Let op! Deze module bevindt zich momenteel in 'Commentaar fase'

Uitgangsvraag

  • Welke risicofactoren dienen clinicus en patholoog in hun verslag met elkaar uit te wisselen?
  • Welke dieptegroei in mm dient gehanteerd te worden als risicofactor voor metastasering?

Aanbeveling

De werkgroep is van menig dat risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie wel benoemd moeten worden en adviseert om deze in het verslag te noteren.

 

De immuunstatus wordt ook in de nieuwste TNM-classificering niet meegenomen. Het is evenwel sterk aan te bevelen bij de individuele patiënt hieraan aandacht te besteden (zie ook hoofdstuk ‘Transplantatie/immuungecompromitteerde patiënten’). Hetzelfde geldt voor recidief tumoren.

 

De werkgroep adviseert om een dieptegroei van 6 mm aan te houden als risicofactor voor metastasering (conform achtste editie TNM-classificatie). Aanbevolen wordt de invasiediepte te meten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem.

Inleiding

Pathologieverslag

In het verslag van de patholoog dient de clinicus de informatie te verschaffen die benodigd is voor een juiste stadiëring en daarmee keuze van het verdere beleid. In het geval van een biopt dient het verslag een conclusietekst te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende gegevens worden vermeld:

  • Aard van de ingreep (huidbiopt)
  • Anatomische lokalisatie
  • Diagnose
  • Indien de tumor één van de volgende karakteristieken toont, moeten deze apart benoemd worden omdat dit de grootte van de excisie beïnvloedt:
    • Slechte differentiatiegraad (zie ook hieronder)
    • Tumoren > 6 mm dik, gemeten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem
    • Perineurale (in zenuwen dikker dan 0,1 mm of diep gelegen zenuwen (voorbij de dermis) of (lymf)angio-invasieve groei.

 

In het geval van een excisie dient het verslag een conclusietekst te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende gegevens worden vermeld:

  • Aard van de ingreep (huidexcisie)
  • Anatomische lokalisatie
  • Diagnose (eventueel met vermelding histologisch subtype)
  • Indien er sprake is van ingroei in diep dermale structuren (spier, bot of kraakbeen) moet dit apart worden vermeld
  • Vermeld radicaliteit. Bij stadium II of hoger moet in het verslag apart melding worden gemaakt als de marge ≤ 2 mm is
  • Optioneel: vermeld de aan/afwezigheid en de mate van dysplasie (M. Bowen/actinische keratose) in de resectieranden.

 

Daarnaast moeten de tumorkenmerken die duiden op een hoog risico in het pathologieverslag worden vermeld: invasiediepte, perineurale groei, differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie.

Conclusies

De beoordeling van de literatuur heeft geleid tot onderstaande risicostratificatie voor de metastasering van een plaveiselcelcarcinoom van de huid. Er wordt onderscheid gemaakt in laag- en hoogrisicoplaveiselcelcarcinomen. Het onderscheid heeft consequenties met betrekking tot de verwijzing, de diagnostiek en de therapie van plaveiselcelcarcinomen van de huid.

 

Tabel 4. Risicostratificatie voor het plaveiselcelcarcinoom van de huid (2010 en 2018)

 

Laag risico

Hoog risico

Locatie

  • Aan zon blootgestelde locaties, exclusief lippen en oren
  • Oren (A1 Thompson 2016; A2 Brantsch 2008; B Haisma 2016, Schmults 2013)
  • Lippen (A1 Thompson 2016, B Haisma 2016)
  • Slaap (A1 Thompson 2016; B Harris 2017, Schmults 2013)
  • Wang (A1 Thompson 2016)
  • Plaatsen die niet aan de zon zijn blootgesteld (bijv. perineum of voetzool) (C Rowe 1992)
  • Ontstaan uit (radiatie)littekens (B Eroglu 1996, Mullen 2006; C Cherpelis 2002, Lima Vazquez 2008, Rowe 1992)
  • Ontstaan uit chronische ulcera (B Mullen 2006, Petter 1998; C Lima Vazquez 2008)

Diameter

  • Tot 20 mm
  • > 20 mm (A1 Thompson 2016; A2 Brantsch 2008; B Clayman 2005, Dinehart 1989, Eroglu 1996, Griffith 2002, Haisma 2016, Mullen 2006, Petter 1998, Quaedvlieg 2006, Roozeboom 2012, Schmults 2013; C Cherpelis 2002, North 1997)

Tumordiepte en mate van invasie

  • Tot 6 mm en beperkt tot de dermis
  • > 6 mm of invasie buiten de dermis (A2 Brantsch 2008; B Haisma 2016 (ook > 6 mm onderzocht); Clayman 2005, Dinehart 1989, Griffith 2002, Krediet 2015*, Lima Vazquez 2008, Quaedvlieg 2006, Roozeboom 2012, C Cherpelis 2002, North 1997)

Histologische eigenschappen en subtype

  • Goed gedifferentieerd of verruceus subtype
  • Matig of slecht gedifferentieerd (A1 Thompson 2016; B Eroglu 1996, Haisma 2016, Jensen 2009, Schmults 2013)
  • Perineurale invasie (A1 Thompson 2016; B Clayman 2005, Haisma 2016, Harris 2017, Quaedvlieg 2006; C Cherpelis 2002)
  • Acantholytisch, spino (C Cherpelis 2002)
  • Incomplete excisie (B Haisma 2016; C North 1997)
  • Desmoplastische eigenschappen (B Breuninger 1997, Petter 1998, Quaedvlieg 2006)
  • Angio-invasie (B Haisma 2016, Quaedvlieg 2006)
  • Recidief (B Clayman 2005, Krediet 2015*; C Cherpelis 2002)
  • Positieve klieren (B Eroglu 1996, Mullen 2006)
  • Invasie door het vet (A1 Thompson 2016; B Schmults 2013)

Immuunstatus patiënt

  • Geen bewijs voor immuun dysfunctie
  • Immunosuppressieve therapie (bijv. na orgaantransplantatie) (A1 Thompson 2016, A2 Brantsch 2008)
  • Chronische immunosuppressieve aandoening (bijv. chronische lymfatische leukemie) (A2 Brantsch 2008)

* Data op basis van univariate analyse

 

Niveau 2

Bepaalde histopathologische factoren (PNI, lokalisatie, differentiatie, angio-invasie) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op metastasen en lagere ziektevrije overleving.

 

A2 Brantsch 2008 Thompson 2016,
B Haisma 2016, Harris 2017, Krediet 2015, Roozenboom 2013, Schmults 2013

Samenvatting literatuur

In een retrospectieve studie van Haisma et al. uit 2016 werden risicofactoren voor lymfekliermetastasen bij patiënten met plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied onderzocht. [Haisma 2016] Er werden 336 patiënten met 545 primaire cPCC’s in het hoofd-halsgebied geïncludeerd, waarvan 55 patiënten lymfekliermetastasen hadden ontwikkeld (16,4%). De volgende onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van lymfekliermetastasen werden gevonden: locatie op het oor, een tumordiameter > 50 mm, matig tot slechte differentiatie, tumordikte > 2 mm (de significantie neemt toe naarmate de tumordikte groter is). Er werd een significant lagere ziektespecifieke en algemene overleving gezien bij patiënten met lymfekliermetastasen in vergelijking met patiënten zonder lymfekliermetastasen.

 

Harris et al. verrichten een retrospectieve case series waarin 212 patiënten met cPCC’s werden geïncludeerd. [Harris 2017] Bij Cox multivariate analyse bleken PNI (HR = 2,62, p = 0,028), slecht gedifferentieerde tumoren (HR = 2,62, p = 0,028) en recidieven (HR = 2,21, p = 0,041) geassocieerd met een lagere ziektevrije overleving en meer recidieven. Risicofactoren voor nodale metastasen waren lokalisatie (oor, lip, slaap, wang) en PNI.

Krediet et al. vonden in hun retrospectieve studie bij univariate analyse met 143 patiënten met cPCC’s dat tumordikte > 4 mm en recidief cPCC sterk geassocieerd waren met de kans op metastasering. [Krediet 2015]

Roozenboom et al. vonden in een retrospectieve studie met 224 cPCC-patiënten bij multivariate analyse dat tumordikte en tumordiameter onafhankelijke voorspellers zijn voor zowel lokale recidieven als metastasen. [Roozenboom 2012]

In een retrospectieve studie van Schmults et al. werden 985 patiënten met cPCC geïncludeerd, subhazardratios werden berekend voor o.a. nodale metastasen. [Schmults 2013] Bij multivariate analyse bleken tumor diameter ≥ 2 cm (subhazardratios 7,0; 95%-BI 2,2-21,6 en 15,9; 4,8-52,3), slechte differentiatie (SHR 6,1; 2,5-14,9 en 6,7; 2,7-16,5), invasie door het vet (SHR 9,3; 2,8-31,1 en 13,0; 4,3-40,0) en lokalisatie op het oor of slaap (SHR 3,8; 1,1-13,4 en 5,9; 1,3-26,7) onafhankelijke risicofactoren voor nodale metastasen. Voor ziektespecifieke sterfte was PNI (3,6; 1,1-12,0) een onafhankelijke risicofactor.

In een systematische review en meta-analyse van Thompson et al. werden 36 studies geïncludeerd van overwegend laag-gemiddelde kwaliteit (5 prospectieve studies) met in totaal 17248 patiënten (23421 cPCC’s). [Thompson 2016] Tumordiepte was geassocieerd met de hoogste RR op lokale recidieven en metastasen en tumordiameter groter dan 20 mm was geassocieerd met de hoogste RR op ziektespecifieke sterfte. Andere significante risicofactoren voor metastasen waren: invasie door het subcutaan vet, breslowdikte > 2 mm en 6 mm, tumordiameter > 20 mm, slechte differentiatie, PNI, immunosuppressiva en locatie op slaap, oor of lip.

 

Welke dieptegroei in mm dient gehanteerd te worden als risicofactor voor metastasering?

In de achtste editie van de TNM-classificatie wordt een dieptegroei van > 6 mm aangehouden als risicofactor voor metastasering. Hier is voor gekozen, omdat op een niveau van 6 mm het risico op lymfekliermetastasen duidelijk verhoogd is (vergelijkbaar met slecht gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen). Als referentie wordt de studie van Brantsch et al. uit 2008 genoemd. [Brantsch 2008] In deze studie werden bij 615 patiënten potentiële risicofactoren voor metastasering of recidivering van PCC’s onderzocht, waaronder dieptegroei. In totaal ontwikkelden 26 patiënten metastasen (4%) en 20 patiënten recidieven (3%). Tumoren van ≤ 2,0 mm dikte metastaseerden niet. 12 van de 318 tumoren met een dikte van 2,1-6,0 mm metastaseerden (4%) en 14 van de 90 tumoren met een dikte > 6,0 mm (16%). Ook uit de studie van Haisma et al. (2016) komt deze correlatie met dieptegroei naar voren, hoe dieper de tumor hoe meer de hazardratio toeneemt (HR = 3,59 bij tumordiepte tot 4 mm en HR = 7,90 bij tumordiepte > 6 mm).

 

Aanbevolen wordt de invasiediepte te meten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem.

Zoeken en selecteren

Een search is gedaan naar risicofactoren op metastasering, zie ook de zoekstrategie onder het tabblad 'verantwoording'.
Verder is voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen de achtste editie van de TNM-classificatie gebruikt en de referenties die hierin worden genoemd. Het verschil tussen verschillende classificatiesystemen is in het hoofdstuk ‘Classificatie’ uitgelicht. Dit hoofdstuk gaat alleen in op prognostische risicofactoren.

Referenties

  1. 1 - Brantsch KD, Meisner C, Schönfisch B, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008;9:713-20.
  2. 2 - Breuninger H, Schaumberg-Lever G, Holzschuh J, Horny HP. Desmoplastic squamous cell carcinoma of skin and vermilion surface. A highly malignant subtype of skin cancer. Cancer 1997;79:915-9.
  3. 3 - Cherpelis BS, Marcusen C, Lang PG. Prognostic factors for metastatsis in squamous cell carcinoma of the skin. Dermatol Surg 2002;28:268-73.
  4. 4 - Clayman GL, Lee JJ, Holsinger C, et al. Mortality risk from squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:759-65.
  5. 5 - Dinehart SM, Pollack SV. Metastases from squamous cell carcinoma of the skin and lip. An analysis of twenty-seven cases. J Am Acad Dermatol 1989;21:241-8.
  6. 6 - Eroglu A, Berberoglu U, Berreroglu S. Risk factors related to locoregional recurrence in squamous cell carcinoma of the skin. J Surg Oncol 1996;61:124-30.
  7. 7 - Grifftihs RW, Feeley K, Suvarna SK. Audit of clinical and histological prognostic factors in primary invasive squamous cell carcinoma of the skin: assessment in a minimum 5 year follow-up study after conventional excisional surgery. Br J Plast Surg 2002;55:287-92.
  8. 8 - Haisma MS, Plaat BE, Bijl HP, et al. Multivariate analysis of potential risk factors for lymph node metastasis in patients with cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. J Am Acad Dermatol 2016;75(4):722-30. doi: 10.1016/j.jaad.2016.06.010. Epub 2016 Jul 26.
  9. 9 - Harris BN, Bayoumi A, Rao S, Moore MG, Farwell G, Bewley AF. Factors associated with recurrence andregional adenopathy for head and neck cutaneous squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(5):863-9.
  10. 10 - Jensen V, Prasad AR, Smith A, et al. Prognostic criteria for squamous cell cancer of the skin. J Surg Res 2009;1-8.
  11. 11 - Krediet JT, et al. "Sentinel lymph node biopsy and risk factors for predicting metastasis in cutaneous squamous cell carcinoma." Br J Dermatol 2015;172(4):1029-36.
  12. 12 - Lima Vazquez V de, Sachetto T, Martins Perpetuo N, Lopes Carvalho A. Prognostic factors for lymph node metastatis from advanced squamous cell carcinoma of the skin of the trunk and extremities. World J Surg Oncol 2008;6:73.
  13. 13 - Mullen JT, Feng L, Xing Y, et al. Invasive squamous cell carcinoma of the skin: defining a high-risk group. Ann Surg Oncol 2006;13:902-9.
  14. 14 - North JH, Spellman JE, Driscoll D, Velez A, Kraybill WG, Petrelli NJ. Advanced cutaneous squamous cell carcinoma of the trunk and extremity: analysis of prognostic factors. J Surg Oncol 1997;64:212-7.
  15. 15 - Petter G, Haustein UF. Squamous cell carcinoma of the skin ? histopathological features and their significance for clinical outcome. J Eur Acad Derm Venereol 1998;11:37-44.
  16. 16 - Quaedvlieg PJF, Creytens DHKV, Epping GG, et al. Histopathological characteristics of metastazing squamous cell carcinoma of the skin and lips. Histopath 2006;49:256-64.
  17. 17 - Roozeboom MH, Lohman BGPM, Westers-Attema A, et al. Clinical and histological prognostic factors for local recurrence and metastasis of cutaneous squamous cell carcinoma: Analysis of a defined population. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2012;22(1):50.
  18. 18 - Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-90.
  19. 19 - Schmults CD, et al. "Factors predictive of recurrence and death from cutaneous squamous cell carcinoma: A 10-year, single-institution cohort study." JAMA Dermatol 2013;149(5):541-7.
  20. 20 - Thompson AK, et al. "Risk factors for cutaneous squamous cell carcinoma recurrence, metastasis, and disease-specific death: a systematic review and meta-analysis." JAMA Dermatol 2016;152(4): 419-28.

Evidence tabellen

Author (year of publication)

Level of evidence

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Brantsch (2008)

A2

Prospective

study

653 patients

White patients who underwent surgery for SCC between 1990-2001 (one center in Germany). SCC of all body

sites were included in the study.

Median follow-up of 43 months

(Risk factors for) metastasis and local recurrence ( time to metastasis and time to local recurrence, defi ned as the time from date of diagnosis of the primary tumour to the date of diagnosis of metastasis or local recurrence)

26/615 (4%) patients developed metastases and 20/615 (3%) local recurrence

 

Tumour thickness

- ≤2.0 mm did not metastasize

- 2.1-6.0 mm: 12/318 (4%) metastases

- >6.0 mm: 14/90 (16%) metastases

 

Multivariate analysis

Prognostic factors for metastasis:

- increased tumour thickness

(HR 4.79; 95% CI 2.22-10.36; p<0.0001)

- immunosuppression (HR 4.32; CI 1.62-11.52; p=0.0035)

- localisation ear (HR 3.61; CI 1.51-8.67; p=0.0040)

- increased horizontal size (HR 2.22; CI 1.18-4.15; p=0.0128)

 

For local recurrence:

- increased tumour thickness (HR 6.03; CI 2.71-13.43; p<0.0001)

- desmoplasia (HR 16.11; CI 6.57-39.49; p<0.0001)

38

 

Breuniger (2012)

B

Prospective single centre studie

615

Primary cSCC

NS

An evaluation was made between the UICC 2009 classification and AJCC 2010 (7th) classification

Neither classification contains information about prognosis.

 

The AJCC has introduced

six “high-risk features” to differentiate between T1 and T2. However, this

does not seem reasonable. Only rare cases are classified as T4. Both systems

have different N classifications. A clinical cT classification based on tumor size

2 cm seems reasonable but not sufficient. It should be complemented by a

postoperative p (pathologic) T classification based on tumor thickness: “no risk”

# 2 mm thickness (0% risk of metastasis), “low risk” > 2 mm to 6 mm thickness

(4% risk of metastasis), and “high risk” > 6 mm thickness (16% risk of metastasis).

Immune suppression, poor differentiation/desmoplasia, and the ear as

tumor site are additional risk factors for metastasis, currently not evaluable.

N/A

 

Brinkman (2015)

B

Retrospective study

131 patients (155 SCCs)

Patients treated for cSCC with conventional surgical excision.

Median follow-up 81 months (from 65 patients)

Tumor characteristics, local recurrence, metastasis and patient survival (OS)

No significant correlation between tumordifferentiation grade and local recurrence (p=0.54)

 

Tumor differentiation grade was an independent prognostic factor for metastatic disease and overall survival

 

Metastatic-free survival at 5 years was significantly higher in well-differentiated tumors (70%) compared to moderately (51%) and poorly differentiated SCCs (26%; p=0.012); identical percentages were found for overall survival (p=0.005)

 

Patients with incomplete excision of the first tumor showed an increased relative risk of dying of SCC of 4.0 (95% CI 2.4-6.6; p<0.001) compared to excision with clear margins

NS

Univariate anaylsis was used in this study, therefore bias due to possible confounders.


Completed follow-up was only available for 65 patients.
 

Brougham (2012)

B

Prospective study

6164 patients (8997 cSCC)

Patients with primary cSCC

Median follow-up of 70 months

Patient demographics, max clinical diameter, anatomical sub-site, histological differentiation, perineural invasion and lymphovascular invasion

 

Primary endpoint was time to metastasis

Metastatic rate of cSCC was 1.9-2.6%

 

Multivariate analysis

Increased risk of metastasis:

- max clinical diameter (HR 1.41; 95% CI 1.25-1.60; p<0.001)

- perineural invasion (HR 5.29; p<0.0001)

- poor histological differentiation (HR 4.26; p<0.0001)

- location ear and retro-auricular area (HR 3.31; CI 1.17-9.33; p=0.0024)

- cheek (HR 3.18; CI 1.15-8.81; p=0.026)

- lip (HR 4.84; p=0.009)

NS

 

Chu (2014)

B

Retrospective chart study

269 cSCC in the head and neck

cSCC in the head& neck. Data including patient demographics,

tumor anatomic location and size, and histologic

subtype was documented for all tumors

N/A

Classification of tumours according to AJCC and NCCN. Proportion of high-risk cSCC according to AJCC criteria compared to proportion of high risk tumors by NCCN guidelines.

Few cSCCs are Stage 2 (14%) by AJCC staging criteria, while most (87%) are “high-risk” by the NCCN guidelines.

N/A

AJCC 7th edition- vs NCCN 2014

Griffiths (2002)

B

Prospective cohort

171 patients

Patients with invasive SCC, treated by conventional surgery

5 years

Clinical and histological factors SCC

157/171 patients were treated for invasive SCC. 64/157 (41%) died within 5 years of treatment from causes other than SCC

 

85/93 lived without recurrence or metastasis for at least 5 years after treatment. 8/93 died of their disease

 

Comparison groups alive/dead:

- tumour diameter and thickness were significantly greater in the patients who died (p=0.02; p=0.0057)

- no significant differences between the groups with regard to age, deep resection margin clearance, lateral epidermal resection margin clearance, lymphocyte response or degree of tumour differentiation

61 (41%)

 

 

Haisma (2016)Haisma (2016)

BB

Retrospective study Retrospective

336 patients with 545 tumors.336 patients met 545 HNcSCC’s

 

Complete clinical

and histopathologic information on 522 tumors obtained.

Patients with primary HNcSCCs.Patients with histologically proven primary HNcSCC

Median

follow-up period was 43 months The median

follow-up period was 43 months (range, 1-176 months).

Haisma (2016)

LN metastasis occurred in 55 patients (16.4%).

 

Moderate differentiation, poor differentiation,

tumor localization on the ear, tumor

diameter [50 mm, and tumor thickness [2 mm were identified as independent risk factors for LN metastasis in patients with HNcSCC.

Survival rates were significantly lower in patients with LN metastasis compared to patients without LN metastasis.

144 patients died  (118 due to other causes,

26 due to the disease).

Some tumours were diagnosed solely based on the review of

punch biopsy specimens (N = 79; 14.5%), which made this histopathologic information less reliable.27

Harris (2017)

B

Case series with chart review

212 patients

Patients with CSCCs of the head and neck treated

between January 1998 and June 2014.

The mean follow-up time was 35 months

Collected outcome data

included recurrence, date of recurrence, location of recurrence,

date of last follow-up, date of death, and cause of

death. Five-year estimates of disease-free

survival (DFS).

On Cox multivariate analysis, recurrent

disease, perineural invasion (PNI), and poorly differentiated

histology were independent predictors of recurrence.

PNI (HR = 2.62, P = .028)

poorly differentiated tumors (HR=2.62, p=0.028) and recurrent tumors ((HR = 2.21, p=0.041) were significantly associated with DFS.

 

N/A

 

Jambusaria-Pahlajani (2013)

B

Retrospective cohort study

256 tumours in 237 patients

Patients with primary high risk cSCC (single academic hospital) using 6 risk

strata: perineural or lymphovascular invasion, poorly differentiated

histologic characteristics, depth beyond subcutaneous

fat, diameter of at least 2 cm, location on the ear, or location

on the vermillion lip.

Median follow-up time: 44 months

Local recurrence, nodal metastasis, disease-specific death, all-cause death

 

 

21 local recurrences (8%), 25 nodal metastases (10%), 12 disease-specific deaths (5%) and 85 all-cause deaths (33%)

 

AJCC T stage

- T1: 112 tumors (54%)

- T2: 91 tumors (44%). 83% of nodal metastases and 92% of deaths from cSCC

- T3/T4: 4 tumors

 

4 risk factors (poor differentiation, perineural invasion, tumor thickness ≥2 cm, invasion beyond subcutaneous fat) were found to be statistically independent prognostic factors for at least 2 outcomes of interest in multivariate modeling

 

Alternative tumor staging system

T1: 0 factors

T2a: 1 factor

T2b: 2-3 factors

T3: 4 factors or bone invasion

 

Stages T2a and T2b significantly differed in incidences of all 4 endpoints. Stage T2b tumors comprised only 19% of the cohort, but accounted for 72% of nodal metastases and 83% of deaths from cSCC.

NS

HR with 95% CI’s are provided in a separate table in the article (table 2).

Krediet (2015)

B

Retrospective study

143 patients

Patients who underwent excision of cSCC between Jan 2005-Aug 2009

 

17 patients with SLNB

≥24 months

Occurrence of metastatic disease and/or local regional recurrence

Tumour thickness >4 mm and recurrent cSCC were strongly associated with metastatic disease

 

All metastases occurred <24 months of follow-up

 

SLNB showed a low sensitivity with regard to the development of metastases: 6/17 patients developed metastatic disease despite a negative SLNB

NS

Univariate analysis was used

Marrazzo (2015)

B/C

Retrospective study

82 patients

Patients that had undergone head and neck imaging for high-risk cSCC

NS

Clinical and pathologic features predictive of bony invasion, perineural invasion, or lymphadenopathy

29% (24/82) had positive findings on radiologic imaging

 

Correlations between clinical/pathological features and radiologic findings:

High-risk location

- bony invasion 17% (p=0.31)

- perineural invasion 4% (p=0.54)

- lymphadenopathy 15% (p=1.00)

High-risk pathology

- bony invasion 10% (p=0.72)

- perineural invasion 5% (p=0.45)

- lymphadenopathy 10% (p=0.72)

Immunocompromised

- bony invasion 10% (p=1.00)

- perineural invasion 0% (p=1.00)

- lymphadenopathy 40% (p=0.04)

 

Correlation of tumor size and high-risk feature count with radiologic findings:

Tumor size

- bony invasion CC 0.40 (p=0.0002)

- perineural invasion CC 0.03 (p=0.54)

- lymphadenopathy CC -0.09 (p=0.40)

High-risk feature

- bony invasion CC 0.14 (p=0.20)

- perineural invasion CC 0.13 (p=0.24)

- lymphadenopathy CC 0.12 (p=0.28)

-

Reason behind ordered imaging was not accurately determined in all cases. (i.e., imaging ordered for preoperative planning –vs-

a positive exam finding

 

Limitations of the study include its retrospective

design, small number of patients, and the performance

of multiple comparisons across a small sample size.

 

CT and MRI were computed

together in the evaluation of imaging findings. CT was the most

common imaging modality used

 

 

 

 

Mullen (2006)

B

Retrospective study

136 patients

Patients with invasive SCC of the trunk/extremities

NS

- Primary outcome: recurrence-free survival

 

- Secondary outcomes: disease specific survival and overall survival

Patterns of presentation:

Primary (n=5), locally recurrent (n=16), regional nodal (n=24) and distant (n=5) disease

 

Significant risk factors for recurrence or death:

Univariate analysis

- poorly differentiated carcinomas (HR 2.92; p=0.016)

- scar carcinomas (HR 3.12; p=0.008)

- tumor size >2 cm (HR=3.79; p=0.006)

- regional nodal disease (HR 5.77; p<0.0001)

Multivariate analysis

- regional nodal disease at presentation (HR 7.64; p<0.0001)

NS

 

Petter (1998)

C

Prospective study

184 patients

Patients with cSCC

Average 3 years

Histological parameters, carcinoma type, Breslow index, invasion level, growth form, grading and mitotic index

- progression in 17/184 (9%)

- recurrence in 8/184, metastasis in 4/184, recurrence+metastasis in 5/184

- total recurrence 13/184 (7%)

- total metastasis 9/184 (5%)

 

Histological findings

Typing:

- high-infiltration (desmoplastic) carcinomas showed more progression

- cumulative metastasis/recurrence-free survival at 3 years was 93% for tumours without desmoplastic type and 53% for patients presenting desmoplastic SCC

 

Microstaging:

- most tumours with progression were thicker than 3.5 mm

- thinnest metastasising carcinoma was 2.4 mm and thinnest recurring SCC showed a Breslow index of 1 mm

- metastatic spread and recurrence risk of carcinomas significantly increased (p=0.012) as the Breslow index rose

- cumulative metastasis/recurrence-free survival at 3 years was 98% for tumours of ≤3.5 mm and 84% for SCC >3.5 mm

 

- recurrence: Clark level IV or more

- metastasis: Clark level V

- as the invasion level increased (Clark level ≥V), the prognosis with respect to metastasis/recurrence significantly deteriorated (p=0.033)

- cumulative metastasis/recurrence-free survival at 3 years was 97% for tumours with a Clark level <V and 85% for SCC with a Clark level V

 

Clinical staging:

- T1 87% (n=167), T2 13% (n=22), T3 0%

- as tumour diameter increased, the probability of recurring/metastasising tumour growth also rose significantly (p=0.0001)

- at 3 years cumulative metastasis/recurrence-free survival was 95%

For SCC with a diameter ≤2 cm and 70% for carcinomas with a diameter >2 cm

NS

Methodology not clearly described in the article.

 

Quaedvlieg (2006)

B

Retrospective study

580 patients (915 SCC)

Metastatic skin and lip SCCs vs a matched group of non-metastasizing tumours

(1982-2002)

 

Mean follow-up 5.7 years

Tumour width, excision margins, histological subtype, Clark level, Breslow depth, tumour differentiation, inflammation, perineural and angio-invasive growth, ulceration and desmoplasia

Prevalence of metastasis for lip SCC 20.6% (13/63) and for skin SCC 6.5% (55/852)

 

Skin tumours (55 cases vs 55 controls):

Desmoplasia, Clark level, Breslow depth (>2.85 mm) and max diameter (>15 mm), angio-invasion, grading, perineural invasion, plasma cells and eosinophils were statistically significantly related to metastasis.

 

Multivariate analyses: 3 risk factors (max diameter of the tumour (in mm), having/not having desoplasia, reclassified trichotomous Clark index) and 1 protective factor (having/not having a lymphocytic infiltrate)

 

Lip tumours (13 cases vs 50 controls):

Breslow depth (>4.8 mm), plasma cells and grading were statistically significantly related to metastasis

 

Of the tumours with Breslow thickness >4.8 mm 53% metastasized vs 0% of the SCCs <4.8 mm

 

Breslow thickness was a statistically significant prognostic factor for metastasis (OR 3.71; p<0.001)

 

Multivariate analysis: 1 risk factor (having/not having infiltrate of plasma cells)

NS

Possible publication bias due to seemingly random tresholds.

Roozeboom (2012)

B

Retrospective study

224 patients

Patients with histopatholologically confirmed cSCC at any body site.

(1 Jan 2005-31 Dec 2007). One tumour per patient was analysed.

Median follow-up period 43 months

1-,2-and-4 year local recurrence-free survival, Local recurrence, metastasis and metastasis-free survival.

1-, 2- and 4-year cumulative probabilities of local recurrence-free survival were 98.0% (95% CI 94.8– 99.3%), 96.9% (95% CI 93.2–98.6%) and 94.7% (95% CI 89.9–97.2%), respectively

Cumulative probabilities of metastasis-free survival were 98.1% (95% CI 95.1–99.3%), 97.0% (95% CI 93.4–98.6%) and 95.9%

(95% CI 91.1–98.1%) at 1, 2 and 4 years, respectively

 

Univariate survival analyses:

- Local recurrence:

Significant predictors were tumour diameter (HR 1.1 (1.0-1.1), p=0.015 )and tumour thickness: (HR 1.3 (1.1-1.5), p<0.0001 )

- Metastasis:

Significant predictors were invasion of deeper structures (HR 2.8 (4.6-93.7) p<0.0001), location on the ear (HR 21.3 (2.5-182.2), p=0.005), poor differentiation (HR 15.7 (3.5-70.3), p<0.0001), tumour diameter (HR 1.1 (1.0-1.1), p=0.001)and tumour thickness (HR 1.2 (1.1-1.4) , p=0.010)

 

Multivariate survival analysis:

Every mm increase in tumour diameter and thickness were independent predictors for local recurrence and metastasis

NS

Interobserver agreement was poor

for part of the studied histopathological characteristics.

Schmults (2013)

B

Retrospective study

985 patients (1832 tumors)

Patients with cSCC

Median follow-up 50 months

Subhazard ratios for local recurrence, nodal metastasis, disease-specific death, and all-cause death adjusted for presence of known prognostic risk factors

- Local recurrence in 45 patients (4.6%)

- Nodal metastasis in 36 patients (3.7%)

- 21 died of cSCC (2.1%)

 

Multivariate analysis

Independent predictors for nodal metastasis and disease-specific death were:

- tumor diameter of 2 cm (subhazard ratios 7.0; 95% CI 2.2-21.6 and 15.9; 4.8-52.3)

- poor differentiation (6.1; 2.5-14.9 and 6.7; 2.7-16.5)

- invasion beyond fat (9.3; 2.8-31.1 and 13.0; 4.3-40.0)

- ear or temple location (3.8; 1.1-13.4 and 5.9; 1.3-26.7)

 

Disease-specific death:

- perineural invasion (3.6; 1.1-12.0)

- anogenital location (few cases)

 

Overall death was associated with poor differentiation (1.3; 1.1-1.6) and invasion beyond fat (1.7; 1.1-2.8)

-

Underpowered to assess all risk factors with prognostic significance.

 

Tan

(2007)

B

Prospective study

517 SCC

Patients with SCC

NS

Patient age, sex, lesion size, margin of excision, recurrence,

previous excision, site, anesthetic choice, and repair method

Overall incomplete excision rate was 6.3%

 

Risk factors for incomplete resection:

- Lesions on the ear (p<0.003)

- re-excisions (p<0.001)

- invasive lesions (p<0.001)

NS

 

Factors that may be confounding

included age, size of lesions, method of repair, and

experience of the surgeon

Thompson
(2016)

A1

Systematic review

36 studies (17248 patients with 23421 cSCC)

Studies of at least 10 patients, comparative data for at least 1 cSCC risk factor and an outcome of interest

NS

Recurrence, metastasis and disease-specific death

Significant risk factors for recurrence:

- Breslow thickness >2 mm (RR 9.64; 95% CI 1.30-71.52)

- invasion beyond subcutaneous fat (RR 7.61; 95% CI 4.17-13.88)

- Breslow thickness >6 mm (RR 7.13; 95% CI 3.04-16.72)

- perineural invasion (RR 4.30; 95% CI 2.80-6.60)

- diameter >20 mm (RR 3.22; 95% CI 1.91-5.45)

- location on the temple (RR 3.20; 95% CI 1.12-9.15)

- poor differentiation (RR 2.66; 95% CI 1.72-4.14)

 

Significant risk factors for metastasis:

- invasion beyond subcutaneous fat (RR 11.21; 95% CI 3.59-34.97)

- Breslow thickness >2mm (RR 10.76; 95% CI 2.55-45.31)

- Breslow thickness >6 mm (RR 6.93; 95% CI 4.02-11.94)

- diameter >20 mm (RR 6.15; 95% CI 3.56-10.65)

- poor differentiation (RR 4.98; 95% CI 3.30-7.49)

- perineural invasion (RR 2.95; 95% CI 2.31-3.75)

- Immunosuppression (RR 1.59; 95% CI 1.07-2.37)

- location on the temple (RR 2.82; 95% CI 1.72-4.63)

- location on the ear (RR 2.33; 95% CI 1.67-3.23)

- location on the lip (RR 2.28; 95% CI 1.54-3.37)

 

Significant risk factors for disease-specific death:

- diameter >20 mm (RR 19.10; 95% CI 5.80-62.95)

- poor differentiation (RR 5.65; 95% CI 1.76-18.20)

- location on the ear (RR 4.67; 95% CI 1.28-17.12)

- location on the lip (RR 4.55; 95% CI 1.41-14.69)

- invasion beyond subcutaneous fat (RR 4.49; 95% CI 2.05-9.82)

- perineural invasion (RR 4.06; 95% CI 3.10-5.32)

NS

 

Abbreviations: AJCC=American Joint Committee on Cancer; CI=confidence interval; cSCC=cutaneous squamous cell carcinoma; DFS=disease free survival; HNcSCC=head and neck cSCC HR=hazard ratio; LN=lymph node; N/A=Not applicable; NCCN= National Comprehensive Cancer Network; NS= not specified; OR=odds ratio; OS= overall survival; PNI= perineural invasion RR=relative risk; SCC= squamous cell carcinoma; SLNB=sentinel lymph node biopsy; UICC=Union for International Cancer Control

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.