Bijwerkingen antidepressiva

Laatst beoordeeld: 01-05-2012

Uitgangsvraag

Wat is bekend over de bijwerkingen van geneesmiddelen, bij ouderen vanaf 65 jaar met multimorbiditeit, die in NL gebruikt worden bij depressie?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Overwegingen bij alle geneesmiddelgroepen:

In het algemeen wordt over bijwerkingen weinig onderzoek gevonden. Overwegingen over bijwerkingen bij ouderen met multimorbiditeit moeten daarom worden geëxtrapoleerd uit onderzoek in een jongere (meer gezonde) populatie (of uit actuele richtlijnen) in combinatie met meer theoretische kennis over specifieke geriatrische problematiek bij het voorschrijven van geneesmiddelen.

 

De in dit document geformuleerde overwegingen betreffen alleen de opbrengst n.a.v. de beoordeelde literatuur; het betreft dus geen complete overweging over bijwerkingen van een geneesmiddelgroep bij ouderen met multimorbiditeit.

 

Het niveau van de conclusie van de gegevens over bijwerkingen is vaak lager dan de mate van bewijs van het onderzoek. Bijwerkingen vormen namelijk niet vaak het primaire onderzoeksdoel van een onderzoek.

 

Een groot deel van de beschreven bijwerkingen komt overeen met bekende bijwerkingen uit bijv. Farmacotherapeutisch Kompas.

 

Het (weinige) gevonden onderzoek verschilt enorm in kwaliteit.

 

Overwegingen bij antidepressiva:

Uit het gevonden onderzoek blijkt dat lang niet alle SSRI’s en TCA’s zijn onderzocht op bijwerkingen in de populatie ouderen met comorbiditeit en het weinige onderzoek dat wel is gevonden verschilt enorm in kwaliteit.

 

De in het onderzoek van Kurzthaler (2001) gevonden bijwerking acathisie betreft een nieuw gegeven; in het Farmacotherapeutisch Kompas is acathisie als bijwerking beschreven in frequentie van 0,01-0,1% bij paroxetine, van 0,1-1% bij fluoxetine, als ‘verder zijn gemeld’ bij sertraline en bij niet bij citalopram. De overige bywerkingen worden alle genoemd als bijwerking (van paroxetine; Kompas 2011), opvallend is wel dat de frequentie van voorkomen hoger is dan beschreven in het Kompas 2011. Het onderzoek van Kurzthaler (2001) betreft weinig patiënten, maar de frequentie en ernst van acathisie zijn opvallend genoeg om te beschrijven.

 

T.a.v. het onderzoek van Weihs 2009: de geregistreerde bijwerkingen komen overeen met de van paroxetine en bupropion bekende bijwerkingen (Kompas 2011). Opvallend is dat alle genoemde bijwerkingen vaker voorkomen dan de frequenties die in het Kompas worden genoemd.

 

T.a.v. het onderzoek van Mulsant 1999: de gevonden bijwerking worden genoemd als bijwerking in het Kompas 2011.

 

T.a.v. het onderzoek van Oslin 2003: de gevonden bijwerking worden genoemd als bijwerking in het Kompas 2011. Opvallend is dat in het Kompas 2011 tachycardie als bijwerking van sertraline wordt genoemd (frequentie 0,1-1%), terwijl in dit onderzoek het netto effect blijkt te zijn dat de gemiddelde hartslag trager wordt (maar geen bradycardie genoemd mag worden). De klinische betekenis van deze verlaging van hartfrequentie lijkt er niet te zijn, zodat het in de aanbevelingen geen rol speelt.

 

T.a.v. het onderzoek van Schweizer 1998: de van imipramine genoemde bijwerkingen verschillen niet van de bekende bijwerkingen (Kompas 2011). Bijwerkingen die > 10% voorkomen zijn: droge mond (58%), constipatie (25%), urineretentie (22%), misselijkheid (17%), duizelig (20%), ‘nervousness (15%), suf (20%), slaperig (15%), hoofdpijn (20%), moe (20%), zweten (12%) en spier/skeletpijn (10%). In Kompas 2011 is de frequentie van bijwerkingen van imipramine niet genoemd. Ook in dit onderzoek is de indruk dat bijwerkingen vaker voorkomen dan verwacht. (net zoals bij het onderzoek van Weihs en van Kurzthaler).

Conclusies

Niveau 2. Het is waarschijnlijk dat:

  • nortriptyline en venlafaxine niet verschillen in bijwerkingen, behalve t.a.v. droge mond dat vaker bij nortriptyline voorkwam (A2; Kok 2009).
  • nortriptyline en paroxetine niet verschillen in aantal uitvallers (A2; Mulsant 1999).

 

Niveau 3. Het lijkt waarschijnlijk dat:

  • acathisie als bijwerking vaker voorkomt (bij ouderen met multimorbiditeit) dan tot nu werd aangenomen (B; Kurzthaler 2001).
  • bij patiënten die met SSRI worden behandeld er minder bijwerkingen voorkomen >75 jaar in vergelijking met patiënten <75 jaar (C: Kurzthaler 2001).
  • de volgende bijwerking in frequentie >10% voorkomen bij zowel bupropion als paroxetine: hoofdpijn (bij bupropion bij 35%), slapeloosheid, droge mond, agitatie, duizeligheid en misselijkheid. Bij alleen paroxetine: sufheid, diarree, obstipatie en anorexie (B: Weihs 2000).
  • De meest frequent voorkomende bijwerkingen van imipramine zijn: anticholinerge effecten (droge mond, constipatie en urine retentie), CNS effects (suf en duizelig), vermoeidheid en hoofdpijn (C: Schweizer 1998)

Samenvatting literatuur

1. Kurzthaler I ea, Pharmacopsychiatry 2001;34(3):114-8.

In dit observationele onderzoek bij 40 patiënten met een depressie (gemiddelde leeftijd 71,5 jaar) en comorbiditeit die 4 verschillende SSRI’s (paroxetine, citalopram, fluoxetine en sertraline) gebruikten bleek dat acathisie tot stoppen van gebruik van het SSRI leidde bij 12,5% van de patiënten. Veel voorkomende bijwerkingen in de eerste 2 weken betroffen: droge mond (bij 50%), (bij 47%), misselijkheid (bij 38%), slaapproblemen (bij 37%), tremor (bij 34%), hoofdpijn (bij 26%) en orthostatische hypotensie, meer zweten en (alle drie bij 24%). Op dag 14 kwam asthenie, gespannen gevoel, droge mond, tremor en hoofdpijn nog voor bij respectievelijk 19%, 19%, 19%, 16% en 16%.

Patiënten >75 jaar (n=14) hadden significant minder bijwerkingen dan patiënten <75 jaar (2,41 + 1,23 versus 4,4 + 2,0; p=0,001).

Gespannen gevoel, slaapproblemen en meer zweten kwamen significant vaker voor bij patiënten <75 jaar.

 

2. Kok RM, e.a. J. Am Geriatr Soc 2009;57:2112-2117.

In deze RCT bij 81 ouderen (gemiddeld 72 jaar) met een depressie en comorbiditeit is aangetoond dat nortriptyline en venlafaxine niet verschilden ten aanzien van aantal ‘drop outs’ en aantal en ernst van de bijwerkingen gedurende 12 weken bij patiënten die geen contra-indicatie hadden voor nortriptyline. De enige uitzondering daarop bleek een droge mond, die significant vaker voorkwam bij nortriptyline. De leeftijd of de ernst van de comorbiditeit bleek niet van invloed op het aantal of de ernst van de bijwerkingen.

 

3. Weihs KL J Clin Psychiatry 2000;61:196-202.

In deze RCT bij 100 depressieve patiënten met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar met beperkte comorbiditeit is de effectiviteit van bupropion t.o.v. paroxetine onderzocht. Bijwerkingen die zowel bij paroxetine als bupropion voorkwamen bij >10%: hoofdpijn, slapeloosheid, droge mond, agitatie, duizeligheid en misselijkheid. Bij bupropion kwam meer hoofdpijn voor (resp. 35% en 19%). Bij paroxetine kwam vaker voor: sufheid (resp. 27% en 6%, significant), diarree (resp 21% en 6%, significant), obstipatie (resp 21% en 6%) en anorexie (12%).

Drie paroxetine gebruikers stopten tijdelijk (vanwege agitatie, tachycardie en angst) en vier bupropion gebruikers stopten tijdelijk (vanwege dehydratie, vertigo, trillen en slapheid). Orthostatische hypotensie kwam niet voor als bijwerking. De bloeddrukdaling systolisch was respectievelijk -0,7 vs -2,0 mm Hg en diastolisch respectievelijk -0,7 vs -1,0 mm Hg. De verandering is hartritme was -0,1 vs +0,5 slagen/ minuut en in gewicht -0,7 vs -0,4 kg (allen niet significant).

 

4. Mulsant BH, e.a. CF 3rd. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 20:16-20.

In deze RCT bij 80 depressieve patiënten met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar met beperkte comorbiditeit is aangetoond dat het aantal uitvallers door bijwerkingen en door elke oorzaak hoger is in de paroxetinegroep, maar niet significant verschil van de nortriptylinegroep.

Wel verschilden de soort bijwerkingen. Van nortriptyline kwamen voor: atriumfibrilleren (tweemaal), cardiale geleidingsvertraging, toeval, duizelig (allen eenmaal). Als bijwerking van paroxetine kwamen voor: misselijk/diarre (tweemaal), urineretentie (tweemaal), sexuele dysfunctie, SIADH, orthostase, parkinsonisme (allen eenmaal).

 

5. Oslin DW, e.a. J Clin Psychiatry 2003;64(8):875-82.

In deze RCT bij 52 depressieve patiënten met een gemiddelde leeftijd van 80,5 jaar met beperkte comorbiditeit is de effectiviteit van sertraline en venlafaxine onderzocht. Het kleine aantal deelnemers en het grote aantal (22) uitvallers beperkt de kracht van de conclusie ernstig.

De tolerantie voor venlafaxine was lager dan voor sertraline afgemeten aan de tijd tot aan stoppen van medicatie wegens ernstige bijwerkingen, bijwerkingen of terugtrekken van toestemming voor deelname. De symptoomlast bleek niet te verschillen, maar wel het soort bijwerkingen. In de sertralinegroep kwam vaker vermoeidheid, palpitaties en gastrointestinale klachten voor, in de venlafaxinegroep meer urineproblemen. Er bleek geen verschil op de bloeddruk of het laatst gemaakte ECG (slechts 45 beschikbaar). Het hartritme daalde significant in de sertraline groep van gemiddeld 78,4 (2,8) naar 70,9 (2,8) en steeg in de venlafaxinegroep van 74,6 (3,1) naar 76,7 (3,0).

 

6. Schweizer E e.a. J Clin Psychiatry 1998;59: 175-183.

In deze RCT bij depressieve patiënten met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar met beperkte comorbiditeit is de effectiviteit van imipramine vergeleken met buspirone. In Nederland in buspirone alleen geregistreerd voor angststoornis.

Significant meer imipraminegebruikers (98%) en buspirone gebruikers (89%) dan placebogebruikers (75%) meldden minstens 1 bijwerking. Meest frequent bij imipramine waren anticholinerge effecten (droge mond, constipatie en urine retentie), CNS effects (suf en duizelig), vermoeidheid en hoofdpijn. Alleen duizeligheid werd vaker bij buspirone gemeld.

De frequentie van de gevonden bijwerkingen die > 10% voorkwamen van imipramine: droge mond (58%), constipatie (25%), urineretentie (22%), misselijkheid (17%), duizelig (20%), ‘nervousness (15%), suf (20%), slaperig (15%), hoofdpijn (20%), moe (20%), zweten (12%) en spier/skeletpijn (10%).

De anticholinerge bijwerkingen hadden soms een voordeel, namelijk minder maagklachten en diarree. Er werden geen klinisch relevante effecten op bloeddruk, hartritme, ECG of laboratoriumtesten gezien.

Zoeken en selecteren

Uit de uitgangsvraag worden zes publicaties gevonden. Drie artikelen vielen af vanwege te beperkte of niet beschreven comorbiditeit: Johnson 2006, Roose 1998 en Zimmer 1997.

Een artikel valt af omdat het een overzichtsartikel betreft: nr. 1135 (Pollock 1999). Opgenomen wordt Kurzthaler 2001, en Kok 2009.

Uit de uitgangsvraag ‘negatieve effecten van behandeling met geneesmiddelen’ blijken 5 onderzoeken informatie te geven over bijwerkingen:

 

Overzicht literatuur:

Uit uitgangsvraag:

1: Kurzthaler I ea, Pharmacopsychiatry. 2001;34(3):114-8.

2: Kok RM, e.a. J. Am Geriatr Soc 2009;57:2112-2117.

Niet uit de uitgangsvraag (het betreft hier de onderzoeken die bij effectiviteit zijn beoordeeld):

3: Weihs KL J Clin Psychiatry 2000;61:196-202.

4: Mulsant BH, e.a. CF 3rd. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 20:16-20.

5: Oslin DW, e.a. J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):875-82.

6: Schweizer E e.a. J Clin Psychiatry 1998;59: 175-183.

Referenties

  1. Anonymus. American Geriatric Society. American geriatrics society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012. [DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923]
  2. Anonymous. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429-35.
  3. Anonymous. A trial of the beta-blocker bucindolol in patiënts with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ;344:1659-67.
  4. Agostini JV, Tinetti ME, Han L, McAvay G, Foody JM, Concato J. Effects of statin use on muscle strength, cognition, and depressive symptoms in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55:420-5.
  5. Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005;149:737-43.
  6. Aparasu RR, Mort JR. Inappropriate prescribing for the elderly: beers criteria-based review. Ann Pharmacother 2000;34:338-46.
  7. Aronow WS, Ahn C. Frequency of congestive heart failure in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lipoprotein cholesterol > or = 125 mg/dl treated with statins versus no lipid-lowering drug. Am J Cardiol 2002;90:147-9.
  8. Barry PJ, O'Keefe N, O'Connor KA, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly: a comparison of the Beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool (IPET) in acutely ill elderly hospitalized patiënts. J Clin Pharm Ther 2006;31:617-26.
  9. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991;151:1825-32.
  10. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly--an update. Arch Intern Med. 1997;157:1531-6.
  11. Berdot S, Bertrand M, Dartigues JF, Fourrier A, Tavernier B, Ritchie K et al. Inappropriate medication use and risk of falls--a prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatr 2009;9:30.
  12. Bernsten C, Bjorkman I, Caramona M, Crealey G, Frokjaer B, Grundberger E et al. Improving the well-being of elderly patiënts via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs Aging 2001;18:63-77.
  13. Bilyeu KM, Gumm CJ, Fitzgerald JM, Fox SW, Selig PM. Reducing the use of potentially inappropriate medications in older adults. Am J Nurs 2011;111:47-52.
  14. Bond C. The MEDMAN study: A randomized controlled trial of community pharmacy-led medicines management for patients with coronary heart disease. Fam Pract 2007; 24: 189-200.
  15. Bongue B, Naudin F, Laroche ML, Galteau MM, Guy C, Gueguen R et al. Trends of the potentially inappropriate medication consumption over 10 years in older adults in the East of France. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:1125-33.
  16. Bos J. Werken aan de database; de populatieschatting. RUG. Groningen, Nieuwsbrief IADB dec 2010. Zie www.iadb.nl/news/2010/10dec.pdf
  17. Buck MD, Atreja A, Brunker CP, Jain A, Suh TT, Palmer RM et al. Potentially inappropriate medication prescribing in outpatiënt practices: prevalence and patiënt characteristics based on electronic health records. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:84-92.
  18. Cahir C, Fahey T, Teeling M, Teljeur C, Feely J, Bennett K. Potentially inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: a national population study. Br J Clin Pharmacol 2010;69:543-52.
  19. Carey IM, De Wilde S, Harris T, Victor C, Richards N, Hilton SR et al. What factors predict potentially inappropriate primary care prescribing in older people? Analysis of UK primary care patiënt record database. Drugs Aging 2008;25:693-706.
  20. Caughey GE, Roughead EE, Vitry AI, McDermott RA, Shakib S, Gilbert AL. Comorbidity in the elderly with diabetes: Identification of areas of potential treatment conflicts. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:385-93.
  21. CBS. Aantallen personen in Nederland per leeftijdscategorie, resp Zorginstellingen; financiën, personeel, productie en capaciteit naar SBI. Zie www.statline.cbs.nl
  22. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging 2010;27:947-57.
  23. Chang CB, Chen JH, Wen CJ, Kuo HK, Lu IS, Chiu LS et al. Potentially inappropriate medications in geriatrie outpatients with polypharmacy: application of six sets of published explicit criteria. Br J Clin Pharmacol 2011;72:482-9.
  24. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-45.
  25. Collectieve arbeidsovereenkomst gezondheidscentra 2009-2011. [link]
  26. Collectieve arbeidsovereenkomst voor de huisarts in dienst van een huisarts (Hidha). Juli 2010-juli 2011. www.caoweb.nl.
  27. College voor Zorgverzekeringen. Totale kosten geneesmiddelen. Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), geraadpleegd juni 2011. Zie www.cvz.nl
  28. Conejos Miquel MD, Sanches Cuervo M, Delgado Silveira E, Sevilla Machuca I, Gonzalez- Blazques S, Montero Errasquin B, cruz-Jentoft AJ. Potentially inappropriate drug prescription in older subjects across health care settings. Eur Geriatric Medicine 2010;1:9- 14.
  29. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Ruppar TM, Mehr DR, Russell CL. Interventions to improve medication adherence among older adults: meta-analysis of adherence outcomes among randomized controlled trials. Gerontologist 2009;49:447-62.
  30. Croft-Baker JN, Croft-Baker LA, Le Couteur DG, McLean AJ. Age related factors determining safe prescribing for older people. CME Geriatric Medicine 2002;4-8.
  31. Crotty M, Halbert J, Rowett D, Giles L, Birks R, Williams H et al. An outreach geriatric medication advisory service in residential aged care: a randomised controlled trial of case conferencing. Age Ageing 2004a;33:612-7.
  32. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother 2004b;2:257-64.
  33. Day J, Bobeva M. A generic toolkit for the successful management of Delphi studies. EJBRM 2005;3:103-16.
  34. De Wilde S, Carey IM, Harris T, Richards N, Victor C, Hilton SR et al. Trends in potentially inappropriate prescribing amongst older UK primary care patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:658-67.
  35. Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Treatment reviews of older people on polypharmacy in primary care: cluster controlled trial comparing two approaches. Br J Gen Pract 2007;57:723-31.
  36. Dimitrow MS, Airaksinen MS, Kivela SL, Lyles A, Leikola SNS. Comparison of prescribing criteria to evaluate the approprateness of drug treatment in individuals ged 65 and older: a Systematic Review. JAGS 2011;59:1521-30.
  37. Drenth-van Maanen AC, van Marum RJ, Knol W, van der Linden CM, Jansen PA. Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patiënts receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners. Drugs Aging 2009;26:687-701.
  38. Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patiënts benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patiënts in large-scale clinical trials. Am J Cardiol 2005;95:896-8.
  39. Evans M, Hammond M, Wilson K, Lye M, Copeland J. Placebo-controlled treatment trial of depression in elderly physically ill patiënts. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:817-24.
  40. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jonsson PV, Carpenter I et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patiënts in Europe. JAMA 2005;293:1348-58.
  41. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
  42. Fick DM, Mion LC, Beers MH, Waller L. Health outcomes associated with potentially inappropriate medication use in older adults. Res Nurs Health 2008;31:42-51.
  43. Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug- related problems of polypharmacy patiënts in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther 2007;32:469-76.
  44. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patiënts with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patiënts. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575-81.
  45. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patiënts with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25.
  46. Furniss L, Burns A, Craig SK, Scobie S, Cooke J, Faragher B. Effects of a pharmacist's medication review in nursing homes. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:563-7.
  47. Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32:113-21.
  48. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patiënts and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008a;37:673-9.
  49. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008b;46:72-83.
  50. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B et al. Inter- rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing 2009;38:603-6.
  51. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010;170:1648-54.
  52. Geels P, Dik E. Plan van aanpak periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen (werkboek). Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  53. George J, Elliott RA, Stewart DC. A systematic review of interventions to improve medication taking in elderly patiënts prescribed multiple medications. Drugs Aging 2008;25:307-24.
  54. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patiënts 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:894-900.
  55. Go AS, Yang J, Gurwitz JH, Hsu J, Lane K, Platt R. Comparative effectiveness of different beta-adrenergic antagonists on mortality among adults with heart failure in clinical practice. Arch Intern Med 2008;168:2415-21.
  56. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patiënts treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010;304:411-8.
  57. Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM, et al. “Handleiding voor kostenonderzoek; Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg.” CVZ, Diemen 2010. Zie www.cvz.nl/binaries/content/documents/cvzinternet/nl/documenten/rubriek+zorgpakket/cfh/handleiding-kostenonderzoek-2010.pdf
  58. Hale LS. Potentially inapproriate medication use in hospitalized older adults: a due using the full Beers criteria. Formulary 2008;43:326-39.
  59. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatiënts with polypharmacy. Am J Med 1996;100:428-37.
  60. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000011.
  61. Higgins N, Regan C. A systematic review of the effectiveness of interventions to help older people adhere to medication regimes. Age Ageing 2004;33:224-9.
  62. Hillege HL, Janssen WMT, Bak AAA, Diercks GFH, Grobbee DE, Crijns HJGM, Gilst WH van, Zeeuw D de, Jong PE de; for the PREVEND study group. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249:519- 26.
  63. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patiënts with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
  64. Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005;330:293.
  65. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006;605-609.
  66. Hosia-Randell HM, Muurinen SM, Pitkala KH. Exposure to potentially inappropriate drugs and drug-drug interactions in elderly nursing home residents in Helsinki, Finland: a cross- sectional study. Drugs Aging 2008;25:683-92.
  67. Hugtenburg JG, Borgsteede SD, Beckeringh JJ. Medication review and patiënt counselling at discharge from the hospital by community pharmacists. Pharm World Sci 2009;31:630-7.
  68. Ingersoll KS, Cohen J. The impact of medication regimen factors on adherence to chronic treatment: a review of literature. J Behav Med 2008;31:213-24.
  69. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging 2008;25:1021-31.
  70. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with beers' criteria: a systematic review. Ann Pharmacother 2007;41:438-47.
  71. Johnson D, Jin Y, Quan H, Cujec B. Beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors/receptor blockers prescriptions after hospital discharge for heart failure are associated with decreased mortality in Alberta, Canada. J Am Coll Cardiol 2003;42:1438- 45.
  72. Jyrkka J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 2009;26:1039-48.
  73. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging 2009;26:1013-28.
  74. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JGF, Cornel JH et al. Rosuvastatin in older patiënts with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248-61.
  75. KNMG. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Standpunt. maart. 2010. Utrecht, KNMG.
  76. KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 26-01-2010. Utrecht, KNMG.
  77. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Richtlijnen arbeidsvoorwaarden apothekers in loondienst 2011 Maart 2011; Collectieve arbeidsovereenkomst apotheken 2010-2011; Voorbeeld rekenschema UA-tarief 2010. Zie www.knmp.nl
  78. Kok RM, Aartsen M, Nolen WA, Heeren T. The course of adverse effects of nortriptyline and venlafaxine in elderly patiënts with major depression. J Am Geriatr Soc 2009;57:2112-7.
  79. Kramer JM, Curtis LH, Dupree CS, Pelter D, Hernandez A, Massing M et al. Comparative effectiveness of beta-blockers in elderly patiënts with heart failure. Arch Intern Med 2008;168:2422-8.
  80. Kreling DH, Mott DA. The cost effectiveness of drug utilisation review in an outpatiënt setting PharmacoEconomics 1993; 4:414-436.
  81. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PR et al. Pharmacist-led medication review in patiënts over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Age Ageing 2001;30:205-11.
  82. Krahenbühl JM, Decollogny A, Bugnon O. Using the costs of drug therapy to screen patiënts for a community pharmacy-based medication review program. Pharm World Sci. 2008; 30(6):816-22.
  83. Kurzthaler I, Hotter A, Miller C, Kemmler G, Halder W, Rhomberg HP et al. Risk profile of SSrIs in elderly depressive patiënts with co-morbid physical illness. Pharmacopsychiatry 2001;34:114-8.
  84. Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. Medication review in patiënts using automated drug dispensing systems reduces drug-related problems. A pragmatic randomised controlled study. 2011.
  85. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Lin MH, Chen LK. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patiënts covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clin Ther 2009;31:1859-70.
  86. Lapi F, Pozzi C, Mazzaglia G, Ungar A, Fumagalli S, Marchionni N et al. Epidemiology of suboptimal prescribing in older, community dwellers: a two-wave, population-based survey in Dicomano, Italy. Drugs Aging 2009;26:1029-38.
  87. Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007a;63:177- 86.
  88. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007b;63:725-31.
  89. Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alperovitch A, Berr C, Belmin J, Legrain S et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community- dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol 2005;60:813- 9.
  90. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890-6.
  91. Leendertse AJ, Visser D, Egberts AC, van den Bemt PM. The relationship between study characteristics and the prevalence of medication-related hospitalizations. A Literature review and novel analysis. Drug Safety 2010;33:233-44.
  92. Leendertse AJ, de Koning HP, Goudswaard AN, Belitser S, Verhoef M, de Gier JJ, Egberts TC, van den Bemt PMLA. The effect of pharmaceutical care process intervention on medication-related hospital admissions in the elderly in an integrated primary care setting: results of the PHARM study. Dissertation 2010b.
  93. Leendertse AJ, de Koning FH, Goudswaard AN, Jonkhoff AR, van den Bogert SC, de Gier HJ, Egberts TC, van den Bemt PM. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: design of the cluster randomised, controlled, multi- centre PHARM-study. BMC Health Serv Res. 2011 ;11:4.
  94. Lipton HL, Bero LA, Bird JA, McPhee SJ. The impact of clinical pharmacists' consultations on physicians' geriatric drug prescribing. A randomized controlled trial. Med Care 1992;30:646-58.
  95. Locatelli J, Lira AR, Torraga LK, Paes AT. Inappropriate medications using the Beers criteria in Brazilian hospitalized elderly patiënts. Consult Pharm 2010;25:36-40.
  96. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing 2011.
  97. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions. Guideline Adherence in practice, exploring the gap between theory and practice. Dissertation 2011.
  98. Masoudi FA, Rathore SS, Wang Y, Havranek EP, Curtis JP, Foody JM et al. National patterns of use and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors in older patiënts with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2004;110:724-31.
  99. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR et al. Irbesartan in patiënts with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456- 67.
  100. Maycock CA, Muhlestein JB, Horne BD, Carlquist JF, Bair TL, Pearson RR et al. Statin therapy is associated with reduced mortality across all age groups of individuals with significant coronary disease, including very elderly patiënts. J Am Coll Cardiol 2002;40:1777-85.
  101. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003160.
  102. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ 1997;156:385-91.
  103. Mulsant BH, Pollock BG, Nebes RD, Miller MD, Little JT, Stack J et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in the treatment of late-life depression: 6-week outcome. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 20:16-20.
  104. Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.
  105. Nelissen M, Schouten B. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  106. Nixdorff N, Hustey FM, Brady AK, Vaji K, Leonard M, Messinger-Rapport BJ. Potentially inappropriate medications and adverse drug effects in elders in the ED. Am J Emerg Med 2008;26:697-700.
  107. O'Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing 2008;37:138-41.
  108. Onder G, Landi F, Cesari M, Gambassi G, Carbonin P, Bernabei R. Inappropriate medication use among hospitalized older adults in Italy: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:157-62.
  109. Onder G, Landi F, Liperoti R, Fialova D, Gambassi G, Bernabei R. Impact of inappropriate drug use among hospitalized older adults. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:453-9.
  110. Oslin DW, Ten Have TR, Streim JE, Datto CJ, Weintraub D, DiFilippo S et al. Probing the safety of medications in the frail elderly: evidence from a randomized clinical trial of sertraline and venlafaxine in depressed nursing home residents. J Clin Psychiatry 2003;64:875-82.
  111. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
  112. Ostini R, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care 2011 ;49:24-36.
  113. Pacini M, Smith R D, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? PharmacoEconomics 2007; 25:171-180.
  114. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patiënts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
  115. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
  116. Perri M, III, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang R, Cooper JW et al. Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Ann Pharmacother 2005;39:405-11.
  117. Petrone K, Katz P. Approaches to appropriate drug prescribing for the older adult. Prim Care 2005;32:755-75.
  118. Philbin EF, Andreaou C, Rocco TA, Lynch LJ, Baker SL. Patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitor use in congestive heart failure in two community hospitals. Am J Cardiol 1996;77:832-8.
  119. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patiënts over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747-52.
  120. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patiënts with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7.
  121. Pushpangadan M, Feely M. Once a day is best: evidence or assumption? The relationship between compliance and dosage frequency in older people. Drugs Aging 1998;13:223-7.
  122. Pyszka LL, Seys Ranola TM, Milhans SM. Identification of inappropriate prescribing in geriatrics at a Veterans Affairs hospital using STOPP/START screening tools. Consult Pharm 2010;25:365-73.
  123. Radosevic N, Gantumur M, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate prescribing to hospitalised patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:733-7.
  124. Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS, Pitkala KH. Use of inappropriate medications and their prognostic significance among in-hospital and nursing home patiënts with and without dementia in Finland. Drugs Aging 2006;23:333-43.
  125. Rancourt C, Moisan J, Baillargeon L, Verreault R, Laurin D, Gregoire JP. Potentially inappropriate prescriptions for older patiënts in long-term care. BMC Geriatr 2004;4:9.
  126. RESPECT Trial Team Cost-effectiveness of shared pharmaceutical care for older patiënts: RESPECT trial findings British Journal of General Practice 2010; 60:21-27.
  127. Rigler SK, Jachna CM, Perera S, Shireman TI, Eng ML. Patterns of potentially inappropriate medication use across three cohorts of older Medicaid recipients. Ann Pharmacother. 2005;39(7-8):1175-81.
  128. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol 2001 ;51:257-65.
  129. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiënts. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009;27:153-9.
  130. Ryan C, O'Mahony D, Byrne S. Application of STOPP and START criteria: interrater reliability among pharmacists. Ann Pharmacother 2009a;43:1239-44.
  131. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009b;68:936-47.
  132. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Barry P, Gallagher P et al. Appropriate prescribing in the elderly: an investigation of two screening tools, Beers criteria considering diagnosis and independent of diagnosis and improved prescribing in the elderly tool to identify inappropriate use of medicines in the elderly in primary care in Ireland. J Clin Pharm Ther 2009c;34:369-76.
  133. Rytter L, Jakobsen HN, Ronholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A et al. Comprehensive discharge follow-up in patiënts' homes by GPs and district nurses of elderly patiënts. A randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2010;28:146-53.
  134. Sabaté E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization 2003. Zie www.who.int/chronic_conditions/adherencereport
  135. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. Am J Manag Care 2009;15:e22-e33.
  136. Salter C, Holland R, Harvey I, Henwood K. "I haven't even phoned my doctor yet." The advice giving role of the pharmacist during consultations for medication review with patiënts aged 80 or more: qualitative discourse analysis. BMJ 2007;334:1101.
  137. Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF, Sloane R, Ruby CM, Twersky J et al. Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med 2004;116:394-401.
  138. Schneider PJ, Murphy JE, Pedersen CA. Impact of medication packaging on adherence and treatment outcomes in older ambulatory patiënts. J Am Pharm Assoc 2008;48:58-63.
  139. Schuler J, Duckelmann C, Beindl W, Prinz E, Michalski T, Pichler M. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patiënts in Austria. Wien Klin Wochenschr 2008;120:733-41.
  140. Schweizer E, Rickels K, Hassman H, Garcia-Espana F. Buspirone and imipramine for the treatment of major depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1998;59:175-83.
  141. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
  142. Simon T, Mary-Krause M, Funck-Brentano C, Lechat P, Jaillon P. Bisoprolol dose-response relationship in patiënts with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study(CIBIS II). Eur Heart J 2003;24:552-9.
  143. Sin DD, McAlister FA. The effects of beta-blockers on morbidity and mortality in a population- based cohort of 11,942 elderly patiënts with heart failure. Am J Med 2002;113:650-6.
  144. Slobbe LCJ, SmitJM, Groen J, et al. Kosten van Ziekten in Nederland. RIVM, Bilthoven 2010. Zie www.kostenvanziekten.nl
  145. Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM, Woodward M, Elliott R, Roberts MS. Medication reviews in the community: results of a randomized, controlled effectiveness trial. Br J Clin Pharmacol 2004;58:648-64.
  146. Spee J, van Marum RJ, Egberts TC, Drenth-van Maanen AC, Jansen PA. The process of bringing medication in line: the additional benefits of a Structured Medication History. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A904.
  147. Spinewine A, Swine C, Dhillon S, Lambert P, Nachega JB, Wilmotte L et al. Effect of a collaborative approach on the quality of prescribing for geriatric inpatiënts: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007;55:658-65.
  148. Stichting Farmaceutische kengetallen. Polyfarmacie. Pharmaceutisch Weekblad, 32, 2005.
  149. Stuijt CCM, Franssen EJF, Egberts ACG, Hudson SA. Appropriateness of prescribing among elderly patiënts in a Dutch residential home: observational study of outcomes after a pharmacist-led medication review. Drugs Aging 2008;25:947-54.
  150. Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patiënts. Pharm World Sci 2003;25:218-26.
  151. Tehrani F, Phan A, Chien CV, Morrissey RP, Rafique AM, Schwarz ER. Value of medical therapy in patiënts >80 years of age with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2009;103:829-33.
  152. Trewet CB, Shireman TI, Rigler SK, Howard PA. Do ACE Inhibitors/Angiotensin II type 1 receptor antagonists reduce hospitalisations in older patiënts with heart failure? A propensity analysis. Drugs Aging 2007;24:945-55.
  153. Tulner LR, Frankfort SV, Gijsen GJ, van Campen JP, Koks CH, Beijnen JH. Drug-drug interactions in a geriatric outpatiënt cohort: prevalence and relevance. Drugs Aging 2008;25:343-55.
  154. Van der Hooft CS, Jong GW', Dieleman JP, Verhamme KMC, van der Cammen TJM, Stricker BHC et al. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria--a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2005;60:137-44.
  155. Van Dijk KN, Van Asselt DZB, Vogel D, Van der Hooft CS, Van Roon EN, Brouwers JRBJ. Interventies na een gestructureerde medicatie-analyse door klinisch geriater en ziekenhuisapotheker bij klinisch opgenomen oudere patiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40:72-8.
  156. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, De Smet PAGM, Grol RPTM. Interventions to improve medication compliance in older patiënts living in the community: a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003;20:229-40.
  157. Van Dijk C, Verheij R, Schellevis F. Polyfarmacie bij ouderen, 2009; NIVEL, Huisartsenzorg in cijfers: 52(7): 315-316.
  158. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Patiënt adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Serv Res 2007;7:55.
  159. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Furthering patiënt adherence: a position paper of the international expert forum on patiënt adherence based on an internet forum discussion. BMC Health Serv Res 2008;8:47.
  160. Vinks THAM, Egberts TCG, De Lange TM, De Koning FHP. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging 2009;26:123-33.
  161. Wawruch M, Fialova D, Zikavska M, Wsolova L, Jezova D, Kuzelova M et al. Factors influencing the use of potentially inappropriate medication in older patiënts in Slovakia. J Clin Pharm Ther 2008;33:381-92.
  162. Weihs KL, Settle EC, Jr., Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000;61:196-202.
  163. Williams A, Manias E, Walker R. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. J Adv Nurs 2008;63:132-43.
  164. Williams ME, Pulliam C C, Hunter R, Johnson T M, Owens J E, Kincaid J, Porter C, Koch G. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. Journal of the American Geriatric Society 2004; 52(1):93-98.
  165. Winit-Watjana W, Sakulrat P, Kespichayawattana J. Criteria for high-risk medication use in Thai older patiënts. Arch Gerontol Geriatr 2008;47:35-51.
  166. Witham MD, Gillespie ND, Struthers AD. Age is not a significant risk factor for failed trial of beta-blocker therapy in older patiënts with chronic heart failure. Age Ageing 2004;33:467- 72.
  167. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patiënts receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001;323:1340-3.
  168. Zermansky AG, Alldred DP, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J et al. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes-randomised controlled trial. Age Ageing 2006;35:586-91.
  169. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, Wickizer SW et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 2001;286:2823-9.
  170. Z-Index “ATC-codering als uitgangspunt voor controle op dubbelmedicatie” Z-Index BV, Den Haag 2011 www.zorgindex.nl/G-standaard_beschrijvingen.
  171. Zuckerman IH, Langenberg P, Baumgarten M, Orwig D, Byrns PJ, Simoni-Wastila L et al. Inappropriate drug use and risk of transition to nursing homes among community-dwelling older adults. Med Care 2006;44:722-30.

Evidence tabellen

Evidence tabel: Bijwerkingen antidepressiva.

1: Kurzthaler I et al. Pharmacopsychiatry. 2001;34(3):114-8

Niveau

C

Type onderzoek

Prospective post-marketing suveillance onderzoek

Populatie

Oudere depressieve patiënten, opgenomen op afdeling interne geneeskunde van een Oostenrijks ziekenhuis voor somatische rehabilitatie, n = 40 (gemiddelde leeftijd: 71,5 jaar).

Inclusie criteria

- gestart met SSRI monotherapie

- Mini Mental State Examination score> 24

Onderzoeksgroep

Paroxetine 20 mg/dag (n=21) Citalopram 20 mg/dag (n=15) Fluoxetine 20 mg/dag (n=3) Sertraline 50 mg/dag (n=1)

Vergelijkingsgroep

Geen medicatie

Effectmaat

Bijwerkingen: UKU Side Effect Rating Scale. Optreden van akathisie: Hillside Akathisia Scale.

Resultaat

Follow up: 4 weken.

Bijwerkingen (aantal):

- patiënten > 75 jaar (n=14): 2,41 + 1,23 bijwerking

- patiënten < 75 jaar (n=20): 4,4 + 2,0 bijwerking

- het verschil is significant, p=0,001.

Bijwerkingen (soort) UKU score ≥ 2:

soort bijwerking:

- asthenie:

- spanning:

- minder slapen:

- tremor:

- minder speekselproductie:

- misselijk/ braken:

- diarree:

- orthostatische duizeligheid:

- tachycardie:

- meer zweten:

- verminderd sexueel verlangen:

- hoofdpijn:

voorkomen in eerste 2 weken/ op dag 14

47 / 19

24 / 19

37 / 9

34 / 16

50 / 19

38 / 3

10 / 3

24 / 3

18 / 3

24 / 3

3 / 0

26 / 16

Acathisie:

- de incidentie van zowel objectieve als subjectieve symptomen binnen de eerste 2 weken: 12,5 %.

- de incidentie van alleen objectieve symptomen is 20%, van alleen subjectieve symptomen is 30%.

Tolerantie: 6 patiënten (15%) stopten vanwege bijwerkingen (acathisie: n = 5; misselijkheid: 1), allen binnen twee weken.

Comorbiditeit:

- ortopedische operatie

- femurhalsfractuur

- chronische ziekte cardiovasculair systeem

- chronische ziekte respiratoir systeem

- ziekte spier- of bewegingsstelsel

- maligniteit

n=5

n=4

n=14

n=8

n=7

n=2

Comedicatie:

- NSAID’s:25%

- digitalis:62,5%

- ACE-remmer: 52,5%

- diuretica: 40%

- theophylline/ inhalatie bètamimetica: 20%

 

2: Kok RM, at al. J. Am Geriatr Soc 2009;57:2112-2117

Niveau

A2

Type onderzoek

RCT

Populatie

Tweedelijn patiënten in Nederland, n = 81.

Inclusie criteria

Pat. >60 jaar met depressie (DSM IV)

Exclusiecriteria

- dementie

- Mini Mental State Examination < 15

- contra-indicatie voor onderzoeksmedicatie (bijv: recent myocardinfarct).

- eerder niet succesvolle behandeling met venlafaxine of een tricyclisch antidepressivum.

Interventiegroep

Venlafaxine, gemiddelde dosis:156 + 71 mg/d (gemiddelde leeftijd 71,6 jaar).

Controlegroep

Nortriptyline, gemiddelde dosis:94,5 + 30,4 mg/d (gemiddelde leeftijd 72,8 jaar).

Effectmaat

Aantal uitvallers vanwege bijwerkingen (tolerability).

Frequentie en ernst van 43 bijwerkingen (Symptom Sign Side-Effect Checklist).

Relatie determinanten en frequentie en ernst van bijwerkingen.

Resultaat

Follow up: 12 weken.

Aantal uitvallers: 2 (venlafaxine) vs. 3 (nortriptyline).

Soort bijwerking: de enige bijwerking die significant meer voorkwam in één van beide groepen was droge mond in de nortriptylinegroep: 87,8% vs. 50%,

p<0,001.

Tussen het aantal bijwerkingen (matig ernstig en ernstige bijwerkingen) of de ernst van bijwerkingen in beide onderzoeksgroepen bleek op geen enkel moment een significant verschil.

Relatie determinanten en frequentie en ernst van bijwerkingen: er was geen statistisch significant verband tussen leeftijd, het aantal of de ernst van comorbiditeit en de frequentie of ernst van bijwerkingen. Er bleek geen relatie tussen ernst depressie en aantal bijwerkingen.

Comorbiditeit

Aantal aanwezige andere lichamelijke aandoeningen: 6,3 + 2,4 (venlafaxine); 6,3 + 2,5 (nortriptyline).

Comedicatie

Aantal medicijnen voor somatische aandoeningen: 3,0 +2,3 venlafaxine); 3,4 +3,0 (nortriptyline).

 

3. Weihs KL. J Clin Psychiatry 2000;61:196-202

Niveau

A2

Type onderzoek

RCT

Populatie

Niet opgenomen patiënten in de USA, behandeld door een psychiater, n = 100.

Inclusie criteria

> 60 jaar, major depressive disorder volgens DSM-IV criteria.

Exclusiecriteria

- predispositie voor epilepsie of medicatie daarvoor

- elke instabiele medische aandoening

- alcohol- of drugs misbruik

- myocardinfarct, instabiele hypertensie of instabiele hartaandoening < 6 maanden voor de start van het onderzoek.

- geen eerdere behandeling met de onderzoeksmedicatie

- geen psychofarmaca in de week voorafgaand aan het onderzoek (2 weken voor MAO-remmers en 4 weken voor de onderzoeksmedicatie).

Interventiegroep

Bupropion 100-300 mg/dag, n = 48 (gemiddelde leeftijd: 69,2 jaar).

Controlegroep

Paroxetine 10-40 mg/dag, n = 52 (gemiddelde leeftijd: 71 jaar).

Effectmaat

Verandering in score van:

- Hamilton depression scale (HDS)

- Hamilton anxiety scale (HAS)

- Clinical Global Impressions Severity of Illness scale (CGI-S)

- Clinical Global Impressions Improvement scale (CGI-I)

Bijwerkingen.

Resultaat

Follow up: 6 weken.

HDS score: 59% (bupropion) vs. 63% (paroxetine): niet significant.

- % patiënten met > 50% reductie HDS: 71% (bupropion) vs. 77% (paroxetine): niet significant.

HAS score: 53% (bupropion) vs. 59% (paroxetine): niet significant.

CGI-S: 47% (bupropion) vs. 48% (paroxetine): niet significant.

CGI-I: 30% (bupropion) vs . 27% (paroxetine): niet significant.

Bijwerkingen:

Soort:

- hoofdpijn:

- slapeloosheid:

- droge mond:

- agitatie:

- duizeligheid:

- misselijkheid:

- sufheid:

- diarree:

- obstipatie:

- anorexie:

paroxetine / bupropion

19% / 35 %                 p=0,076

15% / 13%

15% / 13%

12% / 15%

13% / 13%

13% / 13%

27% / 6%                    p < 0,05

21% / 6%                    p < 0,05

21% / 6%                    p < 0,05

12% / 2%

Tijdelijk stoppen: 3 (paroxetinegroep; agitatie, tachycardie en angst) vs. 4 (bupropiongroep; dehydratie, vertigo, trillen en slapheid).

Orthostatische hypotensie kwam niet voor als bijwerking.

Bloeddrukdaling vanaf baseline (mm Hg):

- systolisch: -0,7 (bupropion) vs. -2,0 (paroxetine), niet significant.

- diastolisch -0,7 (bupropion) vs. -1,0 paroxetine), niet significant. Verandering polsslagen/minuut: -0,1 (bupropion) vs. +0,5 (paroxetine) niet significant.

Verandering in gewicht: -0,7 (bupropion) vs. -0,4 kg paroxetine, niet significant.

Comorbiditeit

 

- cardiovasculaire aandoening:

- endocriene- of metabole aandoening:

- hepatobiliaire- of pancreasziekte:

- ziekte van spier -of bewegingsapparaat:

- respiratoire aandoening:

- dermatologische ziekte:

- ziekte van urinewegen:

% bupropiongroep / % paroxetinegroep

35 / 29

15 / 8

0 / 2

25 / 17

8 / 12

10 / 13

17 / 17

Comedicatie

Niet beschreven.

 

4: Mulsant BH, et al. CF 3rd. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 20:16-20.

Niveau

A2

Type onderzoek

RCT

Populatie

Psychiatrische patiënten (USA) > 60 jaar met ‘major depressive episode’ volgens DSM IV, zonder psychotische kenmerken of bipolaire of schizoaffectieve aandoening, n = 80 (43 opgenomen en 37 niet opgenomen patiënten, gemiddelde leeftijd 75 jaar).

Inclusie criteria

- Hamilton Depressie Score > 15 op 17 item schaal.

- geen alcohol of drugs misbruik

- op ECG: QRS < 120ms; hartfrequentie > 50 slagen/minuut

- Mini Mental State Examination score > 18

Interventiegroep

Nortriptyline: plasmaspiegel 50-150 ng/l (gemiddelde leeftijd: 76,6 jaar).

Controlegroep

Paroxetine 10-30 mg (gemiddelde leeftijd: 73,5 jaar).

Effectmaat

Percentage uitvallers.

Hamilton depressie score "10.

Bijwerkingen.

Resultaat

Follow up: 6 weken.

Percentage uitvallers (nortriptylinegroep / paroxetinegroep):

- vanwege bijwerkingen: 14% / 19% (niet significant).

- vanwege alle redenen: 27% / 33% (niet significant).

Hamilton Depressie Score "10:

- intention to treat analyse: 57% / 44% (niet significant).

- analyse van patiënten die het onderzoek completeerden: 78% / 66% (niet significant).

Indien de analyse beperkt werd tot opgenomen patiënten of tot patiënten met een melancholische depressie leverde dat ook niet significante, gelijksoortige effecten op.

Bijwerkingen nortriptyline:

- atriumfibrilleren (n=2), cardiale geleidingsvertraging, toeval, duizelig (allen 1). Bijwerkingen paroxetine:

- misselijk / diarree (n=2), urineretentie(n=2), sexuele disfunctie, SIADH, orthostase, parkinsonisme (allen1).

Comorbiditeit

Niet beschreven.

Comedicatie

% nortriptylinegroep / % paroxetinegroep

- aantal verschillende soorten comedicatie: 7,8 / 8,0

- lorazepam: 49 / 54

Opmerkingen

De bijwerkingen verschillen in soort, maar de aantallen zijn zo klein dat een conclusie daarover weinig zinvol lijkt.

 

5: Oslin DW, et al.. J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):875-82.

Niveau

B

Type onderzoek

RCT

Populatie

Verpleeghuispatiënten, n = 52, gemiddelde leeftijd 82,5 jaar.

Inclusie criteria

Depressie volgens DSM IV. Ten hoogste matige dementie.

Exclusiecriteria

- voorgeschiedenis met manie of schizofrenie

- psychose

- alcohol of drugs misbruik

- gebruik psychotrope geneesmiddelen <2 weken (behalve oxazepam, lorazepam of temazepam)

- nonresponse op de studiemedicatie

- communicatie problemen die het afnemen van de Hamilton Depressie Rating schaal onmogelijk maken

- gewichtsverlies dat als gevaarlijk beoordeeld werd

- suicide risico

- instabiele medische aandoening of terminale lichamelijke conditie die zeer waarschijnlijk binnen zes maanden tot de dood zou leiden

Interventiegroep

Sertraline (tot 100 mg/dag).

Controlegroep

Venlafaxine (tot 150 mg/dag).

Effectmaat

Hamilton Depressie Rating (HDR) scale.

Bijwerkingen (subjectieve klachten volgens een gemodificeerde Asberg schaal).

Resultaat

Follow up 10 weken.

Gemiddelde HDR score (intention to treat analyse) sertraline 12,2 (SD = 5,1) vs.

venlafaxine 15,7 (SD = 6,2). F = 3,45 (p = 0,069).

 

Bijwerkingen:

- Asberg schaal: tussen beide groepen bestond geen verschil in totale ‘symptoomlast’ na één week of op het moment van maximale last of op het eindpunt. Wel bleken er verschil in soort symptomen. Wel waren er verschillen in soorten bijwerkingen: na één week waren er meer meldingen van vermoeidheid en palpitaties in de sertraline groep en meer urineproblemen in de venlafaxinegroep. Op het moment van maximale last en op het eindpunt waren er meer gastro-intestinale klachten in de sertraline groep.

- Verandering in bloeddruk (baseline / maximale volgende waarde):

systolisch:

o sertraline: 125,9 (SD 23,8) / 146,1 (SD 25,9).

o venlafaxine: 129,0 (16,9) / 146,2 (17,3).

o het verschil tussen beide groepen was niet significant.

diastolisch:

o sertraline: 67,9 (14,4) / 77,8 (13,8).

o venlafaxine: 70,9 (12,6) / 81,7 (13,2).

o het verschil tussen beide groepen was niet significant.

- ECG veranderingen (slechts 45 ECG’s beschikbaar):

o QT, QTc QRS en PR: geen significante veranderingen in de tijd.

o polsfrequentiedaling sertraline: gemiddeld 78,4 (2,8) / 70,9 (2,8).

o polsfrequentiestijging venlafaxine: gemiddeld 74,6 (3,1) naar 76,7(3,0).

o dit verschil tussen beide groepen was significant.

Comorbiditeit

 

- cardiale aandoening:

- vasculaire aandoening:

- hypertensie:

- hematologische aandoening:

- pulmonale aandoening:

- gastro-intestinale aandoening (bovenste deel):

- gastro-intestinale aandoening (onderste deel):

- hepatobiliare aandoening:

- nieraandoening:

- genito-urinaire aandoening:

- aandoening van spier- of bewegingsapparaat:

- neurologische aandoening:

- endocriene aandoening:

% in totale onderzoekspopulatie

83

58

69

38

42

48

73

12

27

67

75

44

37

Gemiddelde aantal aangedane tracti per patiënt: 7,4 (SD 2,1). Gemiddelde ernst van de aangedane tractus: 1,55 (SD 0,41) (tussen mild en gemiddeld).

Opmerkingen

Het grote aantal uitvallers beperkt ernstig de power om een verschil te detecteren tussen beide groepen (slechts 20 sertralinegebruikers en 10 venlafaxinegebruikers completeerden de onderzoeksduur).

De verandering in hartritme lijkt klinisch niet relevant.

 

6: Schweizer E, et al. J Clin Psychiatry 1998;59: 175-183.

Niveau

A2

Type onderzoek

RCT

Populatie

N = 177, gemiddelde leeftijd: 72 jaar.

Inclusie criteria

- patiënten >65 jaar met unipolaire depressie (DSM III)

- Hamilton Depressie Rating Scale (HDRS)> 17.

Exclusiecriteria

- ziekte van Alzheimer, dementie, psychose, schizofrenie of schizoaffectieve aandoening en bipolaire stoornissen

- glaucoom of epilepsie

- elke acute of instabiele medische aandoening (inclusief de ziekte van Parkinson, instabiele endocriene aandoeningen of kanker gedurende de afgelopen vijf jaren.

- psychotrope comedicatie

- alcohol- en drugs misbruik

Interventiegroep

Imipramine (n=60), of buspirone (n= 57).

Controlegroep

Placebo (n=60).

Effectmaat

HDRS score.

Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS).

Clinical Global Impression Severity Illness score (CGI-S).

Symptom Checklist (SCL) (voor anxiety en voor depressie).

Bijwerkingen (aantal stoppers/ aantal patiënten met 1 bijwerking en soort bijwerking).

Resultaat

Het resultaat van alle effectmaten betreft de verandering van de score.

HDRS score na 8 weken: -12,8 (imipraminegroep) vs. -8,1 (placebogroep), p < 0,01.

HARS score na 8 weken: -9,5 (imipraminegroep) vs. -5,5 (placebogroep), p < 0,01.

CGI-S score na 8 weken: -1,9 (imipraminegroep) vs. -1,3 (placebogroep), p < 0,05.

SCL na 8 weken:

- anxiety: -4,4 (imipraminegroep) vs. -3,4 (placebogroep), niet significant.

- depressie: -9,2 (imipraminegroep) vs. -4,7 (placebogroep), p < 0,01.

Een matig tot duidelijk effect na 8 weken trad op bij 70% (imipraminegroep), bij 61% (buspironegroep) en bij 42% in de placebogroep (p<0,02). Bijwerkingen:

- aantal patiënten die stopten met onderzoeksmedicatie: 8 van 22 (buspirone) vs. 2 van 14 (imipramine) vs. 3 van 13 (placebo): niet significant.

- bijwerkingen (% gebruikers met minstens 1 bijwerking): 98% (imipramine) vs. 89% ( buspirone) vs. 75% (placebo); X2 =9,221, df = 2 p<0,01.

- bijwerkingen (%) die > 10 % voorkwamen (imipramine / buspirone / placebo):

- droge mond:

- constipatie:

- urineretentie:

- maagklachten:

- misselijkheid:

- diarree:

- overgeven:

- licht in ’t hoofd:

- duizelig:

- zenuwachtigheid:

- sufheid:

- slapeloosheid:

- hoofdpijn:

- moe:

- zweten:

- spier/skeletpijn:

58 / 15 / 15

25 / 9 / 3

22 / 7 / 2

7 / 22 / 18

17 / 17 / 10

0 / 15 / 10

2 / 10 / 5

8 / 10 / 10

20 / 22 / 7

15 / 7 / 8

20 / 5 / 12

5 / 15 /  10

20 / 20 / 18

20 /12 / 13

12 / 15 / 3

10 / 12 / 25

Er werden geen klinisch relevante effecten op bloeddruk, hartritme, ECG of laboratoriumtesten gezien.

Comorbiditeit

 

- artritis of aandoeningen van spier- of bewegingsapparaat:

- coronair hartlijden of aritmieën:

- hypertensie:

- endocriene of metabole aandoeningen:

- gastro-intestinale aandoeningen:

- COPD:

- andere aandoeningen:

% in de totale populatie

31

21

20

16

15

8

5

Opmerkingen

Het imipramine effect treedt eerder op en is sterker. Het effect van imipramine trad op vanaf week 2 en van buspirone alleen op week 8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2012

Laatst geautoriseerd : 01-05-2012

Onderhoud van de richtlijn geschiedt door NVKG en NHG in samenwerking met de betrokken verenigingen. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVKG samen met het NHG of de richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en met financiële steun van ZonMw vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) tot stand gekomen.

 

Primair betrokken beroepsorganisaties/instanties

  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV, opgegaan in V&VN)
  • Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Epidemiologie

 

Samenwerkende verenigingen/instanties

  • Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad)
  • Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor)
  • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners (NVvPO)
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
  • Unie Katholieke Bond van Ouderen (Unie KBO)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Zorgverzekeraar Achmea

Doel en doelgroep

Doelstelling

Arts en apotheker zullen beiden extra alert moeten zijn bij het voorschrijven, herhalen en afleveren van medicatie bij ouderen met polyfarmacie. Het doel van de richtlijn is een veilige en effectieve farmacotherapeutische zorg door een multidisciplinair afgestemde behandeling en begeleiding van ouderen met polyfarmacie.

In deze richtlijn staat medicatiebeoordeling centraal. Medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Doel van de beoordeling is een op elkaar afgestemde

farmacotherapeutische behandeling door artsen, apothekers, verpleegkundigen en verzorgenden op basis van de wensen en behoeften (dan wel ervaringen) van de patiënt (en mantelzorgers of andere verzorgenden). Belangrijke aspecten hierbij zijn: samen met de patiënt komen tot de keuze van het juiste middel (veilig, effectief en passend bij de dagelijkse routine, het begripsniveau en de fysieke vaardigheden van de patiënt), communicatie over deze keuzes met andere zorgverleners en afspraken over de verantwoordelijkheid voor en het evalueren en bewaken van de gekozen interventies. Op deze wijze zal de richtlijn een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een veilige inzet van medicatie bij ouderen met complexe problematiek en daarmee de risico’s van onbedoelde schade door polyfarmacie reduceren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is opgesteld ten behoeve van zorgverleners die betrokken zijn bij de farmacotherapie van ouderen met polyfarmacie. In de eerste iyn betreft het huisartsen, praktijkondersteuners van de huisarts (POH-ers), apothekers, apotheekmedewerkers, specialisten ouderengeneeskunde en verzorgenden, in de tweede lijn gaat het om verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers, klinisch geriaters en andere medisch specialisten, zoals cardiologen, internisten, longartsen, maag-darm-leverartsen, nefrologen, neurologen, psychiaters en reumatologen.

 

Deze richtlijn richt zich op ouderen met een groot risico op schade door gebruik van voor hen mogelijk minder geschikte geneesmiddelen. Daarmee bedoelen we ouderen vanaf 65 jaar met polyfarmacie (en daarmee samenhangende multimorbiditeit) en één of meer van de volgende risicofactoren:

  • verminderde nierfunctie;
  • verminderde cognitie;
  • verhoogd valrisico;
  • signalen van verminderde therapietrouw;
  • niet zelfstandig wonend.

Alle aanbevelingen in deze richtlijn betreffen deze specifieke patiëntengroep die we aanduiden als ‘ouderen met polyfarmacie’. Het hanteren van leeftijd als selectiecriterium is arbitrair, omdat sommige patiënten ook al vóór de leeftijd van 65 jaar kwetsbaar kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit een kerngroep en een richtlijncommissie. In de kerngroep waren apothekers, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en de koepel van medisch specialisten vertegenwoordigd, en tevens aanvragers van de subsidie by ZonMw. In de richtlijncommissie waren ook andere relevante disciplines vertegenwoordigd en nam een gezondheidseconoom deel voor het uitvoeren van kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyses. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen.

 

Kerngroep

  • Dr. Rob J. van Marum, klinisch geriater namens NVKG, klinisch farmacoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch (voorzitter)
  • Monique M. Verduijn, apotheker, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (secretaris)
  • Annemarie C. de Vries-Moeselaar, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (coördinator)
  • Teus A. van Barneveld, hoofd Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, UMC Groningen
  • Henk-Frans Kwint, apotheker namens KNMP, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, Universiteit Utrecht*
  • Dr. Anne J. Leendertse, apotheker namens KNMP, clinical pharmacist, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, UMC Utrecht*
  • Dr. Marjorie H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, stafadviseur kwaliteit materialen en producten, IVM, Utrecht
  • Dr. Richard Starmans, kaderhuisarts ouderengeneeskunde namens NHG, Stichting Haagse Gezondheidscentra, Den Haag

 

Richtlijncommissie

  • Jacintha van Balen, huisarts, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht
  • Dr. Leo H.B. Baur, cardioloog namens NVVC, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Dr. Margriet Bouma, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Prof.dr. Marcel L. Bouvy, apotheker, Universiteit Utrecht, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden*,**
  • Prof.dr. Toine C.S. Egberts, ziekenhuisapotheker, klinisch farmaco-epidemioloog, UMC Utrecht
  • Bram A. van der Ende, CG-Raad, Utrecht
  • Dr. Talitha L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMC Groningen*
  • Prof.dr. Han J.J. de Gier, farmacoloog, Rijksuniversiteit Groningen*
  • Drs. Herbert P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper namens V&VN
  • Dr. Jacqueline G. Hugtenburg, apotheker, Amsterdam*
  • Dr. Paul A.F. Jansen, klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Ephor, UMC Utrecht**
  • Egbert de Jongh, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Sebastian G. Klamer, Bsc farmacie, UMC Groningen*
  • Rian Lelie-v.d. Zande, apotheker, Wetenschappelijk Instituut van de KNMP, Den Haag
  • Ad van Meel, medisch adviseur, Achmea, Zeist
  • Dr. Joost E. de Metz, hoofd Overheid, IVM, Utrecht
  • Dr. Paul Naarding, psychiater namens NVvP, UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Henny Otten, praktijkondersteuner huisarts namens NVvPO
  • Winfried J.F. Vergeer, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, Stichting Zorgspectrum, Houten
  • Ragnhild F.R.M.D. Vrijaldenhoven-Haitsma, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, Den Haag
  • Dr. Leo J.G. Veehof, huisarts, UMC Groningen**
  • Ellen M. Willemsen, beleidsadviseur Unie KBO, 's Hertogenbosch

 

* Tevens auteur van onderdelen van de richtlijn

** Tevens lid van de werkgroep medicatiebeoordeling

Belangenverklaringen

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. De volgende belangen werden opgegeven:

  • Baur heeft bijgedragen aan (na)scholing van Astra Zenica en is in dienstverband bij het Ministerie van Defensie;
  • Bouvy heeft consultatie/advieswerkzaamheden verricht voor de KNMP en CVZ, wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van het Ministerie van VWS, is lid van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) en in dienstverband bij het Institute for Pharmacy Practice and Policy (SIR);
  • De Gier is lid van redactiecommissie Zorgprotocollen van de stichting Health Base;
  • Hugtenburg heeft wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van Pfizer;
  • Jansen heeft bijgedragen aan (na)scholing van MSD;
  • Kwint is in dienstverband bij het SIR;
  • Leendertse is in dienstverband bij het SIR en bij UMC Utrecht als ontwikkelaar onderwijs en docent huisartsenopleiding en onderzoeker apotheek en kenniscentrum patiëntveiligheid;
  • Van Marum is lid van de CFH.

Geen belangenverstrengeling werd aangegeven door de overige werkgroepleden.

Inbreng patiëntenperspectief

Er hebben 2 focusgroepen plaatsgevonden. De eerste focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een tweede focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. De kerngroepleden van de werkgroep hebben vervolgens vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit de twee focusgroepsbijeenkomsten.

 

Uitwerking focusgroep patiënten 17 mei 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

In eerste instantie is gezocht naar oudere patiënten met polyfarmacie die afgevaardigd konden worden door de verschillende patiëntenverenigingen. Dit leverde te weinig patiënten op om een goede focusgroep te kunnen houden. Het aantal patiënten benodigd voor het houden van een focusgroep bestaat uit minimaal 5 en maximaal 12 patiënten. Daarom is er tevens een huisartsenpraktijk en apotheek benaderd in Oog in Al in Utrecht. Voor deze praktijk en apotheek is gekozen, omdat de oudere patiënten dan niet te ver hoefden te reizen naar de locatie waar de focusgroep werd gehouden.

De totale groep bestond uit: 9 deelnemers. Drie deelnemers werden via de huisartsenpraktijk en de apotheek gevraagd. Verder werden patiënten afgevaardigd door de Diabetes Vereniging Nederland (DVN), het Astma Fonds, de Hart & Vaatgroep, en het coördinatieorgaan samenwerkende ouderenorganisaties (CSO). Het CSO is de overkoepelende organisatie van de Unie van Katholieke Bonden van Ouderen (Unie KBO), de protestants christelijke ouderenbond (PCOB), de Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden (NVOG) en het Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten (NOOM). Acht deelnemers waren patiënt; de Unie KBO werd vertegenwoordigd door een beleidsmedewerkster. De leeftijd varieerde van 68 tot 91 jaar.

 

Procedure focusgroep

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Therapietrouw;

  2. Informatie/voorlichting/afstemming;

  3. Hulpmiddelen bij medicatie;

  4. Verandering van medicatie;

  5. Zelfmanagement.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap-over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Therapietrouw

Als inleiding op de discussie werd de vraag gesteld aan de focusgroep: neemt u precies in wat voorgeschreven is? Eerst werd gevraagd door een focusgroep lid wat precies therapietrouw is. Vanuit de groep kwam de volgende omschrijving naar voren: “dat het medicijn dat de arts voorschrijft, ook precies zo wordt ingenomen.”

  • Te weinig overzicht (0 punten).

“Een heel scala aan punten geeft te weinig overzicht voor de patiënt. Te weinig informatie vanuit de huisarts, wat de patiënt moet slikken, hoe de patiënt de medicatie moet slikken, dit alles zorgt voor te weinig overzicht voor de patiënt.”

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden

(geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt).

(therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

Bij een dagje uit wordt onderkend dat de piasmedicatie niet ingenomen wordt. “Na drie kwartier begint de ellende, en duurt 4 a 5 uur.” Opgemerkt wordt ook, dat de plasmedicatie juist wel ingenomen wordt, omdat anders de benauwdheid toeneemt.

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven.

(therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

“Soms kan het uur niet gehaald worden, dat je medicijnen moet innemen. Ik ben verplicht om gebruik te maken van een baxterverpakking, maar omdat ik moeilijk mijn handen kan gebruiken, ben ik soms al over de tijd heen dat ik de medicijnen moet nemen. En soms ben ik onderweg, en heb ik niet de mogelijk om iets in te nemen.”

“Er zijn ook medicijnen die ik spuit, die moeten koel bewaard worden dat geeft ook problemen als ik onderweg ben.”

  • Zelf aanpassen dosering obv eigen ervaring

(therapietrouw gerelateerd aan de dosering ) (5 punten).

“Bij een verergering van mijn COPD, moet ik soms antibiotica gebruiken, maar mijn maag geeft dan problemen, daarom verminder ik de antibiotica, en zoek een balans zodat het wel helpt, maar dat ik geen maagklachten heb. Misschien is de kuur dan minder effectief dan dat die officieel zou moeten zijn. Als ik dit aankaart bij de longarts, dan krijg ik weinig reactie. Ik zie de huisarts niet voor mijn ziekte, omdat ik in een vergevorderd stadium ben van COPD. Als ik voor kleinere klachten naar de huisarts ga, dan moet ik in de gaten houden dat de medicijnen van de huisarts, passen bij de medicijnen van de longarts.”

De discussie ontstond of dit onder therapietrouw valt, we stelden vast dat we therapietrouw zo breed mogelijk bespreken in de groep.

“Ik sjoemel met Movicolon, omdat ik altijd hele dunne ontlastingheb en veel darmkrampen met veel pijn. Ik verschuif de Movicolon qua tijden”.

"Als ik niet uitkom met een bepaald medicijn dan vraag ik om een halve dosering en dan neem ik die andere helft later in, dat gaat dan beter.”

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw

(therapietrouw gerelateerd aan bijwerkingen) (11 punten).

“Ik heb veel gewichtsverlies door mijn medicatie, maar dat heeft niet tot therapieontrouw geleid.”

“De Metformine zorgt voor veel darmproblemen, ik heb daarom een ander middel erbij gekregen n.l. Galvus, daar ging ik van tollen en werd draaierig. Ik heb direct contact opgenomen met de huisarts.”

“Wanneer je een ander medicijn krijgt, lees je soms dat er andere stoffen bijzitten, je reageert dan op de stof die erbij zit. Ik bespreek dit direct met mijn huisarts.”

“Veel te veel medicijnen moet je in de ochtend innemen, ik verdeel ze over de dag.”

(er zijn wel voorbeelden genoemd van bijwerkingen van medicatie, maar niet gerelateerd aan therapietrouw).

  • Bij wisseling medicatie meer ontrouw (0 punten).

Aangegeven wordt dat wisseling van medicatie leidt tot tijdelijke ontrouw.

  • Bij dagje uit, medicatie vergeten

(therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van cognitie) (4 punten).

"Soms vergeet ik water mee te nemen als ik onderweg ben, dan neem ik de tabletten een uur later in.”

“De verschillende tijden dat ik alle pillen moet nemen is vaak niet te onthouden, en sommigen moeten een half uur voor de maaltijd, soms erna, dan ben je de hele dag bezig met je medicijnen”.

“Ik zet ze wel uit van te voren, maar ik vergeet ze toch. Ik moet bi de baxter eraan denken de zakjes af te scheuren als ik wegga”.

Een groot deel van de groep beaamt deze uitspraken.

  • Eén patiënt gebruikt een loep. ‘De lijst van de apotheek met alle medicijnen heeft te kleine lettertjes”.

(Therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van het gezichtsvermogen ) (0 punten).

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

“Door antibioticagebruik ging ik steeds slechter lopen, doordat ik bij de longarts kwam ontdekte hij dat ik zo slecht liep. In de bijsluiter stond dat ik gescheurde pezen kon oplopen van deze antibiotica. Als ik niet bij de longarts was geweest, was dit niet ontdekt. Ik was eigenlijk te trouw in het innemen van m’n medicijnen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van therapietrouw die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw (11 punten).

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden (geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt). (therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven. (therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

 

2. Informatie/voorlichting/afstemming.

Als inleiding op de discussie werd de volgende vraag gesteld: is de informatie over in te nemen medicijnen duidelijk?

  • “Er is te weinig informatie over medicijnen van de dokters.”

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

“Er is weinig uitleg over bijwerkingen: door huisarts, apotheker en specialist”

(8 punten).

  • Ontbreken bijsluiters, in dienst situatie (3 punten).

“De zalf die ik moest gebruiken, het was tijdens een nachtdienst, werd gehaald door de zuster, maar er zat geen bijsluiter bij en toen bleek dat de zalf erg brandde en gevaarlijk was voor zwangeren. Diegene die het moest aanbrengen is erg geschrokken.”

  • “De onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek” (16 punten ).

“Tegen hoge bloeddruk krijg ik medicijnen die de vaten verwijden, en dan weer een middel tegen een hoog cholesterol, dan weer een plasmiddel tegen oedeem, en dan krijg je weer een druk op de blaas etc. Daar krijg je te weinig voorlichting over.”

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

“Het gaat niet alleen om de medicijnen onderling maar ook om de afstemming tussen de huisarts en de apotheek. Geen van twee geeft goede voorlichting over de medicijnen.” “Nu de apothekers ook zorgverleners zijn, verwacht ik ook een rol van de apotheek.”

“Mijn apotheek geeft niet teveel tabletten in een keer, zodat ik ze eerst kan proberen, dat vind ik een goede zaak. Probleem was wel dat toen ze op waren, en iemand nieuwe haalde voor mij,de apotheek 3 dozen had mee- gegeven, en ook al gedeclareerd, terwijl ik nog in de probeerfase was. Ik heb geëist dat ze de medicijnen terug namen.”

“Patiënt krijgt een recept voor 3 tot 6 maanden van de huisarts. Daarna moet je naar de specialist, die schrapt een heleboel medicijnen en de apotheek neemt de medicijnen die gloednieuw zijn niet meer terug. Als je dan ziet hoeveel bergen medicijnen oude mensen in huis hebben, dat is ongelooflijk. Het gaat om de patiënt en ook om de kosten.” “Na het overlijden van mijn moeder hebben we 6 zakken vol medicijnen uit het huis gehaald. Dit moet beter afgestemd worden.”

“Mijn apotheek gaf een middel, Amlodipine, dat ook al bij een ander medicijn erbij zat, daardoor kreeg ik veel te veel. Dit kwam omdat de specialist en de apotheek dit niet goed hadden afgestemd.”

“Mijn medicijnen worden door de internist bekeken een maal per maand. De apotheek doet ze in de verpakking, maar mijn huisarts zegt dat hij van niks weet, omdat hij/zij alle recepten moet tekenen van de specialist. Ik vind dat een rare situatie, en heb gezegd dat de huisarts dat niet met mij moet bespreken maar met de apotheek of specialist. Er zit ook heel veel tijd tussen de tijd dat de huisarts informatie krijgt over de medicijnen die veranderd zijn, soms wel 6 tot 8 weken. Het zou dus beter zijn als de internist de regie heeft.”

  • Het juist interpreteren van de bijsluiter is lastig ( behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

“Veel mensen worden toch mismoedig over de kans waarop je iets kan krijgen. Mijn eigen apotheek heeft een begrijpelijke folder gemaakt. Je wordt al bijna ziek bij het lezen van de bijsluiter.”

“Voor laag opgeleide mensen is dat niet te doen.”

Gevraagd wordt wat reclame over geneesmiddelen voor invloed heeft op de focusgroepleden:

Het maakt de meeste deelnemers niet uit van wie de voorlichting komt, als het maar duidelijk is (reclame wordt door de groep gezien als voorlichting).

Verder wordt besproken dat het systeem om toegang te krijgen tot medicijnen zou moeten veranderen.

“ Het geneesmiddelenvergoedingssysteem zit teveel dichtgetimmerd. Waardoor je niet altijd de goede medicijnen krijgt.”

 

De belangrijkste knelpunten die aangegeven zijn ten aanzien van voorlichting, informatie en afstemming, door de focusgroep zijn:

  • Te weinig informatie over medicijnen van de dokters.

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

  • Onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek (16 punten).

  • Het juist interpreteren van bijsluiter is lastig (behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

 

3. Hulpmiddelen bij medicatie (gerelateerd aan verpakking).

  • Om de drie maanden andere verpakking (21 punten).

  • Verpakkingen die moeilijk open kunnen (4 punten).

“Veel reuma patiënten klagen over verpakkingen.”

  • Breken van tabletten (7 punten).

“Tabletten zijn vaak niet te breken, en als ze dan breken dan valt er een helft op de grond, of de tablet breekt in allemaal kleine stukjes.”

“Tussen de zakjes Movicolon zit op de scheurrand een plakstrip, daardoor zijn de zakjes of niet te openen of ze scheuren allebei open.”

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • De instructie van de inhalatiemedicijnen kan beter (3 punten).

“Sommige zijn moeilijk te bedienen, maar de apotheek kan het wel opnieuw uitleggen. Het probleem is echter dat je niet weet dat je opnieuw een uitleg kan krijgen. De huisarts zou dat dan moeten vertellen aan de patiënt.”

  • Capsules zijn moeilijk door te slikken (0 punten).

“Het kapsel is te hard. Daardoor moet je de capsule lang in je mond houden, voordat je de capsule kan doorslikken.”

  • “Er zijn veel soorten medicatiedozen in de handel, de weekcassettes” (0 punten).

“Het probleem is dan om de goede te kiezen. Het probleem is ook wie vult die doos. Als je dat nog zelf kan dan heb je ook die doos niet nodig.”

  • Het medicijnpaspoort heeft niet altijd de zelfzorgmedicatie erop staan (0 punten).

“Het knelpunt is dat niet alle mensen hun zelfzorgmedicatie doorgeven aan de apotheek. Er kan een wisselwerking optreden tussen deze middelen. Gevraagd wordt of mensen ook medicijnen in pleistervorm gebruiken, veel mensen kennen deze vorm niet, één patiënt heeft het geprobeerd maar was overgevoelig voor de pleister.

  • “De verklaring medicijngebruik (voor insuline) is soms lastig in het buitenland (7 punten).

In het buitenland is soms ook dezelfde dosering niet te krijgen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van hulpmiddelen van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Om de drie maanden een andere verpakking van de medicijnen (21 punten).

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • Breken van tabletten (7 punten).

  • De verklaring medicijngebruik is soms lastig in het buitenland (7 punten).

 

4. Verandering van medicatie

  • Teveel medicatie meegekregen bij medicatie op proef (apotheker neemt aantallen niet terug) (4 punten).

  • “Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn” (10 punten).

“Sommige medicijnen worden betaald uit het ziekenhuisbudget, daar kan het wel, maar als ik naar huis ga dan krijg ik een ander middel, of ik moet in de tweede lijn blijven, maar dat willen de specialisten ook niet.”

  • “Uitzetten van medicatie mag niet meer uit het PGB betaald worden (1 punt). Het gaat om het uitzetten van een grote hoeveelheid medicijnen, CIZ en de overheid hebben dat geschrapt. Het was een kwartier per week, maar dat mag niet meer.”

  • “Soms wordt er overgegaan op een goedkopere variant, hierover is geen voorlichting (18 punten). Bijvoorbeeld mijn maagtablet verandert steeds van kleur en naam, en je hebt er niets over te zeggen. Ook al wordt er gezegd dat het hetzelfde middel is, toch voel je soms dat het anders is.”

“Ik heb die ervaring niet, ik heb gezegd dat ik de originele tabletten wilde hebben, en die kreeg ik.”

  • Geen respect voor patiënt (1 punt).

“Er moet verandering komen in het feit dat je als patiënt een grote mond moet hebben, om voor je rechten op te komen. Pas na lange tijd van aandringen ben ik teruggezet op mijn oude medicijnen. Je gaat denken dat de opbrengst van de medicijnen vooral telt.”

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

“Ik kom soms thuis en zie dat ik niet de goede medicijnen heb, ik ben dan ook kwaad op mezelf dat ik het niet gecontroleerd heb. Ik controleer tegenwoordig altijd wat ik meekrijg van de apotheek.”

  • "Mijn Plavix had ik een half jaar moeten slikken, het werd pas na anderhalf jaar gestopt, ik wist niet dat ik het maar een half jaar moest slikken. De apotheek zei dat het jaar om was. Ik begreep niet waarom dat gezegd werd en zei dat ik dacht dat ik het gewoon moest blijven gebruiken, dus gaf de apotheek mij weer Plavix mee. De cardioloog had dit duidelijk op het recept moeten zetten.”

“Bepaalde maagmedicatie wordt soms veel te lang voorgeschreven.”

  • “Een medicatie review kan meer aangeboden worden door apotheek (2 punten).

Er is gebrekkige voorlichting over de medicatie review, de apotheek krijgt 45 euro van de zorgverzekeraar per gesprek. Dat wordt niet altijd actief aangeboden.”

“Bij onze huisarts en apotheek is een prima overleg, en dat merk je als patiënt, de apotheek heeft alles met mij doorgenomen.

“Nee, je weet als patiënt niet of dat overleg plaatsvindt.”

  • Continuïteit van zorg is soms lastig door verschillende artsen (HAP, soms geen actueel medisch dossier) (4 punten).

  • Medicatie verandering bij ziekenhuisopname/ontslag (0 punten).

  • Er zou een controle systeem moeten zijn bij de apotheker als de patiënt de medicatie niet ophaalt (3 punten).

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van verandering van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Het overgaan op een goedkopere variant van het geneesmiddel, zonder het geven van voorlichting hierover aan de patiënt (18 punten).

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

  • Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn (10 punten).

 

5. Zelf management

  • In hoeverre zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

Qua zelfmanagement gaat het er ook om in hoeverre ben ik bekwaam als patiënt om de discussie aan te gaan over veranderende medicijnen, wat ik wil en niet wil.

  • In hoeverre word ik erbij betrokken, en in hoeverre word ik serieus genomen als patiënt (9 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (15 punten).

  • Controleverlies over medicatie, regie is dan weg (6 punten).

“Ik erger me aan het feit dat ik verplicht ben om een baxter te gebruiken, ik heb gewoon niks meer te zeggen en heb geen controle over mijn eigen medicijnen. Er zijn geen beschrijvingen bij, er is niks gevraagd o.i.d. de zorgverzekeraar heeft dit voorgeschreven, ik kan niet veranderen van zorgverzekeraar. Je bent verplicht om te blijven zitten.

Ik heb de baxter twee maanden gebruikt, maar ik miste het overzicht. Het was niet prettig.”

  • “Patiënten gaan zelf shoppen door hoge kosten van je bijbetaling” (internet over de grens) (0 punten). “Omdat ik bij de grens woon is het soms veel goedkoper om je medicatie over de grens te kopen, dat scheelt in je eigen risico.”

  • Te weinig controle op herhaalmedicatie (0 punten). Ik kan nu iedere drie maanden voor een jaar lang medicijnen halen, zonder tussenkomst van de huisarts, ik vind dat te gek voor woorden.

  • Bij ziekenhuizenopname/ontslag mag je niet eigen medicatie regelen (0 punten). De eerste dag mag je nog je eigen medicijnen gebruiken, daarna is het klaar, het zelfmanagement wordt je afgenomen op het moment dat je het ziekenhuis binnenkomt en verlaat.

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van zelfmanagement die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • In hoeverre is de patiënt zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (14 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

 

 

Uitwerking focusgroep zorgverleners 10 maart 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

De focusgroep bestaat uit de leden van de kernwerkgroep, en leden van de richtlijncommissie van de richtlijn polyfarmacie bij ouderen.

 

Procedure focusgroep

In de kerngroepvergadering van 15 februari 2010 zijn de hoofdthema’s bepaald die besproken zullen worden in de focusgroep.

 

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Rol van de patiënt/ patiëntenparticipatie
    Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn: wat is de rol van de patiënt, moet de patiënt betrokken worden, hoeveel ruimte wil de zorgverlener de patiënt geven.
    Het ging in deze focusgroep om de rol van de patiënt vanuit de perceptie van de zorgverlener.

  2. Samenwerking in de keten: afbakening van verantwoordelijkheden voor de medicatie en afstemming, en informatieoverdracht (inzien van patiënt gegevens door de apotheek). Zie ook HARM rapport.

  3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn:

- welke interventies zijn bewezen effectief bij ouderen?

- conflicterende richtlijnen m.b.t. ouderen; welke evidence is er specifiek voor ouderen

- welke medicatie kiest men specifiek voor een oudere?

Ook kan gedacht worden aan medicatieveiligheid.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Rol van de patiënt/patiëntenparticipatie

  • Als eerste punt werd therapietrouw genoemd: waarbij het niet alleen gaat om medicatie die niet ingenomen wordt door de patiënt maar ook het gevolg is van complexe schema’s, moeilijk in te nemen medicatie, daardoor inname fouten.

De therapietrouw op zich is wisselend. Er is ook onderzoek verricht, bij alle patiënten bleek dat de patiënt iets anders doet dan dat de arts aan informatie heeft. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het heeft ook te maken met samenwerking in de keten het knelpunt hierin is: onduidelijkheden in de communicatie (8 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten)

  • Beginnende verminderde cognitie en achteruitgang van visus en gehoor is een risicofactor binnen polyfarmacie bij ouderen (1 punt).

  • Een gekoppeld knelpunt is dat de sociale context van de patiënt onduidelijk is of niet helder en soms verandert (0 punten).

  • Gekoppeld aan therapietrouw: knelpunt is de inname momenten of een foutief inname moment.

Zo weinig mogelijk doseren is een effectief middel voor therapietrouw, dit gaat om doseerfrequentie (0 punten).

  • De eigen kennis van de patiënt over medicatie neemt af met de hoeveelheid medicatie. Twee onderdelen daarbij zijn van belang:

1.  Wanneer de medicatie verandert wordt de oude medicatie niet teruggenomen door de apotheek.
2.  Medicatie komt uit het buitenland, is qua kleur etc. niet te herkennen.

Ander probleem: na ontslag wordt de patiënt niet teruggezet op thuismedicatie, patiënt weet niet meer wat hij/zij slikt (2 punten).

  • De patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid t.a.v. medicatie, het knelpunt is: het zelfmanagement van de patiënt t.a.v. medicatie kan verbeteren. Dit betreft vragen als: Weet de patiënt wat hij/zij slikt en waarom (10 punten).

  • Opgemerkt wordt dat bijwerkingen door patiënten vaak (te) laat gemeld worden.

Knelpunt is: er moet een snellere signalering/ monitoring komen van problemen t.a.v. medicatie door de eerste lijn (12 punten).

Aan het punt De eigen kennis van de patiënt, moet ook voorlichting en begeleiding beter gekoppeld worden, ook bij verandering van medicatie ontbreekt de voorlichting hierover (1 punt).

In de huisartsenpraktijk zijn twee punten opvallend: het afleveren van verschillende type, merken en soorten middelen, door dezelfde apotheek, het omzetten van medicatie door het ziekenhuis, waardoor verwarring ontstaat bij de patiënt thuiskomst.

  • De baxterverpakking zou de oplossing zijn voor een veelheid aan medicatieproblemen, echter zodra de medicatie verandert in de tweede lijn ontstaan er problemen.

De baxterverpakking kan nadelen hebben voor de patiënten participatie (0 punten).

  • Bijkomend probleem is dat het ziekenhuis een eigen openbare apotheek heeft waardoor de eerste aflevering niet bekend is bij de huisarts, de communicatie hierover met de eerste lijn ontbreekt. Ook de onderlinge communicatie tussen apotheken ontbreekt vaak. Dit knelpunt zetten we bij samenwerking in de keten (0 punten).

  • Het gebruikersgemak van medicatie: hoe wordt het aangeleverd, hoe is het goed te gebruiken.

Het zou verder wenselijk zijn als de patiënt een correct medicatieoverzicht bij zich heeft bij polibezoek of opname (2 punten).

Co-morbiditeit zoals bijvoorbeeld reuma, geeft problemen met het openen van medicatieverpakking.

  • Verandering van medicatie schept verwarring (0 punten)

  • Niet zelfstandig wonen, vormt een risico, gezien het uitzetten van medicatie, het toedienen van medicatie (0 punten)

Het medicatiebeleid is te weinig op de patiënt toegesneden: dit punt kan ook weer onder therapie trouw geschaard worden en heeft te maken met concordantie.

Opgemerkt wordt dat de patiënt bij ontslag een stapel recepten meekrijgt en deze medicatie allemaal afhaalt. Er zijn vaak grote voorraden thuis. Dit punt is onder te brengen bij concordantie, bij zelfmanagement.

  • Herkenbaarheid van medicatie kan beter (4 punten).

  • Er is te weinig zicht op zelfzorgmedicatie bij het inventariseren welke middelen gebruikt worden. Er moet gericht naar gevraagd worden (0 punten).

  • De autonomie van ouderen is een valkuil voor medicatie bij ouderen, dit punt staat soms haaks op het zelfmanagement (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van de rol van de patiënt en patiëntenparticipatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De therapietrouw van de patiënt is door verschillende oorzaken wisselend. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten).

  • Er moet een snellere signalering/monitoring komen van problemen ten aanzien van medicatie door de eerste lijn (12 punten).

 

2. Samenwerking in de keten

  • Communicatie tussen zorgverleners kan beter, zorgverleners moeten onderling goed weten wat de patiënt gebruikt. De verantwoordelijkheid is niet duidelijk, voorgeschreven medicatie mag niet zonder overleg gestopt worden door een andere zorgverlener (6 punten).

  • De overdracht momenten zijn belangrijk (3 punten).

  • ICT zou de patiënt moeten/kunnen ondersteunen met een overzicht van medicatie.

De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  • Op een eventueel medicatiepaspoort staat wel wat er gebruikt wordt, maar niet wat er niet gebruikt mag worden en de reden waarom. Een uniforme patiëntenkaart zou er moeten zijn (2 punten).

  • Belangrijk is: informatieoverdracht, verantwoordelijkheid, regie en afstemming.

Er is vaak onduidelijkheid wie de regie heeft (1 punt).

  • Belangrijker is nog wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

  • Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

  • De apotheker heeft te weinig informatie, heeft geen indicatie, krijgt geen ontslagbericht. De apotheker moet vanuit de medicatie afleiden wat de diagnose is (1 punt).

  • Continuïteit/ overdracht van zorg met betrekking tot medicatie bij kwetsbare ouderen met bijvoorbeeld een delirium en vallen, moet verbeteren. Dit is een ijkpunt voor goede zorg (1 punt).

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  • Er is onduidelijkheid over elkaars domein. We moeten kennis hebben over elkaars werkveld (3 punten)

  • Veel problematiek wordt veroorzaakt door de zorgverzekeraar, in het bijzonder het omzetten van medicatie (0 punten)

  • Tussen de apotheken is een groot verschil in zorgprofessionaliteit

Met één huisartsenpraktijk heb je met verschillende apothekers te maken, die verschillend beleid hebben (0 punten).

  • Er moet meer opleiding komen in farmacotherapie, bijvoorbeeld in de opleiding voor de praktijkondersteuners, verpleegkundigen en specialisten (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van Samenwerking in de keten die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  •  De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  •  Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

Belangrijk is: wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

 

3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

  • Conflicterende richtlijnen, de combinatie is tegenstrijdig. Belangrijker is dat het niet onderzocht is of de combinatie werkt (0 punten).

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten)

  • Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie.

Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

  • De balans tussen patiëntveiligheid en effectiviteit moeten we afwegen. Misschien moet we ons meer richten op veiligheid i.p.v. effectiviteit, omdat we qua effectiviteit misschien snel vastlopen (3 punten).

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17 punten).

  • Dosering aanpassing (0 punten).

  • Wat is een effectieve dosering (1 punt).

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van evidence van effectiviteit van

medicamenteuze therapie bij ouderen, die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17punten).

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten). Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie (5 punten) Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van het addendum Polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn. Voor het opstellen van dit plan is door de werkgroep een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. De implementatietabel is opgenomen aan het einde van deze module.

 

Te ondernemen acties per partij

Verder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de algemene implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NIV, NVZA, NvPF, NVALT, NVVC, NVR & NVKG)

  • bekend maken van de richtlijn onder de leden;
  • publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
  • ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor arts-assistenten;
  • controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
  • gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van het addendum.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
  • het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
  • aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
  • afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van het addendum aan de Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Werkwijze

Gedurende ruim twee jaar (februari 2010 tot april 2012) hebben leden van de werkgroep aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt. Allereerst hebben de kerngroepleden vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit twee focusgroepsbijeenkomsten. Een focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. Vanwege beperkte middelen heeft de kernwerkgroep zich moeten beperken tot vijf uit te werken zoekvragen, waarbij de onderbouwing van effectiviteit en bijwerkingen van een beperkt aantal belangrijke geneesmiddelgroepen zijn onderzocht. De uitgangsvragen zijn door Lian M.J. Hielkema, medisch informatiespecialist van het NHG, vertaald in zoekstrategieën in Pubmed en Embase. De literatuurzoekacties werden uitgevoerd in juni 2010. In subwerkgroepen hebben kerngroepleden vervolgens per uitgangsvraag het gevonden bewijs samengevat. Tijdens vergaderingen discussieerden kerngroepleden over deze teksten en vatten het wetenschappelijk bewijs samen in conclusies volgens de CBO-systematiek (tabel 1).

 

Tabel 1. CBO-systematiek van graderen van wetenschappelijk bewijs

Tabel 1a. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1b: Niveaus van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Naast het wetenschappelijk bewijs zijn ook het patiëntenperspectief, het zorgverlenerperspectief, de kosten en beschikbaarheid meegenomen als overwegingen vanuit de praktijk. Specifieke input en ervaringen met medicatiebeoordeling zijn meegenomen vanuit een medicatiebeoordelingsgroep die de uitgangsvraag over medicatiebeoordeling en het landelijk sjabloon medicatiebeoordeling heeft becommentarieerd. Op grond van de conclusies en overwegingen zijn de aanbevelingen opgesteld. Deze zijn vervolgens ter bespreking voorgelegd aan de richtlijncommissie.

 

Commentaarronde en autorisatie

In november 2011 is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan afgevaardigden van betrokken (beroeps)verenigingen en organisaties. Ook Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven, werd om commentaar gevraagd. Tevens werden individuele experts als referent benaderd. Alle referenten werd gevraagd om de richtlijn niet alleen te becommentariëren, maar ook te toetsen op haalbaarheid in de praktijk. Uiteindelijk werd commentaar ontvangen van ruim veertig verschillende referenten. Het commentaar werd verwerkt in de definitieve richtlijn, die vervolgens in mei 2012 ter autorisatie of goedkeuring is voorgelegd aan de participerende beroepsverenigingen.