Poliepectomie van het rectum en colon

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 16

Preventief dichtclippen van EMR wondvlak bij poliepectomie

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van het profylactisch dichtclippen van het wondvlak na EMR van een grote (≥ 20 mm) niet-gesteelde poliep ter preventie van postprocedurele bloedingen (PPB)?

Aanbeveling

Het routinematig dichtclippen van het EMR wondvlak van grote, niet gesteelde poliepen ≥ 20 mm ter preventie van een postprocedurele bloeding (PPB) wordt afgeraden.

 

Overweeg het preventief dichtclippen van het EMR vlak van grote niet gesteelde poliepen ≥ 20 mm in proximale colon locatie (coecum-adscendens-flexura hepatica) in gevallen met reële kans op complete sluiting en met een hoog ingeschat risico op PPB. Beslissing zal individueel gemaakt moeten worden mede afhankelijk van poliep grootte, gebruik van anticoagulantia of plaatjesremmers, en toegankelijkheid.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van profylactisch dichtclippen vergeleken met niet dichtclippen van het wondvlak na EMR van een grote (≥ 20 mm) niet-gesteelde poliep ter preventie van postprocedurele bloeding (PPB). De uitkomstmaat nabloeding was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat. Op basis van het wetenschappelijk bewijs kan geconcludeerd worden dat profylactisch compleet dichtclippen mogelijk tot minder nabloedingen leidt vergeleken met niet of gedeeltelijk dichtclippen. De overall bewijskracht van deze cruciale uitkomstmaat is echter beoordeeld als laag, mede vanwege de studie opzet en het risico op bias.

 

De geïncludeerde studies hebben enkele methodologische beperkingen. Zo zijn de geïncludeerde studies zowel RCT’s als observationele studies. Mogelijk dat er hierbij een selectie bias is opgetreden, alhoewel subanalyse naar alleen RCT’s de conclusie niet verandert. Verder blijft het onduidelijk of de data uit deze RCT’s generaliseerbaar zijn naar de dagelijkse klinische praktijk. Procedures in de geïncludeerde studies zijn voornamelijk uitgevoerd door zeer bedreven endoscopisten in expert centra wat wellicht geen goede afspiegeling is van de dagelijkse praktijk en wellicht ook de discrepantie verklaart met oudere observationele studies. Verder wordt niet in alle studies vermeld of het EMR wondvlak geheel of gedeeltelijk is gesloten en met welke afstand tussen de geplaatste clips. Beide meta-analyses laten zien dat het preventieve effect van profylactisch clippen duidelijk het grootst is wanneer het wondoppervlak compleet kan worden gesloten. Het preventieve effect van incomplete sluiting lijkt niet meer klinisch relevant te zijn. Complete sluiting van het wondvlak is echter lastiger naarmate de grootte en complexiteit van de EMR toeneemt en is ook afhankelijk van toegankelijkheid en ligging (Albeniz, 2019; Ortiz, 2020). Deze poliep eigenschappen zijn geassocieerd met een hoger risico op PPB, waardoor patiënten bij wie een complete sluiting haalbaar is, mogelijk ook een relatief lager uitgangsrisico op PPB hebben in vergelijking met patiënten bij wie clipping onvolledig of niet mogelijk blijkt. Ook zijn de gebruikte definities voor een PPB, de ernst ervan en follow-up duur verschillend in de studies. Tenslotte is de duur van het staken van de antistolling niet altijd vermeld. Ondanks de methodologische beperkingen en genoemde potentiële confounders geven deze recente meta-analyses voldoende richting voor de gemaakte aanbeveling.

 

Een PPB is de meest voorkomende complicatie van een poliepectomie en kan tot 3 weken na de interventie optreden, alhoewel deze meestal binnen 48 uur optreedt. Een PPD resulteert doorgaans in een ongepland SEH bezoek, een heropname met eventueel een bloedtransfusie en een hernieuwde coloscopie met interventie. Dit leidt dus tot een behoorlijke belasting voor de patiënt en het gezondheidszorgsysteem. Het is dus van belang om een PPB te voorkomen. Oudere meta-analyses, veelal gebaseerd op studies van lagere kwaliteit en inclusie van kleinere laesies (< 20 mm) en verschillende poliepectomie technieken, lieten geen duidelijk preventief effect zien van het sluiten van defecten na poliepectomie. Recent zijn een aantal gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd van hoge kwaliteit die specifiek hebben gekeken naar het effect van profylactisch clippen na EMR van poliepen ≥20 mm. Uit meta-analyses van onder andere deze recente studies komt duidelijk naar voren dat het preventief clippen van het EMR defect van grote (≥ 20 mm), niet-gesteelde, proximale colon poliepen het risico op PPB met minstens 50% reduceert. Risico reductie van PPB wordt nog groter bij patiënten die antistolling gebruiken, met name bij het gebruik van vitamine K-antagonisten, directe orale anticoagulantia (DOAC) en dubbele plaatjes remmers. Het preventieve effect van clippen op PPB ontbreekt voor distale poliepen en voor poliepen < 20 mm, ook bij het gebruik van antistolling.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een PPB heeft doorgaans een behoorlijke impact op de patiënt en diens familielid/begeleider met SEH-bezoek, heropname, bloedafname, een mogelijke bloedtransfusie en een eventuele re-coloscopie. Alhoewel geen (sub)analyses zijn verricht naar de noodzakelijke extra duur van de scopie om tot complete sluiting van het wondvlak te komen, heeft subgroep analyse wel aangetoond dat het preventief sluiten van het wondvlak geen nadelige invloed heeft op risico van optreden van een perforatie of postpoliepectomie syndroom. Concluderend lijkt het preventief clippen dus geen nadelige effecten voor de patiënt te geven.

 

Kosten (middelenbeslag)

Gebaseerd op het huidig niveau van bewijs kan het routinematig sluiten van alle EMR wondvlakken ≥ 20 mm in het proximale colon overwogen worden ter preventie van PPB. Echter gezien de huidige kosten per hemoclip (gemiddeld 80 Euro) en het noodzakelijk aantal te gebruiken clips om tot effectieve sluiting te komen zijn kosteneffectiviteit overwegingen voor de dagelijkse praktijk ook belangrijk. Recente kosteneffectiviteit analyses laten zien dat het preventief clippen alleen kosteneffectief is in hoog PPB risico groepen (met een number-needed-to-treat (NNT) van 14 tot 16), gebaseerd op een risico reductie tussen 50 en 70% (Albeniz, 2020; Shah, 2020). Turan (2021) laat een NNT van 32 zien voor alle proximale poliepen ≥ 20 mm om 1 PPB te voorkomen en NNT van 12 tot 23 bij gebruik van anticoagulantia. Gezien de huidige prijs per hemostatische clip zal het preventief clippen alleen kosteneffectief zijn voor selectief sluiten van proximale wondvlakken ≥ 20mm bij patiënten die anticoagulantia of (dubbele) plaatjes remmers gebruiken. Dit scenario zal uiteraard kunnen veranderen als clips in de toekomst goedkoper worden.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het gebruik van hemostatische clips en het dichtclippen van het resectievlak na een poliepectomie is een endoscopische behandeling die in principe elke endoscopist beheerst. Het compleet sluiten van het wondvlak wordt technisch lastiger bij poliepen > 40 mm, zeker als ook de ligging uitdagend blijkt. De resectie van dergelijk complexe poliepen middels EMR wordt aanbevolen te laten verrichten door endoscopisten met specifieke en aantoonbare ervaring in de verwijdering van complexe poliepen. De gebruikte clips maken onderdeel uit van routine materiaal dat standaard voorhanden is op de behandelkamer. Hiermee lijkt de aanbeveling aanvaardbaar en goed te implementeren.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Een tweetal recente meta-analyses (Yang, 2021 en Turan, 2021) tonen aan dat het profylactisch sluiten van het EMR wondvlak van grote, niet-gesteelde poliepen (≥ 20 mm) het risico op een PPB ongeveer halveert. Deze reductie in PPB wordt echter vrijwel geheel bepaald door poliepen in proximale colon locatie (coecum, colon ascendens en flexura hepatica). Het preventieve effect van clippen op PPB ontbreekt voor distale poliepen en voor poliepen < 20 mm, ook bij het gebruik van antistolling. Gezien het ontbreken van effectiviteit in ongeselecteerde poliepen en de hoge kosten per hemoclip wordt het routinematig preventief clippen van het EMR wondvlak afgeraden.

 

Het clippen van het wondvlak na EMR van grote, niet-gesteelde poliepen (≥ 20 mm) in proximale colon locatie (coecum, colon ascendens en flexura hepatica) ter preventie van PPB is aangetoond effectief gebleken in meerdere RCT’s die zijn opgenomen in de genoemde meta-analyses. Het compleet sluiten van het wondvlak is duidelijk superieur gebleken in preventie PPB in vergelijking met incomplete sluiting (2% versus 5,4%). Omdat er geen klinisch significant verschil lijkt te bestaan in optreden van PPB voor partiele sluiting versus geen sluiting, wordt aanbevolen alleen tot sluiting van het EMR wondvlak over te gaan indien de kans op complete sluiting als reëel wordt ingeschat.

 

Ondanks het aangetoond klinisch voordeel voor het compleet sluiten van geselecteerde poliepen (≥ 20 mm, rechtszijdige locatie), is het economisch voordeel in kosteneffectiviteits- analyses voor het clippen van deze geselecteerde poliepen niet bewezen.

 

Gezien de huidige kosten per hemoclip wordt aanbevolen clippen alleen te overwegen voor grote (≥ 20 mm) rechtszijdige poliepen in hoog risicopatiënten, bepaald door gebruik van anticoagulantia of (dubbele) plaatjesremmers, in combinatie met comorbiditeit en poliep grootte.

Onderbouwing

Postprocedurele bloedingen (PPB) zijn de meest voorkomende complicatie na endoscopische mucosale resectie (EMR) van grote, niet-gesteelde poliepen (≥ 20 mm), met een incidentie tot 15% in hoog risico groepen. De belangrijkst risicofactoren voor het optreden van PPB zijn poliep grootte en rechtszijdige locatie (coecum tot en met flexura hepatica) (Albeniz, 2016; Burgess, 2014; Hassan, 2016). Meerdere studies hebben het effect van het dichtclippen van het EMR wondvlak onderzocht op het ontstaan van PPB, met wisselend en soms tegenstrijdig resultaat. De vraag is of het preventief sluiten van EMR wondvlak met hemostatische clips een effectieve interventie is en voor welke patiënten categorie.

Delayed bleeding

Low

GRADE

Clipping compared to nonclipping after endoscopic mucosal resection of large (≥ 20 mm) non-pedunculated colorectal polyps may result in lower rates of delayed bleeding for lesions at proximal colon location, but not for lesions at distal location.

 

The preventive effect of clip closure after EMR of proximal large (≥ 20 mm) non-pedunculated colorectal polyps may be most pronounced after complete closure (versus partial or no closure) and in patients on antithrombotic use.

 

Sources: Yang, 2021; Turan, 2021

Description of studies

Yang (2021) conducted a systematic review and meta-analysis to compare the effect of clipping versus nonclipping in prevention of delayed bleeding following endoscopic mucosal resection of large nonpedunculated colorectal lesions (LNPCLs) (≥ 20 mm). The study was performed according to PRISMA guidelines. The PubMed, EMBASE, Web of Science, ScienceDirect, Cochrane Library databases, and ClinicalTrials.gov were searched from the inception to February, 2020. Studies that compared prophylactic clipping after EMR with nonclipping after EMR of LNPCLs (≥ 20 mm) were included. A total of five studies involving 2954 patients and 3112 LNPCLs were included, of which three RCTs and two cohort studies.

 

The number of patients ranged from 123 to 1214 per study and the mean age ranged from 65.1 to 72.7 years. The studies were conducted in the United States (n=2), Spain (n=2), and United States, Canada and Spain (n=1). The outcome was delayed bleeding.

 

Turan (2021) conducted a systematic review and meta-analysis of individual patient data to determine if prophylactic clipping reduces delayed bleedings. The study was performed according to PRISMA guidelines. The PubMed, EMBASE, Web of Science, and Cochrane Library databases were searched from the inception to April, 2020. Studies on prophylactic clipping in nonpedunculated colorectal polyps were selected. A total of 13 studies involving 5380 patients and 8948 polyps were included, of which 3441 polyps were ≥ 20 mm. Three studies were RCTs, two prospective studies, and eight retrospective studies. Eight of the studies were original studies and five studies were conference abstracts. The median age of patients with polyps ≥ 20 mm was 67 (IQR 61 to 74) years. The outcome was delayed bleeding ≤ 30 days.

 

Results

Delayed bleeding

The systematic review by Yang (2021) described the pooled effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding. Delayed bleeding was defined as (rectal) bleeding or hematochezia that required medical attention within 15 to 30 days after colonoscopy.

 

Yang (2021) reported a pooled RR from five studies for the effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding of 0.51 (95%CI 0.34 to 0.79) (Figure 1), in favor of the clipping group. This difference is clinically relevant.

 

Figure 1 Forest plot for the effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding

F1

 

Proximal and distal polyps

In addition, Yang (2021) reported that three trials had data on proximal and distal colon polyps. The pooled RR from three studies for the effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding was 0.45 (95%CI 0.21 to 0.95) for proximal colon polyps (Figure 2). The pooled RR for distal colon polyps is 1.15 (95%CI 0.31 to 4.25) (Figure 3).

 

Turan (2021) reported an adjusted OR of 0.63 (95%CI 0.44 to 0.89) for the effect of clipping compared to nonclipping in proximal polyps (n=2268; n=1090 clipped), and an adjusted OR of 1.41 (95%CI 0.79 to 2.52) for distal polyps (n=919; n=336 clipped).

 

Figure 2 Forest plot for the effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding for polyps at proximal location

F2

 

Figure 3 Forest plot for the effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding for polyps at distal location

F3

 

Complete closure versus no closure

Yang (2021) reported that four studies provided data on complete closure versus no closure (Figure 4). The RR for complete closure versus no closure was 0.31 (95%CI 0.19 to 0.50), in favor of complete closure. This difference is clinically relevant.

 

Figure 4 Forest plot for the effect of complete clipping compared to no clipping on delayed bleeding

F4

 

Complete closure versus partial closure

Yang (2021) reported that four studies provided data on complete closure versus partial closure. In total, bleeding occurred in 19/938 polyps (2%) that were completely clipped compared to 21/390 polyps (5%) that were partially clipped. The pooled RR is 0.37 (95%CI 0.19 to 0.73), in favor of complete closure (Figure 5). This difference is clinically relevant.

 

Turan (2021) reported an adjusted OR of 0.60 (95%CI 0.36 to 0.99) for the effect of complete closure compared to partial or no closure on delayed bleeding of proximal polyps, and an adjusted OR of 1.15 (95%CI 0.45 to 2.94) for distal polyps.

 

Figure 5 Forest plot for the effect of complete clipping compared to partial clipping on delayed bleeding

F5

 

Partial closure versus no closure

Based on Yang (2021) the RR for partial closure versus no closure is 0.82 (95%CI 0.44 to 1.50) (Figure 6). This difference is not clinically relevant.

 

Figure 6 Forest plot for the effect of partial clipping compared to no clipping on delayed bleeding

F6

 

Patients using antithrombotics

Turan (2021) also performed subanalyses for patients using antithrombotics (n=721; n=359 clipped) and reported an adjusted OR of 0.59 (95%CI 0.35 to 0.99) for the effect of clipping compared to nonclipping on delayed bleeding of proximal polyps. For distal polyps, the adjusted OR was 1.32 (95%CI 0.51 to 3.41) for patients using antithrombotics (n=229).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure delayed bleeding came from RCTs and cohort studies and therefore starts at low. The level of evidence was not further downgraded.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effect of clipping compared to nonclipping following endoscopic mucosal resection of large non-pedunculated polyps (≥ 20 mm) in prevention of bleeding?

 

P (patients): patients undergoing endoscopic mucosal resection of large non-pedunculated polyps (≥ 20 mm);

I (intervention): clipping;

C (comparison): nonclipping;

O (outcomes): delayed bleeding (or indirect or postprocedural bleeding).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered delayed bleeding as a critical outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 23 April, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 87 hits. Studies examining the effect of clipping versus nonclipping following EMR of large non-pedunculated polyps (≥ 20 mm) were selected. A total of 12 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and seven studies met the inclusion criteria, of which four SRs and three original studies (two RCT’s and one observational study). All four SRs described the same comparison, however, three SRs also included studies that examined polyps < 20 mm. Therefore, we included the SR that matched our PICO the best. All three original studies were described in the included SR. The working group became aware of a recent SR, which was published after our search date. This study met our inclusion criteria and was therefore also included. The final selection included two SRs.

 

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Albéniz, E., Fraile, M., Ibáñez, B., Alonso-Aguirre, P., Martínez-Ares, D., Soto, S.,... & Society, E. M. R. E. S. (2016). A scoring system to determine risk of delayed bleeding after endoscopic mucosal resection of large colorectal lesions. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 14(8), 1140-1147.
  2. Albéniz, E., Álvarez, M. A., Espinós, J. C., Nogales, O., Guarner, C., Alonso, P.,... & Enguita-Germán, M. (2019). Clip closure after resection of large colorectal lesions with substantial risk of bleeding. Gastroenterology, 157(5), 1213-1221.
  3. Burgess, N. G., Metz, A. J., Williams, S. J., Singh, R., Tam, W., Hourigan, L. F.,... & Bourke, M. J. (2014). Risk factors for intraprocedural and clinically significant delayed bleeding after wide-field endoscopic mucosal resection of large colonic lesions. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 12(4), 651-661.
  4. Hassan, C., Repici, A., Sharma, P., Correale, L., Zullo, A., Bretthauer, M.,... & Rex, D. K. (2016). Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Gut, 65(5), 806-820.
  5. Ortiz, O., Rex, D. K., Ian, G., Moyer, M., Hasan, M. K., Pleskow, D.,... & Pellisé, M. (2020). Factors associated with complete clip closure after endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps. Endoscopy, (AAM).
  6. Pohl, H., Grimm, I. S., Moyer, M. T., Hasan, M. K., Pleskow, D., Elmunzer, B. J.,... & Rex, D. K. (2019). Clip closure prevents bleeding after endoscopic resection of large colon polyps in a randomized trial. Gastroenterology, 157(4), 977-984.
  7. Shah, E. D., Pohl, H., Rex, D. K., Morales, S. J., Feagins, L. A., & Law, R. (2019). Routine prophylactic clip closure is cost saving after endoscopic resection of large colon polyps in a Medicare population: Budget impact analysis: Clip closure after resecting large colon polyps.
  8. Turan, A. S., Pohl, H., Matsumoto, M., Lee, B. S., Aizawa, M., Desideri, F.,... & Kemper, G. (2021). The role of clips in preventing delayed bleeding after colorectal polyp resection: an individual patient data meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology.
  9. Yang, T. C., Wu, Y. H., Lee, P. C., Chang, C. Y., Lu, H. S., Chen, Y. J.,... & Hou, M. C. (2021). Prophylactic clipping after endoscopic mucosal resection of large nonpedunculated colorectal lesions: A meta‐analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Yang, 2021

 

(Individual study characteristics deduced from Yang, 2021

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to January 2020

 

A: Liaquat, 2013

B: Albeniz, 2016

C: Albeniz, 2019

D: Pohl, 2019

E: Feagins, 2019

 

 

Study design:

A: cohort

B: cohort

C: RCT

D: RCT

E: RCT

 

Setting and Country:

A: USA

B: Spain

C: Spain

D: USA, Canada, Spain

E: USA

 

 

Inclusion criteria SR:

- Study type: RCTs, prospective or retrospective cohort studies or case–

control studies;

- Population: patients undergoing EMR for

LNPCLs (≥ 20 mm);

- Intervention: prophylactic clipping after EMR;

- Comparator: nonclipping after EMR; - Outcome: delayed bleeding after EMR

 

Exclusion criteria SR:

- single-armed

follow-up studies, case series, case reports, reviews, letter to the

editor, and nonhuman studies;

- abstract-only publications or unpublished

studies;

- studies mixed EMR with other endoscopic

resection techniques (polypectomy, ESD, etc.);

- studies adopting underwater EMR as the resection technique;

- studies not focusing on LNPCLs (≥ 20 mm);

- studies comparing clips with other modalities in prevention of delayed bleeding.

 

Five studies were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Sample size

A: 463 patients

B: 1214 patients

C: 235 patients

D: 919 patients

E: 123 patients

 

Sex:

A: 54.0% male

B: 63.4% male

C: 67.2% male

D: 59.5% male

E: not reported

 

Age (mean ± SD):

A: 67.1 ± 10.9

B: 67.9 ± 10.9

C: I: 72.7 ± 8.7

 C: 71.1 ± 9.0

D: I: 65.1 ± 9.5

 C: 65.1 ± 9.8

E: not reported

Clipping

 

Nonclipping

End-point of follow-up:

 

A: 30 days

B: 15 days

C: 15 days

D: 20 days

E: 30 days

 

 

 

Delayed bleeding

 

A: I: 7/277

 C: 24/247

B: I: 15/466

 C: 30/775

C: I: 6/119

 C: 14/116

D: I: 16/490

 C: 33/499

E: I: 3/57

 C: 4/66

 

 

 

 

 

 

Definition of delayed bleeding

 

A: Bleeding that required medical attention within 30 days after colonoscopy

B: Bleeding that required medical attention within 15 days after colonoscopy

C: Hematochezia that required medical attention within 15 days after colonoscopy

D: Severe bleeding event that required invasive intervention within 30 days

after colonoscopy

E: Rectal bleeding occurring within 30 days after colonoscopy

Turan, 2021

 

(Individual study characteristics deduced from Turan, 2021

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

 

SR and meta-analysis of individual patient data

 

Literature search up to April 2020

 

A total of 13 studies were included.

 

Three studies were RCTs, two prospective studies, and eight retrospective studies. Eight of the studies were original studies and five studies were conference abstracts.

Inclusion criteria: Polypectomy or endoscopic mucosal resection (EMR) for

colorectal adenomas of all sizes, and clipping performed

in a minimum of 10 patients in the study with the intention to prevent delayed bleeding.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

A total of 13 studies involving 5380 patients and 8948 polyps were included, of which 3441 polyps were ≥ 20 mm.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Sex:

57.4% male

 

Age (median IQR):

67 (61 to 74)

 

Polyp size (median (IQR):

30 (20 to 40)

Prophylactic clipping in

nonpedunculated colorectal polyps

Nonclipping

≤ 30 days

Delayed bleeding

Prophylactic clipping reduced delayed

bleeding in proximal polyps ≥ 20 mm (OR = 0.62; 95% CI: 0.44 to

0.88; number needed to treat 32).

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Yang, 2021

Yes

Yes

No

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

Unclear

Turan, 2021

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Table of excluded studies

Author, year

Reason for exclusion

Albeniz, 2019

Study already included in the systematic review

Ayoub, 2019

systematic review - not focussed on polyps >20 mm

Chang, 2020

Not focussed on polyps >20 mm

Chen, 2021

systematic review - not focussed on polyps >20 mm

Dokoshi, 2015

Not focussed on polyps >20 mm

Liaquat, 2013

Study already included in the systematic review

Mangira, 2018

systematic review - not focussed on polyps >20 mm

Pohl, 2019

Study already included in the systematic review

Shioji, 2003

Not focussed on polyps >20 mm

Sobrino-Faya, 2002

Not focussed on polyps >20 mm

Spadaccini, 2020

systematic review - not focussed on polyps >20 mm

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 02-02-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVMDL of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVMDL richtlijn Endoscopische poliepectomie van het colon uit 2019. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.

 

Uitgangsvraag/onderwerpen

Wijzigingen richtlijn 2021

Uiterlijk jaar voor herziening

Randvoorwaarden voor poliepectomie

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Minuscule poliepen ≤ 5 mm en poliepen tussen 10 en 20 mm

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Poliepen 6 – 9 mm

Gereviseerd

2026

Sessiele en vlakke poliepen > 20 mm

Gereviseerd

2026

Herkenning van een potentieel maligne poliep

Gereviseerd

2026

Verwijdering van een potentieel maligne poliep

Wordt behandeld in de CRC richtlijn

-

Behandeling en preventie van complicaties

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Preventief dichtclippen van wondvlak

Nieuw ontwikkeld

2026

Lokaal recidief na poliepectomie

Gereviseerd

2026

Behandeling van lokaal recidief

Nieuw ontwikkeld

2026

Pathologie: biopteren

Nieuw ontwikkeld

2026

Pathologie: weefselverwerking

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Prestatie indicatoren

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

 

Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorige versie

In de gereviseerde modules is de literatuur opnieuw systematisch gezocht en/of is de literatuursamenvatting aangepast. De strekking van de aanbevelingen is nagenoeg hetzelfde gebleven. Tevens zijn er drie nieuwe modules aan de richtlijn toegevoegd. De overige modules zijn opnieuw beoordeeld waarbij er minimale (tekstuele) aanpassingen gedaan. De module 'Verwijderen van een potentieel maligne poliep' is teruggetrokken. Dit onderwerp komt terug in de richtlijn Colorectaal carcinoom.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling en herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in het voorjaar van 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met poliepen in het rectum en colon.

 

Werkgroep

  • Dr. L.M.G. (Leon) Moons (voorzitter), MDL-arts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. T. (Tom) Seerden (vice-voorzitter), MDL-arts Amphia Breda, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • B.A.J. (Barbara) Bastiaansen, MDL-arts Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. J.J. (Jurjen) Boonstra, MDL-arts, LUMC Leiden, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. A.D. (Arjun) Koch, MDL-arts, Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. B.W.M. (Marcel) Spanier, MDL-arts, Rijnstate ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. Y. (Yara) Backes, MDL-arts i.o., Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. L. (Lindsey) Oudijk, patholoog Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Dr. M.M. (Miangela) Laclé, patholoog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • C. (Christiaan) Hoff, chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • R. (Ruud) Blankenburgh, Internist-Oncoloog Saxenburgh Hardenberg, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Klankbordgroep

  • J.J. (Jan) Meeuse, NIV
  • S. (Silvie) Dronkers, Stichting Darmkanker
  • J. (Jannie) Verheij - van der Wiel, Stomavereniging
  • J.H.M.A. (Ans) Dietvorst, Stichting Lynch Polyposis

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E.V. (Ekaterina) van Dorp-Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Restrictie (zie ook tekst onder de tabel)

Moons (voorzitter)

MDL-arts, interventie endoscopist, UMC Utrecht, Utrecht, Nederland

Geen

Consultant Boston Scientific

Geen

Seerden (vice-voorzitter)

MDL arts, Medisch specialistisch bedrijf Amphia te Breda

Geen

Geen

Geen

Bastiaansen

MDL-arts Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Boonstra

MDL-arts, LUMC, Leiden

Geen

Consultant Boston Scientific

Geen

Koch

MDL-arts, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Geen

Consultant Boston Scientific. Pentax Medical, ERBE Elektromedizin, DrFalk Pharma

Geen

Spanier

Als vrijgevestigd MDL-arts in dienst bij Cooperatie Medisch Specialisten Rijnstate u.a. (CMSR)

Bestuurslid CMSR, 4 dagdelen, betaald, vergoeding naar vakgroep MDL Rijnstate

Geen

Geen

Backes

aios MDL, Meander Medisch Centrum Amersfoort

Geen

Geen

Geen

Oudijk

Patholoog, Erasmus MC Rotterdam

PPM patholoog Palga: Motiveren gebruik PALGA protocollen, contactpersoon voor PALGA rapportage gebruik protocollen, mede-pathologen en MDO-leden, clinici. Onbetaald.

Lid wetenschappelijke commissie Dutch Thyroid Cancer Group: onbetaald.

Lid wetenschappelijke adviescommissie Stichting Bijniernetwerk Nederland: onbetaald

Geen

Geen

Laclé

Patholoog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Hoff

Chirurg Medisch Centrum Leeuwarden (via Heelkunde Friesland Groep) (0,6)

medisch cobestuurder MCL 0,4)

Geen

Geen

Geen

Blankenburgh

Internist-Oncoloog, Saxenburgh te Hardenberg

Geen

Geen

Geen

 

Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVMDL als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVMDL verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing en om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit patiëntenverenigingen in de klankbordgroep met de conceptrichtlijn mee te laten lezen. De commentaren zijn besproken in de werkgroep en verwerkt. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Darmkanker, Stomavereniging en Stichting Lynch Polyposis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. De werkgroep heeft ook interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, 2019) op noodzaak tot revisie. Op basis van de geprioriteerde knelpunten zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, en bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Lokaal recidief