Terug naar zoekresultaten

Poliepectomie van het rectum en colon

Volgen
Initiatief: NVMDL Aantal modules: 16
Bijlagen
Download richtlijn

Behandeling van een lokaal recidief bij poliepectomie

Beoordeeld: 02-02-2022

Uitgangsvraag

Wat is de optimale endoscopische techniek voor de behandeling van een lokaal recidief van colorectale poliepen?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de optimale endoscopische techniek voor de behandeling van een lokaal recidief van poliepen in het colon?
  2. Wat is de optimale endoscopische techniek voor de behandeling van een lokaal recidief van poliepen in het rectum?

Aanbeveling

Verwijder een lokaal recidief door middel van een lokale excisie techniek.

 

Verwijder een lokaal recidief tijdens dezelfde endoscopie als waarin het recidief wordt vastgesteld, behoudens als de complexiteit van verwijdering dit niet toelaat.

 

Bepaal de keuze van de techniek van lokale excisie aan de hand van locatie, omvang van het lokaal recidief, omvang van het litteken, verwachte non-lifting, en de verwachte histologie van het recidief.

 

Verwijder recidieven met hooggradige dysplasie bij voorkeur met een en bloc resectie techniek.

 

Behandel een derde recidief met een en bloc resectie techniek.

 

Het is aannemelijk om, indien endoscopische resectie van recidief faalt en segmentresectie wordt overwogen eerst overleg te hebben met een endoscopist met ervaring in complexe poliepectomie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In totaal is er één observationele studie gevonden waarbij de effectiviteit en veiligheid van een behandeling met UEMR versus EMR werd beschreven bij patiënten met een recidief in het colon/rectum. Hoewel een klinisch relevant effect op de uitkomstmaten R0 resectie, complete resectie en (opnieuw) recidief zijn vastgesteld volgens GRADE-gradering, is de GRADE voor deze uitkomstmaten als onbekend geduid, omdat de gevonden verschillen ook goed verklaard kunnen worden door confounding en bias. Bovendien komen deze resultaten uit slechts één kleine (n=80) observationele studie waarbij slechts twee technieken met elkaar werden vergeleken. De uitkomstmaat recidief is bovendien moeilijk te vergelijken doordat de follow-up van veel patiënten niet compleet was en daarbij verschillend was tussen de EMR en UEMR-groep. Voor de veiligheidsuitkomstmaten perforatie en bloeding wordt een uitspraak verder bemoeilijkt door kleine aantallen (n=0 perforaties in zowel de UEMR als EMR-groep en n=2 bloedingen in de EMR-groep en n=0 in de UEMR-groep). Opgemerkt dient te worden dat in de EMR-groep meer patiënten antistolling gebruikten dan in de UEMR-groep, wat een mogelijk effect van meer bloedingen tijdens EMR versus UEMR zou kunnen verklaren. Mortaliteit werd niet werd beschreven in de studie van Kim (2014). Deze punten gezamenlijk zijn de redenwaardoor geen GRADE aan alle vooraf gedefinieerde uitkomstmaten kon worden gegeven. Een kennislacune lijkt aanwezig in de vraag welke behandeling optimaal is bij behandeling van een lokaal recidief in het colon.

 

Overigens zijn een aantal (n=11) kleine case-series in de literatuur gevonden die de afzonderlijke behandelingsmogelijkheden bij recidief in het colon beschreven. Deze case series zijn niet in de zoekvraag meegenomen omdat het niet vergelijkend onderzoek betrof. Ook waren de beschreven patiëntenpopulatie in deze case-series klein waardoor een krachtige conclusie op basis van deze data vooraf als onwaarschijnlijk werd geacht (n=11 -n=70).

 

Lokale recidieven die bij surveillance colonoscopie worden gedetecteerd, zijn veelal klein, unifocaal en kunnen effectief met (endoscopische) snaar resectie worden behandeld (Oka, 2015; Moss, 2015; Makazu, 2015; Ferlitsch, 2017). Na behandeling van het eerste recidief blijkt dat tussen de 20-33% een tweede recidief krijgt (Moss, 2015; Knabe, 2014). Echter, 97% van de patiënten met een vlakke of sessiele poliep > 20 mm is vrij van neoplasie na 1 tot 3 endoscopische behandelingen (Moss, 2015; Friedland, 2014).

 

Er zijn verschillende technieken beschikbaar, welke geen van alle op effectiviteit en veiligheid met elkaar zijn vergeleken (Tabel 1). Er kan dan ook geen evidence based voorkeur worden uitgesproken voor een van de beschikbare technieken boven de andere. Toch meent de werkgroep dat de techniek van eerste keus voor de verwijdering van een lokaal recidief met laaggradige dysplasie een re-EMR dan wel koud lissen betreft (moss, 2015; Shahidi, 2021). Dit kan soms echter niet goed mogelijk zijn door non-lifting ten gevolge van fibrosering.

 

Er zijn verschillende alternatieve resectie technieken beschikbaar voor non-liftende lokale recidieven (Trindade, 2020). Bij de keuze voor een techniek voor de verwijdering van een non-liftend lokaal recidief moet rekening worden gehouden met de locatie (rectum versus distale of proximale colon), de omvang van het litteken, de mate van non-lifting en de verwachte histologie (Veerappan, 2014).

 

Voor non-liftende recidieven van 5 tot 10 mm lijken koude avulsie gevolgd door thermische ablatie (CAST) (Tate, Bahin, 2018; Tate, Bourke, 2018; Tsiamoulos, 2016), of hot avulsie een goed alternatief te zijn (Andrawes, 2014; Bassan, 2015; Kumar, 2019). Alhoewel APC eerder ook is beschreven als modaliteit voor de behandeling van een lokaal recidief (Tsiamoulos, 2012), mag worden aangenomen dat dit minder effectief is dan avulsie (Holmes, 2016). Daarnaast wordt het gebruik van APC als adjunctieve behandeling van neoplasie gekend door een hoge recidief kans (Moss, 2015).

 

Bij grote non-liftende recidieven (> 10 mm) zijn er verschillende technieken beschikbaar zoals aangepaste piecemeal EMR technieken (onder andere De cap-assisted EMR, onderwater EMR-techniek), endoscopische full thickness resectie (eFTR), endoscopische submucosale dissectie (ESD), transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS) en combined endoscopic-laparoscopic surgery (CELS).

 

Bij aanwezigheid van hooggradige dysplasie (HGD) in het lokale recidief beveelt de werkgroep een en bloc resectie van het recidief aan om de kans op een 2e lokaal recidief zo klein mogelijk te maken. En bloc resectie maakt het voor de patholoog mogelijk om onderscheid te maken tussen HGD en carcinoom. In een vergelijkende studie tussen onderwater EMR met conventionele EMR bleek het en bloc resectie ratio voor onderwater EMR 47.2% bedroeg versus 15.9% voor conventionele EMR (Kim, 2014). Ook eFTR kan een R0 resectie verkrijgen van recidieven alhoewel bekend is dat bij veel fibrose het verwijderde fragment kleiner is dan bij reguliere eFTR (Backes, 2017; Schmidt, 2018; Zwager, 2020; Boger, 2021). Een bovengrens voor de omvang van het recidief voor eFTR is niet bekend en hangt af van de mobiliteit van het litteken, en de omvang van het litteken. Het is onwaarschijnlijk dat eFTR lokale recidieven > 15 mm door middel van een R0 resectie kan verwijderen. ESD is ook gebruikt voor het verwijderen van non-liftende adenomen en recidieven (Azzolini, 2011; Hurlstone, 2008; Tamai, 2015; Chiba, 2017; Suzuki,2019). De mate van non-lifting is een limiterende factor voor ESD. Wanneer er volledige fibrosering van de submucosa bestaat, zijn spierlaag en submucosa niet meer van elkaar te onderscheiden en is de kans op perforatie groter. ESD voor recidieven is derhalve veel veiliger uit te voeren in het rectum en distale colon dan in het proximale colon alwaar de spierlaag heel dun is. ESD is, in ervaren handen, een goed alternatief voor grote lokale recidieven met nog partiele lifting, en voor alle recidieven in het rectum. TEM/TAMIS is een goed alternatief voor non-liftende recidieven in het rectum. In het gehele rectum is daarmee meestal radicale resectie haalbaar, weliswaar gepaard gaand met meer morbiditeit en ook functioneel een mogelijk minder gunstige uitkomst (Barendse, 2018). Met name in het distale rectum wordt bij een full thickness transanale excisie het TME-vlak bereikt, wat een aanvullende oncologische resectie kan bemoeilijken.

 

Bij een derde recidief, of tweede recidief met een lage kans op succes (in de appendix, circumferentiele betrokkenheid van de klep van Bauhin, op de klep doorlopend in een gestenoseerd terminale ileum) kan een segmentresectie als behandeloptie worden overwogen. Op basis van de literatuur lijkt 1 tot 2 % van de lokale recidieven te moeten worden doorverwezen voor chirurgie (Belderbos, 2014; Moss, 2011). Uit de ACE-studie bleek verder dat lokale recidieven die verwezen werden voor chirurgie, laesies betroffen met uitgebreide submucosale fibrose, ingroei in de appendix opening, circumferentiële betrokkenheid van de klep van Bauhin en ileale betrokkenheid (Moss, 2015; Shahidi, 2021). Buitenlandse richtlijnen raden aan dat de beslissing voor chirurgische resectie wordt genomen na multidisciplinair overleg waarin een endoscopist met ervaring in resectie van complexe poliepen en een gastro-intestinaal chirurg met laparoscopisch ervaring en liefst ook ervaring met TEM/TAMIS participeren (Ferlitsch, 2017; Rutter, 2015). Indien deze expertise niet in het ziekenhuis aanwezig is, wordt aangeraden patiënt hiervoor te verwijzen naar een centrum waar deze kennis en vaardigheid wel aanwezig is. Behandeling van grote recidieven wordt door de uitgebreide non-lifting als complex beschouwd. Het is daardoor aan te raden overleg te plegen met een endoscopist met veel ervaring met de behandeling van complexe poliepen, en die de alternatieve technieken voor non-liftende recidieven aantoonbaar beheerst, alvorens een tweede recidief lokaal te behandelen.

 

Tabel 1 Overzicht van endoscopische technieken voor de behandeling van een lokaal recidief

Aard techniek

Beoogde doelgroep

Pluspunten

Min punten

Re-EMR

Alle recidieven

Goedkoop

Fragmentatie, kans op opnieuw een lokaal recidief

Hot Avulsion

5 to 10 mm recidieven

Makkelijk toe te passen

Postpoliepectomie syndroom, moeilijke histologische beoordeling door gecauterizeerde fragmenten

CAST

5 to 10 mm recidieven

Goedkoop, makkelijk toe te passen

Erg bewerkelijk bij recidieven groter dan 10 mm

onderwater EMR

Potentieel en bloc tot 20 mm,

Makkelijk toe te passen

Bij veel fibrose moeilijk om poliep goed te vangen in snaar

Cap-assisted EMR

Alle recidieven, vaak pEMR

Makkelijk toe te passen

Perforatie kans, piecemeal resectie

ESD

Potentieel en bloc, Alle recidieven, vooral distale colon en rectum

En bloc resectie met grote kans op R0

Moeilijke techniek bij non-lifting, niet geschikt voor gevallen met absolute non-lifting in locaties met dunne m.propria (rechtszijdige colon)

eFTR(23)

Potentieel en bloc, 10 to 15 mm recidieven

En bloc, R0, niet gehinderd door submucosale fibrose

Bij grote littekens is het verwijderde specimen klein (< 15 mm)

TEM/TAMIS

Potentieel en bloc, Grote recidieven rectum

Bij full thickness resectie niet gehinderd door submucosale fibrose, grote kans op R0

Gelimiteerd tot het rectum, kan uitkomst complementerende TME beïnvloeden bij full thickness excisie (vooral ventrale rectum)

EID

Potentieel en bloc, Grote recidieven in het rectum

Vaak EID nog wel mogelijk bij sterke fibrosering van de submucosa

Gelimiteerd tot het rectum, kan uitkomst complementerende TME beïnvloeden bij full thickness excisie (vooral ventrale rectum)

CELS

Potentieel en bloc, Grote recidieven tot 30 mm, en < 50% circumferentie

Grote kans op en bloc resectie, en R0 resectie

Lastige logistiek, laparoscopie

APC Ablatie

Vlakke recidieven die niet met andere technieken kunnen worden verwijderd

Makkelijk toe te passen

Meest waarschijnlijk minder effectief bij lage standen.

EMR; endoscopic mucosal resection, CELS; Combined endoscopic-laparoscopic surgery, ESD; endoscopic submucosal dissection, eFTR; endoscopic full thickness resectie, TAMIS; transanal minimal invasive surgery, APC; argon plasma coagulation, CAST; cold avulsion snare tip soft coagulation

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen kosteneffectiviteits-analyses verricht naar de lokale excisie van een lokaal recidief in vergelijking met een segmentresectie. Een kosteneffectiviteits-analyse naar endoscopische behandeling toonde aan dat een strategie waarbij > 77% van de mensen poliep vrij is (een controle zonder lokaal recidief) op 12 maanden, kosten effectiever is dan een laparoscopische segmentresectie (Jayanna, 2016). In de analyse werd ook een recidief behandeling op 6 maanden ingecalculeerd (Jayanna, 2016). Een endoscopische behandeling van een eerste lokaal recidief is derhalve goedkoper dan een segmentresectie in de behandeling van een lokaal recidief, en moet worden meegenomen als onderdeel van de strategie van een lokale endoscopische behandeling van een poliep (Longcroft-Wheaton, 2013; Law, 2016). Het is nog onduidelijk of het vanaf een tweede of derde recidief beter is om een aanvullende segmentresectie te verrichten in plaats van door te gaan met een endoscopische resectie. Het is waarschijnlijk dat dit mede afhangt van de kans op succes van de aanvullende lokale behandeling en de wensen van de patiënt.

Onderbouwing

Endoscopische mucosale resectie (EMR) is de meest gebruikte techniek voor de verwijdering van colorectale poliepen. Grotere of lastig gelegen poliepen worden veelvuldig middels piecemeal EMR verwijderd. De kans op recidief poliep weefsel na deze technieken is aanzienlijk en neemt toe met het aantal fragmenten, de grootte, de morfologie, de locatie en toegankelijkheid van de poliep (Longcroft-Wheaton, 2013; Oka, 2015; Sidhu, 2018). Doorgaans is het recidief lastiger te behandelen dan de initiële poliep. Dit is het gevolg van submucosale fibrose als gevolg van eerdere behandeling. Dit maakt het opnieuw submucosaal liften van het residu poliepweefsel moeilijker en waardoor de kans vermindert op een complete resectie en de kans verhoogt op het ontstaan van complicaties zoals perforaties van de darmwand.

R0 resection

-

GRADE

It is unknown what the effect of additional segment resection is on R0 resection, when comparing one treatment modality with another in the treatment of polyp recurrence in the colon/rectum due to the absence of relevant comparative studies.

 

Complete resection

-

GRADE

It is unknown what the effect of additional segment resection is on Complete resection, when comparing one treatment modality with another in the treatment of polyp recurrence in the colon/rectum due to the absence of relevant comparative studies.

 

Recurrence

-

GRADE

It is unknown what the effect of additional segment resection is on recurrence, when comparing one treatment modality with another in the treatment of polyp recurrence in the colon/rectum due to the absence of relevant comparative studies.

 

Perforation

-

GRADE

It is unknown what the effect of additional segment resection is on perforation, when comparing one treatment modality with another in the treatment of polyp recurrence in the colon/rectum due to the absence of relevant comparative studies.

 

Intraprocedural or postprocedural bleeding

No

GRADE

It is unknown what the effect of additional segment resection is on intraprocedural or postprocedural bleeding, when comparing one treatment modality with another in the treatment of polyp recurrence in the colon/rectum due to the absence of relevant comparative studies.

 

Mortality

No

GRADE

It is unknown what the effect of additional segment resection is on mortality, when comparing one treatment modality with another in the treatment of polyp recurrence in the colon/rectum due to the absence of relevant comparative studies.

Description of studies

Kim (2014) performed a single center study of 80 patients with recurrent adenoma after piecemeal EMR (PEMR) of colorectal laterally spreading tumor (LST) ≥ 20 mm. The design was a ‘before-after study’ where conventional EMR was performed until May 2012, when UEMR was introduced, and underwater EMR (UEMR) was performed after May 2012. All procedures were performed by one experienced endoscopist. The outcomes evaluated were R0 resection, complete resection, recurrence, perforation and bleeding. Follow-up of all patients was done by a clinic visit or telephone call at least 10 days after the procedure to assess for bleeding and perforation. Follow-up colonoscopy was scheduled at 3 to 6 months. Eighty salvage procedures (36 UEMRs versus 44 EMRs) were analyzed. Clinical aspects including sex ratio, mean age, and use of aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and warfarin were 44%, 68 y, 25% and 8% in the UEMR group and 32%, 69 y, 34% and 23% in the EMR group, respectively.

 

Results

R0 resection

Kim (2014) did not define R0 resection. The R0 resection rate was higher in the UEMR-group (n=17/36, 47.2%) compared with the EMR-group (n=7/44, 15.9%). The RR is 2.96 (95%CI: 1.39 to 6.36).

 

Complete resection

Kim (2014) defined complete resection as complete endoscopic lesion removal with no remaining visible adenoma; when visible remaining adenoma was ablated rather than removed, the lesion was deemed not to have been completely removed endoscopically. Complete resection was higher in the UEMR-group (n=32/36, 88.9%) than in the EMR-group (n=14/44, 31.8%). The RR is 2.80 (95%CI: 1.79 to 4.37).

 

Recurrence (within 6 months and 3 years)

Kim (2014) defined recurrence during follow-up (within 6 months) colonoscopy as an adenoma or cancer at the resection site on the follow-up colonoscopy. 20 of 36 individuals were included in the UEMR-group (56%) and 33 of 44 were included in the EMR-group (75%) Recurrence rate on follow-up colonoscopy was lower in the UEMR-group (n=2/20, 10%) than the EMR-group (n=13/33, 39.4%). The RR is 0.23 (95%CI: 0.01 to 0.92).

 

Perforation

Kim (2014) did not define perforation. Perforation did not occur in both the UEMR and EMR-group.

 

Intraprocedural or postprocedural bleeding

Kim (2014) did not define intraprocedural or postprocedural bleeding. Zero bleeds occurred in the UEMR-group and 2 in the EMR-group.

 

Mortality

The included study did not describe the effect of additional segment resection on mortality.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measures ‘efficacy’ and ‘safety’ of additional segment resection in the treatment of polyp recurrence in the colon came from an observational study and therefore starts at low. The level of evidence was downgraded to No GRADE because of imprecision (only one study, small numbers), confounding, risk of bias (lost to follow-up in both groups, and differential over both groups) and because only two treatment modalities were compared with each other (while there are much more treatment modalities available in current clinical practice). The level of evidence could not be assessed for mortality, because none of the included studies reported on these outcomes. Of note, Kim (2014) was described here as the literature search revealed the study and was relevant to the PICO, yet the number of limitations to the study are numerous leading to the conclusion that the study should not be graded.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the efficacy and safety of an additional segment resection in the treatment of polyp recurrence in the rectum or colon?

 

P (patients): patients with local recurrence;

I (intervention): additional segment resection;

C (comparison): other sort of endoscopic local excision techniques;

O (outcomes): efficacy: R0 resection, complete resection, recurrence within 6 months, recurrence within 3 years Safety: delayed bleeding, postpolypectomy bleeding, perforation, mortality.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered efficacy, including R0 resection, complete resection, recurrence after 6 months and 3 years; and safety, including delayed bleeding and postpolypectomy bleeding, perforation, morbidity, mortality as outcomes for decision making. A-priori, no distinction was made between critical outcome measures and important outcome measures for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group did not a-priori define a minimal clinically (patient) important difference. Therefore, by default the limits for clinical relevance limits were as proposed by the international GRADE working group: a difference in relative risk between 0.8 to 1.25 for dichotomous outcome measures.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms between January 1st, 2000 until April 16th, 2021 The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 423 hits, including 56 systematic reviews and meta-analyses, 144 randomized controlled trials (RCT’s) and 223 comparative observational studies, which included all elements of the PICO:

  • Patients with local recurrence.
  • Additional segment resection.
  • Comparison with other excision techniques.
  • Investigated at least one of the outcomes as reported in the PICO.

 

A total of two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reason for exclusion under the tab Methods), and one study was included.

 

Results

One observational study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table.

  1. Andrawes, S., & Haber, G. (2014). Avulsion: a novel technique to achieve complete resection of difficult colon polyps. Gastrointestinal endoscopy, 80(1), 167-168.
  2. Azzolini, F., Camellini, L., Sassatelli, R., Sereni, G., Biolchini, F., Decembrino, F.,... & Bedogni, G. (2011). Endoscopic submucosal dissection of scar-embedded rectal polyps: a prospective study (Esd in scar-embedded rectal polyps). Clinics and research in hepatology and gastroenterology, 35(8-9), 572-579.
  3. Backes, Y., Kappelle, W. F., Berk, L., Koch, A. D., Groen, J. N., tot Nederveen, W. H. D. V.,... & T1 CRC Working Group. (2017). Colorectal endoscopic full-thickness resection using a novel, flat-base over-the-scope clip: a prospective study. Endoscopy, 49(11), 1092-1097.
  4. Barendse, R. M., Musters, G. D., de Graaf, E. J., van den Broek, F. J., Consten, E. C., Doornebosch, P. G.,... & Dekker, E. (2018). Randomised controlled trial of transanal endoscopic microsurgery versus endoscopic mucosal resection for large rectal adenomas (TREND Study). Gut, 67(5), 837-846.
  5. Bassan, M. S., Cirocco, M., Kandel, G., May, G. R., Kortan, P. P., Haber, G. B., & Marcon, N. E. (2015). A second chance at EMR: the avulsion technique to complete resection within areas of submucosal fibrosis. Gastrointestinal endoscopy, 81(3), 757.
  6. Belderbos, T. D., Leenders, M., Moons, L. M., & Siersema, P. D. (2014). Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis. Endoscopy, 46(05), 388-402.
  7. Boger, P., Rahman, I., Hu, M., Ayaru, L., Bhandari, P., Chedgy, F.,... & Patel, P. (2021). Endoscopic full thickness resection in the colo-rectum: outcomes from the UK Registry. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 33(6), 852-858.
  8. Chiba, H., Tachikawa, J., Kurihara, D., Ashikari, K., Takahashi, A., Kuwabara, H.,... & Nakajima, A. (2017). Successful endoscopic submucosal dissection of colon cancer with severe fibrosis after tattooing. Clinical journal of gastroenterology, 10(5), 426-430.
  9. Ferlitsch, M., Moss, A., Hassan, C., Bhandari, P., Dumonceau, J. M., Paspatis, G.,... & Bourke, M. J. (2017). Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy, 49(03), 270-297.
  10. Friedland, S., Banerjee, S., Kochar, R., Chen, A., & Shelton, A. (2014). Outcomes of repeat colonoscopy in patients with polyps referred for surgery without biopsy-proven cancer. Gastrointestinal endoscopy, 79(1), 101-107.
  11. Holmes, I., Kim, H. G., Yang, D. H., & Friedland, S. (2016). Avulsion is superior to argon plasma coagulation for treatment of visible residual neoplasia during EMR of colorectal polyps (with videos). Gastrointestinal endoscopy, 84(5), 822-829.
  12. Hurlstone, D. P., Shorthouse, A. J., Brown, S. R., Tiffin, N., & Cross, S. S. (2008). Salvage endoscopic submucosal dissection for residual or local recurrent intraepithelial neoplasia in the colorectum: a prospective analysis. Colorectal Disease, 10(9), 891-897.
  13. Jayanna, M., Burgess, N. G., Singh, R., Hourigan, L. F., Brown, G. J., Zanati, S. A.,... & Bourke, M. J. (2016). Cost analysis of endoscopic mucosal resection versus surgery for large laterally spreading colorectal lesions. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 14(2), 271-278.
  14. Kim, H. G., Thosani, N., Banerjee, S., Chen, A., & Friedland, S. (2014). Underwater endoscopic mucosal resection for recurrences after previous piecemeal resection of colorectal polyps (with video). Gastrointestinal endoscopy, 80(6), 1094-1102.
  15. Knabe, M., Pohl, J., Gerges, C., Ell, C., Neuhaus, H., & Schumacher, B. (2014). Standardized long-term follow-up after endoscopic resection of large, nonpedunculated colorectal lesions: a prospective two-center study. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 109(2), 183-189.
  16. Kumar, V., Broadley, H., & Rex, D. K. (2019). Safety and efficacy of hot avulsion as an adjunct to EMR (with videos). Gastrointestinal endoscopy, 89(5), 999-1004.
  17. Law, R., Das, A., Gregory, D., Komanduri, S., Muthusamy, R., Rastogi, A.,... & Wani, S. (2016). Endoscopic resection is cost-effective compared with laparoscopic resection in the management of complex colon polyps: an economic analysis. Gastrointestinal endoscopy, 83(6), 1248-1257.
  18. Longcroft-Wheaton, G., Duku, M., Mead, R., Basford, P., & Bhandari, P. (2013). Risk stratification system for evaluation of complex polyps can predict outcomes of endoscopic mucosal resection. Diseases of the colon & rectum, 56(8), 960-966.
  19. Makazu, M., Sakamoto, T., So, E., Otake, Y., Nakajima, T., Matsuda, T.,... & Saito, Y. (2015). Relationship between indeterminate or positive lateral margin and local recurrence after endoscopic resection of colorectal polyps. Endoscopy international open, 3(03), E252-E257.
  20. Moss, A., Bourke, M. J., Williams, S. J., Hourigan, L. F., Brown, G., Tam, W.,... & Byth, K. (2011). Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology, 140(7), 1909-1918.
  21. Moss, A., Williams, S. J., Hourigan, L. F., Brown, G., Tam, W., Singh, R.,... & Bourke, M. J. (2015). Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia is infrequent: results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR (ACE) study. Gut, 64(1), 57-65.
  22. Oka, S., Tanaka, S., Saito, Y., Iishi, H., Kudo, S. E., Ikematsu, H.,... & Sugihara, K. (2015). Local recurrence after endoscopic resection for large colorectal neoplasia: a multicenter prospective study in Japan. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 110(5), 697-707.
  23. Rutter, M. D., Chattree, A., Barbour, J. A., Thomas-Gibson, S., Bhandari, P., Saunders, B. P.,... & Dolwani, S. (2015). British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctologists of Great Britain and Ireland guidelines for the management of large non-pedunculated colorectal polyps. Gut, 64(12), 1847-1873.
  24. Schmidt, A., Beyna, T., Schumacher, B., Meining, A., Richter-Schrag, H. J., Messmann, H.,... & Caca, K. (2018). Colonoscopic full-thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicentre study in various indications. Gut, 67(7), 1280-1289.
  25. Shahidi, N., Vosko, S., Gupta, S., van Hattem, W. A., Sidhu, M., Tate, D. J.,... & Bourke, M. J. (2021). Previously attempted large nonpedunculated colorectal polyps are effectively managed by endoscopic mucosal resection. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 116(5), 958-966.
  26. Sidhu, M., Tate, D. J., Desomer, L., Brown, G., Hourigan, L. F., Lee, E. Y.,... & Bourke, M. J. (2018). The size, morphology, site, and access score predicts critical outcomes of endoscopic mucosal resection in the colon. Endoscopy, 50(07), 684-692.
  27. Suzuki, T., Kitagawa, Y., Nankinzan, R., Hara, T., & Yamaguchi, T. (2019). Feasibility of endoscopic submucosal dissection for recurrent colorectal tumors after endoscopic mucosal resection. Acta gastro-enterologica Belgica, 82(3), 375-378.
  28. Tamai, N., & Fukami, N. (2015). Endoscopic submucosal dissection for a flat colorectal neoplasia with severe fibrosis. Gastrointestinal endoscopy, 81(3), 759.
  29. Tate, D. J., Bahin, F. F., Desomer, L., Sidhu, M., Gupta, V., & Bourke, M. J. (2018). Cold-forceps avulsion with adjuvant snare-tip soft coagulation (CAST) is an effective and safe strategy for the management of non-lifting large laterally spreading colonic lesions. Endoscopy, 41(01), 52-62.
  30. Tate, D. J., & Bourke, M. J. (2018). Advantages of CAST for non-lifting adenomas. Endoscopy, 50(10), 1037-1037.
  31. Trindade, A. J., Kumta, N. A., Bhutani, M. S., Chandrasekhara, V., Jirapinyo, P., Krishnan, K.,... & Lichtenstein, D. R. (2020). Devices and techniques for endoscopic treatment of residual and fibrotic colorectal polyps (with videos). Gastrointestinal endoscopy, 92(3), 474-482.
  32. Tsiamoulos, Z. P., Bourikas, L. A., & Saunders, B. P. (2012). Endoscopic mucosal ablation: a new argon plasma coagulation/injection technique to assist complete resection of recurrent, fibrotic colon polyps (with video). Gastrointestinal endoscopy, 75(2), 400-404.
  33. Tsiamoulos, Z. P., Rameshshanker, R., Gupta, S., & Saunders, B. P. (2016). Augmented endoscopic resection for fibrotic or recurrent colonic polyps using an ablation and cold avulsion technique. Endoscopy, 48(S 01), E248-E249.
  34. Veerappan, S. G., Ormonde, D., Yusoff, I. F., & Raftopoulos, S. C. (2014). Hot avulsion: a modification of an existing technique for management of nonlifting areas of a polyp (with video). Gastrointestinal endoscopy, 80(5), 884-888.
  35. Zwager, L. W., Bastiaansen, B. A., Bronzwaer, M. E., Van Der Spek, B. W., Heine, G. D. N., Haasnoot, K. J.,... & Fockens, P. (2020). Endoscopic full-thickness resection (eFTR) of colorectal lesions: results from the Dutch colorectal eFTR registry. Endoscopy, 52(11), 1014-1023.

Evidence table for observational studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Kim et al. 2014

Type of study:

Observational cohort (before-after study)

 

Setting:

Patients from a single center hospital in an outpatient setting, performed over 4 years (around 2012)

 

Country:

United States

 

Source of funding:

Not acknowledged

Inclusion criteria:

Consecutive patients with recurrent adenoma after piecemeal EMR (PEMR) of colorectal laterally spreading tumor (LST)

 

Exclusion criteria:

Recurrent lesions

smaller than 8 mm

 

N total at baseline:

N = operations

 

Intervention: 80 (n=36 UEMR; n=44 EMR)

 

Important characteristics:

Mean age and sex in UEMR: 68.3 y and 44% men, versus 69.2 y and 32% men in EMR

 

Groups comparable at baseline?

Difficult to assess, small numbers.

UEMR

 

 

 

 

EMR

 

 

Length of follow-up:

Between 3-6 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Follow-up colonoscopy was performed in 55.6% (20/36)

of the UEMR group and 75% (33/44) of the EMR group

 

Unclear if patients died during follow-up and were therefore missed/lost to follow-up. Also unclear why not all patients were rescheduled for follow-up colonoscopy

 

 

 

 

Numbers denoted as UEMR versus EMR

 

R0 resection rate

47.2% versus 15.9% (P =.002)

 

Complete resection rate

88.9% versus 31.8% (P <.001)

 

Recurrence rate on follow-up colonoscopy

10% versus 39.4% (P =.02).

 

Safety

Two cases of delayed

bleeding occurred in the EMR group. No other

procedure-related adverse events (including perforation) were observed in both the UEMR and EMR group

 

Mortality

Mortality was not reported

The recurrence rate on follow-up colonoscopy may be biased since there was a difference in the total number of follow-up colonoscopies in the UEMR and EMR groups.

 

Mortality outcomes were not provided. The sample was too small to note a difference between procedure-related adverse events in the UEMR versus EMR group

 

Follow-up was restricted to a maximum of 6 months

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Kim et al. 2014

Unlikely

The study enrolled consecutive cases of salvage endoscopic procedures for recurrent adenoma over a

4-year period and the case-mix seems not to have changed at time of UEMR and EMR

Likely

There is a difference in follow-up for the UEMR versus EMR group, where the UEMR groups was less likely to be followed with routine colonoscopies than the EMR group,

Unclear

Outcome measure for follow-up colonoscopy was not defined. The definitions for bleeding events were also undefined

Likely

This is a small observational study and confounding/bias cannot be ruled out, certainly not for the outcome recurrence rate after the salvage procedure (UEMR versus EMR)
  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4.  Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Holmes 2016

Wrong patient population (patients at risk of recurrence, not patients with recurrence)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 02-02-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVMDL of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVMDL richtlijn Endoscopische poliepectomie van het colon uit 2019. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.

 

Uitgangsvraag/onderwerpen

Wijzigingen richtlijn 2021

Uiterlijk jaar voor herziening

Randvoorwaarden voor poliepectomie

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Minuscule poliepen ≤ 5 mm en poliepen tussen 10 en 20 mm

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Poliepen 6 – 9 mm

Gereviseerd

2026

Sessiele en vlakke poliepen > 20 mm

Gereviseerd

2026

Herkenning van een potentieel maligne poliep

Gereviseerd

2026

Verwijdering van een potentieel maligne poliep

Wordt behandeld in de CRC richtlijn

-

Behandeling en preventie van complicaties

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Preventief dichtclippen van wondvlak

Nieuw ontwikkeld

2026

Lokaal recidief na poliepectomie

Gereviseerd

2026

Behandeling van lokaal recidief

Nieuw ontwikkeld

2026

Pathologie: biopteren

Nieuw ontwikkeld

2026

Pathologie: weefselverwerking

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

Prestatie indicatoren

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2026

 

Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorige versie

In de gereviseerde modules is de literatuur opnieuw systematisch gezocht en/of is de literatuursamenvatting aangepast. De strekking van de aanbevelingen is nagenoeg hetzelfde gebleven. Tevens zijn er drie nieuwe modules aan de richtlijn toegevoegd. De overige modules zijn opnieuw beoordeeld waarbij er minimale (tekstuele) aanpassingen gedaan. De module 'Verwijderen van een potentieel maligne poliep' is teruggetrokken. Dit onderwerp komt terug in de richtlijn Colorectaal carcinoom.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling en herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in het voorjaar van 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met poliepen in het rectum en colon.

 

Werkgroep

  • Dr. L.M.G. (Leon) Moons (voorzitter), MDL-arts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. T. (Tom) Seerden (vice-voorzitter), MDL-arts Amphia Breda, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • B.A.J. (Barbara) Bastiaansen, MDL-arts Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. J.J. (Jurjen) Boonstra, MDL-arts, LUMC Leiden, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. A.D. (Arjun) Koch, MDL-arts, Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. B.W.M. (Marcel) Spanier, MDL-arts, Rijnstate ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. Y. (Yara) Backes, MDL-arts i.o., Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. L. (Lindsey) Oudijk, patholoog Erasmus MC Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Dr. M.M. (Miangela) Laclé, patholoog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • C. (Christiaan) Hoff, chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • R. (Ruud) Blankenburgh, Internist-Oncoloog Saxenburgh Hardenberg, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Klankbordgroep

  • J.J. (Jan) Meeuse, NIV
  • S. (Silvie) Dronkers, Stichting Darmkanker
  • J. (Jannie) Verheij - van der Wiel, Stomavereniging
  • J.H.M.A. (Ans) Dietvorst, Stichting Lynch Polyposis

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E.V. (Ekaterina) van Dorp-Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Restrictie (zie ook tekst onder de tabel)

Moons (voorzitter)

MDL-arts, interventie endoscopist, UMC Utrecht, Utrecht, Nederland

Geen

Consultant Boston Scientific

Geen

Seerden (vice-voorzitter)

MDL arts, Medisch specialistisch bedrijf Amphia te Breda

Geen

Geen

Geen

Bastiaansen

MDL-arts Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Boonstra

MDL-arts, LUMC, Leiden

Geen

Consultant Boston Scientific

Geen

Koch

MDL-arts, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Geen

Consultant Boston Scientific. Pentax Medical, ERBE Elektromedizin, DrFalk Pharma

Geen

Spanier

Als vrijgevestigd MDL-arts in dienst bij Cooperatie Medisch Specialisten Rijnstate u.a. (CMSR)

Bestuurslid CMSR, 4 dagdelen, betaald, vergoeding naar vakgroep MDL Rijnstate

Geen

Geen

Backes

aios MDL, Meander Medisch Centrum Amersfoort

Geen

Geen

Geen

Oudijk

Patholoog, Erasmus MC Rotterdam

PPM patholoog Palga: Motiveren gebruik PALGA protocollen, contactpersoon voor PALGA rapportage gebruik protocollen, mede-pathologen en MDO-leden, clinici. Onbetaald.

Lid wetenschappelijke commissie Dutch Thyroid Cancer Group: onbetaald.

Lid wetenschappelijke adviescommissie Stichting Bijniernetwerk Nederland: onbetaald

Geen

Geen

Laclé

Patholoog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Hoff

Chirurg Medisch Centrum Leeuwarden (via Heelkunde Friesland Groep) (0,6)

medisch cobestuurder MCL 0,4)

Geen

Geen

Geen

Blankenburgh

Internist-Oncoloog, Saxenburgh te Hardenberg

Geen

Geen

Geen

 

Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVMDL als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVMDL verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing en om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit patiëntenverenigingen in de klankbordgroep met de conceptrichtlijn mee te laten lezen. De commentaren zijn besproken in de werkgroep en verwerkt. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Darmkanker, Stomavereniging en Stichting Lynch Polyposis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. De werkgroep heeft ook interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, 2019) op noodzaak tot revisie. Op basis van de geprioriteerde knelpunten zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, en bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Pathologie