Medicatiefouten komen frequent voor bij transities in de zorg waarbij de patiënt van de ene zorgsetting naar de andere zorgsetting gaat, zoals bij ziekenhuisontslag. (Cornish, 2005; Lehnbom, 2014; Coleman, 2005). Een systematische review vond dat bij 25%-80% van de patiënten er minimaal één discrepantie was tussen het actuele medicatiegebruik van de patiënt en wat er bij ontslag was voorgeschreven (Lehnbom, 2014). Kanaan (2013) vond adverse drug events bij 19% van de patiënten na ontslag. Ruim 50% van deze ADE’s vond plaats binnen 14 dagen na ontslag.

Vier factoren kunnen een rol spelen bij medicatiefouten en de potentiële schade ten gevolge van medicatiefouten. De eerste factor is het ontbreken van een totaaloverzicht van de door de patiënt gebruikte medicatie bij ziekenhuisopname. Dit kan het gevolg zijn van de versnipperde informatie over het medicatiegebruik van een patiënt bij verschillende zorgverleners of het niet raadplegen van voldoende bronnen om het medicatiegebruik te achterhalen of doordat de patiënt en mantelzorger niet kan benoemen welke medicatie gebruikt wordt (recall bias) (Tam, 2005). Deze medicatiefouten bij opname kunnen ongedetecteerd blijven tot aan de ontslagmedicatie en doorlopen naar huis.

De tweede factor is dat er (nieuwe) fouten kunnen optreden tijdens verblijf door onvoldoende evaluatie van de therapie. Bijvoorbeeld als tijdelijk geïndiceerde medicatie niet gestaakt wordt bij ontslag (zoals benzodiazepines of pijnstillers) of als geneesmiddelen die ADE’s (kunnen) veroorzaken niet tijdig geadresseerd worden (bijvoorbeeld bij een verminderde nierfunctie) (Karapinar-Carkit, 2009).

De derde factor is het onvoldoende begeleiden van de patiënt of de mantelzorger. Patiënten krijgen in het ziekenhuis vaak hulp bij het toedienen van hun medicatie door ziekenhuispersoneel. Na ontslag wordt echter abrupt van patiënten verwacht dat zij zelf hun medicatie managen zonder adequate voorbereiding (Coleman, 2005; Karapinar-Carkit, 2009), Studies hebben aangetoond dat na ontslag 54-82% van de patiënten niet kan benoemen welke medicatie gewijzigd is gedurende de opname en 55% gebruikt de medicatie thuis niet zoals initieel bedoeld was bij ontslag (Ziaeian, 2012; Pasina, 2014; Schoonover, 2014).

De vierde factor is het onvoldoende opvolgen van de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. Enerzijds speelt hier onvoldoende- en niet eenduidige communicatie bij ontslag naar de eerste lijn mee (bijvoorbeeld inzake medicatiewijzigingen, benodigde follow-up acties) en anderzijds onvoldoende documentatie van de patiëntgegevens door de eerste lijn (bijvoorbeeld inzake gestaakte medicatie, allergieën) (Lalonde, 2008; Kripalani, 2007; Karapinar-Carkit, 2014).

Daarom zijn er rondom ontslag na ziekenhuisopname interventies nodig om het risico op geneesmiddel-gerelateerde problemen na ontslag te verminderen. De noodzaak van interventies om na overdrachtssituaties onder andere medicatiegerelateerde problemen te voorkomen en te reduceren wordt benadrukt in (inter)nationale richtlijnen en rapporten (ACSQH, 2010; IGZ, 2015; WHO, 2007). Daarvoor wordt er in kaart gebracht welke interventies om medicatiegerelateerde problemen na ontslag uit ziekenhuis te verminderen zijn onderzocht en wat daarvan het effect is. Om binnen de afbakening van de richtlijn te vallen dienen de interventies vanuit het ziekenhuis gecoördineerd of gesuperviseerd te worden.

Zie tabellen.

0 = geen effect

- = negatief effect

+ = positief effect

Onderstaand volgt een beschrijving van voor de uitgangsvraag relevante literatuur. De artikelen zijn gegroepeerd op type interventie. Op hoofdlijnen kunnen de volgende typen interventies onderscheiden worden:

-               educatie van de patiënt: bijvoorbeeld schriftelijk en/of mondelinge voorlichting over bijvoorbeeld doel van de geneesmiddelen, potentiële bijwerkingen, uitleg doseringsschema en wijze van gebruik, benadrukken van belang therapietrouw en wat te doen wanneer geneesmiddelen vergeten worden;

-               therapie gerelateerde interventies: bijvoorbeeld medicatiereconciliatie, dit houdt in niet alleen medicatieverificatie (lijstjes medicatie vergelijken), maar ook beoordelen of de ontslagmedicatie logisch is (moet er bijvoorbeeld adjuvante medicatie gestopt of gestart worden etc.?) en daarop vervolgens ook farmacotherapeutische interventies voorstellen aan de arts of direct doorvoeren; Een ander voorbeeld is uitvoeren van een medicatiereview;

-               transfer gerelateerde interventies: bijvoorbeeld medicatieverificatie (ten behoeve van overdracht van actueel medicatieoverzicht in de keten) en overdracht daarvan in de keten; Of uitgebreidere medicatieoverdracht in de keten, bijvoorbeeld expliciete overdracht van medicatiewijzigingen die zijn doorgevoerd tijdens ziekenhuisopname inclusief redenen daarvoor of overdracht van bijwerkingen die zijn opgetreden tijdens ziekenhuisopname naar volgende zorgverlener in de keten; Of andere interventies gericht op overdracht van zorg in de keten;

-               combinatie interventies: gecombineerde (multi-component) interventies, die kunnen bestaan uit een combinatie van de hiervoor genoemde soorten interventies.

Educatie van de patiënt

Via de zoekstrategie totaal zijn er vier studies geïdentificeerd die het effect van educatie van de patiënt onderzocht hebben op klinische eindpunten in oudere ziekenhuispatiënten (Al Rashed, 2002; Bisharat, 1977; Marusic, 2013; Schneider, 1993). In een kleine cluster-RCT (Al Rashed, 2002) met 83 patiënten werd het effect van counseling door apotheker voor ontslag (inclusief teach back, dat wil zeggen dat de patiënt werd gevraagd de informatie te herhalen, om te beoordelen of het goed begrepen was) op het aantal ongeplande ziekenhuisheropnames en het aantal huisartsbezoeken na drie maanden onderzocht. Daarnaast werd er gekeken naar het effect op geneesmiddelkennis en therapietrouw. Deze interventie leidde tot minder ongeplande huisartsbezoeken en ziekenhuis heropnames en betere therapietrouw na drie maanden. Een kleine observationele studie (Bisharat, 1977)met 74 patiënten bij alleen hartfalenpatiënten heeft de relatie onderzocht van counseling door een verpleegkundige, (medicatiereconciliatie), gevolgd door counseling door een apotheker (benadrukken belang therapietrouw en wat te doen als een dosering gemist wordt) in combinatie met eventuele counseling na ontslag indien er in twee of meer geneesmiddelen een wijziging is opgetreden en therapietrouw (Medication Possession Ration (MPR)) en vervolgens van de relatie tussen de therapietrouw en het aantal ziekenhuisheropnames (na zes maanden). Door middel van regressieanalyse werd een toename in therapietrouw verklaard door de interventie en werd geen relatie gevonden tussen therapietrouw en ziekenhuisopnames.

In een RCT (Marusic, 2013) met als interventie counseling door een apotheker voor ontslag bij 160 ouderen met twee of meer geneesmiddelen voor chronische ziekten, werd geen effect op het aantal heropnames of bezoeken aan de spoedeisende hulp na 30 dagen gezien, maar de interventie leidde wel tot een 35% hogere therapietrouw.

In een quasi-RCT (Schneider, 1993) werd bij 54 patiënten van gemiddeld 74 jaar oud het effect onderzocht van educatie en discussie van de medicatie voor ontslag door een verpleegkundige op het aantal heropnames binnen 31 dagen. Er waren 8% heropnames in de interventie groep tegen 29% in de controlegroep (p=0,05), zodat geconcludeerd werd dat educatie en bespreken van praktische problemen door een verpleegkundige voor ontslag kan helpen om heropname te voorkomen op de korte termijn.

Er werden vier studies gevonden die het effect van educatie van de patiënt op alleen intermediaire uitkomstmaten onderzochten (Edwards, 1984; Hawe, 1990; Macdonald, 1977; Raynor, 1993). In een kleine RCT (Edwards, 1984) met 82 patiënten werd het effect onderzocht van counseling door een arts, verpleegkundige of apotheker (drie interventiegroepen) op de therapietrouw (pill count, 6 dagen na ontslag). Tijdens de counseling werd uitleg gegeven over geneesmiddelen en het doseringsschema (inclusief teach back) en werd benadrukt dat het belangrijk is dat de patiënt weet hoeveel geneesmiddelen er gebruikt moeten worden. Er werd een betere therapietrouw gevonden in de interventiegroepen, ongeacht de zorgverlener die de counseling had uitgevoerd; In een CCT (Hawe, 1990) met 219 patiënten werd het effect onderzocht van een presentatie aan groepjes patiënten over geneesmiddelnamen, noodzaak en redenen achter voorschriften voor gebruik en bewaaradviezen en het overhandigen van een persoonlijke informatiekaart met redenen voor gebruik en aanwijzingen voor gebruik van de patiënts medicatie. Dit werd gevolgd door individuele ontslag counseling. Er werd geen effect gevonden op therapietrouw op één en drie maanden. Alleen in een subgroep van patiënten die meer dan vier geneesmiddelen gebruikten werd een betere therapietrouw gevonden. In een CCT (165 patiënten) van Macdonald (1977) werd het effect onderzocht van counseling (met en zonder therapietrouwhulpmiddelen) door een ziekenhuisapotheker over het doel van de geneesmiddelen en doseringsschema (inclusief teach back) op therapietrouw (combinatie van ingenomen medicatie volgens de patiënt in de afgelopen zeven dagen en pill count, gemeten één, zes en twaalf weken na ontslag). Er werd een betere therapietrouw gevonden na één week en na twaalf weken in de groep die counseling had ondergaan zonder therapietrouwhulpmiddelen. In een andere studie (Raynor, 1993) werden 197 patiënten van gemiddeld 70 jaar oud door het lot verdeeld in vier groepen: computer-gegenereerde medicatiekaart met counseling door verpleegkundige of apotheker, of alleen een verpleegkundige of een apotheker. Compliance en kennis werden getest na 10 dagen. De gemiddelde compliance score was respectievelijk 91%, 95%, 86%, 86% (p<,001). Conclusie: een medicatie overzicht bovenop individuele uitleg is praktisch en kosteneffectief.

Therapie gerelateerde interventies

Er werden slechts drie studies geïdentificeerd die het effect onderzochten van therapie gerelateerde interventies op klinische eindpunten (Boockvar, 2006; Mannheimer, 2006; Schnipper, 2009). In een Amerikaanse pre- post interventie studie (Boockvar, 2006) met 168 patiënten werd het effect onderzocht van medicatieverificatie op discrepantie gerelateerde Adverse Drug Events (ADE’s) in de periode tot twee maanden na ontslag. Medicatiereconciliatie werd uitgevoerd door een apotheker, waarna medicatiebeoordeling door een arts werd uitgevoerd om na te gaan of actie nodig was op de discrepanties in het medicatiegebruik tussen ziekenhuisopname en ontslag naar een verpleeghuis. Deze interventie leidde niet tot lager risico op medicatie discrepantie gerelateerde adverse drug events (RR, 0,16 [95% CI, 0,02 tot 1,2; P=NS). Echter wanneer er gecorrigeerd werd voor het risico op medicatie discrepantie gerelateerde ADE’s op baseline werd er wel een significant lagere odds gevonden voor het krijgen van medicatie discrepantie gerelateerde ADE’s. In een RCT (Mannheimer, 2006) met 300 patiënten werd het effect onderzocht van medicatiebeoordeling tijdens de opname door een team van klinisch farmacoloog en verpleegkundige op het aantal ziekenhuisheropnames en mortaliteit gedurende zes maanden na ontslag. Deze interventie leidde niet tot een afname van het aantal ziekenhuisopnames en mortaliteit.

In een RCT (Schnipper, 2009) bij 322 volwassen patiënten werd gekeken naar het effect van een geautomatiseerde medicatiereconciliatie bij opname en ontslag op het aantal potentiële bijwerkingen. De interventie leidde tot 1,05 potentiële bijwerking per persoon versus 1,44 in de controlegroep (adjusted risk reduction 0,72 [95% CI 0,52 tot 0,99]).

Transfer gerelateerde interventies

Er zijn geen studies geïdentificeerd door middel van de zoekstrategie die het effect van een op zichzelf staande transfer gerelateerde interventie onderzoeken (medicatieoverdracht).

Combinatie interventies

Uit de zoekstrategie zijn zeven studies gekomen die het effect van gecombineerde interventies op het klinische uitkomsten na ontslag onderzochten (Kramer, 2007; Schnipper, 2006; O’dell, 2005; Crotty, 2004; Bonnet, 2013; Willoch, 2012, Bladh, 2011), deze studies zijn aangevuld met tien artikelen die aangedragen zijn door werkgroepleden en externe experts (Begley, 1997; Bolas, 2004; Leguelinel, 2015; Makowsky, 2009; Naunton, 2003; Scullin, 2007; Wallerstedt, 2012; Stewart, 1998; Eggink, 2012; Hohmann, 2013).

In een pre- post interventie studie (Kramer, 2007) met 283 patiënten werd het effect van een gecombineerde interventie, bestaande uit medicatiereconciliatie en educatie van de patiënt op ziekenhuisheropnames (gedurende 30 dagen na ontslag) en op de tevredenheid van de patiënt (inclusief begrip van de ontslagmedicatie), onderzocht. Medicatiereconciliatie bestond uit een vergelijking van meerdere bronnen door een team van een verpleegkundige en een apotheker waarna de geïdentificeerde discrepanties aan de arts werden voorgelegd voor klinische beoordeling en zo nodig vervolgactie. De educatie aan de patiënt bestond uit het meegeven van een overzicht van het geneesmiddelgebruik inclusief indicaties en het meegeven van schriftelijke informatie over nieuwe geneesmiddelen. Deze interventie leidde niet tot minder ziekenhuisheropnames gedurende 30 dagen na ontslag. Patiënten rapporteerden wel een beter begrip van hun ontslagmedicatie (waaronder over potentiële bijwerkingen en de gebruiksinstructies). In een RCT (Schnipper, 2006) met 178 patiënten werd het effect van een combinatie van medicatiebeoordeling (inclusief patiënt counseling), telefonische follow-up drie tot vijf dagen na ontslag (medicatiereconciliatie, uitvragen (potentiële)bijwerkingen en beoordelen therapietrouw) en medicatieoverdracht per email aan de huisarts onderzocht op het aantal (voorkombare) ADE’s, zorggebruik (inclusief ziekenhuisheropnames en spoedeisende hulp bezoeken), patiënttevredenheid en therapietrouw (ingenomen volgens patiënt) gedurende 30 dagen na ontslag. De interventie leidde tot minder vermijdbare ADE’s. Het had geen effect op het totaalaantal ADE’s, zorggebruik, patiënttevredenheid en therapietrouw. Een CCT (O‘dell, 2005) bij 237 patiënten met acuut coronair syndroom onderzocht het effect van medicatiebeoordeling gecombineerd met educatie van de patiënt door een apotheker tijdens dagelijkse zaalrondes en assistentie van de apotheker bij de coördinatie van logistiek rondom ontslagmedicatie op het aantal ongeplande heropnames gedurende 30 dagen na ontslag ten gevolge van acuut coronair syndroom, de duur van ziekenhuis heropnames en het aantal geneesmiddelen. De interventie leidde niet tot een vermindering van het aantal ziekenhuis heropnames, de opnameduur en het aantal geneesmiddelen. Een quasi-randomized CT (Begley, 1997) met 190 patiënten onderzocht het effect van een gestructureerd interview (onder andere over geneesmiddel kennis), gevolgd door counseling (educatie van de patiënt, inclusief teach back) gecombineerd met het aanpassen en versimpelen van het doseringsschema gebaseerd op de dagelijkse routine van de patiënt tijdens vijf thuisbezoeken door een apotheker gedurende een jaar na ontslag, op geneesmiddelkennis, therapietrouw (pill count en inname volgens patiënt) en zorggebruik (bezoeken aan huisarts en andere zorgverleners). De interventie leidde tot minder huisartsbezoeken en betere therapietrouw en niet tot betere geneesmiddelkennis en minder verpleegkundigen bezoek. In een RCT (Bolas, 2004) met 243 patiënten werd dagelijkse medicatie counseling (educatie over medicatie wijzigingen) en ontslag counseling (educatie met behulp van een gepersonaliseerd medicatieoverzicht) gecombineerd met medicatiereconciliatie om onbedoelde discrepanties te verhelpen (op basis van huisartsgegevens, apotheekgegevens en meegebrachte medicatie) en vond er schriftelijke overdracht van alle wijzigingen tijdens opname plaats aan huisarts en apotheek. Deze interventie leidde niet tot minder spoedopnames in de drie maanden na ontslag. Wel was de geneesmiddelkennis (geneesmiddelnamen, dosering, doseerfrequentie) 10 tot 14 dagen na ontslag beter. In een RCT (Crotty, 2004) met 110 patiënten werd het effect onderzocht van medicatieoverdracht door het ziekenhuis op de dag van ontslag gericht op het overdragen van wijzigingen in medicatie tijdens opname alsmede overdracht van medicatiegerelateerde monitoring gecombineerd met een medicatiebeoordeling na ontslag uitgevoerd door de apotheker verbonden aan het verpleeghuis. Deze interventie leidde tot een betere Medication Appropriateness Index (MAI) score en een lager risico op verergering van pijn. Er werd geen effect gevonden op het aantal ziekenhuisopnames in de totale groep patiënten (er werd alleen een lager risico op ziekenhuisopnames gevonden wanneer overleden patiënten geëxcludeerd werden uit de analyses). Er werd geen effect gevonden op het aantal ADE’s, het aantal vallen, op mobiliteit, gedrag en verwarring. In een pre- post interventie studie (Leguelinel, 2015) met 394 patiënten werd het effect onderzocht van een combinatie van medicatieverificatie door een apotheker bij opname gevolgd door medicatiebeoordeling (inclusief voorstellen tot aanpassing van de ontslagmedicatie) op therapietrouw (refill rate bij ontslag) en ziekenhuis heropnames. Deze interventie leidde tot een verbetering van de therapietrouw en had geen effect op het aantal ziekenhuis heropnames of spoedopnames gedurende 30 dagen na ontslag.

In een RCT (Bonnet, 2013) werd bij 65 volwassenen gekeken naar het effect van een beoordeling van chronische medicatie, educatie en verbeterde communicatie van de overdracht waarbij de huisarts van de patiënt op de hoogte werd gesteld door middel van een brief over de redenen van maximaal drie voorgestelde wijzigingen in de chronische medicatie van de patiënt inclusief criteria voor opvolging van de wijzigingen. In complexe situaties werden deze schriftelijke berichten nog eens bevestigd door middel van een telefoongesprek. De focus lag hierbij op overgebruik van hoog-risico medicatie: trombose- en bloeddrukmedicatie en psychotrope medicatie. Eindpunten waren de chronische medicatie bij ontslag en het aantal heropnames na zes maanden. Er werd geen verschil gevonden in ontslagmedicatie. FTP waren 14,3% (NS) lager in de interventiegroep. De interventie was geassocieerd met 39,7% minder heropnames door bijwerkingen (P=.12)

In een RCT (Makowsky, 2009) bij 452 patiënten van gemiddeld 74 jaar met ten minste vier geneesmiddelen werd gekeken naar de volgende interventie:              medicatieverificatie, deelname aan de klinische visite, oplossen van FTP en ontslag counseling door een apotheker. De ontslagcounseling door de apotheker omvatte een gesprek met de patiënt over ontslagmedicatie, verstrekken van ontslagmedicatie samenvatting aan de patiënt en contact met thuisapotheek of huisarts over ontslagmedicatie en indien van toepassing doorgevoerde wijzigingen. De primaire uitkomstmaat was een kwaliteitsscore op basis van een voorgeselecteerde set kwaliteitsindicatoren, de secundaire het aantal heropnames na drie en zes maanden. De kwaliteitsscore bleek 10% hoger in de interventiegroep. Er waren 9% minder heropnames op drie maanden, maar dit verschil was er niet meer na zes maanden.

In een andere studie (Scullin, 2007) werden 833 opnames onderzocht (gemiddelde leeftijd 70) in twee interventie ziekenhuizen versus twee controle ziekenhuizen. De interventie was een geïntegreerd medicatie management door een apotheker bij opname, dagelijks tijdens de opname en bij ontslag. Gedurende 12 maanden vervolg werd gekeken naar: 1) duur van het verblijf; 2) duur van het verblijf bij de eerste heropname; 3) aantal heropnames binnen 12 maanden; 4) tijdsduur tot heropname; en 5) juistheid van de medicatie bij opname en ontslag. De resultaten waren respectievelijk voor 1) 1,4 dagen minder; 2) 5,9 dagen minder; 3) en 4) trend naar lager; 5) meer juiste medicatie voorschriften. Concluderend kan een medicatiebeoordeling tijdens het hele proces van opname tot ontslag leiden tot een kortere duur van opname en heropname en tot minder en latere heropname.

In een secundaire studie (Wallerstedt, 2012) werd bij 345 patiënten van gemiddeld 82 jaar oud een analyse naar kosteneffectiviteit van een eerdere apothekers service interventie uitgevoerd. Daar kwam een hoge cost per QALY uit van 460,000 euro/QALY.

In een RCT (Stewart, 1998) bij 97 patiënten met hartfalen (gemiddelde leeftijd 75 jaar) werd gekeken naar een interventie die bestond uit een huisbezoek door een verpleegkundige en een apotheker ter optimalisering van de medicatie, met als doel het vroeg ontdekken van achteruitgang en intensiveren van de zorg indien nodig. Het primaire eindpunt was de frequentie van heropname en overlijden buiten het ziekenhuis binnen zes maanden. Secundaire maten waren de duur van het verblijf en algehele mortaliteit. Het resultaat was significant minder heropnames en overlijden buiten het ziekenhuis, en er werd geconcludeerd dat een huisbezoek door verpleegkundige en apotheker heropname en overlijden bij ouderen met hartfalen kan verminderen.

Een andere RCT (Willoch, 2012) beschreef een interventie bij 77 patiënten in een revalidatie setting. Interventie: een apotheker identificeerde FTP’s en gaf suggesties bij multidisciplinaire besprekingen. Deze patiënten kregen gerichte counseling van de apotheker bij ontslag waarbij de patiënt systematisch werd geïnformeerd over het medicatiegebruik en met name over de wijzigingen in het medicatiegebruik tijdens opname. Na drie maanden werd de patiënt bezocht. Gemeten werd het aantal en type FTP bij opname, ontslag en drie maanden later. Resultaat: bij ontslag had de interventiegroep 1,2 FTP’s per patiënt en de controlegroep 4,0 (P<0,01). Bij het huisbezoek was dit 1,63 versus 2,62 FTP’s (P = 0,02).

Drie studies onderzochten het effect van gecombineerde interventies op intermediaire uitkomstmaten na ontslag. Een RCT (Bladh, 2011) onderzocht bij 345 patiënten het effect van een gecombineerde interventie, bestaande uit medicatiebeoordeling met feedback aan artsen, een gesprek over medicatie met de patiënt voor ontslag en het overhandigen van een medicatierapport (een actueel medicatieoverzicht en een overzicht van de wijzigingen tijdens opname) aan de patiënt en huisarts op kwaliteit van leven en op de kwaliteit van voorschrijven. De interventie leidde tot een verbetering van kwaliteit van leven na zes maanden (indien gemeten door middel van self-rated global health, maar niet indien gemeten met de EQ5D vragenlijst) en tot minder ongeschikte voorschriften bij ontslag (alleen indien geanalyseerd door middel van een per protocol analyse). In een RCT (Eggink, 2010) met 119 patiënten met hartfalen werd het effect van een combinatie van schriftelijke en mondelinge informatie aan patiënten over medicatiewijzigingen bij ontslag en het identificeren van voorschrijffouten met advies aan cardioloog door ziekenhuisapotheker en overdracht van een overzicht van de medicatie bij ontslag aan apotheek, patiënt en huisarts onderzocht op medicatie discrepanties, voorschrijffouten en therapietrouw. Deze interventie leidde tot minder medicatie discrepanties en voorschrijffouten zes weken na ontslag, echter niet tot verbetering van therapietrouw gemeten tijdens het eerstvolgende consult bij de cardioloog. In een pre- post interventie studie (Hohman, 2013) met 312 patiënten van werd het effect onderzocht van medicatiereconciliatie door een ziekenhuisapotheker op therapietrouw. De medicatiereconciliatie bestond uit uitleg van de ziekenhuisapotheker aan zowel de patiënt als in de ontslagbrief over de vergelijking van de opname medicatie met de ontslagmedicatie. Bij alle wijzigingen, gestarte en gestopte medicatie wordt uitleg gegeven. Deze interventie leidde tot betere therapietrouw met betrekking tot de ontslagmedicatie (inclusief de cardiovasculaire medicatie) gedurende de drie maanden na ontslag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuursearch verricht naar de volgende vraagstelling:

Van welke instrumenten of strategieën binnen de 2e lijn tijdens opname is aangetoond dat zij vermijdbare geneesmiddel gerelateerde schade na ontslag kunnen voorkomen of reduceren?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen waarin instrumenten en/of strategieën zijn beschreven ter voorkoming van medicatiegerelateerde schade na ontslag uit het ziekenhuis. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 174 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

-           systematische reviews of primair onderzoek, gepubliceerd na 1990;

-           artikel in het Engels of Nederlands beschikbaar;

-           beschrijving van instrumenten of strategieën tegen medicatiegerelateerde problemen;

-           beschrijving van periode na ontslag;

-           populatie betreft volwassen/ouderen. In de beoordeelde studies wordt vaak leeftijd als inclusiecriterium aangehouden (het betreft meestal ouderen ≥ 65 jaar). Ook als leeftijd geen inclusiecriterium is, is het van belang de gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie te weten, hierbij wordt ≥ 65 jaar als inclusiecriterium aangehouden;

-           uitkomstmaten:

- klinische eindpunten zoals: mortaliteit al dan niet geneesmiddel gerelateerd, heropname al dan niet geneesmiddel gerelateerd, ADE’s;

- surrogaat eindpunten zoals: medicatiefouten, drug related problems (FTP’s), suboptimaal geneesmiddelgebruik [STOPP- en START-criteria, Beers-criteria, Medication Appropriateness Index (MAI), Assessment of Underutilization (AOU) index, Potentially Inappropiate Medication (PIM)] en therapietrouw.

-              moment van interventie dient beschreven te zijn.

Op basis van titel en abstract werden 29 studies geselecteerd. Deze artikelen zijn full-tekst beoordeeld en relevante data is geëxtraheerd. De full-tekst artikelen zijn meegenomen in het formuleren van de aanbevelingen. Vanwege de pluriformiteit van de artikelen en de beschreven interventies bleek het poolen van data niet mogelijk. De beschreven interventies verschilden dusdanig dat een beoordeling middels GRADE weinig zinvol zou zijn.