De richtlijn Plaveiselcelcarcinoom is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Bij deze totstandkoming is dankbaar gebruikgemaakt van de "Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patient with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma" van de British Association of Dermatologists (1). De onderstaande tekst is mede hierop geënt. Bij het interpreteren en toepassen van een richtlijn plaveiselcelcarcinoom zijn vooraf drie kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is er een gebrek aan ‘randomized controlled trials' (RCT) voor de behandeling van het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid. Ten tweede bestaat er een grote variatie in het maligne gedrag van de tumoren die binnen de histologische categorie van primair plaveiselcelcarcinoom van de huid vallen. Ten derde leven er onder de verschillende specialisten verschillende opvattingen over de behandeling van deze tumoren. Deze opvattingen worden bepaald door de variatie in belangstelling en verwijspatronen. Plastisch chirurgen, kaakchirurgen en KNO-artsen zien relatief meer tumoren met een hoog risico en agressieve groei, terwijl dermatologen vooral relatief kleinere en minder agressieve tumoren op het spreekuur krijgen. Het is dan ook wenselijk bij bepaalde plaveiselcelcarcinomen een multidisciplinaire benadering te hebben.

 

Afbakening onderwerp en definitie

Het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit hoornvormende cellen van de epidermis. Het is plaatselijk invasief en heeft de potentie om te metastaseren naar andere organen van het lichaam. Deze richtlijn is beperkt tot de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de huid en de huidcarcinomen van de lip. Metastasering op afstand wordt niet behandeld in deze richtlijn, echter de loco-regionale metastasering is meegenomen. Tevens worden er uitspraken gedaan over het kerato-acanthoom en het verruceus carcinoom, vooral met betrekking tot de differentiaal diagnose van het plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom van de penis, vulva en anus, intraepitheliale neoplasieën van de vulva (VIN), het in situ plaveiselcelcarcinoom (de ziekte van Bowen), het plaveiselcelcarcinoom van slijmvliezen en de actinische keratosen zijn niet in deze richtlijn opgenomen, vanwege overlap met reeds bestaande richtlijnen. Van belang hierbij te melden is dat bij plaveiselcelcarcinomen op het grensvlak van huid en aanpalende gebieden, laagdrempelig multidisciplinair overleg gewenst is en dat bijvoorbeeld vulvacarcinomen primair door een gynaecoloog-oncoloog gezien worden. De richtlijnen over het plaveiselcelcarcinoom van de penis, het plaveiselcelcarcinoom van de vulva, de intraepitheliale neoplasieën van de vulva (VIN), en plaveiselcelcarcinomen van de slijmvliezen (o.a. mondholte/oropharynx en hypophanrynx) zijn te raadplegen op www.oncoline.nl. De richtlijn actinische keratosen is (binnenkort) te raadplegen onder de rubriek richtlijnen op de site www.huidarts.info. De richtlijn morbus Bowen is nog niet beschikbaar en zal mogelijk worden meegenomen bij de herziening van de richtlijn actinische keratosen. Voor de behandeling van morbus Bowen wordt verwezen naar www.huidarts.info Doelgroep De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, maatschappelijk werkers, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

 

Doelstelling

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Knelpunten

Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. Rond plaveiselcelcarcinoom zijn er verschillende zaken waar een richtlijn duidelijkheid kan verschaffen. Door expliciet op knelpunten in te gaan, geeft de richtlijn antwoord op een aantal vragen waar behandelaars dagelijks mee worden geconfronteerd.

  • Plaveiselcelcarcinomen komen zowel op de huid als op slijmvliezen voor. Kans op lymfogene of hematogene metastasering en de doorgroei naar vitale organen, vereist tijdige herkenning en adequate therapie. Ofschoon de prognose quoad vitam goed (mits tijdig en adequaat behandeld) is, kunnen de ingrepen zeer mutilerend zijn.
  • De primaire diagnostiek van een verdachte laesie (biopsie en histologisch onderzoek) levert niet veel discussie op, maar wat betreft de secundaire diagnostiek (gericht op uitbreiding van de tumor in de diepte en verspreiding via de lokale lymfeklierstations) is er geen uniforme aanpak van het plaveiselcelcarcinoom.
  • Ook is er geen uniformiteit ten aanzien van de behandeling.
  • Daarnaast is in het kader van de discussie over de invulling van de DBC's van groot belang dat de verschillende disciplines op één lijn worden gebracht.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-01-2012

Laatst geautoriseerd : 12-01-2012

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn Plaveiselcelcarcinoom is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Bij deze totstandkoming is dankbaar gebruikgemaakt van de "Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patient with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma" van de British Association of Dermatologists. De onderstaande tekst is mede hierop geënt. Bij het interpreteren en toepassen van een richtlijn plaveiselcelcarcinoom zijn vooraf drie kanttekeningen te plaatsen.

  • Ten eerste is er een gebrek aan ‘randomized controlled trials' (RCT) voor de behandeling van het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid.
  • Ten tweede bestaat er een grote variatie in het maligne gedrag van de tumoren die binnen de histologische categorie van primair plaveiselcelcarcinoom van de huid vallen.
  • Ten derde leven er onder de verschillende specialisten verschillende opvattingen over de behandeling van deze tumoren. Deze opvattingen worden bepaald door de variatie in belangstelling en verwijspatronen. Plastisch chirurgen, kaakchirurgen en KNO-artsen zien relatief meer tumoren met een hoog risico en agressieve groei, terwijl dermatologen vooral relatief kleinere en minder agressieve tumoren op het spreekuur krijgen. Het is dan ook wenselijk bij bepaalde plaveiselcelcarcinomen een multidisciplinaire benadering te hebben.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch
handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, maatschappelijk werkers, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.
Werkgroep  

dr. G.A.M. Krekels

voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. C.L.H. van Berlo

Nederlanse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NNvH/NVCO)

dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

drs. R. J. Borgonjen

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

dr. J. J. E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

mevr L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

Knelpunten

Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. Rond plaveiselcelcarcinoom zijn er verschillende zaken waar een richtlijn duidelijkheid kan verschaffen. Door expliciet op knelpunten in te gaan, geeft de richtlijn antwoord op een aantal vragen waar behandelaars dagelijks mee worden geconfronteerd.

  • Plaveiselcelcarcinomen komen zowel op de huid als op slijmvliezen voor. Kans op lymfogene of hematogene metastasering en de doorgroei naar vitale organen, vereist tijdige herkenning en adequate therapie. Ofschoon de prognose quoad vitam goed (mits tijdig en adequaat behandeld) is, kunnen de ingrepen zeer mutilerend zijn.
  • De primaire diagnostiek van een verdachte laesie (biopsie en histologisch onderzoek) levert niet veel discussie op, maar wat betreft de secundaire diagnostiek (gericht op uitbreiding van de tumor in de diepte en verspreiding via de lokale lymfeklierstations) is er geen uniforme aanpak van het plaveiselcelcarcinoom.
  • Ook is er geen uniformiteit ten aanzien van de behandeling.
  • Daarnaast is in het kader van de discussie over de invulling van de DBC's van groot belang dat de verschillende disciplines op één lijn worden gebracht.

 

De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder de "Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma" van de British Association of Dermatologists. Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking' (zie ook ‘wetenschappelijke bewijsvoering'). De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

Zoekverantwoording

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiaal) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper'. Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in tabel 2), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

Tabel I: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

  • A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
  • A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
  • B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);
  • C niet-vergelijkend onderzoek;
  • D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

  • A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;
  • A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
  • B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;
  • C niet-vergelijkend onderzoek;
  • D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Niveau van bewijs van de conclusies

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde on-derzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje "samenvatting van de literatuur". De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

 

Zoekactie Medline tot juli 2009 naar patiënten met plaveiselcelcarcinoom van de huid.

  1. ((epidermoid or squamous or planocellular) adj3 (carcinom* or cancer* or neoplas* or tumor)), t.w. (54703)
  2. Carcinoma, Squamous Cell/(82630)
  3. (dutch or english or french or german).la.(15301521)
  4. 1 or 2 (96736)
  5. 4 and 3 (83858)
  6. exp genital neoplasms, female/ or exp genital neoplasms, male/ or penile neoplasms/(233096)
  7. exp Keratosis, Actinic/(55)
  8. Anus Neoplasms/(3667)
  9. (anal* or genital or bowen or actinic keratosis),t.w. (2608757)
  10. or/6-9 (2792664)
  11. 5 not 10 (61559)
  12. ((epidermoid or squamous or planocellular) adj3 (carcinom* or cancer* or neoplas* or tumor)).ti.(22275)
  13. *Carcinoma, Squamous Cell/(58881)
  14. (5 and (12 or 13)) not 10 (37772)