Biopteren van poliepen bij poliepectomie
Uitgangsvraag
Wanneer dient een endoscopisch verdachte laesie in het colon of rectum gebiopteerd te worden?
Aanbeveling
Overweeg om niet te biopteren uit endoscopisch verdachte laesies in het colon of rectum tenzij een lokale excisie van deze laesies niet mogelijk is en aanvullende chirurgie geïndiceerd is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de effecten van biopteren van laesies in het colon of rectum voorafgaand aan een lokale excisie. De uitkomstmaten correcte diagnose, incomplete resectie en chirurgie van poliepen waren gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. De overall bewijskracht is beoordeeld als zeer laag. Het vooraf biopteren van neoplastische laesies zou klinisch relevante negatieve effecten kunnen hebben op zowel de compleetheid van opvolgende lokale excisie van deze laesies als op het ontstaan van een recidief tijdens follow-up. Dit kan ertoe leiden dat patiënten als gevolg van onzekere radicaliteit ten onrechte een aanvullende behandeling of intensievere follow-up ondergaan.
Mogelijk is het negatieve effect van vooraf biopteren te verkleinen door slechts 1 klein biopt te nemen of door de opvolgende resectie binnen 3 weken na afname van het biopt te verrichten, voordat er fibrose ontstaat. Echter is hier niet genoeg data over.
Er is geen literatuur over het effect van voorafgaand biopteren op de definitieve histologische diagnose en op de beoordeling van risicoparameters voor lymfkliermetastasen. Echter, in het geval van een incomplete resectie bij een T1 CRC is de beoordeling van meerdere risicoparameters onzeker in verband met het ontbreken van het invasieve front en een deel van de laesie (invasiediepte, budding en (lymfo)vasculaire invasie). Ook kan eventuele invasieve groei bij een niet en bloc (piecemeal) resectie door tangentiele aansnijding en coagulatieartefacten worden bemoeilijkt, evenals de beoordeling van de radicaliteit. Bij onzekere radicaliteit is er een risico dat patiënten onterecht aanvullende behandeling zullen ondergaan.
Het aantal T1 CRC’s in de studie (Kim, 2015) is beperkt en laesies ingeschat als diep invasief zijn geëxcludeerd, waardoor de recurrence rate en succesvolle behandeling van de recurrence na lokale behandeling van een vooraf gebiopteerd T1 CRC in de praktijk nadeliger kan uitvallen. Dit in verband met een mogelijke hogere recurrence rate en/of minder succesvolle behandeling van de recurrence bij diep invasieve laesies.
Een retrospectieve studie includeerde 288 patiënten met specifiek vlakke lateraal spreidende colon laesies en onderzocht het effect van biopteren voorafgaand aan een ESD. Van deze patiënten werden 194 patiënten vooraf gebiopteerd en 94 patiënten niet. Er werd geen verschil gevonden in het aantal incomplete tumor resecties en complicaties tussen de twee groepen. Wel werd er een hoge diagnostische discrepantie beschreven tussen het biopt en de excisie (28%) (Lee, 2019). Een andere studie onderzocht ook het effect van biopteren van specifiek vlakke lateraal spreidende colon laesies voorafgaand aan een ESD (Fukunaga, 2019). Zij vonden een effect op ernstige fibrose (20.6% in de biopsy groep vergeleken met 11.0% in de non-biopsy groep). Er werd geen verschil gevonden in andere uitkomsten tussen beide groepen zoals en bloc resectie met een vrije marge.
Een derde retrospectieve studie onderzocht het effect van fibrose op uitkomsten van een ESD voor colorectale laesies overall. Zij vonden dat de aanwezigheid van ernstige fibrose in de submucosa geassocieerd is met een lage rate van en bloc en R0 resecties. Ook vonden ze dat het van tevoren biopteren geassocieerd was met deze ernstige fibrose. Hiernaast beschrijven ze dat de diagnose op het biopt accuraat is in 55%, met een sensitiviteit van 36.6% en een specificiteit van 90.5% (Kuroha, 2020).
In meerdere studies wordt de onzekerheid van de op een biopt gebaseerde diagnose van een poliep beschreven (Gondal, 2005; Chen, 2011; Serra-Aracil, 2014; Schollenberg, 2015), wat zowel over- maar vooral ook onderschatting van de neoplasieën kan betreffen. Dit kan tot gevolg hebben dat er een niet passend beleid wordt uitgevoerd op basis van de diagnose op het biopt, waardoor bijvoorbeeld chirurgie plaatsvindt voor een niet-invasief proces. Omgekeerd, indien de diagnose op het biopt een onderschatting is van de laesie kan het gebeuren dat er wordt afgewacht bij een invasief proces, leidend tot progressie van ziekte door de diagnostische delay.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De voorkeur van de endoscopist is om bij de initiële scopie alvast een biopt te nemen van een verdachte laesie in het colon of rectum indien een second opinion wordt gevraagd ter beoordeling van de lokale resectabiliteit. Zo kan de noodzaak voor een tweede scopie vermeden worden, indien lokale excisie niet mogelijk is en chirurgie moet volgen. De patiënt zou in dit geval een tweede scopie als nadeel kunnen ervaren.
Voordeel voor de patiënt is dat er na de initiële scopie een PA-diagnose bekend is. Nadeel is dat deze een onder- of overschatting van de laesie kan betreffen.
De omvang van beide scenario’s (dus wel of niet biopteren bij de initiële scopie) is niet bekend waardoor de effecten hiervan moeilijk kunnen worden bepaald. De inschatting is dat de patiënt ten alle tijden de voorkeur geeft aan een correcte diagnose.
Kosten (middelenbeslag)
Als er wel wordt gebiopteerd terwijl dit niet nodig is, dan is dit een extra beoordeling door de pathologie. Als er niet wordt gebiopteerd en er geen lokale excisie kan volgen dan kan het zijn dat er een tweede scopie met biopt moet plaatsvinden voor de chirurgische behandeling. In dit geval kost het een extra verrichting in de vorm van een scopie en een beoordeling door de pathologie. Als er wordt gebiopteerd en er twijfel ontstaat over de diagnose op het biopt dan kan dit tot gevolg hebben dat er revisie of consult van het biopt wordt gevraagd aan een andere patholoog wat een extra beoordeling bij de pathologie betekent. Ook kan er een verkeerd beleid worden uitgevoerd op basis van de diagnose op het biopt. Dit kan betekenen dat er chirurgie wordt uitgevoerd voor een niet-invasief proces. De kosten van de chirurgie kunnen in deze gevallen vermeden worden.
Ook kan het gebeuren dat er wordt afgewacht bij een invasief proces als de diagnose op het biopt een onderschatting is van de laesie. Dit kan als gevolg hebben dat er later uitgebreidere behandelingen moeten plaatsvinden in verband met de diagnostische delay.
De omvang van de verschillende scenario’s is niet geheel bekend waardoor de kosten hiervan onzeker zijn. De inschatting is dat de kosten van verkeerd ingezet beleid bij het biopteren hoger uitvallen dan de kosten voor een extra scopie met beoordeling door de patholoog indien blijkt dat er geen lokale excisie mogelijk is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In sommige gevallen worden poliepen gedocumenteerd en voor second opinion voorgelegd aan een expert endoscopist ter beoordeling van de haalbaarheid van lokale excisie. Indien de poliep niet met een lokale excisie kan worden verwijderd, is er een indicatie voor chirurgie.
De patiënt zal vaak, in het geval de poliep bij de eerste scopie niet wordt gebiopteerd, een tweede scopie ondergaan om de diagnose adenocarcinoom alsnog door middel van een biopt histologisch te laten bevestigen alvorens doorverwezen te worden voor chirurgie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het biopteren van poliepen heeft klinische relevante negatieve effecten op de compleetheid van een opvolgende excisie en hiermee op de (histologische-) risico-inschatting met potentieel nadelige behandelconsequenties voor de patiënt. De op een biopt gebaseerde diagnose is bovendien onzeker en inferieur aan de diagnose gebaseerd op een poliepectomie specimen, waardoor het vooraf biopteren niet noodzakelijk is voor poliepen die met een lokale excisie verwijderd kunnen worden. De nadelige effecten van het biopteren met potentieel nadelige behandelconsequenties wegen op tegen een eventuele tweede scopie die nodig is voor histologische bevestiging van de neoplasie wanneer lokale excisie bij een second opinion toch niet mogelijk blijkt.
Onderbouwing
Achtergrond
De huidige situatie is dat endoscopisten soms laesies biopteren voorafgaand aan een lokale excisie. Nadeel hiervan is dat de biopten niet altijd representatief zijn voor de laesie: zowel onderdiagnostiek als overdiagnostiek komt voor. Het van tevoren biopteren van een neoplastische laesie kan de beoordeling van invasie in de submucosa (T1 carcinoom) en andere histologische parameters in de daaropvolgende excisie bemoeilijken.
Conclusies
Correct diagnosis
|
No GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of biopsy prior to local excision on correct diagnosis, because of the absence of relevant comparative studies. |
Incomplete resection
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of biopsy compared to no biopsy prior to local excision on the rate of incomplete resections and the need for ablation in patients with a polyp in the colon or rectum.
Sources: Kim, 2015 |
Recurrence rate
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of biopsy compared to no biopsy prior to local excision on the recurrence rate in patients with a polyp in the colon or rectum.
Sources: Kim, 2015 |
Surgery for benign polyps
|
No GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of biopsy prior to local excision on subsequent surgery for benign polyps, because of the absence of relevant comparative studies. |
Additional treatment
|
No GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of biopsy prior to local excision on the need for additional treatment, because of the absence of relevant comparative studies. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Kim (2015) performed a two-center retrospective, cross-sectional study to assess the effect of prior manipulations on subsequent endoscopic treatment. A total of 118 patients with 132 large nonpedunculated colorectal lesions (≥ 20 mm) were referred for endoscopic resection and were included in this study. The mean age was 66.4 ± 12.0 years for patients in the first center (n=91) and 69.0 ± 7.9 years for patients in the second center (n=27), and 56.8% of the patients were male. Of the 132 lesions, 44 got prior biopsy sampling, 42 got prior advanced manipulation (including a tattoo and/or snare sampling), and 46 did not get any prior manipulation. Most lesions undergoing biopsy sampling were polypoid, whereas most nonmanipulated lesions were nonpolypoid. Of the 44 lesions that got biopsy sampling, 26 (59%) had 3 or more pieces removed with a biopsy forceps, 13 (30%) had 2 pieces removed, and 5 (11%) had a single biopsy. Outcomes included the rate of complete endoscopic resection, recurrence rate after endoscopic resection, and en bloc resection rate.
Results
Correct diagnosis
The included study did not describe the effect of biopsy prior to local excision on correct diagnosis.
Incomplete resection
Kim (2015) reported that in 31.8% of the biopsy sampling group the resection was incomplete and ablation of residual visible neoplasia after maximal resection was necessary, compared to 6.5% of the nonmanipulated group. The RR is 4.88 (95% CI 1.50 to 15.82), in favor of the nonmanipulated group. This means that the complete resection rate without the need for ablation is lower in the biopsy group compared to the nonmanipulated group. This difference is clinically relevant.
Kim (2015) reported that the en bloc resection rate was 15.9% for lesions with prior biopsy sampling, compared to 34.8% for nonmanipulated lesions. The RR was 0.46 (95% CI 0.21 to 1.00), in favor of the biopsy group. This means that the en bloc resection rate was lower in the biopsy group. This difference is clinically relevant.
Prior extensive manipulation (histologic sampling by snare polypectomy, tattoo injection, and/or partial resection before being deemed unresectable), but not prior biopsy sampling was a strong negative predictor of en bloc resection in multivariate analysis.
Surgery for benign polyps
The included study did not describe the effect of biopsy prior to local excision on surgery for benign polyps.
Additional treatment
The included study did not describe the effect of biopsy prior to local excision on additional treatment.
Recurrence rate
Kim (2015) reported a recurrence rate of 40.7% in the biopsy sampling group, compared to 7.7% in the nonmanipulated group. The RR is 4.70 (95% CI 1.73 to 12.81), in favor of the nonmanipulated group. This means that the recurrence rate is higher in the biopsy sampling group compared to the nonmanipulated group. This difference is clinically relevant. All recurrent polyps were successfully treated endoscopically, and no cancers were found in the resected specimens.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding all outcome measures came from a single observational study and starts at low. The level of evidence was downgraded to very low because of risk of bias(study limitations; -1) and imprecision (only one study and a low number of included patients; -1).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectiveness of biopsy compared to no biopsy prior to local excision in patients with a polyp in the colon or rectum, whether or not suspicious of T1 colorectal cancer (CRC)?
P (patients): patients with a polyp in the colon or rectum, whether or not suspicious of T1 CRC;
I (intervention): biopsy;
C (comparison): no biopsy;
O (outcomes): correct diagnosis, incomplete resection, recurrence rate, additional treatment (surgery or resection), surgery for benign polyps.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered correct diagnosis, incomplete polyp resection, additional treatment (surgery or resection) and surgery for benign polyps as critical outcome measures for decision making; and recurrence rate as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measure ‘correct diagnosis’ as a concordance between the histological diagnosis on the biopsy and the definite diagnosis on the subsequent resection. This outcome measure fell outside the scope of the systematic review concerning the direct effects of intervention versus no intervention, but was taken into consideration given its possible indirect effects on treatment strategy.
For the other outcome measures, the working group did not define the outcome measures listed above, but used the definitions used in the studies.
The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR <0.8 or >1.25) and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April13th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 374 hits. Studies examining the effect of biopsy prior to local excision in patients with a polyp in the colon or rectum were selected. A total of five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Chen CH, Wu KL, Hu ML, Chiu YC, Tai WC, Chiou SS, Chuah SK. Is a biopsy necessary for colon polyps suitable for polypectomy when performing a colonoscopy? Chang Gung Med J. 2011 Sep-Oct;34(5):506-11. PMID: 22035895.
- Fukunaga S, Nagami Y, Shiba M, Sakai T, Maruyama H, Ominami M, Otani K, Hosomi S, Tanaka F, Taira K, Tanigawa T, Yamagami H, Watanabe T, Fujiwara Y. Impact of preoperative biopsy sampling on severe submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors: a propensity score analysis. Gastrointest Endosc. 2019 Mar;89(3):470-478. doi: 10.1016/j.gie.2018.08.051. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30201398.
- Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. Biopsy of colorectal polyps is not adequate for grading of neoplasia. Endoscopy. 2005 Dec;37(12):1193-7. doi: 10.1055/s-2005-921031. PMID: 16329016.
- Kim HG, Thosani N, Banerjee S, Chen A, Friedland S. Effect of prior biopsy sampling, tattoo placement, and snare sampling on endoscopic resection of large nonpedunculated colorectal lesions. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):204-13. doi: 10.1016/j.gie.2014.08.038. Epub 2014 Oct 29. PMID: 25440686.
- Kuroha M, Shiga H, Kanazawa Y, Nagai H, Handa T, Ichikawa R, Onodera M, Naito T, Moroi R, Kimura T, Endo K, Kakuta Y, Kinouchi Y, Shimosegawa T, Masamune A. Factors Associated with Fibrosis during Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: Does Pretreatment Biopsy Potentially Elicit Submucosal Fibrosis and Affect Endoscopic Submucosal Dissection Outcomes? Digestion. 2021;102(4):590-598. doi: 10.1159/000510145. Epub 2020 Aug 31. PMID: 32866955.
- Lee SP, Sung IK, Kim JH, Lee SY, Park HS, Shim CS. Effect of Preceding Biopsy on the Results of Endoscopic Submucosal Dissection for Colorectal Laterally Spreading Tumor. Dig Dis Sci. 2019 Oct;64(10):2972-2981. doi: 10.1007/s10620-019-05625-3. Epub 2019 Apr 30. PMID: 31041637.
- Serra-Aracil X, Caro-Tarrago A, Mora-López L, Casalots A, Rebasa P, Navarro-Soto S. Transanal endoscopic surgery with total wall excision is required with rectal adenomas due to the high frequency of adenocarcinoma. Dis Colon Rectum. 2014 Jul;57(7):823-9. doi: 10.1097/DCR.0000000000000139. PMID: 24901682.
- Schollenberg EL, Sapp HL, Huang WY. Inaccurate and incomplete diagnoses of malignant polyps as a cause of pathologic tumor stage T0 colectomy. Ann Diagn Pathol. 2015 Feb;19(1):16-9. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2014.11.003. Epub 2014 Dec 13. PMID: 25547074.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
|
Kim, 2015 |
Type of study: Two-center retrospective, cross-sectional study
Setting and country: the division of Gastroenterology, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan
Funding and conflicts of interest: All authors disclosed no financial relationships relevant to this publication. |
Inclusion criteria: Patients referred to a single interventional endoscopist for treatment of large nonpedunculated colorectal lesions (≥ 20 mm)
Exclusion criteria: Pedunculated lesions removed by conventional snare polypectomy, lesions with characteristic features of deeply invasive cancer referred for surgical resection (ulcerated masses, excavated lesions, apple core lesions, etc.), patients with polyposis syndromes requiring surgery, and lesions deemed not amenable to endoscopic treatment.
N total at baseline: First center: 91 Second center: 27
Important prognostic factors2:
Mean age ± SD: 66.4 ± 12.0 years for patients in the first center and 69 ± 7.9 years for patients in the second center
Sex: First center: 44% male Second center: 100% male
|
Biopsy sampling group
|
Nonmanipulated group |
Length of follow-up: At least 1 week after procedure |
Recurrence rate: Biopsy group: 40.7% Nonmanipulated group: 7.7%
All recurrent adenomas were successfully treated endoscopically, and no cancers were found on the resected specimens.
Incomplete resection: Biopsy group: 31.8% Nonmanipulated group: 6.5%
Additional treatment: En bloc resection rate: Biopsy group: 159.% Nonmanipulated group: 34.8%
|
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Kim, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Gondal 2015 |
Non-comparative study |
|
Schollenberg 2015 |
Does not meet PICO, non-comparative study |
|
Serra-Aracil 2014 |
Non-comparative study |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-02-2022
Laatst geautoriseerd : 02-02-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVMDL of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVMDL richtlijn Endoscopische poliepectomie van het colon uit 2019. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.
|
Uitgangsvraag/onderwerpen |
Wijzigingen richtlijn 2021 |
Uiterlijk jaar voor herziening |
|
Randvoorwaarden voor poliepectomie |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Minuscule poliepen ≤ 5 mm en poliepen tussen 10 en 20 mm |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Poliepen 6 – 9 mm |
Gereviseerd |
2026 |
|
Sessiele en vlakke poliepen > 20 mm |
Gereviseerd |
2026 |
|
Herkenning van een potentieel maligne poliep |
Gereviseerd |
2026 |
|
Verwijdering van een potentieel maligne poliep |
Wordt behandeld in de CRC richtlijn |
- |
|
Behandeling en preventie van complicaties |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Preventief dichtclippen van wondvlak |
Nieuw ontwikkeld |
2026 |
|
Lokaal recidief na poliepectomie |
Gereviseerd |
2026 |
|
Behandeling van lokaal recidief |
Nieuw ontwikkeld |
2026 |
|
Pathologie: biopteren |
Nieuw ontwikkeld |
2026 |
|
Pathologie: weefselverwerking |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
|
Prestatie indicatoren |
Minimale (tekstuele) aanpassingen |
2026 |
Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorige versie
In de gereviseerde modules is de literatuur opnieuw systematisch gezocht en/of is de literatuursamenvatting aangepast. De strekking van de aanbevelingen is nagenoeg hetzelfde gebleven. Tevens zijn er drie nieuwe modules aan de richtlijn toegevoegd. De overige modules zijn opnieuw beoordeeld waarbij er minimale (tekstuele) aanpassingen gedaan. De module 'Verwijderen van een potentieel maligne poliep' is teruggetrokken. Dit onderwerp komt terug in de richtlijn Colorectaal carcinoom.
Algemene gegevens
De ontwikkeling en herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in het voorjaar van 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met poliepen in het rectum en colon.
Werkgroep
- Dr. L.M.G. (Leon) Moons (voorzitter), MDL-arts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. T. (Tom) Seerden (vice-voorzitter), MDL-arts Amphia Breda, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- B.A.J. (Barbara) Bastiaansen, MDL-arts Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. J.J. (Jurjen) Boonstra, MDL-arts, LUMC Leiden, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. A.D. (Arjun) Koch, MDL-arts, Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. B.W.M. (Marcel) Spanier, MDL-arts, Rijnstate ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. Y. (Yara) Backes, MDL-arts i.o., Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. L. (Lindsey) Oudijk, patholoog Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Dr. M.M. (Miangela) Laclé, patholoog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- C. (Christiaan) Hoff, chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- R. (Ruud) Blankenburgh, Internist-Oncoloog Saxenburgh Hardenberg, Nederlandse Internisten Vereniging
Klankbordgroep
- J.J. (Jan) Meeuse, NIV
- S. (Silvie) Dronkers, Stichting Darmkanker
- J. (Jannie) Verheij - van der Wiel, Stomavereniging
- J.H.M.A. (Ans) Dietvorst, Stichting Lynch Polyposis
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E.V. (Ekaterina) van Dorp-Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Restrictie (zie ook tekst onder de tabel) |
|
Moons (voorzitter) |
MDL-arts, interventie endoscopist, UMC Utrecht, Utrecht, Nederland |
Geen |
Consultant Boston Scientific |
Geen |
|
Seerden (vice-voorzitter) |
MDL arts, Medisch specialistisch bedrijf Amphia te Breda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bastiaansen |
MDL-arts Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Boonstra |
MDL-arts, LUMC, Leiden |
Geen |
Consultant Boston Scientific |
Geen |
|
Koch |
MDL-arts, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
Geen |
Consultant Boston Scientific. Pentax Medical, ERBE Elektromedizin, DrFalk Pharma |
Geen |
|
Spanier |
Als vrijgevestigd MDL-arts in dienst bij Cooperatie Medisch Specialisten Rijnstate u.a. (CMSR) |
Bestuurslid CMSR, 4 dagdelen, betaald, vergoeding naar vakgroep MDL Rijnstate |
Geen |
Geen |
|
Backes |
aios MDL, Meander Medisch Centrum Amersfoort |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Oudijk |
Patholoog, Erasmus MC Rotterdam |
PPM patholoog Palga: Motiveren gebruik PALGA protocollen, contactpersoon voor PALGA rapportage gebruik protocollen, mede-pathologen en MDO-leden, clinici. Onbetaald. Lid wetenschappelijke commissie Dutch Thyroid Cancer Group: onbetaald. Lid wetenschappelijke adviescommissie Stichting Bijniernetwerk Nederland: onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Laclé |
Patholoog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoff |
Chirurg Medisch Centrum Leeuwarden (via Heelkunde Friesland Groep) (0,6) medisch cobestuurder MCL 0,4) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Blankenburgh |
Internist-Oncoloog, Saxenburgh te Hardenberg |
Geen |
Geen |
Geen |
Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVMDL als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVMDL verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing en om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit patiëntenverenigingen in de klankbordgroep met de conceptrichtlijn mee te laten lezen. De commentaren zijn besproken in de werkgroep en verwerkt. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Darmkanker, Stomavereniging en Stichting Lynch Polyposis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. De werkgroep heeft ook interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, 2019) op noodzaak tot revisie. Op basis van de geprioriteerde knelpunten zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, en bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.