Plaveiselcelcarcinoom - Aanvullende diagnostiek

Laatst beoordeeld: 21-09-2018

Uitgangsvraag

In hoeverre is beeldvormende diagnostiek nodig bij hoogrisicotumoren bij niet-immuungecompromitteerden?

Aanbeveling

Bij verdenking op ossale betrokkenheid c.q. infiltratie in diepere weke delen of perineurale uitbreiding van de primaire tumor kan een CT of MRI worden overwogen.

 

Bij regionale lymfadenopathie en/of klinisch palpabele klieren wordt geadviseerd een echo met eventueel een punctie te verrichten.

 

Bij klinische verdenking op afstandsmetastasen kan een PET-CT worden overwogen.

 

PET-CT kan overwogen worden voor het beoordelen van respons na radiotherapie.

 

Gezien het ontbreken van bewijs voor de prognostische waarde van beeldvorming bij primaire T1- en T2-cPCC kan de werkgroep geen aanbeveling doen over het routinematig verrichten van beeldvorming ter detectie van regionale metastasen.

 

Overweeg een verwijzing naar een Hoofd-Hals Oncologisch Centrum bij grote, recidief en hoogrisicotumoren in het hoofd-halsgebied.

Overwegingen

Er is geen bewijs van niveau om aanbevelingen te doen naar de waarde van beeldvorming bij plaveiselcelcarcinoom van de huid.

Inleiding

Het plaveiselcelcarcinoom verspreidt zich over het algemeen naar de lokale lymfeklieren, meestal gedurende het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op metastasering naar locoregionale lymfeklieren is <5% voor laagrisicotumoren en 10-20% voor hoogrisicotumoren. [Veness 2006]

 

In het algemeen is beeldvormende diagnostiek niet aangewezen bij stadium I-tumoren en altijd aangewezen bij stadium III- en IV-tumoren. Stadium II-tumoren bij niet-immuungecompromitteerden vormen een intermediairrisicogroep maar kunnen in de hoogrisicogroep vallen bij aanwezigheid van de volgende kenmerken:

  • Lokalisatie en grootte: centrale deel gelaat, oogleden, wenkbrauwen, periorbitale regio, neus, lippen, kin, kaak, postauriculaire regio, slaap, oor, genitalia, handen en voeten (> = 10 mm), wangen, voorhoofd, scalp en hals (> = 20 mm) en alle tumoren op de romp en extremiteiten hebben een hogere kans op lokale recidieven en ontwikkeling van metastasen. Voor een PCC neemt de kans op afstandsmetastasen toe bij ≥ 2 cm [Rowe 1992]
  • Gradering: de kans op recidieven en metastasen is groter bij slecht gedifferentieerde PCC’s [Rowe 1992]
  • Perineurale groeiwijze: komt voor tussen 2-6% bij PCC en gerelateerd met een hogere kans op lokale recidieven en afstandsmetastasen. Indien er sprake is van perineurale groei treden neurologische klachten (sensorisch of motorisch) op bij 40% van patiënten [Galloway 2005, Kyrgidis 2010, Mendenhall 2012, Rowe1992]
  • PCC uitgaande van een litteken of eerder radiotherapiegebied heeft een verhoogde kans op afstandmetastasering [Martin 1970]
  • Diepte-infiltratie: de kans op metastasering bij PCC met een dieptegroei > 6 mm is 16%. Deze bedraagt bij tumoren tussen de 2 en 6 mm maar ≤ 4% [Brantsch 2008, Rowe 1992]
  • In het geval van adenoïd (of acantholytisch) en adenosquameus (mucineus) neemt de kans op recidief- en afstandmetastasering toe [Banks 1991, Nappi 1989]
  • In het geval van een recidief [Rowe 1992]

 

Bij aanwezigheid van risicofactor(en) kan beeldvormende diagnostiek een rol spelen bij:

  • Primaire diagnostiek van:
    • De primaire tumor
    • Regionale lymfekliermetastasen
    • Afstandmetastasen
  • Besluitvorming voor de behandeling
  • De responsevaluatie en follow-up

Conclusies

Niveau 4

Er is weinig bewijs van niveau om aanbevelingen te doen naar de waarde en de prognostische betekenis van beeldvorming bij plaveiselcelcarcinoom van de huid. Er is daarentegen wel veel bewijs met betrekking tot mucosale tumoren in het hoofd-halsgebied (valt buiten bestek van deze richtlijn).

 

D Mening van de werkgroep

Samenvatting literatuur

Er bestaat geen evidence over de rol van aanvullende diagnostiek bij cutane plaveiselceltumoren.

 

Afstandsmetastasen

In de review van Duncan et al. uit 2016 werd het nut van PET met/zonder CT bij patiënten met NMSC onderzocht in de literatuur. De auteurs beschreven een beperkte rol voor PET/CT in het detecteren van metastasen, stadiëring en het monitoren van de behandelrespons bij patiënten met PCC’s in het hoofd-halsgebied. [Duncan 2016]

 

Follow-up

Digonnet et al. beschreven in een review uit 2013 follow-upstrategieën bij patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied. [Digonnet 2013] Op basis van de literatuur konden geen uitspraken worden gedaan over het beleid bij patiënten met PCC’s in het hoofd-halsgebied met afstandsmetastasen, vanwege gebrek aan bewijs. De auteurs adviseren levenslange follow-up van deze hoogrisicopatiënten. Beeldvormende diagnostiek wordt alleen op basis van klinische bevindingen geadviseerd. Bij verdenking op lymfekliermetastasen kan een echogeleide punctie worden uitgevoerd. Volgens de auteurs is er geen reden om patiënten met PCC’s in het hoofd-halsgebied routinematig te screenen.

 

Echogeleide punctiecytologie

Over de rol van echografie gecombineerd met cytologie bij de diagnostiek van lymfekliermetastasen van mucosale tumoren in het hoofd-halsgebied is in Nederland in de jaren negentig relatief veel fundamenteel onderzoek gedaan. [van den Brekel 1996, van den Brekel 1998]. Later is dit nog eens herhaald voor de mondholte alleen. [Wensing 2010] Uit deze studies blijkt dat met echografie en cytologische puncties 10-20% occulte metastasen in de hals kan worden gediagnosticeerd. Deze resultaten zijn onlangs bevestigd in een Deense studie, waarbij een sensitiviteit van 43,8 en een specificiteit van 91,4 met negatief-respectievelijk positiefvoorspellende waarden van 70,0 en 78,0 werden gevonden voor echografie alleen, zonder cytologie. [Norling 2014] Vooral de sensitiviteit kan belangrijk toenemen als deze wordt gecombineerd met cytologie.

Zoeken en selecteren

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Zie de zoekstrategie onder het tabblad 'verantwoording'. Daarnaast werd literatuur door de experts uit de werkgroep aangedragen.

Referenties

  1. 1 - Abide JM, Nahai F, Bennett RG. The meaning of surgical margins. Plast Reconstr Surg 1984;73:492-6.
  2. 2 - Banks et al. Adenosquamous carcinoma of the skin: a report of 10 cases. J Cutan Pathol 1991;18(4):227-34.
  3. 3 - Brantsch et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008;9(8):713-20. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70178-5. Epub 2008 Jul 9.
  4. 4 - Brekel van den MW, van der Waal I, Meijer CJ, Freeman JL, Castelijns JA, et al. The incidence of micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective neck dissections. Laryngoscope 1996;106:987-91.
  5. 5 - Brekel van den MW, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for metastasis: how reliable is it? Am J Neuroradiol 1998;19:695-700.
  6. 6 - Digonnet A et al. Follow-up strategies in head and neck cancer other than upper aerodigestive tract squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(7):1981-9. doi: 10.1007/s00405-012-2220-3. Review.
  7. 7 - Duncan JR, Carr D, Kaffenberger BH.The utility of positron emission tomography with and without computed tomography in patients with nonmelanoma skin cancer. J Am Acad Dermatol 2016;75(1):186-96. doi: 10.1016/j.jaad.2016.01.045.
  8. 8 - Galloway et al. Impact of radiographic findings on prognosis for skin carcinoma with clinical perineural invasion. Cancer 2005;103(6):1254-7.
  9. 9 - Holzschuh J, Breuninger H. A histologiscal technique for processing excised skin tumors for continuous tumor margin control. Pathologe 1996;17;127-9.
  10. 10 - Kyrgidis et al. Cutaneous squamous cell carcinoma (SCC) of the head and neck: risk factors of overall and recurrence-free survival. Eur J Cancer 2010;46(9):1563-72. doi: 10.1016/j.ejca.2010.02.046. Epub 2010 Mar 24.
  11. 11 - Martin et al. Radiation-induced skin cancer of the head and neck. Cancer 1970;25(1):61-71.
  12. 12 - Mendenhall et al. Cutaneous head and neck basal and squamous cell carcinomas with perineural invasion. Oral Oncol 2012;48(10):918-22. doi: 10.1016/j.oraloncology.2012.02.015. Epub 2012 Mar 15.
  13. 13 - Nappi et al. Adenoid (acantholytic) squamous cell carcinoma of the skin. J Cutan Pathol 1989;16(3):114-21.
  14. 14 - Norling R, Buron BM, Therkildsen MH, Henriksen BM, von Buchwald C, Nielsen MB. Staging of cervical lymph nodes in oral squamous cell carcinoma: adding ultrasound in clinically lymph node negative patients may improve diagnostic work-up. PLoS One 2014;9(3):e9.
  15. 15 - Rapini RP. Comparison of methods for checking surgical margins. J Am Acad Dermatol 1990;23:288-94.
  16. 16 - Rowe et al. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection J Am Acad Dermatol 1992;26(6):976-90.
  17. 17 - Telfer NR. Mohs' micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma: practical considerations. Br J Dermatol 2000;142:631-3.
  18. 18 - Turner RJ, Leonard N, Malcolm AJ, Lawrence CM, Dahl MGC. A retrospective study of outcome of Mohs' micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma using formalin fixed sections. Br J Dermatol 2000;142:752-7.
  19. 19 - Veness MJ, Palme CE, Morgan GJ. High-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Results from 266 treated patients with metastatic lymph node disease. Cancer 2006;106:2389-96.
  20. 20 - Wensing BM, Merkx MA, De Wilde PC, Marres HA, Van den Hoogen FJ. Assessment of preoperative ultrasonography of the neck and elective neck dissection in patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2010;46:87-91.

Evidence tabellen

Author (year of publication)

Grade

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

End points

Results

Lost to follow-up

Comments

Digonnet (2013)

C

Review

14 included (of 147 articles)

-

-

-

Imaging in head and neck cSCC (HNcSCC): Because there is no recommendation for imaging in HNcSCC, accordingly, imaging should be based only on

clinical findings. In the setting of any suspicious lymph node

metastasis, US could be performed along with FNA as clinically indicated. To date, there is no reason to perform routine screening for distant metastasis.

-

 

Duncan (2016)

C

Review

-

-

-

-

PET/CT scans SCC

-Primary disease: Limited utility although useful in the management of patients with HNcSCC, primary cutaneous SCC

can be clinically detected and biopsied

-Metastatic disease and staging: Potential utility case series have described detection of lymph node metastases and potential utility in

patients with a Marjolin ulcer. Could be useful in suspected metastatic

disease

-Local recurrence: Limited utility case reports describe detection of local recurrence, but scans for

this purpose are unlikely to be cost-effective in patients with cutaneous

SCC

-Monitoring response to therapy: Potential utility has been widely used for this purpose in the head and neck literature

 

Comments: PET has proved to be

invaluable in all phases of management of head and neck SCC. Additional studies are needed to evaluate the role of PET scans in the management of patients with primary cutaneous SCC

 

 

Van den Brekel (1996)

B

Retrospective

96 elective neck dissections on 76 patients

Patients who underwent neck dissection in combination with surgical treatment of their primary SCC originating from the oral cavity, oropharynx or hypopharynx, or larynx

-

The presence and size of metastases inside and outside lymph nodes was

recorded.

Meticulous histopathological examination of the neck dissection specimens yielded 3092 lymph nodes of which 67 (2.2%) were tumorpositive. 26/67 lymph node metastases were micrometastases. Of the 36 tumorpositive neck dissection specimens, 21 contained micrometastases. In 9 tumorpositive specimens only micrometastases were found.

 

 

Van den Brekel (1998)

B/C

 

184 patients:

117 patients with and 131 patients without palpable neck metastases

Patients with SCC of the head and neck

-

The sensitivity and specificity of different nodal size cut-off points as measured on sonograms

A minimum axial diameter of 7 mm for level II and 6 mm for the rest of the neck revealed the optimal compromise between sensitivity and specificity in necks without palpable metastases. For all necks together (with and without palpable metastases), the criteria were 1

to 2 mm larger.

 

 

Norling (2014)

B

Prospective

51 patients

Patients with oral SCC (OSCC) classified as cN0 by CT/MRI

-

Localisation, size and sonographic characteristics were registered for each lymph node and compared with the pathological findings. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated for different size measurements and sonographic characteristics.

Short axial diameter was the best size criterion for detection of metastases. However, the

sonographic characteristics were better predictors than size and the presence at least four of the sonographic characteristics: hypo-echoic or heterogeneous appearance; irregular border; spherical shape; absence of nodal hilum; and peripheral nodal blood-flow resulted in a sensitivity of 43.8; specificity 91.4; PPV 70.0; and NPV 78.0. The number of patients with occult metastases decreased from 16 out of 51 (31%) to nine out of 51 (18%). Three patients (6%) were over-staged by US.

 

 

No full text available

Banks et al. Adenosquamous carcinoma of the skin: a report of 10 cases. J Cutan Pathol 1991;18(4):227-34.

Nappi et al. Adenoid (acantholytic) squamous cell carcinoma of the skin. J Cutan Pathol 1989;16(3):114-21.

Abbreviations: CI=confidence interval; cSCC=cutaneous squamous cell carcinoma; CT=computed tomography; FNA=fine needle aspiration; FDG=fluorodeoxyglucose; HNcSCC=head and neck cSCC; MRI=magnetic resonance imaging; NPV=negative predictive value; NS=not specified; OSCC=oral squamous cell carcinoma; PET=positron emission tomography; PNI=peurineural invasion; PPV=positive predictive value; SCC=squamous cell carcinoma; US=ultrasonography

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.