
Country: A: Greece B: Israel C: United States D: Israel E: Italy F: Israel G: Spain H: Spain I: Brazil J: Norway K: Denmark L: Italy M: Italy N: Portugal O: Italy P: China Q: Greece
Source of funding: Non-commercial (no information on individual studies reported) |
Inclusion criteria SR: -observational studies of women (premenopausal, postmenopausal, symptomatic and asymptomatic) diagnosed with endometrial polyps by transvaginal ultrasonography, -saline infusion sonohysterography -hysteroscopy who underwent polypectomy with histopathologic diagnosis of their endometrial polyps.1
Exclusion criteria SR: - lack of suitable study design - inclusion criteria were not met -bleeding status not reported
Number of included studies: N = 17, of which 13 on bleeding status (0 additional studies from update)
Important patient characteristics at baseline: N patients; N patients with malignant polyps
A: 126 pts; 11 pts B: 146 pts; 4 pts C: 61 pts; 7 pts D: 420 pts; 27 pts E: 509 pts; 20 pts F: 300 pts; 4 pts G: 1,822 pts; 16 pts H: 653 pts; 10 pts I: 455 pts; 18 pts J: 411 pts; 14 pts K: 48 pts; 3 pts L: 694 pts; 54 pts M: 1.242 pts; 60 pts N: 481 pts; 22 pts O: 1,922 pts; 64 pts P: 766 pts; 29 pts Q: 516 pts; :14 pts
Total: 10.572 patients, of which 377 with malignant polyps
Age Not reported
Sex: 100 % Female
Groups comparable at baseline? Not reported
|
Polypectomy after TVE in symptomatic postmenopausal women |
Polypectomy after TVE in (asymptomatic) premenopausal women |
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Outcome measure 1 Polyp malignancy postmenopausal women compared to premenopausal women.
-Effect measure: RR, (95% CI): A: 15.74 (0.95 – 261.22) B: -* C: - D: 3.71 (1.43 – 9.61) E: 5.45 (1.28 – 23.35) F: 2.33 (0.334 – 16.31) G: 5.83 (1.33 – 25.58) H: 15.28 (0.91 – 263.84) I: 1.39 (0.47 – 4.13) J: 1.83 (0.62 – 5.36) K: 7.00 (0.38 – 128.61) L: 2.73 (1.62 – 4.60) M: 5.00 (2.62 – 9.53) N: - O: - P: 7.83 (3.88 – 15.81) Q: 2.19 (0.50 – 9.51)
-Pooled effect (random effects model): 3.86 (95% CI 2.93 –5.11) Heterogeneity (I2): 19.3 %
Outcome measure-2 Abnormal uterine bleeding symptomatic women compared to asymptomatic women.
-Effect measure: RR, [95% CI]: A: - B: 5.59 (0.60–52.36) C: 0.60 (0.15–2.44) D: - E: 1.05 (0.44–2.49) F: 2.92 (0.16–53.62) G: 2.48 (0.80–7.65) H: 8.20 (0.48–139.28) I: - J: 0.82 (0.28–2.41) K: 2.17 (0.22–21.36) L: - M: 3.96 (2.36–6.63) N: 30.30 (2.76–149.32) O: 1.71 (1.00–2.92) P: 3.06 (1.26–7.43) Q: -
Pooled effect (random effects model): 1.976 ( 95% CI 1.245 –3.137) Heterogeneity (I2): 56.5%
|
Facultative: 1endometrial polyps were divided into two groups: 1. benign (endometrial polyps, endometrial polyps with simple hyperplasia [no atypia], endometrial polyps with complex hyperplasia [no atypia]) and 2.premalignant or malignant (endometrial polyps with simple hyperplasia and atypia, endometrial polyps with complex hyperplasia and atypia, and endometrial carcinoma).
*The outcome has not been measured in this study.
The authors (Lee 2010) conclude that among women with endometrial polyps, the presence of abnormal bleeding and postmenopausal status are associated with an increased risk of endometrial malignancy. Postmenopausal symptomatic women have the highest risk on malignancy.
Significant heterogeneity for abnormal bleeding variable has been found, because fourteen studies were retrospective and three were prospective.
Publication bias was examined by reviewing Egger test and by visual inspection of funnel plots. There was no evidence of publication bias noted on the funnel plots.
Sensitivity analyses resulted in no study exerted influence in the meta-analysis for either of the outcomes assessed.
Level of evidence: very low Downgrading because follow-up per study is not reported.
|
|
Lieng 2010
|
Search date
A: Kassab 2008 B: Annastasiadias 2000 C: Dominques 2009 D: Ferrazzi 2009 E: Orvieto 1999 F1: de Almeida Silva 2001
Study design: All retrospective observational studies
Setting and Country: Outpatients, USA (no information on individual studies reported)
Source of funding: Non-commercial (no information on individual studies reported)
|
Inclusion criteria SR: P: Women with endometrial polyps diagnosed by histopathological examination, hysteroscopy or SIS. I: Uterine polypectomy (dilatation and curettage, blind avulsion or hysteroscopic removal). O: Prevalence of histologically confirmed atypia and/or malignancy within endometrial polyps, relief of symptoms (AUB*) following polyp removal
Exclusion criteria SR: -inappropriate population, intervention, outcome -no malignancy, symptoms or infertility as outcome (lack of outcome) - lack of original data
Number of included studies: N = 6 (0 additional studies from update)
Important patient characteristics at baseline: N pts: A: 102c B: 126b C: 356a D: 1922a E: 146a F: 60a
Sex: 100% Female
Groups comparable at baseline? Not reported |
Uterine polypectomy
|
No control group
|
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Outcome measure-1 Polypmalignancy
Effect measure: N (%) A: 11 (10.8) B: 2 (1.5) C: 13 (3.7) D: 33 (1.7) E: 0 F: 2 (3.3)
Outcome measure 2 Relief of AUB, but unclear if this was only for postmenopausal women.
|
Facultative:
1 Only studies focused on postmenopausal and/or symptomatic women were included.
a: only postmenopausal women included. b: only women with abnormal bleeding included. c: Only postmenopausal symptomatic women included.
*Abnormal Uterine Bleeding Conclusion: The authors conclude that the pooled prevalence of premalignant and malignant in postmenopausal women were 1.8 % (47/2586) and 2.3 % (59/2586) respectively. Postmenopausal symptomatic women have the highest risk on malignancy. The effect on relief of AUB remains questionable.
Level of evidence: very low Downgrading because of inconsistency and unclear follow-up
Sensitivity analysis and heterogeneity are not measured (no meta- analyse)
|
Outcome measure: relief of abnormal bleeding
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Nathani 2006 |
Searchdate 1966 – December 2004), (update on 2014 by Knowledge Institute)
A: Cravello 2000 B: Feng 2003 C: Nagele 1996 D: Tjarks 2000 E: Townsend 1993 F: Zhang 2000
Studydesign Retrospective observational case series
Setting and country United Kingdom (no information on individual studies reported)
Source of funding Non-commercial (no information on individual studies reported) |
Inclusion criteria -P: Women with intrauterine endometrial polyps in association with AUB* (i.e., women of reproductive age with excessive or irregular menses or intermenstrual bleeding, women with heavy or unscheduled bleeding on hormone replacement or tamoxifen therapy, and those with postmenopausal bleeding); -I: Uterine polypectomy (dilatation and curettage, blind avulsion, or hysteroscopic removal); -O: Relief of AUB symptoms and patient satisfaction.
Exclusion criteria -PICO was not applicable -Aggregated data -Unobtainable
Number of included studies: N= 6 (0 additional studies after update)
Important patient characteristics at baseline: N pts total; N pts PMB
A: 195 pts; 26 pts B: 109 pts; 14 pts C: 45 pts; 14 pts D: - pts; 36 pts E: - pts; 42 pts F: 30 pts; - pts
Sex: 100% Female
Groups comparable at baseline? Unclear, the included case series provided poor descriptions of the characteristics. |
Uterine polypectomy: A: Hysteroscopic resection B: Hysteroscopic surgery—“different types” C: Hysteroscopic resection or mechanical excision (scissors) D: Not reported E: Hysteroscopic resection F: Hysteroscopic resection |
No control group |
Endpoint of follow-up A: - B: 3 – 22 months C: 5 – 52 months D: 5 - 24 months E: > 24 months F: mean25.5 months [range 1–50 months])
For how many participants were no complete outcome data available? A: 10 % B: 23 % C: 0% D: 0% E: 0% F: 0%
|
Outcome measure Relief of AUB symptoms (treatment success %)
A: Normalization of AUB:156/175 (89%) B: Reduction in AUB: p < .001; 64/84 (76) C: Short-term “cure” of AUB; maintenance of “cure” (no recurrence of AUB): 39/44 (89%); 33/44 (75%) D: Menorrhagia score (scale 0–3); number of days bleeding/ month; satisfied vs not satisfied: Significant reduction— p <.05; significant reduction—significant reduction p <.05; 22/34 (65%) E: Normalization AUB*: 21/21 (100%) F: Normalization, decrease or cessation of AUB: 24/30 (80%)
|
*Abnormal uterine bleeding
The authors conclude that there is a lack of high-quality evidence among studies to advise the efficacy of intrauterine polypectomy in women with AUB. They suggests that hysteroscopic polypectomy is a technically successful procedure that improves AUB symptoms. The authors recommend a randomised controlled trial as further research.
A meta-analysis was not performed due to clinical and methodological heterogeneity among studies, because inadequate definitions of the outcome (inconsistency).
Level of evidence: very low, no adequate definition of the outcome measure
|
|
Lee 2010
|
Search date (update on 2014 by Knowledge Institute)
A: Anasasiadis 1999 Study design: Setting and Country: Country: Source of funding: |
Inclusion criteria SR: -observational studies of women (premenopausal, postmenopausal, symptomatic and asymptomatic) diagnosed with endometrial polyps by transvaginal ultrasonography, -saline infusion sonohysterography Exclusion criteria SR: Number of included studies: Important patient characteristics at baseline: N patients; N patients with malignant polyps
A: 126 pts; 11 pts B: 146 pts; 4 pts C: 61 pts; 7 pts D: 420 pts; 27 pts E: 509 pts; 20 pts F: 300 pts; 4 pts G: 1,822 pts; 16 pts H: 653 pts; 10 pts I: 455 pts; 18 pts J: 411 pts; 14 pts K: 48 pts; 3 pts L: 694 pts; 54 pts M: 1.242 pts; 60 pts N: 481 pts; 22 pts O: 1,922 pts; 64 pts P: 766 pts; 29 pts Q: 516 pts; :14 pts
Total: 10.572 patients, of which 377 with malignant polyps
Age Not reported
Sex: 100 % Female
Groups comparable at baseline? Not reported |
Polypectomy after TVE in symptomatic postmenopausal women |
Polypectomy after TVE in (asymptomatic) premenopausal women |
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Outcome measure 1 Polyp malignancy postmenopausal women compared to premenopausal women. -Effect measure: RR, (95% CI): A: 15.74 (0.95 – 261.22) G: 5.83 (1.33 – 25.58) H: 15.28 (0.91 – 263.84) I: 1.39 (0.47 – 4.13) J: 1.83 (0.62 – 5.36) K: 7.00 (0.38 – 128.61) L: 2.73 (1.62 – 4.60) M: 5.00 (2.62 – 9.53) N: - O: - P: 7.83 (3.88 – 15.81) Q: 2.19 (0.50 – 9.51) -Pooled effect (random effects model): 3.86 (95% CI 2.93 –5.11) Outcome measure-2 -Effect measure: RR, [95% CI]: C: 0.60 (0.15–2.44) D: - E: 1.05 (0.44–2.49) F: 2.92 (0.16–53.62) G: 2.48 (0.80–7.65) H: 8.20 (0.48–139.28) I: - J: 0.82 (0.28–2.41) K: 2.17 (0.22–21.36) L: - M: 3.96 (2.36–6.63) N: 30.30 (2.76–149.32) O: 1.71 (1.00–2.92) P: 3.06 (1.26–7.43) Q: -
Pooled effect (random effects model): 1.976 ( 95% CI 1.245 –3.137) Heterogeneity (I2): 56.5%
|
Facultative: 1endometrial polyps were divided into two groups: hyperplasia [no atypia], endometrial polyps with complex hyperplasia [no atypia]) and *The outcome has not been measured in this study. The authors (Lee 2010) conclude that among women with endometrial polyps, the presence of abnormal bleeding and postmenopausal status are associated with an increased risk of endometrial malignancy. Postmenopausal symptomatic women have the highest risk on malignancy. Significant heterogeneity for abnormal bleeding variable has been found, because fourteen studies were retrospective and three were prospective.
Publication bias was examined by reviewing Egger test and by visual inspection of funnel plots. There was no evidence of publication bias noted on the funnel plots.
Sensitivity analyses resulted in no study exerted influence in the meta-analysis for either of the outcomes assessed.
Level of evidence: very low Downgrading because follow-up per study is not reported.
|
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Timmermans 2008 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting: Multicenter, outpatients
Country: The Netherlands
Source of funding: Non- commercial |
Inclusion criteria: - women -not using hormone replacement therapy -an endometrial thickness more than 4 mm as measured with transvaginal ultrasonography - first episode of postmenopausal bleeding
Exclusion criteria: -Patients whose histology results showed malignancy or atypical hyperplasia.
N total at baseline: 222
Important prognostic factors2: -Age (mean ± sd; yrs): 60.9 ± 9.7 -Time since menopause (mean ± sd; yrs): 10.8 ± 10.2 -Endometrial thickness (mean ± sd; mm): 9.8 ± 5.2
Sex: 100% Female
Groups comparable at baseline? Yes
|
Intervention Patients with an endometrial thickness > 4 mm at transvaginal ultrasonography or unmeasurable thickness underwent endometrial sampling. Presence of carcinoma was ruled out by endometrial sampling, hysteroscopy, and/or dilation and curettage based on the decision of the doctor.
Time until recurrent bleeding1 was measured; every patient was instructed to contact her gynaecologist in case bleeding recurred. Time to recurrent bleeding was censored by the date of chart review if the patient did not contact the hospital.
|
Control Not applicable
|
Length of follow-up: 4 months
Loss-to-follow-up: Yes; -N: 607 patients with first episode of bleeding in total of whom N: 270 patients endometrial thickness > 4 mmà -N: 48; endometrial thickness that could not be measured -N: 60; endometrial carcinoma -N: 8; atypical hyperplasia -N: 5; other malignancies -N: 4; treatment for squamous intraepithelial lesions of the cervix -N:1 died -N: 7 patients underwent hysterectomy for prolapse surgery à N: 233 patients included of which 11 hospital records were not available à N: 222 patients included for analysis
Flowchart Figure 1
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measure 1:
N total : 47 of the 222 (21%, 95% [CI] 16–27%)
Group 1: Patients with hysteroscopy and/or D&C: N: 23 of 115 (20%, 95% CI 14–28%)
Group 2: patients office sampling: N: 24 of 107 (22%; 95% CI 16–30%)
|
Author’s conclusion
The recurrence rate of postmenopausal bleeding in women with endometrial thickness greater than 4 mm is 20%. This recurrence rate is not related to incorporation of hysteroscopy or polyp removal at the initial workup.
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
|
Studyreference (First author, year) |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/ unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/ unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/ unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/ unclear/ not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/ unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/ unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Lee 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
|
Lieng 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
|
Nathani 2006 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
No |
Unclear |
|
Studyreference (First author, year) |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/ unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/ unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/ unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/ unclear/ not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/ unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/ unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Lee 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
|
Lieng 2010 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
|
Nathani 2006 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
No |
Unclear |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2015
Laatst geautoriseerd : 12-11-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVOG is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de diagnostiek en behandeling van PMB.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn de behandelend gynaecologen van vrouwen die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht PMB. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. Een uitgebreide omschrijving staat in de Algemene inleiding.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2014- 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn.De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mw. Dr. A. Timmermans, voorzitter, gynaecoloog AMC te Amsterdam
- Dhr. Dr. W.J.K. Hehenkamp, vice-voorzitter, gynaecoloog VUMC te Amsterdam
- Mw. Dr. M. C. Breijer, AIOS Gynaecologie Erasmus MC te Rotterdam
- Dhr. Dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog Rijnstate ziekenhuis te Arnhem
- Mw. Drs. N. van Hanegem, gynaecoloog MUMC te Maastricht
- Mw. Drs. N.M. de Lange, AIOS Orbisch Medisch Centrum te Sittard
- Mw. Dr. J.M.A. Pijnenborg, gynaecoloog TweeStedenziekenhuis te Tilburg
- Dhr. Dr. M. A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog, VUMC te Amsterdam
- Mw. Drs. L.F. van der Voet, gynaecoloog DeventerZiekenhuis te Deventer
- Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
- Mw. A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, naar belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afnemen van een enquête onder de patiëntenpopulatie. De enquête is verspreid via de gynaecologen en de patientenorganisatie. De respons was echter laag met vijf patienten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste verbeterpunten zijn verwerkt in de richtlijn en terug te vinden als aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst". Ook de enquête is terug te vinden in de aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst".
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Een overzicht staat in de Implementatietabel.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten; deze inventarisatie resulteerde in een raamwerk. Het raamwerk van de richtlijn is aan diverse organisaties voorgelegd voor commentaar.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar zowel gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en naar systematische reviews in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van Zorg'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.