Effectiviteit bètablokkers

Laatst beoordeeld: 01-05-2012

Uitgangsvraag

Wat is bekend van de effectiviteit van geneesmiddelen, bij ouderen vanaf 65 jaar met multimorbiditeit, die in NL gebruikt worden bij cardiovasculaire aandoeningen (bètablokkers)?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

  • Van metoprolol met vertraagde afgifte, bisoprolol, carvedilol en nebivolol is in RCT's aangetoond dat zij bij hartfalen effectief zijn.
  • Carvedilol en nebivolol zijn veel duurder dan metoprolol met vertraagde afgifte en bisoprolol.
  • Op basis van het observationeel onderzoek (Kramer 2008 en Go 2008) lijken andere bètablokkers ook effectief maar de bewijskracht is lager.

Inleiding

Als indicatie voor het gebruik van bètablokkers bij cardiovasculaire aandoeningen kunnen drie hoofdredenen worden benoemd: hartfalen, hypertensie en angina pectoris.

De geselecteerde onderzoeken worden ingedeeld naar deze drie hoofdindicaties en per hoofdindicatie besproken.

Conclusies

Bètablokkers bij hartfalen:

Niveau 1. Het is aangetoond dat:

Bètablokkers (metoprolol met vertraagde afgifte, bisoprolol, carvedilol en bucindolol) in vergelijking met placebo het sterfterisico verlagen bij oudere patiënten met hartfalen en (beperkte) comorbiditeit (A1,Dulin 2005).

 

Niveau 2. Het is aannemelijk dat:

nebivolol het samengesteld eindpunt van totale sterfte of heropname wegens cardiovasculaire heropname verlaagt bij oudere patiënten met hartfalen en (beperkte) comorbiditeit (A2,Flather 2005).

 

Niveau 3. Het lijkt waarschijnlijk dat:

  • Bètablokkers bij oudere patiënten met hartfalen en comorbiditeit de totale sterfte, sterfte door hartfalen en opname wegens hartfalen verlagen (B, Sin 2002) (B, Johnson 2003).
  • zowel 'non evidence based bètablokkers' als 'evidence based bètablokkers' (carvedilol/ metoprololsuccinaat/ bisoprolol ) bij oudere patiënten met hartfalen en comorbiditeit sterfte verlagen (B,Kramer 2008).
  • atenolol en carvedilol (en in iets mindere mate kortwerkend metoprolol) bij oudere patiënten met hartfalen en comorbiditeit de sterfte verlagen (B,Go 2008).

 

Bètablokkers bij hypertensie en hartfalen:

  • Bij de indicatie angina pectoris wordt geen enkel onderzoek gevonden voor de populatie ouderen met comorbiditeit.
  • Bij de indicatie hypertensie wordt ook geen enkel onderzoek gevonden voor de populatie ouderen met comorbiditeit. Uit de (afgevallen) overzichtsartikelen blijkt onderzoek naar hypertensie meestal combinatie therapieën betreft (en geen monotherapie of ‘add-on therapie’). Omdat het effect van therapie niet terug te leiden is tot één middel, worden onderzoeken met combinatietherapieën niet geselecteerd

Samenvatting literatuur

1. Flather MD. Eur Heart J 2005;26: 215-25.

In deze RCT (SENIORS) bij 2128 ouderen >70 jaar (gemiddeld 76 jaar) met hartfalen en comorbiditeit is aangetoond dat nebivolol in vergelijking tot placebo het samengesteld eindpunt van totale sterfte of heropname wegens cardiovasculaire heropname significant verlaagt.

 

2. Dulin BR. Am J Cardiol 2005;95:896-95.

In deze meta-analyse van 5 RCT’s bij 12729 patiënten met chronisch hartfalen en (beperkte) comorbiditeit is aangetoond dat bètablokkers (metoprolol met vertraagde afgifte, bisoprolol, carvedilol en bucindolol) vergeleken met placebo het sterfterisico verlagen (Risk Ratio voor jongeren: 0,86 (95% CI: 0,52 - 0,85, p<0,001); Risk Ratio voor ouderen: 0,76 (95% CI: 0,64 - 0.90, p<0,002). Tussen jongeren en ouderen blijkt geen statistisch significant verschil in risico van overlijden te bestaan (z-test p =0,38).

Als definitie van ouderen is per RCT de omschrijving uit die RCT aangehouden. Deze verschilt echter per RCT (>59 jr, >65 jr (2x), >71 jr en het hoogste tertiel). Voor de gehele meta-anlyse is dus niet aangegeven wat dan de gemiddelde leeftijd is bij deze ouderen. Omdat de categorie >59 jaar slechts 554 van de 4617 ‘ouderen’ omvat lijkt de gemiddelde leeftijd van de ‘ouderen’ in deze meta-analyse ruim boven de 65 jaar te liggen.

In de meta-analyse zelf worden geen gegevens gepresenteerd over de aanwezige comorbiditeit. Uit beschrijving van de aanwezige comorbiditeit van de vijf RCT’s die in de meta-analyse zijn opgenomen, blijkt echter dat er relevante comorbiditeit aanwezig is. Opvallend is dat de RCT met bucindolol geen significant resultaat toonde (zowel bij ouderen als bij jongeren; bucindolol is in Nederland niet verkrijgbaar.

 

3. Sin DD. Am J Med 2002;113:650.

In dit observationeel onderzoek is, bij 11942 patiënten met hartfalen en comorbiditeit en een gemiddelde leeftijd van 79 jaar, het gebruik van bètablokkers geassocieerd met een daling van totale sterfte (HR: 0,72 -95% CI:0,65-0,80), sterfte door hartfalen (HR: 0,65 - 95%CI:0,47-0,90)en van opname wegens hartfalen (HR: 0,82 - 95%CI:0,74-0,92).

 

4. Kramer JM. Arch Intern Med 2008;168(22):2422-28.

In dit observationeel onderzoek is, bij 11959 patiënten >65 jaar (19% >80 jaar) met hartfalen en comorbiditeit, het gebruik van zowel ‘non evidence based bètablokkers’ als gebruik van ‘evidence based bètablokkers’ (carvedilol/ metoprololsuccinaat/ bisoprolol ) geassocieerd met lagere sterfte vergeleken met geen gebruik van een bètablokker (p=0,002 voor beide groepen bètablokkers). Tussen beide groepen geneesmiddelen bestond geen significant verschil (p=0,43).

 

5. Go AS. Arch Intern Med 2008;168(22):2415-21.

In dit observationeel onderzoek is, bij 11326 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 73,9 jaar met hartfalen en comorbiditeit, het gebruik van atenolol, carvedilol en kortwerkend metoprolol geassocieerd met een lagere sterfte vergeleken met geen gebruik van een bètablokker. Atenolol en carvedilol bleken het meest effectief vergeleken met geen B-blokker en hun onderling verschil was niet significant. Metoprolol (kortwerkend) bleek iets minder effectief dan atenolol en carvedilol. Het aantal doden (per 100 persoon-jaren) gedurende de 12 maanden na ontslag varieerde by exposure en door het type van Bètablokker (atenolol, 20.1; metoprolol tartrate, 22.8; carvedilol, 17.7; en geen Bètablokker, 37.0. Na het corrigeren voor confounders and de ‘propensity’ om carvedilol voorgeschreven te krijgen, bleek het sterfterisico vergeleken met atenolol hoger voor metoprolol tartrate (adjusted hazard ratio [HR], 1.16; 95% confidence interval [CI],1.01 -1.34) en voor geen Bètablokkers (HR,1.63; 95%CI,1.44- .84) maar was niet significant verschillend voor carvedilol (HR, 1.16; 95% CI, 0.92-1.44).

 

6. Johnson D. J Am Coll Card 2003;42:1438-45.

In dit observationeel onderzoek bij 11854 patiënten die een ziekenhuisopname wegens hartfalen doormaakte van 65 jaar of ouder met comorbiditeit, blijkt dat het gebruik van bètablokkers (gemiddelde leeftijd 77 jaar), ACE-remmers of A-2-antagonisten (gemiddelde leeftijd 79 jaar) of het gebruik van B-blokker en ACE-remmers of A-2-antagonisten samen (gemiddelde leeftijd 77 jaar) geassocieerd is met een absolute risicodaling op de éénjaarssterfte van respectievelijk 11,7%, 7.5% en 13,3% ten opzichte van het risico op éénjaarssterfte van 29,9% in de groep die geen bètablokkers, ACE-remmers of Angiotenisine II-antagonisten gebruikte (gemiddelde leeftijd 80 jaar).

Zoeken en selecteren

De uitgangsvraag levert zes publicaties op, die allen afvallen op grond van de volgende criteria:

  • geen onderzoek, maar overzichtsartikelen (n=5).
  • het betreft geen onderzoek naar effectiviteit of bijwerkingen (n=1)

 

In aanvulling op de uitgangsvraag zijn de referenties beoordeeld:

  • uit twee van de afgevallen overzichtsartikelen (Cheng 2009, Sander 2002)
  • uit één afgevallen artikel uit de uitgangsvraag (Witte 2008).

Daarnaast wordt een Cochrane review (hypertension in the elderly, Musini 2009) en twee meta-analyses over het effect van bloeddrukdaling (Law 2009; Turnbull 2008) beoordeeld. Uit de literatuur over ACE-remmers wordt één observationeel onderzoek opgenomen (Johnson 2003).

 

Overzicht van de buiten de uitgangsvraag beoordeelde referenties :

  • uit Cheng: een meta-analyse (Dulin 2005), een RCT (Flather 2005) en drie observationele onderzoeken (Sin 2002, Kramer 2008 en Go 2008). Andere referenties uit Cheng vallen af op basis van het leeftijdscriterium (o.a.: Packer 2001, COPERNICUS; Hjalmarson 2000, MERIT-HF; Poole 2003, COMET).
  • uit Sander: alle negen RCT's vallen af op basis van het leeftijdscriterium (n=2) of op basis van het comorbiditeitscriterium (n=7) (Circulation 1972; Curb JD 1985 HDFP; Amery 1985 EWPHE; Dahlöf 1991 STOP-1; MRC Working party 1992; Probstfield 1989 SHEP; Staessen 1997 Syst-Eur; Liu 1998 SystChina; Hansson 1999 STOP-2). Twee meta-analyses vallen af omdat daarin RCT's zijn geïncludeerd, die niet voldoen aan het leeftijds- of comorbiditeitscriterium (Macmahon 1993, 5 RCT's; Staessen 2000, 8 RCT's).
  • Witte beschrijft 10 RCT's over carvedilol: de gemiddelde leeftijd van al deze RCT's is <70 jaar (o.a. PRECISE 1996, CIBIS II 1999, MERIT-HF 1999, BEST 2001, CAPRICORN 2001, COPERNICUS 2002, COMET 2003).
  • alle vijftien RCT's uit de Cochrane review vallen af op basis van het leeftijds- (n=6) of comorbiditeitscriterium (n=6) of omdat het combinatietherapieën betreft (n=2). Ook in beide meta-analyses (Law 2009; Turnbull 2008) worden niet geselecteerd omdat een beschrijving van comorbiditeit ontbreekt.

Referenties

  1. Anonymus. American Geriatric Society. American geriatrics society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012. [DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923]
  2. Anonymous. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429-35.
  3. Anonymous. A trial of the beta-blocker bucindolol in patiënts with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ;344:1659-67.
  4. Agostini JV, Tinetti ME, Han L, McAvay G, Foody JM, Concato J. Effects of statin use on muscle strength, cognition, and depressive symptoms in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55:420-5.
  5. Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005;149:737-43.
  6. Aparasu RR, Mort JR. Inappropriate prescribing for the elderly: beers criteria-based review. Ann Pharmacother 2000;34:338-46.
  7. Aronow WS, Ahn C. Frequency of congestive heart failure in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lipoprotein cholesterol > or = 125 mg/dl treated with statins versus no lipid-lowering drug. Am J Cardiol 2002;90:147-9.
  8. Barry PJ, O'Keefe N, O'Connor KA, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly: a comparison of the Beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool (IPET) in acutely ill elderly hospitalized patiënts. J Clin Pharm Ther 2006;31:617-26.
  9. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991;151:1825-32.
  10. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly--an update. Arch Intern Med. 1997;157:1531-6.
  11. Berdot S, Bertrand M, Dartigues JF, Fourrier A, Tavernier B, Ritchie K et al. Inappropriate medication use and risk of falls--a prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatr 2009;9:30.
  12. Bernsten C, Bjorkman I, Caramona M, Crealey G, Frokjaer B, Grundberger E et al. Improving the well-being of elderly patiënts via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs Aging 2001;18:63-77.
  13. Bilyeu KM, Gumm CJ, Fitzgerald JM, Fox SW, Selig PM. Reducing the use of potentially inappropriate medications in older adults. Am J Nurs 2011;111:47-52.
  14. Bond C. The MEDMAN study: A randomized controlled trial of community pharmacy-led medicines management for patients with coronary heart disease. Fam Pract 2007; 24: 189-200.
  15. Bongue B, Naudin F, Laroche ML, Galteau MM, Guy C, Gueguen R et al. Trends of the potentially inappropriate medication consumption over 10 years in older adults in the East of France. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:1125-33.
  16. Bos J. Werken aan de database; de populatieschatting. RUG. Groningen, Nieuwsbrief IADB dec 2010. Zie www.iadb.nl/news/2010/10dec.pdf
  17. Buck MD, Atreja A, Brunker CP, Jain A, Suh TT, Palmer RM et al. Potentially inappropriate medication prescribing in outpatiënt practices: prevalence and patiënt characteristics based on electronic health records. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:84-92.
  18. Cahir C, Fahey T, Teeling M, Teljeur C, Feely J, Bennett K. Potentially inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: a national population study. Br J Clin Pharmacol 2010;69:543-52.
  19. Carey IM, De Wilde S, Harris T, Victor C, Richards N, Hilton SR et al. What factors predict potentially inappropriate primary care prescribing in older people? Analysis of UK primary care patiënt record database. Drugs Aging 2008;25:693-706.
  20. Caughey GE, Roughead EE, Vitry AI, McDermott RA, Shakib S, Gilbert AL. Comorbidity in the elderly with diabetes: Identification of areas of potential treatment conflicts. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:385-93.
  21. CBS. Aantallen personen in Nederland per leeftijdscategorie, resp Zorginstellingen; financiën, personeel, productie en capaciteit naar SBI. Zie www.statline.cbs.nl
  22. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging 2010;27:947-57.
  23. Chang CB, Chen JH, Wen CJ, Kuo HK, Lu IS, Chiu LS et al. Potentially inappropriate medications in geriatrie outpatients with polypharmacy: application of six sets of published explicit criteria. Br J Clin Pharmacol 2011;72:482-9.
  24. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-45.
  25. Collectieve arbeidsovereenkomst gezondheidscentra 2009-2011. [link]
  26. Collectieve arbeidsovereenkomst voor de huisarts in dienst van een huisarts (Hidha). Juli 2010-juli 2011. www.caoweb.nl.
  27. College voor Zorgverzekeringen. Totale kosten geneesmiddelen. Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), geraadpleegd juni 2011. Zie www.cvz.nl
  28. Conejos Miquel MD, Sanches Cuervo M, Delgado Silveira E, Sevilla Machuca I, Gonzalez- Blazques S, Montero Errasquin B, cruz-Jentoft AJ. Potentially inappropriate drug prescription in older subjects across health care settings. Eur Geriatric Medicine 2010;1:9- 14.
  29. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Ruppar TM, Mehr DR, Russell CL. Interventions to improve medication adherence among older adults: meta-analysis of adherence outcomes among randomized controlled trials. Gerontologist 2009;49:447-62.
  30. Croft-Baker JN, Croft-Baker LA, Le Couteur DG, McLean AJ. Age related factors determining safe prescribing for older people. CME Geriatric Medicine 2002;4-8.
  31. Crotty M, Halbert J, Rowett D, Giles L, Birks R, Williams H et al. An outreach geriatric medication advisory service in residential aged care: a randomised controlled trial of case conferencing. Age Ageing 2004a;33:612-7.
  32. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother 2004b;2:257-64.
  33. Day J, Bobeva M. A generic toolkit for the successful management of Delphi studies. EJBRM 2005;3:103-16.
  34. De Wilde S, Carey IM, Harris T, Richards N, Victor C, Hilton SR et al. Trends in potentially inappropriate prescribing amongst older UK primary care patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:658-67.
  35. Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Treatment reviews of older people on polypharmacy in primary care: cluster controlled trial comparing two approaches. Br J Gen Pract 2007;57:723-31.
  36. Dimitrow MS, Airaksinen MS, Kivela SL, Lyles A, Leikola SNS. Comparison of prescribing criteria to evaluate the approprateness of drug treatment in individuals ged 65 and older: a Systematic Review. JAGS 2011;59:1521-30.
  37. Drenth-van Maanen AC, van Marum RJ, Knol W, van der Linden CM, Jansen PA. Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patiënts receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners. Drugs Aging 2009;26:687-701.
  38. Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patiënts benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patiënts in large-scale clinical trials. Am J Cardiol 2005;95:896-8.
  39. Evans M, Hammond M, Wilson K, Lye M, Copeland J. Placebo-controlled treatment trial of depression in elderly physically ill patiënts. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:817-24.
  40. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jonsson PV, Carpenter I et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patiënts in Europe. JAMA 2005;293:1348-58.
  41. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
  42. Fick DM, Mion LC, Beers MH, Waller L. Health outcomes associated with potentially inappropriate medication use in older adults. Res Nurs Health 2008;31:42-51.
  43. Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug- related problems of polypharmacy patiënts in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther 2007;32:469-76.
  44. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patiënts with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patiënts. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575-81.
  45. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patiënts with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25.
  46. Furniss L, Burns A, Craig SK, Scobie S, Cooke J, Faragher B. Effects of a pharmacist's medication review in nursing homes. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:563-7.
  47. Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32:113-21.
  48. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patiënts and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008a;37:673-9.
  49. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008b;46:72-83.
  50. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B et al. Inter- rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing 2009;38:603-6.
  51. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010;170:1648-54.
  52. Geels P, Dik E. Plan van aanpak periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen (werkboek). Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  53. George J, Elliott RA, Stewart DC. A systematic review of interventions to improve medication taking in elderly patiënts prescribed multiple medications. Drugs Aging 2008;25:307-24.
  54. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patiënts 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:894-900.
  55. Go AS, Yang J, Gurwitz JH, Hsu J, Lane K, Platt R. Comparative effectiveness of different beta-adrenergic antagonists on mortality among adults with heart failure in clinical practice. Arch Intern Med 2008;168:2415-21.
  56. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patiënts treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010;304:411-8.
  57. Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM, et al. “Handleiding voor kostenonderzoek; Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg.” CVZ, Diemen 2010. Zie www.cvz.nl/binaries/content/documents/cvzinternet/nl/documenten/rubriek+zorgpakket/cfh/handleiding-kostenonderzoek-2010.pdf
  58. Hale LS. Potentially inapproriate medication use in hospitalized older adults: a due using the full Beers criteria. Formulary 2008;43:326-39.
  59. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatiënts with polypharmacy. Am J Med 1996;100:428-37.
  60. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000011.
  61. Higgins N, Regan C. A systematic review of the effectiveness of interventions to help older people adhere to medication regimes. Age Ageing 2004;33:224-9.
  62. Hillege HL, Janssen WMT, Bak AAA, Diercks GFH, Grobbee DE, Crijns HJGM, Gilst WH van, Zeeuw D de, Jong PE de; for the PREVEND study group. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249:519- 26.
  63. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patiënts with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
  64. Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005;330:293.
  65. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006;605-609.
  66. Hosia-Randell HM, Muurinen SM, Pitkala KH. Exposure to potentially inappropriate drugs and drug-drug interactions in elderly nursing home residents in Helsinki, Finland: a cross- sectional study. Drugs Aging 2008;25:683-92.
  67. Hugtenburg JG, Borgsteede SD, Beckeringh JJ. Medication review and patiënt counselling at discharge from the hospital by community pharmacists. Pharm World Sci 2009;31:630-7.
  68. Ingersoll KS, Cohen J. The impact of medication regimen factors on adherence to chronic treatment: a review of literature. J Behav Med 2008;31:213-24.
  69. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging 2008;25:1021-31.
  70. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with beers' criteria: a systematic review. Ann Pharmacother 2007;41:438-47.
  71. Johnson D, Jin Y, Quan H, Cujec B. Beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors/receptor blockers prescriptions after hospital discharge for heart failure are associated with decreased mortality in Alberta, Canada. J Am Coll Cardiol 2003;42:1438- 45.
  72. Jyrkka J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 2009;26:1039-48.
  73. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging 2009;26:1013-28.
  74. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JGF, Cornel JH et al. Rosuvastatin in older patiënts with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248-61.
  75. KNMG. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Standpunt. maart. 2010. Utrecht, KNMG.
  76. KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 26-01-2010. Utrecht, KNMG.
  77. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Richtlijnen arbeidsvoorwaarden apothekers in loondienst 2011 Maart 2011; Collectieve arbeidsovereenkomst apotheken 2010-2011; Voorbeeld rekenschema UA-tarief 2010. Zie www.knmp.nl
  78. Kok RM, Aartsen M, Nolen WA, Heeren T. The course of adverse effects of nortriptyline and venlafaxine in elderly patiënts with major depression. J Am Geriatr Soc 2009;57:2112-7.
  79. Kramer JM, Curtis LH, Dupree CS, Pelter D, Hernandez A, Massing M et al. Comparative effectiveness of beta-blockers in elderly patiënts with heart failure. Arch Intern Med 2008;168:2422-8.
  80. Kreling DH, Mott DA. The cost effectiveness of drug utilisation review in an outpatiënt setting PharmacoEconomics 1993; 4:414-436.
  81. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PR et al. Pharmacist-led medication review in patiënts over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Age Ageing 2001;30:205-11.
  82. Krahenbühl JM, Decollogny A, Bugnon O. Using the costs of drug therapy to screen patiënts for a community pharmacy-based medication review program. Pharm World Sci. 2008; 30(6):816-22.
  83. Kurzthaler I, Hotter A, Miller C, Kemmler G, Halder W, Rhomberg HP et al. Risk profile of SSrIs in elderly depressive patiënts with co-morbid physical illness. Pharmacopsychiatry 2001;34:114-8.
  84. Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. Medication review in patiënts using automated drug dispensing systems reduces drug-related problems. A pragmatic randomised controlled study. 2011.
  85. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Lin MH, Chen LK. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patiënts covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clin Ther 2009;31:1859-70.
  86. Lapi F, Pozzi C, Mazzaglia G, Ungar A, Fumagalli S, Marchionni N et al. Epidemiology of suboptimal prescribing in older, community dwellers: a two-wave, population-based survey in Dicomano, Italy. Drugs Aging 2009;26:1029-38.
  87. Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007a;63:177- 86.
  88. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007b;63:725-31.
  89. Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alperovitch A, Berr C, Belmin J, Legrain S et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community- dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol 2005;60:813- 9.
  90. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890-6.
  91. Leendertse AJ, Visser D, Egberts AC, van den Bemt PM. The relationship between study characteristics and the prevalence of medication-related hospitalizations. A Literature review and novel analysis. Drug Safety 2010;33:233-44.
  92. Leendertse AJ, de Koning HP, Goudswaard AN, Belitser S, Verhoef M, de Gier JJ, Egberts TC, van den Bemt PMLA. The effect of pharmaceutical care process intervention on medication-related hospital admissions in the elderly in an integrated primary care setting: results of the PHARM study. Dissertation 2010b.
  93. Leendertse AJ, de Koning FH, Goudswaard AN, Jonkhoff AR, van den Bogert SC, de Gier HJ, Egberts TC, van den Bemt PM. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: design of the cluster randomised, controlled, multi- centre PHARM-study. BMC Health Serv Res. 2011 ;11:4.
  94. Lipton HL, Bero LA, Bird JA, McPhee SJ. The impact of clinical pharmacists' consultations on physicians' geriatric drug prescribing. A randomized controlled trial. Med Care 1992;30:646-58.
  95. Locatelli J, Lira AR, Torraga LK, Paes AT. Inappropriate medications using the Beers criteria in Brazilian hospitalized elderly patiënts. Consult Pharm 2010;25:36-40.
  96. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing 2011.
  97. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions. Guideline Adherence in practice, exploring the gap between theory and practice. Dissertation 2011.
  98. Masoudi FA, Rathore SS, Wang Y, Havranek EP, Curtis JP, Foody JM et al. National patterns of use and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors in older patiënts with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2004;110:724-31.
  99. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR et al. Irbesartan in patiënts with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456- 67.
  100. Maycock CA, Muhlestein JB, Horne BD, Carlquist JF, Bair TL, Pearson RR et al. Statin therapy is associated with reduced mortality across all age groups of individuals with significant coronary disease, including very elderly patiënts. J Am Coll Cardiol 2002;40:1777-85.
  101. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003160.
  102. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ 1997;156:385-91.
  103. Mulsant BH, Pollock BG, Nebes RD, Miller MD, Little JT, Stack J et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in the treatment of late-life depression: 6-week outcome. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 20:16-20.
  104. Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.
  105. Nelissen M, Schouten B. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  106. Nixdorff N, Hustey FM, Brady AK, Vaji K, Leonard M, Messinger-Rapport BJ. Potentially inappropriate medications and adverse drug effects in elders in the ED. Am J Emerg Med 2008;26:697-700.
  107. O'Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing 2008;37:138-41.
  108. Onder G, Landi F, Cesari M, Gambassi G, Carbonin P, Bernabei R. Inappropriate medication use among hospitalized older adults in Italy: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:157-62.
  109. Onder G, Landi F, Liperoti R, Fialova D, Gambassi G, Bernabei R. Impact of inappropriate drug use among hospitalized older adults. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:453-9.
  110. Oslin DW, Ten Have TR, Streim JE, Datto CJ, Weintraub D, DiFilippo S et al. Probing the safety of medications in the frail elderly: evidence from a randomized clinical trial of sertraline and venlafaxine in depressed nursing home residents. J Clin Psychiatry 2003;64:875-82.
  111. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
  112. Ostini R, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care 2011 ;49:24-36.
  113. Pacini M, Smith R D, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? PharmacoEconomics 2007; 25:171-180.
  114. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patiënts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
  115. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
  116. Perri M, III, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang R, Cooper JW et al. Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Ann Pharmacother 2005;39:405-11.
  117. Petrone K, Katz P. Approaches to appropriate drug prescribing for the older adult. Prim Care 2005;32:755-75.
  118. Philbin EF, Andreaou C, Rocco TA, Lynch LJ, Baker SL. Patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitor use in congestive heart failure in two community hospitals. Am J Cardiol 1996;77:832-8.
  119. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patiënts over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747-52.
  120. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patiënts with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7.
  121. Pushpangadan M, Feely M. Once a day is best: evidence or assumption? The relationship between compliance and dosage frequency in older people. Drugs Aging 1998;13:223-7.
  122. Pyszka LL, Seys Ranola TM, Milhans SM. Identification of inappropriate prescribing in geriatrics at a Veterans Affairs hospital using STOPP/START screening tools. Consult Pharm 2010;25:365-73.
  123. Radosevic N, Gantumur M, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate prescribing to hospitalised patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:733-7.
  124. Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS, Pitkala KH. Use of inappropriate medications and their prognostic significance among in-hospital and nursing home patiënts with and without dementia in Finland. Drugs Aging 2006;23:333-43.
  125. Rancourt C, Moisan J, Baillargeon L, Verreault R, Laurin D, Gregoire JP. Potentially inappropriate prescriptions for older patiënts in long-term care. BMC Geriatr 2004;4:9.
  126. RESPECT Trial Team Cost-effectiveness of shared pharmaceutical care for older patiënts: RESPECT trial findings British Journal of General Practice 2010; 60:21-27.
  127. Rigler SK, Jachna CM, Perera S, Shireman TI, Eng ML. Patterns of potentially inappropriate medication use across three cohorts of older Medicaid recipients. Ann Pharmacother. 2005;39(7-8):1175-81.
  128. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol 2001 ;51:257-65.
  129. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiënts. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009;27:153-9.
  130. Ryan C, O'Mahony D, Byrne S. Application of STOPP and START criteria: interrater reliability among pharmacists. Ann Pharmacother 2009a;43:1239-44.
  131. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009b;68:936-47.
  132. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Barry P, Gallagher P et al. Appropriate prescribing in the elderly: an investigation of two screening tools, Beers criteria considering diagnosis and independent of diagnosis and improved prescribing in the elderly tool to identify inappropriate use of medicines in the elderly in primary care in Ireland. J Clin Pharm Ther 2009c;34:369-76.
  133. Rytter L, Jakobsen HN, Ronholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A et al. Comprehensive discharge follow-up in patiënts' homes by GPs and district nurses of elderly patiënts. A randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2010;28:146-53.
  134. Sabaté E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization 2003. Zie www.who.int/chronic_conditions/adherencereport
  135. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. Am J Manag Care 2009;15:e22-e33.
  136. Salter C, Holland R, Harvey I, Henwood K. "I haven't even phoned my doctor yet." The advice giving role of the pharmacist during consultations for medication review with patiënts aged 80 or more: qualitative discourse analysis. BMJ 2007;334:1101.
  137. Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF, Sloane R, Ruby CM, Twersky J et al. Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med 2004;116:394-401.
  138. Schneider PJ, Murphy JE, Pedersen CA. Impact of medication packaging on adherence and treatment outcomes in older ambulatory patiënts. J Am Pharm Assoc 2008;48:58-63.
  139. Schuler J, Duckelmann C, Beindl W, Prinz E, Michalski T, Pichler M. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patiënts in Austria. Wien Klin Wochenschr 2008;120:733-41.
  140. Schweizer E, Rickels K, Hassman H, Garcia-Espana F. Buspirone and imipramine for the treatment of major depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1998;59:175-83.
  141. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
  142. Simon T, Mary-Krause M, Funck-Brentano C, Lechat P, Jaillon P. Bisoprolol dose-response relationship in patiënts with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study(CIBIS II). Eur Heart J 2003;24:552-9.
  143. Sin DD, McAlister FA. The effects of beta-blockers on morbidity and mortality in a population- based cohort of 11,942 elderly patiënts with heart failure. Am J Med 2002;113:650-6.
  144. Slobbe LCJ, SmitJM, Groen J, et al. Kosten van Ziekten in Nederland. RIVM, Bilthoven 2010. Zie www.kostenvanziekten.nl
  145. Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM, Woodward M, Elliott R, Roberts MS. Medication reviews in the community: results of a randomized, controlled effectiveness trial. Br J Clin Pharmacol 2004;58:648-64.
  146. Spee J, van Marum RJ, Egberts TC, Drenth-van Maanen AC, Jansen PA. The process of bringing medication in line: the additional benefits of a Structured Medication History. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A904.
  147. Spinewine A, Swine C, Dhillon S, Lambert P, Nachega JB, Wilmotte L et al. Effect of a collaborative approach on the quality of prescribing for geriatric inpatiënts: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007;55:658-65.
  148. Stichting Farmaceutische kengetallen. Polyfarmacie. Pharmaceutisch Weekblad, 32, 2005.
  149. Stuijt CCM, Franssen EJF, Egberts ACG, Hudson SA. Appropriateness of prescribing among elderly patiënts in a Dutch residential home: observational study of outcomes after a pharmacist-led medication review. Drugs Aging 2008;25:947-54.
  150. Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patiënts. Pharm World Sci 2003;25:218-26.
  151. Tehrani F, Phan A, Chien CV, Morrissey RP, Rafique AM, Schwarz ER. Value of medical therapy in patiënts >80 years of age with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2009;103:829-33.
  152. Trewet CB, Shireman TI, Rigler SK, Howard PA. Do ACE Inhibitors/Angiotensin II type 1 receptor antagonists reduce hospitalisations in older patiënts with heart failure? A propensity analysis. Drugs Aging 2007;24:945-55.
  153. Tulner LR, Frankfort SV, Gijsen GJ, van Campen JP, Koks CH, Beijnen JH. Drug-drug interactions in a geriatric outpatiënt cohort: prevalence and relevance. Drugs Aging 2008;25:343-55.
  154. Van der Hooft CS, Jong GW', Dieleman JP, Verhamme KMC, van der Cammen TJM, Stricker BHC et al. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria--a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2005;60:137-44.
  155. Van Dijk KN, Van Asselt DZB, Vogel D, Van der Hooft CS, Van Roon EN, Brouwers JRBJ. Interventies na een gestructureerde medicatie-analyse door klinisch geriater en ziekenhuisapotheker bij klinisch opgenomen oudere patiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40:72-8.
  156. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, De Smet PAGM, Grol RPTM. Interventions to improve medication compliance in older patiënts living in the community: a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003;20:229-40.
  157. Van Dijk C, Verheij R, Schellevis F. Polyfarmacie bij ouderen, 2009; NIVEL, Huisartsenzorg in cijfers: 52(7): 315-316.
  158. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Patiënt adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Serv Res 2007;7:55.
  159. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Furthering patiënt adherence: a position paper of the international expert forum on patiënt adherence based on an internet forum discussion. BMC Health Serv Res 2008;8:47.
  160. Vinks THAM, Egberts TCG, De Lange TM, De Koning FHP. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging 2009;26:123-33.
  161. Wawruch M, Fialova D, Zikavska M, Wsolova L, Jezova D, Kuzelova M et al. Factors influencing the use of potentially inappropriate medication in older patiënts in Slovakia. J Clin Pharm Ther 2008;33:381-92.
  162. Weihs KL, Settle EC, Jr., Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000;61:196-202.
  163. Williams A, Manias E, Walker R. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. J Adv Nurs 2008;63:132-43.
  164. Williams ME, Pulliam C C, Hunter R, Johnson T M, Owens J E, Kincaid J, Porter C, Koch G. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. Journal of the American Geriatric Society 2004; 52(1):93-98.
  165. Winit-Watjana W, Sakulrat P, Kespichayawattana J. Criteria for high-risk medication use in Thai older patiënts. Arch Gerontol Geriatr 2008;47:35-51.
  166. Witham MD, Gillespie ND, Struthers AD. Age is not a significant risk factor for failed trial of beta-blocker therapy in older patiënts with chronic heart failure. Age Ageing 2004;33:467- 72.
  167. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patiënts receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001;323:1340-3.
  168. Zermansky AG, Alldred DP, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J et al. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes-randomised controlled trial. Age Ageing 2006;35:586-91.
  169. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, Wickizer SW et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 2001;286:2823-9.
  170. Z-Index “ATC-codering als uitgangspunt voor controle op dubbelmedicatie” Z-Index BV, Den Haag 2011 www.zorgindex.nl/G-standaard_beschrijvingen.
  171. Zuckerman IH, Langenberg P, Baumgarten M, Orwig D, Byrns PJ, Simoni-Wastila L et al. Inappropriate drug use and risk of transition to nursing homes among community-dwelling older adults. Med Care 2006;44:722-30.

Evidence tabellen

Evidence tabel: Effectiviteit bètablokkers

1: Flather MD. Eur Heart J 2005;26: 215-25 (SENIORS)

Niveau

A2

Type onderzoek

RCT.

Populatie

Tweedelijn patiënten, meerdere centra uit 11 landen, n = 2128. Gemiddelde leeftijd: 76 jaar, 37% vrouw, gemiddelde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) 36%, 35% had een LVEF> 35%, 68% had coronaire hartziekte.

Inclusiecriteria

Patiënten ! 70 jaar met hartfalen.

Exclusiecriteria

- < 6 weken geleden nieuw gestarte medicamenteuze therapie voor hartfalen en elke verandering in cardiovasculaire medicamenteuze therapie < 2 weken geleden

- hartfalen door niet gecorrigeerd kleplijden

- contra-indicatie of intolerantie voor bètablokkers en gebruik van bètablokkers

- CVA <3 maanden

- significante nier- of leverfunctiestoornis

- wachtlijst voor PCI/ cardiale chirurgie

- andere aandoeningen die overleving tijdens de onderzoeksperiode zou kunnen hebben verminderd

Interventiegroep

Nebivolol 1,25 -> 10 mg.

Controlegroep

Placebo.

Effectmaat

Primair: samengesteld eindpunt van totale sterfte/heropname voor cardiovasculaire ziekte (tijd tot eerste event).

Secundair: sterfte.

Resultaat

Gemiddelde follow up: 21 maanden.

Primaire effectmaat:

- 31,1% (nebivololgroep) vs. 35,3% (placebogroep)

- Hazard Ratio (HR) 0,86 (95%-BI: 0,74-0,99; p=0,039)

- er was geen significante invloed van leeftijd, geslacht of LVEF op het effect van nebivolol op het primaire eindpunt

Secundaire maat:

- mortaliteit: 15,8% (nebivololgroep) vs. 18,1% (placebogroep)

- HR 0,88 (95%-BI: 0,71-1,08; p=0,21)

Comorbiditeit (nebivolol vs. placebo)

- roken: 4,9% / 5,4%

- coronaire hartziekte:  68,9% / 67,6%

- eerder myocardinfarct: 43,8% / 43,7%

- hypertensie:  61,1% / 62,3%

- hyperlipidemie: 45,9% / 45,6%

- atriumfibrilleren: 33,8% / 35,5%

- diabetes mellitus: 26,9% / 25,3%

Comedicatie ( nebivolol vs. placebo)

- diuretica: 85,8% / 85,5%

- ACE-remmer: 81,7% / 82,6%

- A-2-receptorantagonist: 6,2% / 7,1%

- aldosteron-antagonist: 28,8% / 26,4%

- cardiale glycosiden: 38,9% / 39,8%

- antiaritmica: 11,4% / 13,7%

- statines: 20,3% / 22,4%

- vitamine K antagonist: 14,0% / 15,5%

- acetylsalicylzuur: 42,7% / 41,6%

- calciumantagonisten: 10,7% / 11,5%

 

2: Dulin BR. Am J Cardiol 2005;95:896-95

Niveau

A1

Type onderzoek

Meta-analyse (5 RCT’s).

Populatie

n = 12729

Inclusiecriteria

RCT met >1000 patiënten met uitkomsten bij ‘jongeren’ en ‘ouderen' met chronisch hartfalen. De meta-analyse houdt als definitie voor ‘jongere’ en ‘oudere’ de gehanteerde indeling volgens de definities in de afzonderlijke RCT aan (zie opmerkingen).

Interventiegroep

Bètablokkers.

Controlegroep

Placebo.

Effectmaat

Totale sterfte.

Resultaat

De studie duur bedroeg 6,5 - 24 maanden.

Risk Ratio (RR) op sterfte bij ‘jongeren’: 0,86 (95%-BI: 0,52-0,85, p<0,001).

RR op sterfte bij ‘ouderen’: 0,76 (95%-BI: 0,64-0.90, p<0,002). Geen statistisch significant verschil in risico van overlijden tussen ouderen en niet ouderen (z-test p =0,38)

Comorbiditeit

Geen gegevens.

Comedicatie

Geen gegevens.

Opmerkingen

In de meta-analyse zijn de vijf hieronder vermelde RCT’s opgenomen. Per RCT is de onderzochte bètablokker, het jaar van publicatie, het aantal geïncludeerde patiënten en het aantal ‘ouderen’ vermeld:

- BEST, bucindolol (2001)  n = 2708; 1092 >65jr

- Carvedilol US Trials (1996)  n = 1094; 554 >59jr

- CIBIS-II,bisoprolol (2001)  n = 2647; 539 >71 jr

- COPERNICUS, carvedilol (2001) n = 2289; 1102 >65 jr

- MERIT-HF, metoprolol (2000) n = 3991; 1330 hoogste tertile. 36,3% van de onderzoekspopulatie was ‘oudere’ volgens definitie in RCT’s.

 

2A BEST: NEJM 2001;344:1659-67. (RCT nr. 1 in meta-analyse Dulin)

Type onderzoek

RCT.

Populatie

Tweedelijn patiënten, multicenter onderzoek (V.S), n = 2708.

Inclusiecriteria

patiënten >18 jaar met hartfalen NYHA III (92 %) of IV (8%) en een linker ventrikel ejectiefractie <35% die optimale medische therapie, inclusief het gebruik van een ACE-remmer, ontvingen.

Exclusiecriteria:

- reversibele oorzaak van hartfalen en onbehandelde hartklepziekte

- onbehandelde schildklierziekte

- obstructieve of hypertrofische cardiomyopatie, pericardiale ziekte, amyloidose, actieve myocarditis, een slecht functionerende kunsthartklep of een hartinfarct < zes maanden geleden

- kandidaat voor harttransplantatie indien een revascularisatieprocedure werd ondergaan in de afgelopen 60 dagen; instabiele angina pectoris; hartslagfrequentie <50 slagen/min.

- andere onderzoeksmedicatie

- levensverwachting <3 jaren

- lever- of nierziekte

- hematologische, gastroïntestinale, immunologische, endocriene en metabole ziekten of ziekte van het centraal zenuwstelsel die de veiligheid of de effectiviteit van het onderzoeksgeneesmiddel negatief zouden kunnen beïnvloeden

- gedecompenseerd hartfalen

- alcohol of drugsbebruik

- gebruik van: calciumblokkers, theofylline, tricyclische antidepressiva.

Gebruik <1 week voor de base-line evaluatie van monoamino oxidase remmers of bètareceptoragonisten. Gebruik van bètablokkers <30 dagen voor de base-line evaluatie. Gebruik <2 weken voor randomisatie van flecaïnide, encaïnide, propafenon of disopyramide. Gebruik van amiodaron <8 weken voor de base-line evaluatie.

Interventiegroep

Bucindolol (gemiddelde leeftijd: 60 jaar; 27%: 60-68 jaar; 29%: >68 jaar).

Controlegroep

Placebo (gemiddelde leeftijd: 60 jaar 27%: 60-68 jaar; 29%: >68 jaar).

Effectmaat

Primair eindpunt: totale sterfte.

Resultaat

Primair eindpunt: n=449 ( 33%) (placebogroep) vs. n=411 (30%) (bucindololgroep); p = 0.13.

Comorbiditeit

 

- hypertensie

- hyperlipidemie

- diabetes mellitus

- insuline therapie

- diabetische eindorgaanschade

aantal (%) placebogroep / aantal (%) bucindololgroep

797 (59) / 799  (59)

575 (42) / 595  (44)

465 (34) / 499  (37)

196 (14) / 202  (15)

164 (12) / 149 (11)

Comedicatie

 

- ACE-remmer

- A-2-receptorantagonist

- digitalis

- diureticum

- spironolacton

- vasodilatans

- anti-aritmicum   

- anticoagulans   

- acetylsalicylzuur

- statine

aantal (%) placebogroep / aantal (%) bucindololgroep

1232 (91) / 1238 (91)

94 (7) / 80 (6)

1248 (92) / 1253 (93)

1266 (94) / 1271 (94)

52 (4) / 43 (3)

646 (48) / 625 (46)

28 (2) / 45 (3)

622 (46) / 593 (44)

615 (45) / 600 (44)

315 (23) / 305 (23)

Opmerkingen

Het onderzoek werd voortijdig gestopt omdat er geen verschil in mortaliteit optrad in beide groepen. De hier gepresenteerde resultaten zijn gebaseerd op follow-up van gemiddeld twee jaar.

 

2B Packer M. NEJM 1996;334:1349-55. Carvedilol US Trials (RCT nr. 2 in meta-analyse Dulin).

Type onderzoek

RCT.

Populatie

Tweedelijn patiënten (V.S.), n = 1094.

Inclusiecriteria

Patiënten met chronisch hartfalen.

Exclusie criteria:

- elke belangrijke cardiovasculaire gebeurtenis of belangrijke chirurgische procedure <3 maanden voor het begin van het onderzoek

- ongecorrigeerd hartkleplijden, actieve myocarditis, blijvende ventriculaire tachycardie of hartgeleidingsblok die niet gecontroleerd is door een anti-aritmicum of een pacemaker

- systolische bloeddruk >160 of <85 mm Hg. of diastolische bloeddruk >100 mm Hg.

- hartslagfrequentie <68 slagen/ minuut

- klinisch relevante lever- of nierziekte

- elke aandoening die de overleving of inspanningstolerantie zou kunnen beïnvloeden

- gebruik van: calciumblokkers, alfa- of beta-adrenerge agonisten of antagonisten, anti-aritmicum klasse IC of III

Interventiegroep

Carvedilol (n = 696, gemiddelde leeftijd: 57,9 jaar).

Controlegroep

Placebo (n = 398, gemiddelde leeftijd: 58,1 jaar).

Effectmaat

Totale sterfte.

 

Opname < 6 maanden vanwege een cardiovasculaire reden.

Resultaat

Totale sterfte:

- 7.8% (placebogroep) vs. 3.2% (carvedilolgroep)

- risicoreductie in de carvedilolgroep: 65% (95%-BI: 39-80%, p < 0.001)

Opname vanwege een cardiovasculaire reden:

- 19.6% (placebogroep) vs. 14.1% (carvedilolgroep)

- risicoreductie in de carvedilolgroep: 27% (p =0.036)

Comedicatie

% patiënten in placebogroep / carvedilolgroep

- digitalis   90 / 91

- lisdiuretica   95 / 95

- ACE-remmer   95 / 95

- vasodilatans   32 / 32

 

2C Packer M. N Engl J Med 2001;344:1651-8 COPERNICUS (RCT nr. 3 in meta-analyse Dulin)

Type onderzoek

RCT.

Populatie

Tweedelijn patiënten uit 334 centra uit 21 landen, n = 2289.

Inclusiecriteria

Symptomen van hartfalen in rust of bij minimale inspanning bij patiënten die klinisch euvolemisch zijn en die een ejectiefractie <25 % hebben.

Exclusiecriteria:

- hartfalen veroorzaakt door onbehandelde hartklepziekte of een reversibele vorm van cardiomyopatie

- harttransplantie (ondergaan of gepland);

- ernstige long-, nier-, of leverziekte

- contra-indicatie voor bètablokkers

- in de voorgaande 2 maanden: coronaire revascularisatie, hartinfarct, CVA, blijvende hemodynamisch instabiele ventriculaire tachycardie of fibrilleren.

- gebruik van: alfa-adrenerge blokker, calciumblokker, klasse I anti- aritmicum in de voorgaande 4 weken, bètablokker in de voorgaande 2 maanden

- systolische bloeddruk < 85 mm Hg

- poldfrequentie <68 slagen/ minuut

- serumcreatinine >247.5 #mol per liter; serumkalium <3.5 mmol/liter of > 5.2 mmol/liter; verhoging van serumcreatinine >44.2 #mol/liter

- een verandering in lichaamsgewicht >1.5 kg gedurende de screening periode (3 - 14 dagen

Interventiegroep

Carvedilol (n = 1156, 63.2 ±11.4 jaar).

Controlegroep

Placebo (n = 1133, 63.4 ±11.5 jaar).

Effectmaat

Totale sterfte.

Gecombineerd eindpunt van totale sterfte en heropname.

Resultaat

Totale sterfte: 190 (placebogroep) vs. 130 (carvedilolgroep); relatieve risicoverlaging door carvedilol: 35% (95%-BI:19-48%; p=0.0014). Gecombineerd eindpunt: 507 (placebogroep) vs. 425 (carvedilolgroep); relatieve risicoverlaging door carvedilol: 24%.

Comedicatie

 

- digitalis

- diuretica

- ACE-remmer of A-2-receptorantagonist

- spironolacton

- amiodaron

% patiënten in placebogroep / carvedilolgroep

65 / 67

99 / 99

97 / 97

20 / 19

17 / 18

 

2D Hjalmarson A. JAMA. 2000;283:1295-1302 (MERIT) (RCT nr. 4 in meta-analyse Dulin)

Type onderzoek

RCT.

Populatie

n = 3991.

Inclusiecriteria

Mannen en vrouwen (leeftijd 40-80 jaar) met minstens drie maanden chronisch hartfalen, NYHA klasse II-IV en een linker ventrikel ejectiefractie " 0.40 die met optimale standaard therapie waren gestabiliseerd.

Exclusie criteria:

- acuut hartinfarct of instabiele angina pectoris 28 dagen < randomisatie

- ernstig gedecompenseerd hartfalen (bijv. longoedeem of hypoperfusie)

- systolische bloeddruk <100 mmHg

Interventiegroep

Metoprolol CR/XL: startdosis 1 dd 25 mg (NYHA class II); 1 dd 12.5 mg (NYHA class III/IV), opgehoogd in 6 - 8 weken tot 1 dd 200 mg (n = 1990, gemiddelde leeftijd 63,9 jaar).

Controlegroep

Placebo (gemiddelde leeftijd 63,7 jaar).

Effectmaat

Gecombineerd eindpunt 1: totale sterfte en alle opnames.

Gecombineerd eindpunt 2: totale sterfte en opnames vanwege hartfalen. Aantal opnames vanwege hartfalen.

Aantal opnamedagen vanwege hartfalen.

Verandering in NYHA klasse.

Resultaat

Gecombineerd eindpunt 1:

- aantal events: 641 (metoprololgroep) vs. 767 (placebogroep)

- risico reductie 19% (95%-BI:10%-27%; p = 0,001)

Gecombineerd eindpunt 2:

- aantal events: 311 (metoprololgroep) vs. 439 (placebogroep)

- risico reductie 31% (95%-BI: 20%-40%, p = 0,001)

Aantal opnames vanwege hartfalen:

- aantal events: 317 (metoprololgroep) vs. 451 (placebogroep), p = 0,001

Aantal opnamedagen vanwege hartfalen:

- 3401 (metoprololgroep) vs. 5303 (placebogroep), p = 0,001 NYHA klasse: metoprololgroep verbeterde t.o.v. placebogroep (p = 0,003).

Comorbiditeit

 

- ischemische etiologie voor hartfalen:

- eerder myocardinfarct:

- hypertensie:

- diabetes mellitus:

%, metoprololgroep / placebogroep

65 / 66

48 / 49

44 / 44

25 / 24

Comedicatie

 

- diureticum:

- ACE-remmer:

- A-2-receptorantagonist:

- ACE-remmer/ A-2-receptorantagonist:

- digitalis:

- spironolacton:

%, metoprololgroep / placebogroep

91 / 90

89 / 90

7 / 6

95 / 96

63 / 64

7 / 8

 

2E Simon T. Eur Heart J 2003;24:552-9 (CIBIS-II) (RCT nr. 5 in meta-analyse Dulin)

Type onderzoek

RCT.

Populatie

n = 2647.

Inclusiecriteria

Klinisch stabiel hartfalen, NYHA klasse III-IV, behandeld met diuretica en ACE-remmers gedurende minstens twee weken.

Linker ventrikel ejectiefractie " 35%.

Exclusie criteria:

Niet in dit artikel beschreven.

Interventiegroep

Bisoprolol, n = 1327

- lage dosis: n = 434, gemiddelde leeftijd 62 ±11jaar

- gemiddelde dosis: n = 328 gemiddelde, leeftijd 60 ±10 jaar

- hoge dosis: n = 565, gemiddelde leeftijd 60 ±11 jaar.

Controlegroep

Placebo.

Effectmaat

Primair: totale sterfte.

Resultaat

Totale sterfte: relatief risico (RR) bisoprololgroep vs. placebogroep:

- Lage dosis: RR=0.66 (95%-BI 0.48-0.92)

- gemiddelde dosis: RR=0.33 (95%-BI 0.21-0.51)

- hoge dosis: RR=0.59 (95%-BI 0.40-0.89)

Comorbiditeit

 

- NYHA klasse (III/IV)

- diabetes mellitus

- atriumfibrilleren

Etiologie hartfalen:

- ischemie

- primaire cardiomyopatie

- onbekend

- lage bloeddruk in voorgeschiedenis

- ernstige aritmie

- linker bundeltakblok

- rechter bundeltakblok

- abnormaal ST-segment

- atrioventriculair blok

% bisoprololgroep: laag, gemiddeld en hoog gedoseerd

77/23 86/14 87/13

11     14    11

18     22     20

 

57     46     47

12     12     12

31     42     41

4       3        1

33     21      19

30     22      22

7       5       4

56     80      57

12      7        6

Comedicatie

 

- digitalis

- amiodaron

- ACE-remmer

- acetylsalicylzuur

- diuretica

- nitraten

% bisoprololgroep: laag, gemiddeld en hoog gedoseerd

217 (50%) 163 (50%) 317 (56%)

80 (18%) 46 (14%) 59 (10%)

412 (95%) 320 (98%) 541 (96%)

183 (42%) 131 (40%) 223 (39%)

424 (98%) 326 (99%) 555 (98%)

285 (66%) 186 (57%) 302 (53%)

 

3. Sin DD. Am J. Med 2002;113:650

Niveau

B

Type onderzoek

Observationeel Retrospectief.

Populatie

Alle inwoners van Alberta (V.S.) met een leeftijd ! 65 jaar met minstens één opname wegens hartfalen tussen 1994 en 1998.

Inclusiecriteria

n = 11942, gemiddeld 79 (+ 9) jaar oud (> 50% is tachtigplusser).

Exclusiecriteria

Overleden tijdens het onderzoek.

Opname wegens hartfalen tot twee jaar voor start van het onderzoek.

Onderzoeksgroep

Gebruik van hoge en lage dosis bètablokker. Gebruikte bètablokker:

- metoprolol: 42%

- sotalol: 22%

- atenolol: 16%

Vergelijkingsgroep

Geen bètablokker.

Effectmaat

1: totale sterfte 2: mortaliteit door hartfalen 3: opname wegens hartfalen

Resultaat

Mediane follow up: 21 maanden.

gebruik van bètablokker is geassocieerd met een daling van: 1: totale sterfte: 0,72 (95%-BI 0,65-0,80).

2: mortaliteit door hartfalen: 0,65 (95%-BI 0,47-0,90).

3: opname wegens hartfalen: 0,82 (95%-BI 0,74-0,92).

Comorbiditeit

- Charlson’s comorbiditeits-score >2: 22%.

Verdeling comorbiditeit in 3 groepen (% geen bètablokker/ lage -/ hoge dosis):

- hypertensie: 22,7 / 38,3 / 57,5

- ischemische hartziekte: 43,4  / 95,2 / 85,8

- COPD: 33,3 / 21,4 / 20,4

- diabetes mellitus: 24,9 / 28,3 / 25,0

- 1e/2e graads geleidingsblok: 13,9 / 14,3 / 10,1

- bradycardie: 6,1 / 8,7 / 8,6

- hypotensie: 3,3 / 2,1 / 2,5

Comedicatie

Verdeling comedicatie in 3 groepen (% geen bètablokker/ lage-/ hoge dosis):

- lisdiuretica: 48,7 / 76,1 / 60,2

- ACE-remmer: 38,0 / 71,3 / 68,1

- digoxine: 38,0 / 60,1 / 44,9

- hydralazine: 2,1 / 5,8 / 2,8

- A-2-receptorantagonist: 0,005 / 9,4 / 2,8

 

4. Kramer JM. Arch Intern Med 2008;168(22):2422-28

Niveau

B

Type onderzoek

Observationeel.

Populatie

N = 11959 (26% >85 jaar).

Inclusiecriteria

Patiënten > 65 jaar uit Noord Carolina met in voorgeschiedenis minimaal 1 opname wegens hartfalen en niet overleden binnen 30 dagen na opname. Periode 2001-2004.

Onderzoeksgroep

Patiënten die ‘evidence based’ bètablokkers (EBBB) gebruiken (carvedilol, metoprololsuccinaat of bisoprolol, 23% van de populatie). Patiënten die niet ‘evidence based’ bètablokkers (non EBBB) gebruiken (bètablokkers anders dan carvedilol, metoprololsuccinaat of bisoprolol, 18% van de populatie).

Vergelijkingsgroep

Patiënten die geen bètablokker (geen BB) gebruiken (59% van de populatie).

Effectmaat

Sterfte, gecorrigeerd voor baseline verschillen.

Gemiddeld aantal heropname voor hartfalen (gecorrigeerd voor baseline verschillen).

Resultaat

Sterfte na één jaar:

- geen BB: 28,3%

- EBBB: 24,2%

- non-EBBB: 22,8%

- de sterfte in de non-EBBB en de EBBB groep was significant lager vergeleken met de geen BB groep (p=0,002 voor beide groepen bètablokkergebruikers).

- tussen beide bètablokkergebruikers groepen bestond geen significant verschil (p=0,43).

Heropname voor hartfalen (gemiddeld aantal opnames/ aantal

patiënten):

- geen BB: 0,33

- EBBB: 0,29

- non-EBBB: 0,41

- het aantal heropnames was hoger bij EBBB t.o.v. geen BB (p = 0.002) en t.o.v. non-EBBB (p < 0.001).

Comedicatie (%: geen BB / EBBB / nonBBBB)

- aldosteronantagonist: 5,4 / 6,6 / 4,1

- ACE-remmer: 37,7 / 44,5 / 45,3

- A-2-receptorantagonist: 2,7 / 16,3 / 13,2

- digitalis: 22,2 / 22,3 / 17,4

- lisdiureticum: 58,2 / 58,3 / 56,6

- thiazidediureticum: 18,8 / 19,7 / 20,6

- vasodilatator: 18,4 / 23,1 / 25,3

Comorbiditeit (%: geen BB / EBBB / nonEBBB)

- ischemische hartziekte: 33,3 / 42,3 / 43,7

- hypertensie: 55,2 / 58,1 / 60,4

- CVA: 15,9 / 13,6 / 16,6

- dementie: 6,2 / 3,7 / 4,6

- COPD: 31,7 / 25,2 / 23,6

- diabetes mellitus: 36,7/ 39,5 / 39,6

- nierziekte: 10,4 / 11,1 / 10,3

- perifeer vaatlijden: 12,5 / 12,7 / 14,0

- kanker: 6,2 / 5,9 / 7,1

 

5. Go AS. Arch Intern Med 2008;168(22):2415-21

Niveau

B

Type

Observationeel, retrospectief.

Populatie

Tweedelijnpatiënten uit California (VS), n=11326, gemiddelde leeftijd 73,9 (±12,3) jaar.

Inclusie criteria

Alle patiënten > 18 jaar, meer dan één dag opgenomen wegens hartfalen en niet overleden tijdens opname.

Interventie

Gebruik van een bètablokker.

Controle

Geen bètablokker.

Effectmaat

Sterfte.

Follow up: 12 maanden.

Resultaat

Sterfte per 100 patiëntjaren:

- carvedilol: 17,7

- atenolol: 20,1

- metoprololtartraat: 22,8

- geen bètablokker: 37,0

Na aanpassing voor confounders en de ‘propensity’ om carvedilol te krijgen, bleek het sterfterisico (Hazard Ratio = HR) vergeleken met atenolol:

- voor metoprololtartraat (kortwerkend): HR 1,16 (95%-BI 1,01-1,34)

- voor geen bètablokkergebruik: HR 1,63 (95%-BI 1,44-1,84)

- voor carvedilol: HR 1,16 (95%-BI: 0,92-1,44).

Comorbiditeit

- diabetes mellitus: 42,9%

- hypertensie: 65,5%

- eindstadium nierziekte: 5,0%

- COPD: 22,2%

- chronische leverziekte: 1,7%

- atriumfibrilleren/ flutter: 25,3%

- kanker: 10,2%

- dementie/ psychiatrische ziekte: 4,9 %

- depressie: 11,5 %

 

6. Johnson D, et al. J Am Coll Card 2003;42:1438-45

Niveau

B

Type

Observationeel retrospectief .

Populatie

Tweedelijns populatie (1994-1999) in Canada, n = 11854.

Inclusie criteria

Eénmaal opgenomen geweest wegens nieuw gediagnosticeerd hartfalen bij patiënten > 65 jaar.

Exclusiecriteria

Twee jaar voorafgaand aan het onderzoek een specialistisch consult wegens hartfalen.

Interventie

Drie groepen:

1: bètablokker (gemiddelde leeftijd: 77 jaar).

2: ACE-remmer of A-2-receptorantagonist (gemiddelde leeftijd 79 jaar).

3: bètablokker + ACE-remmers of A-2-receptorantagonist (gemiddelde leeftijd 77 jaar).

Controle

Geen bètablokker, geen ACE-remmer en geen A-2-receptorantagonist (gemiddelde leeftijd 80 jaar).

Effectmaat

Gebruik per tijdsperiode. Sterfte na één jaar.

Resultaat

Gebruik bètablokker: 7,3% in ‘94-’95, 20,9% in ‘99-’00.

Gebruik ACE/A-2-antagonisten: 31% in ‘94-’95, 44% in ‘99-’00.

Sterfte na één jaar:

- zonder voorschrift: 29,9% (95%-BI: 28,8-31,0)

- bètablokkers: 18,2% (95%-BI: 14,2-22,2)

- ACE-remmers/ A-2-receptorantagonist: 22,3% (95%-BI: 20,9-23,7)

- bètablokker/ ACE-remmer/ A-2-receptorantagonist:16,6% (95%-BI:13,3- 20,0)

Absolute risicodaling geen voorschrift in vergelijking tot beide voorschriften: 13,3%

Comorbiditeit

% aanwezig bij: bètablokker / ACE-remmer of A-2-receptorantagonist / bètablokker + ACE-remmers of A-2-receptorantagonist/ geen:

- één comorbide ziekte: 35 / 39 / 40 / 38

- >1 comorbide ziekten: 25 / 25 / 23 / 27

Comedicatie

Niet beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2012

Laatst geautoriseerd : 01-05-2012

Onderhoud van de richtlijn geschiedt door NVKG en NHG in samenwerking met de betrokken verenigingen. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVKG samen met het NHG of de richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en met financiële steun van ZonMw vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) tot stand gekomen.

 

Primair betrokken beroepsorganisaties/instanties

  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV, opgegaan in V&VN)
  • Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Epidemiologie

 

Samenwerkende verenigingen/instanties

  • Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad)
  • Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor)
  • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners (NVvPO)
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
  • Unie Katholieke Bond van Ouderen (Unie KBO)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Zorgverzekeraar Achmea

Doel en doelgroep

Doelstelling

Arts en apotheker zullen beiden extra alert moeten zijn bij het voorschrijven, herhalen en afleveren van medicatie bij ouderen met polyfarmacie. Het doel van de richtlijn is een veilige en effectieve farmacotherapeutische zorg door een multidisciplinair afgestemde behandeling en begeleiding van ouderen met polyfarmacie.

In deze richtlijn staat medicatiebeoordeling centraal. Medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Doel van de beoordeling is een op elkaar afgestemde

farmacotherapeutische behandeling door artsen, apothekers, verpleegkundigen en verzorgenden op basis van de wensen en behoeften (dan wel ervaringen) van de patiënt (en mantelzorgers of andere verzorgenden). Belangrijke aspecten hierbij zijn: samen met de patiënt komen tot de keuze van het juiste middel (veilig, effectief en passend bij de dagelijkse routine, het begripsniveau en de fysieke vaardigheden van de patiënt), communicatie over deze keuzes met andere zorgverleners en afspraken over de verantwoordelijkheid voor en het evalueren en bewaken van de gekozen interventies. Op deze wijze zal de richtlijn een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een veilige inzet van medicatie bij ouderen met complexe problematiek en daarmee de risico’s van onbedoelde schade door polyfarmacie reduceren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is opgesteld ten behoeve van zorgverleners die betrokken zijn bij de farmacotherapie van ouderen met polyfarmacie. In de eerste iyn betreft het huisartsen, praktijkondersteuners van de huisarts (POH-ers), apothekers, apotheekmedewerkers, specialisten ouderengeneeskunde en verzorgenden, in de tweede lijn gaat het om verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers, klinisch geriaters en andere medisch specialisten, zoals cardiologen, internisten, longartsen, maag-darm-leverartsen, nefrologen, neurologen, psychiaters en reumatologen.

 

Deze richtlijn richt zich op ouderen met een groot risico op schade door gebruik van voor hen mogelijk minder geschikte geneesmiddelen. Daarmee bedoelen we ouderen vanaf 65 jaar met polyfarmacie (en daarmee samenhangende multimorbiditeit) en één of meer van de volgende risicofactoren:

  • verminderde nierfunctie;
  • verminderde cognitie;
  • verhoogd valrisico;
  • signalen van verminderde therapietrouw;
  • niet zelfstandig wonend.

Alle aanbevelingen in deze richtlijn betreffen deze specifieke patiëntengroep die we aanduiden als ‘ouderen met polyfarmacie’. Het hanteren van leeftijd als selectiecriterium is arbitrair, omdat sommige patiënten ook al vóór de leeftijd van 65 jaar kwetsbaar kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit een kerngroep en een richtlijncommissie. In de kerngroep waren apothekers, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en de koepel van medisch specialisten vertegenwoordigd, en tevens aanvragers van de subsidie by ZonMw. In de richtlijncommissie waren ook andere relevante disciplines vertegenwoordigd en nam een gezondheidseconoom deel voor het uitvoeren van kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyses. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen.

 

Kerngroep

  • Dr. Rob J. van Marum, klinisch geriater namens NVKG, klinisch farmacoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch (voorzitter)
  • Monique M. Verduijn, apotheker, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (secretaris)
  • Annemarie C. de Vries-Moeselaar, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (coördinator)
  • Teus A. van Barneveld, hoofd Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, UMC Groningen
  • Henk-Frans Kwint, apotheker namens KNMP, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, Universiteit Utrecht*
  • Dr. Anne J. Leendertse, apotheker namens KNMP, clinical pharmacist, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, UMC Utrecht*
  • Dr. Marjorie H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, stafadviseur kwaliteit materialen en producten, IVM, Utrecht
  • Dr. Richard Starmans, kaderhuisarts ouderengeneeskunde namens NHG, Stichting Haagse Gezondheidscentra, Den Haag

 

Richtlijncommissie

  • Jacintha van Balen, huisarts, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht
  • Dr. Leo H.B. Baur, cardioloog namens NVVC, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Dr. Margriet Bouma, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Prof.dr. Marcel L. Bouvy, apotheker, Universiteit Utrecht, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden*,**
  • Prof.dr. Toine C.S. Egberts, ziekenhuisapotheker, klinisch farmaco-epidemioloog, UMC Utrecht
  • Bram A. van der Ende, CG-Raad, Utrecht
  • Dr. Talitha L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMC Groningen*
  • Prof.dr. Han J.J. de Gier, farmacoloog, Rijksuniversiteit Groningen*
  • Drs. Herbert P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper namens V&VN
  • Dr. Jacqueline G. Hugtenburg, apotheker, Amsterdam*
  • Dr. Paul A.F. Jansen, klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Ephor, UMC Utrecht**
  • Egbert de Jongh, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Sebastian G. Klamer, Bsc farmacie, UMC Groningen*
  • Rian Lelie-v.d. Zande, apotheker, Wetenschappelijk Instituut van de KNMP, Den Haag
  • Ad van Meel, medisch adviseur, Achmea, Zeist
  • Dr. Joost E. de Metz, hoofd Overheid, IVM, Utrecht
  • Dr. Paul Naarding, psychiater namens NVvP, UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Henny Otten, praktijkondersteuner huisarts namens NVvPO
  • Winfried J.F. Vergeer, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, Stichting Zorgspectrum, Houten
  • Ragnhild F.R.M.D. Vrijaldenhoven-Haitsma, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, Den Haag
  • Dr. Leo J.G. Veehof, huisarts, UMC Groningen**
  • Ellen M. Willemsen, beleidsadviseur Unie KBO, 's Hertogenbosch

 

* Tevens auteur van onderdelen van de richtlijn

** Tevens lid van de werkgroep medicatiebeoordeling

Belangenverklaringen

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. De volgende belangen werden opgegeven:

  • Baur heeft bijgedragen aan (na)scholing van Astra Zenica en is in dienstverband bij het Ministerie van Defensie;
  • Bouvy heeft consultatie/advieswerkzaamheden verricht voor de KNMP en CVZ, wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van het Ministerie van VWS, is lid van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) en in dienstverband bij het Institute for Pharmacy Practice and Policy (SIR);
  • De Gier is lid van redactiecommissie Zorgprotocollen van de stichting Health Base;
  • Hugtenburg heeft wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van Pfizer;
  • Jansen heeft bijgedragen aan (na)scholing van MSD;
  • Kwint is in dienstverband bij het SIR;
  • Leendertse is in dienstverband bij het SIR en bij UMC Utrecht als ontwikkelaar onderwijs en docent huisartsenopleiding en onderzoeker apotheek en kenniscentrum patiëntveiligheid;
  • Van Marum is lid van de CFH.

Geen belangenverstrengeling werd aangegeven door de overige werkgroepleden.

Inbreng patiëntenperspectief

Er hebben 2 focusgroepen plaatsgevonden. De eerste focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een tweede focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. De kerngroepleden van de werkgroep hebben vervolgens vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit de twee focusgroepsbijeenkomsten.

 

Uitwerking focusgroep patiënten 17 mei 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

In eerste instantie is gezocht naar oudere patiënten met polyfarmacie die afgevaardigd konden worden door de verschillende patiëntenverenigingen. Dit leverde te weinig patiënten op om een goede focusgroep te kunnen houden. Het aantal patiënten benodigd voor het houden van een focusgroep bestaat uit minimaal 5 en maximaal 12 patiënten. Daarom is er tevens een huisartsenpraktijk en apotheek benaderd in Oog in Al in Utrecht. Voor deze praktijk en apotheek is gekozen, omdat de oudere patiënten dan niet te ver hoefden te reizen naar de locatie waar de focusgroep werd gehouden.

De totale groep bestond uit: 9 deelnemers. Drie deelnemers werden via de huisartsenpraktijk en de apotheek gevraagd. Verder werden patiënten afgevaardigd door de Diabetes Vereniging Nederland (DVN), het Astma Fonds, de Hart & Vaatgroep, en het coördinatieorgaan samenwerkende ouderenorganisaties (CSO). Het CSO is de overkoepelende organisatie van de Unie van Katholieke Bonden van Ouderen (Unie KBO), de protestants christelijke ouderenbond (PCOB), de Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden (NVOG) en het Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten (NOOM). Acht deelnemers waren patiënt; de Unie KBO werd vertegenwoordigd door een beleidsmedewerkster. De leeftijd varieerde van 68 tot 91 jaar.

 

Procedure focusgroep

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Therapietrouw;

  2. Informatie/voorlichting/afstemming;

  3. Hulpmiddelen bij medicatie;

  4. Verandering van medicatie;

  5. Zelfmanagement.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap-over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Therapietrouw

Als inleiding op de discussie werd de vraag gesteld aan de focusgroep: neemt u precies in wat voorgeschreven is? Eerst werd gevraagd door een focusgroep lid wat precies therapietrouw is. Vanuit de groep kwam de volgende omschrijving naar voren: “dat het medicijn dat de arts voorschrijft, ook precies zo wordt ingenomen.”

  • Te weinig overzicht (0 punten).

“Een heel scala aan punten geeft te weinig overzicht voor de patiënt. Te weinig informatie vanuit de huisarts, wat de patiënt moet slikken, hoe de patiënt de medicatie moet slikken, dit alles zorgt voor te weinig overzicht voor de patiënt.”

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden

(geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt).

(therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

Bij een dagje uit wordt onderkend dat de piasmedicatie niet ingenomen wordt. “Na drie kwartier begint de ellende, en duurt 4 a 5 uur.” Opgemerkt wordt ook, dat de plasmedicatie juist wel ingenomen wordt, omdat anders de benauwdheid toeneemt.

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven.

(therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

“Soms kan het uur niet gehaald worden, dat je medicijnen moet innemen. Ik ben verplicht om gebruik te maken van een baxterverpakking, maar omdat ik moeilijk mijn handen kan gebruiken, ben ik soms al over de tijd heen dat ik de medicijnen moet nemen. En soms ben ik onderweg, en heb ik niet de mogelijk om iets in te nemen.”

“Er zijn ook medicijnen die ik spuit, die moeten koel bewaard worden dat geeft ook problemen als ik onderweg ben.”

  • Zelf aanpassen dosering obv eigen ervaring

(therapietrouw gerelateerd aan de dosering ) (5 punten).

“Bij een verergering van mijn COPD, moet ik soms antibiotica gebruiken, maar mijn maag geeft dan problemen, daarom verminder ik de antibiotica, en zoek een balans zodat het wel helpt, maar dat ik geen maagklachten heb. Misschien is de kuur dan minder effectief dan dat die officieel zou moeten zijn. Als ik dit aankaart bij de longarts, dan krijg ik weinig reactie. Ik zie de huisarts niet voor mijn ziekte, omdat ik in een vergevorderd stadium ben van COPD. Als ik voor kleinere klachten naar de huisarts ga, dan moet ik in de gaten houden dat de medicijnen van de huisarts, passen bij de medicijnen van de longarts.”

De discussie ontstond of dit onder therapietrouw valt, we stelden vast dat we therapietrouw zo breed mogelijk bespreken in de groep.

“Ik sjoemel met Movicolon, omdat ik altijd hele dunne ontlastingheb en veel darmkrampen met veel pijn. Ik verschuif de Movicolon qua tijden”.

"Als ik niet uitkom met een bepaald medicijn dan vraag ik om een halve dosering en dan neem ik die andere helft later in, dat gaat dan beter.”

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw

(therapietrouw gerelateerd aan bijwerkingen) (11 punten).

“Ik heb veel gewichtsverlies door mijn medicatie, maar dat heeft niet tot therapieontrouw geleid.”

“De Metformine zorgt voor veel darmproblemen, ik heb daarom een ander middel erbij gekregen n.l. Galvus, daar ging ik van tollen en werd draaierig. Ik heb direct contact opgenomen met de huisarts.”

“Wanneer je een ander medicijn krijgt, lees je soms dat er andere stoffen bijzitten, je reageert dan op de stof die erbij zit. Ik bespreek dit direct met mijn huisarts.”

“Veel te veel medicijnen moet je in de ochtend innemen, ik verdeel ze over de dag.”

(er zijn wel voorbeelden genoemd van bijwerkingen van medicatie, maar niet gerelateerd aan therapietrouw).

  • Bij wisseling medicatie meer ontrouw (0 punten).

Aangegeven wordt dat wisseling van medicatie leidt tot tijdelijke ontrouw.

  • Bij dagje uit, medicatie vergeten

(therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van cognitie) (4 punten).

"Soms vergeet ik water mee te nemen als ik onderweg ben, dan neem ik de tabletten een uur later in.”

“De verschillende tijden dat ik alle pillen moet nemen is vaak niet te onthouden, en sommigen moeten een half uur voor de maaltijd, soms erna, dan ben je de hele dag bezig met je medicijnen”.

“Ik zet ze wel uit van te voren, maar ik vergeet ze toch. Ik moet bi de baxter eraan denken de zakjes af te scheuren als ik wegga”.

Een groot deel van de groep beaamt deze uitspraken.

  • Eén patiënt gebruikt een loep. ‘De lijst van de apotheek met alle medicijnen heeft te kleine lettertjes”.

(Therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van het gezichtsvermogen ) (0 punten).

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

“Door antibioticagebruik ging ik steeds slechter lopen, doordat ik bij de longarts kwam ontdekte hij dat ik zo slecht liep. In de bijsluiter stond dat ik gescheurde pezen kon oplopen van deze antibiotica. Als ik niet bij de longarts was geweest, was dit niet ontdekt. Ik was eigenlijk te trouw in het innemen van m’n medicijnen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van therapietrouw die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw (11 punten).

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden (geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt). (therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven. (therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

 

2. Informatie/voorlichting/afstemming.

Als inleiding op de discussie werd de volgende vraag gesteld: is de informatie over in te nemen medicijnen duidelijk?

  • “Er is te weinig informatie over medicijnen van de dokters.”

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

“Er is weinig uitleg over bijwerkingen: door huisarts, apotheker en specialist”

(8 punten).

  • Ontbreken bijsluiters, in dienst situatie (3 punten).

“De zalf die ik moest gebruiken, het was tijdens een nachtdienst, werd gehaald door de zuster, maar er zat geen bijsluiter bij en toen bleek dat de zalf erg brandde en gevaarlijk was voor zwangeren. Diegene die het moest aanbrengen is erg geschrokken.”

  • “De onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek” (16 punten ).

“Tegen hoge bloeddruk krijg ik medicijnen die de vaten verwijden, en dan weer een middel tegen een hoog cholesterol, dan weer een plasmiddel tegen oedeem, en dan krijg je weer een druk op de blaas etc. Daar krijg je te weinig voorlichting over.”

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

“Het gaat niet alleen om de medicijnen onderling maar ook om de afstemming tussen de huisarts en de apotheek. Geen van twee geeft goede voorlichting over de medicijnen.” “Nu de apothekers ook zorgverleners zijn, verwacht ik ook een rol van de apotheek.”

“Mijn apotheek geeft niet teveel tabletten in een keer, zodat ik ze eerst kan proberen, dat vind ik een goede zaak. Probleem was wel dat toen ze op waren, en iemand nieuwe haalde voor mij,de apotheek 3 dozen had mee- gegeven, en ook al gedeclareerd, terwijl ik nog in de probeerfase was. Ik heb geëist dat ze de medicijnen terug namen.”

“Patiënt krijgt een recept voor 3 tot 6 maanden van de huisarts. Daarna moet je naar de specialist, die schrapt een heleboel medicijnen en de apotheek neemt de medicijnen die gloednieuw zijn niet meer terug. Als je dan ziet hoeveel bergen medicijnen oude mensen in huis hebben, dat is ongelooflijk. Het gaat om de patiënt en ook om de kosten.” “Na het overlijden van mijn moeder hebben we 6 zakken vol medicijnen uit het huis gehaald. Dit moet beter afgestemd worden.”

“Mijn apotheek gaf een middel, Amlodipine, dat ook al bij een ander medicijn erbij zat, daardoor kreeg ik veel te veel. Dit kwam omdat de specialist en de apotheek dit niet goed hadden afgestemd.”

“Mijn medicijnen worden door de internist bekeken een maal per maand. De apotheek doet ze in de verpakking, maar mijn huisarts zegt dat hij van niks weet, omdat hij/zij alle recepten moet tekenen van de specialist. Ik vind dat een rare situatie, en heb gezegd dat de huisarts dat niet met mij moet bespreken maar met de apotheek of specialist. Er zit ook heel veel tijd tussen de tijd dat de huisarts informatie krijgt over de medicijnen die veranderd zijn, soms wel 6 tot 8 weken. Het zou dus beter zijn als de internist de regie heeft.”

  • Het juist interpreteren van de bijsluiter is lastig ( behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

“Veel mensen worden toch mismoedig over de kans waarop je iets kan krijgen. Mijn eigen apotheek heeft een begrijpelijke folder gemaakt. Je wordt al bijna ziek bij het lezen van de bijsluiter.”

“Voor laag opgeleide mensen is dat niet te doen.”

Gevraagd wordt wat reclame over geneesmiddelen voor invloed heeft op de focusgroepleden:

Het maakt de meeste deelnemers niet uit van wie de voorlichting komt, als het maar duidelijk is (reclame wordt door de groep gezien als voorlichting).

Verder wordt besproken dat het systeem om toegang te krijgen tot medicijnen zou moeten veranderen.

“ Het geneesmiddelenvergoedingssysteem zit teveel dichtgetimmerd. Waardoor je niet altijd de goede medicijnen krijgt.”

 

De belangrijkste knelpunten die aangegeven zijn ten aanzien van voorlichting, informatie en afstemming, door de focusgroep zijn:

  • Te weinig informatie over medicijnen van de dokters.

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

  • Onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek (16 punten).

  • Het juist interpreteren van bijsluiter is lastig (behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

 

3. Hulpmiddelen bij medicatie (gerelateerd aan verpakking).

  • Om de drie maanden andere verpakking (21 punten).

  • Verpakkingen die moeilijk open kunnen (4 punten).

“Veel reuma patiënten klagen over verpakkingen.”

  • Breken van tabletten (7 punten).

“Tabletten zijn vaak niet te breken, en als ze dan breken dan valt er een helft op de grond, of de tablet breekt in allemaal kleine stukjes.”

“Tussen de zakjes Movicolon zit op de scheurrand een plakstrip, daardoor zijn de zakjes of niet te openen of ze scheuren allebei open.”

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • De instructie van de inhalatiemedicijnen kan beter (3 punten).

“Sommige zijn moeilijk te bedienen, maar de apotheek kan het wel opnieuw uitleggen. Het probleem is echter dat je niet weet dat je opnieuw een uitleg kan krijgen. De huisarts zou dat dan moeten vertellen aan de patiënt.”

  • Capsules zijn moeilijk door te slikken (0 punten).

“Het kapsel is te hard. Daardoor moet je de capsule lang in je mond houden, voordat je de capsule kan doorslikken.”

  • “Er zijn veel soorten medicatiedozen in de handel, de weekcassettes” (0 punten).

“Het probleem is dan om de goede te kiezen. Het probleem is ook wie vult die doos. Als je dat nog zelf kan dan heb je ook die doos niet nodig.”

  • Het medicijnpaspoort heeft niet altijd de zelfzorgmedicatie erop staan (0 punten).

“Het knelpunt is dat niet alle mensen hun zelfzorgmedicatie doorgeven aan de apotheek. Er kan een wisselwerking optreden tussen deze middelen. Gevraagd wordt of mensen ook medicijnen in pleistervorm gebruiken, veel mensen kennen deze vorm niet, één patiënt heeft het geprobeerd maar was overgevoelig voor de pleister.

  • “De verklaring medicijngebruik (voor insuline) is soms lastig in het buitenland (7 punten).

In het buitenland is soms ook dezelfde dosering niet te krijgen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van hulpmiddelen van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Om de drie maanden een andere verpakking van de medicijnen (21 punten).

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • Breken van tabletten (7 punten).

  • De verklaring medicijngebruik is soms lastig in het buitenland (7 punten).

 

4. Verandering van medicatie

  • Teveel medicatie meegekregen bij medicatie op proef (apotheker neemt aantallen niet terug) (4 punten).

  • “Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn” (10 punten).

“Sommige medicijnen worden betaald uit het ziekenhuisbudget, daar kan het wel, maar als ik naar huis ga dan krijg ik een ander middel, of ik moet in de tweede lijn blijven, maar dat willen de specialisten ook niet.”

  • “Uitzetten van medicatie mag niet meer uit het PGB betaald worden (1 punt). Het gaat om het uitzetten van een grote hoeveelheid medicijnen, CIZ en de overheid hebben dat geschrapt. Het was een kwartier per week, maar dat mag niet meer.”

  • “Soms wordt er overgegaan op een goedkopere variant, hierover is geen voorlichting (18 punten). Bijvoorbeeld mijn maagtablet verandert steeds van kleur en naam, en je hebt er niets over te zeggen. Ook al wordt er gezegd dat het hetzelfde middel is, toch voel je soms dat het anders is.”

“Ik heb die ervaring niet, ik heb gezegd dat ik de originele tabletten wilde hebben, en die kreeg ik.”

  • Geen respect voor patiënt (1 punt).

“Er moet verandering komen in het feit dat je als patiënt een grote mond moet hebben, om voor je rechten op te komen. Pas na lange tijd van aandringen ben ik teruggezet op mijn oude medicijnen. Je gaat denken dat de opbrengst van de medicijnen vooral telt.”

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

“Ik kom soms thuis en zie dat ik niet de goede medicijnen heb, ik ben dan ook kwaad op mezelf dat ik het niet gecontroleerd heb. Ik controleer tegenwoordig altijd wat ik meekrijg van de apotheek.”

  • "Mijn Plavix had ik een half jaar moeten slikken, het werd pas na anderhalf jaar gestopt, ik wist niet dat ik het maar een half jaar moest slikken. De apotheek zei dat het jaar om was. Ik begreep niet waarom dat gezegd werd en zei dat ik dacht dat ik het gewoon moest blijven gebruiken, dus gaf de apotheek mij weer Plavix mee. De cardioloog had dit duidelijk op het recept moeten zetten.”

“Bepaalde maagmedicatie wordt soms veel te lang voorgeschreven.”

  • “Een medicatie review kan meer aangeboden worden door apotheek (2 punten).

Er is gebrekkige voorlichting over de medicatie review, de apotheek krijgt 45 euro van de zorgverzekeraar per gesprek. Dat wordt niet altijd actief aangeboden.”

“Bij onze huisarts en apotheek is een prima overleg, en dat merk je als patiënt, de apotheek heeft alles met mij doorgenomen.

“Nee, je weet als patiënt niet of dat overleg plaatsvindt.”

  • Continuïteit van zorg is soms lastig door verschillende artsen (HAP, soms geen actueel medisch dossier) (4 punten).

  • Medicatie verandering bij ziekenhuisopname/ontslag (0 punten).

  • Er zou een controle systeem moeten zijn bij de apotheker als de patiënt de medicatie niet ophaalt (3 punten).

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van verandering van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Het overgaan op een goedkopere variant van het geneesmiddel, zonder het geven van voorlichting hierover aan de patiënt (18 punten).

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

  • Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn (10 punten).

 

5. Zelf management

  • In hoeverre zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

Qua zelfmanagement gaat het er ook om in hoeverre ben ik bekwaam als patiënt om de discussie aan te gaan over veranderende medicijnen, wat ik wil en niet wil.

  • In hoeverre word ik erbij betrokken, en in hoeverre word ik serieus genomen als patiënt (9 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (15 punten).

  • Controleverlies over medicatie, regie is dan weg (6 punten).

“Ik erger me aan het feit dat ik verplicht ben om een baxter te gebruiken, ik heb gewoon niks meer te zeggen en heb geen controle over mijn eigen medicijnen. Er zijn geen beschrijvingen bij, er is niks gevraagd o.i.d. de zorgverzekeraar heeft dit voorgeschreven, ik kan niet veranderen van zorgverzekeraar. Je bent verplicht om te blijven zitten.

Ik heb de baxter twee maanden gebruikt, maar ik miste het overzicht. Het was niet prettig.”

  • “Patiënten gaan zelf shoppen door hoge kosten van je bijbetaling” (internet over de grens) (0 punten). “Omdat ik bij de grens woon is het soms veel goedkoper om je medicatie over de grens te kopen, dat scheelt in je eigen risico.”

  • Te weinig controle op herhaalmedicatie (0 punten). Ik kan nu iedere drie maanden voor een jaar lang medicijnen halen, zonder tussenkomst van de huisarts, ik vind dat te gek voor woorden.

  • Bij ziekenhuizenopname/ontslag mag je niet eigen medicatie regelen (0 punten). De eerste dag mag je nog je eigen medicijnen gebruiken, daarna is het klaar, het zelfmanagement wordt je afgenomen op het moment dat je het ziekenhuis binnenkomt en verlaat.

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van zelfmanagement die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • In hoeverre is de patiënt zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (14 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

 

 

Uitwerking focusgroep zorgverleners 10 maart 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

De focusgroep bestaat uit de leden van de kernwerkgroep, en leden van de richtlijncommissie van de richtlijn polyfarmacie bij ouderen.

 

Procedure focusgroep

In de kerngroepvergadering van 15 februari 2010 zijn de hoofdthema’s bepaald die besproken zullen worden in de focusgroep.

 

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Rol van de patiënt/ patiëntenparticipatie
    Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn: wat is de rol van de patiënt, moet de patiënt betrokken worden, hoeveel ruimte wil de zorgverlener de patiënt geven.
    Het ging in deze focusgroep om de rol van de patiënt vanuit de perceptie van de zorgverlener.

  2. Samenwerking in de keten: afbakening van verantwoordelijkheden voor de medicatie en afstemming, en informatieoverdracht (inzien van patiënt gegevens door de apotheek). Zie ook HARM rapport.

  3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn:

- welke interventies zijn bewezen effectief bij ouderen?

- conflicterende richtlijnen m.b.t. ouderen; welke evidence is er specifiek voor ouderen

- welke medicatie kiest men specifiek voor een oudere?

Ook kan gedacht worden aan medicatieveiligheid.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Rol van de patiënt/patiëntenparticipatie

  • Als eerste punt werd therapietrouw genoemd: waarbij het niet alleen gaat om medicatie die niet ingenomen wordt door de patiënt maar ook het gevolg is van complexe schema’s, moeilijk in te nemen medicatie, daardoor inname fouten.

De therapietrouw op zich is wisselend. Er is ook onderzoek verricht, bij alle patiënten bleek dat de patiënt iets anders doet dan dat de arts aan informatie heeft. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het heeft ook te maken met samenwerking in de keten het knelpunt hierin is: onduidelijkheden in de communicatie (8 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten)

  • Beginnende verminderde cognitie en achteruitgang van visus en gehoor is een risicofactor binnen polyfarmacie bij ouderen (1 punt).

  • Een gekoppeld knelpunt is dat de sociale context van de patiënt onduidelijk is of niet helder en soms verandert (0 punten).

  • Gekoppeld aan therapietrouw: knelpunt is de inname momenten of een foutief inname moment.

Zo weinig mogelijk doseren is een effectief middel voor therapietrouw, dit gaat om doseerfrequentie (0 punten).

  • De eigen kennis van de patiënt over medicatie neemt af met de hoeveelheid medicatie. Twee onderdelen daarbij zijn van belang:

1.  Wanneer de medicatie verandert wordt de oude medicatie niet teruggenomen door de apotheek.
2.  Medicatie komt uit het buitenland, is qua kleur etc. niet te herkennen.

Ander probleem: na ontslag wordt de patiënt niet teruggezet op thuismedicatie, patiënt weet niet meer wat hij/zij slikt (2 punten).

  • De patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid t.a.v. medicatie, het knelpunt is: het zelfmanagement van de patiënt t.a.v. medicatie kan verbeteren. Dit betreft vragen als: Weet de patiënt wat hij/zij slikt en waarom (10 punten).

  • Opgemerkt wordt dat bijwerkingen door patiënten vaak (te) laat gemeld worden.

Knelpunt is: er moet een snellere signalering/ monitoring komen van problemen t.a.v. medicatie door de eerste lijn (12 punten).

Aan het punt De eigen kennis van de patiënt, moet ook voorlichting en begeleiding beter gekoppeld worden, ook bij verandering van medicatie ontbreekt de voorlichting hierover (1 punt).

In de huisartsenpraktijk zijn twee punten opvallend: het afleveren van verschillende type, merken en soorten middelen, door dezelfde apotheek, het omzetten van medicatie door het ziekenhuis, waardoor verwarring ontstaat bij de patiënt thuiskomst.

  • De baxterverpakking zou de oplossing zijn voor een veelheid aan medicatieproblemen, echter zodra de medicatie verandert in de tweede lijn ontstaan er problemen.

De baxterverpakking kan nadelen hebben voor de patiënten participatie (0 punten).

  • Bijkomend probleem is dat het ziekenhuis een eigen openbare apotheek heeft waardoor de eerste aflevering niet bekend is bij de huisarts, de communicatie hierover met de eerste lijn ontbreekt. Ook de onderlinge communicatie tussen apotheken ontbreekt vaak. Dit knelpunt zetten we bij samenwerking in de keten (0 punten).

  • Het gebruikersgemak van medicatie: hoe wordt het aangeleverd, hoe is het goed te gebruiken.

Het zou verder wenselijk zijn als de patiënt een correct medicatieoverzicht bij zich heeft bij polibezoek of opname (2 punten).

Co-morbiditeit zoals bijvoorbeeld reuma, geeft problemen met het openen van medicatieverpakking.

  • Verandering van medicatie schept verwarring (0 punten)

  • Niet zelfstandig wonen, vormt een risico, gezien het uitzetten van medicatie, het toedienen van medicatie (0 punten)

Het medicatiebeleid is te weinig op de patiënt toegesneden: dit punt kan ook weer onder therapie trouw geschaard worden en heeft te maken met concordantie.

Opgemerkt wordt dat de patiënt bij ontslag een stapel recepten meekrijgt en deze medicatie allemaal afhaalt. Er zijn vaak grote voorraden thuis. Dit punt is onder te brengen bij concordantie, bij zelfmanagement.

  • Herkenbaarheid van medicatie kan beter (4 punten).

  • Er is te weinig zicht op zelfzorgmedicatie bij het inventariseren welke middelen gebruikt worden. Er moet gericht naar gevraagd worden (0 punten).

  • De autonomie van ouderen is een valkuil voor medicatie bij ouderen, dit punt staat soms haaks op het zelfmanagement (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van de rol van de patiënt en patiëntenparticipatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De therapietrouw van de patiënt is door verschillende oorzaken wisselend. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten).

  • Er moet een snellere signalering/monitoring komen van problemen ten aanzien van medicatie door de eerste lijn (12 punten).

 

2. Samenwerking in de keten

  • Communicatie tussen zorgverleners kan beter, zorgverleners moeten onderling goed weten wat de patiënt gebruikt. De verantwoordelijkheid is niet duidelijk, voorgeschreven medicatie mag niet zonder overleg gestopt worden door een andere zorgverlener (6 punten).

  • De overdracht momenten zijn belangrijk (3 punten).

  • ICT zou de patiënt moeten/kunnen ondersteunen met een overzicht van medicatie.

De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  • Op een eventueel medicatiepaspoort staat wel wat er gebruikt wordt, maar niet wat er niet gebruikt mag worden en de reden waarom. Een uniforme patiëntenkaart zou er moeten zijn (2 punten).

  • Belangrijk is: informatieoverdracht, verantwoordelijkheid, regie en afstemming.

Er is vaak onduidelijkheid wie de regie heeft (1 punt).

  • Belangrijker is nog wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

  • Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

  • De apotheker heeft te weinig informatie, heeft geen indicatie, krijgt geen ontslagbericht. De apotheker moet vanuit de medicatie afleiden wat de diagnose is (1 punt).

  • Continuïteit/ overdracht van zorg met betrekking tot medicatie bij kwetsbare ouderen met bijvoorbeeld een delirium en vallen, moet verbeteren. Dit is een ijkpunt voor goede zorg (1 punt).

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  • Er is onduidelijkheid over elkaars domein. We moeten kennis hebben over elkaars werkveld (3 punten)

  • Veel problematiek wordt veroorzaakt door de zorgverzekeraar, in het bijzonder het omzetten van medicatie (0 punten)

  • Tussen de apotheken is een groot verschil in zorgprofessionaliteit

Met één huisartsenpraktijk heb je met verschillende apothekers te maken, die verschillend beleid hebben (0 punten).

  • Er moet meer opleiding komen in farmacotherapie, bijvoorbeeld in de opleiding voor de praktijkondersteuners, verpleegkundigen en specialisten (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van Samenwerking in de keten die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  •  De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  •  Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

Belangrijk is: wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

 

3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

  • Conflicterende richtlijnen, de combinatie is tegenstrijdig. Belangrijker is dat het niet onderzocht is of de combinatie werkt (0 punten).

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten)

  • Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie.

Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

  • De balans tussen patiëntveiligheid en effectiviteit moeten we afwegen. Misschien moet we ons meer richten op veiligheid i.p.v. effectiviteit, omdat we qua effectiviteit misschien snel vastlopen (3 punten).

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17 punten).

  • Dosering aanpassing (0 punten).

  • Wat is een effectieve dosering (1 punt).

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van evidence van effectiviteit van

medicamenteuze therapie bij ouderen, die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17punten).

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten). Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie (5 punten) Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van het addendum Polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn. Voor het opstellen van dit plan is door de werkgroep een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. De implementatietabel is opgenomen aan het einde van deze module.

 

Te ondernemen acties per partij

Verder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de algemene implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NIV, NVZA, NvPF, NVALT, NVVC, NVR & NVKG)

  • bekend maken van de richtlijn onder de leden;
  • publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
  • ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor arts-assistenten;
  • controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
  • gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van het addendum.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
  • het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
  • aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
  • afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van het addendum aan de Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Werkwijze

Gedurende ruim twee jaar (februari 2010 tot april 2012) hebben leden van de werkgroep aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt. Allereerst hebben de kerngroepleden vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit twee focusgroepsbijeenkomsten. Een focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. Vanwege beperkte middelen heeft de kernwerkgroep zich moeten beperken tot vijf uit te werken zoekvragen, waarbij de onderbouwing van effectiviteit en bijwerkingen van een beperkt aantal belangrijke geneesmiddelgroepen zijn onderzocht. De uitgangsvragen zijn door Lian M.J. Hielkema, medisch informatiespecialist van het NHG, vertaald in zoekstrategieën in Pubmed en Embase. De literatuurzoekacties werden uitgevoerd in juni 2010. In subwerkgroepen hebben kerngroepleden vervolgens per uitgangsvraag het gevonden bewijs samengevat. Tijdens vergaderingen discussieerden kerngroepleden over deze teksten en vatten het wetenschappelijk bewijs samen in conclusies volgens de CBO-systematiek (tabel 1).

 

Tabel 1. CBO-systematiek van graderen van wetenschappelijk bewijs

Tabel 1a. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1b: Niveaus van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Naast het wetenschappelijk bewijs zijn ook het patiëntenperspectief, het zorgverlenerperspectief, de kosten en beschikbaarheid meegenomen als overwegingen vanuit de praktijk. Specifieke input en ervaringen met medicatiebeoordeling zijn meegenomen vanuit een medicatiebeoordelingsgroep die de uitgangsvraag over medicatiebeoordeling en het landelijk sjabloon medicatiebeoordeling heeft becommentarieerd. Op grond van de conclusies en overwegingen zijn de aanbevelingen opgesteld. Deze zijn vervolgens ter bespreking voorgelegd aan de richtlijncommissie.

 

Commentaarronde en autorisatie

In november 2011 is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan afgevaardigden van betrokken (beroeps)verenigingen en organisaties. Ook Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven, werd om commentaar gevraagd. Tevens werden individuele experts als referent benaderd. Alle referenten werd gevraagd om de richtlijn niet alleen te becommentariëren, maar ook te toetsen op haalbaarheid in de praktijk. Uiteindelijk werd commentaar ontvangen van ruim veertig verschillende referenten. Het commentaar werd verwerkt in de definitieve richtlijn, die vervolgens in mei 2012 ter autorisatie of goedkeuring is voorgelegd aan de participerende beroepsverenigingen.