Let op! Deze module bevindt zich momenteel in 'Commentaar fase'

Uitgangsvraag

  • Wat kan men doen om plaveiselcel te voorkomen?
  • Welke risicogroepen zijn er en hoe worden deze groepen routinematig onderzocht?

Aanbeveling

Actinische keratose vormt een risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom, mede daarom dienen patiënten met uitgebreide actinische keratose routinematig te worden onderzocht en eventueel behandeld. Voor meer informatie wordt verwezen naar de NVDV-richtlijn ‘Actinische keratose’ (www.nvdv.nl).

 

Het vermijden van overmatige zonexpositie, dragen van beschermende kleding, gebruik van zonnebrandcrèmes met hoge beschermingsfactor en het vermijden van zonnebanken wordt naast primaire preventie in de algehele bevolking, eveneens aanbevolen als secundaire preventie bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom.

 

Bij orgaantransplantatiepatiënten met een plaveiselcelcarcinoom is naast het uitvoeren van de beschreven UV-protectie ook de profylactische behandeling met retinoïden een optie. Bij voorkeur wordt dit met de patiënt besproken.

 

Patiënten met een plaveiselcelcarcinoom moeten worden voorgelicht over UV-protectie. Het meegeven en/of toegang verschaffen tot patiënteninformatie is noodzakelijk.

 

Het volgen van een bepaald dieet of het nuttigen van bepaalde voedingsmiddelen ter preventie van plaveiselcelcarcinoom wordt niet aanbevolen.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat UV-protectie (vermijden van overmatige zonexpositie, dragen van beschermende kleding, gebruik van zonnebrandcrèmes met hoge beschermingsfactor en het vermijden van bruiningsapparaten) het risico op plaveiselcelcarcinoom vermindert; in het bijzonder bij patiënten die langdurig immunosuppressiva gebruiken.

 

A2 Green 1999, van der Pols 2006

B Naylor 1995

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat het gebruik van bruiningsapparaten het risico op plaveiselcelcarcinoom verhoogt.

 

A1 International Agency for Research on Cancer Working Group 2007

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat profylactisch gebruik van systemische retinoïden de kans op plaveiselcelcarcinoom bij orgaantransplantatiepatiënten reduceert.

 

A1 Chen 2005

A2 Harwood 2005

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat actinische keratose een risicofactor vormt voor het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom.

 

A2 Foote 2001

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat roken het risico op plaveiselcelcarcinoom verhoogt.

 

A2 de Hertog 2001

Samenvatting literatuur

De incidentie van een plaveiselcelcarcinoom is hoog en een plaveiselcelcarcinoom komt vooral voor bij mensen met een licht huidtype. [Hemminki 2000, Marks 1996] De belangrijkste oorzakelijke factor is ultraviolette straling (UV). [Marks 1988] Er is een onomstotelijke relatie tussen plaveiselcelcarcinoom en chronische actinische schade (inclusief het gebruik van bruiningsapparaten). [IARCW 2007, Karagas 2002] Ook is de werking van zonnebrandcrèmes in het kader van huidkankerpreventie in ruime mate aangetoond. Mits toegepast in het kader van UV-protectie dragen ze bij aan het voorkomen van: UV-fotocarcinogenese, [Kligman 1980] UV-gerelateerde p53-mutaties, [Ananthaswamy 1999] UV-geïnduceerde immunosuppressie [Moyal 1998] en reduceren zonnebrandcrèmes het risico op non-melanoma huidkanker (NMSC) en actinische keratosen. [Green 1999, van der Pols 2006] Maatregelen in de vorm van zon vermijden, beschermende kleding en zonnebrandcrèmes met een hoge beschermingsfactor; [Naylor 1995] gelden met name voor patiënten die langdurig immunosuppressiva gebruiken. [Green 1999, Naylor 1995, van der Pols 2006, Thompson 1993] Voor het gebruik van voedingsmiddelen (onder andere groene thee) in het kader van plaveiselcarcinoompreventie is er wisselende en onvoldoende bewijsvoering. [Black 2005, Torukiri 2009] Dit geldt ook voor het gebruik van NSAIDs. [Clouser 2009] Actinische keratose vormt een risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom. [Foote 2001] Voor de behandeling van actinische keratose wordt verwezen naar de richtlijn ‘Actinische keratose’ van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie op www.nvdv.nl). Ook roken verhoogt het risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom; de gezondheidswinst van het stoppen met roken als secundaire preventie is onduidelijk. [de Hertog 2001]

Orgaantransplantatiepatiënten hebben door het gebruik van immunosuppressiva een hoog risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom van de huid. Zelfonderzoek van de huid en bovenstaande maatregelen zijn in deze groep aangewezen. Daarnaast reduceert het profylactisch gebruik van systemische retinoïden (bijvoorbeeld acitretine 25 mg/dag) het optreden van plaveiselcelcarcinoom bij orgaantransplantatiepatiënten met circa 30%. [Chen 2005, Harwood 2005] Ook bij andere groepen reduceren orale retinoïden het risico op plaveiselcelcarcinoom. [Nijsten 2003] Topicale middelen zoals imiquimodcrème, 5-fluorouracilcrème en fotodynamische therapie (PDT) kunnen een rol spelen in de preventie van huiddysplasie bij hoogrisiconiertransplantatiepatiënten, maar substantieel en eenduidig bewijs ontbreekt nog. [Brown 2005, de Graaf 2006, Wiley 2009]

Referenties

  1. 1 - Ananthaswamy HN, Ullrich SE, Mascotto RE, et al. Inhibition of solar simulator-induced p53 mutations and protection against skin cancer development in mice by sunscreens. J Invest Dermatol 1999;112:763-8
  2. 2 - Black HS. Can diet prevent nonmelanoma skin cancer progression? Expert Rev Anticancer Ther 2005;5:801-8.
  3. 3 - Brown VL, Atkins CL, Ghali L, et al. Safety and efficacy of 5% imiquimod cream for the treatment of skin dysplasia in high-risk renal transplant recipients. Arch Dermatol 2005;141:985-93.
  4. 4 - Chen K, Craig JC, Shumack S. Oral retinoids for the prevention of skin cancers in solid organ transplant recipients: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2005;152:518-23.
  5. 5 - Clouser MC, Roe DJ, Foote JA, et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on non-melanoma skin cancer incidence in the SKICAP-AK trail. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:276-83.
  6. 6 - Daimoiseaux V, Visser AP. Patiëntenvoorlichting. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1988.
  7. 7 - Fischer MJ, Visser AP, Voerman AE, Garssen B, van Andel G, Bensing J. De medische zorg voor mannen met prostaatkanker in het ziekenhuis. TSG 2006;84:43-9.
  8. 8 - Foote JA, Harris RB, Giuliano AR, et al. Predictors for cutaneous basal- and squamous cell carcinoma among actinically damaged adults. J Cancer 2001;95:7-11.
  9. 9 - Graaf de YG, Kennedy C, Wolterbeek R, et al. Photodynamic therapy does not prevent cutaneous squamous-cell carcinoma in organ-transplant recipients: results of a randomized-controlled trial. J Invest Dermatol 2006;126:569-74.
  10. 10 - Green A, Williams G, Neale R, et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354:723-9.
  11. 11 - Haes de JCJM, Gualtherie van Weezel LM, Sanderman R, van de Wiel HBM. Psychologische patiëntenzorg in de oncologie. Handboek voor professionals. Assen: Van Gorcum, 2001.
  12. 12 - Harwood CA, Leedham-Green M, Leigh IM, Proby CM. Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients. Arch Dermatol 2005;141:456-64.
  13. 13 - Hemminki K, Dong C. Subsequent cancers after in-situ and invasive squamous cell carcinoma of the skin. Arch Dermatol 2000;136:647-51.
  14. 14 - Hertog de SA, Wensveen CA, Bastiaens MT, et al. Relation between smoking and skin cancer. J Clin Oncol 2001;19:231-8.
  15. 15 - International Agency for research on Cancer Working Group on artificial ultraviolet (UV) and skin cancer. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: A systematic review. Int J Cancer 2007;120:1116-22.
  16. 16 - Karagas MR, Stannard VA, Mott LA, et al. Use of tanning devices and risk of basal cell and squamous cell skin cancers. J Natl Cancer Inst 2002;94:224-6.
  17. 17 - Kligman LH, Akin FJ, Kligman AM. Sunscreen prevents ultraviolet photocarcinogenesis. J Am Acad Dermatol 1980;3:30-5.
  18. 18 - Lee CT, Smit CA, Hall JM, Walters WB, Biermann JS. Bladder cancer facts: accuracy of information on the Internet. J Urol 2003;170:1756-60.
  19. 19 - Liedekerken PC, et al. Effectiveness of health education. Assen: Van Gorcum, 1990.
  20. 20 - Marks R, Rennie G, Selwood TS. Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma in the skin: a prospective study. Lancet 1988;9:795-7.
  21. 21 - Marks R. Squamous cell carcinoma. Lancet 1996;347:735-8.
  22. 22 - Moyal D. Immunosuppression induced by chronic ultraviolet radiation in humans and its prevention by sunscreens. Eur J Dermatol 1998;8:209-11.
  23. 23 - Naylor MF, Boyd A, et al. High sun protection factor sunscreens in the suppression of actinic neoplasia. Arch Dermatol 1995;131:170-5.
  24. 24 - Nijsten TEC, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA; a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2003;49:644-50.
  25. 25 - Pols van der JC, Williams GM, Pandeya N, et al. Prolonged prevention of squamous cell carcinoma of the skin by regular sunscreen use. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2546-8.
  26. 26 - Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solar keratosis by regular sunscreen use. New Engl J Med 1993;329:1147-51.
  27. 27 - Torukiri I, van der Pols JC, Hughes MC, Marks GC, Green AC. Dietary fat intake and risk of skin cancer: A prospective study in Australian adults. Int J Cancer 2009;125:1678-84.
  28. 28 - Visser AP. de Haes WFM. Angst en gezondheidsvoorlichting. Amsterdam: VU Uitgeverij, 1987.
  29. 29 - Visser et al. Satisfactie van kankerpatiënten. Rotterdam: Stichting Maia, 2000.
  30. 30 - Willey A, Mehta S, Lee PK. Reduction in the incidence of squamous cell carcinoma in solid organ transplant recipients treated with cyclic photodynamic therapy. Dermatol Surg Epub 2009 Nov 4.

Overwegingen

  • Patiënten en naasten hebben de behoefte aan heldere informatie over UV-protectie.
  • Ondanks dat patiënten met een plaveiselcelcarcinoom al cumulatieve UV-schade hebben is secundaire preventie zinvol.
  • Het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen of juist het regelmatig nuttigen van een bepaald voedingsmiddel is een ingrijpende maatregel in het dagelijks leven van een patiënt en kan kosten met zich meebrengen. Dit geldt in nog sterkere mate voor het toepassen van medicatie zoals NSAIDs en retinoïden (pas op voor bijwerkingen).
  • Stoppen met roken is eveneens een ingrijpende maatregel in het dagelijks leven van patiënten, maar stoppen met roken heeft nog andere gezondheidsbevorderende effecten. De gezondheidswinst van het stoppen met roken als secundaire preventie is onduidelijk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.