Laboratoriumonderzoek zonder alarmsymptomen bij polyneuropathie

Laatst beoordeeld: 23-08-2019

Uitgangsvraag

Welk laboratoriumonderzoek moet er tenminste éénmaal worden bepaald bij een patiënt met een chronische polyneuropathie (zonder alarmsymptomen)?

Aanbeveling

Bepaal (voor zover nog niet verricht) bij patiënten met een subacute of chronische polyneuropathie (zonder alarmsymptomen) ten minste eenmaal minimaal het volgende basis laboratoriumonderzoek:

  • Glucose, HbA1c
  • GammaGT en ALAT
  • Vitamine B1, vitamine B6, vitamine B12 en foliumzuur
  • Creatinine
  • TSH
  • BSE
  • M-proteïne (door middel van immunofixatie)
  • Volledig bloedbeeld (hemoglobine, leukocyten, erytrocyten, trombocyten)

Overwegingen

Het ‘basislaboratoriumpakket’ bij een patiënt met een subacute of chronische polyneuropathie dient om veel voorkomende en minder vaak voorkomende, maar wel behandelbare risicofactoren van polyneuropathie op te sporen. Als bij anamnese en neurologisch onderzoek alarmsymptomen worden gevonden (zie module ‘Alarmsymptomen’), zal er doorgaans uitgebreider aanvullend onderzoek moeten plaatsvinden.

Omdat diabetes mellitus de meest voorkomende oorzaak voor polyneuropathie is in de westerse populatie, zijn glucose en HbA1c in het basispakket opgenomen (American Diabetes Association, 2018). Het heeft de voorkeur glucose nuchter te bepalen, maar dit hoeft niet per se. Indien de niet-nuchtere waarde verhoogd is, kan alsnog aanvullend nuchter-glucose worden bepaald (eventueel via de huisarts). Om overmatig alcoholgebruik op het spoor te komen zit gammaGT in het basislaboratoriumpakket. Het ALAT kan eraan bijdragen om na te gaan of een afwijkend gammaGT mogelijk wordt veroorzaakt door een (primaire) leveraandoening. In het basispakket worden ook bepalingen van vitamines B1, B6, B12 en foliumzuur opgenomen. Vitamine B6 is weliswaar een relatief dure bepaling, maar de werkgroep is van mening dat dit in het basispakket opgenomen moet worden. Het gaat om het opsporen van zowel deficiënties (behandelbaar) als intoxicaties (vitamine B6, vermijdbaar) van deze vitamines, ook gezien het frequenter voorkomen van vegetarische of veganistische eetgewoonten en het gebruik van vitamine- en voedingssupplementen. Om nierfunctiestoornissen of een gestoorde schildklierfunctie op te sporen omvat het basislaboratoriumpakket creatinine en TSH. BSE dient als screenende bepaling voor een systeemaandoening (onder anderen M. Kahler, vasculitis). M-proteïne, middels immunofixatie, wordt verricht om een paraproteïnemie uit te sluiten. Tot slot is de werkgroep van mening dat een standaard bloedbeeld (hemoglobine, leukocyten, erytrocyten, trombocyten) ook onderdeel hoort te zijn van het basislaboratoriumpakket, aangezien er afwijkingen zijn die kunnen leiden tot vergelijkbare symptomen als een polyneuropathie (bijvoorbeeld polycythemia vera), maar ook omdat afwijkingen op een onderliggende systeemaandoening kunnen wijzen.

Er is besloten om de ANA-bepaling niet op te nemen in het basispakket in verband met het hoge aantal gering verhoogde titers zonder klinische betekenis, met name in de oudere populatie.(6) Daarnaast is polyneuropathie zelden de eerste uiting van een systeemziekte.

Indien er bij de anamnese of het neurologisch onderzoek aanwijzingen zijn voor een genetische, systemische, immuungemedieerde of infectieuze origine van de polyneuropathie, zijn er waarschijnlijk meestal klinische kenmerken die onder alarmsymptomen vallen en zal eerder een ander diagnostisch traject worden ingeslagen (Zie stroomdiagram Diagnostiek). Ditzelfde geldt voor een (para)neoplastische oorzaak van de polyneuropathie.

Inleiding

Er zijn veel risicofactoren voor het ontstaan van een polyneuropathie met grote verschillen in prevalentie. Het (laboratorium)onderzoek vormt onderdeel van het diagnostisch proces. Hierbij dienen zowel veelvoorkomende oorzaken als ook zeldzamere oorzaken met belangrijke behandelconsequenties te worden vastgesteld (Vrancken, 2006; Rosenberg, 2001).

In de vorige richtlijn Polyneuropathie uit 2005 wordt dit laboratoriumonderzoek uitgevoerd in twee aparte diagnostische stappen, wat in veel gevallen een tweede bezoek aan de neuroloog betekent. Het is waarschijnlijk zowel kosteneffectiever, maar ook patiëntvriendelijker om, zo mogelijk, al het laboratoriumonderzoek in één keer uit te voeren.

 

Bij deelvraag 1 zal worden beschreven welk laboratoriumonderzoek tenminste moet worden aangevraagd bij een patiënt met een chronische polyneuropathie. Op basis van de prevalentie van verschillende oorzaken van polyneuropathie in de westerse/ Nederlandse samenleving, kan een standaard laboratoriumpakket worden samengesteld toegespitst op de Nederlandse situatie.

Conclusies

Ongeveer eenderde van de polyneuropathieën is idiopathisch en ongeveer eenderde heeft als oorzaak diabetes mellitus. Prevalentie van de andere individuele oorzaken van polyneuropathie varieert tussen de 1 en 8%.

 

Bewijskracht van de literatuur

Gezien de aard van de uitgangsvraag is er geen GRADE beoordeling uitgevoerd.

Bovenstaande resultaten zijn gebaseerd op observationeel onderzoek in relatief heterogene populaties. Derhalve is de bewijskracht laag.

 

No GRADE

 

 

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De resultaten van deelvraag 1 zijn gebaseerd op 10 publicaties. De studies van Visser (2014), Vrancken (2006) en Rosenberg (2001) zijn uitgevoerd in poliklinische setting (hospital-based) in Nederland. Zij onderzochten de medische dossiers van respectievelijke 673, 137 en 172 volwassen polyneuropathiepatiënten. Op basis van anamnese, neurologisch onderzoek, en EMG-bevestiging werd de diagnose polyneuropathie gesteld en met anamnese en laboratoriumonderzoek werd gezocht naar risicofactoren. De studie van Rosenberg (2001) is uitgevoerd in een HIV expertisecentrum in het UMC Amsterdam. De studies van Gallagher (2013), Verghese (2001), Rudolph (2007), Mygland (2001) en Johanssen (2001) hadden een vergelijkbare opzet als bovengenoemde Nederlandse studies, maar werden uitgevoerd in andere Westerse landen, namelijk respectievelijk de Verenigde Staten, Noorwegen en Denemarken. Zij includeerden respectievelijk 225, 402, 226, 192 en 135 patiënten. De studies zijn vrijwel exclusief uitgevoerd in de volwassen populatie met uitzondering van de studie van Rudolph (2007) waarbij de leeftijdsrange 9-92 jaar was (gemiddeld 65 jaar). In de publicatie van Mygland (2001) wordt de leeftijd niet gerapporteerd. De studie van Verghese (2001) was gericht op oudere patiënten van 65 jaar en ouder.

Naast deze hospital-based studies, zijn twee populatie-gebaseerde studies geïncludeerd. De studie van Hanewinckel (2016) betreft een studie uit Nederland met 72 patiënten van 45 jaar en ouder, die nagenoeg allemaal een met een EMG bevestigde polyneuropathie hadden. Slechts enkele deelnemers waren geïncludeerd op basis van een afwijkend neurologisch onderzoek en zeer typische anamnese.

De studie van Beghi (1998) betreft een Italiaanse studie met 151 geïncludeerde patiënten van 55 jaar en ouder. De diagnose polyneuropathie werd gesteld op basis van anamnese en neurologisch onderzoek en was niet bevestigd met EMG.

 In alle geïncludeerde studies werden de categorieën ‘idiopatisch’, ‘diabetes mellitus’, ‘alcohol’, ‘vitaminedeficiënties’, ‘metabool’ en ‘systeemziekten’ beschreven als mogelijke oorzaken van polyneuropathie. Daarnaast werden de categorieën ‘immuungemedieerd’, ‘erfelijk’, ‘maligniteit’ en ‘toxisch’ in zes of meer van de geïncludeerde studies beschreven. De overige categorieën ‘infectieus’, ‘paraproteïnemie’ en ‘overige’ werden in 5 of minder studies benoemd.

 

Resultaten

Een overzicht van het voorkomen van diverse risicofactoren voor polyneuropathie in de westerse samenleving is weergegeven in Tabel 1 en in de evidencetabel.

 

Tabel 1 Oorzaken van polyneuropathie in westerse landen

Etiologie

Aantal studies (n=)

Aantal patiënten (n=)

Mediaan (%)

Range

(%)

Diabetes

10

2385

29

18-40

Idiopathisch

10

2385

26

19-49

Alcohol

10

2385

7

4-20

Erfelijk

9

2234

7

1-14

Toxischa

9

2159

6

1-7

Immuungemedieerdb

9

2234

5

2-16

Metaboolc

10

2385

4

0-14

Paraproteïnemied

6

1263

4

1-9

Vitamine deficiëntiese

10

2385

3

1-14

Maligniteit/paraneoplastisch

7

1415

3

1-8

Systeemziektenf

10

2385

4

1-7

Infectieusg

4

725

2

0-13

Overigeh

4

934

2

1-3

a omvat onder anderen chemotherapie en andere medicatie

b omvat onder anderen CIDP, GBS

c omvat onder anderen nierfalen, schildklier- en leverziekten

d omvat onder anderen MGUS, multipel myeloom, paraproteïnemie

e omvat onder anderen vitamine deficiënties B12 en B1

f omvat onder anderen vasculitis, bindweefselziekten, amyloïdose, sarcoïdose, psoriasis
g omvat onder anderen Lyme, HIV*, lepra (*NB studie Rosenberg et al. Uitgevoerd in HIV-expertisecentrum)
homvat criticall illness polyneuropathie, ischemische polyneuropathie

 

Voor diverse risicofactoren werd in één of enkele studies een veel hoger percentage van vóórkomen beschreven dan in de andere studies. Voor overmatig alcoholgebruik als risicofactor rapporteert de studie van Johannsen (2001) een hoog percentage van 20% wat om onduidelijk reden hoger is dan in de andere studies. Het percentage immuungemedieerde en erfelijke polyneuropathieën lijkt in de studies van Hanewinckel (2016) en Rudolph (2007) relatief hoog, hetgeen mogelijk kan worden verklaard door specifieke interesse voor bepaalde ziektebeelden in gespecialiseerde centra. Infectieuze oorzaken werden frequent gevonden (13%) in de studie van Rosenberg (2001), die werd uitgevoerd in een HIV-expertisecentrum.

We hebben een aanvullende analyse verricht, naar de oorzaken van polyneuropathie, gebaseerd op de vier Nederlandse studies (Figuur 1) (Vrancken, 2006; Rosenberg, 2001; Visser, 2014; Hanewinckel, 2016).

 

F1

Figuur 1 A. Verdeling van oorzaken van polyneuropathie in Nederland

Onderverdeling van de categorieën in dit taartdiagram, is zoals beschreven in het onderschrift van Tabel 1.1. Percentages zijn teruggerekend naar absolute patiënten aantallen van deze 4 Nederlandse studies.

 

F2

Figuur 1 B. Verdeling van oorzaken van polyneuropathie in Nederland en andere Westerse landen

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Zoekvraag 1: Wat is de prevalentie van de verschillende oorzaken van polyneuropathie in westerse landen?

 

Flowchart literatuursearch deelvraag 1

F1

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Deelvraag 1: In de databases Medline (via OVID en Pubmed) en Embase (via EMBASE.com) is met relevante zoektermen systematisch gezocht naar publicaties naar het vóórkomen van diverse oorzaken van een chronische polyneuropathie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2.604 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische analyse in cohorten van meer dan 10 patiënten naar het vóórkomen van oorzaken van een chronische polyneuropathie in de Westerse populatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zijn er uiteindelijk 10 studies geselecteerd, met primaire focus op hospital-based studies. De studie van George (1986) bevatte potentieel relevante data, maar was niet full-text beschikbaar. Omdat dit een studie uit 1986 betreft en er voldoende grote en meer actuele studies beschikbaar waren, is deze studie buiten beschouwing gelaten. Ten slotte werd uit de referentielijst van de geselecteerde artikelen nog één aanvullend artikel geïncludeerd. Tien onderzoeken zijn definitief opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan twee artikelen dezelfde studie beschreven. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel.

Referenties

  1. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S13-S27. doi: 10.2337/dc18-S002. Review. PubMed PMID: 29222373.
  2. Hanewinckel R, Ikram MA, van Doorn PA. Assessment scales for the diagnosis of polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016 Jun;21(2):61-73. doi: 10.1111/jns.12170. Review. PubMed PMID: 26968746.
  3. Visser NA, Notermans NC, Linssen RS, van den Berg LH, Vrancken AF. Incidence of polyneuropathy in Utrecht, the Netherlands. Neurology. 2015 Jan 20;84(3):259-64. doi: 10.1212/WNL.0000000000001160. Epub 2014 Dec 12. PubMed PMID: 25503982.
  4. Gallagher G, Rabquer A, Kerber K, Calabek B, Callaghan B. Value of thyroid and rheumatologic studies in the evaluation of peripheral neuropathy. Neurol Clin Pract. 2013;3(2):90-8. PMID: 23914318
  5. Rudolph T, Farbu E. Hospital-referred polyneuropathies--causes, prevalences, clinical- and neurophysiological findings. Eur J Neurol. 2007 Jun;14(6):603-8. PubMed PMID: 17539935.
  6. Vrancken AF, Kalmijn S, Buskens E, Franssen H, Vermeulen M, Wokke JH, Notermans NC. Feasibility and cost efficiency of a diagnostic guideline for chronic polyneuropathy: a prospective implementation study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Mar;77(3):397-401. Erratum in: J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 May;77(5):710. PubMed PMID: 16484653; PubMed Central PMCID: PMC2077697.
  7. Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH, Herskovitz S. Peripheral neuropathy in young-old and old-old patients. Muscle Nerve. 2001 Nov;24(11):1476-81. PubMed PMID: 11745949.
  8. Rosenberg NR, Portegies P, de Visser M, Vermeulen M. Diagnostic investigation of patients with chronic polyneuropathy: evaluation of a clinical guideline. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Aug;71(2):205-9. PubMed PMID: 11459893; PubMed Central PMCID: PMC1737522.
  9. Mygland A, Monstad P. Chronic polyneuropathies in Vest-Agder, Norway. Eur J Neurol. 2001 Mar;8(2):157-65. PubMed PMID: 11284994. Johannsen L, Smith T, Havsager AM, Madsen C, Kjeldsen MJ, Dalsgaard NJ, Gaist D, Schrøder HD, Sindrup SH. Evaluation of patients with symptoms suggestive of chronic polyneuropathy. J Clin Neuromuscul Dis. 2001 Dec;3(2):47-52. PubMed PMID: 19078654.
  10. Beghi E, Monticelli ML. Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the elderly: a field screening investigation of risk factors for polyneuropathy in two Italian communities. Italian General Practitioner Study Group (IGPST). J Clin Epidemiol. 1998 Aug;51(8):697-702. PubMed PMID: 9743318.

Evidence tabellen

Referentie

Studie karakteristieken

Patiënt karakteristieken

 

Inclusie en exclusie criteria

Diagnostische criteria

Prevalentie van risicofactoren

Opmerkingen

Hanewinckel (2016)

Studie type

Population-based

 

Setting

Prospectief cohort

2013-2015

 

Land

Nederland

 

Financiering

Prinses Beatrix Spierfonds, Janivo foundation, NOW, ZonMW.

 

Aantal deelnemers

n = 1310, waarvan n = 72 diagnose polyneuropathie

 

Leeftijd

Gemiddeld 70 jaar

 

Geslacht

55% vrouw

 

Diagnose ‘Definite polyneuropathy

n = 72

96% ouder 60 jaar dan

44% vrouw

 

Inclusie

 ≥ 45 jaar

 

Exclusie

onvoldoende data om de diagnose PNP te kunnen stellen

Definite PNP

1. eerder gediagnosticeerd door neuroloog na volledige work-up;

2. consensus door expert panel over afwijkend neurologisch onderzoek, typische symptomen, en passend geleidingsonderzoek;

3. consensus door expert panel over afwijkend neurologisch onderzoek en zeer typische symptomen

 

EMG bevestigd

n = 65

-Idiopathisch 46%

-Diabetes 31%

-Vitamine B12 14%

-Alcohol 4%

-Toxisch 6%

-Erfelijk 1%

-Immuun-gemedieerd 10%

-Schildklier 7%

-Nierfalen 7%

-Systeemziekte 3%

 

-Immuun gemedieerd: monoclonale gammopathie en inflammatoir

-Alcohol > 21 glazen per week

-Systeemziekten: vasculitis, bindweefselziekten

Visser (2015)

Studie type

Hospital-based

 

Setting

Statusonderzoek, alle ziekenhuizen in provincie Utrecht, opeenvolgende patiënten in 2010

 

Land

Nederland

 

Financiering

Prinses Beatrix Spierfonds

Aantal deelnemers

n = 673

 

Leeftijd

Mediaan 67 jaar (18-92 jaar)

 

Geslacht

42% vrouw

 

 

 

 

Inclusie

Alle nieuwe PNP patiënten ≥ 18 jaar

 

Exclusie

Eerdere diagnose PNP

Diagnose op basis van volledige work-up volgens NVN en CBO richtlijn (symptomen, neurologisch onderzoek, en geleidingsonderzoek)

 

EMG bevestigd

n = 673

-Idiopathisch 26%

-Diabetes 32%

-Vitamine B12 3%

-Alcohol 7%

-Chemotherapie 7%

-Erfelijk 5%

-Immuun gemedieerd 9%

-Metabool 4%

-systeemziekten 5%

 

 

-Toxisch: alcohol en chemotherapie

-Immuun-gemedieerd: CIDP, GBS, monocloncale gammopathie, paraneoplastisch, HIV

-Metabool: schildklier en nierfalen

-Systeemziekten: vasculitis, amyloidose, sarcoidose, bindweefselziekten

 

Gallagher (2013)

Studie type

Hospital-based

 

Setting

Retrospectief statusonderzoek, tertiair centrum, 2007-2008

 

Land

Verenigde Staten

 

Financiering

Geen

Aantal deelnemers

n = 225

 

Leeftijd

Gemiddeld 63 jaar (51-72 jaar)

 

Geslacht

 

 

Inclusie criteria

Diagnose polyneuropathie gesteld door een neuromusculair arts

 

Exclusie criteria

-compressie neuropathie

-traumatische neuropathie

-radiculopathie

Diagnose PNP gesteld door neuromusculair arts

 

 

EMG bevestigd

n = 175 (78%)

-Idiopathisch 20%

-Diabetes 22%

-Erfelijk 11%

-Toxisch/chemotherapie 8%

-Reumatologische aandoening 6%

-Auto-immuun 5%

-MGUS/anti-MAG 4%

-alcohol 4%

-nierinsufficientie 2%

-vitamine B12 deficientie 3%

-schildklier 1%

-overige 2%

In dit cohort zaten n= 52 (23.1%) patiënten met uitsluitend dunnevezel neuropathie, n = 5 (2.2%) met multipele mononeuropathieën, en n= 5 (2.2%) met neuronopathieën

Rudolph (2007)

 

Studie type

Hospital-based

 

Setting

Retrospectief, status-onderzoek

2000-2005

 

Land

Noorwegen

 

Financiering

Niet vermeld

 

 

Aantal deelnemers

n = 226

 

Leeftijd

Gemiddeld 65 jaar (9-92 jaar)

 

Geslacht

40% vrouw

 

 

Inclusie

Alle patiënten met zowel klinische als neurofysiologische karakteristieken passend bij PNP

 

Exclusie

asymmetrisch aangedane zenuwen bij EMG onderzoek (mononeuritis multiplex)

 

 

‘Definite PNP’

Diagnose op basis van zowel klinische symptomen, neurologisch onderzoek en EMG afwijkingen van minimaal 2 aangedane zenuwen

(nn. medianus, radialis, peroneus, tibialis, suralis)

 

EMG bevestigd

n = 226

  • - idiopatisch 28%
  • - diabetes 18%
  • - vitamine B12 4%
  • - alcohol 10%
  • - erfelijk 14%
  • - immuun gemedieerd 16%
  • - hypothyreoidisme 4%
  • - leverziekte 1%
  • - collagenose 4%
  • - maligniteit 3%
  • - infectie 2%

-Immuun gemedieerd/inflammatoir: GBS 12% en CIDP 4%

 

Vrancken (2006)

Studie type

Hospital-based

 

Setting

Prospectief multi-center (zowel algemene ziekenhuizen als UMC), 1999-2002

Land

Nederland

 

Financiering

CVZ/VAZ doelmatigheidsproject “doelmatigheid academische ziekenhuizen”

 

 

Aantal deelnemers

n=137

(na implementatie van de richtlijn)

 

Leeftijd

≥ 18 jaar

 

Geslacht

Niet beschreven

 

 

Inclusie

-Leeftijd ≥ 18 jaar

-Klachten en NO passend bij PNP

-EMG bevestiging

-Work-up op de polikliniek

- Eerste analyse voor PNP

 

Exclusie

Niet voldaan aan de criteria van de richtlijn PNP

Symptomen en neurologisch onderzoek passend bij PNP, met EMG bevestiging

 

EMG bevestigd

n = 137

-idiopatisch 49%

- diabetes 26%

- vitamine deficiëntie 9%

- alcohol 6%

- toxisch 3%

- erfelijk 7%

- immuun gemedieerd 4%

- nierziekte 4%

- hypothyreoidie 3%

- systeemziekte 4%

- maligniteit 3%

- paraproteinemie 9%

 

-Toxisch: inclusief medicatie

-Immuun gemedieerd: CIDP

-Systeemziekte: incl auto-immuun ziekte

 

 

Verghese (2001)

Studie type

Hospital-based

 

Setting:

Retrospectief cohort

1990-1998

 

Prospectief cohort

1998-1999

 

Land

USA

 

Financiering

Niet vermeld

Aantal deelnemers

n = 402

 

Leeftijd

65-74 jaar n = 231

75-84 jaar n = 142

≥ 85 jaar n = 29

 

 

Geslacht

Niet beschreven

 

 

Inclusie

Verwezen voor EMG met vraagstelling PNP

 

Exclusie

patiënten met geïsoleerde mononeuropathie, radiculopathie, plexopathie en stoornissen van de neuromusculaire overgang, of voorhoornaandoeningen.

Diagnose op basis van tijdsrelatie, klinische karakteristieken en electrofysiologische veranderingen en klinisch beloop.

 

Neurofysiologisch bevestigd indien abnormale bevindingen in 2 zenuwen:

(n medianus en ulnaris in de armen en n peroneus en tibialis en suralis) in de benen)

 

EMG bevestigd:

n = 386

 

 

-idiopathisch 19%

-diabetes 40%

-vitamine B12 1%

-alcohol 4%

-toxisch 7%

-erfelijk 8%

-inflammatoir demyeliniserend 5%

-MGUS 2%

-uremie 2%

-hypothyreoidie 1%

-vasculitis 1%

-maligniteit 3%

-critical illness 4%

-ischemisch 1%

-pseudoneuropathie 2%

-Toxisch: voornamelijk chemotherapie, minder vaak antibiotica en fenytoine

 

-Deze tabel toont gepoolde data van diverse leeftijdsgroepen

 

-Retrospectieve en prospectieve data gecombineerd

 

-89% van de deelnemers had symptomen passend bij polyneuropathie, 11% was comateus of had een typisch NO zonder klachten

 

Rosenberg (2001)

Studie type

Hospital-based

 

Setting

Statusonderzoek

1993-1997

 

Land

Nederland

 

Financiering

Niet vermeld

 

Aantal deelnemers

n=172

 

Leeftijd

26–93 jaar

 

Geslacht

Niet beschreven

 

 

 

Inclusie

Nieuwe verdenking PNP bij de neuroloog, op basis van symptomen of neurologisch onderzoek passend bij PNP, na introductie van de nieuwe richtlijn.

 

Exclusie

2nd opinion, al eerder (gedeeltelijk) onderzocht op PNP, reeds gestelde PNP diagnose, en ‘missing follow-up data’

Diagnose op basis van anamnese, NO en EMG bevestiging

 

EMG onderzoek volgens de richtlijn, in ten minste 2 armzenuwen en 1 zenuw in het been.

 

EMG bevestigd

n = 172

-idiopathisch 19%

-diabetes 38%

-vitamine B12 1%

-alcohol 9%

-Toxisch (medicatie) 5%

-erfelijk 3%

-GBS 1%

-Nierfalen 4%

-Schildklier 1%

-HIV 12%

-multipel myeloom 1%

-lepra 1%

-DADS neuropathie 1%

-paraneoplastisch 1%

-Sarcoidose 1%

-Critical illness 1%

-sclerodermie 1%

 

 

 

-Onderzoek uitgevoerd in tertiair verwijzingscentrum voor HIV

 

 

Mygland (2001)

Studie type

Hospital-based

 

Setting

Database onderzoek

1999

 

Land

Noorwegen

 

Financiering

Niet vermeld

 

Aantal deelnemers

n = 192

 

Leeftijd

Niet beschreven

 

Geslacht

Niet beschreven

Inclusie

Patiënten verwezen naar 2e lijn met verdenking PNP

 

Exclusie

Niet beschreven

Onderzocht door neuroloog met expertise in PNP (klinisch en neurofysiologisch)

 

EMG bevestigd

n = 192

 

-Idiopathisch 26%

-Diabetes 19%

-Alcohol 10%

-Vitamine deficienties 4%

-Toxisch 6%

-Erfelijk 12%

-CIDP 8%

-Paraneoplastisch 4%

-Paraproteinemie 4%

-Chronische Lyme 1%

-Bindweefselziekte 5%

-Sarcoidose 2%

-Nierfalen 0%

-Leverziekte 0%

-Amyloidose 0%

-HIV 0%

 

-Toxisch: medicatie; organische oplosmiddelen

-Bindweefselziekte: rheumatoide artritis; Sjogren; sicca complex

-Vitamine deficienties: B12, B1

Johannsen (2000)

 

Studie type

Hospital based

 

Setting

KNF afdeling

1993-1999

 

Land

Denemarken

 

Financiering

Niet vermeld

Aantal deelnemers

n = 135

 

Leeftijd

Mediaan 52 jaar (20-69 jaar)

 

Geslacht

36.7%

Inclusie

18-70 jaar oud, verwezen met vraagstelling PNP

 

Exclusie

Eerder gediagnosticeerd met PNP

‘Definite polyneuropathy’

Passend geleidingsonderzoek

 

EMG bevestigd

n = 135

-Idiopathisch 22%

-Diabetes 25%

-Alcohol 20%

-Diabetes én alcohol 7%

-Vitamine (voeding) 2%

-Toxisch (medicatie) 5%

-Erfelijk 1%

-Imuun-gemedieerd 2%

-Metabool 2%

-MGUS 5%

-Lyme 1%

-Bindweefselziekte 2%

-Psoriasis 1%

-Ischemisch 1%

-Nierfalen 1%

-Critical illness 1%

-maligniteit 1%

Totaal aantal deelnemers n = 147, echter n = 12 uitsluitend dunnevezel neuropathie, deze geëxcludeerd

Beghi (1998)

 

IGP study group (1995)

 

Studie type

Population-based

 

Setting

Prospectief

1990-1993

 

Land

Italië

 

Financiering

Consiglio Nazionale delle Richerche, Rome, and Regine Lombardia, Milan; en Telethon Italian Comittee

 

Aantal deelnemers

n = 734, waarvan n = 151 diagnose ‘probable polyneuropathy’

 

Leeftijd

Niet vermeld

 

Geslacht

72% vrouw

 

‘Probable polyneuropathy’

n = 151

Leeftijd gemiddeld 70 jaar

67% vrouw

Inclusie criteria

≥ 55 jaar, twee of meer symptomen van PNP

 

Exclusie criteria

nvt

‘Probable polyneuropathy’ Passende symptomen en ≥ 2 passende bevindingen bij neurologisch onderzoek door neuroloog

 

EMG bevestigd

n = 0

 

 

-Idiopathisch 37%

-Diabetes 36%

-Alcohol 5%

-Toxisch 1%

-Leverziekte (non-alcoholisch) 3%

-Maligniteit 8%

-Bindweefselziekte 1%

-2 factoren 9%

 

-Toxisch: amiodarone

 

 

AMAN: Acutue motore axonale neuropathie; CBO: Centraal Beleids Orgaan. CAP: chronisch idiopatisch of cryptogene axonale polyneuropathie. CIDP: chronisch idiopatische demyeliniserende polyneuropathie. EMG: electromyografie. GBS: Guillain-Barré syndroom; NVN: Nederlandse vereniging voor Neurologie. PNP: polyneuropathie

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Hanewinckel (2016)

Review; Belangrijk bron-artikel, echter betreft niet exclusief westerse populatie. Bredere opzet, waardoor niet beprekt tot populatie- en hospitaal-gebaseerde studies.

Merkies (2015)

Noemt oorzaken van PNP zonder prevalentie getallen, geen nieuwe data

Peters (2013)

Gericht op small-fiber polyneuropathie; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

Callaghan (2012)

Nieuwe diagnostische test voor polyneuropathie; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

Hoppitt (2011)

Review; gericht op progressieve neurologische aandoeningen, slechts Charcot-Marie-Tooth meegenomen van polyneuropathie spectrum; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

Hughes (2010)

Review; over mechanismen en behandeling CIDP; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

Laughlin (2009)

Beschrijft alleen incidentie en prevalentie van CIDP (1.6/100,000/year) and prevalence (8.9/100,000); geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

Bruce (2008)

Gaat over diabetische neuropathie

Baldereschi (2007)

Gaat over diabetische neuropathie

Van Engelen (2007)

Beschrijving van Nederlandse nationale CRAMP database, methodebeschrijving; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

Mold (2004)

Beschrijving van voorspellers van klinische uitkomsten, niet gericht op etiologie.

Hughes (2002)

Review; gericht op de klinische management en karakteristieken van (verschillende vormen van) perifere neuropathie; geeft geen antwoord op de uitgangsvraag

MacDonald (2000)

Beschrijft prevalentie van neurologische ziekten, met betrekking tot polyneuropathie alleen diabetische polyneuropathie (54 (33-83)/100.000)

Martyn (1997)

Review; beschrijft ook mono-neuropathieen en radiculopathieen. Ook niet-westerse landen, en voornamelijk gebaseerd op IGPSG uit Italie. Literatuur geen toegevoegde waarde aan recentere literatuur

Hughes (1995)

Review; Literatuur geen toegevoegde waarde aan recentere literatuur

George (1986)

Literatuur geen toegevoegde waarde aan recentere literatuur

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
  • C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
  • Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
  • Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
  • Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
  • Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
  • Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

 

Met dank aan:

  • Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
  • Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

 

Werkgroeplid

Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen

van Doorn

  • Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet.
  • Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International
  • Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Board Janivo Stichting
  • Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology)
  • Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin)
  • Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols)
  • Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)

Eftimov

  • Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International
  • Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma)
  • Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT)
  • Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek.
  • Editor Cochrane Neuromuscular Group
  • Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology)
  • Bestuurslid Spiercentrum Nederland

van Esch

  • Workshop medewerker European Neuromuscular Centre

Eurelings

  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland

Faber

  • Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald)
  • Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018
  • Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald)
  • Lid Spierziekten Centrum Nederland
  • Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex)
  • Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro

Herraets

  • Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)

Mul

  • Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald)
  • Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren

Notermans

  • Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation)
  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald)
  • Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald)
  • Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald)
  • Lid Spierziektencentrum Nederland
  • Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds

Stalpers

Geen

van Uden

Geen

Verhamme

  • Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen
  • Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën
  • Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland
  • Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases
  • Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext

Vrancken

  • Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

 

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

  • Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
  • De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
  • Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
  • Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.