De vorige “NVOG-richtlijn Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze” adviseert dat diagnostiek naar benigne afwijkingen kan worden verricht tijdens een eerste episode van PMB of bij herhaald PMB. De vorige richtlijn stelt dat de recidief kans PMB klein is en baseert zich hierbij op oude studies. Inmiddels zijn recentere studies verschenen die naar de recidief kans hebben gekeken. Tevens is het de vraag of het risico op herhaald bloedverlies afhankelijk is van het initieel gevolgde traject en wat adviezen moeten zijn over wat te doen bij herhaald bloedverlies. Daarnaast kan sprake zijn van aanhoudend bloedverlies. Aangezien bekend was bij de werkgroepleden dat relatief weinig bruikbaar onderzoek gedaan is naar recidief dan wel aanhoudend PMB en het te voeren beleid werd besloten om hier een ‘consensus-based module’ van te maken. Er werd dus geen PICO geformuleerd en uitgewerkt zoals in andere modules. Deze module is gebaseerd op consensus van de werkgroepleden met als basis beschikbare literatuur over dit onderwerp.

Er zijn voor deze module geen conclusies opgesteld.

1. Wanneer spreken we van een recidief of aanhoudend postmenopauzaal bloedverlies?

Er is geen sluitende definitie voorhanden om te spreken van recidief PMB. Verschillende definities worden gehanteerd. Veel onderzoeken beschrijven de gehanteerde definitie niet. Het meest veilig zou zijn te spreken van bloedverlies dat optreedt na een eerdere episode PMB waarbij het aanvullend onderzoek geruststellende resultaten liet zien. Hierbij is in de literatuur geen minimum of maximum tijd te vinden. Het adagium: ‘de eerste drie (of zes) maanden kunt u het bloedverlies negeren’ lijkt geen grond te hebben in eerder uitgevoerd onderzoek op dit gebied. Ook wordt nergens onderzocht wanneer een episode als een ‘nieuwe’ eerste episode zou kunnen worden gezien, met consequenties voor het type diagnostiek. Op het gynaecongres in mei 2015 is aan de leden een aantal van deze intervallen voorgelegd. Bij een stemronde vonden de meeste leden een interval van zes weken het meest acceptabel als minimum om van een recidief te spreken. De werkgroep komt daarom met de volgende definitie: elke vorm van bloedverlies minimaal zes weken na een eerste episode van PMB moet beschouwd worden als recidief PMB, tenzij verklaard door: cyclisch gebruik van hormonen, histologisch of hysteroscopisch onderzoek van het cavum uteri. Wanneer de nieuwe episode optreedt langer dan een jaar na de vorige episode dient deze episode als een nieuwe eerste episode PMB beschouwd te worden. Uit onderzoek is gebleken dat de meeste episoden recidief PMB optreden binnen een jaar (Timmermans 2008, Van Doorn 2008). Dit is ook in lijn met de recent herziene NHG netwerkrichtlijn ‘Vaginaal bloedverlies’, gepubliceerd in 2014. Aanhoudend PMB is bloedverlies dat in aansluiting op diagnostiek naar een eerste episode PMB niet vanzelf stopt. Aanhoudend bloedverlies dient beschouwd te worden als abnormaal en verdient verdere diagnostiek. Hierbij kan hetzelfde flowdiagram worden aangehouden als bij recidief bloedverlies. Het is niet altijd met zekerheid vast te stellen of het bloedverlies daadwerkelijk vaginaal is. Zeker wanneer sprake is van aanhoudend PMB dienen rectaal bloedverlies of bloedverlies bij mictie in de differentiaal diagnose te worden opgenomen.

2. Hoe vaak komt een recidief postmenopauzaal bloedverlies voor?

Er is een aantal cohortonderzoeken waarbij vrouwen gevolgd werden na de evaluatie van de eerste episode postmenopauzaal bloedverlies. In die cohorten kwam naar voren dat recidief PMB voorkwam in 5% tot 8.5% van de gevallen (Smith 2014, Ronghe 2010). In een Nederlands cohort werd onderzocht wat het risico op recidief PMB was wanneer de initiële work-up een geruststellende uitslag liet zien: bij een endometriumdikte van < 4mm was de recidiefkans 10%, bij een endometriumdikte van > 4mm was de recidiefkans 21% (Van Doorn et al. 2008, Timmermans et al. 2008). De kans op recidief PMB is dus aanzienlijk en dient ook met de patiënte besproken te worden.

3. Wat is het risico op een carcinoom of atypie bij een recidief postmenopauzaal bloedverlies met geruststellende uitslagen bij de initiële work-up?

Verscheidene onderzoeken laten zien dat er een aanzienlijke kans is op maligniteit dan wel (complexe) atypie wanneer recidief PMB optreedt. Hierbij is geen relatie te geven met het interval tussen de episodes van bloedverlies. Vanuit verschillende perspectieven kan hier naar gekeken worden. Ten eerste kan een cohort gevolgd worden waarbij recidief PMB optreedt. De kans op (complexe) atypie of endometriumcarcinoom varieert in deze groep met gevonden percentages van 0%, 4%, 4.3%, 8% (Smith 2014, Ronghe 2010, Timmermans 2008, Van Doorn 2008). De 8% werd gevonden in een Nederlands cohort met een endometriumdikte bij initiële work-up van < 4mm. Ten tweede kan vanuit de vrouwen met een endometriumcarcinoom (of atypie) worden vastgesteld of de variabele ‘recidief bloedverlies’ leidt tot een verhoogd risico. Dit blijkt inderdaad zo te zijn waarbij de Odds Ratio varieert van 3.64 tot 3.93 (Burbos 2011, Burbos 2010). Op basis van deze getallen is de werkgroep van mening dat elke episode recidief PMB onderzocht dient te worden op atypie.

4. Wat moet aan diagnostiek worden uitgevoerd wanneer sprake is van een recidief postmenopauzaal bloedverlies?

Deze uitgangsvraag wordt beantwoord zonder dat een systematische search is uitgevoerd.

Gezien het feit dat er een aanzienlijke kans is op een (pre)maligniteit (tot 8%) (zie vraag 3) is de werkgroep van mening dat nadere diagnostiek verricht dient te worden om histologie te verkrijgen. De werkgroep is van mening dat een hysteroscopie bij recidief PMB de aangewezen diagnostische modaliteit is. Dit advies geldt tevens voor vrouwen die bij de eerste work-up een endometriumdikte van < 4 mm hadden. Bij deze groep is immers geen nadere diagnostiek uitgevoerd. Gezien het hoge aantal mislukte endometriumaspiratie-biopt (Pipelles®) waarbij een dunnere endometriumdikte gecorreleerd lijkt aan een kleinere slagingskans (Visser et al. 2013), lijkt endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®) en contraechografie in deze groep minder voor de hand liggend. Ook bij een endometriumdikte van < 4 mm is dus het advies primair een hysteroscopie te doen bij recidief postmenopauzaal bloedverlies. Ten aanzien van een tweede, derde of verder recidief is onbekend wat gedaan zou moeten worden. Toch is de werkgroep van mening dat histologie verkregen dient te worden bij elk recidief bloedverlies (tenzij verklaard door bijvoorbeeld cyclisch gebruik van hormonen of na onderzoek (endometriumaspiratie-biopt/hysteroscopie etc)). Bij aanhoudend bloedverlies of meerdere recidieven terwijl histologie geruststellend blijft kan een behandeling overwogen worden.

Er zijn voor deze module geen selectiecriteria opgesteld.