Hormonale opties bij PMB
Uitgangsvraag
Wat te doen bij vrouwen met PMB na uitsluiten van endometriumcarcinoom en een normaal cavum uteri ter voorkoming van recidief PMB?
Aanbeveling
Stel geen therapie in om een recidief van postmenopauzaal bloedverlies te voorkomen.
Behandel alleen kortdurend met oestrogenen wanneer een (pre)maligniteit is uitgesloten bij een patiënte met een endometriumdikte van <4mm en (meerdere) recidieven tot onacceptabel ongemak voor de patiënt leiden.
Behandel alleen met progestagenen wanneer een (pre)maligniteit is uitgesloten bij een patiënte met een endometriumdikte van > 4 mm en (meerdere) recidieven tot onacceptabel ongemak voor de patiënt leiden.
Overwegingen
Deze module heeft als doel antwoord te geven op de vraag of het toedienen van hormonen zinvol is om een recidief bloedverlies te voorkomen. Deze vraagstelling is relevant aangezien recidief bloedverlies optreedt bij 10-20% van de vrouwen. Op deze vraagstelling kan op basis van de beschikbare literatuur geen passend antwoord worden gegeven.
Hieraan gekoppeld is de klinische vraagstelling hoe een recidief te behandelen (wanneer de work-up volgens de richtlijn is afgerond en een (pre)maligniteit is uitgesloten. Dit klinische probleem doet zich dus in 10-20% van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies voor. Na een eerste recidief kunnen zelfs nog meerdere episodes met recidief postmenopauzaal bloedverlies optreden; overigens zijn hier geen data van bekend. Aangezien de zoekstrategie gericht was op het voorkómen van een eerste recidief is het mogelijk dat literatuur over behandeling van recidief bloedverlies niet aan het licht is gekomen. Echter dit lijkt niet waarschijnlijk aangezien de zoektermen ook dit onderwerp zouden moeten opleveren. Waarschijnlijk is dus ook op deze vraag geen antwoord uit de literatuur beschikbaar.
Op theoretische gronden zou een recidief postmenopauzaal bloedverlies bij een dun (<4 mm) endometrium verklaard kunnen worden door atrofie van het endometrium en/of vagina. Recente literatuur laat echter zien dat bij asymptomatische vrouwen slechts bij 56% het endometrium atrofisch was (Mingels 2013). Enkel wanneer de diagnose atrofie histologisch is bevestigd en een patiënt onacceptabele klachten aangeeft zou men op theoretische gronden kortdurende behandeling met oestrogenen kunnen verdedigen. De definitie van ‘kortdurend’ is niet te baseren op wetenschappelijk bewijs. De werkgroep denkt aan een termijn van ongeveer zes weken, maar realiseert zich dat dit niet op bewijs is gestoeld. Men moet zich realiseren dat bij langdurige behandeling met oestrogenen zonder toevoeging van progestagenen hyperplasie van het endometrium kan ontstaan (Furness 2012). De werkgroep verwijst hierbij naar de nieuwe richtlijn HRT die binnenkort gereed is (2015).
Bij recidief bloedverlies en een endometriumdikte van > 4 mm (na uitsluiting intracavitaire afwijking of (pre)maligniteit) zouden progestagenen op theoretische gronden het recidief kunnen behandelen dan wel een nieuw recidief kunnen voorkomen. Ook hier geldt dat behandeling met progestagenen ondersteund dient te worden met een benigne histologische diagnose waarbij atypie uitgesloten is. In dat geval kan een behandeling met progestagenen worden overwogen wanneer de klachten voor de patiënt onacceptabel zijn.
Samenvattend is de werkgroep van mening dat er geen hormonale therapie gestart zou moeten worden alleen maar om een recidief te voorkomen. Er zouden dan 80-90% van de vrouwen worden overbehandeld en de effectiviteit is voor de overige 10-20% niet aangetoond. Daarnaast is oestrogeen monotherapie zelfs potentieel schadelijk. Wanneer een of meerdere recidieven optreden kan een therapie uitkomst bieden. Het alternatief is namelijk regelmatig een hysteroscopie doen (of een uterusextirpatie), wat voor veel vrouwen onaanvaardbaar is. De keuze van therapie evenals de duur en dosering dient door de hulpverlener in overleg met de patiënt afgewogen te worden. Daarnaast verdient het aanbeveling wetenschappelijk onderzoek te verrichten naar deze klinische vraagstellingen.
Onderbouwing
Achtergrond
Recidief postmenopauzaal bloedverlies is een regelmatig voorkomend probleem: 10% van de vrouwen meldt zich met recidief PMB na een initieel dun endometrium. Bij de groep vrouwen met een initieel verdikt endometrium (> 4 mm) bedraagt dit 21%. Het is op dit moment onduidelijk of er mogelijkheden tot interventie bestaan om deze percentages te verlagen. of om een recidief te behandelen.
Conclusies
|
- |
Er zijn geen studies die de waarde van oestrogenen en/of progestagenen als behandeling voor recidiverend bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen beschrijven. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden geen studies gevonden die de vraagstelling over progestagenen (PICO 1) beantwoordden.
Er werden geen studies gevonden die de vraagstelling over oestrogenen (PICO 2) beantwoordden.
Resultaten
Er werden geen studies gevonden die de vraagstelling over progestagenen (PICO 1) beantwoordden.
Er werden geen studies gevonden die de vraagstelling over oestrogenen (PICO 2) beantwoordden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):
- Is behandeling van vrouwen met een verdikt endometrium zonder intracavitaire afwijkingen en benigne PA of hyperplasie zonder atypie met progestagenen zinvol met als doel minder herhaald bloedverlies (bijv. Mirena)?
- Is behandeling van vrouwen met een dun endometrium (atrofie) zonder intracavitaire afwijkingen met oestrogenen zinvol met als doel minder herhaald bloedverlies (oestrogenen bij atrofie)?
PICO 1
P Patiënte met postmenopauzaal bloedverlies, verdikt endometrium zonder endometriumpoliep en benigne PA of hyperplasie zonder atypie
I Behandeling met progestagenen
C Geen behandeling
O Recidiverend bloedverlies, maligniteit
PICO 2
P Patiënte met postmenopauzaal bloedverlies zonder intracavitaire afwijkingen met een atrofisch endometrium
I Behandeling met lokaal/intravaginaal oestrogenen
C Geen behandeling
O Recidiverend bloedverlies, maligniteit
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte recidief bloedverlies een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en de kans op een carcinoom een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 1950 tot heden. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde voor PICO 1 116 treffers op en voor PICO 2 152 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek;
- Waarin het effect van behandeling met progestagenen (PICO 1) en behandeling met oestrogenen (PICO 2) wordt bepaald;
- Bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie voor PICO 1 37 studies voorgeselecteerd.
Na raadpleging van de volledige tekst werden alle studies geëxcludeerd.
Op basis van titel en abstract werden voor PICO 2 vier studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).
Referenties
- Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
- Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
- Furness S, Roberts H, Marjoribanks J, Lethaby A.Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD000402
- Mingels MJ, Geels YP, Pijnenborg JM, van der Wurff AA, van Tilborg AA, van Ham MA, Massuger LF, Bulten J. Histopathologic assessment of the entire endometrium in asymptomatic women. Hum Pathol. 2013 Oct;44(10):2293-301.
Evidence tabellen
Er zijn voor deze module geen evidence tabellen opgesteld.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2015
Laatst geautoriseerd : 12-11-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVOG is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de diagnostiek en behandeling van PMB.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn de behandelend gynaecologen van vrouwen die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht PMB. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. Een uitgebreide omschrijving staat in de Algemene inleiding.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2014- 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn.De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mw. Dr. A. Timmermans, voorzitter, gynaecoloog AMC te Amsterdam
- Dhr. Dr. W.J.K. Hehenkamp, vice-voorzitter, gynaecoloog VUMC te Amsterdam
- Mw. Dr. M. C. Breijer, AIOS Gynaecologie Erasmus MC te Rotterdam
- Dhr. Dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog Rijnstate ziekenhuis te Arnhem
- Mw. Drs. N. van Hanegem, gynaecoloog MUMC te Maastricht
- Mw. Drs. N.M. de Lange, AIOS Orbisch Medisch Centrum te Sittard
- Mw. Dr. J.M.A. Pijnenborg, gynaecoloog TweeStedenziekenhuis te Tilburg
- Dhr. Dr. M. A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog, VUMC te Amsterdam
- Mw. Drs. L.F. van der Voet, gynaecoloog DeventerZiekenhuis te Deventer
- Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
- Mw. A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, naar belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afnemen van een enquête onder de patiëntenpopulatie. De enquête is verspreid via de gynaecologen en de patientenorganisatie. De respons was echter laag met vijf patienten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste verbeterpunten zijn verwerkt in de richtlijn en terug te vinden als aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst". Ook de enquête is terug te vinden in de aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst".
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Een overzicht staat in de Implementatietabel.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten; deze inventarisatie resulteerde in een raamwerk. Het raamwerk van de richtlijn is aan diverse organisaties voorgelegd voor commentaar.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar zowel gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en naar systematische reviews in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van Zorg'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.