Terug naar zoekresultaten

Poliepectomie van het rectum en colon

Volgen
Initiatief: NVMDL Aantal modules: 16
Bijlagen
Download richtlijn

Randvoorwaarden voor de poliepectomie

Beoordeeld: 02-02-2022

Uitgangsvraag

Wat zijn randvoorwaarden voor het verrichten van een poliepectomie?

Aanbeveling

Voorafgaand aan een geplande colonoscopie voor het verwijderen van een poliep met (piecemeal-) endoscopische mucosale resectie (EMR), endoscopische submucosale dissectie (ESD) of full thickness verwijdering dient er specifieke informed consent te worden verkregen voor de beoogde procedure.

 

Overweeg het gebruik van CO2 bij een geplande colonoscopie voor de verwijdering van grotere poliepen (≥ 20 mm) of waarbij een lange duur van de procedure wordt verwacht.

 

Overweeg het gebruik van propofol sedatie bij een verwachte lange of complexe procedure.

 

Voor het electief verwijderen van poliepen groter dan 20 mm moeten de omstandigheden zo worden gecreëerd dat de kans op het in één sessie slagen van de procedure zo groot mogelijk is.

Overwegingen

Het primaire doel van een colonoscopie met poliepectomie is om de incidentie van het colorectaal carcinoom te reduceren. Het veilig, radicaal verwijderen van poliepen is hierbij van groot belang. Het optimaliseren van randvoorwaarden (voorafgaand aan de procedure) verhoogt de kans hierop. Het verkrijgen van informed consent voor de beoogde procedure lijkt hierbij voor zich te spreken. Er zijn verschillende aspecten aan een informed consent gesprek welke aandacht verdienen om een patiënt optimaal teinformeren voorafgaand aan een procedure. Wanneer een tweede procedure wordt ingepland kan dit gepland worden bij een endoscopist met voldoende ervaring met de beoogde procedure, zo wenselijk in een ander centrum. Tevens kan voldoende tijd voor de procedure worden ingepland. De kans op het slagen van een poliepectomie van een poliep ≥ 20 mm met zo min mogelijk ongemak voor de patiënt is het grootst wanneer de procedure wordt gepland op een scopiekamer waar CO2 wordt gebruikt. Propofol sedatie tijdens de procedure geeft minder ongemak voor de patiënt en draagt daardoor bij aan het vergroten van de kans op een radicale poliepectomie. Er is in de literatuur geen duidelijkheid of het risico op complicaties zowel gerelateerd aan de scopie als aan sedatie bij gebruik van propofol groter is dan bij standaard sedatie. De werkgroep is van mening dat wanneer vooraf duidelijk is dat de beoogde procedure geruime tijd in beslag neemt of technisch lastig is, het gebruik van propofol aan te bevelen is wanneer dit in een centrum voorhanden is.

 

Endoscopiecentrum

Literatuur omtrent randvoorwaarden voor een poliepectomie is beperkt. Zo is in de literatuur geen duidelijke definitie van een goed uitgerust endoscopiecentrum. Voor de eisen gesteld aan een goed uitgerust endoscopiecentrum met betrekking tot inrichting van het centrum, apparatuur van endoscopiekamers en spoelruimte wordt daarom verwezen naar de visitatiestelling NVMDL van toepassing op het endoscopiecentrum (Visitatiestellingen NVMDL, BVO bijlage 4). De geldende Arbowetgeving is van toepassing op de ligging, constructie, omvang en uitrusting van een endoscopiecentrum.

Onderbouwing

(overgenomen uit richtlijn 2019)

 

Colonoscopie met poliepectomie is de standaardmethode voor de detectie en behandeling van poliepen en leidt tot reductie van incidentie en mortaliteit ten gevolge van coloncarcinomen (Zauber, 2012; Brenner, 2014; Bretthauer, 2016). Volledigheid en veiligheid van een poliepectomie tijdens een colonoscopie is een essentiële voorwaarde van een kwaliteitscolonoscopie. Voor de algemene kwaliteitsaspecten van een colonoscopie (met eventuele poliepectomie) wordt verwezen naar de Nederlandse richtlijn Colonoscopie surveillance. De werkgroep is van mening dat bij het verwijderen van grotere poliepen (≤ 20 mm) tijdens een colonoscopie er meer kwaliteitsaspecten zijn die bijdragen aan volledigheid en veiligheid van verwijdering. In dezet module worden een aantal randvoorwaarden besproken die vooral betrekking hebben op poliepectomieën van grotere poliepen. Hierbij wordt over het algemeen een afmeting van ≤ 20 mm gehanteerd omdat in de meeste literatuur deze grens wordt gehanteerd. Het voldoen aan een aantal van deze randvoorwaarden vergroot de kans op volledigheid van de poliepectomie en maakt de procedure veiliger.

No

GRADE

Alvorens een complexe poliepectomie uit te voeren dient eerst een informed consent te worden verkregen voor de procedure en de specifiek daarbij behorende risico’s

 

Bronnen: Del Carmen, 2005

 

No

GRADE

Gebruik van CO2 geeft minder buikpijnklachten en leidt tot minder opnames wegens buikpijn na colonoscopie met verwijdering van grote (≥ 20mm) poliepen

 

Bronnen: Bassan, 2013

 

No

GRADE

Bij het plannen van een colonoscopie voor het verwijderen van een grotere poliep zal het plannen van voldoende tijd bij een ervaren endoscopist en met goede verpleegkundige ondersteuning de kans op het slagen van de procedure in 1 sessie vergroten

 

Bronnen: Brooker, 2002

Het verwijderen van grotere poliepen (≤ 20 mm) is in een aantal opzichten niet vergelijkbaar met het verwijderen van kleinere poliepen. Het verwijderen van de poliep kost over het algemeen meer tijd, die vaak niet is ingepland op het programma waarbij de poliep wordt vastgesteld. Hier staat tegenover het belang van complete verwijdering van de poliep in 1 sessie. Het moeten verwijderen van een restant poliep in een tweede sessie heeft een lager succespercentage. Ervaring met poliepectomieën van grotere poliepen vergroot de kans op radicaliteit. Verder zijn de risico¢s op complicaties groter bij verwijdering van grotere poliepen, in vergelijking tot complicaties bij het verwijderen van kleine poliepen en bij behandeling van complicaties kunnen materialen nodig zijn die niet dagelijks worden gebruikt (Brooker, 2002; Pabby, 2005; Moss, 2011). Wanneer een procedure langer duurt ervaren veel patiënten toenemend ongemak waarbij het belang van goede sedatie en pijnstilling toeneemt. Het plannen van een EMR onder propofol sedatie, wanneer deze mogelijkheid voorhanden is in het betreffende endoscopiecentrum, leidt tot grotere patiënt tevredenheid (Singh, 2008). Het gebruik van koolstofdioxide (CO2) bij de procedure leidt tot 62% minder opnames wegens buikpijnklachten (Bassan, 2013). Bovengenoemde punten worden allemaal overwogen tijdens een colonoscopie waarbij een grotere poliep wordt vastgesteld. De overwegingen kunnen ertoe leiden dat de endoscopist besluit een tweede procedure in te plannen voor de verwijdering van de poliep, eventueel bij een andere endoscopist en waarbij de randvoorwaarden worden geoptimaliseerd na het verkrijgen van informed consent. Voor de uiteindelijk uitvoering van de poliepectomie zijn verschillende poliepectomietechnieken en verschillende snaren voorhanden. Er bestaan echter geen goede vergelijkende studies tussen snaren. Kennis van het bestaan en de werking van de verschillende materialen is sterk aan te bevelen om vervolgens een snaar te gebruiken waar de endoscopist vertrouwd mee is en met in ogenschouw nemen van de grootte en morfologie van de poliep (Ferlitsch, 2017; Rutter, 2015). Kennis van elektrochirurgie en argon plasma coagulatie en aangetoonde nascholing van veilig gebruik wordt sterk aanbevolen. Tot slot zijn er bij de behandeling en nazorg van een patiënt in het ziekenhuis soms meerdere medische professionals betrokken, zoals chirurgen, radiotherapeuten en oncologen. Een goede overdracht van patiënt en gegevens wordt door het scopiecentrum gewaarborgd.

 

Informed consent

Voorafgaand aan een colonoscopie wordt informed consent verkregen (Del Carmen, 2005). Tijdens een colonoscopie kunnen (grote) poliepen worden vastgesteld waarvoor een tweede procedure wordt ingepland voor bijvoorbeeld een (piecemeal-) EMR, ESD of full thickness verwijdering. De voorgenomen verwijdering wordt voorafgaand aan de procedure met een patiënt besproken. Een correct verkregen informed consent kent verschillende elementen. Een patiënt wordt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze geïnformeerd over de behandeling. Hier worden alle medische verrichtingen onder verstaan die uitgevoerd worden, inclusief onderzoek en nazorg. Voorafgaand aan een colonoscopie met piecemeal EMR staat bijvoorbeeld vaak al vast dat een herhaalde endoscopische procedure met controle van het litteken noodzakelijk is. Voorts is duidelijk wat de aard en het doel van de behandeling is, wat de diagnose en prognose zijn voor de patiënt en welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn. Risico¢s zijn de kans op en gevolgen van mogelijke complicaties van de procedure. Er kan besproken worden of de ingreep in dagbehandeling plaatsvindt of dat een klinische opname gepland wordt. Ook bestaat het risico dat de macroscopische beoordeling of uitslag van de histologie van de genomen biopten een onderschatting zijn van de definitieve uitslag van de histologie na verwijdering van de poliep. De mogelijkheid bestaat vervolgens dat een aanvullende behandeling noodzakelijk is. Voorts worden alternatieve besproken, bijvoorbeeld behandeling door middel van chirurgie maar ook een mogelijk conservatief beleid in sommige gevallen, gebaseerd op bijvoorbeeld leeftijd of co-morbiditeit (Rutter, 2015). Nadat een patiënt over al deze zaken met betrekking tot de voorgenomen medische verrichting geïnformeerd is moet informed consent verkregen worden.

 

CO2 gebruik bij colonoscopieën

Koolstofdioxide (CO2) wordt veel sneller (> 100 keer) door het lichaam opgenomen dan lucht. Een gerandomiseerde studie van 219 patiënten die onder propofol een colonoscopie ondergingen liet zien dat gebruik van CO2 (110 patiënten) tijdens een colonoscopie in vergelijking tot lucht (109 patiënten) leidt tot minder pijnklachten (p =.014) en minder opgeblazen gevoel direct na de procedure (p <.001) en in de 24 uur erna (p <.001). Tevens werd aangetoond dat gebruik van CO2 een grotere patiënttevredenheid geeft (p =.04) en veilig is. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een studie met 240 patiënten, waarbij CO2 werd gebruikt bij 121 patiënten en lucht bij 119 patiënten waarbij met behulp van VAS-scores pijn werd gemeten en er significant minder pijn werd gerapporteerd in de groep patiënten waarbij CO2 werd gebruikt tijdens de colonoscopie. Een studie voegde hieraan nog toe dat behoudens minder discomfort patiënten die een colonoscopie ondergaan waarbij CO2 wordt gebruikt significant minder vaak naar de wc moeten in de eerste 2 uur na de scopie (Bretthauer, 2002; Geyer, 2011; Hsu, 2014). Colonoscopieën waarbij een grotere poliep wordt verwijderd met bijvoorbeeld (piecemeal-) EMR of ESD duren over het algemeen langer waardoor er meer gas wordt geïnsuffleerd. Een studie waarbij patiënten werden geïncludeerd waarbij poliepen (≥ 20 mm) werden verwijderd met gebruik van CO2 of lucht liet zien dat wanneer CO2 wordt gebruikt tijdens de scopie er tot 62% minder opnames zijn na de procedure met name doordat het aantal opnames wegens buikpijnklachten daalt (Bassan, 2013). Een systematic review (9 RCT’s, 1577 patiënten) laat verder zien dat er geen verschil is tussen CO2 en luchtinsufflatie met betrekking tot veiligheid en coecumintubatie (4 studies) (Wu, 2012). Wanneer tijdens een colonoscopie waarbij een poliep wordt verwijderd een perforatie ontstaat en CO2 wordt gebruikt tijdens de procedure, heeft de endoscopist meer tijd om deze te behandelen dan wanneer lucht wordt gebruikt doordat klachten als buikpijn, tension pneumoperitineum en hemodynamische instabiliteit minder snel optreden.

 

Gebruik van propofol tijdens colonoscopie

Een Cochrane review (22 studies) uit 2008 bekeek de effectiviteit, patiënttevredenheid en complicaties van colonoscopieën onder propofol in vergelijking tot standaard sedatie (morfinomimetica en/of benzodiazepinen). Het herstel na colonosopie (11 studies, 776 patiënten) en ontslag naar huis (7 studies, 542 patiënten) was sneller bij gebruik van propofol. Patiënttevredenheid (10 studies, 819 patiënten) was groter bij gebruik van propofol (OR for dissatisfaction 0.35, 95% CI 0.23, 0.53) en er waren geen verschillen in het aantal complicaties. De auteurs geven aan dat een groot aantal van de geïncludeerde studies een matig tot hoog risico op bias hebben, er zat bijvoorbeeld maar 1 dubbelblind gerandomiseerde RCT bij de 22 geïncludeerde studies. Verder werd in de meeste studies een relatief gezonde patiëntenpopulatie geïncludeerd (Singh, 2008). Een recente prospectieve Amerikaanse cohortstudie bekeek de verzekeringsdeclaraties van meer dan 3 miljoen colonoscopieën (mannen en vrouwen tussen de leeftijd van 40 en 64 jaar) binnen 30 dagen na de colonoscopie. Er werd gekeken naar opnamen voor perforatie, bloeding en buikpijn, maar ook naar anesthesie geassocieerde complicaties (pneumonie en infecties) en naar cardiopulmonale complicaties. Van alle colonoscopieën werd 34% in samenwerking met de anesthesist verricht. De studie concludeert dat wanneer een colonoscopie in samenwerking met de anesthesist gebeurt het risico op complicaties zowel gerelateerd aan de scopie als aan sedatie groter is dan bij standaard sedatie (Wernli, 2016). Hoewel in deze studie is getracht te corrigeren voor baseline verschillen in patiëntkarakteristieken, was dat dermate beperkt dat het niet geheel duidelijk is of dit verhoogde risico met sedatie met propofol gerelateerd is aan de propofol zelf, of door selectie van meer geavanceerde, risicovolle procedures die onder propofol worden verricht.

 

Planning en voorbereiding van een colonoscopie met verwijderen van poliepen

Het verwijderen van grotere (≥ 20 mm) poliepen is technisch uitdagender dan een standaard lispoliepectomie voor kleine poliepen en heeft een grotere kans op complicaties (bloeding, perforatie) (Moss, 2011; Buchner, 2012; Knabe, 2014; Hassan, 2016). Een belangrijk doel van de te plannen procedure is complete endoscopische verwijdering in 1 sessie. Het tijdens een tweede scopie moeten verwijderen van een restant poliep is gecompliceerder en is een belangrijke risicofactor voor het niet slagen van de procedure. Het risico op maligne ontaarding van de poliep is daarmee suboptimaal geattaqueerd (Moss, 2011; Buchner, 2012; Knabe, 2014; Hassan, 2016). Met het toenemen van de ervaring van de endoscopist bij het verwijderen van grote poliepen neemt de kans op complete verwijdering toe (Brooker, 2002). Bij het plannen van een poliepectomie is het daarom van belang dat zo goed mogelijk wordt ingeschat hoeveel tijd de procedure in beslag zal nemen en bij wie de procedure wordt ingepland, gelet op de ervaring van de endoscopist. Verder is goede colonvoorbereiding en goede verpleegkundige ondersteuning van belang en het voorhanden zijn van de benodigde materialen zowel voor de verwijdering van de poliep als voor de behandeling van eventuele complicaties.

  1. Bassan, M. S., Holt, B., Moss, A., Williams, S. J., Sonson, R., & Bourke, M. J. (2013). Carbon dioxide insufflation reduces number of postprocedure admissions after endoscopic resection of large colonic lesions: a prospective cohort study. Gastrointestinal endoscopy, 77(1), 90-95.
  2. Brenner, H., Stock, C., & Hoffmeister, M. (2014). Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Bmj, 348.
  3. Bretthauer, M., Thiis-Evensen, E., Huppertz-Hauss, G., Gisselsson, L., Grotmol, T., Skovlund, E., & Hoff, G. (2002). NORCCAP (Norwegian colorectal cancer prevention): a randomised trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy. Gut, 50(5), 604-607.
  4. Bretthauer, M., Kaminski, M. F., Løberg, M., Zauber, A. G., Regula, J., Kuipers, E. J.,... & Adami, H. O. (2016). Population-based colonoscopy screening for colorectal cancer: a randomized clinical trial. JAMA internal medicine, 176(7), 894-902.
  5. Brooker, J. C., Saunders, B. P., Shah, S. G., & Williams, C. B. (2002). Endoscopic resection of large sessile colonic polyps by specialist and non-specialist endoscopists. Journal of British Surgery, 89(8), 1020-1024.
  6. Buchner, A. M., Guarner-Argente, C., & Ginsberg, G. G. (2012). Outcomes of EMR of defiant colorectal lesions directed to an endoscopy referral center. Gastrointestinal endoscopy, 76(2), 255-263.
  7. Del Carmen, M.G., & Joffe, S. (2005). Informed consent for medical treatment and research: a review. The oncologist, 10(8), 636-641.
  8. Ferlitsch, M., Moss, A., Hassan, C., Bhandari, P., Dumonceau, J. M., Paspatis, G.,... & Bourke, M. J. (2017). Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy, 49(03), 270-297.
  9. Geyer, M., Guller, U., & Beglinger, C. (2011). Carbon dioxide insufflation in routine colonoscopy is safe and more comfortable: results of a randomized controlled double-blinded trial. Diagnostic and therapeutic endoscopy, 2011.
  10. Hassan, C., Repici, A., Sharma, P., Correale, L., Zullo, A., Bretthauer, M.,... & Rex, D. K. (2016). Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Gut, 65(5), 806-820.
  11. Hsu, W. F., Hu, W. H., Chen, Y. N., Lai, H. H., Chen, M. K., Chang, L. C.,... & Chiu, H. M. (2014). Carbon dioxide insufflation can significantly reduce toilet use after colonoscopy: a double-blind randomized controlled trial. Endoscopy, 46(03), 190-195.
  12. Knabe, M., Pohl, J., Gerges, C., Ell, C., Neuhaus, H., & Schumacher, B. (2014). Standardized long-term follow-up after endoscopic resection of large, nonpedunculated colorectal lesions: a prospective two-center study. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 109(2), 183-189.
  13. Moss, A., Bourke, M.J., Williams, S.J., Hourigan, L.F., Brown, G., Tam, W.,... & Byth, K. (2011). Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology, 140(7), 1909-1918.
  14. Pabby, A., Schoen, R. E., Weissfeld, J. L., Burt, R., Kikendall, J. W., Lance, P.,... & Schatzkin, A. (2005). Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial. Gastrointestinal endoscopy, 61(3), 385-391.
  15. Singh, H., Poluha, W., Cheang, M., Choptain, N., Inegbu, E., Baron, K., & Taback, S. P. (2008). Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane database of systematic reviews, (4).
  16. Rutter, M.D., Chattree, A., Barbour, J.A., Thomas-Gibson, S., Bhandari, P., Saunders, B.P.,... & Dolwani, S. (2015). British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctologists of Great Britain and Ireland guidelines for the management of large non-pedunculated colorectal polyps. Gut, 64(12), 1847-1873.
  17. Wernli, K.J., Brenner, A.T., Rutter, C.M., & Inadomi, J.M. (2016). Risks associated with anesthesia services during colonoscopy. Gastroenterology, 150(4), 888-894.
  18. Wu, J., & Hu, B. (2012). The role of carbon dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy, 44(02), 128-136.
  19. Zauber, A.G., Winawer, S. J., O'Brien, M. J., Lansdorp-Vogelaar, I., van Ballegooijen, M., Hankey, B. F.,... & Waye, J. D. (2012). Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med, 366, 687-696.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 02-02-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVMDL of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVMDL richtlijn Endoscopische poliepectomie van het colon uit 2019. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.

 

Uitgangsvraag/onderwerpen

Wijzigingen richtlijn 2021

Uiterlijk jaar voor herziening

Randvoorwaarden voor poliepectomie

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Minuscule poliepen ≤ 5 mm en poliepen tussen 10 en 20 mm

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Poliepen 6 – 9 mm

Gereviseerd

2026

Sessiele en vlakke poliepen > 20 mm

Gereviseerd

2026

Herkenning van een potentieel maligne poliep

Gereviseerd

2026

Verwijdering van een potentieel maligne poliep

Wordt behandeld in de CRC richtlijn

-

Behandeling en preventie van complicaties

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Preventief dichtclippen van wondvlak

Nieuw ontwikkeld

2026

Lokaal recidief na poliepectomie

Gereviseerd

2026

Behandeling van lokaal recidief

Nieuw ontwikkeld

2026

Pathologie: biopteren

Nieuw ontwikkeld

2026

Pathologie: weefselverwerking

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Prestatie indicatoren

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

 

Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorige versie

In de gereviseerde modules is de literatuur opnieuw systematisch gezocht en/of is de literatuursamenvatting aangepast. De strekking van de aanbevelingen is nagenoeg hetzelfde gebleven. Tevens zijn er drie nieuwe modules aan de richtlijn toegevoegd. De overige modules zijn opnieuw beoordeeld waarbij er minimale (tekstuele) aanpassingen gedaan. De module 'Verwijderen van een potentieel maligne poliep' is teruggetrokken. Dit onderwerp komt terug in de richtlijn Colorectaal carcinoom.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling en herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in het voorjaar van 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met poliepen in het rectum en colon.

 

Werkgroep

  • Dr. L.M.G. (Leon) Moons (voorzitter), MDL-arts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. T. (Tom) Seerden (vice-voorzitter), MDL-arts Amphia Breda, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • B.A.J. (Barbara) Bastiaansen, MDL-arts Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. J.J. (Jurjen) Boonstra, MDL-arts, LUMC Leiden, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. A.D. (Arjun) Koch, MDL-arts, Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. B.W.M. (Marcel) Spanier, MDL-arts, Rijnstate ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. Y. (Yara) Backes, MDL-arts i.o., Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. L. (Lindsey) Oudijk, patholoog Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Dr. M.M. (Miangela) Laclé, patholoog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • C. (Christiaan) Hoff, chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • R. (Ruud) Blankenburgh, Internist-Oncoloog Saxenburgh Hardenberg, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Klankbordgroep

  • J.J. (Jan) Meeuse, NIV
  • S. (Silvie) Dronkers, Stichting Darmkanker
  • J. (Jannie) Verheij - van der Wiel, Stomavereniging
  • J.H.M.A. (Ans) Dietvorst, Stichting Lynch Polyposis

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E.V. (Ekaterina) van Dorp-Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Restrictie (zie ook tekst onder de tabel)

Moons (voorzitter)

MDL-arts, interventie endoscopist, UMC Utrecht, Utrecht, Nederland

Geen

Consultant Boston Scientific

Geen

Seerden (vice-voorzitter)

MDL arts, Medisch specialistisch bedrijf Amphia te Breda

Geen

Geen

Geen

Bastiaansen

MDL-arts Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Boonstra

MDL-arts, LUMC, Leiden

Geen

Consultant Boston Scientific

Geen

Koch

MDL-arts, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Geen

Consultant Boston Scientific. Pentax Medical, ERBE Elektromedizin, DrFalk Pharma

Geen

Spanier

Als vrijgevestigd MDL-arts in dienst bij Cooperatie Medisch Specialisten Rijnstate u.a. (CMSR)

Bestuurslid CMSR, 4 dagdelen, betaald, vergoeding naar vakgroep MDL Rijnstate

Geen

Geen

Backes

aios MDL, Meander Medisch Centrum Amersfoort

Geen

Geen

Geen

Oudijk

Patholoog, Erasmus MC Rotterdam

PPM patholoog Palga: Motiveren gebruik PALGA protocollen, contactpersoon voor PALGA rapportage gebruik protocollen, mede-pathologen en MDO-leden, clinici. Onbetaald.

Lid wetenschappelijke commissie Dutch Thyroid Cancer Group: onbetaald.

Lid wetenschappelijke adviescommissie Stichting Bijniernetwerk Nederland: onbetaald

Geen

Geen

Laclé

Patholoog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Hoff

Chirurg Medisch Centrum Leeuwarden (via Heelkunde Friesland Groep) (0,6)

medisch cobestuurder MCL 0,4)

Geen

Geen

Geen

Blankenburgh

Internist-Oncoloog, Saxenburgh te Hardenberg

Geen

Geen

Geen

 

Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVMDL als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVMDL verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing en om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit patiëntenverenigingen in de klankbordgroep met de conceptrichtlijn mee te laten lezen. De commentaren zijn besproken in de werkgroep en verwerkt. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Darmkanker, Stomavereniging en Stichting Lynch Polyposis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. De werkgroep heeft ook interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, 2019) op noodzaak tot revisie. Op basis van de geprioriteerde knelpunten zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, en bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Volgende:
Poliepen ≤ 20 mm