Postoperatieve nabehandeling
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van immobilisatie na een chirurgische behandeling?
Aanbeveling
Maak na chirurgische interventie bij een polsganglion niet standaard gebruik van immobilisatie van de pols.
Overweeg immobilisatie van de pols na excisie van een polsganglion alleen als hier zwaarwegende voorkeuren van en voor de patiënt voor zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de plaats van immobilisatie na chirurgische behandeling (arthroscopische of open excisie) van een polsganglion ten opzichte van geen immobilisatie. Pijnklachten en handfunctie en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. Kwaliteit van leven, tevredenheid met het behandelresultaat, het aantal dagen wanneer iemand weer in staat is om te werken, complicaties, recidief, de bewegelijkheid van de pols, kracht, ernst van de symptomen en handesthetiek werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.
Op basis van het literatuuronderzoek kan worden geconcludeerd dat de literatuur zeer onzeker is over het effect van postoperatieve immobilisatie vergeleken met geen postoperatieve immobilisatie op pijnklachten na de behandeling, de recidiefkans, de bewegelijkheid van de pols, en het aantal dagen wanneer iemand weer in staat is om te werken na de behandeling van een polsganglion. De bewijskracht hiervoor is zeer laag. De redenen voor de zeer lage bewijskracht zijn de observationele designs en de hoge risk of bias van de geïncludeerde studies.
Uit de beschikbare literatuur blijkt dat er momenteel onvoldoende bewijs is om de beslissing van polsimmobilisatie na ganglionexcisie te rechtvaardigen, zowel bij open als arthroscopische procedures. De gepresenteerde gegevens wijzen erop dat een beperkte immobilisatie van 2 weken of minder, of helemaal geen immobilisatie na de operatie, geen effect lijkt te hebben op het postoperatieve resultaat van de patiënt.
Gezien immobilisatie geen expliciete voorkeur krijgt op basis van de literatuur wordt er gekeken naar mogelijke nadelen van een immobilisatieperiode na open of scopische operatieve procedures. Mogelijke complicaties van immobilisatie bestaan uit (tijdelijke) afname van de ROM en een mogelijk mild vergrote kans op dystrofische kenmerken en problematieken van de pols. Voor bovenstaande is geen bewijslast en in de praktijk lijken deze complicaties maar zeldzaam.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Wanneer er gekozen wordt voor een immobilisatieperiode als nabehandeling op een chirurgische interventie dienen de nadelen voor de patiënt meegenomen te worden. Eén van deze nadelen betreft de langere duur waarin de patiënt afhankelijk is tijdens het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de zelfzorg en mobiliteit (autorijden en fietsen) welke belemmerd worden.
Gezien de voordelen ook maar beperkt lijken te zijn en de nadelen wel degelijk een probleem kunnen vormen, lijkt immobilisatie in de basis geen logische keuze. Indien de patiënt toch expliciete voorkeur heeft om te immobiliseren kan dit wel overwogen worden.
Kosten (middelenbeslag)
Immobilisatie is een interventie welke gemakkelijk via verschillende routes (gipskamer, handtherapeut) in te zetten is. Naast de snelle en gemakkelijke inzet is immobilisatie ook relatief goedkope interventie. In het geval er toch zwaarwegende voordelen voor een patiënt zijn om te kiezen voor immobilisatie, dan is dit goed haalbaar.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Immobilisatie is een goed haalbare interventie, dit gezien op zowel kosten, beschikbaarheid en haalbaarheid. Via verschillende routes in het ziekenhuis en daarbuiten kunnen patiënten voorzien worden van een orthese welke de pols immobiliseert. De kosten van deze zorg door de gipsverbandmeester of handtherapeut wordt vergoed door de zorgverzekering en is ruime beschikbaarheid aanwezig.
Ondanks dat immobilisatie geen duidelijke voorkeur heeft, wordt er alsnog verwacht dat de patiënt na een excisie van een polsganglion goede begeleiding krijgt na de ingreep. Deze begeleiding kan bijvoorbeeld gedaan worden door een (hand)therapeut. Tijdens de nabehandeling door de (hand)therapeut zou dan met name begeleiding moeten plaatsvinden over het opbouwen van de belasting en belastbaarheid van de hand. Daarnaast dienen in standhoudende factoren zoveel mogelijk gereduceerd te moeten worden, denk hierbij aan provocerende activiteiten in het dagelijks leven van de patiënt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De literatuur is zeer onzeker over het effect van postoperatieve immobilisatie vergeleken met geen postoperatieve immobilisatie op pijnklachten na de behandeling, de recidiefkans, de bewegelijkheid van de pols, en het aantal dagen wanneer iemand weer in staat is om te werken na de behandeling van een polsganglion. Het wordt daarom afgeraden om te immobiliseren, tenzij er zwaarwegende voorkeuren van en voor de patiënt voor zijn.
Ondanks dat immobilisatie geen duidelijke voorkeur heeft, wordt er alsnog verwacht dat de patiënt na een excisie van een polsganglion goede begeleiding krijgt na de ingreep. Deze begeleiding kan bijvoorbeeld gedaan worden door een (hand)therapeut.
Onderbouwing
Achtergrond
Het natuurlijke beloop van een polsganglion is gunstig en de zwelling kan zelfs na jaren nog spontaan verdwijnen. Symptomatische polsganglions kunnen worden behandeld. Chirurgische behandeling is gericht op het verwijderen van de zwelling tot in het gewricht. De behandeling van polsganglia is berucht door de hoge recidiefkans, ook na operatie. Ook de beste nabehandeling is nog onduidelijk; moet er wel of niet geïmmobiliseerd worden?
Conclusies
2. Pain (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of immobilization after arthroscopic or open surgery on pain when compared with no immobilization in patients with a wrist ganglion cyst.
Sources: Wong (2021) (Balazs, 2015; Clay, 1988; Gündeş, 2000; Kuliński, 2019; Lee, 2017; Borisch, 2016; Fernandes, 2019; Gallego, 2010; Kang, 2013; Kim, 2013; Langner, 2012; Luchetti, 2000; Rizzo, 2004) |
5. Return to work (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of immobilization after arthroscopic or open surgery on Return to work when compared with no immobilization in patients with a wrist ganglion cyst.
Source: Wong (2021) (Gallego, 2010; Luchetti, 2000) |
7. Revision/recurrence (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of immobilization after arthroscopic or open surgery on Revision/recurrence when compared with no immobilization in patients with a wrist ganglion cyst.
Sources: Wong (Angelides, 1976; Balazs, 2015; Clay, 1988; Gündeş, 2000; Hwang, 1999, Jagers Op Akkerhuis, 2002; Janzon, 1981; Khan, 2011; Kuliński, 2019; Lee, 2017; Limpaphayom, 2004; Öhman, 1971; Ahsan, 2014; Aslani, 2012; Fernandes, 2019; Gallego, 2010; Kang, 2013; Kim, 2013; Langner, 2012; Nishikawa, 2001, Rizzo, 2004; Yamamoto, 2012). |
8. Range of Motion (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of arthroscopic or open surgery on Range of Motion when compared with expectative policy in patients with a wrist ganglion cyst.
Sources: Wong (2021) (Angelides, 1976; Clay,1988; Gündeş, 2000; Hwang, 1999, Kuliński, 2019; Borisch, 2016; Fernandes, 2019; Gallego, 2010; Kang, 2013; Langner, 2012; Luchetti, 2000, Rizzo, 2004) |
Function/activities of daily life, satisfaction with treatment results, health-related QoL, grip and pinch strength, severity of symptoms, hand aesthetics
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of post-operative immobilization on function/activities of daily life, satisfaction with treatment results, health-related QoL, grip and pinch strength, severity of symptoms, and hand aesthetics when compared with no post-operative immobilization in patients with a wrist ganglion cyst.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review of Wong (2021) aimed to evaluate the outcomes associated with different immobilization protocols after dorsal wrist ganglion (DWG) excision. The study included full-text articles that met the following criteria: (1) a randomized controlled trial (RCT) comparing different postoperative splinting protocols for patients undergoing DWG excision, or (2) any other RCT, observational study, or case series that specified a postoperative care protocol for DWG excision patients. Excluded were articles involving exclusively pediatric populations, non-surgically managed DWG cases, case studies, and non-English articles. All outcomes were considered, including grip strength, range of motion, pain, quality of life, and recurrence rates. The authors did not perform a meta-analysis due to the variation in outcome reporting.
Wong conducted a search in multiple databases, including CINAHL, Embase, MEDLINE, and SportDiscus, on September 13, 2016, with a follow-up search performed on January 3, 2020. In total, 24 studies were included in the review. All 24 studies met our PICO and were therefore included in this guideline. Of the articles included, 3 were RCTs and 21 were observational studies. Eleven studies involved open DWG excision (1219 participants). Twelve studies involved arthroscopic DWG excision (573 participants), and 1 study involved both open and arthroscopic DWG excision (20 participants). Evaluated with the ROBINS-I and Cochrane RoB 2.0 tools, of the 21 nonrandomized studies, 9 studies had critical RoB, and 12 studies had serious RoB. The 3 RCTs had high levels of bias related to the outcomes measured.
Of the 12 studies on open DWG excision, 6 (50%) used rigid immobilization of the wrist with splinting, 5 (42%) used soft dressings with variability in allowed wrist movement due to pressure and bulk, and 1 (8%) used either. The limited mobility time ranged from 48 hours to 2 weeks, with 3 (25%) studies not specifying the exact length of time. The follow-up duration ranged from 6 months to 15 years.
Among the 13 studies on arthroscopic DWG excision, 6 (46%) used rigid immobilization, 5 (39%) allowed some wrist movement, and 2 (15%) studies did not limit wrist movement. Of the studies that limited wrist mobility, the limited mobility time ranged from 5 days to 3 weeks, with 4 (31%) studies not specifying the exact length of time. The patient follow-up duration ranged from 12 to 81 months.
In general, functional outcomes were inconsistently reported in all included studies. Therefore, comparisons to determine the relative effectiveness of the various immobilization protocols were not possible. The authors did not perform a meta-analysis due to this variation in outcome reporting.
Results
1. Hand function/activities of daily life (critical)
None of the included studies reported the outcome Hand function/activities of daily life.
2. Pain (critical)
In open excision, Lee (2017) reported the best improvement in pain, where 85% of patients reported that their pain was much improved or very much improved. These authors immobilized the wrist in a compressive dressing and volar splint for 5 days.
In arthroscopic excision, Gallego (2010) had the best documented improvement in pain, where 100% of patients who experienced preoperative pain reported no postoperative pain. These patients were immobilized with a bulky dressing for an unspecified length of time.
3. Health-related QoL (important)
None of the included studies reported the outcome health-related QoL.
4. Satisfaction with treatment results (important)
None of the included studies reported the outcome satisfaction with treatment results. However, patient satisfaction was reported in 4 studies. Within the arthroscopic DWG excision group, when immobilized with a bulky dressing, high satisfaction rates were reported, ranging from 90.4% to 97%.However, Lee (2017) performed both open and arthroscopic DWG excision, immobilizing their patients with a compressive dressing and volar splint. Within this study, patient satisfaction was reported to be better in the open group (9.3 vs 7.8 using visual analog scale [VAS]).
5. Return to work/sport/hobby (important)
Time to return to work was reported in 2 studies, both of which were DWG that underwent arthroscopic excision. Patients immobilized with a bulky dressing for an unspecified period returned to work after 11 days, compared with 16 and 20 days in non-immobilized patients with primary and recurrent ganglia, respectively.
6. Complications (important)
None of the included studies reported the outcome complications.
7. Revision/recurrence (important)
In open excision, Angelides (1976) reported the lowest ganglion recurrence rate of 0.9% after 9-month follow-up. The postoperative protocol involved a bulky bandage or plaster splint. However, the duration of the postoperative protocol was not specified. In contrast, Jagers Op Akkerhuis (2002) reported the highest recurrence rate (28%) in patients immobilized with a pressure bandage for 48 hours after DWG excision. The follow-up duration was not specified.
In arthroscopic excision, Fernandes (2019) presented the lowest recurrence rate of 2.9% after 81-month follow-up. In this study, a short plaster splint was applied for 1 week and followed by a removable brace for 2 weeks. The highest recurrence rate (17.3%) was reported by Aslani (2012) after 39.2-month follow-up. These authors used a bulky dressing for an unspecified length of time.
8. Range of motion (important)
In open DWG excision, Clay (1988) postoperative protocol had the best outcomes for postoperative wrist range of motion. Patients’ wrists were immobilized in a plaster slab for 10 days postoperatively. “Normal” range of motion was restored for all 51 (100%) patients available for follow-up. Gündeş (2000) showed postoperative wrist range of motion was most severely reduced in patients immobilized with a bulky compressive dressing for 2 weeks. Specifically, in patients with a bulky compressive dressing, 11.5% of patients had a 20° or more decrease in range of motion.
In terms of arthroscopic DWG excision, Fernandes (2019) reported the best outcomes for postoperative range of motion, with all patients recovering full range of motion using the previously described postoperative protocol. Luchetti (2000) reported a decrease in range of motion, with no splint applied postoperatively.
9. Grip and pinch strength (important)
The lack of consistent outcome reporting made it impossible to make inferences about the effect of the immobilization protocols on grip strength.
10. Severity of symptoms (important)
None of the included studies reported the outcome severity of symptoms.
11. Hand aesthetics (important)
None of the included studies reported the outcome hand aesthetics.
Level of evidence of the literature
2. Pain (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure pain comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of high risk of bias. Therefore, the level of evidence is very low.
5. Return to work/sport/hobby (important)
The level of evidence regarding the outcome measure return to work/sport/hobby comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of high risk of bias. Therefore, the level of evidence is very low.
7. Revision/recurrence (important)
The level of evidence regarding the outcome measure revision/recurrence comes from both RCTs and observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of high risk of bias. Therefore, the level of evidence is very low.
8. Range of motion (important)
The level of evidence regarding the outcome measure range of motion comes from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of high risk of bias. Therefore, the level of evidence is very low.
Function/activities of daily life, satisfaction with treatment results, health-related QoL, grip and pinch strength, severity of symptoms, hand aesthetics
No evidence was found regarding the outcome measures function/activities of daily life, satisfaction with treatment results, health-related QoL, grip and pinch strength, severity of symptoms, and hand aesthetics, and therefore the level of evidence could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the beneficial and harmful effects of immobilization after surgery (open or scopic) compared to no immobilization for ganglion cysts?
|
P (Patients) |
Patients aged older than 16 years with ganglion cysts (both dorsal and volar of the wrist) |
|
I (Intervention) |
Immobilization after surgery (open or arthroscopic) |
|
C (Comparison) |
No immobilization |
|
O (Outcome) |
Hand function/activities of daily life, pain, health-related Quality of Life (QoL), satisfaction with treatment results, return to work/sport/hobby, complications, revision/recurrence, range of motion, grip and pinch strength, severity of symptoms, hand aesthetics |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered hand function/activities of daily life and pain as critical outcomes for decision making; and health-related QoL, satisfaction with treatment results, return to work/sport/hobby, complications, revision/recurrence, range of motion, grip and pinch strength, severity of symptoms, hand aesthetics as important outcomes for decision making as important outcomes for decision making.
The guideline development group defined the outcome measures as follows:
- Hand function/activities of daily life: preferably measured with Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), subscale Functional Status Scale (FSS) (Levine, 1993; Smits, 2014), Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) or Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation (PRWHE)
- Pain: preferably measured with a Numeric Rating Scale (NRS), or Visual Analogue Scale (VAS)
- Health-related QoL: preferably measured with EQ-5D-5L
- Satisfaction with treatment results: A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
- Return to work/sport/hobby: time off work, sport, or hobbies in days
- Complications: complications up to 30 days postoperative/start treatment
- Revision/recurrence: report of any repeat operation for the same condition in the same patient due to disease progression or recurrence, or as follow-up to failed previous surgery. Subsequently, description of new / additional treatment (within final time point of tracks) (Wouters, 2021)
- Range of motion: evaluated via Goniometry and Kapandji Score (Wouters, 2021)
- Grip and pinch strength: Grip: evaluated via hand-held dynamometer, Pinch: evaluated via Lateral/Key Pinch and Tip Pinch (Wouters, 2021)
- Severity of symptoms: preferably measured with BCTQ, subscale Symptom Severity Scale (SSS) (Levine, 1993; Smits, 2014)
- Hand aesthetics: A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The following limits were used for minimal clinically (patient) important differences per outcome:
- Hand function/activities of daily life: 28% difference in BCTQ-FSS (De Kleermaker, 2019)
- Pain: 2 points on a NRS or VAS scale, on a scale from 0 to 10.
- Health-related QoL: GRADE standard limits*
- Satisfaction with treatment results: GRADE standard limits*
- Return to work/sport/hobby: 1 working week (5 days)
- Complications: GRADE standard limits*
- Recurrence/revision: GRADE standard limits*
- Range of motion: GRADE standard limits*
- Grip and pinch strength: GRADE standard limits*
- Severity of symptoms: 46% difference in BCTQ-SSS (De Kleermaker, 2019)
- Hand aesthetics: GRADE standard limits*
* Default thresholds proposed by the international GRADE working group were used: a 25% difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes (RR <0.80 or RR >1.25), or 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes
Search and select (Methods)
No systematic search of the literature was performed, because a recently published systematic review known to the guideline development group was taken as a starting point.
Results
One systematic review, including 24 studies, was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Ahsan, Z. S., & Yao, J. (2014). Arthroscopic dorsal wrist ganglion excision with color-aided visualization of the stalk: minimum 1-year follow-up. Hand, 9(2), 205-208.
- Angelides, A. C., & Wallace, P. F. (1976). The dorsal ganglion of the wrist: its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. The Journal of hand surgery, 1(3), 228-235.
- Aslani, H., Najafi, A., & Zaaferani, Z. (2012). Prospective outcomes of arthroscopic treatment of dorsal wrist ganglia. Orthopedics, 35(3), e365-e370.
- Balazs, G. C., Donohue, M. A., Drake, M. L., Ipsen, D., Nanos III, G. P., & Tintle, S. M. (2015). Outcomes of open dorsal wrist ganglion excision in active-duty military personnel. The Journal of Hand Surgery, 40(9), 1739-1747.
- Borisch, N. (2016). Arthroscopic resection of occult dorsal wrist ganglia. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 136, 1473-1480.
- Clay, N. R., & Clement, D. A. (1988). The treatment of dorsal wrist ganglia by radical excision. Journal of hand surgery, 13(2), 187-191.
- Fernandes, C. H., Meirelles, L. M., Raduan Neto, J., Fernandes, M., Dos Santos, J. B. G., & Faloppa, F. (2019). Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglion: results and rate of recurrence over a minimum follow-up of 4 years. Hand, 14(2), 236-241.
- Gallego, S., & Mathoulin, C. (2010). Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia: 114 cases with minimum follow-up of 2 years. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 26(12), 1675-1682.
- Günde?, H., Cirpici, Y., Sarlak, A., & Müezzinoglu, S. (2000). Prognosis of wrist ganglion operations. Acta orthopaedica belgica, 66(4), 363-367.
- Hwang, J. J., Goldfarb, C. A., Gelberman, R. H., & Boyer, M. I. (1999). The effect of dorsal carpal ganglion excision on the scaphoid shift test. Journal of Hand Surgery, 24(1), 106-108.
- Jagers op Akkerhuis, M., Van Der Heijden, M., & Brink, P. R. G. (2002). Hyaluronidase versus surgical excision of ganglia: a prospective, randomized clinical trial. The Journal of Hand Surgery: British & European Volume, 27(3), 256-258.
- Janzon, L., & Niechajev, I. A. (1981). Wrist ganglia: incidence and recurrence rate after operation. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 15(1), 53-56.
- Kang, H. J., Koh, I. H., Kim, J. S., & Choi, Y. R. (2013). Coexisting intraarticular disorders are unrelated to outcomes after arthroscopic resection of dorsal wrist ganglions. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 471, 2212-2218.
- Khan, P. S., & Hayat, H. (2011). Surgical excision versus aspiration combined with intralesional triamcinolone acetonide injection plus wrist immobilization therapy in the treatment of dorsal wrist ganglion; a randomized controlled trial. Journal of hand and microsurgery, 3(02), 55-57.
- Kim, J. P., Seo, J. B., Park, H. G., & Park, Y. H. (2013). Arthroscopic excision of dorsal wrist ganglion: factors related to recurrence and postoperative residual pain. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 29(6), 1019-1024.
- Kuli?ski, S., Gutkowska, O., Mizia, S., Martynkiewicz, J., & Gosk, J. (2019). Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Advances in Clinical and Experimental Medicine, 28(1), 95-102.
- Langner, I., Krueger, P. C., Merk, H. R., Ekkernkamp, A., & Zach, A. (2012). Ganglions of the wrist and associated triangular fibrocartilage lesions: a prospective study in arthroscopically-treated patients. The Journal of hand surgery, 37(8), 1561-1567.
- Lee, H. L., Lee, K. H., Koh, K. H., Won, H. J., Cho, H. K., & ParK, M. J. (2017). Excision of painful dorsal wrist ganglion by open or arthroscopic approach: a comparison study. Acta Orthop Belg, 83(2), 315-321.
- Limpaphayom, N., & Wilairatana, V. (2004). Randomized controlled trial between surgery and aspiration combined with methylprednisolone acetate injection plus wrist immobilization in the treatment of dorsal carpal ganglion. J Med Assoc Thai, 87(12), 1513-7.
- Luchetti, R., Badia, A., Alfarano, M., Orbay, J., Indriago, I., & Mustapha, B. (2000). Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia and treatment of recurrences. The Journal of Hand Surgery: British & European Volume, 25(1), 38-40.
- Nishikawa, S., Toh, S., Miura, H., Arai, K., & Irie, T. (2001). Arthroscopic diagnosis and treatment of dorsal wrist ganglion. The Journal of Hand Surgery: British & European Volume, 26(6), 547-549.
- Öhman, U., & Önne, L. (1971). Carpal Ganglia: A Follow-up Study. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 5(2), 110-115
- Rizzo, M., Berger, R. A., Steinmann, S. P., & Bishop, A. T. (2004). Arthroscopic resection in the management of dorsal wrist ganglions: results with a minimum 2-year follow-up period. The Journal of hand surgery, 29(1), 59-62.
- Yamamoto, M., Kurimoto, S., Okui, N., Tatebe, M., Shinohara, T., & Hirata, H. (2012). Sonography-guided arthroscopy for wrist ganglion. The Journal of hand surgery, 37(7), 1411-1415.
- Wong, C. R., Karpinski, M., Hatchell, A. C., McRae, M. H., Murphy, J., & McRae, M. C. (2021). Immobilization of the wrist after dorsal wrist ganglion excision: A systematic review and survey of current practice. HAND, 15589447211014631.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What are the beneficial and harmful effects of immobilization after surgery (open or scopic) compared to no immobilization for ganglion cysts?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Wong, 2021
NB. Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR of RCTs / cohort / case-series
Literature search up to January, 2020
Open excision: A: Angelides and Wallace B: Balazs C: Clay and Clement D: Gündeş E: Hwang F: Jagers Op Akkerhuis G: Janzon and Niechajev H: Khan and Hayat I: Kuliński J: Lee (both open and artroscopic) K: Limpaphayom and Wilairatana L: Öhman and Önne
Arthroscopic excision: M: Ahsan and Yao N: Aslani O: Borisch P: Fernandes Q: Gallego and Mathoulin R: Kang S: Kim T: Langner J: Lee (both open and artroscopic) U: Luchetti V: Nishikawa W: Rizzo X: Yamamoto
Study design: F, H, K: RCT All other: observational studies
Setting and Country: St. Joseph’s Healthcare Hamilton, Canada
Source of funding and conflicts of interest: The author(s) reported no conflict of interest and no received financial support for the research, authorship, and/or publication of this article. |
Inclusion criteria SR: (1) a randomized con- trolled trial (RCT) comparing different postoperative splinting protocols in DWG excision patients; (2) any other RCT, observational study, or case series specifying a post- operative care protocol for DWG excision patients
Exclusion criteria SR: an entirely pediatric population, nonsurgically managed DWG, case studies, and non-English articles
24 studies included: 3 RCT’s, 21 observational studies
Population, important patient characteristics at baseline: Open excision: A: 500 patients (380 females, 120 males); 454 primary ganglions, 46 recurrent ganglions; average age: 29.6 y (range: 4-71) B: 125 active duty military personnel (40 females, 85 males); average age: 31 (range: 18-51) C: 61 patients (42 females, 19 males); average age: 32 y (range: 13-59) D: 24 patients with DWG (17 females, 7 males); average age: 30.2 y (range: 16-52) E: 18 patients (17 females, 1 male); average age: 28.4 y (range: 9-50)
G: 127 patients with DWG (81 females, 46 males) H: 18 patients in the surgical excision group (15 females, 3 males); average age: 31 y (range: 17-45) I: 198 patients J: 20 patients (12 females, 8 males); average age: 34.4 y (range: 18-60). K: 11 patients in surgical excision group (9 females, 2 males); average age: 29.9 y L: 112 surgically treated DWGs
Arthroscopic excision: M: 27 patients (20 females, 7 males); average age: 33 y (range: 17-63) N: 52 patients (40 females, 12 males); average age: 29.8
P: 34 patients (25 females, 9 males); average age: 29.7 y (range: 11-53) R: 41 patients (28 females, 13 males); average age: 33.7 y (range: 19-59) S: 111 patients (54 females, 57 males); average age: 34 y (range: 9-72) T: 26 patients with DWG; average age: 33 y (range: 18-57) U: 34 patients (24 females, 10 males); average age: 29 y (range: 13-51) V: 37 patients (24 females, 13 males); average age: 40 y (range: 14-84) W: 41 patients (24 females, 17 males); average age: 29.8 y (range: 11-56) X: 16 patients with DWG
Groups comparable at baseline?
F: yes H: yes K: yes |
Open excision: Of the 12 studies on open DWG excision, 6 (50%) used rigid immobilization of the wrist with splinting, 5 (42%) used soft dressings with variability in allowed wrist movement due to pressure and bulk, and 1 (8%) used either. The limited mobility time ranged from 48 hours to 2 weeks, with 3 (25%) studies not specifying the exact length of time.
A: Bulky bandage or plaster splint applied (length of time not specified) B: Volar orthosis applied for 2 wk; no push-ups or heavy lifting until 12 wk postoperatively C: Plaster slab applied for 10 d, after which active mobilization was encouraged D: Bulky compressive dressing applied for 2 wk E: Bulky compressive dressing applied to hold wrist in 20° extension; active ROM exercises started after 2 wk F: Pressure bandage applied for 48 h postoperatively G: Immobilization ranged from 7 to 10 d H: Compressive dressing applied (length of time not specified) I: Immobilization in a short plaster splint (as distal as the metacarpophalangeal joints) was used for 5-7 d. Then, a rehabilitation program was started with a gradually increase in range of wrist joint motion J: Wrist was immobilized in a compressive dressing and volar splint for 5 d. Then, patients were permitted to mobilize the wrist and advised to avoid strenuous work for approximately 4 wk K: Compressive dressing (no length of time specified) L: Plaster splint applied for 10 d
Arthoscopic excision: Among the 13 studies on arthroscopic DWG excision, 6 (46%) used rigid immobilization, 5 (39%) allowed some wrist movement, and 2 (15%) studies did not limit wrist movement. Of the studies that limited wrist mobility, the limited mobility time ranged from 5 days to 3 weeks, with 4 (31%) studies not specifying the exact length of time.
M: Splint applied for 2 wk, after which normal range of motion exercises were recommended N: Bulky dressing applied (length of time not specified), patients encouraged to avoid strenuous activity for 6 wk O: Soft, well-padded dressing applied (length of time not specified), and patients allowed to mobilize wrist immediately; avoid strenuous exercise for 3 wk P: Short plaster splint was applied for 1 wk, after which a removable brace was advised for 2 wk Q: Bulky dressing applied (length of time not specified), and gentle hand movements encouraged in immediate postoperative period; no strenuous activity for several weeks R: Splint applied for 1 wk; patients encouraged to move hand and wrist, but avoid strenuous activity for 4-6 wk S: Splint applied for 7-14 d, after which activity allowed as tolerated, and avoidance of strenuous activity for 4 wk T: For patients with ganglion excision only, elastic bandage applied (length of time not specified) and early mobilization encouraged; for patients with ganglion excision and TFCC reattachment, sugar tong splint applied for 4 wk J: Wrist was immobilized in a compressive dressing and volar splint for 5 d. Then, patients were permitted to mobilize the wrist and advised to avoid strenuous work for approximately 4 wk U: No splint applied for most patients; a palmar splint was applied for 1 wk in patients treated for a recurrent ganglion after open surgery, requiring extensive arthrolysis V: No splint applied, and rehabilitation started on the fourth postoperative day W: Varied; patients treated early in the series had splint applied for 2-3 wk; most of the other patients had splint applied for 3-7 d, after which activity was allowed as tolerated, with avoidance of strenuous activity for 4-6 wk X: Soft dressing with no splint was applied for 7 d; movement of fingers and wrists encouraged starting on the second postoperative day, with avoidance of strenuous activity for 1 mo |
Open vs Arthroscopic excision: F: Same post-operative treatment (pressure bandage applied for 48 h postoperatively) H: after arthroscopic excision, the wrist was immobilized by short arm volar slab in slight dorsiflexion position for two weeks K: Every patient was given the same post-procedure care protocol
|
Average follow-up duration: Open excision: A: 9 months B: 45 months C: 28 months D: 27 months E: 12.7 months F: 12 months G: 5 years H: 1 year I: 38 months J: 32 months K: 6 months L: 15 years
Arthroscopic excision: M: 25 months R: 38.9 months S: 32 months T: 1 year J: 32 months U: 16 months V: 20 months W: 47.8 months X: 21 months
How many participants were available for follow up? C: 51/61 G: 111/127 O: 30/40 R: 41/41
All other studies: not reported
|
In general, outcomes were inconsistently reported in all included studies. Therefore, comparisons to determine the relative effectiveness of the various immobilization protocols were not possible.
Open excision: A:
B:
C:
D:
E:
F:
G:
H:
I:
J:
K:
L:
Arthroscopic excision: M:
N:
O:
P:
Q:
R:
S:
T:
J:
U:
In primary ganglia:
In recurrent ganglia:
V:
W:
X:
|
Risk of bias: Nonrandomized studies: Risk of Bias in Non-Randomized Stud- ies-of Interventions (ROBINS-I) scaler Randomized studies: Cochrane RoB 2.0 tool
Open excision: A: Critical B: Serious C: Critical D: Serious E: Serious F: High G: Serious H: High I: Serious J: Serious K: High L: Critical
Arthroscopic excision: M: Serious N: Critical O: Critical P: Serious Q: Serious R: Serious S: Serious T: Critical U: Serious V: Critical W: Critical X: Critical
NB: the authors did not perform a meta-analysis due to the variation in outcome reporting.
Conclusion: This systematic review of the literature has revealed a paucity of evidence available to inform the decision of wrist immobilization following DWG excision, either open or arthroscopic. Similarly, a survey of Canadian hand surgeons demonstrates current practice variability in postoperative dressings. Together, the data presented suggest that limited immobilization of 2 weeks or less or no immobilization after surgery does not meaningfully affect patient outcome after surgery. To detect a difference, the cumulative power of primary studies that employ a similar set of core outcomes that include patient-reported outcomes is necessary.
|
Risk of Bias (RoB) Assessment (Risk of Bias in Non-Randomized Studies-of Interventions (ROBINS-I) and Cochrane RoB 2.0).
|
Study |
Randomized process |
Confounding |
Selection of participants |
Intervention classification |
Deviations from intended intervention |
Missing data |
Outcome measurement |
Selection of reported result |
Overall |
|
Ahsan (2014) |
|
Moderate |
Moderate |
Moderate |
Low |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Angelides (1976) |
|
Moderate |
Moderate |
Low |
Moderate |
Moderate |
Critical |
Low |
Critical |
|
Aslani (2012) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Critical |
Low |
Critical |
|
Balazs (2015) |
|
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Moderate |
Serious |
Low |
Serious |
|
Borisch (2016) |
|
Moderate |
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Critical |
Low |
Critical |
|
Clay (1988) |
|
Critical |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Serious |
Low |
Critical |
|
Fernandes (2019) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Low |
Serious |
Serious |
Low |
Serious |
|
Gallego (2010) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Gündeş (2000) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Hwang (1999) |
|
Moderate |
Moderate |
Moderate |
Moderate |
Moderate |
Serious |
Low |
Serious |
|
Jagers Op Akkerhuis (2002) |
Low |
|
|
|
High |
Low |
High |
Some concerns |
High |
|
Janzon (1981) |
|
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Kang (2013) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Khan (2011) |
Some concerns |
|
|
|
High |
Low |
High |
Some concerns |
High |
|
Kim (2013) |
|
Moderate |
Low |
Low |
Moderate |
Moderate |
Serious |
Low |
Serious |
|
Kuliński (2019) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Langner (2012) |
|
Critical |
Serious |
Low |
Moderate |
Moderate |
Serious |
Low |
Critical |
|
Lee (2017) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Serious |
|
Limpaphayom (2004) |
Low |
|
|
|
High |
Low |
High |
Low |
High |
|
Luchetti (2000) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Serious |
Low |
Serious |
|
Nishikawa (2001) |
|
Serious |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Critical |
Low |
Critical |
|
Öhman (1971) |
|
Serious |
Low |
Low |
Moderate |
Low |
Critical |
Low |
Critical |
|
Rizzo (2004) |
|
Critical |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Critical |
Low |
Critical |
|
Yamamoto (2012) |
|
Critical |
Moderate |
Low |
Moderate |
Low |
Serious |
Low |
Critical |
Table of excluded studies
Not applicable.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-02-2024
Laatst geautoriseerd : 20-02-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ganglion.
Werkgroep
- Prof. dr. E. (Erik) Heineman, hoogleraar chirurgie, gepensioneerd chirurg UMC Groningen, NVvH (voorzitter)
- Drs. M. (Martijn) ten Berge, chirurg, HagaZiekenhuis, NVvH
- Dr. A. (Annechien) Beumer, orthopedisch en hand chirurg, Amphia ziekenhuis en Amsterdam UMC, NOV en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Drs. H.L. (Luitzen) de Boer, plastisch chirurg, Catharina ziekenhuis en Xpert Clinics, NVPC en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Drs. J. (Joost) van Dijsseldonk, orthopedisch chirurg, Maxima Medisch Centrum Velthoven, NOV
- C.E.J. (Chantal) Essink, hand- en fysiotherapeut, Welzorg, NVHT, Ergotherapie Nederland, KNGF
- Dr. A.P.A. (Alexander) Greeven, chirurg, HagaZiekenhuis en Juliana kinderziekenhuis, NVvH en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Dr. A.C. (Aimee) Kok-Pigge, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG, NHG
- Drs. B. (Bas) van Ooij, zelfstandig bedrijfsarts, VisieCare Arbo & HR, NVAB.
Meelezers
- I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Heineman |
- Hoogleraar Chirurgie, gepensioneerd, - 0-aanstelling het UMCG/RUG. Begeleiding promovendi (3) (tot mei 2023) |
- Vrijwilliger bij netwerk organisatie 'Gezond en Gelukkig Den Haag'. |
Geen |
Geen restricties |
|
De Boer |
- Plastisch chirurg Catherina ziekenhuis en Xpert Clinics |
Lid beroepsgenoot tuchtrecht voor de gezondheidszorg |
Vrijgevestigd specialist waarbij ik handchirurg ben zowel in het Catherina ziekenhuis als de Xpert Clinics |
Geen restricties |
|
Greeven
|
- Chirurg, Hagaziekenhuis & Juliana Kinderziekenhuis |
Opleider Heelkunde, Hagaziekenhuis
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kok-Pigge
|
- Wetenschappelijk medewerker, Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG (0,2 fte; - Huisarts in opleiding (tot sept 2023) |
Geen |
Overeenstemming/discrepanties met nieuwe NHG Standaard Hand-en Polsklachten.
|
Geen restricties |
|
Beumer
|
- 80 % Orthopedisch en Handchirurg, Vakgroep Orthopedie Amphia Ziekenhuis |
- Bestuurslid Handpols Werkgroep Nederlandse Orthopeden vereniging (NOV) (niet meer bij einde richtlijn) - Voorzitter richtlijn werkgroep generieke module over arbeidsparticipatie |
Geen |
Geen restricties |
|
Essink
|
- Hand- en fysiotherapeut bij Xpert Handtherapie (tot okt 2023) - Paramedisch adviseur bij Welzorg BV (per okt 2023)
|
Geen
|
Geen |
Geen restricties |
|
Van Ooij
|
- Zelfstandig bedrijfsarts, in samenwerking met VisieCare Arbo & HR - AIOS bedrijfsgeneeskunde bij Arbodienst (tot sept 2022) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Dijsseldonk
|
- Orthopedisch Chirurg |
ATLS, stichting ALSG |
Geen |
Geen restricties |
|
Ten Berge
|
- Traumachirurg, Hagaziekenhuis, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Patiëntenfederatie Nederland heeft ook meegelezen met de richtlijn. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Niet-chirurgische behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgische behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Postoperatieve nabehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module secundaire preventie en werk |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met polsganglion. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NOV, NHG, Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie, NVAB, KNGF, Nederlandse Vereniging voor Handtherapie, Adviesraad Handtherapie, Ergotherapie Nederland en Patiëntenfederatie Nederland via een invitational conference op 14-09-2021. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de betreffende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.