Secundaire preventie en werk
Uitgangsvraag
Bij welke groep patiënten is secundaire preventie geïndiceerd?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Op basis van welke (werk gerelateerde) factoren kan een recidief voorspeld worden bij patiënten die zijn hersteld van een ganglion aan de pols?
- Welke preventieve interventies kunnen worden ingezet bij patiënten met een hoog risico op een recidief?
Aanbeveling
Bespreek na behandeling van een polsganglion preventieve interventies bij patiënten met hyperlaxiteit en/of patiënten die zwaar belastende activiteiten uitoefenen.
Overweeg in het kader van deze interventies advies ten aanzien van werk of verwijs naar de bedrijfsarts en/of handtherapeut en overweeg advies over belasting of voorkómen van bepaalde bewegingsuitslagen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag: ‘Bij welke groep patiënten is secundaire preventie geïndiceerd?’, is er in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar predictiemodellen die een recidief van een polsganglion voorspellen. Zulke modellen zijn bij voorkeur extern gevalideerd, omdat bij externe validatie meer vertrouwen is in de studieresultaten dan bij intern gevalideerde modellen. Idealiter worden studies gevonden waarin gerichte interventies zijn toegepast op basis van een predictiemodel bij bepaalde risicogroepen, waarin het effect van het model wordt bekeken op het aantal recidiverende patiënten. De literatuursearch leverde geen gevalideerde predictiemodellen op, wat ook de verwachting van de werkgroep was.
Uit de literatuuranalyse blijkt dat er dus een kennislacune bestaat ten aanzien van voorspellende factoren voor een recidiverend ganglion aan de pols. Er kunnen geen patiënten worden aangewezen aan wie het geven van preventieve adviezen wordt aanbevolen op basis van de literatuur.
Tijdens het zoeken naar de literatuur zijn er wel een aantal studies naar voren gekomen die enkele risicofactoren op het ontstaan van polsganglion benoemen. Omdat deze zogenoemde ‘prognostische factor studies’ niet hebben gecorrigeerd voor confounders zijn deze niet meegenomen in de literatuursamenvatting en gegradeerd, omdat de kwaliteit van dit bewijs zeer laag is. Deze studies worden wel toegelicht onder ‘Samenvatting literatuur’.
Ondanks het ontbreken van gevalideerde predictiemodellen, zijn er uit onder andere de bovenstaande studies wel enkele overwegingen te doen. In de kliniek zijn er veel voorbeelden bekend van militairen met een polsganglion die vragen of het uitvoeren van push-ups wel verstandig blijft, zeker als dit klachten geeft. Dit wekt de suggestie dat het uitvoeren van deze handeling (in eindstandige extensie van de pols) een risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van klachten ten gevolge van een (secundair) polsganglion. In de bovenstaande studies is aangetoond dat een polsganglion (primair dan wel secundair) vaker wordt vastgesteld bij militair personeel, evenals bij vrouwen en/of de aanwezigheid van hyperlaxiteit. Het valt derhalve te overwegen zowel primaire als secundaire preventie toe te passen bij (vrouwelijke) patiënten met hyperlaxiteit, zeker met een militair beroep. Dit geldt ook zeker als een polsganglion reeds behandeld is, wat de preventie derhalve secundair maakt. De weg naar de bedrijfsarts is dan een logische aangezien deze werkgerelateerde adviezen kan geven, zoals taakroulatie, taakaanpassing of een werkplekaanpassing. Ook kan er (onafhankelijk van het beroep) geïnventariseerd worden in hoeverre er pols- en hand belastende bewegingen gemaakt worden tijdens het werk (bijvoorbeeld door gebruik te maken van de NVAB richtlijnen “Computerwerk” en “Klachten aan arm, schouder of nek”). Hierbij is het van belang om te weten dat iedere werknemer volgens de Arbowet een vrije toegang tot de bedrijfsarts heeft, ook indien er geen sprake is van ziekteverzuim. Daarnaast kan de specialist/behandelaar inventariseren welke vrijetijdsbestedingen worden uitgevoerd en hier preventieve adviezen over geven.
Een systematische review om risicofactoren te beoordelen bij Quervain tenosynovitis (waarvan de hypothese is geformuleerd dat dit door repetitief, krachtig werk of ergonomisch belastend werk kan worden veroorzaakt) concludeerde dat de bovengenoemde factoren niet als risicofactoren voor het ontwikkelen van Quervain tenosynovitis gelden (Stahl, 2013). In een vergelijkend onderzoek waarbij patiënten met een polsganglion als controle dienden voor een patiëntengroep met Quervain tenosynovitis, werd tevens geen verschil in risicofactoren (o.a. in het werk) bevonden en waren de resultaten hierin vergelijkbaar (Stahl, 2015). Het zal hierdoor niet waarschijnlijk zijn dat er wel strikt bewijs kan worden gevonden dat een polsganglion wordt veroorzaakt door werkgerelateerde factoren en derhalve zal de etiologie nog niet geheel duidelijk zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het voorkomen van een recidief is een belangrijk aspect voor de meeste patiënten, zeker ten aanzien van hun werk of sport. De beslissing om eventuele preventieve middelen in te zetten zoals reductie van sport of een werkaanpassing is er een om samen te maken. Om een bepaalde sport of werktaak te moeten laten vallen of verminderen kan als nadeel voor patiënt werken, bijvoorbeeld doordat de voldoening in deze bezigheden vermindert. Omdat er geen sterk bewijs is dat cruciale uitkomstmaten verbeteren door het geven van advies, blijft het een expert opinion om bovenstaande aanpassingen eventueel te doen, in samenspraak met de patiënt. Bij mensen met zwaar lichamelijk werk (of militairen) en patiënten met hyperlaxiteit is er iets voor te zeggen om extra nadruk te leggen op de voordelen van preventieve interventies.
Kosten (middelenbeslag)
Preventief advies tijdens een afsluitend consult kost tijd en daarom kunnen er ook extra kosten verbonden zijn aan het geven van dit advies. Adviezen ten aanzien van het belasten bij een aandoening als het polsganglion kunnen echter ook worden verwacht van elke zorgverlener en wordt beschouwd als preventie. Eventuele paramedische zorg zoals begeleiding door een handtherapeut wordt mogelijk niet volledig vergoed, maar er wordt ook niet verwacht dat er veel onderzoeken/consulten nodig zijn om dit advies te geven. Voor mensen in loondienst is er vrije toegang tot de bedrijfsarts, dus hier zijn kosten voor de werkgever aan verbonden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Adviseren ter voorkoming van een recidief is een belangrijk onderdeel de (eventuele chirurgische) behandeling. Bij de afronding van een behandeltraject moet de zorgverlener met de patiënt bespreken of preventieve interventies van belang zijn. Hierbij is het van belang dat er benoemd wordt dat er geen sterk bewijs is dat deze interventies ook daadwerkelijk de kans op een recidief verminderen. Van de andere kant zijn er geen duidelijke nadelen bekend van deze interventies.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de literatuur kunnen er geen specifieke adviezen gegeven worden aan patiënten bij het afronden van een behandeltraject voor een polsganglion om een recidief te voorkomen (secundaire preventie). Er zijn geen (werkgerelateerde) factoren bekend uit de literatuur die een recidief kunnen voorspellen. Omdat het polsganglion regelmatig recidiveert, is een preventief advies toch van belang, zeker bij de onderstaande risicofactoren en/of patiënt specifieke eigenschappen. Dit hoort dan ook deel uit te maken van het behandeltraject, waarbij de beslissing tot eventuele preventieve interventie samen kan worden gemaakt. De leden van de werkgroep adviseren dat de volgende patiënten mogelijk baat hebben bij (secundair) preventieve interventies:
- Patiënten met hyperlaxiteit
- Patiënten die een zwaar belastend beroep uitoefenen (bijvoorbeeld militairen)
Wat preventieve interventies betreft kan worden gedacht aan werkaanpassingen (in samenspraak met de bedrijfsarts), belastingadviezen en voorkómen van bepaalde bewegingsuitslagen (zoals eindstandige extensie van de pols bij push ups).
Onderbouwing
Achtergrond
Het is niet bekend of er specifieke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een polsganglion en welke factoren je dus mee moet nemen in (primaire of secundaire) preventie. Ook is het niet bekend in hoeverre een polsganglion problemen rondom arbeid veroorzaakt, zoals arbeidsongeschiktheid. Als je ervan uitgaat dat repeterende bewegingen een mogelijk oorzakelijk verband hebben met het ontwikkelen van een ganglion (Gregush, 2022), dan zouden factoren zoals bijvoorbeeld werk en vrijetijdsbesteding van invloed kunnen zijn op eventuele klachten of recidieven na behandeling. Indien een polsganglion klachten geeft, dan is dat vaak het geval bij leunen op de pols of arm in een (eindstandige) extensie van de pols. Dit lijkt vaker voor te komen bij vrouwen op jongere leeftijd en patiënten met (algehele) laxiteit. Een risicofactor voor een (recidiverend) polsganglion zou dus een repeterende beweging in de einduitslagen van beweging kunnen zijn, evenals leeftijd en geslacht. Indien deze risicofactoren geïdentificeerd zijn, zouden specifiekere adviezen gegeven kunnen worden, zoals het vermijden van bepaalde bewegingsuitslagen (zoals de benoemde extensie van de pols). Daarnaast zou de bedrijfsarts bezocht kunnen worden zodat eventuele werk(plek) aanpassingen overwogen kunnen worden en/of preventieve belastingsadviezen tijdens (repeterende) werkzaamheden gegeven kunnen worden.
Conclusies
Predictive value of model (area under the curve)
|
- GRADE |
No evidence was found regarding a predictive model that can predict a recurrence of a wrist ganglion.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were found that answered the question: ‘Which model can predict a recurrence of a wrist ganglion in patients recovered from wrist ganglion?’. However, three studies were found that reported risk factors for primary ganglion cysts. These studies did not correct for confounding factors, and are therefore not graded, but only described here in text.
Balasz (2016) performed a cohort study to identify the incidence and demographic factors associated with volar wrist ganglia in both military and civilian beneficiary populations. They used two random samples of 1000 patients from a military and civilian beneficiary cohort. Unadjusted incidence rates and adjusted incidence rate ratios were determined using Poisson regression, controlling for age, sex, branch of military service, and military seniority.
The study limitation is that the authors were not able to distinguish between new diagnoses and recurrences, where the initial ganglion was treated prior to the study period. The incidence rates did not include recurrences from within the study period but did include the patients that had been treated earlier than the study period and recurred. Consequently, the incidence rates include both new and recurrent cases. Balasz (2016) reported the unadjusted incidence of volar wrist ganglia is 3.72 per 10,000 person-years (0.04%/y) in female civilian beneficiaries, 1.04 per 10,000 person-years (0.01%/y) in male civilian beneficiaries, 7.98 per 10,000 person-years (0.08%/y) in female military personnel, and 3.73 per 10,000 person-years (0.04%/y) in male military personnel. When controlled for age, military personnel have a 2.5-times (95% CI: 1.7 to 3.7) increased rate of volar wrist ganglia, and women have a 2.2-times (95% CI: 1.6 to 3.0) increased rate. In the military cohort, female sex, branch of service, and seniority were significantly associated with the diagnosis of a volar wrist ganglion when controlled for age. In the civilian beneficiary cohort, only female sex was significant (aIRR 3.6 (95% CI: 2.4 to 5.5). They concluded that military service members have higher rates of volar wrist ganglia diagnoses than their age- and sex-matched civilian counterparts. Women are significantly more likely to be diagnosed with a volar wrist ganglion, regardless of age or military status. Dworak (2020) performed analyses within the same cohorts as Balasz. They reported adjusted incidence rates and incidence rate ratios (IRR), which were determined using Poisson regression, controlling for demographic covariates. The incidence of dorsal wrist ganglia was higher in the military compared with the civilian population. They concluded that there is a higher incidence of a dorsal wrist ganglia in females and in the senior ranks (both officer and enlisted).
McKeon (2013) performed a case-control study to determine whether symptomatic dorsal wrist ganglions are associated with ligamentous hyperlaxity. One hundred ninety-two patients were included, 96 patients presenting to hand surgeons for a symptomatic dorsal wrist ganglion, and 96 individuals without ganglions were then enrolled to form an age and sex frequency-matched control cohort. The average age of the dorsal wrist ganglion group was 31 years (range, 10 – 69 year) and the average age of the control group was 30 years (range 10 to 69 years). There were 61 female (64%) subjects in each group. Risk factors that were taken into account were sex, age, hyperlaxity (defined as a Beighton score ≥ 4). Binary logistical regression was performed to assess the association of ganglions with generalized ligamentous hyperlaxity (Beighton score ≥ 4) while accounting for effects of age and sex. They reported that 28% of the patients with dorsal wrist ganglion exhibited generalized ligamentous hyperlaxity, compared to 13% in age and sex-matched individuals (p=0.007), and 25% of the patients with ganglion had a positive scaphoid shift test, compared to 1% of the controls (p<0.01). Logistical modeling to predict generalized hyperlaxity showed significant independent predictors of generalized hyperlaxity (accounting for each of the other variables) included female sex, younger age, and the presence of a dorsal wrist ganglion. None of the potential interactions contributed to the final model. They concluded that symptomatic dorsal wrist ganglions were associated with both generalized ligamentous hyperlaxity and a positive scaphoid shift test. Although an association between wrist ganglions and ligamentous hyperlaxity does not prove causation, the possibility of the same underlying pathological entity causing both can be suggested (ie, abnormal formation or organization of dense regular connective tissue).
Results
Not applicable.
Level of evidence of the literature
Predictive value of model (area under the curve)
The level of evidence regarding the outcome measure predictive value of a model could not be graded as no evidence was found regarding a predictive model that can predict a recurrence of a wrist ganglion.
Zoeken en selecteren
A search was initiated to find a review, preferably a systematic review, measuring the effect of using clinical decision models to decide whether or not a patient should receive a targeted intervention to prevent a recurrence of a wrist ganglion. Such research is very sparse, and the guideline development group did not expect to find such studies.
Therefore, a systematic and pragmatic review of the literature was performed to answer the following question: Which model can predict a recurrence of a wrist ganglion in patients recovered from wrist ganglion?
|
P (Patients) |
Patients recovered from wrist ganglion |
|
I (Intervention) |
Prediction model that can predict recurrence of wrist ganglion (with factors work, leisure, sport, hobby, generalized joint laxity, gender, age) |
|
C (Comparison) |
Other prediction model or care as usual (no model) |
|
O (Outcome) |
Predictive value of the model (area under the curve) |
|
T/S (Timing and setting) |
Primary and secondary care setting of patients recovered from wrist ganglion |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making. The working group defined the performance of the included models as follows: 0.7≤AUC<0.8: acceptable, 0.8≤AUC<0.9: excellent, and AUC≥0.9: outstanding.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 22nd, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
Prognostic research: Study design and hierarchy
When reviewing literature, there is a hierarchy in quality of individual studies. Preferably, the effectiveness of a clinical decision model is evaluated in a clinical trial. Unfortunately, these studies are seldom performed. If such studies are not available, studies in which prediction models are developed and validated in other samples of the target population (external validation) are preferred as there is more confidence in the results of these studies compared to studies that are not externally validated. Most samples do not completely reflect the characteristics of the total population, resulting in deviated associations, possibly having consequences for conclusions. Studies validating prediction models internally (e.g. bootstrapping or cross validation) can be used to answer the first research question as well, but downgrading the level of evidence is obvious due to risk of bias and/or indirectness as it is not clear whether models perform sufficiently in target populations. The confidence in the results of unvalidated prediction models is very low. Therefore, such models will not be graded. Not grading is also applicable for prognostic factor research. For such models, the risk factors identified from such models can be used to inform patients about the elevated risk on recurrence, however, they are less suitable to be used in clinical decision making as the predictive value of these factors is unclear.
The systematic literature search resulted in 197 hits. Studies were selected based on the following inclusion criteria: systematic reviews, clinical trials, and prospective observational studies that developed and validated prediction models assessing the longitudinal relation between prognostic factors and the development of a recurrent wrist ganglion.
Twenty-two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 22 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were found that answered the question: Which model can predict a recurrence of a wrist ganglion in patients recovered from wrist ganglion?
Referenties
- Balazs, G. C., Dworak, T. C., Tropf, J., Nanos III, G. P., & Tintle, S. M. (2016). Incidence and risk factors for volar wrist ganglia in the US military and civilian populations. The Journal of Hand Surgery, 41(11), 1064-1070.
- Dworak, T. C., Balazs, G. C., Tropf, J., Nanos III, G. P., & Tintle, S. M. (2020). Epidemiology of Symptomatic Dorsal Wrist Ganglia in Active Duty Military and Civilian Populations. Journal of Hand Surgery Global Online, 2(6), 349-353.
- Gregush, R. E., & Habusta, S. F. (2021). Ganglion cyst. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
- McKeon, K. E., London, D. A., Osei, D. A., Gelberman, R. H., Goldfarb, C. A., Boyer, M. I., & Calfee, R. P. (2013). Ligamentous hyperlaxity and dorsal wrist ganglions. The Journal of hand surgery, 38(11), 2138-2143.
- Stahl, S., Vida, D., Meisner, C., Lotter, O., Rothenberger, J., Schaller, H. E., & Stahl, A. S. (2013). Systematic review and meta-analysis on the work-related cause of de Quervain tenosynovitis: a critical appraisal of its recognition as an occupational disease. Plastic and reconstructive surgery, 132(6), 1479-1491.
- Stahl, S., Vida, D., Meisner, C., Stahl, A. S., Schaller, H. E., & Held, M. (2015). Work related etiology of de Quervains tenosynovitis: a case-control study with prospectively collected data. BMC musculoskeletal disorders, 16(1), 1-10.
Evidence tabellen
Evidence tables
Not applicable.
Risk of bias tables
Not applicable.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Aslani, H., Najafi, A., & Zaaferani, Z. (2012). Prospective outcomes of arthroscopic treatment of dorsal wrist ganglia. Orthopedics, 35(3), e365-e370. |
Does not match PICO (no risk factors)
|
|
Balazs, G. C., Dworak, T. C., Tropf, J., Nanos III, G. P., & Tintle, S. M. (2016). Incidence and risk factors for volar wrist ganglia in the US military and civilian populations. The Journal of Hand Surgery, 41(11), 1064-1070. |
Does not match PICO (no validated prediction model) |
|
Balazs, G. C., Donohue, M. A., Drake, M. L., Ipsen, D., Nanos III, G. P., & Tintle, S. M. (2015). Outcomes of open dorsal wrist ganglion excision in active-duty military personnel. The Journal of Hand Surgery, 40(9), 1739-1747. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Cluts, L. M., & Fowler, J. R. (2022). Factors Impacting Recurrence Rate After Open Ganglion Cyst Excision. Hand, 17(2), 261-265. |
Does not match PICO (recurrence rate per surgeon) |
|
Day, C. S., Alexander, M., Lal, S., Horton, H., Ahn, C. S., Pauyo, T., & Rozental, T. D. (2010). Effects of workers’ compensation on the diagnosis and surgical treatment of patients with hand and wrist disorders. JBJS, 92(13), 2294-2299. |
Does not match PICO (patients with Workers’ Compensation insurance versus patients with standard insurance) |
|
Dworak, T. C., Balazs, G. C., Tropf, J., Nanos III, G. P., & Tintle, S. M. (2020). Epidemiology of Symptomatic Dorsal Wrist Ganglia in Active Duty Military and Civilian Populations. Journal of Hand Surgery Global Online, 2(6), 349-353. |
Does not match PICO (no validated prediction model) |
|
Fernandes, C. H., Miranda, C. D. O., Dos Santos, J. B. G., & Faloppa, F. (2014). A systematic review of complications and recurrence rate of arthroscopic resection of volar wrist ganglion. Hand Surgery, 19(03), 475-480. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Graham, J. G., McAlpine, L., Medina, J., Jawahier, P. A., Beredjiklian, P. K., & Rivlin, M. (2021). Recurrence of Ganglion Cysts Following Re-excision. Archives of Bone and Joint Surgery, 9(4), 387. |
Does not match PICO (incidence of recurrent ganglion cysts in patients with secondary excision procedure) |
|
Head, L., Gencarelli, J. R., Allen, M., & Boyd, K. U. (2015). Wrist ganglion treatment: systematic review and meta-analysis. The Journal of hand surgery, 40(3), 546-553. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Kang, H. J., Koh, I. H., Kim, J. S., & Choi, Y. R. (2013). Coexisting intraarticular disorders are unrelated to outcomes after arthroscopic resection of dorsal wrist ganglions. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 471(7), 2212-2218. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Kang, L., Akelman, E., & Weiss, A. P. C. (2008). Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. The Journal of hand surgery, 33(4), 471-475. |
Does not match PICO (arthroscopic versus open techniques) |
|
Kim, J. P., Seo, J. B., Park, H. G., & Park, Y. H. (2013). Arthroscopic excision of dorsal wrist ganglion: factors related to recurrence and postoperative residual pain. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 29(6), 1019-1024. |
Wrong study design (case series) |
|
Kuliński, S., Gutkowska, O., Mizia, S., Martynkiewicz, J., & Gosk, J. (2019). Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Advances in Clinical and Experimental Medicine, 28(1), 95-102. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Kuliński, S., Gutkowska, O., Mizia, S., & Gosk, J. (2017). Ganglions of the hand and wrist: Retrospective statistical analysis of 520 cases. Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University, 26(1), 95-100. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Landstrӧm, J. T. (2020). Volar radial wrist–forearm primary and recurrent ganglia of the flexor carpi radialis tendon secondary to pathology isolated to the trapezial fibro-osseous synovial sheath tunnel: A case series report. SAGE Open Medical Case Reports, 8, 2050313X20977389. |
Wrong study design (case series) |
|
Langner, I., Krueger, P. C., Merk, H. R., Ekkernkamp, A., & Zach, A. (2012). Ganglions of the wrist and associated triangular fibrocartilage lesions: a prospective study in arthroscopically-treated patients. The Journal of hand surgery, 37(8), 1561-1567. |
Does not match PICO (prevalence of associated TFCC lesions in patients with painful wrist ganglions) |
|
McKeon, K. E., London, D. A., Osei, D. A., Gelberman, R. H., Goldfarb, C. A., Boyer, M. I., & Calfee, R. P. (2013). Ligamentous hyperlaxity and dorsal wrist ganglions. The Journal of hand surgery, 38(11), 2138-2143. |
Does not match PICO (no validated prediction model) |
|
Povlsen, B., & Tavakkolizadeh, A. (2004). Outcome of surgery in patients with painful dorsal wrist ganglia and arthroscopic confirmed ligament injury: a five-year follow-up. Hand Surgery, 9(02), 171-173. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Povlsen, Will RC Peckett, B. (2001). Arthroscopic findings in patients with painful wrist ganglia. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery, 35(3), 323-328. |
Does not match PICO (no risk factors) |
|
Schicke, S., Hoigne, D., Zwipp, H., & Grünert, J. (2011). Ganglia of the hand and wrist--a retrospective study on the origination of recurrences. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie: Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Handchirurgie: Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Mikrochirurgie der Peripheren Nerven und Gefasse: Organ der V..., 43(5), 298-301. |
German language |
|
Stahl, S., Vida, D., Meisner, C., Stahl, A. S., Schaller, H. E., & Held, M. (2015). Work related etiology of de Quervain’s tenosynovitis: a case-control study with prospectively collected data. BMC musculoskeletal disorders, 16(1), 1-10. |
Does not match PICO (comparison with de Quervain's tenosynovitis) |
|
Tanaka, S., Petersen, M., & Cameron, L. (2001). Prevalence and risk factors of tendinitis and related disorders of the distal upper extremity among US workers: comparison to carpal tunnel syndrome. American journal of industrial medicine, 39(3), 328-335. |
Does not match PICO (no risk factors) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-02-2024
Laatst geautoriseerd : 20-02-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ganglion.
Werkgroep
- Prof. dr. E. (Erik) Heineman, hoogleraar chirurgie, gepensioneerd chirurg UMC Groningen, NVvH (voorzitter)
- Drs. M. (Martijn) ten Berge, chirurg, HagaZiekenhuis, NVvH
- Dr. A. (Annechien) Beumer, orthopedisch en hand chirurg, Amphia ziekenhuis en Amsterdam UMC, NOV en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Drs. H.L. (Luitzen) de Boer, plastisch chirurg, Catharina ziekenhuis en Xpert Clinics, NVPC en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Drs. J. (Joost) van Dijsseldonk, orthopedisch chirurg, Maxima Medisch Centrum Velthoven, NOV
- C.E.J. (Chantal) Essink, hand- en fysiotherapeut, Welzorg, NVHT, Ergotherapie Nederland, KNGF
- Dr. A.P.A. (Alexander) Greeven, chirurg, HagaZiekenhuis en Juliana kinderziekenhuis, NVvH en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Dr. A.C. (Aimee) Kok-Pigge, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG, NHG
- Drs. B. (Bas) van Ooij, zelfstandig bedrijfsarts, VisieCare Arbo & HR, NVAB.
Meelezers
- I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Heineman |
- Hoogleraar Chirurgie, gepensioneerd, - 0-aanstelling het UMCG/RUG. Begeleiding promovendi (3) (tot mei 2023) |
- Vrijwilliger bij netwerk organisatie 'Gezond en Gelukkig Den Haag'. |
Geen |
Geen restricties |
|
De Boer |
- Plastisch chirurg Catherina ziekenhuis en Xpert Clinics |
Lid beroepsgenoot tuchtrecht voor de gezondheidszorg |
Vrijgevestigd specialist waarbij ik handchirurg ben zowel in het Catherina ziekenhuis als de Xpert Clinics |
Geen restricties |
|
Greeven
|
- Chirurg, Hagaziekenhuis & Juliana Kinderziekenhuis |
Opleider Heelkunde, Hagaziekenhuis
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kok-Pigge
|
- Wetenschappelijk medewerker, Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG (0,2 fte; - Huisarts in opleiding (tot sept 2023) |
Geen |
Overeenstemming/discrepanties met nieuwe NHG Standaard Hand-en Polsklachten.
|
Geen restricties |
|
Beumer
|
- 80 % Orthopedisch en Handchirurg, Vakgroep Orthopedie Amphia Ziekenhuis |
- Bestuurslid Handpols Werkgroep Nederlandse Orthopeden vereniging (NOV) (niet meer bij einde richtlijn) - Voorzitter richtlijn werkgroep generieke module over arbeidsparticipatie |
Geen |
Geen restricties |
|
Essink
|
- Hand- en fysiotherapeut bij Xpert Handtherapie (tot okt 2023) - Paramedisch adviseur bij Welzorg BV (per okt 2023)
|
Geen
|
Geen |
Geen restricties |
|
Van Ooij
|
- Zelfstandig bedrijfsarts, in samenwerking met VisieCare Arbo & HR - AIOS bedrijfsgeneeskunde bij Arbodienst (tot sept 2022) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Dijsseldonk
|
- Orthopedisch Chirurg |
ATLS, stichting ALSG |
Geen |
Geen restricties |
|
Ten Berge
|
- Traumachirurg, Hagaziekenhuis, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Patiëntenfederatie Nederland heeft ook meegelezen met de richtlijn. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Niet-chirurgische behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgische behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Postoperatieve nabehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module secundaire preventie en werk |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met polsganglion. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NOV, NHG, Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie, NVAB, KNGF, Nederlandse Vereniging voor Handtherapie, Adviesraad Handtherapie, Ergotherapie Nederland en Patiëntenfederatie Nederland via een invitational conference op 14-09-2021. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de betreffende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.