Plaveiselcelcarcinoom - Epidemiologie en pathofysiologie

Laatst beoordeeld: 21-09-2018

Uitgangsvraag

Beschrijving van de epidemiologie en pathofysiologie van plaveriselcelcarcinomen en de daarbij bekende riscofactoren.

Aanbeveling

Bij verdenking op een plaveiselcelcarcinoom adviseert de werkgroep in de anamnese aandacht te schenken aan de genoemde risicofactoren (zie Tabel 1).

Conclusies

Niveau 3

Het cutane plaveiselcelcarcinoom is een veelvoorkomende huidkanker; bovendien neemt de incidentie toe.

 

B Holme 2000

C Gray 1997

Samenvatting literatuur

Het plaveiselcelcarcinoom van de huid gaat uit van de vlakke, dekkende cellen (de keratinocyten) in het stratum germinativum (stratum basale plus stratum spinosum) van de epidermis. Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker en in veel landen neemt de incidentie gestaag toe. [Bernstein 1996, Glass 1989, Gray 1997, Hemminki 2000, Holme 2000, Marks 1996, Weinstock 1989] De incidentie bedraagt thans circa 20/100.000 per jaar en circa 1:15 Nederlanders ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom voor het 85ste levensjaar. [Holterhues 2010, de Vries 2009] De totale incidentie in Nederland wordt geschat op 15.000 per jaar (verhouding plaveiselcelcarcinoom: basaalcelcarcinoom is ongeveer 1:4) en de incidentie is tussen 1989 en 2005 met 2,3% per jaar gestegen. [Holterhues 2010] Die stijging houdt naar alle waarschijnlijkheid verband met de toename van UV-belasting en heeft hierdoor mondiaal steeds meer belangstelling gewekt.

Het plaveiselcelcarcinoom komt vaker voor bij blanken (verhouding 70:1 ten opzichte van niet-blanken), bij ouderen (75% > 65 jaar), en bijna tweemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. De belangrijkste etiologische factor is chronische blootstelling aan ultraviolet licht dat wordt geïllustreerd door het feit dat ruim 80% van de plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied gelokaliseerd is, de overige 20% met name in de aan zonlicht blootgestelde delen van romp en extremiteiten (handruggen). Bovendien is het risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom groter bij mensen met een blanke huidskleur en degenen die snel verbranden en weinig tot niet bruinen na zonblootstelling (huidtype I-II). Bepaalde genodermatosen, waaronder patiënten met xeroderma pigmentosum, hebben ook een sterk verhoogd risico op huidkanker en in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom. Het risico op plaveiselcelcarcinoom stijgt ook na blootstelling aan ioniserende straling, arsenicum, na PUVA-behandeling, in chronische wonden, littekens, brandwonden, zweren of fistels of uit pre-existente aandoeningen zoals de ziekte van Bowen (intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) en actinische keratosen. [Baldursson 1993, Bosch 1999, Chang 1998, Chowdri 1996, Dabski 1986, Fasching 1989, Karagas 2002, Keefe 1988, Lister 1997, Maloney 1996, Nijsten 2003] Patiënten met een immuunstoornis of patiënten die immunosuppressiva gebruiken na een orgaantransplantatie of patiënten met lymfoom of leukemie hebben een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom. De kans op een plaveiselcelcarcinoom stijgt evenredig met de duur (en diepte) van immunosuppressie. Het gebruik van ciclosporine na hoge dosissen UV-therapie (voornamelijk PUVA) verhoogt het risico op plaveiselcelcarcinoom exponentieel. [Marcil 2001]

Het risico op plaveiselcelcarcinoom bij de behandelingen met biologics blijft onduidelijk en moet nog altijd worden gekwantificeerd, hoewel case reports gevallen melden waarbij er reactivatie van een plaveiselcelcarcinoom optreedt of waarbij er snel plaveiselcelcarcinomen ontstaan bij patiënten met risicofactoren of een belaste voorgeschiedenis. [Baskaynak 2003, Burge 2003, Fogarty 2006, Lebwohl 2005, Lindelof 2006, Mehrany (a) 2005, Mehrany (b) 2005, Moloney 2006, Smith 2001, Smith 2003] Roken geeft eveneens een tot tweemaal verhoogde kans op plaveiselcelcarcinoom. Sommige plaveiselcelcarcinomen zijn geassocieerd met een HPV-infectie. [Bens 1998, Glover 1994, Harwood 1999, Harwood 2000, Liddington 1989, Moy 1994, Ong 1999, Veness 1999, Weimar 1979]

 

Tabel 1. Risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom

Groep

Specifieke risicofactor

Beroep

- Buitenberoep

Levensgewoonten

- Roken

Demografische factoren

 

- Toenemende leeftijd

- Mannelijk geslacht

Omgevingsfactoren

 

- Ultraviolet (UV)-straling (cumulatief)

- Zonnebanken

- Arseen

Fenotype

 

- Pigmentstatus (lichte ogen en blond/rood haar en blanke huid)

- Huidtype I-II (gemakkelijk verbranden na zonblootstelling en matig bruinen)

- Sproeten

Voorgeschiedenis

 

- Actinische keratose

- Non-melanoom huidkanker

Immuungecompromiteerd

 

- Orgaantransplantatiepatiënten

- HIV/ AIDS

- (Chronisch myeloïde) leukemie

Iatrogeen

 

- Immuunsuppressieve medicatie (bijvoorbeeld bij orgaantransplantiepatiënten)

- Lichttherapie (PUVA > UVB)

- Radiotherapie

Genodermatosen

 

- Xeroderma pigmentosum

- Epidermodysplasia verruciformis

- Recessieve dystrofische epidemolysis bullosa

- Albinisme

- Polymorfismen

Infectie

- Humaan papillomavirusinfectie

Chronische huidontsteking

 

- Ulcera

- Lichen sclerosus et atrophicans

Brandwonden (Ulcer van Marjolin)

 

[Bath-Hextall 2007, Lansbury 2009]

Referenties

  1. 1 - Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelof B. Leg ulcers and squamous cell carcinoma. An epidemiological study and review of the literature. Acta Derm Venereol 1993;73:171-4.
  2. 2 - Baskaynak G, Kreuzer KA, Schwarz M, et al. Squamous cutaneous epithelial cell carcinoma in two CML patients with progressive disease under imatinib treatment. Eur J Haematol 2003;70:231-4.
  3. 3 - Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, Somchand N, Webster AC, Delitt J, Perkins W. Interventions for preventing non-melanoma skin cancers in high-risk groups. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art.No.:CD005414.
  4. 4 - Bens G, Wieland U, Hofmann A, et al. Detection of new human papillomavirus sequences in skin lesions of a renal transplant recipient and characterization of one complete genome related to epidermodysplasia verruciformis-associated types. J Gen Virol 1998;79:779-87.
  5. 5 - Bernstein SC, Lim KK, Brodland DG, Heidelberg KA. Themany faces of squamous cell carcinoma. Dermatol Surg 1996;22:243-54.
  6. 6 - Bosch RJ, Gallardo MA, Ruiz del Portal G, et al. Squamous cell carcinoma secondary to recessive dystrophic epidermolysis bullosa: report of eight tumours in four patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13:198-204.
  7. 7 - Burge D. Etanercept and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2003;49:358-9.
  8. 8 - Chang A, Spencer JM, Kirsner RS. Squamous cell carcinoma arising from a nonhealing wound and osteomyelitis treated with Mohs' micrographic surgery: a case study. Ostomy Wound Manage 1998;44:26-30.
  9. 9 - Chowdri NA, Darzi MA. Postburn scar carcinomas in Kashmiris. Burns 1996;22:477-82.
  10. 10 - Dabski K, Stoll HL Jr, Milgrom H. Squamous cell carcinoma complicating late chronic discoid lupus erythematosus. J Surg Oncol 1986;32:233-7.
  11. 11 - Fasching MC, Meland NB, Woods JE, Wolff BG. Recurrent squamous cell carcinoma arising in pilonidal sinus tract - multiple flap reconstructions. Report of a case. Dis Colon Rectum 1989;32:153-8.
  12. 12 - Fogarty GB, Bayne M, Bedford P, et al. Three cases of activation of cutaneous squamous cell carcinoma during treatment with prolonged administration of rituximab. Clin Oncol (Royal College of Radiologists) 2006;18:155-6.
  13. 13 - Glass AG, Hoover RN. The emerging epidemic of melanoma and squamous cell skin cancer. JAMA 1989;262:2097-100.
  14. 14 - Glover MT, Niranjan N, Kwan JT, Leigh IM. Non-melanoma skin cancer in renal transplant recipients: the extent of the problem and a strategy for management. Br J Plast Surg 1994;47:86-9.
  15. 15 - Gray DT, Suman VJ, Su WP, et al. Trends in the population-based incidence of squamous cell carcinoma of the skin first diagnosed between 1984 and 1992. Arch Dermatol 1997;133:735-40.
  16. 16 - Harwood CA, McGregor JM, Proby CM, Breuer J. Human papillomavirus and the development of non-melanoma skin cancer. J Clin Pathol 1999;52:249-53.
  17. 17 - Harwood CA, Surentheran T, McGregor JM, et al. Human papillomavirus infection and nonmelanoma skin cancer in immunosuppressed and immunocompetent individuals. J Med Virol 2000;61:289-97.
  18. 18 - Hemminki K, Dong C. Subsequent cancers after in-situ and invasive squamous cell carcinoma of the skin. Arch Dermatol 2000;136:647-51.
  19. 19 - Holme SA, Malinovszky K, Roberts DL. Changing trends in non-melanoma skin cancer in South Wales, 1988-98. Br J Dermatol 2000;143:1224-9.
  20. 20 - Holterhues C, de Vries E, Louwman MW, Koljenovic S, Nijsten T. Incidence and trends of cutaneous malignancies in the Netherlands, 1989-2005. J Invest dermatol 2010;130(7):1807-12.
  21. 21 - Karagas MR, Stannard VA, Mott LA, et al. Use of tanning devices and risk of basal cell and squamous cell skin cancers. J Natl Cancer Inst 2002;94:224-6.
  22. 22 - Keefe M, Wakeel RA, Dick DC. Death from metastatic cutaneous squamous cell carcinoma in autosomal recessive dystrophic epidermolysis bullosa despite permanent inpatiënt care. Dermatologica 1988;177:180-4.
  23. 23 - Lansbury L, Leonardi-Bee J, Perkins W, Goodacre T, Bath-Hextall FJ, Tweed JA. Interventions for non-metastatic squamous cell carcinoma of the skin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007869.
  24. 24 - Lebwohl M, Blum R, Berkowitz, et al. No evidence for increased risk of cutaneous squamous cell carcinoma in patients with rheumatoid arthritis receiving etanercept therapy for up to 5 years. Arch Dermatol 2005;141:861-4.
  25. 25 - Liddington M, Richardson AJ, Higgins RM, et al. Skin cancer in renal transplant recipients. Br J Surg 1989;76:1002-5.
  26. 26 - Lindelof B, Jarnvik J, Ternesten-Bratel A, et al. Mortality and clinicopathological features of cutaneous squamous cell carcinoma in organ transplant recipients: A study of the Swedish cohort. Acta Derm Venereol 2006;86:219-22.
  27. 27 - Lister RK, Black MM, Calonje E, Burnand KG. Squamous cell carcinoma arising in chronic lymphoedema. Br J Dermatol 1997;136:384-7.
  28. 28 - Maloney ME. Arsenic in dermatology. Dermatol Surg 1996;22:301-4.
  29. 29 - Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358:1042-5.
  30. 30 - Marks R. Squamous cell carcinoma. Lancet 1996;347:735-8.
  31. 31 - Mehrany (a) K, Weenig RH, Lee KK, et al. Increased metastasis and mortality from cutaneous squamous cell carcinoma in patients with chronic lymphatic leukaemia. J Am Acad Dermatol 2005;53:1067-71.
  32. 32 - Mehrany (b) K, Weenig RH, Pittelkow MR, et al. High recurrence rates of squamous cell carcinoma after Mohs’ surgery in patients with chronic lymphocytic leukaemia. Dermatol Surg 2005;31:38-42.
  33. 33 - Moloney FJ, Comber H, O’Lorcain P, et al. A population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant recipients. Br J Dermatol 2006;154:498-504.
  34. 34 - Moy R, Eliezri YD. Significance of human papillomavirus-induced squamous cell carcinoma to dermatologists. Arch Dermatol 1994;130:235-8.
  35. 35 - Nijsten TE, Stern RS. The increased risk of skin cancer is persistent after discontinuation of psoralen+ultraviolet A: a cohort study. J Invest Dermatol 2003;121:252-8.
  36. 36 - Ong CS, Keogh AM, Kossard S, et al. Skin cancer in Australian heart transplant recipients. J Am Acad Dermatol 1999;40:27-34.
  37. 37 - Smith KJ, Skelton HG. Rapid onset of cutaneous squamous cell carcinoma in patients with rheumatoid arthritis after starting tumor necrosis factor a receptor IgG1-Fc fusion complex therapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:953-6.
  38. 38 - Smith KJ, Skelton H. Etanercept and squamous cell carcinoma. Reply. J Am Acad Dermatol 2003;49:359.
  39. 39 - Veness MJ, Quinn DI, Ong CS, et al. Aggressive cutaneous malignancies following cardiothoracic transplantation: the Australian experience. Cancer 1999;85:1758-64.
  40. 40 - Vries de E, Nijsten T, Louwman M, Coebergh JW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijschr Geneesk 2009;153:A768.
  41. 41 - Weimar VM, Ceilley RI, Goeken JA. Aggressive biologic behaviour of basal and squamous cell cancers in patients with chronic lymphocytic leukaemia or chronic lymphocytic lymphoma. J Dermatol Surg Oncol 1979;5:609-14.
  42. 42 - Weinstock MA. The epidemic of squamous cell carcinoma. JAMA 1989;262:2138-40.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.