Laboratoriumonderzoek zonder alarmsymptomen bij polyneuropathie
Uitgangsvraag
Welk laboratoriumonderzoek moet er tenminste éénmaal worden bepaald bij een patiënt met een chronische polyneuropathie (zonder alarmsymptomen)?
Aanbeveling
Bepaal (voor zover nog niet verricht) bij patiënten met een subacute of chronische polyneuropathie (zonder alarmsymptomen) ten minste eenmaal minimaal het volgende basis laboratoriumonderzoek:
- Glucose, HbA1c
- GammaGT en ALAT
- Vitamine B1, vitamine B6, vitamine B12 en foliumzuur
- Creatinine
- TSH
- BSE
- M-proteïne (door middel van immunofixatie)
- Volledig bloedbeeld (hemoglobine, leukocyten, erytrocyten, trombocyten)
Overwegingen
Het ‘basislaboratoriumpakket’ bij een patiënt met een subacute of chronische polyneuropathie dient om veel voorkomende en minder vaak voorkomende, maar wel behandelbare risicofactoren van polyneuropathie op te sporen. Als bij anamnese en neurologisch onderzoek alarmsymptomen worden gevonden (zie module ‘Alarmsymptomen’), zal er doorgaans uitgebreider aanvullend onderzoek moeten plaatsvinden.
Omdat diabetes mellitus de meest voorkomende oorzaak voor polyneuropathie is in de westerse populatie, zijn glucose en HbA1c in het basispakket opgenomen (American Diabetes Association, 2018). Het heeft de voorkeur glucose nuchter te bepalen, maar dit hoeft niet per se. Indien de niet-nuchtere waarde verhoogd is, kan alsnog aanvullend nuchter-glucose worden bepaald (eventueel via de huisarts). Om overmatig alcoholgebruik op het spoor te komen zit gammaGT in het basislaboratoriumpakket. Het ALAT kan eraan bijdragen om na te gaan of een afwijkend gammaGT mogelijk wordt veroorzaakt door een (primaire) leveraandoening. In het basispakket worden ook bepalingen van vitamines B1, B6, B12 en foliumzuur opgenomen. Vitamine B6 is weliswaar een relatief dure bepaling, maar de werkgroep is van mening dat dit in het basispakket opgenomen moet worden. Het gaat om het opsporen van zowel deficiënties (behandelbaar) als intoxicaties (vitamine B6, vermijdbaar) van deze vitamines, ook gezien het frequenter voorkomen van vegetarische of veganistische eetgewoonten en het gebruik van vitamine- en voedingssupplementen. Om nierfunctiestoornissen of een gestoorde schildklierfunctie op te sporen omvat het basislaboratoriumpakket creatinine en TSH. BSE dient als screenende bepaling voor een systeemaandoening (onder anderen M. Kahler, vasculitis). M-proteïne, middels immunofixatie, wordt verricht om een paraproteïnemie uit te sluiten. Tot slot is de werkgroep van mening dat een standaard bloedbeeld (hemoglobine, leukocyten, erytrocyten, trombocyten) ook onderdeel hoort te zijn van het basislaboratoriumpakket, aangezien er afwijkingen zijn die kunnen leiden tot vergelijkbare symptomen als een polyneuropathie (bijvoorbeeld polycythemia vera), maar ook omdat afwijkingen op een onderliggende systeemaandoening kunnen wijzen.
Er is besloten om de ANA-bepaling niet op te nemen in het basispakket in verband met het hoge aantal gering verhoogde titers zonder klinische betekenis, met name in de oudere populatie.(6) Daarnaast is polyneuropathie zelden de eerste uiting van een systeemziekte.
Indien er bij de anamnese of het neurologisch onderzoek aanwijzingen zijn voor een genetische, systemische, immuungemedieerde of infectieuze origine van de polyneuropathie, zijn er waarschijnlijk meestal klinische kenmerken die onder alarmsymptomen vallen en zal eerder een ander diagnostisch traject worden ingeslagen (Zie stroomdiagram Diagnostiek). Ditzelfde geldt voor een (para)neoplastische oorzaak van de polyneuropathie.
Onderbouwing
Achtergrond
Er zijn veel risicofactoren voor het ontstaan van een polyneuropathie met grote verschillen in prevalentie. Het (laboratorium)onderzoek vormt onderdeel van het diagnostisch proces. Hierbij dienen zowel veelvoorkomende oorzaken als ook zeldzamere oorzaken met belangrijke behandelconsequenties te worden vastgesteld (Vrancken, 2006; Rosenberg, 2001).
In de vorige richtlijn Polyneuropathie uit 2005 wordt dit laboratoriumonderzoek uitgevoerd in twee aparte diagnostische stappen, wat in veel gevallen een tweede bezoek aan de neuroloog betekent. Het is waarschijnlijk zowel kosteneffectiever, maar ook patiëntvriendelijker om, zo mogelijk, al het laboratoriumonderzoek in één keer uit te voeren.
Bij deelvraag 1 zal worden beschreven welk laboratoriumonderzoek tenminste moet worden aangevraagd bij een patiënt met een chronische polyneuropathie. Op basis van de prevalentie van verschillende oorzaken van polyneuropathie in de westerse/ Nederlandse samenleving, kan een standaard laboratoriumpakket worden samengesteld toegespitst op de Nederlandse situatie.
Conclusies
Ongeveer eenderde van de polyneuropathieën is idiopathisch en ongeveer eenderde heeft als oorzaak diabetes mellitus. Prevalentie van de andere individuele oorzaken van polyneuropathie varieert tussen de 1 en 8%.
Bewijskracht van de literatuur
Gezien de aard van de uitgangsvraag is er geen GRADE beoordeling uitgevoerd.
Bovenstaande resultaten zijn gebaseerd op observationeel onderzoek in relatief heterogene populaties. Derhalve is de bewijskracht laag.
|
No GRADE |
|
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De resultaten van deelvraag 1 zijn gebaseerd op 10 publicaties. De studies van Visser (2014), Vrancken (2006) en Rosenberg (2001) zijn uitgevoerd in poliklinische setting (hospital-based) in Nederland. Zij onderzochten de medische dossiers van respectievelijke 673, 137 en 172 volwassen polyneuropathiepatiënten. Op basis van anamnese, neurologisch onderzoek, en EMG-bevestiging werd de diagnose polyneuropathie gesteld en met anamnese en laboratoriumonderzoek werd gezocht naar risicofactoren. De studie van Rosenberg (2001) is uitgevoerd in een HIV expertisecentrum in het UMC Amsterdam. De studies van Gallagher (2013), Verghese (2001), Rudolph (2007), Mygland (2001) en Johanssen (2001) hadden een vergelijkbare opzet als bovengenoemde Nederlandse studies, maar werden uitgevoerd in andere Westerse landen, namelijk respectievelijk de Verenigde Staten, Noorwegen en Denemarken. Zij includeerden respectievelijk 225, 402, 226, 192 en 135 patiënten. De studies zijn vrijwel exclusief uitgevoerd in de volwassen populatie met uitzondering van de studie van Rudolph (2007) waarbij de leeftijdsrange 9-92 jaar was (gemiddeld 65 jaar). In de publicatie van Mygland (2001) wordt de leeftijd niet gerapporteerd. De studie van Verghese (2001) was gericht op oudere patiënten van 65 jaar en ouder.
Naast deze hospital-based studies, zijn twee populatie-gebaseerde studies geïncludeerd. De studie van Hanewinckel (2016) betreft een studie uit Nederland met 72 patiënten van 45 jaar en ouder, die nagenoeg allemaal een met een EMG bevestigde polyneuropathie hadden. Slechts enkele deelnemers waren geïncludeerd op basis van een afwijkend neurologisch onderzoek en zeer typische anamnese.
De studie van Beghi (1998) betreft een Italiaanse studie met 151 geïncludeerde patiënten van 55 jaar en ouder. De diagnose polyneuropathie werd gesteld op basis van anamnese en neurologisch onderzoek en was niet bevestigd met EMG.
In alle geïncludeerde studies werden de categorieën ‘idiopatisch’, ‘diabetes mellitus’, ‘alcohol’, ‘vitaminedeficiënties’, ‘metabool’ en ‘systeemziekten’ beschreven als mogelijke oorzaken van polyneuropathie. Daarnaast werden de categorieën ‘immuungemedieerd’, ‘erfelijk’, ‘maligniteit’ en ‘toxisch’ in zes of meer van de geïncludeerde studies beschreven. De overige categorieën ‘infectieus’, ‘paraproteïnemie’ en ‘overige’ werden in 5 of minder studies benoemd.
Resultaten
Een overzicht van het voorkomen van diverse risicofactoren voor polyneuropathie in de westerse samenleving is weergegeven in Tabel 1 en in de evidencetabel.
Tabel 1 Oorzaken van polyneuropathie in westerse landen
|
Etiologie |
Aantal studies (n=) |
Aantal patiënten (n=) |
Mediaan (%) |
Range (%) |
|
Diabetes |
10 |
2385 |
29 |
18-40 |
|
Idiopathisch |
10 |
2385 |
26 |
19-49 |
|
Alcohol |
10 |
2385 |
7 |
4-20 |
|
Erfelijk |
9 |
2234 |
7 |
1-14 |
|
Toxischa |
9 |
2159 |
6 |
1-7 |
|
Immuungemedieerdb |
9 |
2234 |
5 |
2-16 |
|
Metaboolc |
10 |
2385 |
4 |
0-14 |
|
Paraproteïnemied |
6 |
1263 |
4 |
1-9 |
|
Vitamine deficiëntiese |
10 |
2385 |
3 |
1-14 |
|
Maligniteit/paraneoplastisch |
7 |
1415 |
3 |
1-8 |
|
Systeemziektenf |
10 |
2385 |
4 |
1-7 |
|
Infectieusg |
4 |
725 |
2 |
0-13 |
|
Overigeh |
4 |
934 |
2 |
1-3 |
a omvat onder anderen chemotherapie en andere medicatie
b omvat onder anderen CIDP, GBS
c omvat onder anderen nierfalen, schildklier- en leverziekten
d omvat onder anderen MGUS, multipel myeloom, paraproteïnemie
e omvat onder anderen vitamine deficiënties B12 en B1
f omvat onder anderen vasculitis, bindweefselziekten, amyloïdose, sarcoïdose, psoriasis
g omvat onder anderen Lyme, HIV*, lepra (*NB studie Rosenberg et al. Uitgevoerd in HIV-expertisecentrum)
homvat criticall illness polyneuropathie, ischemische polyneuropathie
Voor diverse risicofactoren werd in één of enkele studies een veel hoger percentage van vóórkomen beschreven dan in de andere studies. Voor overmatig alcoholgebruik als risicofactor rapporteert de studie van Johannsen (2001) een hoog percentage van 20% wat om onduidelijk reden hoger is dan in de andere studies. Het percentage immuungemedieerde en erfelijke polyneuropathieën lijkt in de studies van Hanewinckel (2016) en Rudolph (2007) relatief hoog, hetgeen mogelijk kan worden verklaard door specifieke interesse voor bepaalde ziektebeelden in gespecialiseerde centra. Infectieuze oorzaken werden frequent gevonden (13%) in de studie van Rosenberg (2001), die werd uitgevoerd in een HIV-expertisecentrum.
We hebben een aanvullende analyse verricht, naar de oorzaken van polyneuropathie, gebaseerd op de vier Nederlandse studies (Figuur 1) (Vrancken, 2006; Rosenberg, 2001; Visser, 2014; Hanewinckel, 2016).
Figuur 1 A. Verdeling van oorzaken van polyneuropathie in Nederland
Onderverdeling van de categorieën in dit taartdiagram, is zoals beschreven in het onderschrift van Tabel 1.1. Percentages zijn teruggerekend naar absolute patiënten aantallen van deze 4 Nederlandse studies.
Figuur 1 B. Verdeling van oorzaken van polyneuropathie in Nederland en andere Westerse landen
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Zoekvraag 1: Wat is de prevalentie van de verschillende oorzaken van polyneuropathie in westerse landen?
Flowchart literatuursearch deelvraag 1
Zoeken en selecteren (Methode)
Deelvraag 1: In de databases Medline (via OVID en Pubmed) en Embase (via EMBASE.com) is met relevante zoektermen systematisch gezocht naar publicaties naar het vóórkomen van diverse oorzaken van een chronische polyneuropathie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2.604 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische analyse in cohorten van meer dan 10 patiënten naar het vóórkomen van oorzaken van een chronische polyneuropathie in de Westerse populatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er uiteindelijk 10 studies geselecteerd, met primaire focus op hospital-based studies. De studie van George (1986) bevatte potentieel relevante data, maar was niet full-text beschikbaar. Omdat dit een studie uit 1986 betreft en er voldoende grote en meer actuele studies beschikbaar waren, is deze studie buiten beschouwing gelaten. Ten slotte werd uit de referentielijst van de geselecteerde artikelen nog één aanvullend artikel geïncludeerd. Tien onderzoeken zijn definitief opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan twee artikelen dezelfde studie beschreven. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel.
Referenties
- American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S13-S27. doi: 10.2337/dc18-S002. Review. PubMed PMID: 29222373.
- Hanewinckel R, Ikram MA, van Doorn PA. Assessment scales for the diagnosis of polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016 Jun;21(2):61-73. doi: 10.1111/jns.12170. Review. PubMed PMID: 26968746.
- Visser NA, Notermans NC, Linssen RS, van den Berg LH, Vrancken AF. Incidence of polyneuropathy in Utrecht, the Netherlands. Neurology. 2015 Jan 20;84(3):259-64. doi: 10.1212/WNL.0000000000001160. Epub 2014 Dec 12. PubMed PMID: 25503982.
- Gallagher G, Rabquer A, Kerber K, Calabek B, Callaghan B. Value of thyroid and rheumatologic studies in the evaluation of peripheral neuropathy. Neurol Clin Pract. 2013;3(2):90-8. PMID: 23914318
- Rudolph T, Farbu E. Hospital-referred polyneuropathies--causes, prevalences, clinical- and neurophysiological findings. Eur J Neurol. 2007 Jun;14(6):603-8. PubMed PMID: 17539935.
- Vrancken AF, Kalmijn S, Buskens E, Franssen H, Vermeulen M, Wokke JH, Notermans NC. Feasibility and cost efficiency of a diagnostic guideline for chronic polyneuropathy: a prospective implementation study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Mar;77(3):397-401. Erratum in: J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 May;77(5):710. PubMed PMID: 16484653; PubMed Central PMCID: PMC2077697.
- Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH, Herskovitz S. Peripheral neuropathy in young-old and old-old patients. Muscle Nerve. 2001 Nov;24(11):1476-81. PubMed PMID: 11745949.
- Rosenberg NR, Portegies P, de Visser M, Vermeulen M. Diagnostic investigation of patients with chronic polyneuropathy: evaluation of a clinical guideline. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Aug;71(2):205-9. PubMed PMID: 11459893; PubMed Central PMCID: PMC1737522.
- Mygland A, Monstad P. Chronic polyneuropathies in Vest-Agder, Norway. Eur J Neurol. 2001 Mar;8(2):157-65. PubMed PMID: 11284994. Johannsen L, Smith T, Havsager AM, Madsen C, Kjeldsen MJ, Dalsgaard NJ, Gaist D, Schrøder HD, Sindrup SH. Evaluation of patients with symptoms suggestive of chronic polyneuropathy. J Clin Neuromuscul Dis. 2001 Dec;3(2):47-52. PubMed PMID: 19078654.
- Beghi E, Monticelli ML. Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the elderly: a field screening investigation of risk factors for polyneuropathy in two Italian communities. Italian General Practitioner Study Group (IGPST). J Clin Epidemiol. 1998 Aug;51(8):697-702. PubMed PMID: 9743318.
Evidence tabellen
|
Referentie |
Studie karakteristieken |
Patiënt karakteristieken
|
Inclusie en exclusie criteria |
Diagnostische criteria |
Prevalentie van risicofactoren |
Opmerkingen |
|
Hanewinckel (2016) |
Studie type Population-based
Setting Prospectief cohort 2013-2015
Land Nederland
Financiering Prinses Beatrix Spierfonds, Janivo foundation, NOW, ZonMW.
|
Aantal deelnemers n = 1310, waarvan n = 72 diagnose polyneuropathie
Leeftijd Gemiddeld 70 jaar
Geslacht 55% vrouw
Diagnose ‘Definite polyneuropathy’ n = 72 96% ouder 60 jaar dan 44% vrouw
|
Inclusie ≥ 45 jaar
Exclusie onvoldoende data om de diagnose PNP te kunnen stellen |
Definite PNP 1. eerder gediagnosticeerd door neuroloog na volledige work-up; 2. consensus door expert panel over afwijkend neurologisch onderzoek, typische symptomen, en passend geleidingsonderzoek; 3. consensus door expert panel over afwijkend neurologisch onderzoek en zeer typische symptomen
EMG bevestigd n = 65 |
-Idiopathisch 46% -Diabetes 31% -Vitamine B12 14% -Alcohol 4% -Toxisch 6% -Erfelijk 1% -Immuun-gemedieerd 10% -Schildklier 7% -Nierfalen 7% -Systeemziekte 3%
|
-Immuun gemedieerd: monoclonale gammopathie en inflammatoir -Alcohol > 21 glazen per week -Systeemziekten: vasculitis, bindweefselziekten |
|
Visser (2015) |
Studie type Hospital-based
Setting Statusonderzoek, alle ziekenhuizen in provincie Utrecht, opeenvolgende patiënten in 2010
Land Nederland
Financiering Prinses Beatrix Spierfonds |
Aantal deelnemers n = 673
Leeftijd Mediaan 67 jaar (18-92 jaar)
Geslacht 42% vrouw
|
Inclusie Alle nieuwe PNP patiënten ≥ 18 jaar
Exclusie Eerdere diagnose PNP |
Diagnose op basis van volledige work-up volgens NVN en CBO richtlijn (symptomen, neurologisch onderzoek, en geleidingsonderzoek)
EMG bevestigd n = 673 |
-Idiopathisch 26% -Diabetes 32% -Vitamine B12 3% -Alcohol 7% -Chemotherapie 7% -Erfelijk 5% -Immuun gemedieerd 9% -Metabool 4% -systeemziekten 5%
|
-Toxisch: alcohol en chemotherapie -Immuun-gemedieerd: CIDP, GBS, monocloncale gammopathie, paraneoplastisch, HIV -Metabool: schildklier en nierfalen -Systeemziekten: vasculitis, amyloidose, sarcoidose, bindweefselziekten
|
|
Gallagher (2013) |
Studie type Hospital-based
Setting Retrospectief statusonderzoek, tertiair centrum, 2007-2008
Land Verenigde Staten
Financiering Geen |
Aantal deelnemers n = 225
Leeftijd Gemiddeld 63 jaar (51-72 jaar)
Geslacht
|
Inclusie criteria Diagnose polyneuropathie gesteld door een neuromusculair arts
Exclusie criteria -compressie neuropathie -traumatische neuropathie -radiculopathie |
Diagnose PNP gesteld door neuromusculair arts
EMG bevestigd n = 175 (78%) |
-Idiopathisch 20% -Diabetes 22% -Erfelijk 11% -Toxisch/chemotherapie 8% -Reumatologische aandoening 6% -Auto-immuun 5% -MGUS/anti-MAG 4% -alcohol 4% -nierinsufficientie 2% -vitamine B12 deficientie 3% -schildklier 1% -overige 2% |
In dit cohort zaten n= 52 (23.1%) patiënten met uitsluitend dunnevezel neuropathie, n = 5 (2.2%) met multipele mononeuropathieën, en n= 5 (2.2%) met neuronopathieën |
|
Rudolph (2007)
|
Studie type Hospital-based
Setting Retrospectief, status-onderzoek 2000-2005
Land Noorwegen
Financiering Niet vermeld
|
Aantal deelnemers n = 226
Leeftijd Gemiddeld 65 jaar (9-92 jaar)
Geslacht 40% vrouw
|
Inclusie Alle patiënten met zowel klinische als neurofysiologische karakteristieken passend bij PNP
Exclusie asymmetrisch aangedane zenuwen bij EMG onderzoek (mononeuritis multiplex)
|
‘Definite PNP’ Diagnose op basis van zowel klinische symptomen, neurologisch onderzoek en EMG afwijkingen van minimaal 2 aangedane zenuwen (nn. medianus, radialis, peroneus, tibialis, suralis)
EMG bevestigd n = 226 |
|
-Immuun gemedieerd/inflammatoir: GBS 12% en CIDP 4%
|
|
Vrancken (2006) |
Studie type Hospital-based
Setting Prospectief multi-center (zowel algemene ziekenhuizen als UMC), 1999-2002 Land Nederland
Financiering CVZ/VAZ doelmatigheidsproject “doelmatigheid academische ziekenhuizen”
|
Aantal deelnemers n=137 (na implementatie van de richtlijn)
Leeftijd ≥ 18 jaar
Geslacht Niet beschreven
|
Inclusie -Leeftijd ≥ 18 jaar -Klachten en NO passend bij PNP -EMG bevestiging -Work-up op de polikliniek - Eerste analyse voor PNP
Exclusie Niet voldaan aan de criteria van de richtlijn PNP |
Symptomen en neurologisch onderzoek passend bij PNP, met EMG bevestiging
EMG bevestigd n = 137 |
-idiopatisch 49% - diabetes 26% - vitamine deficiëntie 9% - alcohol 6% - toxisch 3% - erfelijk 7% - immuun gemedieerd 4% - nierziekte 4% - hypothyreoidie 3% - systeemziekte 4% - maligniteit 3% - paraproteinemie 9%
|
-Toxisch: inclusief medicatie -Immuun gemedieerd: CIDP -Systeemziekte: incl auto-immuun ziekte
|
|
Verghese (2001) |
Studie type Hospital-based
Setting: Retrospectief cohort 1990-1998
Prospectief cohort 1998-1999
Land USA
Financiering Niet vermeld |
Aantal deelnemers n = 402
Leeftijd 65-74 jaar n = 231 75-84 jaar n = 142 ≥ 85 jaar n = 29
Geslacht Niet beschreven
|
Inclusie Verwezen voor EMG met vraagstelling PNP
Exclusie patiënten met geïsoleerde mononeuropathie, radiculopathie, plexopathie en stoornissen van de neuromusculaire overgang, of voorhoornaandoeningen. |
Diagnose op basis van tijdsrelatie, klinische karakteristieken en electrofysiologische veranderingen en klinisch beloop.
Neurofysiologisch bevestigd indien abnormale bevindingen in 2 zenuwen: (n medianus en ulnaris in de armen en n peroneus en tibialis en suralis) in de benen)
EMG bevestigd: n = 386
|
-idiopathisch 19% -diabetes 40% -vitamine B12 1% -alcohol 4% -toxisch 7% -erfelijk 8% -inflammatoir demyeliniserend 5% -MGUS 2% -uremie 2% -hypothyreoidie 1% -vasculitis 1% -maligniteit 3% -critical illness 4% -ischemisch 1% -pseudoneuropathie 2% |
-Toxisch: voornamelijk chemotherapie, minder vaak antibiotica en fenytoine
-Deze tabel toont gepoolde data van diverse leeftijdsgroepen
-Retrospectieve en prospectieve data gecombineerd
-89% van de deelnemers had symptomen passend bij polyneuropathie, 11% was comateus of had een typisch NO zonder klachten
|
|
Rosenberg (2001) |
Studie type Hospital-based
Setting Statusonderzoek 1993-1997
Land Nederland
Financiering Niet vermeld
|
Aantal deelnemers n=172
Leeftijd 26–93 jaar
Geslacht Niet beschreven
|
Inclusie Nieuwe verdenking PNP bij de neuroloog, op basis van symptomen of neurologisch onderzoek passend bij PNP, na introductie van de nieuwe richtlijn.
Exclusie 2nd opinion, al eerder (gedeeltelijk) onderzocht op PNP, reeds gestelde PNP diagnose, en ‘missing follow-up data’ |
Diagnose op basis van anamnese, NO en EMG bevestiging
EMG onderzoek volgens de richtlijn, in ten minste 2 armzenuwen en 1 zenuw in het been.
EMG bevestigd n = 172 |
-idiopathisch 19% -diabetes 38% -vitamine B12 1% -alcohol 9% -Toxisch (medicatie) 5% -erfelijk 3% -GBS 1% -Nierfalen 4% -Schildklier 1% -HIV 12% -multipel myeloom 1% -lepra 1% -DADS neuropathie 1% -paraneoplastisch 1% -Sarcoidose 1% -Critical illness 1% -sclerodermie 1%
|
-Onderzoek uitgevoerd in tertiair verwijzingscentrum voor HIV
|
|
Mygland (2001) |
Studie type Hospital-based
Setting Database onderzoek 1999
Land Noorwegen
Financiering Niet vermeld
|
Aantal deelnemers n = 192
Leeftijd Niet beschreven
Geslacht Niet beschreven |
Inclusie Patiënten verwezen naar 2e lijn met verdenking PNP
Exclusie Niet beschreven |
Onderzocht door neuroloog met expertise in PNP (klinisch en neurofysiologisch)
EMG bevestigd n = 192
|
-Idiopathisch 26% -Diabetes 19% -Alcohol 10% -Vitamine deficienties 4% -Toxisch 6% -Erfelijk 12% -CIDP 8% -Paraneoplastisch 4% -Paraproteinemie 4% -Chronische Lyme 1% -Bindweefselziekte 5% -Sarcoidose 2% -Nierfalen 0% -Leverziekte 0% -Amyloidose 0% -HIV 0%
|
-Toxisch: medicatie; organische oplosmiddelen -Bindweefselziekte: rheumatoide artritis; Sjogren; sicca complex -Vitamine deficienties: B12, B1 |
|
Johannsen (2000)
|
Studie type Hospital based
Setting KNF afdeling 1993-1999
Land Denemarken
Financiering Niet vermeld |
Aantal deelnemers n = 135
Leeftijd Mediaan 52 jaar (20-69 jaar)
Geslacht 36.7% |
Inclusie 18-70 jaar oud, verwezen met vraagstelling PNP
Exclusie Eerder gediagnosticeerd met PNP |
‘Definite polyneuropathy’ Passend geleidingsonderzoek
EMG bevestigd n = 135 |
-Idiopathisch 22% -Diabetes 25% -Alcohol 20% -Diabetes én alcohol 7% -Vitamine (voeding) 2% -Toxisch (medicatie) 5% -Erfelijk 1% -Imuun-gemedieerd 2% -Metabool 2% -MGUS 5% -Lyme 1% -Bindweefselziekte 2% -Psoriasis 1% -Ischemisch 1% -Nierfalen 1% -Critical illness 1% -maligniteit 1% |
Totaal aantal deelnemers n = 147, echter n = 12 uitsluitend dunnevezel neuropathie, deze geëxcludeerd |
|
Beghi (1998)
IGP study group (1995)
|
Studie type Population-based
Setting Prospectief 1990-1993
Land Italië
Financiering Consiglio Nazionale delle Richerche, Rome, and Regine Lombardia, Milan; en Telethon Italian Comittee
|
Aantal deelnemers n = 734, waarvan n = 151 diagnose ‘probable polyneuropathy’
Leeftijd Niet vermeld
Geslacht 72% vrouw
‘Probable polyneuropathy’ n = 151 Leeftijd gemiddeld 70 jaar 67% vrouw |
Inclusie criteria ≥ 55 jaar, twee of meer symptomen van PNP
Exclusie criteria nvt |
‘Probable polyneuropathy’ Passende symptomen en ≥ 2 passende bevindingen bij neurologisch onderzoek door neuroloog
EMG bevestigd n = 0
|
-Idiopathisch 37% -Diabetes 36% -Alcohol 5% -Toxisch 1% -Leverziekte (non-alcoholisch) 3% -Maligniteit 8% -Bindweefselziekte 1% -2 factoren 9%
|
-Toxisch: amiodarone
|
AMAN: Acutue motore axonale neuropathie; CBO: Centraal Beleids Orgaan. CAP: chronisch idiopatisch of cryptogene axonale polyneuropathie. CIDP: chronisch idiopatische demyeliniserende polyneuropathie. EMG: electromyografie. GBS: Guillain-Barré syndroom; NVN: Nederlandse vereniging voor Neurologie. PNP: polyneuropathie
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Hanewinckel (2016) |
Review; Belangrijk bron-artikel, echter betreft niet exclusief westerse populatie. Bredere opzet, waardoor niet beprekt tot populatie- en hospitaal-gebaseerde studies. |
|
Merkies (2015) |
Noemt oorzaken van PNP zonder prevalentie getallen, geen nieuwe data |
|
Peters (2013) |
Gericht op small-fiber polyneuropathie; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Callaghan (2012) |
Nieuwe diagnostische test voor polyneuropathie; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Hoppitt (2011) |
Review; gericht op progressieve neurologische aandoeningen, slechts Charcot-Marie-Tooth meegenomen van polyneuropathie spectrum; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Hughes (2010) |
Review; over mechanismen en behandeling CIDP; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Laughlin (2009) |
Beschrijft alleen incidentie en prevalentie van CIDP (1.6/100,000/year) and prevalence (8.9/100,000); geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Bruce (2008) |
Gaat over diabetische neuropathie |
|
Baldereschi (2007) |
Gaat over diabetische neuropathie |
|
Van Engelen (2007) |
Beschrijving van Nederlandse nationale CRAMP database, methodebeschrijving; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Mold (2004) |
Beschrijving van voorspellers van klinische uitkomsten, niet gericht op etiologie. |
|
Hughes (2002) |
Review; gericht op de klinische management en karakteristieken van (verschillende vormen van) perifere neuropathie; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
MacDonald (2000) |
Beschrijft prevalentie van neurologische ziekten, met betrekking tot polyneuropathie alleen diabetische polyneuropathie (54 (33-83)/100.000) |
|
Martyn (1997) |
Review; beschrijft ook mono-neuropathieen en radiculopathieen. Ook niet-westerse landen, en voornamelijk gebaseerd op IGPSG uit Italie. Literatuur geen toegevoegde waarde aan recentere literatuur |
|
Hughes (1995) |
Review; Literatuur geen toegevoegde waarde aan recentere literatuur |
|
George (1986) |
Literatuur geen toegevoegde waarde aan recentere literatuur |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-08-2019
Laatst geautoriseerd : 23-08-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
- C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
- Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
- Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
- Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
- Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
- Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
- Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
- Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
- Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
- Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
- I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN
Met dank aan:
- Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
- Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.
|
Werkgroeplid |
Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen |
|
van Doorn |
|
|
Eftimov |
|
|
van Esch |
|
|
Eurelings |
|
|
Faber |
|
|
Herraets |
|
|
Mul |
|
|
Notermans |
|
|
Stalpers |
Geen |
|
van Uden |
Geen |
|
Verhamme |
|
|
Vrancken |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.
Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:
- Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
- De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
- Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
- Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige