Minuscule poliepen ≤ 5 mm en poliepen tussen 10 en 20 mm bij poliepectomie
Uitgangsvraag
Wat is de meest optimale endoscopische techniek om een colonpoliep van ≤ 5 mm en tussen 10 en 20 mm te verwijderen?
Aanbeveling
Bij alle poliepen tot 20 mm dient een radicale en bloc poliepectomie te worden nagestreefd met medenemen van een rand normaal weefsel.
Bij gesteelde poliepen (ongeacht de grootte) dient een en bloc radicale poliepectomie te worden nagestreefd.
Verwijder minuscule poliepen (poliepen < 5 mm) met een koude snaar poliepectomie.
Verwijder middelgrote colon poliepen (10 tot 20 mm) bij voorkeur en bloc door submucosale lifting, gevolgd door een warme snaar poliepectomie.
Een endoscopist moet op de hoogte zijn van de beschikbaarheid van de verschillende snaren, waarbij er een voorkeur is voor het gebruik van een dedicated koude snaar voor het verrichten van een koude snaar poliepectomie.
Overwegingen
Poliepectomie van gesteelde poliepen
Indien er verdenking bestaat op een maligne poliep gaat het verrichten van een radicale en bloc resectie boven profylactische maatregelen om een bloeding te voorkomen. Op basis van de beschikbare literatuur lijkt er een verhoogd risico op een bloeding wanneer de diameter van de steel groter is dan 5 mm en een kop groter dan 10 mm. Welke profylactische maatregel er dient te worden genomen om een bloeding te voorkomen is niet volledig uitgekristalliseerd. Mechanische compressie van het bloedvat in de steel van de poliep lijkt effectiever dan alleen injectie met adrenaline. Mechanische hemostase met endoloops of clips en injectie met verdunde adrenaline zijn effectief om de kans op een postpoliepectomie bloeding te verkleinen bij gesteelde poliepen met een kop > 10 mm, waarbij het grootste effect wordt gezien bij poliepen met een kop > 20 mm (Di Giorgio, 2004; Kouklakis, 2009; Paspatis, 2006).
Poliepectomie van sessiele poliepen
Bij het verwijderen van minuscule poliepen is er geen plaats voor de warme biopteur techniek omdat dit geassocieerd is met meer incomplete resecties, inadequate weefsel beoordeling en hoog risico op diepe coagulatie schade en nabloedingen. In een grote retrospectieve studie waarin 1964 minuscule poliepen werden verwijderd, werden 1525 verwijderd met de warme biopteur techniek, 436 met de koude biopteur techniek en 3 met een koude snaar. Het risico op een significante bloeding met een warme biopteur techniek was 0,4%, het risico is het hoogste in het rechtercolon (1,3% in het coecum en 1% in het colon ascendens) (Weston, 1995).
Een gerandomiseerde studie vond meer intraprocedurele bloedingen in de koude snaar groep, echter alle bloedingen stopten spontaan zonder vorm van interventie (Paspatis, 2011). Bij weer een andere gerandomiseerde studie bij 80 patiënten met een poliep < 8mm traden in beide groepen geen intraprocedurele bloedingen op waarvoor een interventie nodig was. Postprocedure pijn werd vaker gezien in warme snaar groep (20% versus 2,5%) en de proceduretijd was korter voor een koude snaar poliepectomie (Ichise, 2011). Samenvattend, koude snaar poliepectomie geeft minder late nabloedingen, minder vaak klachten van een postpoliepectomie syndroom en een kortere proceduretijd.
Verschillende poliepectomie snaren
Er is weinig literatuur beschikbaar naar de rol van de verschillende snaren voor poliepectomie. Voor koude snaar poliepectomie wordt een kleine dunne snaar geadviseerd die goed door de mucosa snijdt. Een gerandomiseerde studie laat zien dat gebruik van een toegewijde (kleine dunne) snaar vaker tot een radicale poliepectomie leidt in vergelijking tot een traditionele (grotere dikkere) snaar (91% (89/98) versus 79% (88/112), P=0.015) (Horiuchi, 2015). De vorm van de snaar (circulair, ovaal, hexagonaal, et cetera) heeft geen duidelijk voordeel boven de ander.
Tips and tricks
- Bij grote gesteelde poliepen die niet in de snaar passen, kan volumereductie worden bereikt door (verdunde, 1:10000) adrenaline in de steel te injecteren (Hogan, 2007).
- Positioneer de patiënt dusdanig dat de poliep hangt, dit zorgt ervoor dat de steel langer wordt waardoor het plaatsen van de snaar makkelijker is. Verder biedt dit als voordeel dat als er een directe postpoliepectomie bloeding ontstaat het bloed weg stroomt van de bloedingsfocus, waardoor endoscopische behandeling eenvoudiger is (Burgess, 2015).
- Plaats de snaar ongeveer halverwege tussen de darmwand en de poliep. Laat voldoende steel staan om eventueel endoscopische behandeling te kunnen toepassen in geval van een bloeding. Bij verdenking op eventuele maligniteit, plaats de snaar meer richting de darmwand (Burgess, 2015).
- Bij vlakke poliepen tot 10 mm kan de zuigpoliep techniek veilig worden toegepast, gevolgd door koud lissen (Din, 2015).
Onderbouwing
Achtergrond
Ongeveer 70% van de colonpoliepen die wordt gevonden tijdens een colonoscopie zijn minuscule poliepen (< 5 mm), ongeveer 20% zijn klein (6 tot 9 mm) en 10% zijn grote poliepen (> 10 mm) (Gupta, 2012). Het inschatten van de grootte van poliepen is van belang om verschillende redenen. De grootte van de poliep is mede bepalend voor de kans op maligniteit en het interval van surveillance na poliepectomie (Vleugels, 2017). De meeste endoscopisten bepalen de grootte van de poliep op basis van hun “timmermansoog”, waarbij er een sterke voorkeur is voor “ronde” getallen (Plumb, 2016). Zelfs in studies waarbij gebruik wordt gemaakt van een biopteur om de grootte van de poliep te bepalen is er een zeer grote interobserver variabiliteit (Sakata, 2018). Uniforme richtlijnen om de grootte van de colonpoliepen te bepalen ontbreken. Desondanks delen we de poliepen in op basis van grootte, in minuscule poliepen (< 5 mm), kleine poliepen (5 tot 9 mm), middelgrote poliepen (10 tot 20 mm). Bij kleine poliepen (tot 20 mm) dient een radicale en bloc poliepectomie te worden nagestreefd met medenemen van een rand normaal weefsel. De resultaten van een grote prospectieve studie (CARE studie) laten zien dat wanneer een sessiele poliep van 5 tot 20 mm in delen wordt verwijderd (zogenaamde piecemeal endoscopische mucosale resectie; pEMR) de kans op een incomplete poliepectomie significant groter is (Pohl, 2013). De radicaliteit van poliepectomie in deze studie was ook erg endoscopist afhankelijk, met een variatie in incomplete resecties tussen de 6,5% en 27%. Dit suggereert dat de endoscopische techniek in belangrijke mate de uitkomst van een poliepectomie bepaalt.
Conclusies
|
No GRADE |
Gesteelde poliep-gerelateerde factoren zoals een poliep > 10 mm, een steel diameter >5 mm, rechter colon en de aanwezigheid van maligniteit, zijn geassocieerd met een verhoogd risico op een postpoliepectomie bloeding.
Bronnen: Dobrowolski, 2006; Watabe, 2006 |
|
No GRADE |
Bij minuscule colon poliepen (< 5 mm) leidt een koude snaar poliepectomie vaker tot een radicale poliepectomie dan een poliepectomie met een standaard biopteur of warme biopteur.
Bronnen: Raad, 2016; Komeda, 2017 |
|
No GRADE |
Om middelgrote colon poliepen (10 tot 19 mm) en bloc te verwijderen is onderspuiten gevolgd door een warme snaar poliepectomie een veilige techniek.
Bronnen: Ferreira, 2016 |
Samenvatting literatuur
Technische aspecten van poliepectomie van gesteelde poliepen
Ongeveer een derde van alle poliepen die gedetecteerd wordt tijdens colonoscopie betreft een gesteelde poliep. De meeste gesteelde poliepen bevinden zich in het linkszijdig colon en zijn vaak adenomateus (Heldwein, 2005). De meeste gesteelde poliepen zijn en bloc te verwijderen met warme snaar poliepectomie. Bij grote gesteelde poliepen die niet in de snaar passen, kan volumereductie worden bereikt door (verdunde, 1:10000) adrenaline in de steel of kop te injecteren. Na een periode van 3 tot 5 minuten vindt er substantiële verkleining plaats wat een standaard warme snaar resectie mogelijk maakt (Hogan, 2007). De meest voorkomende complicatie is een postpoliepectomie bloeding. Grote gesteelde poliepen hebben een verhoogd risico op een postpoliepectomie bloeding omdat er vaak een groot bloedvat in de steel loopt. Studies hebben laten zien dat poliep-gerelateerde factoren zoals een poliep > 10 mm, een steel diameter > 5 mm, rechter colon en de aanwezigheid van maligniteit, geassocieerd zijn met een verhoogd risico op een postpoliepectomie bloeding (Dobrowolski, 2006; Watabe, 2006).
Effectiviteit van poliepectomietechnieken bij de behandeling van minuscule sessiele poliepen (< 5mm)
Een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies met 668 patiënten en 721 poliepen laat zien dat de kans op een incomplete poliepverwijdering significant hoger is met de biopteur techniek in vergelijking tot de koude snaar techniek (Raad, 2016). Verder blijkt uit deze meta-analyse dat de procedure tijd ook korter is bij gebruik van de koude snaar techniek.
In een gerandomiseerde studie waarbij de effectiviteit van een biopt met de standaard biopteur techniek en een biopt met jumbo biopteur techniek werd vergeleken, liet een significant hogere endoscopische radicaliteit gezien na een biopt met de jumbo biopteur (78,8% versus 50.7%; P <0.0001) (Draganov, 2012). Een studie die de jumbo biopteur vergelijkt met de koude snaar techniek ontbreekt. Een andere techniek die kan worden gebruikt voor het verwijderen van minuscule poliepen is de zogenaamde warme (hot) biopteur (biopsy). In een prospectieve studie waarbij 62 minuscule poliepen werden verwijderd uit het rectosigmoid met een warme biopteur techniek, heeft 17% zichtbare poliepresten bij een controle-endoscopie 1 tot 2 weken later. Een andere prospectieve studie toont zichtbare poliepresten bij 10,8% van de poliepectomien die zijn verricht met warme biopteur techniek (Paspatis, 2005). De diagnostische accuratesse van de preparaten die worden verwijderd met een warme biopteur was significant lager in vergelijking met de jumbo biopteur techniek. In een recente gerandomiseerde studie werden 208 patiënten gerandomiseerd tussen de koude snaar techniek en de warme biopteur techniek. In totaal werden 283 poliepen verwijderd, waarbij het aantal en bloc resecties significant hoger is in de koude snaar groep (Komeda, 2017).
Effectiviteit van poliepectomie technieken bij de behandeling van middelgrote sessiele poliepen (10 tot 19 mm)
De CARE-studie laat zien dat bij middelgrote poliepen de kans op incomplete resecties significant hoger ligt dan bij kleine poliepen (Pohl, 2013). Endoscopisten moeten de tijd nemen voor deze poliepen om ervoor te zorgen dat deze radicaal worden verwijderd. Warme snaar poliepectomie lijkt de aangewezen techniek om middelgrote sessiele poliepen te verwijderen, maar studies die technieken onderling vergelijken zijn er niet. Doorgaans leidt koud snaren van poliepen tussen de 10 en 19 mm niet tot een en bloc resectie. Weg-biopteren van dergelijke poliepen is ineffectief van het krijgen van een radicale resectie en kost veel tijd.
En bloc resectie met warme snaar techniek is mogelijk door submucosale vloeistof te injecteren. Submucosale injectie vergroot de veiligheid van de poliepectomie doordat dit het risico op diepe coagulatie schade (van de spierlaag) verkleint en de kans op een mechanische perforatie verkleint. De vloeistof die gebruikt wordt voor submucosale injectie beïnvloedt mogelijk de uitkomsten van een poliepectomie van middelgrote poliepen. Een systematisch review en meta-analyse van 54 studies, waarvan 11 gerandomiseerde studies concludeert dat hyaluronzuur en NaCl injectie even effectief zijn in het voorkomen van postpoliepectomie complicaties (Ferreira, 2016).
Een prospectieve cohortstudie van 124 patiënten evalueerde de veiligheid van een piecemeal koude snaar poliepectomie. Van de 171 poliepen waren er 43 tussen de 10 tot 19mm. Ondanks het ontbreken van een subgroepanalyse werden er geen directe of late complicaties gerapporteerd (Barros, 2014). In een prospectieve studie ondergingen 35 van de in totaal 73 patiënten een piecemeal koude snaar poliepectomie voor poliepen kleiner dan 20 mm. Residuaal of recidief adenomateus weefsel werd in deze (sub)groep niet gevonden na een mediaan van 6 maanden. Er traden geen complicaties op (Piraka, 2017). Piecemeal resectie met koude snaar techniek is veilig, maar de histologische beoordeling is minder accuraat en verdere studies zijn nodig om de effectiviteit te bewijzen.
Referenties
- Barros, A., Monteverde, M. J., Barros, F., De Elizalde, S., & Barros, A. S. (2014). Safety and efficacy of cold snare resection of non-polypoid colorectal lesions (0-IIa and 0-IIb). Acta Gastroenterologica Latinoamericana, 44(1), 27-32.
- Burgess, N. G., Bahin, F. F., & Bourke, M. J. (2015). Colonic polypectomy (with videos). Gastrointestinal endoscopy, 81(4), 813-835.
- Di Giorgio, P., De Luca, L., Calcagno, G., Rivellini, G., Mandato, M., & De Luca, B. (2004). Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy, 36(10), 860-863.
- Din, S., Ball, A. J., Riley, S. A., Kitsanta, P., & Johal, S. (2015). A randomized comparison of cold snare polypectomy versus a suction pseudopolyp technique. Endoscopy, 47(11), 1005-1010.
- Dobrowolski, S., Dobosz, M., Babicki, A., Głowacki, J., & Nałęcz, A. (2006). Blood supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy, 63(7), 1004-1009.
- Draganov, P. V., Chang, M. N., Alkhasawneh, A., Dixon, L. R., Lieb, J., Moshiree, B.,... & Forsmark, C. E. (2012). Randomized, controlled trial of standard, large capacity versus jumbo biopsy forceps for polypectomy of small, sessile, colorectal polyps. Gastrointestinal endoscopy, 75(1), 118-126.
- Ferreira, A. O., Moleiro, J., Torres, J., & Dinis-Ribeiro, M. (2016). Solutions for submucosal injection in endoscopic resection: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy international open, 4(01), E1-E16.
- Gupta, N., Bansal, A., Rao, D., Early, D. S., Jonnalagadda, S., Wani, S. B.,... & Rastogi, A. (2012). Prevalence of advanced histological features in diminutive and small colon polyps. Gastrointestinal endoscopy, 75(5), 1022-1030.
- Heldwein, W., Dollhopf, M., Rösch, T., Meining, A., Schmidtsdorff, G., Hasford, J.,... & Schmitt, W. (2005). The Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy, 37(11), 1116-1122.
- Hogan, R. B., & Hogan III, R. B. (2007). Epinephrine volume reduction of giant colon polyps facilitates endoscopic assessment and removal. Gastrointestinal endoscopy, 66(5), 1018-1022.
- Horiuchi, A., Hosoi, K., Kajiyama, M., Tanaka, N., Sano, K., & Graham, D. Y. (2015). Prospective, randomized comparison of 2 methods of cold snare polypectomy for small colorectal polyps. Gastrointestinal endoscopy, 82(4), 686-692.
- Ichise, Y., Horiuchi, A., Nakayama, Y., & Tanaka, N. (2011). Prospective randomized comparison of cold snare polypectomy and conventional polypectomy for small colorectal polyps. Digestion, 84(1), 78-81.
- Komeda, Y., Kashida, H., Sakurai, T., Tribonias, G., Okamoto, K., Kono, M.,... & Kudo, M. (2017). Removal of diminutive colorectal polyps: A prospective randomized clinical trial between cold snare polypectomy and hot forceps biopsy. World journal of gastroenterology, 23(2), 328.
- Kouklakis, G., Mpoumponaris, A., Gatopoulou, A., Efraimidou, E., Manolas, K., & Lirantzopoulos, N. (2009). Endoscopic resection of large pedunculated colonic polyps and risk of postpolypectomy bleeding with adrenaline injection versus endoloop and hemoclip: a prospective, randomized study. Surgical endoscopy, 23(12), 2732-2737.
- Paspatis, G. A., Vardas, E., Charoniti, I., Papanikolaou, N., Barbatzas, C., & Zois, E. (2005). Bipolar electrocoagulation vs conventional monopolar hot biopsy forceps in the endoscopic treatment of diminutive rectal adenomas. Colorectal Disease, 7(2), 138-142.
- Paspatis, G. A., Paraskeva, K., Theodoropoulou, A., Mathou, N., Vardas, E., Oustamanolakis, P.,... & Karagiannis, I. (2006). A prospective, randomized comparison of adrenaline injection in combination with detachable snare versus adrenaline injection alone in the prevention of postpolypectomy bleeding in large colonic polyps: CME. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 101(12), 2805-2809.
- Paspatis, G. A., Tribonias, G., Konstantinidis, K., Theodoropoulou, A., Vardas, E., Voudoukis, E.,... & Chlouverakis, G. (2011). A prospective randomized comparison of cold versus hot snare polypectomy in the occurrence of postpolypectomy bleeding in small colonic polyps. Colorectal Disease, 13(10), e345-e348.
- Piraka, C., Saeed, A., Waljee, A. K., Pillai, A., Stidham, R., & Elmunzer, B. J. (2017). Cold snare polypectomy for non-pedunculated colon polyps greater than 1 cm. Endoscopy international open, 5(03), E184-E189.
- Plumb, A. A., Nickerson, C., Wooldrage, K., Bassett, P., Taylor, S. A., Altman, D.,... & Halligan, S. (2016). Terminal digit preference biases polyp size measurements at endoscopy, computed tomographic colonography, and histopathology. Endoscopy, 48(10), 899-908.
- Pohl, H., Srivastava, A., Bensen, S. P., Anderson, P., Rothstein, R. I., Gordon, S. R.,... & Robertson, D. J. (2013). Incomplete polyp resection during colonoscopy—results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology, 144(1), 74-80.
- Raad, D., Tripathi, P., Cooper, G., & Falck-Ytter, Y. (2016). Role of the cold biopsy technique in diminutive and small colonic polyp removal: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal endoscopy, 83(3), 508-515.
- Sakata, S., McIvor, F., Klein, K., Stevenson, A. R., & Hewett, D. G. (2018). Measurement of polyp size at colonoscopy: a proof-of-concept simulation study to address technology bias. Gut, 67(2), 206-208.
- Vleugels, J. L., & Dekker, E. (2017). Does polyp size matter?. Endoscopy international open, 5(08), E746-E748.
- Watabe, H., Yamaji, Y., Okamoto, M., Kondo, S., Ohta, M., Ikenoue, T.,... & Omata, M. (2006). Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointestinal endoscopy, 64(1), 73-78.
- Weston, A. P., & Campbell, D. R. (1995). Diminutive colonic polyps: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications. American Journal of Gastroenterology (Springer Nature), 90(1).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-02-2022
Laatst geautoriseerd : 02-02-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVMDL of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVMDL richtlijn Endoscopische poliepectomie van het colon uit 2019. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.
|
Uitgangsvraag/onderwerpen |
Wijzigingen richtlijn 2021 |
Uiterlijk jaar voor herziening |
|
Randvoorwaarden voor poliepectomie |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Minuscule poliepen ≤ 5 mm en poliepen tussen 10 en 20 mm |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Poliepen 6 – 9 mm |
Gereviseerd |
2026 |
|
Sessiele en vlakke poliepen > 20 mm |
Gereviseerd |
2026 |
|
Herkenning van een potentieel maligne poliep |
Gereviseerd |
2026 |
|
Verwijdering van een potentieel maligne poliep |
Wordt behandeld in de CRC richtlijn |
- |
|
Behandeling en preventie van complicaties |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Preventief dichtclippen van wondvlak |
Nieuw ontwikkeld |
2026 |
|
Lokaal recidief na poliepectomie |
Gereviseerd |
2026 |
|
Behandeling van lokaal recidief |
Nieuw ontwikkeld |
2026 |
|
Pathologie: biopteren |
Nieuw ontwikkeld |
2026 |
|
Pathologie: weefselverwerking |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Prestatie indicatoren |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorige versie
In de gereviseerde modules is de literatuur opnieuw systematisch gezocht en/of is de literatuursamenvatting aangepast. De strekking van de aanbevelingen is nagenoeg hetzelfde gebleven. Tevens zijn er drie nieuwe modules aan de richtlijn toegevoegd. De overige modules zijn opnieuw beoordeeld waarbij er minimale (tekstuele) aanpassingen gedaan. De module 'Verwijderen van een potentieel maligne poliep' is teruggetrokken. Dit onderwerp komt terug in de richtlijn Colorectaal carcinoom.
Algemene gegevens
De ontwikkeling en herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in het voorjaar van 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met poliepen in het rectum en colon.
Werkgroep
- Dr. L.M.G. (Leon) Moons (voorzitter), MDL-arts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. T. (Tom) Seerden (vice-voorzitter), MDL-arts Amphia Breda, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- B.A.J. (Barbara) Bastiaansen, MDL-arts Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. J.J. (Jurjen) Boonstra, MDL-arts, LUMC Leiden, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. A.D. (Arjun) Koch, MDL-arts, Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. B.W.M. (Marcel) Spanier, MDL-arts, Rijnstate ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. Y. (Yara) Backes, MDL-arts i.o., Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. L. (Lindsey) Oudijk, patholoog Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Dr. M.M. (Miangela) Laclé, patholoog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- C. (Christiaan) Hoff, chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- R. (Ruud) Blankenburgh, Internist-Oncoloog Saxenburgh Hardenberg, Nederlandse Internisten Vereniging
Klankbordgroep
- J.J. (Jan) Meeuse, NIV
- S. (Silvie) Dronkers, Stichting Darmkanker
- J. (Jannie) Verheij - van der Wiel, Stomavereniging
- J.H.M.A. (Ans) Dietvorst, Stichting Lynch Polyposis
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E.V. (Ekaterina) van Dorp-Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Restrictie (zie ook tekst onder de tabel) |
|
Moons (voorzitter) |
MDL-arts, interventie endoscopist, UMC Utrecht, Utrecht, Nederland |
Geen |
Consultant Boston Scientific |
Geen |
|
Seerden (vice-voorzitter) |
MDL arts, Medisch specialistisch bedrijf Amphia te Breda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bastiaansen |
MDL-arts Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Boonstra |
MDL-arts, LUMC, Leiden |
Geen |
Consultant Boston Scientific |
Geen |
|
Koch |
MDL-arts, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
Geen |
Consultant Boston Scientific. Pentax Medical, ERBE Elektromedizin, DrFalk Pharma |
Geen |
|
Spanier |
Als vrijgevestigd MDL-arts in dienst bij Cooperatie Medisch Specialisten Rijnstate u.a. (CMSR) |
Bestuurslid CMSR, 4 dagdelen, betaald, vergoeding naar vakgroep MDL Rijnstate |
Geen |
Geen |
|
Backes |
aios MDL, Meander Medisch Centrum Amersfoort |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Oudijk |
Patholoog, Erasmus MC Rotterdam |
PPM patholoog Palga: Motiveren gebruik PALGA protocollen, contactpersoon voor PALGA rapportage gebruik protocollen, mede-pathologen en MDO-leden, clinici. Onbetaald. Lid wetenschappelijke commissie Dutch Thyroid Cancer Group: onbetaald. Lid wetenschappelijke adviescommissie Stichting Bijniernetwerk Nederland: onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Laclé |
Patholoog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoff |
Chirurg Medisch Centrum Leeuwarden (via Heelkunde Friesland Groep) (0,6) medisch cobestuurder MCL 0,4) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Blankenburgh |
Internist-Oncoloog, Saxenburgh te Hardenberg |
Geen |
Geen |
Geen |
Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVMDL als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVMDL verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing en om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit patiëntenverenigingen in de klankbordgroep met de conceptrichtlijn mee te laten lezen. De commentaren zijn besproken in de werkgroep en verwerkt. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Darmkanker, Stomavereniging en Stichting Lynch Polyposis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. De werkgroep heeft ook interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, 2019) op noodzaak tot revisie. Op basis van de geprioriteerde knelpunten zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, en bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.