Periode na ontslag polyfarmacie

Laatst beoordeeld: 25-04-2018

Uitgangsvraag

Van welke instrumenten of strategieën is aangetoond dat zij de kans op medicatiegerelateerde problemen na ontslag verminderen?

Aanbeveling

Geef voor ontslag schriftelijke educatie aan oudere patiënten en risicopatiënten (die tijdens opname intensief gevolgd zijn). Geef hierbij minimaal uitleg over de indicaties voor de geneesmiddelen, het doseringsschema, wijze van gebruik, de wijzigingen die tijdens opname zijn doorgevoerd in de (thuis-)medicatie en benadruk indien van toepassing het belang van therapietrouw. Betrek indien nodig de mantelzorger van de patiënt.

Pas bij educatie van de patiënt rondom ontslag teach back toe (vraag de patiënt de informatie te herhalen, om te beoordelen of het goed begrepen is).


De hoofdbehandelaar is in geval van medicatieaanpassingen tijdens opname waarbij conform professionele standaarden monitoring binnen enkele weken noodzakelijk is zelf verantwoordelijk voor het organiseren van deze monitoring (denk aan labcontrole of monitoring bijwerkingen). Indien de hoofdbehandelaar deze verantwoordelijkheid voor monitoring gedurende de eerste maand na ontslag wil overdragen aan de huisarts (of andere artsen waarnaar de patiënt al dan niet tijdelijk wordt overgedragen) dient hij/zij dit concreet met de huisarts af te spreken.’

Indien een patiënt tijdens opname intensief gevolgd is, omdat deze bij opname geclassificeerd is als risicopatiënt, draag dan de informatie waarom de patiënt geclassificeerd is als risicopatiënt conform de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten over aan de volgende zorgverlener in de keten.

Zorg vóór ontslag dat tijdens de medicatieverificatie de medicatielijst met de patiënt wordt afgestemd. Beoordeel bovendien of de ontslagmedicatie passend is (wordt er voldaan aan de geldende protocollen, moet er bijvoorbeeld adjuvante medicatie gestopt of gestart worden, etc.?). Evalueer daarbij tevens patiëntgerelateerde aspecten zoals angst voor bijwerkingen, gebruiksproblemen met medicatie en andere gebruiksproblemen.

Om represcriptie van een medicament gestaakt op basis van een geconstateerde bijwerking te voorkomen dient, indien bekend en nog steeds bij de behandeling betrokken, ook de oorspronkelijke voorschrijver over het staken van het medicament en de redenen hiervan te worden ingelicht.

Overwegingen

De focus van deze literatuursearch lag op het identificeren van interventies die als aanvulling op medicatieverificatie en medicatieoverdracht rondom ontslag van meerwaarde zouden kunnen zijn om geneesmiddel-gerelateerde problemen na ontslag te voorkomen of te verminderen. In de literatuursearch zijn studies naar voren gekomen waarbij educatie van de patiënt (patiënt counseling met of zonder teach back) de enige interventie was, er alleen therapie-gerelateerde interventies werden toegepast (medicatiereconciliatie, medicatiebeoordeling) en studies waarbij combinaties van interventies werden toegepast. Daarbij werden combinatie-interventies gezien bestaande uit verschillende combinaties van de volgende componenten: 1) educatie van de patiënt, 2) medicatiereconciliatie of medicatiebeoordeling en/of 3) medicatieoverdracht. Onder teach back wordt verstaan dat de patiënt werd gevraagd de informatie te herhalen, om te beoordelen of het goed begrepen was. Er werden geen studies gevonden die het effect van alleen transfer gerelateerde interventies onderzochten.

 

De uiteenlopende kwaliteit van de methodologie van de studies, de variëteit aan interventies en de variëteit en hoeveelheid aan gebruikte uitkomstmaten maken het lastig conclusies hierover te trekken. Multicenter studies in een hoog risico populatie met voldoende power om effect op klinische uitkomstmaten en proces-uitkomstmaten aan te tonen ontbreken op dit gebied (Spinewine, 2013).

 

Uit deze literatuuranalyse is geen overtuigend bewijs gekomen voor een positief effect van (combinaties van) strategieën en interventies op klinische uitkomstmaten (ziekenhuis(her)opnames, mortaliteit, adverse drug events (ADE’s) etc.). Intermediaire uitkomstmaten die in meerdere studies gebruikt zijn waren therapietrouw, geneesmiddelkennis en kwaliteit van het geneesmiddelgebruik en FarmacoTherapie gerelateerde problemen (FTP’s).

 

Van deze intermediaire uitkomstmaten is alleen voor het effect op therapietrouw een duidelijke trend te zien. Van de educatie studies die therapietrouw als intermediaire uitkomstmaat gebruikten vonden vijf van de zes studies een positief effect op de therapietrouw. Een interventieonderdeel dat bij meerdere van deze studies werd toegepast was uitleg over het doseringsschema. Verder kwamen aan bod het benadrukken van therapietrouw, het benadrukken van het aantal geneesmiddelen en uitleg over wat te doen bij het missen van een dosering. Drie van de zes studies die een positief effect vonden op de therapietrouw maakten bovendien gebruik van teach back (dat wil zeggen dat de patiënt werd gevraagd de informatie te herhalen, om te beoordelen of het goed begrepen was). Van de combinatie interventiestudies die therapietrouw als uitkomstmaat gebruikten vonden vier van de vijf studies een positief effect op de therapietrouw. Bij drie van de vier studies werd medicatiereconciliatie of medicatiebeoordeling toegepast. Medicatiereconciliatie bestond daarbij uit medicatieverificatie bij ontslag inclusief interventies (na overleg met de patiënt en de hoofbehandelaar) op geconstateerde discrepanties in de verschillende medicatielijsten en of eventuele geneesmiddel gerelateerde problemen.

 

Het ontbreken van voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor interventies rondom ontslag die van meerwaarde zouden kunnen zijn om geneesmiddel-gerelateerde problemen na ontslag te voorkomen of te verminderen maakt dat de werkgroep ook op basis van expert-opinie aanbevelingen heeft gedaan. Het recent verschenen eindrapport Vervolgonderzoek medicatieveiligheid laat zien dat veel monitoringsafspraken uit het Harmwrestling rapport nog onvoldoende in de praktijk worden uitgevoerd. De kans op incomplete monitoring is extra groot wanneer interventies die worden gestart in het ziekenhuis kort na ontslag uit het ziekenhuis monitoring vereisen in de 1e-lijn. Communicatie met de huisarts over verwachtingen en verantwoordelijkheden met betrekking tot monitoring van effecten is een voorwaarde voor veilig voorschrijven. Hierbij geldt dat de verantwoordelijkheid voor monitoring altijd bij de voorschrijver blijft liggen, tenzij concreet met de huisarts is afgesproken dat deze de verantwoordelijkheid overneemt. Dit vraagt dus om actieve bevestiging.

 

Afhankelijk van de potentiele consequenties voor de oorspronkelijke indicatie dient over het staken van het medicament en eventuele vervanging overleg met de voorschrijver (of collega uit het voorschrijvend specialisme) gevoerd te worden. Bij definitief staken dient, om represcriptie te voorkomen, informatie over de op grond van bijwerkingen gestaakte geneesmiddelen gedeeld te worden met de voorschrijver hiervan indien deze nog steeds een actieve behandelrol heeft.

Inleiding

Medicatiefouten komen frequent voor bij transities in de zorg waarbij de patiënt van de ene zorgsetting naar de andere zorgsetting gaat, zoals bij ziekenhuisontslag. (Cornish, 2005; Lehnbom, 2014; Coleman, 2005). Een systematische review vond dat bij 25%-80% van de patiënten er minimaal één discrepantie was tussen het actuele medicatiegebruik van de patiënt en wat er bij ontslag was voorgeschreven (Lehnbom, 2014). Kanaan (2013) vond adverse drug events bij 19% van de patiënten na ontslag. Ruim 50% van deze ADE’s vond plaats binnen 14 dagen na ontslag.

 

Vier factoren kunnen een rol spelen bij medicatiefouten en de potentiële schade ten gevolge van medicatiefouten. De eerste factor is het ontbreken van een totaaloverzicht van de door de patiënt gebruikte medicatie bij ziekenhuisopname. Dit kan het gevolg zijn van de versnipperde informatie over het medicatiegebruik van een patiënt bij verschillende zorgverleners of het niet raadplegen van voldoende bronnen om het medicatiegebruik te achterhalen of doordat de patiënt en mantelzorger niet kan benoemen welke medicatie gebruikt wordt (recall bias) (Tam, 2005). Deze medicatiefouten bij opname kunnen ongedetecteerd blijven tot aan de ontslagmedicatie en doorlopen naar huis.

 

De tweede factor is dat er (nieuwe) fouten kunnen optreden tijdens verblijf door onvoldoende evaluatie van de therapie. Bijvoorbeeld als tijdelijk geïndiceerde medicatie niet gestaakt wordt bij ontslag (zoals benzodiazepines of pijnstillers) of als geneesmiddelen die ADE’s (kunnen) veroorzaken niet tijdig geadresseerd worden (bijvoorbeeld bij een verminderde nierfunctie) (Karapinar-Carkit, 2009).

 

De derde factor is het onvoldoende begeleiden van de patiënt of de mantelzorger. Patiënten krijgen in het ziekenhuis vaak hulp bij het toedienen van hun medicatie door ziekenhuispersoneel. Na ontslag wordt echter abrupt van patiënten verwacht dat zij zelf hun medicatie managen zonder adequate voorbereiding (Coleman, 2005; Karapinar-Carkit, 2009), Studies hebben aangetoond dat na ontslag 54-82% van de patiënten niet kan benoemen welke medicatie gewijzigd is gedurende de opname en 55% gebruikt de medicatie thuis niet zoals initieel bedoeld was bij ontslag (Ziaeian, 2012; Pasina, 2014; Schoonover, 2014).

 

De vierde factor is het onvoldoende opvolgen van de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. Enerzijds speelt hier onvoldoende- en niet eenduidige communicatie bij ontslag naar de eerste lijn mee (bijvoorbeeld inzake medicatiewijzigingen, benodigde follow-up acties) en anderzijds onvoldoende documentatie van de patiëntgegevens door de eerste lijn (bijvoorbeeld inzake gestaakte medicatie, allergieën) (Lalonde, 2008; Kripalani, 2007; Karapinar-Carkit, 2014).

 

Daarom zijn er rondom ontslag na ziekenhuisopname interventies nodig om het risico op geneesmiddel-gerelateerde problemen na ontslag te verminderen. De noodzaak van interventies om na overdrachtssituaties onder andere medicatiegerelateerde problemen te voorkomen en te reduceren wordt benadrukt in (inter)nationale richtlijnen en rapporten (ACSQH, 2010; IGZ, 2015; WHO, 2007). Daarvoor wordt er in kaart gebracht welke interventies om medicatiegerelateerde problemen na ontslag uit ziekenhuis te verminderen zijn onderzocht en wat daarvan het effect is. Om binnen de afbakening van de richtlijn te vallen dienen de interventies vanuit het ziekenhuis gecoördineerd of gesuperviseerd te worden.

Conclusies

Zie tabellen.

0 = geen effect

- = negatief effect

+ = positief effect

 

Educatieve   interventies (educatie patiënt)

Ziekenhuisheropnames

GP visits

Therapietrouw

Bisharat   (1977)

0

 

+

Edwards   (1984)

 

 

+

Hawe   (1990)

 

 

0

Marusic   (2013)

0

 

+

Macdonald   (1977)

 

 

+

Rashed   (2002)

+

+

 

Raynor   (1993)

 

 

+

Schneider   (1993)

+

 

 

 

Therapie-gerelateerde   interventies

Ziekenhuisheropnames

Mortaliteit

ADE’s

Potentiële   bijwerkingen

Boockvar (2006)

 

 

0/+   (na correctie risico baseline)

 

Mannheimer

0

0

 

 

Schnipper

 

 

 

+

 

Combinatie   interventies

Ziekenhuisheropnames

Opnameduur

Tijd   tot opname

Huisartsbezoeken

VPK   bezoek

Mortaliteit

Vallen

Verergeren   pijn

QoL

ADE’s

Te   voorkomen ADE’s

Therapietrouw

Gnm   kennis

Patiënttevredenheid

Aantal   gnm

MAI   score

Gedrag

Verwarring

Geschikt   gnm gebruk/kwaliteit gnm gebruik

FTP’s

Begley

 

 

 

+

0

 

 

 

 

 

 

+

0

 

 

 

 

 

 

 

Bladh

 

 

 

 

 

 

 

 

0/+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+   (pp)

 

Bolas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

Bonnet

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

Crotty

 

 

 

 

 

 

0

+

 

 

 

 

 

 

 

+

0

0

 

 

Eggink

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

 

Hohmann

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

 

Kramer

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

Leguelinel

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

 

Makowsky

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

Naunton

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

+

O'dell

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

Schnipper (2006)

0

 

 

 

 

 

 

 

 

0

+

0

 

 

 

 

 

 

 

 

Scullin

 

+

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stewart

+

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wallerstedt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Willoch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Samenvatting literatuur

Onderstaand volgt een beschrijving van voor de uitgangsvraag relevante literatuur. De artikelen zijn gegroepeerd op type interventie. Op hoofdlijnen kunnen de volgende typen interventies onderscheiden worden:

-               educatie van de patiënt: bijvoorbeeld schriftelijk en/of mondelinge voorlichting over bijvoorbeeld doel van de geneesmiddelen, potentiële bijwerkingen, uitleg doseringsschema en wijze van gebruik, benadrukken van belang therapietrouw en wat te doen wanneer geneesmiddelen vergeten worden;

-               therapie gerelateerde interventies: bijvoorbeeld medicatiereconciliatie, dit houdt in niet alleen medicatieverificatie (lijstjes medicatie vergelijken), maar ook beoordelen of de ontslagmedicatie logisch is (moet er bijvoorbeeld adjuvante medicatie gestopt of gestart worden etc.?) en daarop vervolgens ook farmacotherapeutische interventies voorstellen aan de arts of direct doorvoeren; Een ander voorbeeld is uitvoeren van een medicatiereview;

-               transfer gerelateerde interventies: bijvoorbeeld medicatieverificatie (ten behoeve van overdracht van actueel medicatieoverzicht in de keten) en overdracht daarvan in de keten; Of uitgebreidere medicatieoverdracht in de keten, bijvoorbeeld expliciete overdracht van medicatiewijzigingen die zijn doorgevoerd tijdens ziekenhuisopname inclusief redenen daarvoor of overdracht van bijwerkingen die zijn opgetreden tijdens ziekenhuisopname naar volgende zorgverlener in de keten; Of andere interventies gericht op overdracht van zorg in de keten;

-               combinatie interventies: gecombineerde (multi-component) interventies, die kunnen bestaan uit een combinatie van de hiervoor genoemde soorten interventies.

 

Educatie van de patiënt

Via de zoekstrategie totaal zijn er vier studies geïdentificeerd die het effect van educatie van de patiënt onderzocht hebben op klinische eindpunten in oudere ziekenhuispatiënten (Al Rashed, 2002; Bisharat, 1977; Marusic, 2013; Schneider, 1993). In een kleine cluster-RCT (Al Rashed, 2002) met 83 patiënten werd het effect van counseling door apotheker voor ontslag (inclusief teach back, dat wil zeggen dat de patiënt werd gevraagd de informatie te herhalen, om te beoordelen of het goed begrepen was) op het aantal ongeplande ziekenhuisheropnames en het aantal huisartsbezoeken na drie maanden onderzocht. Daarnaast werd er gekeken naar het effect op geneesmiddelkennis en therapietrouw. Deze interventie leidde tot minder ongeplande huisartsbezoeken en ziekenhuis heropnames en betere therapietrouw na drie maanden. Een kleine observationele studie (Bisharat, 1977)met 74 patiënten bij alleen hartfalenpatiënten heeft de relatie onderzocht van counseling door een verpleegkundige, (medicatiereconciliatie), gevolgd door counseling door een apotheker (benadrukken belang therapietrouw en wat te doen als een dosering gemist wordt) in combinatie met eventuele counseling na ontslag indien er in twee of meer geneesmiddelen een wijziging is opgetreden en therapietrouw (Medication Possession Ration (MPR)) en vervolgens van de relatie tussen de therapietrouw en het aantal ziekenhuisheropnames (na zes maanden). Door middel van regressieanalyse werd een toename in therapietrouw verklaard door de interventie en werd geen relatie gevonden tussen therapietrouw en ziekenhuisopnames.

 

In een RCT (Marusic, 2013) met als interventie counseling door een apotheker voor ontslag bij 160 ouderen met twee of meer geneesmiddelen voor chronische ziekten, werd geen effect op het aantal heropnames of bezoeken aan de spoedeisende hulp na 30 dagen gezien, maar de interventie leidde wel tot een 35% hogere therapietrouw.

 

In een quasi-RCT (Schneider, 1993) werd bij 54 patiënten van gemiddeld 74 jaar oud het effect onderzocht van educatie en discussie van de medicatie voor ontslag door een verpleegkundige op het aantal heropnames binnen 31 dagen. Er waren 8% heropnames in de interventie groep tegen 29% in de controlegroep (p=0,05), zodat geconcludeerd werd dat educatie en bespreken van praktische problemen door een verpleegkundige voor ontslag kan helpen om heropname te voorkomen op de korte termijn.

 

Er werden vier studies gevonden die het effect van educatie van de patiënt op alleen intermediaire uitkomstmaten onderzochten (Edwards, 1984; Hawe, 1990; Macdonald, 1977; Raynor, 1993). In een kleine RCT (Edwards, 1984) met 82 patiënten werd het effect onderzocht van counseling door een arts, verpleegkundige of apotheker (drie interventiegroepen) op de therapietrouw (pill count, 6 dagen na ontslag). Tijdens de counseling werd uitleg gegeven over geneesmiddelen en het doseringsschema (inclusief teach back) en werd benadrukt dat het belangrijk is dat de patiënt weet hoeveel geneesmiddelen er gebruikt moeten worden. Er werd een betere therapietrouw gevonden in de interventiegroepen, ongeacht de zorgverlener die de counseling had uitgevoerd; In een CCT (Hawe, 1990) met 219 patiënten werd het effect onderzocht van een presentatie aan groepjes patiënten over geneesmiddelnamen, noodzaak en redenen achter voorschriften voor gebruik en bewaaradviezen en het overhandigen van een persoonlijke informatiekaart met redenen voor gebruik en aanwijzingen voor gebruik van de patiënts medicatie. Dit werd gevolgd door individuele ontslag counseling. Er werd geen effect gevonden op therapietrouw op één en drie maanden. Alleen in een subgroep van patiënten die meer dan vier geneesmiddelen gebruikten werd een betere therapietrouw gevonden. In een CCT (165 patiënten) van Macdonald (1977) werd het effect onderzocht van counseling (met en zonder therapietrouwhulpmiddelen) door een ziekenhuisapotheker over het doel van de geneesmiddelen en doseringsschema (inclusief teach back) op therapietrouw (combinatie van ingenomen medicatie volgens de patiënt in de afgelopen zeven dagen en pill count, gemeten één, zes en twaalf weken na ontslag). Er werd een betere therapietrouw gevonden na één week en na twaalf weken in de groep die counseling had ondergaan zonder therapietrouwhulpmiddelen. In een andere studie (Raynor, 1993) werden 197 patiënten van gemiddeld 70 jaar oud door het lot verdeeld in vier groepen: computer-gegenereerde medicatiekaart met counseling door verpleegkundige of apotheker, of alleen een verpleegkundige of een apotheker. Compliance en kennis werden getest na 10 dagen. De gemiddelde compliance score was respectievelijk 91%, 95%, 86%, 86% (p<,001). Conclusie: een medicatie overzicht bovenop individuele uitleg is praktisch en kosteneffectief.

 

Therapie gerelateerde interventies

Er werden slechts drie studies geïdentificeerd die het effect onderzochten van therapie gerelateerde interventies op klinische eindpunten (Boockvar, 2006; Mannheimer, 2006; Schnipper, 2009). In een Amerikaanse pre- post interventie studie (Boockvar, 2006) met 168 patiënten werd het effect onderzocht van medicatieverificatie op discrepantie gerelateerde Adverse Drug Events (ADE’s) in de periode tot twee maanden na ontslag. Medicatiereconciliatie werd uitgevoerd door een apotheker, waarna medicatiebeoordeling door een arts werd uitgevoerd om na te gaan of actie nodig was op de discrepanties in het medicatiegebruik tussen ziekenhuisopname en ontslag naar een verpleeghuis. Deze interventie leidde niet tot lager risico op medicatie discrepantie gerelateerde adverse drug events (RR, 0,16 [95% CI, 0,02 tot 1,2; P=NS). Echter wanneer er gecorrigeerd werd voor het risico op medicatie discrepantie gerelateerde ADE’s op baseline werd er wel een significant lagere odds gevonden voor het krijgen van medicatie discrepantie gerelateerde ADE’s. In een RCT (Mannheimer, 2006) met 300 patiënten werd het effect onderzocht van medicatiebeoordeling tijdens de opname door een team van klinisch farmacoloog en verpleegkundige op het aantal ziekenhuisheropnames en mortaliteit gedurende zes maanden na ontslag. Deze interventie leidde niet tot een afname van het aantal ziekenhuisopnames en mortaliteit.

 

In een RCT (Schnipper, 2009) bij 322 volwassen patiënten werd gekeken naar het effect van een geautomatiseerde medicatiereconciliatie bij opname en ontslag op het aantal potentiële bijwerkingen. De interventie leidde tot 1,05 potentiële bijwerking per persoon versus 1,44 in de controlegroep (adjusted risk reduction 0,72 [95% CI 0,52 tot 0,99]).

 

Transfer gerelateerde interventies

Er zijn geen studies geïdentificeerd door middel van de zoekstrategie die het effect van een op zichzelf staande transfer gerelateerde interventie onderzoeken (medicatieoverdracht).

 

Combinatie interventies

Uit de zoekstrategie zijn zeven studies gekomen die het effect van gecombineerde interventies op het klinische uitkomsten na ontslag onderzochten (Kramer, 2007; Schnipper, 2006; O’dell, 2005; Crotty, 2004; Bonnet, 2013; Willoch, 2012, Bladh, 2011), deze studies zijn aangevuld met tien artikelen die aangedragen zijn door werkgroepleden en externe experts (Begley, 1997; Bolas, 2004; Leguelinel, 2015; Makowsky, 2009; Naunton, 2003; Scullin, 2007; Wallerstedt, 2012; Stewart, 1998; Eggink, 2012; Hohmann, 2013).

 

In een pre- post interventie studie (Kramer, 2007) met 283 patiënten werd het effect van een gecombineerde interventie, bestaande uit medicatiereconciliatie en educatie van de patiënt op ziekenhuisheropnames (gedurende 30 dagen na ontslag) en op de tevredenheid van de patiënt (inclusief begrip van de ontslagmedicatie), onderzocht. Medicatiereconciliatie bestond uit een vergelijking van meerdere bronnen door een team van een verpleegkundige en een apotheker waarna de geïdentificeerde discrepanties aan de arts werden voorgelegd voor klinische beoordeling en zo nodig vervolgactie. De educatie aan de patiënt bestond uit het meegeven van een overzicht van het geneesmiddelgebruik inclusief indicaties en het meegeven van schriftelijke informatie over nieuwe geneesmiddelen. Deze interventie leidde niet tot minder ziekenhuisheropnames gedurende 30 dagen na ontslag. Patiënten rapporteerden wel een beter begrip van hun ontslagmedicatie (waaronder over potentiële bijwerkingen en de gebruiksinstructies). In een RCT (Schnipper, 2006) met 178 patiënten werd het effect van een combinatie van medicatiebeoordeling (inclusief patiënt counseling), telefonische follow-up drie tot vijf dagen na ontslag (medicatiereconciliatie, uitvragen (potentiële)bijwerkingen en beoordelen therapietrouw) en medicatieoverdracht per email aan de huisarts onderzocht op het aantal (voorkombare) ADE’s, zorggebruik (inclusief ziekenhuisheropnames en spoedeisende hulp bezoeken), patiënttevredenheid en therapietrouw (ingenomen volgens patiënt) gedurende 30 dagen na ontslag. De interventie leidde tot minder vermijdbare ADE’s. Het had geen effect op het totaalaantal ADE’s, zorggebruik, patiënttevredenheid en therapietrouw. Een CCT (O‘dell, 2005) bij 237 patiënten met acuut coronair syndroom onderzocht het effect van medicatiebeoordeling gecombineerd met educatie van de patiënt door een apotheker tijdens dagelijkse zaalrondes en assistentie van de apotheker bij de coördinatie van logistiek rondom ontslagmedicatie op het aantal ongeplande heropnames gedurende 30 dagen na ontslag ten gevolge van acuut coronair syndroom, de duur van ziekenhuis heropnames en het aantal geneesmiddelen. De interventie leidde niet tot een vermindering van het aantal ziekenhuis heropnames, de opnameduur en het aantal geneesmiddelen. Een quasi-randomized CT (Begley, 1997) met 190 patiënten onderzocht het effect van een gestructureerd interview (onder andere over geneesmiddel kennis), gevolgd door counseling (educatie van de patiënt, inclusief teach back) gecombineerd met het aanpassen en versimpelen van het doseringsschema gebaseerd op de dagelijkse routine van de patiënt tijdens vijf thuisbezoeken door een apotheker gedurende een jaar na ontslag, op geneesmiddelkennis, therapietrouw (pill count en inname volgens patiënt) en zorggebruik (bezoeken aan huisarts en andere zorgverleners). De interventie leidde tot minder huisartsbezoeken en betere therapietrouw en niet tot betere geneesmiddelkennis en minder verpleegkundigen bezoek. In een RCT (Bolas, 2004) met 243 patiënten werd dagelijkse medicatie counseling (educatie over medicatie wijzigingen) en ontslag counseling (educatie met behulp van een gepersonaliseerd medicatieoverzicht) gecombineerd met medicatiereconciliatie om onbedoelde discrepanties te verhelpen (op basis van huisartsgegevens, apotheekgegevens en meegebrachte medicatie) en vond er schriftelijke overdracht van alle wijzigingen tijdens opname plaats aan huisarts en apotheek. Deze interventie leidde niet tot minder spoedopnames in de drie maanden na ontslag. Wel was de geneesmiddelkennis (geneesmiddelnamen, dosering, doseerfrequentie) 10 tot 14 dagen na ontslag beter. In een RCT (Crotty, 2004) met 110 patiënten werd het effect onderzocht van medicatieoverdracht door het ziekenhuis op de dag van ontslag gericht op het overdragen van wijzigingen in medicatie tijdens opname alsmede overdracht van medicatiegerelateerde monitoring gecombineerd met een medicatiebeoordeling na ontslag uitgevoerd door de apotheker verbonden aan het verpleeghuis. Deze interventie leidde tot een betere Medication Appropriateness Index (MAI) score en een lager risico op verergering van pijn. Er werd geen effect gevonden op het aantal ziekenhuisopnames in de totale groep patiënten (er werd alleen een lager risico op ziekenhuisopnames gevonden wanneer overleden patiënten geëxcludeerd werden uit de analyses). Er werd geen effect gevonden op het aantal ADE’s, het aantal vallen, op mobiliteit, gedrag en verwarring. In een pre- post interventie studie (Leguelinel, 2015) met 394 patiënten werd het effect onderzocht van een combinatie van medicatieverificatie door een apotheker bij opname gevolgd door medicatiebeoordeling (inclusief voorstellen tot aanpassing van de ontslagmedicatie) op therapietrouw (refill rate bij ontslag) en ziekenhuis heropnames. Deze interventie leidde tot een verbetering van de therapietrouw en had geen effect op het aantal ziekenhuis heropnames of spoedopnames gedurende 30 dagen na ontslag.

 

In een RCT (Bonnet, 2013) werd bij 65 volwassenen gekeken naar het effect van een beoordeling van chronische medicatie, educatie en verbeterde communicatie van de overdracht waarbij de huisarts van de patiënt op de hoogte werd gesteld door middel van een brief over de redenen van maximaal drie voorgestelde wijzigingen in de chronische medicatie van de patiënt inclusief criteria voor opvolging van de wijzigingen. In complexe situaties werden deze schriftelijke berichten nog eens bevestigd door middel van een telefoongesprek. De focus lag hierbij op overgebruik van hoog-risico medicatie: trombose- en bloeddrukmedicatie en psychotrope medicatie. Eindpunten waren de chronische medicatie bij ontslag en het aantal heropnames na zes maanden. Er werd geen verschil gevonden in ontslagmedicatie. FTP waren 14,3% (NS) lager in de interventiegroep. De interventie was geassocieerd met 39,7% minder heropnames door bijwerkingen (P=.12)

 

In een RCT (Makowsky, 2009) bij 452 patiënten van gemiddeld 74 jaar met ten minste vier geneesmiddelen werd gekeken naar de volgende interventie:              medicatieverificatie, deelname aan de klinische visite, oplossen van FTP en ontslag counseling door een apotheker. De ontslagcounseling door de apotheker omvatte een gesprek met de patiënt over ontslagmedicatie, verstrekken van ontslagmedicatie samenvatting aan de patiënt en contact met thuisapotheek of huisarts over ontslagmedicatie en indien van toepassing doorgevoerde wijzigingen. De primaire uitkomstmaat was een kwaliteitsscore op basis van een voorgeselecteerde set kwaliteitsindicatoren, de secundaire het aantal heropnames na drie en zes maanden. De kwaliteitsscore bleek 10% hoger in de interventiegroep. Er waren 9% minder heropnames op drie maanden, maar dit verschil was er niet meer na zes maanden.

 

In een andere studie (Scullin, 2007) werden 833 opnames onderzocht (gemiddelde leeftijd 70) in twee interventie ziekenhuizen versus twee controle ziekenhuizen. De interventie was een geïntegreerd medicatie management door een apotheker bij opname, dagelijks tijdens de opname en bij ontslag. Gedurende 12 maanden vervolg werd gekeken naar: 1) duur van het verblijf; 2) duur van het verblijf bij de eerste heropname; 3) aantal heropnames binnen 12 maanden; 4) tijdsduur tot heropname; en 5) juistheid van de medicatie bij opname en ontslag. De resultaten waren respectievelijk voor 1) 1,4 dagen minder; 2) 5,9 dagen minder; 3) en 4) trend naar lager; 5) meer juiste medicatie voorschriften. Concluderend kan een medicatiebeoordeling tijdens het hele proces van opname tot ontslag leiden tot een kortere duur van opname en heropname en tot minder en latere heropname.

 

In een secundaire studie (Wallerstedt, 2012) werd bij 345 patiënten van gemiddeld 82 jaar oud een analyse naar kosteneffectiviteit van een eerdere apothekers service interventie uitgevoerd. Daar kwam een hoge cost per QALY uit van 460,000 euro/QALY.

 

In een RCT (Stewart, 1998) bij 97 patiënten met hartfalen (gemiddelde leeftijd 75 jaar) werd gekeken naar een interventie die bestond uit een huisbezoek door een verpleegkundige en een apotheker ter optimalisering van de medicatie, met als doel het vroeg ontdekken van achteruitgang en intensiveren van de zorg indien nodig. Het primaire eindpunt was de frequentie van heropname en overlijden buiten het ziekenhuis binnen zes maanden. Secundaire maten waren de duur van het verblijf en algehele mortaliteit. Het resultaat was significant minder heropnames en overlijden buiten het ziekenhuis, en er werd geconcludeerd dat een huisbezoek door verpleegkundige en apotheker heropname en overlijden bij ouderen met hartfalen kan verminderen.

 

Een andere RCT (Willoch, 2012) beschreef een interventie bij 77 patiënten in een revalidatie setting. Interventie: een apotheker identificeerde FTP’s en gaf suggesties bij multidisciplinaire besprekingen. Deze patiënten kregen gerichte counseling van de apotheker bij ontslag waarbij de patiënt systematisch werd geïnformeerd over het medicatiegebruik en met name over de wijzigingen in het medicatiegebruik tijdens opname. Na drie maanden werd de patiënt bezocht. Gemeten werd het aantal en type FTP bij opname, ontslag en drie maanden later. Resultaat: bij ontslag had de interventiegroep 1,2 FTP’s per patiënt en de controlegroep 4,0 (P<0,01). Bij het huisbezoek was dit 1,63 versus 2,62 FTP’s (P = 0,02).

 

Drie studies onderzochten het effect van gecombineerde interventies op intermediaire uitkomstmaten na ontslag. Een RCT (Bladh, 2011) onderzocht bij 345 patiënten het effect van een gecombineerde interventie, bestaande uit medicatiebeoordeling met feedback aan artsen, een gesprek over medicatie met de patiënt voor ontslag en het overhandigen van een medicatierapport (een actueel medicatieoverzicht en een overzicht van de wijzigingen tijdens opname) aan de patiënt en huisarts op kwaliteit van leven en op de kwaliteit van voorschrijven. De interventie leidde tot een verbetering van kwaliteit van leven na zes maanden (indien gemeten door middel van self-rated global health, maar niet indien gemeten met de EQ5D vragenlijst) en tot minder ongeschikte voorschriften bij ontslag (alleen indien geanalyseerd door middel van een per protocol analyse). In een RCT (Eggink, 2010) met 119 patiënten met hartfalen werd het effect van een combinatie van schriftelijke en mondelinge informatie aan patiënten over medicatiewijzigingen bij ontslag en het identificeren van voorschrijffouten met advies aan cardioloog door ziekenhuisapotheker en overdracht van een overzicht van de medicatie bij ontslag aan apotheek, patiënt en huisarts onderzocht op medicatie discrepanties, voorschrijffouten en therapietrouw. Deze interventie leidde tot minder medicatie discrepanties en voorschrijffouten zes weken na ontslag, echter niet tot verbetering van therapietrouw gemeten tijdens het eerstvolgende consult bij de cardioloog. In een pre- post interventie studie (Hohman, 2013) met 312 patiënten van werd het effect onderzocht van medicatiereconciliatie door een ziekenhuisapotheker op therapietrouw. De medicatiereconciliatie bestond uit uitleg van de ziekenhuisapotheker aan zowel de patiënt als in de ontslagbrief over de vergelijking van de opname medicatie met de ontslagmedicatie. Bij alle wijzigingen, gestarte en gestopte medicatie wordt uitleg gegeven. Deze interventie leidde tot betere therapietrouw met betrekking tot de ontslagmedicatie (inclusief de cardiovasculaire medicatie) gedurende de drie maanden na ontslag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuursearch verricht naar de volgende vraagstelling:

Van welke instrumenten of strategieën binnen de 2e lijn tijdens opname is aangetoond dat zij vermijdbare geneesmiddel gerelateerde schade na ontslag kunnen voorkomen of reduceren?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen waarin instrumenten en/of strategieën zijn beschreven ter voorkoming van medicatiegerelateerde schade na ontslag uit het ziekenhuis. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 174 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

-           systematische reviews of primair onderzoek, gepubliceerd na 1990;

-           artikel in het Engels of Nederlands beschikbaar;

-           beschrijving van instrumenten of strategieën tegen medicatiegerelateerde problemen;

-           beschrijving van periode na ontslag;

-           populatie betreft volwassen/ouderen. In de beoordeelde studies wordt vaak leeftijd als inclusiecriterium aangehouden (het betreft meestal ouderen ≥ 65 jaar). Ook als leeftijd geen inclusiecriterium is, is het van belang de gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie te weten, hierbij wordt ≥ 65 jaar als inclusiecriterium aangehouden;

-           uitkomstmaten:

- klinische eindpunten zoals: mortaliteit al dan niet geneesmiddel gerelateerd, heropname al dan niet geneesmiddel gerelateerd, ADE’s;

- surrogaat eindpunten zoals: medicatiefouten, drug related problems (FTP’s), suboptimaal geneesmiddelgebruik [STOPP- en START-criteria, Beers-criteria, Medication Appropriateness Index (MAI), Assessment of Underutilization (AOU) index, Potentially Inappropiate Medication (PIM)] en therapietrouw.

-              moment van interventie dient beschreven te zijn.

 

Op basis van titel en abstract werden 29 studies geselecteerd. Deze artikelen zijn full-tekst beoordeeld en relevante data is geëxtraheerd. De full-tekst artikelen zijn meegenomen in het formuleren van de aanbevelingen. Vanwege de pluriformiteit van de artikelen en de beschreven interventies bleek het poolen van data niet mogelijk. De beschreven interventies verschilden dusdanig dat een beoordeling middels GRADE weinig zinvol zou zijn.

Referenties

  1. Atiqi R, van Bommel E, Cleophas TJ, Zwinderman AH. Prevalence of iatrogenic admissions to the Departments of Medicine/Cardiology/ Pulmonology in a 1,250 bed general hospital. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010;48(8):517-24.
  2. Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Identification of medication-related attendances at an A & E department. J Clin Pharm Ther. 2003;28(1):41-5.
  3. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, et al. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med. 2007;147(11):755-65.
  4. Conforti A, Costantini D, Zanetti F, et al. Adverse drug reactions in older patients: an Italian observational prospective hospital study. Drug Healthc Patient Saf. 2012;4:75-80. doi: 10.2147/DHPS.S29287. Epub 2012 Jul 17.
  5. Corsonello A, Onder G, Abbatecola AM, et al. Explicit criteria for potentially inappropriate medications to reduce the risk of adverse drug reactions in elderly people: from Beers to STOPP/START criteria. [Review]. Drug Safety 2012;35:Suppl-8.
  6. Falconer N, Nand S, Liow D, et al. Development of an electronic patient prioritization tool for clinical pharmacist interventions. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(4):311-20.
  7. Feenstra J, et al. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern.Med. 2002;162(3):265-270.
  8. FMS & NHG. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij verwijzingen (HASP). Verwacht 2017.
  9. Hohl CM, et al. Do emergency physicians attribute drug-related emergency department visits to medication-related problems? Ann Emerg Med. 2010;55:493-502.
  10. Hohl CM, Yu E, Hunte GS, et al. Clinical decision rules to improve the detection of adverse drug events in emergency department patients. Academic Emergency Medicine. 2012;19(6):640-9.
  11. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(2):136-47. Epub 2006 Jun 26. Review.
  12. Klarin I, Wimo A, Fastbom J. The association of inappropriate drug use with hospitalisation and mortality: a population-based study of the very old. Drugs Aging. 2005;22(1):69-82.
  13. Klopotowska JE, et al. Recognition of adverse drug events in older hospitalized medical patients. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(1):75-85
  14. Knol W, Verduijn MM, Lelie-van der Zande AC, et al. [Detecting inappropriate medication in older people: the revised STOPP/START criteria]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8904. Review. Dutch.
  15. Kongkaew C, Hann M, Mandal J, et al. Risk factors for hospital admissions associated with adverse drug events. Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy. 2013;33(8):827-37.
  16. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother. 2008;42(7):1017-25. doi: 10.1345/aph.1L037. Epub 2008 Jul 1. Review.
  17. Leendertse AJ, Visser D, Egberts AC, et al. The relationship between study characteristics and the prevalence of medication-related hospitalizations: a literature review and novel analysis. Drug Saf. 2010;33(3):233-44.
  18. Matanovic SM, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate prescribing to the elderly: comparison of new protocol to Beers criteria with relation to hospitalizations for ADRs. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(4):483-90. doi: 10.1007/s00228-014-1648-3. Epub 2014 Jan 24.
  19. NHG & Federatie Medisch Specialisten. Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij verwijzingen (HASP). Verwacht 2017.
  20. Nickel CH, et al. Drug-related emergency department visits by elderly patients presenting with non-specific complaints. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:15.
  21. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8. Review.
  22. Roulet L, et al. Assessment of adverse drug event recognition by emergency physicians in a French teaching hospital. Emerg Med J. 2013;30:63-67.
  23. Salvi F, Marchetti A, D'Angelo F, et al. Adverse drug events as a cause of hospitalization in older adults. Drug Saf. 2012;35(Suppl 1):29-45. doi: 10.1007/BF03319101. Review.
  24. Somers A, Robays H, Vander Stichele R, et al. Contribution of drug related problems to hospital admission in the elderly. J Nutr Health Aging. 2010;14(6):477-82.
  25. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Kwart 75-plussers gebruikt zeven of meer geneesmiddelen. Pharmaceutisch Weekblad. 2015;150:26.
  26. Sturkenboom M, Dieleman J. Ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen – Een inventarisatie. Eindrapport. Rotterdam: ErasmusMC. 2006.
  27. Van der Hooft CS, et al. Adverse drug reaction-related hospitalisations: a population-based cohort study. Pharmacoepidemiol.Drug Saf. 2008;17(4):365-371.
  28. Van der Linden CM, Jansen PA, van Marum RJ, et al. Recurrence of adverse drug reactions following inappropriate re-prescription: better documentation, availability of information and monitoring are needed. Drug Saf. 2010;33(7):535-8.
  29. Van der Stelt CAK, Vermeulen Windsant - van den Tweel AMA, Egberts ACG, et al. The Association Between Potentially Inappropriate Prescribing and Medication-Related Hospital Admissions in Older Patients: A Nested Case Control Study. Drug Saf 2016;39:79-87.
  30. VWS. Eindrapport: Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid. 2017.
  31. Warlé-van Herwaarden MF, Valkhoff VE, Herings RM, et al. Quick assessment of drug-related admissions over time (QUADRAT study). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(5):495-503.
  32. Warlé-van Herwaarden MF, Kramers C, Sturkenboom MC, et al.; Dutch HARM-Wrestling Task Force.. Targeting outpatient drug safety: recommendations of the Dutch HARM-Wrestling Task Force. Drug Saf. 2012 Mar 1;35(3):245-59.
  33. Zhang M, et al. Repeat adverse drug reactions causing hospitalization in older Australians: a population-based longitudinal study 1980-2003. Br J Clin Pharmacol 2007;63(2):163-170.
  34. Al-Rashed SA, Wright DJ, Roebuck N et al. The value of inpatient pharmaceutical counselling to elderly patients prior to discharge. Br J Clin Pharmacol. 2002;54(6):657-64.
  35. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. The OSSIE Guide to Clinical Handover Improvement. Sydney, ACSQHC. 2010
  36. Begley S, Livingstone C, Hodges N, et al. Impact of domiciliary pharmacy visits on medication management in an elderly population. International Journal of Pharmacy Practice. 1997;5:111–121.
  37. Bisharat B, Hafi L, Baron-Epel O, et al. Pharmacist counseling to cardiac patients in Israel prior to discharge from hospital contribute to increasing patient's medication adherence closing gaps and improving outcomes. J Transl Med. 2012;10:34. doi:10.1186/1479-5876-10-34.
  38. Bladh L, Ottosson E, Karlsson J, et al. Effects of a clinical pharmacist service on health-related quality of life and prescribing of drugs: a randomised controlled trial. BMJ Qual Saf. 2011;20(9):738-46.
  39. Bolas H, Brookes K, Scott M, et al. Evaluation of a hospital-based community liaison pharmacy service in Northern Ireland. Pharm World Sci. 2004;26(2):114-20.
  40. Bonnet-Zamponi D, d'Arailh L, Konrat C, et al. Optimization of Medication in AGEd study group. Drug-related readmissions to medical units of older adults discharged from acute geriatric units: results of the Optimization of Medication in AGEd multicenter randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2013;61(1):113-21.
  41. Boockvar KS, Santos SL, Kushniruk A, et al. Medication reconciliation: barriers and facilitators from the perspectives of resident physicians and pharmacists. J Hosp Med. 2011;6(6):329-37.
  42. Brookes K, Scott MG, McConnell JB. The benefits of a hospital based community services liaison pharmacist. Pharm World Sci. 2000;22(2):33-8.
  43. Coleman EA, Smith JD, Raha D, et al. Posthospital medication discrepancies: prevalence and contributing factors. Arch Intern Med 2005;165(16):1842-1847.
  44. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005;165(4):424-429.
  45. Crotty M, Rowett D, Spurling L, et al. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2(4):257-64.
  46. Edwards M, Pathy MS. Drug counselling in the elderly and predicting compliance. Practitioner. 1984;228(1389):291-300.
  47. Eggink RN, Lenderink AW, Widdershoven JW, et al. The effect of a clinical pharmacist discharge service on medication discrepancies in patients with heart failure. Pharm World Sci. 2010;32(6):759-66.
  48. Hawe P, Higgins G. Can medication education improve the drug compliance of the elderly? Evaluation of an in hospital program. Patient Educ Couns. 1990;16(2):151-60.
  49. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, et al. Adherence to hospital discharge medication in patients with ischemic stroke: a prospective, interventional 2-phase study. Stroke. 2013;44(2):522-4.
  50. IGZ. Continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd. 2015.
  51. Kanaan AO, et al. Adverse drug events after hospital discharge in older adults: types, severity, and involvement of Beers Criteria Medications. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1894-9.
  52. Karapinar-Carkit F, Borgsteede SD, Zoer J, et al. Effect of medication reconciliation with and without patient counseling on the number of pharmaceutical interventions among patients discharged from the hospital. Ann Pharmacother 2009;43(6):1001-1010.
  53. Karapinar-Carkit F, van Breukelen BR, Borgsteede SD, et al. Completeness of patient records in community pharmacies post-discharge after in-patient medication reconciliation: a before-after study. Int J Clin Pharm 2014;36(4):807-814.
  54. Kramer JS, Hopkins PJ, Rosendale JC, et al. Implementation of an electronic system for medication reconciliation. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(4):404-22. Erratum in: Am J Health Syst Pharm. 2007;64(7):684.
  55. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians - Implications for patient safety and continuity of care. JAMA. 2007;297(8):831-841.
  56. Lalonde L, Lampron AM, Vanier MC, et al. Effectiveness of a medication discharge plan for transitions of care from hospital to outpatient settings. Am J Health Syst Pharm. 2008;65(15):1451-1457.
  57. Leguelinel-Blache G, Dubois F, Bouvet S, et al. Improving Patient's Primary Medication Adherence: The Value of Pharmaceutical Counseling. Medicine (Baltimore). 2015;94(41):e1805.
  58. Lehnbom EC, Stewart MJ, Manias E, et al. Impact of medication reconciliation and review on clinical outcomes. Ann Pharmacother. 2014;48(10):1298-312.
  59. MacDonald ET, MacDonald JB, Phoenix M. Improving drug compliance after hospital discharge. Br Med J. 1977;2(6087):618-21.
  60. Makowsky MJ, Koshman SL, Midodzi WK, et al. Capturing outcomes of clinical activities performed by a rounding pharmacist practicing in a team environment: the COLLABORATE study [NCT00351676]. Med Care. 2009;47(6):642-50.
  61. Mannheimer B, Ulfvarson J, Eklöf S, et al. Drug-related problems and pharmacotherapeutic advisory intervention at a medicine clinic. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62(12):1075-81.
  62. Naunton M, Peterson GM , (2003), Evaluation of Home-Based Follow-Up of High-Risk Elderly Patients Discharged from Hospital, Journal of Pharmacy Practice and Research, 33.
  63. O'Dell KM, Kucukarslan SN. Impact of the clinical pharmacist on readmission in patients with acute coronary syndrome. Ann Pharmacother. 2005;39(9):1423-7.
  64. Pasina L, et al. Medication non-adherence among elderly patients newly discharged and receiving polypharmacy. Drugs Aging. 2014;31:283-9.
  65. Raynor DK, Booth TG, Blenkinsopp A. Effects of computer generated reminder charts on patients' compliance with drug regimens. BMJ. 1993;306(6886):1158-61.
  66. Schneider JK, Hornberger S, Booker J, et al. A medication discharge planning program: measuring the effect on readmissions. Clin Nurs Res. 1993;2(1):41-53.
  67. Schnipper JL, Hamann C, Ndumele CD, et al. Effect of an electronic medication reconciliation application and process redesign on potential adverse drug events: a cluster-randomized trial. Arch Intern Med. 2009;169(8):771-80.
  68. Schnipper JL, Kirwin JL, Cotugno MC, et al. Role of pharmacist counseling in preventing adverse drug events after hospitalization. Arch Intern Med. 2006;166(5):565-71.
  69. Schoonover H, et al. Predicting potential postdischarge adverse drug events and 30-day unplanned hospital readmissions from medication regimen complexity. J Patient Saf. 2014;10:186-91.
  70. Scullin C, Scott MG, Hogg A, et al. An innovative approach to integrated medicines management. J Eval Clin Pract. 2007;13(5):781-8.
  71. Spinewine A, Claeys C, Foulon V, et al. Approaches for improving continuity of care in medication management: a systematic review. Int J Qual Health Care. 2013;25(4):403-17.
  72. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged from acute hospital care. Arch Intern Med. 1998;158(10):1067-72.
  73. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005;173(5):510-515.
  74. Uitvlugt EB, Siegert CE, Janssen MJ, et al. Completeness of medication related information in discharge letters and post-discharge general practitioner overviews. Int J Clin Pharm. 2015;37:1206-12.
  75. VWS. Eindrapport: Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid. 2017.
  76. Wallerstedt SM, Kindblom JM, Nylén K, et al. Medication reviews for nursing home residents to reduce mortality and hospitalization:systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(3):488-97.
  77. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication During Patient Hand-Overs. Patient Safety Solutions. 2007.
  78. Willoch K, Blix HS, Pedersen-Bjergaard AM, et al. Handling drug-related problems in rehabilitation patients: a randomized study. Int J Clin Pharm. 2012;34(2):382-8.
  79. Ziaeian B, et al. Medication Reconciliation Accuracy and Patient Understanding of Intended Medication Changes on Hospital Discharge. J Gen Intern Med. 2012;27:1513–1520.

Evidence tabellen

Codering   relevantie 1=relevant
  2=twijfel
  3=niet relevant

Artikel-

nr

Referentie   1

Populatie   2

Studie   design 3

Korte   beschrijving interventie

Uitkomstmaten   (Primair en secundair)

Uitkomst/   resultaat

Relevant   voor andere vraag? 4

3

7

Heyworth 2014

60 veterans, average age 61

Observational

Secure Messaging for Medication
  Reconciliation Tool’ (SMMRT) within a patient web portal at a Veterans
  Affairs hospital, an integrated system with a shared electronic health   record. Recently discharged patients
  used SMMRT to view their medications in a secure email message and replied   using SMMRT’s interactive form,

P: medication discrepancies and
  potential adverse drug events (ADE’s)
  S:

P: 108; 23 (50% serious)
  S: participants were enthusiastic about
  SMMRT

 

3

13

Strange 2013

240 chronically ill inpatients with hypertension,
  diabetes, and/or dyslipidemia – av age 64

Semi-randomized study

hospital doctors were counseled
  by a clinical pharmacist on feasible simplifications of cardiovascular and
  antidiabetic medications. In 1 randomized subgroup, the PCP received
  additional explanatory information in the discharge letter

Adherence
  Medication complexity

complete adherence was more frequent in the subgroup with
  additional information for the PCP
  Complexity reduced at discharge, again similar at 6 weeks

 

1

14

Spinewine 2013

continuity of care in medication management upon hospital admission   and/or discharge

Systematic review of 30 Controlled, parallel-group trials
  14 had minimal quality score

Divers

 

Matige kwaliteit studies Patient education and counseling provided   upon discharge and reinforced after discharge, sometimes together with   improved communication with healthcare professionals, was shown to reduce the   risk of adverse drug events and hospital re-admissions in some studies

 

3

15

Sarangam 2013

Adults discharged from internal medicine

Verg 2 groepen

pharmacist medication counseling and disease education at discharge

Reutilization hospital Adherence   Satisfaction

Similar Improved
  increased

 

3

20

Marusic 2013

160 elderly patients
  with two or more medications for
  chronic diseases

RCT

pre-discharge counseling by the clinical pharmacologist. The control   group received no counseling.

rates and causes of 30-day
  hospital readmissions and emergency department visits. Medication   compliance

No significant difference
  in the readmission and emergency department visit rates
  34.9 % more compliant patients in the intervention group.

 

1

29

Bonnet 2013

65 adults

RCT

chronic drug review, education, and enhanced transition-
  of-care communication

Chronic drugs at discharge
  Readmission at 6 months

no significant effect on drug regimen at discharge DRP’s were the most   frequent cause for readmission, (relative risk reduction = 14.3%, 95%   confidence interval = 14.0–14.5%, P = .54). The intervention was associated   with 39.7% fewer readmissions related to adverse drug reactions (P = .12

 

3

33

Ziaeian 2012

377 over 64 years with heart failure, acute coronary syndrome or   pneumonia

Observational

Geen

Medication accuracy
  Patient understanding

Medication reconciliation and patient understanding are inadequate in   older patients postdischarge

 

1

34

Willoch 2012

77 pat. rehabilitation ward of a general hospital

RCT

pharmacist identified DRP’s and suggested solutions during   multidisciplinary team meetings. The IG patients received targeted drug   counselling from the pharmacist before discharge. Home visit   at 3 m

Types and frequencies of DRP’s at hospital admission, at discharge,   and 3 months after discharge

at discharge, the IG had 1.2 DRP’s per patient and the CG had 4.0 (P\0.01).   At the home visit: 1.63 versus 2.62 DRP’s (P = 0.02) for IG and the CG

 

1

38

Novak 2012

Medicare discharge

Observational

Home visit pharmacist after discharge

Network readmission rates
  Historical controls

30% decrease

 

3

42

Kripalani 2012
  Ann Int Med

851 Adults coronary syndromes or heart
  failure.
  Academic   centers

RCT

Pharmacist-assisted medication reconciliation, inpatient pharmacist   counseling,
  low-literacy adherence aids, and individualized telephone follow-up after   discharge

P: number of clinically important medication errors per patient during   the first 30 days after hospital discharge. S:preventable or ameliorable   adverse drug events, as well as potential adverse drug events

Clinically important medication errors were present among half of patients   after hospital discharge and were not significantly reduced by a   health-literacy sensitive, pharmacist delivered
  intervention.

 

3

44

Hain 2012

Discharge community hospital

 

Tel interview after discharge (n=396), followed if necessary by nurse   visit (n=103)

Rehospitalization of adults   75+

13%, maar geen controle groep
  “Medication management in older adults posthospitalization
  is a complex, multifaceted problem requiring an interprofessional approach to   reduce the risks of errors

 

3

47

Gardella 2012

10174 pat VERSUS ziekenhuizen

Observational

PAML (preadmission med list) bij opname door SHE personeel Tel door   pharmacist post discharge in patients most at risk (n=1624)

PAML compleet versus historische controle
  Readmission rate 30 and 60 days versus historical control

16 -->89% (potentially serious harm 13-->2%) Reductions in (ADE   associated) readmission, ED (Odds ratios 2-5)

UV1

3

51

Cornu 2012

199 pat acute geriatric ward

Observational

Medication reconciliation at admission, during hospitalization, and at   discharge was conducted by an independent pharmacist who gathered information   via chart reviews

how often discrepancies in the physician-acquired
  medication history result in discrepancies during hospitalization and at   discharge

discrepancies at admission may be associated with at least half of the   discrepancies at discharge

1,2

3

53

Chinthammit 2012

VS populatie

Model op basis van literatuur   RCTs

systematic review of published studies

cost-effectiveness of pharmacist discharge counseling on medication-related   morbidity

cost-effective and estimated to be cost saving in over 48% of cases.   High-risk elderly patients especially benefit from these pharmacist services

 

3

54

Chhabra 2012

Older patients transferred to and/or from long-term care settings

Systematic review

medication reconciliation
  interventions

 

clinical pharmacist proved to be useful Although improvement in the   outcome(s) examined was shown in all of the studies, there were study design   flaws

 

3

112

Cua, 2008

niet van toepassing

commentary

niet van toepassing

P: niet van toepassing
  S:

P: niet van toepassing
  S:

geen

1

119

Kramers, 2007

283 patienten, 147 preimplementation, 136 postimplementation; general   medical unit; mean age +/- 65 yr

prospective

Preimplementation: admission medication histories and discharge   counselling following standard care by nurse Postimplementation: pharmacists   and nurses collaborated to electronically complete admission and discharge   medication reconciliation documentation: 1) home medication profile 2) home   medication reconciliation report 3) discharge medication reconciliation   report 4) patient discharge medication report. Patients were contacted after   discharge to measure their satisfaction with the medication counseling and   medication instructions received. HCP completed satisfaction survey   about reconciliation processes.

P: 1) feasibility and efficiency (time) 2)effect on patient safety   (accuracy: mean nr of medications, allergies, medication duplications   identified ->percentage documented in computer) 3) satisfaction patients,   nurses, pharmacists ->5 point likert scale

P: 1) completion admission medication history by pharmacists: 12,9   minutes; clarified medications: 1.18 minutes; performed interventions 1.4   minutes. Self documented time 16.3 minutes to abtain admission history. 2)   pharmacists completed sign more dosage changes in postimplementation phase,   nurses identified more incomplete medication orders, dosage changes and   allergies in the preimplementation phase. 3) patients reported higher level   of agreement on all survey items regarding adequate discharge medication   instructions.

geen

1

123

Schnipper, 2006

178 pa- tients being discharged home from the general medi- cine   service at a large teaching hospital.

RCT

Patients in the intervention group received   pharmacist counseling at dis- charge and a follow-up telephone call 3 to 5   days later Interventions focused on clarifying medication regimens; reviewing   indications, directions, and potential side effects of medications; screening   for barriers to adherence and early side effects; and providing patient coun-   seling and/or physician feedback when appropriate. ; To assess the primary   outcome, all patients in the trial were contacted 30 days after discharge (±3   days) by a research assistant blinded to treatment assignment. The primary   out- come was the presence of a preventable ADE in patients 30 days after   hospital discharge.

P: rate of preventable ADE’s. S: ADE’s (preventable or not), patient   satisfaction, health care utilization, medication adherence, and medication   discrepancies.

P: preventable ADE’s were detected in 11% of patients in the control   group and 1% of patients in the intervention group (P=.01). S: No differences   were found between groups in total ADE’s or total health care utilization Pharmacists   observed the following drug- related problems in the intervention group:   unex- plained discrepancies between patients’ preadmission medication   regimens and discharge medication orders in 49% of patients, unexplained   discrepancies between dis- charge medication lists and postdischarge regimens   in 29% of patients, and medication nonadherence in 23%.

geen

1

124

Mannheimer, 2006

Clinic of Internal Medicine at Stockholm Söder Hospital. Three hundred   patients from four wards took part in the study. Patients   taking two drugs or more were included

RCT

In the intervention arm, potential drug interactions were found using   a computer system. Medical symptoms were estimated by a nurse together with   the patient. Creatinine clearance was calculated. Thereafter a clinical   pharmacologist scrutinised he patient ́s medical record for DRP’s together   with the nurse. DRP’s judged to be clinically relevant resulted in written   advice to the physician in charge of the patient. The control group received   usual care.

P: re-hospitalisation or death

P: After 6 months, the proportion of re-hospitalisations or death in   the intervention group was 49% (73/150) compared to 46% (69/150) in the   control group. The difference was not significant.

geen

1

131

O’dell 2005

Patients admitted to and discharged from the general cardiology unit   for ACS were included.
  237 patients were enrolled in the study (study group = 156; control group =   81)

prospective, nonrandomized   observational stud

Subjects were admitted to the team with a clinical pharmacist avail-   able to provide direct care. The pharmacist participated on daily medical   rounds, provided pharmacotherapy assessment and planning, provided medication   education to patients and healthcare team members, and as- sisted in the   coordination of the discharge process.
 
  control subjects were admitted to the team with no clinical pharmacist   available to provide direct patient care; they received limited pharmacy   input. Patient education was limited to instruction regarding warfarin   therapy. The control team did not have pharmacist participation on daily   medical rounds.

P: cardiac-related readmission at 30 days following hospital   discharge.
  S: length of stay and medication utilization. Interventions provided by the   clinical pharmacist in the study group were documented.

Cardiac readmission at 30 days was similar between   the groups (p = 0.59). In the subset of patients with unstable angina,   readmission in the study group was significantly lower than in the control   group (1.3% versus 9.1%; p = 0.04). Patients in both groups were similarly   managed using drug therapy and invasive coronary interventions.
  S: Mean length of stay ± SD was not different between study (3.3 ± 2.1 days)   and control (3.7 ± 2.7 days) groups The medical staff’s rate of acceptance of   recommendations provided by the pharmacist was 94.4%. The most common   interventions were medication education and identification of indicated   therapy.

geen

3

136

Forster, 2005

245 adult medicine and surgery patients admitted to a multicampus   academic medical center

retrospective, chart review   study

the authors used a commercially available search engine to scan   discharge summaries for the presence of 104 terms that potentially indicate   an adverse event. Summaries with any of these terms were reviewed by
a physician to determine the term’s context. Screen-positive summaries   had a term that was contextually indicative of an adverse event. wij used a   two-stage chart review as the gold standard to determine the true presence or   absence of an adverse event.

P: sensitivity specificity

P: By gold standard criteria, 48 of 245 patients had an adverse event.   Term searching classified 27 cases with an adverse event, with 11 true   positives; 218 cases were classified as not having an adverse event, with 181   true negatives. The sensitivity, specificity, and positive and negative   predictive values were 0.23 (95% confidence interval [CI] = 0.11–0.35), 0.92   (95% CI = 0.88–0.96), 0.41 (95% CI = 0.25–0.59), and 0.83 (95% CI = 95%   0.77–0.97), respectively.

geen

3

140

Paulino, 2004

435 patients discharged from hospitalwere included   in the study in 112 community pharmacies urope: Austria, Denmark, Germany,   The Netherlands, Portugal and Spain

Not reported,   Cross-sectioneel

Community pharmacists asked patients with a prescription after   discharge from hospital between February and April 2001 to participate in the   study. A patient questionnaire was used to identify drug related problems.   Pharmacists documented drug related problems, pharmacy interventions, type of   prescriber and patient and pharmacy variables.

P: nature and frequency of DRP’s in community pharmacies among   patients discharged from hospitals in several countries, and to examine   several variables related to these drug related problems.

P: Drug related problems were identified in 277 patients (63.7%).   Uncertainty or lack of knowledge about the aim or function of the drug (133;   29.5%) and side effects (105; 23.3%) were the most common DRP’s. Practical   problems were reported 56 times (12.4%) by patients. Pharmacists revealed 108   problems (24.0%) concerning dosage, drug duplication, drug interactions and   prescribing errors. Patients with more changes in their drug regimens (drugs   being stopped, new drugs started or dosage modifications) and using more   drugs were more likely to develop DRP’s. Community pharmacists recorded 305   interventions in 205 patients with DRP’s. Pharmacists intervened mostly by   patient medication counselling (39.0%) and practical instruction to the   patient (17.7%). In 26.2% the intervention was directed towards the   prescriber. In 28 cases (9.2%) the pharmacists’ intervention led to a change   of the drug regimen.

geen

3

146

Pronovost, 2003

33 patients n a 14-bed surgical ICU in an academica medical centre

Not reported. Pilot implemetation study

Medication reconciliation was developed and implemented in a 14-bed   surgical ICU that receives 1,300 admissions annually, on average 25 per week,   in an academic medical center. To achieve the study aim, a multispecialty   team consisting of the director of patient safety (also an ICU attending), a   pharmacist, a nurse administrator, a nurse from the participating ICU, a   representative from Information Systems, and administration formed a work   team to develop and implement a medication reconciliation system.

P: not reported

During the first 2 weeks, wij obtained baseline data regarding   medication errors, and found that 31 of 33 (94%) patients had their orders   changed. As a result, the discharge survey became part of the routine ICU   discharge process. Figure 1 displays the rates of medication errors per week   that were identified by auditing approximately 10 randomly selected patients   per week. Through the use of the discharge survey, wij nearly eliminated   medication errors in discharge orders (10 of the 25 [on average]) within the   first 24 weeks.

geen

3

147

Murff, 2003

424

A cohort study including 424 randomly selected admissions to the   medical services of an academic medical center

All discharge summaries with a trigger word present underwent chart   review by two independent physician reviewers. The presence of adverse events   was assessed using structured implicit judgment. A random sample of discharge   summaries without trigger words also was reviewed.
 
 
  Chart review was considered the gold standard for the presence of an AE.

P: The primary outcome of the study was an AE, defined as an injury   resulting from medical management rather than the patient’s underlying   condition.

Fifty-nine percent (251 of 424) of the discharge summaries contained   trigger words. Based on discharge summary review, 44.8% (327 of 730) of the   alerted trigger words indicated a possible adverse event. After medical   record review, the tool detected 131 adverse events. The sensitivity and   specificity of the screening tool were 69% and 48%, respectively. The positive   predictive value of the tool was 52%.

UV1

3

150

Forster, 2003

400 patients discharged fromt general medical service of a tertiary   care academic hospital

Prospective cohort study

to determine the rate of adverse events, wij first created a case   summary of every patient’s posthospital course by performing a medical record   review and a telephone interview approximately 3 weeks after discharge. Using   this information, wij created event summaries, which two board-certified   internists independently reviewed to determine whether medical management   caused an injury and, if so, whether it was preventable or ameliorable.

P: the three main outcomes were adverse events, defined as injuries   occurring as a result of medical management; preventable adverse events,   defined as adverse events judged to have been caused by an error; and   ameliorable adverse events, defined as adverse events whose severity could   have been de- creased.

P: seventy-six patients had adverse events after discharge (19% [95%   CI, 15% to 23%]). Of these, 23 had preventable adverse events (6% [CI, 4% to   9%]) and 24 had ameliorable adverse events (6% [CI, 4% to 9%]).

 

3

160

Chin, 1990

898 patients
  65 years or older who presented to an urban academic ED

prospective cohort study

Potentially inappropriate medications and adverse drug–disease   interactions were identified using the 1997 Beers explicit criteria for   elders.

P: During the three months after the initial visit, revisits to the ED   or hospital, death, and changes in health-related quality of life were analyzed   as measured by validated questions adapted from the Medical Outcomes Study.

Potentially inappropriate medications and adverse drug–disease   interactions prescribed in the ED were not associated with higher rates of   revisit to the ED, hospitalization, or death, but were correlated with worse   physical function and pain.

geen

3

169

Cameron, 1994

16 patients discharged from 35-bed surgical/medical nirsing unit

Not reported. Pilot   implementation

Pharmacy discharge summaries were prepared. SUmmaries were forwarded   tot community pharmacist where appropriate. Two types of pharmacy summaries:   Rationale for inpatient changes (RIC) and Recommendations for future changes   (RFC)

P: not reported
  Evaluation forms family physicians and community pharmacists External review   group of 2 physicians and 2 pharmacists rated impact of summaries on patient   outcome

Evaluation forms accompanying the summaries elicited very favourable   responses
 
  Most of the summaries were evaluate as having a modest impact.

geen

3

173

Omori, 1991

94 patients discharged from hospital (43 completed interview and 28   completed mail questionnaire).

Not reported,   cross-sectioneel.

Interviews within 1 month after hospital discharge. Patients were   asked tob ring medication bottles with them. Clinical pharmacist asked thema   bout the names, doses, schedules of current medications. Their answers were   later compared with the list of discharge medications in hospital summary.   Patients were tested for drug comprehension and whether they recalled   receiving counselling regarding their medications at time of hospital   discharge. Individuals living out of town were asked tot answer a mail   questionnaire (without comprehension and recall of previous counselling   questions)

P: prevalence regimen errors after discharge

Regimen errors were detected in 50% of both groups.

 

3

174

Bero, 1991

706 patientsDischarged from   community hospital

Subanalyse van RCT

Three physicians assessed drug-relatedness of readmission using the   study protocol.

P: reliability study protocol for assessing drug relatedness of   hospital re-admissions

P: assessments of 3 reviewers ageed for 825 (kappa 0,64). 18% of the   cases identified as drug related were also clasified as drug related   according to hospital ICD-9 coding procedure. 1 % of readmissions classified   according to the protocol as not drug-related received ICD-9 codes indicating   drug-related problems.

UV1,

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-04-2018

Laatst geautoriseerd : 25-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van het addendum is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van dit addendum nog actueel zijn. Bij het opstellen van het addendum heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van het addendum komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
 

Module

Autorisatie

Geldig tot

Bijzonderheden

Medicatiegerelateerde opname

?

2022

Geen

Voorkomen van schade door medicatie tijdens opname

?

2022

Geen

Periode na ontslag

?

2022

Geen


De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het addendum. De andere aan dit addendum deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.  

 

Voor het onderdeel medicatiereview is er zeer recent een systematische review verschenen welke niet meer kon worden meegenomen in de richtlijn. De werkgroep adviseert om bij een eventuele herziening van deze richtlijn dit artikel als relevante publicatie te beschouwen.

 

Huiskes VJ, Burger DM, van den Ende CH, et al. Effectiveness of medication review: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Fam Pract. 2017;18(1):5. doi: 10.1186/s12875-016-0577-x. PubMed PMID: 28095780; PubMed Central PMCID: PMC5240219.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Dit addendum beoogt nadere invulling te geven aan de het optimaliseren van de farmacotherapie in de 2e lijn, aanvullend op de periodieke eerstelijns medicatiebeoordeling. De adviezen uit het addendum moeten leiden tot reductie van het risico op onbedoelde schade door polyfarmacie tijdens en na opname.

Dit moet leiden tot een vloeiende keten van medicatiebewaking waarbij de 1e lijn (huisarts en openbaar apotheker) de spil vormen en de 2e lijn het systeem aanvult en versterkt. Naast de methodiek moet worden nagegaan welke organisatorische en logistieke modellen mogelijk zijn (wie doet wat wanneer). Ook moet zoals eerder aangegeven worden nagegaan wie binnen de ziekenhuispopulatie als risicogroep moeten worden benoemd.

Het addendum zal zich primair richten op de optimalisering van het medicamenteus beleid in het ziekenhuis en is dus van belang voor alle medisch specialismen betrokken bij de zorg voor ouderen in de 2e lijn, de ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn, gezien de transmurale aspecten van medicatiebeoordeling, ook huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en openbaar apothekers betrokken. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van dit addendum is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen in de tweede lijn op het gebied van medicatiegerelateerde problemen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie & Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van het addendum en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van het addendum.  

  • ­Dhr. prof. dr. R.J. van Marum, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch en werkzaam in het VU medisch centrum, Amsterdam. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (voorzitter) ­ 
  • Dhr. dr. E.F.L. Dubois, longarts, werkzaam in het Medisch Centrum Haaglanden, ’s-Gravenhage. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dhr. drs. V.J.B. Huiskes, apotheker, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, Nijmegen. Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (inmiddels Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers) ­ 
  • Mw. dr. K.P.G.M. Hurkens, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in Zuyderland, Heerlen. Nederlandse Internisten Vereniging ­ 
  • Mw. dr. J.E. Klopotowska, postdoc onderzoeker en ziekenhuisapotheker, werkzaam in het VU medisch centrum, Amsterdam. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers ­ 
  • Dhr. dr. C. Kramers, internist & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboudumc & Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, beide te Nijmegen. Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dhr. dr. J.P. Ottervanger, cardioloog, werkzaam in de Isala Klinieken, Zwolle. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie ­ Dhr. prof. dr. D. van Schaardenburg, reumatoloog, hoogleraar vroege diagnostiek en behandeling van reumatische ziekten werkzaam bij Reade, Amsterdam & werkzaam in het AMC, Amsterdam. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Dhr. drs. R.W. Vingerhoets, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Meelezers ­ 

  • Mw. drs. A.W. Lekx, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen ­
  • Mw. drs. N.T. Jessurun, Bijwerkingencentrum Lareb ­ 
  • Dhr. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland ­ 
  • Mw. V. Bottenheft, Optima Farma ­ 
  • Mw. drs. M.M. Verduijn, Nederlands Huisartsen Genootschap

Met ondersteuning van ­ 

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ­ 
  • Dhr. A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ­ 
  • Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten 

Met dank aan ­ 

  • Dhr. dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen ­ 
  • Mw. dr. F. Karapinar, ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam  

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke   financiële belangen

Persoonlijke   relaties

Reputatie-management

Extern   gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Dubois

Longarts MCHaaglanden , Den Haag

geen

geen

geen belangen bij mensen directe   omgeving in de farmaceutische industrie

Voorzitter werkgroep   ademhalingsstoornissen tijdens sport en hobby onder extreme omstandigheden v Ned   vereniging v artsen voor longziekten en TBC

geen deelname aan onderzoek   gefinancierd door derden

Onderzoek verricht in kader   dissertatie in de klinische farmacologie van glucocorticoiden en langwerkende   beta agonisten

geen

15-05-2014 ontvangen

Huiskes

Apotheker Sint Maartens-kliniek

Bestuurslid Apothekers-vereniging   Rijk van Nijmegen

geen

geen

Lid van commissie ICT NVZA   (onbetaald)
Lid expertgroep MFB's KNMP (onbetaald)

geen

geen

geen

11-09-2014 ontvangen

Hurkens

Internist-ouderen-geneeskunde

Lid commissie wetenschappelijke   Advies Raad Zorginstituut Nederland, betaald

geen

geen

geen

Afgerond promotieonderzoek   deels gefinancierd door ZonMW subsidies.

geen

geen

22-05-2014 ontvangen

Klopotowska

Postdoc onderzoeker/ Ziekenhuis-apotheker

geen

geen

geen

Lid van Farmaceutische Patiënten   Zorg commissie van NVZA (onbetaald)

Afgerond promotieonderzoek deels   gefinancierd door ZonMW subsidies.

geen

nee

29-04-2014 ontvangen

Kramers

lnternist / klinisch-farmacoloog

Bestuurslid FIGON en NVKF&B

In 2016 2x spreker over NOACS   (betaald)

geen

Sectievoorzitter Klinische   Farmacologie NIV WAR van ZINL

ZonMW doelmatigheidsonderzoek

geen

geen

28-04-2014 ontvangen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van Medisch   Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

Ottervanger

Cardioloog, Isala klinieken, Zwolle

Lid Raad van Toezicht Adullam,   Stichting voor Gehandicaptenzorg (onbetaald)

Geen directe of indirecte belangen

Geen persoonlijke relaties die baat   kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.

Geen deelname aan enige (onbetaalde)   commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere   belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.

Geen deelname aan onderzoek   gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier   belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.

geen

geen bekend

28-05-2014 ontvangen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van   Medisch Specialisten

Voorzitter Richtlijn advies en   autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg
Gezondheidsraad-commissie
Lid van Raad van Advies SKML
Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA), van het   Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van   Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie   Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met   Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg

geen

geen

geen

 

Van Marum

Klinisch Geriater Jeroen Bosch Ziekenhuis bijz. hoogleraar Farmacotherapie bij ouderen Vumc

Lid bestuur Stichting Code Geneesmiddelen   Reclame (CGR), onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

29-07-2014 ontvangen

Van   Schaardenburg

Divisiemanager reumatologie Reade Amsterdam (80%)
Reumatoloog VUmc (20%)

RGS lid reumatologie (vacatievergoeding)

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Projectleider Reumafondsproject over   een trial van de behandeling van mensen met hoog risico op reumatoïde   artritis met statines. Ik noem dit voor de volledigheid maar de subsidiegever   en ik hebben geen financieel belang bij de uitkomst van het onderzoek.

Mede-eigenaar van een patent op de   zogenaamde interferon signature (diagnostische test) bij de predictie van de   kans op reumatoïde artritis. Ik noem ook dit voor de volledigheid maar er is   geen relatie tussen deze richtlijn en dit patent, dat vooralsnog niet tot een   commercieel product heeft geleid.

niet van toepassing

ja, 17-03-2014

Vingerhoets

Klinisch geriater en klinisch   farmacoloog in TweeSteden ziekenhuis Tilburg

Geen buiten onbetaalde commissielid-maatschappen.

geen

Geen intervererende persoonlijke   relaties.

Lid formularium commissie eigen   ziekenhuis. Secretaris van de Werkgroep Klinische gerontofarmacologie van de   beroepsvereniging NVKG

geen

geen

geen

28-08-2014 ontvangen

 

Inbreng patiëntenperspectief

De Patiëntenfederatie Nederland is geconsulteerd tijdens de knelpunteninventarisatie. Tevens zijn de patiëntvoorkeuren uit de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen uit 2012 meegenomen. Het conceptaddendum is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van het addendum en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van het addendum in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE
Het addendum is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference:

  • Achmea
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; 
  • Nederlands Huisartsen Genootschap;
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose;
  • Nederlandse Vereniging van Poliklinische Farmacie;
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers;
  • Nederlandse Internisten Vereniging;
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie;
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie;
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie;
  • Patiëntenfederatie Nederland;
  • Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen;

De volgende externe experts waren aanwezig bij de invitational conference:

  • Prof. dr. A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker hoogleraar klinische farmacie UMCU;
  • Dr. P.A.F. Jansen, namens het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij ouderen (Ephor);
  • Prof. dr. J.J. de Gier, hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg, Rijksuniversiteit Groningen.

Gedurende het ontwikkeltraject zijn de volgende twee externe experts geraadpleegd:

  • Dhr. dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/ klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen.
  • Mw. dr. F. Karapinar, ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam. 

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.


Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen, aangevuld met overige literatuur. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De insteek van de werkgroep was om breed te zoeken en indien mogelijk de resultaten op een systematische manier te analyseren. De pluriformiteit van de interventies gevonden middels de literatuursearch was dusdanig dat het niet mogelijk was om een meta-analyse uit te voeren.


Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, externe experts, de waarden en voorkeuren van de patiënt, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.


Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van het addendum is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.


Indicatorontwikkeling
Met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).


Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van het addendum is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden (zie bijlage).


Commentaar- en autorisatiefase
Het conceptaddendum werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd het conceptaddendum aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. Het definitieve addendum werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.