Poliepectomie van het colon reduceert de incidentie en mortaliteit van het colorectaal carcinoom, maar desondanks blijft er een risico op colorectaal carcinoom bestaan en treden er intervalscarcinomen op na poliepectomie (Leung, 2010; Zauber, 2012). Een van de voornaamste reden voor dit laatste is onvolledige endoscopische resectie van colonpoliepen (Paddy, 2005; Robertson, 2005; Huang, 2012). Hieruit kan een lokaal recidief groeien waaruit later een colorectaal carcinoom kan ontstaan. Een tweetal studies hebben aangetoond dat ongeveer een kwart van alle intervalcarcinomen na colonoscopie mogelijk het gevolg zijn van incomplete poliepectomieën (Robertson, 2005; Farrar, 2006).

De meeste bezorgdheid hierbij gaat uit naar endoscopische resectie van grotere sessiele en vlakke adenomateuze poliepen. Meestal worden deze laesies met piecemeal endoscopische mucosale resectie (pEMR) verwijderd. Hoewel deze techniek veilig is, blijkt er bij pEMR een relatief hoog lokaal recidief percentage te zijn dat tussen de 12 en 16% ligt, oplopend naar 30% bij pEMR van laesies > 40 mm (Moss, 2011; Margagoni, 2016). Dit heeft er toe geleid dat meerdere richtlijnen versnelde surveillance bij pEMR aanbevelen, endoscopische submucosale dissectie (ESD) opkomt als resectietechniek omwille van zijn lagere recidief percentage en adjuvante behandelingen bij pEMR worden onderzocht om lokaal recidief percentage te doen dalen (Cairns, 2010; Lieberman, 2012; Oka, 2015).

Voor de literatuurstudie heeft de werkgroep zich beperkt tot lokale recidieven van colon adenomen en serrated poliepen. Lokaal recidieven na poliepectomie bij patiënten met inflammatory bowel disease (IBD) of erfelijke poliep syndromen vallen buiten deze module alsook het recidief risico na endoscopische verwijdering van T1 colorectaal carcinomen. Voor aanbevelingen omtrent surveillance interval na een en bloc poliepectomie in het kader van opsporing van lokale recidieven verwijzen we naar de richtlijn colonoscopie surveillance.

Lokaal recidief na endoscopische resectie van poliepen < 20 mm

Literatuur omtrent lokaal recidief risico na poliepectomie van kleine poliepen is beperkt. Een retrospectieve studie die cold forceps poliepectomie (CFP) bestudeerde als resectietechniek bij poliepen < 5 mm (n=1111) rapporteerde een lokaal recidiefpercentage van 17% bij CFP over periode van 59.7 maanden. Multivariate analyse toonde dat 4 tot 5 mm poliepen en rechtszijdige poliepen risicofactor waren voor lokaal recidief (HR 1.37; 95% CI 1.01 tot 1.86 - HR 1.49; 95% CI 1.08 tot 2.04 respectievelijk). Verder was het lokaal recidief risico voor advanced adenoom 0.5%.(Lee, Park, 2017). Andere onderzoekers die het lokaal recidief risico onderzochten na cold snare polypectomie (CSP) melden een 1.4 % lokaal recidief risico bij < 10 mm poliepen en 5.4 % bij > 10 mm poliepen na 1 jaar (Murakami, 2000). Recentelijk werd het lokaal recidief risico na poliepectomie van < 15 mm adenomateuze poliepen met laaggradige (LGD) en hooggradige (HGD) dysplasie onderzocht. De lokaal recidief risico’s bedroegen respectievelijk 1.3% voor adenoom met LGD en 5.7% voor adenoom met HGD binnen de 3 jaar na resectie (Facciorusso, 2016).

Lokaal recidief bij endoscopische resectie van poliepen > 20 mm

Meerdere studies onderzochten het lokaal recidief na poliepectomie van deze laesies. Deze poliepen worden in de praktijk door middel van en bloc EMR, piecemeal EMR of ESD verwijderd. De meeste studies hebben betrekking tot lokaal recidief risico na pEMR.

Risico op lokaal recidief bij een en bloc EMR

En bloc resectie door middel van EMR wordt in 16 tot 48% van deze laesies gerapporteerd (Tajika, 2011; Buchner, 2012; Lee, 2012; Moss, 2015; Oka, 2015). Twee grote cohort studies rapporteerde lokaal recidief percentage van 2.4 tot 2.8% bij surveillance colonoscopie (Moss, 2015; Oka, 2015). Deze cijfers liggen in de lijn met resultaten van een systematische review en meta- analyse die een percentage van 3% (95%CI 2% tot 5%; P<0.0001) vermeldt (Belderdos, 2014).

Risico op lokaal recidief bij piecemeal EMR

pEMR heeft vergeleken met een en bloc EMR een hoger lokaal recidief percentage dat tussen de 12 tot 16% ligt, oplopend naar 30% bij pEMR van laesies > 40 mm (Moss, 2011; Belderbos, 2014; Margagoni, 2016). Om het risico op lokaal recidief beter in te schatten ontwikkelde Australische onderzoeksgroep de Sydney EMR recurrence Tool (SERT). Door middel van een puntenscore te koppelen aan criteria: grootte > 40 mm (2 punten), intraprocedurele bloeding (1 punt) en HGD (1 punt) konden ze een lage risico groep voor lokaal recidief definiëren. pEMR met SERT 0 score bleek een cumulatieve recidief incidentie te hebben van 9.8 % na 6 maanden opklimmend naar 11.6 % na 18 maanden. Deze recidieven bleken klein en waren endoscopisch goed te behandelen. Daarentegen bedroeg de cumulatieve recidief incidentie voor laesies met SERT 1 tot 4 score respectievelijk 23% na 6 maanden en 36.3 % na 18 maanden. Op basis van deze bevindingen propageren de auteurs dat de eerste surveillance colonoscopie na 18 maanden kan worden overwogen na pEMR van > 20 mm poliep met SERT score 0 (Tate, 2017).

Risico op lokaal recidief na ESD

Op basis van de huidige literatuur lijkt ESD van colorectale grote poliepen een laag lokaal recidief percentage te hebben. De lokaal recidief percentages liggen tussen de 1.4 en 2.9% bij follow-up colonoscopie (Oka, 2015; Shigita, 2017; Yamada, 2017). Vergelijkbare lage lokaal recidief percentage werden ook bij hybrid ESD beschreven (combinatie van ESD met EMR)(Terasaki, 2012; Okamoto, 2017).

Risicofactoren en lokaal recidief

Uit de studies die lokaal recidief na pEMR onderzochten, bleek dat poliepgrootte een belangrijke risicofactor was voor lokaal recidief. Met name was er bij pEMR van laesies > 40 mm een hoger recidief risico (Moss, 2011; Buchner, 2012; Lee, 2013; Longcroft-Wheaton, 2013). Verder toonden meerdere studies aan dat het lokaal recidiefpercentage stijgt bij toename van het aantal resectie fragmenten bij pEMR (Hotta, 2010; Saito, 2010; Sakamoto, 2012; Oka, 2015). Zo bleek uit een grote prospectieve multicenterisch studie dat recidief percentage bij 2 resectie fragmenten 4.9% bedroeg en het verder opliep naar 25.5% bij vier resectie fragmenten bij pEMR (Oka, 2015). Vergelijkbare recidief percentages bij pEMR werden gevonden in studie van Terasaki (2012). Naast het risico op recidief zijn er ook aanwijzingen dat een hoger aantal resectie fragmenten bij pEMR leidt tot sneller ontstaan van een lokaal recidief. Zo bleek het interval tussen resectie en lokaal recidief bij pEMR met 2 tot 3 resectie fragmenten tussen de 9 en 10 maanden te liggen en bij > 4 resectie fragmenten tussen de 3.8 en 5 maanden (Komeda, 2019; Hassan, 2020). Piecemeal karakter van de endoscopische resectie vormt niet alleen bij EMR een risicofactor voor lokaal recidief, maar ook bij ESD. De bovenvermelde multicenter studie rapporteerde dat het lokaal recidief percentage steeg bij en bloc ESD van 1.4% naar 24.9% bij piecemeal resectie met 4 resectie fragmenten (Oka, 2015).

Uit de ACE-studie bleek daarnaast dat buiten de grootte van de poliep ook het gebruik van APC tijdens de EMR, intraprocedurele bloeding gedurende EMR onafhankelijke risicofactoren voor lokaal recidief waren (Moss, 2015). Een tweede studie bevestigde dat het gebruik van APC bij behandeling van adenoom restanten bij onvolledige pEMR een risicofactor voor lokaal recidief was (Margagoni, 2016).Tegenstrijdige associaties werden gerapporteerd tussen dysplasiegraad en het risico van lokaal recidief. Uit een Italiaanse studie bleek dat het risico op lokaal recidief bij endoscopische resectie van poliepen hoger lag bij laesies met hooggradige dysplasie ten opzichte van laesies met laaggradige dysplasie (Facciorusso, 2016). Hooggradige dysplasie werd ook als onafhankelijke risicofactor voor lokaal recidief aangetoond in de Sydney EMR recurrence tool studie (Tate, 2017). Anderzijds kon de ACE-studie hooggradige dysplasie niet als risicofactor voor lokaal recidief bevestigen (Moss, 2015).

Omtrent de relatie tussen morfologie van grote poliepen en het recidief risico na endoscopische resectie zijn er ook tegenstijdige resultaten. Multivariate analyse van een Japanse multicenter cohortstudie toonde aan dat lateraal spreidende tumoren (LST) van het granulaire type een verhoogd risico hadden voor lokaal recidief na resectie (Oka, 2015). Dit kon echter in een Australische grote multicentrische studie niet bevestigd worden (Moss, 2011).

Als laatste valt te vermelden dat naast grootte > 40 mm, moeilijke lokalisatie (klep van Bauhin, appendix, divertikel of linea dentata), eerder mislukte resectiepogingen en poliepen met size, morpholoy, site, access (SMSA) level 4 als risicofactoren voor lokaal recidief worden beschouwd (Ferlitsch, 2017). Bij SMSA level 4 poliepen was lokaal recidief risico 23,5 % vergeleken met 5,5 % voor SMSA level 2 en 13,2 % voor SMSA level 3 poliepen bij eerste follow up colonoscopie (4 tot 6 maanden) na resectie (Sidhu, 2018).

Preventieve maatregelen in verband met voorkomen van lokaal recidief na pEMR

Meerdere opties waaronder verruiming van de laterale resectie randen, adjunctieve en adjuvante behandelingen na pEMR zijn onderzocht om het lokaal recidief bij pEMR te verminderen.

• Verruiming van laterale resectie randen
  Tegenstrijdige resultaten zijn gepubliceerd voor de reductie van lokaal recidief risico door verruiming van laterale snijranden bij initiële EMR. Sommige studies suggereren dat dit het risico van lateraal recidief zou kunnen doen dalen, anderzijds toonde een recentelijke prospectieve cohortstudie dat ruimere pEMR geen toegevoegde waarde had om het lokaal recidief percentage te verminderen (lee, 2012; Sakamoto, 2012; Hong, 2015; Bahin, 2016).

• Argon plasma coagulatie (APC) en hot avulsie
  Verschillende studies onderzochten de effectiviteit van argon plasma coagulatie en hot avulsie bij poliepectomie om poliep radicaal te verwijderen en recidief te vermijden. Hierbij dient bij evaluatie van de studies onderscheid te worden gemaakt of ze werden ingezet als adjuvante behandeling bij macroscopische radicale pEMR of adjunctieve behandeling bij incomplete pEMR.

• APC en STSC bij macroscopisch radicale pEMR
  In een studie van Brooker (2002) werden de randen na pEMR waarbij geen macroscopisch adenomateus restant werd gevisualiseerd met APC nabehandeld. Deze nabehandeling resulteerde in significant lager lokaal recidief percentage (10%) bij surveillance colonoscopie ten opzichte van de laesies die geen APC nabehandeling kregen (63%). Daarentegen kon in een andere kleine studie de toegevoegde waarde van APC niet worden bevestigd (Zlataniz, 1999). Een recente multicenter, prospectieve gerandomiseerde studie onderzocht preventieve behandeling van de randen van het wondgebied met snaar tip contactcoagulatie (snare tip soft coagulation; 80 W soft coagulatie; STSC)(n=210) na een macroscopisch radicale EMR resectie. In deze studie bleek het recidief percentage in de STSC arm met 10/192 (5.2%) veel lager te zijn dan in de controle arm/niet-nabehandelde arm (37/176, 21%) (Klein, 2019). Een retrospectieve monocenter studie onderzocht het lokaal recidief risico na pEMR (n = 101) + adjuvante behandeling van de macroscopische vrije snijranden met APC (50 rechter colon - 70 W linker colon) versus STSC (20 W soft coagulatie). Er was geen significant verschil (P=0.34) tussen het lokaal recidief risico in APC groep (16%) versus de STSC groep (13%) (Katsinelos, 2019).

• APC, hot avulsion, en cold avulsion met soft coagulatie (CAST) bij incomplete macroscopische pEMR
  Zlatanic (1999) rapporteerde een 50% reductie in lokaal recidief bij ablatie van adenoom restanten bij incomplete pEMR ten opzichte van onbehandelde restanten bij follow-up colonoscopie (n=77, 100% naar 50%). Deze resultaten worden ondersteund door een studie die 90% eradicatie aantoonde bij adjunctieve APC behandeling bij incomplete piecemeal EMR (Regula, 2003) en de studie van Neneman (2006). Echter, een grotere studie in 2011 toonde aan dat APC ablatie van adenoom restanten na piecemeal EMR het risico op lokaal recidief niet verminderde (n=105; OR=0.46, p=0.29) (Mannath, 2011). Verder valt te vermelden dat hot avulsion met APC werd vergeleken als behandelingsmodaliteit bij het behandelen van residueel adenomateus weefsel bij onvolledige pEMR. Bij surveillance colonoscopie bleek dat het lokaal recidief percentage 59.3% bedroeg voor de APC groep en 10.3% in de hot avulsion groep was (Holmes, 2016). Als laatste valt te vermelden dat recentelijke Australische studie cold avulsion met snare-tip soft coagulation (CAST) onderzocht als aanvullende behandeling bij incomplete pEMR. Lokaal recidief percentage was voor LST laesies die complete pEMR ondergingen 15.3%, 15.2% bij voorbehandelde LST met incomplete pEMR + CAST en 27.5% bij incomplete pEMR + CAST van niet voorbehandelde LST (Tate, 2018).

• Onderwater pEMR
  Recente meta-analyse (7 studies, totaal 1237 poliepen, 614 UEMR en 623 CEMR) vergeleek uitkomsten van onderwater EMR en klassieke EMR en rapporteerde een significante reductie in lokaal recidief risico (OR.30; 95% CI, 0.16 tot 0.57; P = 0,0002) met onderwater EMR techniek vergeleken met klassieke EMR. Subgroep analyse wees uit dat de hogere ratio van en bloc resectie bij poliepen > 20 mm met de onderwater EMR techniek vergeleken met klassieke EMR een verklaring kon zijn (Choi, 2021).

Tijdsinterval van lokale recidief na endoscopische resectie

Op basis van de huidige literatuur kan geen uitspraak worden gedaan omtrent het tijdsinterval tussen lokaal recidief en resectie bij poliepen < 20 mm. Bij EMR resectie van poliepen > 20 mm blijkt uit een recente systematisch review en meta-analyse dat 76% van de lokale recidieven optreden 3 maanden na de initiële resectie en dat 96% van de recidieven binnen de 6 maanden na de resectie worden gevonden (Belderbos, 2014). Het kleine aantal latere lokale recidieven kunnen echter tot 36 maanden na EMR optreden (Hotta, 2009; Belderbos, 2014; Moss, 2015). Recent werd in een prospectieve multicentrische gerandomiseerde studie twee surveillance protocollen na pEMR van advanced adenoma vergeleken. In de ene groep bestond de surveillance uit follow-up colonoscopies 3, 6, 12, 24 maanden na pEMR. In de ander groep werden de surveillance colonoscopies verricht na 6, 12, 24 maanden. Uit deze studie bleek de additionele colonoscopie 3 maanden na pEMR geen klinische meerwaarde te bieden (Nakajima, 2021).

Lokaal recidief en serrated poliepen (SP)

Studies omtrent lokaal recidief risico na endoscopische resecties van SP’s betreffen meestal studies die het lokaal risico onderzochten bij grote sessiel serrated laesies (SSL) die endoscopisch werden verwijderd.

Een Japanse studie keek naar het lokaal recidief risico bij koude snaar poliepectomie van serrated poliepen tussen 10 en 20 mm. Ze vonden bij mediane follow-up periode van 18 maanden een lokaal recidief risico van 4,7 % en 6,3 % bij respectievelijk 10 tot 14 mm en 15 tot 20 mm laesies (Yoshida, 2021).

Recentelijk zijn er twee studies verschenen (Rex, 2015; Burgess, 2017). De eerste studie betrof een single center retrospectieve studie (n=362) die het lokale recidief onderzocht na pEMR van SSL > 20 mm. Deze kon geen verschil in lokaal recidief risico aantonen tussen colon adenoom versus SP (Rex, 2015). Daarentegen suggereert de data uit een Australische prospectieve multicenter register (n=2000) dat het lokale recidief percentage voor SSL’s (> 20 tot 25 mm) die met pEMR werden gereseceerd, lager lag dan voor adenomen. Het lokaal recidief percentage 12 maanden na resectie bedroeg 7% voor SSL versus 20% voor sporadisch colon adenoom. Dit verschil was met name sterk uitgesproken bij de SSL tussen de 20 tot 25 mm. Daar lag het recidief risico 8 keer lager dan bij sporadisch colon adenoom. Bij de grotere SSL’s bleek het recidief risico echter niet te verschillen van colon adenoom (Pellise, 2017).

Endoscopische detectie van lokaal recidief bij surveillance colonoscopie

Meerdere studies hebben gekeken naar endoscopische detectie van lokaal recidief na poliepectomie. Een retrospectieve studie rapporteerde dat bij 7.2% van de histologisch bewezen lokale adenomateuze recidieven ter hoogte van poliepectomie litteken er geen macroscopisch zichtbaar adenoom werd opgemerkt (Khashab, 2009). In studie van Knabe (2014) werd in 7% van de endoscopisch onverdachte post EMR littekens lokaal adenomateus weefsel in biopten aangetoond. Verder bleek uit Nederlandse observationele prospectieve multicentrische studie bij pEMR van grote rectale adenomen dat 10% van de histologisch bewezen lokale recidieven in normaal endoscopisch uitziende post EMR littekens bij surveillance colonoscopie werd teruggevonden (Barendse, 2014).

De afwezigheid van lokaal recidief bij eerste surveillance colonoscopie bleek voorspellend te zijn voor het uitblijven van eventuele late recidieven. De studie van Kashab (2009) toonde dat 97.9% van littekens zonder lokaal recidief bij vroegtijdige surveillance colonoscopie (3 tot 6 maanden na endoscopisch resectie) na 1 jaar vrij bleven van recidief. Dit percentage ligt in lijn met de bevindingen van de ACE-studie waar 4% late lokale recidieven (16 maanden na resectie) optraden bij patiënten die geen aanwijzingen hadden bij hun eerste surveillance colonoscopie 6 maanden na de resectie (Moss, 2015). Iets hogere percentages werden gerapporteerd door studie van Knabe (2014) Daarin werd een laat recidief percentage gerapporteerd van 10.5%.

Om de diagnostische accuraatheid van endoscopie te verbeteren bij de detectie van lokaal recidieven zijn verschillende imaging modaliteiten zoals virtuele chromoendoscopie met confocal laser endomicroscopie en narrow band imaging (NBI) onderzocht. De combinatie van de virtuele chromoendoscopie met confocal laser endomicroscopie bleek een accuraatheid, sensitiviteit, specificiteit, positieve predictieve waarde en negatieve predictieve waarde (NPV) te hebben van 90%, 100%, 87%, 67%, en 100%, respectievelijk (Shabid, 2012). NBI bleek uit een prospectieve single center studie endoscopische inspectie voor een significant betere detectie van lokaal recidief te zorgen. NPV bedroeg voor endoscopische inspectie 93.6% en voor endoscopische inspectie met NBI 98.6% (Desomer, 2017). In deze studie bleek dat 75% van de vlakke lokale adenomateuze recidieven alleen door NBI werden gedetecteerd. In recente multicentrische prospectieve ESCAPE trial werd tevens met combinatie van near focus en NBI een zeer hoge NPV van ³ 97% voor lokaal recidief ter hoogte van litteken na EMR gevonden bij surveillance colonoscopie (Kandel, 2019).

Behandeling van lokaal recidief

Lokale recidieven die bij surveillance colonoscopie worden gedetecteerd, zijn veelal klein, unifocaal en kunnen effectief endoscopisch met snaar resectie worden behandeld (Makazu, 2015; Moss, 2015; Oka, 2015; Ferlitsch, 2017). Na behandeling van het eerste recidief blijkt dat tussen de 20 en 33% een tweede recidief krijgt (Knabe, 2014; Moss, 2015). Snaar resectie lijkt superieur te zijn vergeleken met andere endoscopische modaliteiten (Moss, 2015). Indien het recidief niet in aanmerking komt voor snaar resectie door bijvoorbeeld non-lifting sign of fibrose kunnen andere endoscopische modaliteiten overwogen worden. Hot avulsie techniek bleek voor kleine adenomateuze recidieven effectief te zijn (Andrawes, 2014; Veerappan, 2014). Koude avulsie met CAST lijkt veelbelovend (Tate, 2018). Argon plasma coagulatie kan ook worden ingezet bij behandeling van lokale recidieven. Een kleine retrospectieve studie rapporteerde dat bij lokale recidieven met submucosale fibrose dat submucosale injectie met argon plasma coagulatie in 82% van de recidieven succesvol kon behandeld worden (Tsiamoulos, 2012). Als alternatief kan ESD overwogen worden voor en bloc resectie bij lokale recidieven, maar percentage R0 resectie ligt lager dan ESD van niet voorbehandelde adenomateuze laesies (Sakamoto, 2011). Onderwater EMR werd ook als een alternatieve resectie techniek bij lokale recidieven na eerdere EMR geëvalueerd in een kleine single center studie. In deze studie bleek dat en bloc resectie ratio voor onderwater EMR 47.2% bedroeg versus 15.9% voor standaard EMR (Kim, 2014). Verder valt te vermelden dat recentelijk over the scope clip instrumenten zijn ontwikkeld die de mogelijkheid bieden om full tickness colorectale wand resectie uit te voeren ter hoogte van non lifting lokale adenomateuze recidieven (Schmidt, 2015; Backes, 2017).

Als laatste valt nog te vermelden dat chirurgie als behandeloptie wordt aanbevolen indien het lokaal recidief niet endoscopisch te reseceren is (Rutter, 2015). Op basis van de literatuur lijkt 1 tot 2% van de lokale recidieven te moeten worden doorverwezen voor chirurgie (Moss, 2011; Belderbos, 2014). Uit de ACE-studie bleek verder dat lokale recidieven die verwezen werden voor chirurgie, laesies betroffen met uitgebreide submucosale fibrose, ingroei in de appendix opening, circumferentiële betrokkenheid van de klep van Bauhin en ileale betrokkenheid (Moss, 2015; Nanda, 2015). Internationale richtlijnen raden daarnaast aan dat de beslissing voor chirurgische resectie wordt genomen na multidisciplinair overleg waarin endoscopist met ervaring in resectie van endoscopische complexe poliepen en gastro-intestinaal chirurg met laparoscopisch ervaring participeren (Rutter, 2015; Ferlitsch, 2017).

Surveillance en lokaal recidief bij piecemeal EMR

Tot 2013 werd in het algemeen aanbevolen om 4 maanden na piecemeal verwijdering van grote poliepen een surveillance endoscopie te verrichten. Dit was onafhankelijk van de histologie. In de laatste jaren echter zijn er nieuwe data beschikbaar gekomen die betere inschatting geven van het lokaal recidief risico. Uit een systematische review en meta-analysis bleek dat 76% van de lokale recidieven zich binnen de 3 maanden, 96% na 6 maanden, 98% zich na 12 maanden presenteren (Belderbos, 2014). Recentelijk werd ook SERT-model naar voorgeschoven als predictie model om surveillance intervallen te stratificeren na pEMR. Hierbij worden 3 risicofactoren gebruikt: aanwezigheid van hooggradige dysplasie, > 40 mm grootte en het optreden van intraprocedurele bloeding tijdens piecemeal EMR (Tate, 2017). Met dit model wordt voorgesteld het interval van de eerste surveillance colonoscopie na de pEMR naar 16 maanden op te trekken indien er geen van bovenstaande risicofactoren aanwezig zijn.