Postmenopauzaal bloedverlies (PMB)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 8

Diagnostiek endometriumpoliepen bij PMB

Uitgangsvraag

Welke plaats heeft diagnostiek naar endometriumpoliepen/intracavitaire afwijkingen middels contrastecho bij vrouwen met een eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies en verdikt endometrium bij transvaginale echoscopie (TED > 4mm) en benigne endometriumaspiratie-biopt (Pipelle®)?

Aanbeveling

Stel een poliep bij voorkeur vast met behulp van een contrastecho in verband met gunstigere pijnscores, lagere kosten en betere beschikbaarheid dan hysteroscopie.

Overwegingen

Bij vrouwen met een echoscopisch gemeten endometriumdikte van > 4 mm is nadere diagnostiek ter uitsluiting van poliepen nodig. Hoe kan deze diagnostiek nu het beste geschieden? Aangezien de klinische waarde van een diagnostische test naast de testkarakteristieken (sensitiviteit en specificiteit) ook wordt bepaald door de prevalentie van de afwijking, de kosten en de belasting voor een patiënte dient hier rekening mee gehouden te worden bij de keuze.

 

De sensitiviteit van de contrastecho in postmenopauzale vrouwen is vergelijkbaar met de sensitiviteit van de hysteroscopie voor het aantonen van poliepen (79-89% ten opzichte van 81-92%).

 

De beschreven pijn in VAS scores van contrastecho zijn lager dan voor hysteroscopie (van den Bosch 2008). Dit wordt ook gezien in de studie van Van Dongen in een Nederlandse ambulante setting (VAS SIS 2.7 ten opzichte van VAS hysteroscopie 4.0). Het voordeel van een contrastecho is dat deze test makkelijk beschikbaar is en in de meeste ziekenhuizen direct poliklinisch in dezelfde setting kan worden uitgevoerd. Het voordeel van hysteroscopie kan zijn dat vrouwen in dezelfde setting behandeld kunnen worden en er histologie verkregen kan worden. Vrouwen geven aan een voorkeur te hebben voor het ondergaan van een hysteroscopie zelfs als deze pijnlijker wordt ervaren, omdat zij voorkeur hebben voor een onderzoek waarbij een eventuele behandeling direct plaats kan vinden (Van Dongen 2008). Ook geven vrouwen aan bereid te zijn invasieve diagnostiek te ondergaan om een kleine kans op maligniteit uit te sluiten (Timmermans 2007). Preferentie onderzoek verricht in Nederland laat zien dat 1/3 van de vrouwen een hysteroscopie onder algehele narcose wil ondergaan (Van Dongen 2011).

 

Van contrastecho zijn weinig complicaties beschreven. In de literatuur wordt slechts eenmaal melding gemaakt van een PID en eenmaal van een vasovagale reactie (Keltz 1997, Epstein 2001). In andere publicaties, ook in grotere series (> 300), wordt expliciet melding gemaakt geen gevallen van infectie te hebben meegemaakt (Goldstein 1996).

 

De kans op complicaties bij poliklinische hysteroscopie bedraagt 1% (SD 1.6 range 0-4%) waarbij het merendeel bestaat uit vasovagale reactie; overige complicaties zijn fausse route en perforatie. Het slagingspercentage bedraagt 96% (Van Dongen 2007).

 

Studies hebben aangetoond dat een “one-stop” triage met een contrastecho haalbaar is in het merendeel van de vrouwen (Brölmann 2003, De Kroon 2003, Jones 2001). Gezien de verminderde pijn bij contrastecho, lagere complicatiekans en direct beschikbaar zijn van een contrastecho bij vergelijkbare testkarakteristieken raadt de werkgroep het uitvoeren van een contrastecho in het eerste poliklinische bezoek aan ter uitsluiting van endometriumpoliepen.

 

Op dit moment is te weinig kennis beschikbaar over de kosteneffectiviteit van de verschillende triages: TVE, endometriumaspiratiebiopsie en contrastecho gevolgd door een hysteroscopische poliepectomie dan wel een TVE gevolgd door een diagnostische hysteroscopie, eventueel direct gevolgd door een hysteroscopische poliepectomie.

Onderbouwing

De vorige NVOG richtlijn “Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze” adviseert geen nadere diagnostiek bij een eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies en echoscopisch een verdikt endometrium (TED > 4 mm) als een (pre)maligniteit met een endometriumaspiratie is uitgesloten. Echter > 40% (Epstein 2001, Timmermans 2004) van deze vrouwen heeft een endometriumpoliep.Tot nu toe werd de keuze aan de individuele arts of patiënt gelaten om wel of geen verdere diagnostiek naar benigne intracavitaire poliepen te doen. Indien besloten wordt tot verdere diagnostiek is het onduidelijk welke methode hiervoor het beste gebruikt kan worden: eerst een contrastecho (SIS of GIS) of direct hysteroscopie.

A2

EBRO

 

 

De sensitiviteit van SIS voor het vaststellen van endometriumpoliepen is tussen 79 en 96% en van hysteroscopie tussen de 81 en 98% bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies. De specificiteit van SIS is 95.3 % en van hysteroscopie 96.5 %

Bingol 2011, Epstein 2001

 

Zeer Laag

GRADE

 

SIS heeft een lagere pijnscore dan hysteroscopie bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies.

Van den Bosch 2008

Beschrijving studies

 

Sensitiviteit en specificiteit van poliepen

Er zijn twee observationele studies geïncludeerd die de diagnostische accuratesse van SIS en hysteroscopie beschrijven om uteriene afwijkingen vast te stellen bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies.

 

Bingol et al. (2011) beschrijven in een prospectieve trial de diagnostische accuratesse van SIS ten opzichte van een hysteroscopie om abnormale uteriene afwijkingen te vinden bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies. Hierbij ondergingen postmenopauzale vrouwen tussen december 2004 en december 2008 een TVE, SIS en hysteroscopie door onafhankelijke gynaecologen. Biopsie fungeerde als referentietest. Inclusiecriteria waren tenminste een jaar amenorroe en geen gebruik van hormoonvervangende therapie of tamoxifen in de voorgeschiedenis. Exclusiecriteria waren bekkenpathologie en technische problemen tijdens de procedures. Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde met een 95% BI werden berekend voor de SIS en hysteroscopie.

 

Epstein et al. (2001) betreft een prospectieve cohortstudie om de diagnostische accuratesse van SIS en hysteroscopie vast te stellen voor het diagnosticeren voor endometriumpoliepen bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies. Postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies en een endometriumdikte > 5 mm bij transvaginale echo ondergingen SIS. Binnen zes weken werd een hysteroscopie uitgevoerd. Sensitiviteit en specificiteit werden voor SIS en hysteroscopie berekend.

 

Resultaten

Bingol et al. (2011) schrijven dat 151 postmenopauzale vrouwen geschikt waren voor de studie. Veertien vrouwen waren lost to follow-up. Honderdzevendertig postmenopauzale vrouwen ondergingen SIS en hysteroscopie. De vrouwen waren gemiddeld 61.6 ± 9.6 jaar.

De overall sensitiviteit van SIS was 89.6% (95% BI 82.2 – 94.4%). De overall sensitiviteit van hysteroscopie was 92.3% (95% BI 85.8 – 96.4%). De overall specificiteit van SIS was 77.3% (95% BI 54.5 – 92.3%). De overall specificiteit van hysteroscopie was 80.7% (95% BI 58.1 – 94.4%).

Voor het vaststellen van endometriumpoliepen is de sensitiviteit van SIS 96.1% (95% BI van 86.8–99.5%) en de specificiteit van SIS was 95.3% (95% BI: 88.3–97.8%). Hysteroscopie had een sensitiviteit van 98.0% (95% BI 89.7 – 99.9%) en een specificiteit van 96.5% (95% BI 90.0 – 99.92%) voor het vaststellen van endometriumpoliepen.

 

Epstein et al. (2001) schrijven dat 99 postmenopauzale vrouwen een SIS hebben gehad, bij 78 vrouwen was de echografie succesvol. Bij de andere vrouwen (N: 21) was er sprake van backflow of cervixstenose en was SIS niet succesvol. Bij zes vrouwen kon SIS definitief niet worden uitgevoerd. De vrouwen waarbij SIS succesvol werd uitgevoerd hadden een gemiddelde leeftijd van 63 ± 10.4 jaar. Sensitiviteit van SIS voor het vaststellen van poliepen was 79% (26/33) ten opzichte van een sensitiviteit van 81% (35/43) voor hysteroscopie. Het percentage fout-positieven van SIS was 24% (11/45) en 6% (4/62) van hysteroscopie.

 

Bewijskracht van literatuur

De geïncludeerde artikelen voor de uitkomstmaat sensitiviteit en specificiteit van poliepen zijn diagnostische studies en worden door middel van EBRO beoordeeld. De geïncludeerde studies zijn observationele studies en de bewijskracht van de literatuur betreft niveau A2.

 

Patiëntenvoorkeuren

Er is één studie geïncludeerd die patiëntenvoorkeuren beschrijft.

 

Van den Bosch et al. (2008) betreft een vergelijkende cohortstudie over de pijnperceptie die postmenopauzale vrouwen ervaren bij een transvaginale echo, SIS, hysteroscopie en endometriumbiopsie. Postmenopauzale vrouwen die waren doorverwezen naar de gynaecoloog met vaginaal bloedverlies werden geïncludeerd in de studie.

Hiervoor ondergingen vrouwen met vaginaal bloedverlies en een endometriumdikte > 4 mm in de periode tussen 2004 en 2006 achtereenvolgens TVE, SIS, hysteroscopie en endometriumbiopsie. Hierna werd een vragenlijst ingevuld waarin werd gevraagd naar de ervaringen en de Visual Analog Score (VAS) om het pijnniveau tijdens de procedures aan te geven.

 

Resultaten

Van den Bosch et al. (2008) rapporteerden dat 402 vrouwen werden geïncludeerd voor de studie; hiervan ondergingen 298 vrouwen SIS, 381 hysteroscopie en 243 endometriumsampling. Tweehonderdnegendertig vrouwen hebben de vragenlijst ingevuld. De gemiddelde pijnscores middels VAS waren 1.0 (0 – 8.1) voor TVS, 2.2 (0 – 10) voor SIS, 2.7 (0 – 10) voor hysteroscopie en 5.1 (0 – 10) voor endometriumbiopsie.

 

Bewijskracht van literatuur

Het geïncludeerde artikel voor de uitkomstmaat patiëntenvoorkeuren is een interventiestudie en wordt door middel van GRADE beoordeeld. De geïncludeerde studie is een observationele studie en de bewijskracht van de literatuur begint daarom op een laag niveau. De bewijskracht van deze studies wordt met één niveau verlaagd omdat er geen sprake was van een vergelijking tussen de groepen en een grote loss to follow-up.

 

Complicaties

Er zijn slechts twee studies gevonden die complicaties als uitkomstmaat rapporteerden, bij beide studies waren dit secundaire uitkomstmaten. De complicaties worden besproken onder overwegingen.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

 

  1. Wat is de diagnostische accuratesse (sensitiviteit en specificiteit) van SIS in vergelijking met die van hysteroscopie voor het aantonen van endometriumpoliepen bij vrouwen met een eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies, een verdikt endometrium bij transvaginale echoscopie (TED > 4mm) en benigne histologie vastgesteld met een (Pipelle®)aspiratie-biopt van het endometrium?
  2. Wat zijn complicaties (inclusief pijn) van SIS ten opzichte van hysteroscopie bij vrouwen met een eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies, een verdikt endometrium bij transvaginale echoscopie (TED > 4mm) en benigne histologie na een (Pipelle®) aspiratie-biopt van het endometrium?
  3. Welk diagnosticum (SIS/ hysteroscopie) voor endometriumpoliepen bij vrouwen met een eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies, een verdikt endometrium bij transvaginale echoscopie (TED > 4mm) en benigne histologie vastgesteld met een (Pipelle®) aspiratie-biopt van het endometrium heeft de voorkeur van patiënten?

 

PICO
P             Patiënte met postmenopauzaal bloedverlies, TED  > 4mm en benigne histologie na een (Pipelle®) aspiratie-biopt van het endometrium
I               SIS
C             Hysteroscopie
O             Sensitiviteit en specificiteit poliepen, complicaties, patiëntenervaring/patiëntenvoorkeuren

 

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte sensitiviteit en complicaties voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en specificiteit en patiëntenervaring voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar Engelse of Nederlandse accuratesse studies vanaf 1948 tot november 2014. 
De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 68 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Accuratesse studies waarin de sensitiviteit en specificiteit van SIS en/of hysteroscopie werden beschreven;
  • Bij postmenopauzale vrouwen met een verdikt endometrium en vaginaal bloedverlies;
  • Met voorkeur vanuit het patiëntenperspectief.

Daarna is een aanvullende search uitgevoerd waarbij het patiëntenperspectief en het accuratesse design geen selectiecriteria meer waren, maar er werd gezocht op diverse designs. Dit leverde 136 treffers op.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 33 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 29 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten
Vier studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

  1. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
  2. Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
  3. Bingol B, Gunenc MZ, Gedikbasi A, Guner H, Tasdemir S, Tiras B. Comparison of diagnostic accuracy of saline infusion sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal bleeding. Archives of Gynecology & Obstetrics 2011 Jul;284(1):111-7.
  4. Brölmann HAM, Bongers MY, Moret E, Smeets N, Bremer GL, Dijkhuizen FPHLJ. Transvaginale contrastechoscopie van de uterus in de diagnostiek van abnormaal uterien bloedverlies: minder hysteroscopieën nodig. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(11):502-6.
  5. Epstein E1, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Dec;80(12):1131-6.
  6. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2001 Aug;18(2):157-62
  7. Goldstein SR1. Saline infusion sonohysterography. Clin Obstet Gynecol. 1996 Mar;39(1):248-58.
  8. Jones K1, Bourne T.The feasibility of a 'one stop' ultrasound-based clinic for the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Jun;17(6):517-21
  9. Keltz MD1, Olive DL, Kim AH, Arici A. Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 1997 Apr;67(4):670-4.
  10. de Kroon, C.D., de Bock G.H., Dieben S.W.M., Jansen F.W. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. October 2003, Vol. 110, pp. 938–947
  11. Timmermans A, Veersema S. Office hysteroscopy in women with postmenopausal bleeding: see and treat of endometrial polyps using a Duckbill polyp snare. Gynecol Surg 2004;1:189–90.
  12. Timmermans A1, Opmeer BC, Veersema S, Mol BW. Patients' preferences in the evaluation of postmenopausal bleeding. BJOG. 2007 Sep;114(9):1146-9.
  13. Van den Bosch T, Verguts J, Daemen A, Gevaert O, Domali E, Claerhout F, et al. Pain experienced during transvaginal ultrasound, saline contrast sonohysterography, hysteroscopy and office sampling: a comparative study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2008 Mar;31(3):346-51.
  14. van Dongen H1, de Kroon CD, van den Tillaart SA, Louwé LA, Trimbos-Kemper GC, Jansen FW.A randomised comparison of vaginoscopic office hysteroscopy and saline infusion sonography: a patient compliance study. BJOG. 2008 Sep;115(10):1232-7
  15. van Dongen H, Timmermans A, Jacobi CE, Elskamp T, de Kroon CD, Jansen FWDiagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis of intrauterine abnormalities: an assessment of patient preference. Gynecol Surg. 2011 Feb;8(1):65-70.
  16. van Dongen H1, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2007 Jun;114(6):664-75.

Risk of bias table

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

 

Study reference

 

(first author, year)

 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target

condition did not change between the two tests?

 

yes/no/

unclear

Did the whole sample or a random  selection of the

sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Was the reference standard independent of the index

test (i.e. the index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were the index test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were withdrawals from the study explained?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Level of evidence

 

 

Bingol 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

A2

Epstein 2001

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

A2

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

C: Non-comparative studies

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Van den Bosch 2008

Unlikely

Likely

Unlikely

Unclear

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if:  the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if:  the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study  has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Outcome measure: diagnostic accuracy

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bingol et al 2011

 

 

Type of study:

Prospective investigator blind trial

 

Setting:

Outpatients, multicenter

 

Country:

Turkey

 

Conflicts of interest:

Non-commercial

Inclusion criteria:

-amenorrhea for at least 1 year

-lack of past history of hormone replacement therapy or tamoxifen use

 

Exclusion criteria:

-women with current pelvic disease

-technical impairment in any examination

 

N= 137

 

Mean age ± SD:

61.6  ±  9.6

 

Sex: 100% F

 

Other important characteristics:

-

Index test:

Postmenopausal women with abnormal uterine bleeding underwent transvaginal sonography (TVS), saline infusion sonohysterography (SIS) and operative hysteroscopy (HS) directed with endometrial biopsy.

Each of the procedures (TVS, SIS, HS) was done by gynaecologist who were blinded for the results of the other examinations.

 

Cut-off point(s):

Sensitivity, specificity, PPV, NPV with 95 % CI

 

TVS: endometrial thickness ≤ 5mm normal

Reference test:

Pathological diagnosis upon examination of biopsy

 

Cut-off point(s):

Sensitivity, specificity, PPV, NPV with 95 % CI

Endpoint of follow-up:

4 yrs

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N: 14

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, lost to follow-up

Outcome measures

Diagnostic accuracy

 

Overall Sensitivity:

SIS: 89.6 % (82.2 – 94.4%)

HS: 92.3% (85.8 – 96.4%)

 

Overall Specificity:

SIS: 77.3 % (54.5 – 92.3%)

HS: 80.7 % (58.1 – 94.4%)

 

Overall  PPV:

SIS: 95.3 % (89.5 – 98.5%)

HS: 96.2% (91.0  –  98.9%)

 

 

 

Overall  NPV:

SIS: 58.3% (22.1 – 50.5%)

HS: 65.3% (38.5 – 76.7%)

 

Polyps Sensitivity:

SIS: 96.1 % (86.8–99.5%)

HS: 98.0 (89.7–99.9%)

 

Polyps Specificity:

SIS: 95.3 % (88.3–97.8%)

HS: 96.5 (90.0 – 99.92 %)

 

Polyps PPV:

SIS: 95.3 (82.1–97.5%)

HS: 94.4 (84.6–98.80%)

 

Polyps NPV:

SIS: 95.7 % (91.5–99.7%)

HS: 98.8 (93.5–99.90%)

The authors conclude that SIS seems to be superior to TVS and very close to HIS to detect endometrium polyps, it can be used as primary method for the detection of uterine abnormalities among postmenopausal women. 

 

 

 

 

 

 

Epstein et al 2001

 

 

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Onecenter, outpatients

 

Country:

Sweden

 

Conflicts of interest:

Non-commercial

Inclusion criteria:

-postmenopausal bleeding

-endometrium thickness > 5 mm measured at transvaginal ultrasound examination

 

Exclusion criteria:

Not described

 

N= 105:

SCSH: N: 78

Hysteroscopy: N: 105

 

Mean age ± SD:

-Saline contrast sonohysterography (SCSH) successful: 63 ± 10.4

-SCSH failed:

70 ± 11.1

 

Sex: 100% F

 

Other important characteristics:

-Malignancy:

N: 25

-Successful SCSH: N: 78

 

Index test:

All women underwent transvaginal ultrasound examination. Women whose endometrium > 5 mm underwent SCSH immediately. All hysteroscopy, D&C’s and hysteroscopic resections were performed within six weeks.

 

Cut-off point(s):

Sensitivity, specificity, PPV and NPV

Reference test:

Hysteroscopic findings

 

Cut-off point(s):

Sensitivity, specificity, PPV and NPV

Endpoint of follow-up:

6 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N: 19 of which 6 no SIS performed

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, spontaneous fluid in endometrial cavity

Outcome measure-1

Diagnostic accuracy detecting polyps

Sensitivity Polyps:

SCSH: 79 % (26/33)

HS: 81 % (35/43)

 

False-positive rate Polyps:

SCSH: 24 % (11/45)

HS: 6 % (4/62)

 

PPV Polyps:

SCSH: 70 % (26/37)

HS: 90 % (35/39)

 

NPV Polyps:

SCSH: 83 % (34/41)

HS: 88 % (58/66)

 

Accuracy Polyps

SCSH: 77 % (60/78)

HS: 89 % (93/105)

 

Outcome measure 2
Complications

 

-N: 19 spontaneous fluid in the endometrial cavity

N: 1 vaso- vagal reaction

The authors conclude that  hysteroscopy is superior to both TVS and SIS at detecting focally benign and malignant lesions of endometrium in postmenopausal bleeding women. 

 

 

 

 

 

 

Outcome measure: patient perspective

Studyreference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Van den Bosch 2008

 

Type of study:

Descriptive cohort study

 

Setting:

Outpatients, onecenter

 

Country:

Belgium

 

Conflicts of interest:

Non-commercial

Inclusion criteria:

-referral for Bleeding Clinic

- postmenopausal or nulliparous women

- abnormal bleeding and/or abnormal presence of endometrial cells in cytology

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=

N: 398 SCHS

N: 381 HS

N: 243 endometrial sampling

Of which 239 returned the questionnaire

 

Mean age ± SD:

51 ± 12

 

Sex: 100% F

 

Other important characteristics:

Postmenopausal: N: 157 (39%)

Abnormal bleeding:

N: 376 (93.5%)

 

Groups comparable at baseline?

-

 

Intervention

The patients underwent the following examinations:

1. ultrasound with color Doppler followed by

2. SCSH followed by

3. diagnostic hysteroscopy followed by

4. endometrial biopsy

 

After completion of the examinations the patients were asked to complete a questionnaire including visual analog scale (VAS) and satisfaction questions.

 

 

 

Controlgroup

Not applicable

 

 

Endpoint of follow-up:

Two yrs and 2 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N: 48 failures examinations

N: 163 nonresponse questionnaire

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes,

N: 4, unable to perform SCHS due to intracavitary fluid

N: 20 unable to perform SCHS due to cervical stenosis or excessive backflow

N: 14 failed HS

N: 8 failed endometrial sampling

 

 

Outcome measures
VAS scores for 1. transvaginal ultrasound, 2. SCSH, 3. diagnostic hysteroscopy and 4. endometrial sampling.

 

VAS scores (range)

1)    1.0 (0 – 8.1)

2)    2.2 ( 0 – 10)

3)    2.7 (0 – 10)

4)    5.1 (0 – 10)

P< 0.001

 

 

 

Comments

 

The authors conclude that transvaginal ultrasound was the procedure best accepted, followed by SCSH, hysteroscopy and endometrial sampling. If the women had to choose between SCSH and hysteroscopy, they would undergo SCSH. Since SCSH and hysteroscopy have the same diagnostic accuracy, the authors would recommend transvaginal ultrasound in combination with SCSH as initial diagnostic procedure for the treatment of abnormal uterine bleeding in (postmenopausal) women.

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-11-2015

Laatst geautoriseerd  : 12-11-2015

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de diagnostiek en behandeling van PMB.

 

Doelgroep

De doelgroep van de richtlijn zijn de behandelend gynaecologen van vrouwen die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht PMB. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. Een uitgebreide omschrijving staat in de Algemene inleiding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2014- 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn.De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

-   Mw. Dr. A. Timmermans, voorzitter, gynaecoloog AMC te Amsterdam

-   Dhr. Dr. W.J.K. Hehenkamp, vice-voorzitter, gynaecoloog VUMC te Amsterdam

-   Mw. Dr. M. C. Breijer, AIOS Gynaecologie Erasmus MC te Rotterdam

-   Dhr. Dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog Rijnstate ziekenhuis te Arnhem

-   Mw. Drs. N. van Hanegem, gynaecoloog MUMC te Maastricht

-   Mw. Drs. N.M. de Lange, AIOS Orbisch Medisch Centrum te Sittard

-   Mw. Dr. J.M.A. Pijnenborg, gynaecoloog TweeStedenziekenhuis te Tilburg

-   Dhr. Dr. M. A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog, VUMC te Amsterdam

-   Mw. Drs. L.F. van der Voet, gynaecoloog DeventerZiekenhuis te Deventer

-   Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

-   Mw. A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, naar belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afnemen van een enquête onder de patiëntenpopulatie. De enquête is verspreid via de gynaecologen en de patientenorganisatie. De respons was echter laag met vijf patienten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste verbeterpunten zijn verwerkt in de richtlijn en terug te vinden als aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst". Ook de enquête is terug te vinden in de aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst".

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Een overzicht staat in de Implementatietabel.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten; deze inventarisatie resulteerde in een raamwerk. Het raamwerk van de richtlijn is aan diverse organisaties voorgelegd voor commentaar.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar zowel gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en naar systematische reviews in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van Zorg'.

 

Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Recidief PMB