Organisatie van zorg bij PMB
Uitgangsvraag
Er is voor deze module geen uitgangsvraag opgesteld.
Aanbeveling
Maak lokaal afspraken over de minimale zorg verricht door huisarts en afstemming over de communicatie met de patiënt.
Verricht een contrastecho en endometriumaspiratie-biopt bij voorkeur tijdens het eerste consult.
Streef ernaar om de diagnostische work-up (transvaginale echo, endometriumaspiratie-biopt en SIS) binnen drie weken na verwijzing af te ronden.
Overwegingen
Er zijn voor deze module geen overwegingen opgesteld.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is voor deze module geen inleiding opgesteld.
Conclusies
Er zijn voor deze module geen conclusies opgesteld.
Samenvatting literatuur
Afstemming met eerste lijn
Voor een goede kwaliteit van zorg is afstemming tussen eerste en tweede lijn essentieel. De werkgroep adviseert lokaal afspraken te maken over afstemming van zorg (bijvoorbeeld wat is de minimale zorg verricht door huisarts bij verwijzing) en afspraken omtrent de communicatie. Zo moet het helder zijn wie de uitslag van de transvaginale echo met de patiënte communiceert als deze echo niet in een consult is verricht. Leidraad voor deze afstemming is de LTA Vaginaal bloedverlies in de menopauze.
Conform deze LTA raadt de werkgroep aan zodra het diagnostisch traject is doorlopen de huisarts schriftelijk te informeren. Bij het vaststellen van een maligniteit wordt de verwijzer zo spoedig mogelijk op de hoogte gebracht.
Ook raadt de werkgroep aan om lokaal de informatievoorziening naar patiënten toe op elkaar af te stemmen.
Uitvoering zorg
Vrouwen die zich presenteren met PMB hebben een kans van ongeveer 10% dat een endometriumcarcinoom de onderliggende oorzaak is van dit bloedverlies. Aangezien het uitsluiten van een maligniteit de belangrijkste reden van verwijzing is, is snelle diagnostiek gewenst en wordt geadviseerd de diagnostische work-up (TVE en endometriumaspiratie-biopt) binnen drie weken af te ronden.
In de huidige praktijk worden twee technieken gebruikt voor het opsporen van poliepen, namelijk de contrastechoscopie en de hysteroscopie. Om een keuze te maken welke van deze techniek de voorkeur heeft speelt een aantal aspecten een rol, waaronder sensitiviteit, kosteneffectiviteit, beschikbaarheid, complicaties en patiëntenvoorkeur. Ten aanzien van de sensitiviteit is er geen klinisch relevant verschil tussen de technieken wat een voorkeur voor een van de twee rechtvaardigt. Wat betreft de kosteneffectiviteit is het onbekend welke strategie het meest kosteneffectief is. Contrastechoscopie is goedkoper, maar bij een afwijkende contrastecho (40-50%) (De Kroon 2003) moet alsnog een hysteroscopie plaatsvinden. Tevens is er een percentage niet gelukte contrastecho’s (14%); ook deze patiënten zullen alsnog een hysteroscopie moeten ondergaan (De Kroon 2003). Aan de andere kant bespaar je de patiënten, waarbij de contrastecho geen focale afwijkingen laat zien, een meer belastende hysteroscopie. Als direct een hysteroscopie wordt verricht zal de kosteneffectiviteit ook afhangen van de mogelijkheid deze poliklinisch te kunnen uitvoeren en van de mogelijkheid direct een poliepectomie te verrichten. Nader onderzoek zal moeten aantonen wat de meest kosteneffectieve strategie is. Daarom is de kosteneffectiviteit bij de afwegingen buiten beschouwing gelaten.
De beschikbaarheid van contrastechoscopie en hysteroscopie direct poliklinisch verschilt per kliniek. In de meeste klinieken is een hysteroscopie bij het eerste bezoek (ook wel one-stop-clinic) niet mogelijk. Daarentegen is het direct kunnen verrichten van een contrastecho bij het eerste bezoek in veel klinieken al de huidige praktijk.
Patiëntenvoorkeuren
Preferentie onderzoek verricht in Nederland laat zien dat vrouwen een snelle toegangstijd tot therapie en grote kans van slagen van groot belang vinden evenals de keuzemogelijkheid voor wel of geen anesthesie bij hysteroscopie (Van Dongen 2011).
Als gekeken wordt naar pijnscores ervaren vrouwen de contrastecho als minder belastend dan hysteroscopie (VAS 2,7 ten opzichte van 4,1) (Van Dongen 2008). Desondanks geven vrouwen wel een voorkeur aan voor hysteroscopie omdat therapie dan gelijktijdig plaats kan vinden. Ook geven ze aan bereid te zijn invasief onderzoek te ondergaan om de kans op maligniteit, ook al is die klein, uit te sluiten (Timmermans 2007). Belangrijk hierbij is te realiseren dat de voorkeur voor hysteroscopie dus wegvalt als er niet direct een poliepectomie plaats kan vinden. In de lokale setting moet dit gegeven meegenomen worden bij het bepalen van het diagnostisch pad. Het aanbieden van de hysteroscopie in poliklinische setting heeft de voorkeur boven een hysteroscopie op OK gezien een kleinere kans op complicaties en de kosteneffectiviteit. Een derde deel van de postmenopauzale vrouwen geeft de voorkeur aan een hysteroscopie onder spinale of algehele anesthesie. Beide mogelijkheden moeten dus beschikbaar zijn in de kliniek en de voorkeur van patiënte moet leidend zijn bij de uiteindelijke keuze (Van Dongen 2011).
Gezien de bredere beschikbaarheid, lagere VAS scores en minder complicaties adviseert de werkgroep een contrastecho bij het eerste bezoek. Als op lokaal niveau de mogelijkheid bestaat om direct bij het eerste bezoek een hysteroscopie (inclusief eventuele poliepectomie) te verrichten is dit een goed alternatief. De werkgroep is zich ervan bewust dat ten aanzien van cavum diagnostiek lokale verschillen bestaan hoe deze diagnostiek kan worden ingevuld. Er zijn klinieken waar de contrastechoscopie (SIS of GIS) de voorkeur geniet en klinieken waar de hysteroscopie een prominente plaats heeft in de initiële diagnostiek.
Geadviseerd wordt de keuze van cavum diagnostiek in een lokaal protocol vast te leggen.
Informatievoorziening
Uit patiëntenenquêtes en interviews is duidelijk naar voren gekomen dat patiënten de uitslag van een endometriumaspiratie-biopt tijdens een consult willen vernemen en niet telefonisch. De werkgroep raadt dan ook aan voor elke patiënte een controle afspraak te maken voor het bespreken van de uitslag. Ook dient er informatiemateriaal beschikbaar te zijn op papier of digitaal over het onderzoek, vervolgonderzoeken en diagnose.
Zoeken en selecteren
Er zijn voor deze module geen selectiecriteria opgesteld.
Referenties
- Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
- Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
- de Kroon CD1, de Bock GH, Dieben SW, Jansen FW. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2003 Oct;110(10):938-47.
- van Dongen H, Timmermans A, Jacobi CE, Elskamp T, de Kroon CD, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis of intrauterine abnormalities: an assessment of patient preference. Gynecol Surg. 2011 Feb;8(1):65-70
- Van Dongen H1, de Kroon CD, van den Tillaart SA, Louwé LA, Trimbos-Kemper GC, Jansen FW. A randomised comparison of vaginoscopic office hysteroscopy and saline infusion sonography: a patient compliance study. BJOG. 2008 Sep;115(10):1232-7
- Timmermans A1, Opmeer BC, Veersema S, Mol BW. Patients' preferences in the evaluation of postmenopausal bleeding. BJOG. 2007 Sep;114(9):1146-9.
Evidence tabellen
Er zijn voor deze module geen evidence tabellen opgesteld.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2015
Laatst geautoriseerd : 12-11-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVOG is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de diagnostiek en behandeling van PMB.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn de behandelend gynaecologen van vrouwen die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht PMB. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. Een uitgebreide omschrijving staat in de Algemene inleiding.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2014- 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn.De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mw. Dr. A. Timmermans, voorzitter, gynaecoloog AMC te Amsterdam
- Dhr. Dr. W.J.K. Hehenkamp, vice-voorzitter, gynaecoloog VUMC te Amsterdam
- Mw. Dr. M. C. Breijer, AIOS Gynaecologie Erasmus MC te Rotterdam
- Dhr. Dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog Rijnstate ziekenhuis te Arnhem
- Mw. Drs. N. van Hanegem, gynaecoloog MUMC te Maastricht
- Mw. Drs. N.M. de Lange, AIOS Orbisch Medisch Centrum te Sittard
- Mw. Dr. J.M.A. Pijnenborg, gynaecoloog TweeStedenziekenhuis te Tilburg
- Dhr. Dr. M. A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog, VUMC te Amsterdam
- Mw. Drs. L.F. van der Voet, gynaecoloog DeventerZiekenhuis te Deventer
- Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
- Mw. A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, naar belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afnemen van een enquête onder de patiëntenpopulatie. De enquête is verspreid via de gynaecologen en de patientenorganisatie. De respons was echter laag met vijf patienten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste verbeterpunten zijn verwerkt in de richtlijn en terug te vinden als aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst". Ook de enquête is terug te vinden in de aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst".
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Een overzicht staat in de Implementatietabel.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten; deze inventarisatie resulteerde in een raamwerk. Het raamwerk van de richtlijn is aan diverse organisaties voorgelegd voor commentaar.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar zowel gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en naar systematische reviews in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van Zorg'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.