Plaveiselcelcarcinoom - Classificatie

Laatst beoordeeld: 21-09-2018

Uitgangsvraag

Welk classificatiesysteem dient te worden gebruikt voor de stadiëring van plaveiselcelcarcinomen?

Aanbeveling

De achtste editie van het TNM-systeem dient te worden gebruikt voor het stadiëren van cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied (inclusief peri-oculaire tumoren, het lippenrood en de ‘vermillion border’). Maak ook gebruik van de achtste editie van het TNM-systeem voor het stadiëren van plaveiselcelcarcinomen buiten het hoofd-halsgebied.

 

De werkgroep is van mening dat risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie wél benoemd moeten worden en adviseert om deze factoren in het OK-verslag en het pathologieverslag te noteren. Zie ook het hoofdstuk hierna ‘Prognose/metastasering’.

Overwegingen

Immuunstatus is niet meegenomen in de TNM-classificatie. Het is evenwel sterk aan te bevelen bij de individuele patiënt hieraan aandacht te besteden (zie ook hoofdstuk ‘Transplantatie/immuungecompromitteerde patiënten’). Hoewel risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie minder onafhankelijk bijdragen aan het risico op metastasering acht de werkgroep deze factoren wel belangrijk om te benoemen. Hetzelfde geldt voor recidief tumoren. Aanbevolen wordt dus om wel de differentiatiegraad (inclusief desmoplastisch en sarcomatoïd type) andere bekende risicofactoren zoals angio-invasie en lokalisatie in het verslag op te nemen.

Inleiding

Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor het stadiëren van plaveiselcelcarcinomen. Zo bestaan er classificatiesystemen van de Union for International Cancer Control (UICC), Brigham and Woman’s hospital (BWH) en de TNM-classificatie van de American Joint Committee on Cancer (AJCC). Daarnaast bestaan er clinical practice guidelines zoals die van National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Deze classificatiesystemen/ practical guidelines vertonen soms gelijkenissen, maar kunnen ook van elkaar verschillen wat betreft gebruikte criteria en daaruit voortvloeiende stadia.

 

Eind 2016 is de nieuwste en achtste versie van de TNM-classificatie uitgekomen. Deze achtste editie van de TNM-classificatie (AJCC 8) is per januari 2017 in de Verenigde Staten ingevoerd voor de klinische praktijk en een jaar later als classificatiesysteem voor tumorregistraties aangehouden. [Amin 2016] Hierbij is rekening gehouden met de training van clinici met de nieuwe methode.

In de vorige versie van deze richtlijn (2010) werd nog de zevende editie van de TNM-classificatie geadviseerd van de AJCC (AJCC 7). [Edge 2010] In dit hoofdstuk zal worden nagegaan of deze classificatie nog wel actueel is. Karia et al.* hebben in een tienjarig retrospectieve cohortstudie de AJCC 7 en 8 met elkaar vergeleken. [Karia 2018] Data zijn gebruikt van de Brigham and Women’s CSCC cohortstudie, waarbij patiënten met cPCC zijn geïncludeerd over een periode van 1 januari 2000 tot en met 31 december 2009. Karia et al. hebben 680 primaire HNCSCC (Head and neck cutaneous squamous cell carcinoma [hoofd-hals-cPCC])-tumoren van 459 patiënten opnieuw beoordeeld. [Karia 2018] Er werd geconcludeerd dat de achtste editie meer homogeen en monotoon is dan de zevende editie voor patiënten met HNCSCC (McNemar P < 0,001 voor alle eindpunten van interesse). In AJCC 7 waren ongeveer 83,1% van lagere uitkomstmaten geclusterd in een lage tumorcategorie en 16,9% in een hoge tumorcategorie, in vergelijking met respectievelijk 29,6% en 70,4% in AJCC 8. Aangezien de nieuwe classificatie nog kort is geïmplementeerd in de zorg en inclusie van deze studie alleen in een academisch centrum plaatsvond, wordt er verder onderzoek geadviseerd.

In deze richtlijn is door de werkgroep het oude en nieuwe classificatiesysteem met elkaar vergeleken en is er een aanbeveling gedaan over welk classificatiesysteem gebruikt dient te worden op basis van beschikbare literatuur tot mei 2017 (zie methode hieronder).

 

* Dit artikel is aangedragen na het sluiten van de literatuur search en daarom niet meegenomen in de beoordeling van de literatuur. Hierboven staat een korte uiteenzetting van opzet en conclusie.

Conclusies

Niveau 2

De classificatiesystemen/practice guidelines van de AJCC, UICC en NCCN verschillen onderling op enkele punten van elkaar.

 

B Breuniger 2013, Chu 2014, Jambusaria-Pahlajani 2013

 

Niveau 2

Zowel de zevende als de achtste editie van de AJCC nemen bepaalde histopathologische risicofactoren niet (meer) mee.

 

B Breuniger 2013, Chu 2014, Jambusaria-Pahlajani 2013

 

Niveau 4

De zevende editie van de AJCC die werd geadviseerd uit de oude richtlijn (2010) is niet actueel meer.

 

D Mening van de werkgroep

 

Niveau 4

De achtste editie van het TNM-systeem geeft de prognose en het beloop van het cutaan plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied goed weer.

 

D Mening van de werkgroep

Samenvatting literatuur

Chu et al. onderzochten in een retrospectieve ‘chart’-studie de concordantie tussen het zevende classificatiesysteem van de AJCC en de guideline van de NCCN uit 2014. [Chu 2014] Indien de AJCC-criteria werden toegepast op de 269 geïncludeerde cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied werd 53,2% geclassificeerd als hoogrisico ten opzichte van 87% indien de NCCN-nomenclatuur werd gevolgd. De gehanteerde definitie van ‘hoogrisico’ is erg smal in vergelijking met de NCCN. Factoren zoals immunosuppressiva en tumorrecidieven worden niet meegenomen in de zevende editie van de AJCC.

 

Jambusaria-Pahlajani et al. evalueerden de zevende editie van de TNM-classificatie in een retrospectieve cohortstudie met 256 cPCC’s en kwamen tot de conclusie dat het grootste gedeelte van de tumoren volgens de AJCC 2010-classificatie tot stadium II behoort. [Jambusaria-Pahlajani 2013] Dit maakt stadium II van de AJCC 2010 volgens de auteurs erg heterogeen. Ze stelden voor om stadium TII verder te stratificeren: onafhankelijke prognostische factoren zoals differentiatiegraad, PNI, tumordiameter en invasie in het subcutaan vet werden geïncorporeerd in dit voorgestelde stadium IIb. In stadium IIb behoorde volgens dit alternatief ontwikkelde T-stadium uiteindelijk 19% van de geïncludeerde casus, echter dit substadium was geassocieerd met 72% van alle nodale metastasen en 83% van alle sterfgevallen.

 

Breuniger et al. vergeleken en evalueerden het stadiëringssysteem van de UICC 2009 met de AJCC 2010 in een prospectieve ‘single-centre patient series’ (n = 615) met niet-geselecteerde primaire cPCC’s. [Breuniger 2012] Zij kwamen tot de conclusie dat geen van beide classificatiesystemen goede informatie geeft over prognose of metastase en stellen voor om een klinische en postoperatieve/histopathologische classificatie te maken.

 

Samenvatting verschillen AJCC zevende editie en achtste editie

  • In de nieuwe classificatie worden alleen cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied gestadieërd. Hieronder vallen ook de plaveiselcelcarcinomen in het lippenrood (vermillion lip) en de ‘vermillion border’. Dit laatste is een verschil met de zevende editie, toen vielen tumoren in het lippenrood onder de noemer van orale tumoren. Maar omdat het lippenrood onderhevig is aan externe factoren zoals UV-licht heeft de AJCC het lippenrood weer geschaard onder de cutane plaveiselcelcarcinomen “Anatomic site of lip is included (and is excluded from oral cavity carcinoma) because its etiology is primarily based on ultraviolet exposure, like other non melanoma cancers (AJCC 2016). Andere gebieden dan het hoofd-halsgebied zijn niet meegenomen in de nieuwste classificatie. De AJCC heeft hiervoor gekozen, omdat literatuur over andere gebieden dan het hoofd-halsgebied minder eenduidig is.
  • Risicofactoren
    • Invasiediepte: een van de belangrijkste wijzigingen in de nieuwe classificatie is de invasiediepte die als risicofactor voor metastasering wordt gezien. In de achtste editie van de TNM-classificatie wordt een dieptegroei van > 6 mm aangehouden als risicofactor voor metastasering, in tegenstelling tot de 2 mm die eerder werd aangehouden en de 4 mm die in de vorige versie (2010) van deze richtlijn werd geadviseerd. Aanbevolen wordt de invasiediepte te meten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem.
    • Perineurale invasie: deze risicofactor wordt weer meegenomen in de achtste editie, echter wordt alleen de perineurale invasie meegenomen in de zenuwen dikker dan 0,1 mm of diepgelegen zenuwen (= voorbij de dermis).
  • Andere bekende risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en locatie op oor of lip worden in de nieuwe TNM-classificatie niet meer meegenomen in de stadiëring, terwijl dit in de oude classificatie nog wel het geval was. De Amerikaanse werkgroep heeft besloten om deze risicofactoren niet meer mee te nemen in de nieuwe classificatie omdat de werkgroep van mening is dat deze risicofactoren minder onafhankelijk bijdragend zijn aan het risico op metastasering dan de invasiediepte alleen.
  • Lymfeklierstatus: ook het N-stadium is aangepast. Extranodale extensie wordt als nieuwe factor meegenomen in het N-stadium van de achtste TNM-classificatie.

 

Groot voordeel is dat de TNM een stuk eenvoudiger is geworden. Nadeel is dus dat bekende risicofactoren buiten beschouwing zijn gelaten.

 

Tabel 1. AJCC-manual achtste editie TNM-classificatie

T – Primaire tumor

  • TX: primaire tumor kan niet worden bepaald
  • Tis: carcinoma in situ
  • T1: tumor < 2 cm
  • T2: tumor ≥ 2 cm en < 4 cm
  • T3: tumor ≥ 4 cm of minimale boterosie of perineurale invasie (in zenuwen dikker dan 0,1 mm of diepe zenuwen (> dermis) of diepe invasie*
  • T4a: tumor met bot/beenmerginvasie
  • T4b: tumor met schedelbasisinvasie en/of schedelbasisforamen betrokkenheid

Klinische N – Regionale lymfeklieren

  • NX: regionale lymfeklieren kunnen niet worden bepaald
  • N0: geen regionale lymfekliermetastase
  • N1: 1 ipsilaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm zonder extranodale extensie
  • N2a: 1 ipsilaterale lymfekliermetastase 3 - 6 cm zonder extranodale extensie
  • N2b: multipele ipsilaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
  • N2c: bilaterale of contralaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
  • N3a: lymfekliermetastase > 6 cm zonder extranodale extensie
  • N3b: lymfekliermetastase(n) met klinisch extranodale extensie**

Pathologische N – Regionale lymfeklieren

  • NX: regionale lymfeklieren kunnen niet worden bepaald
  • N0: geen regionale lymfekliermetastase
  • N1: 1 ipsilaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm zonder extranodale extensie
  • N2a: ipsilaterale of contralaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm en extranodale extensie of 1 ipsilaterale lymfekliermetastase 3-6 cm zonder extranodale extensie
  • N2b: multipele ipsilaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
  • N2c: bilaterale of contralaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
  • N3a: lymfekliermetastase > 6 cm zonder extranodale extensie
  • N3b: 1 ipsilaterale lymfekliermetastase > 3 cm en extranodale extensie of multipele, ipsilaterale, contralaterale of bilaterale lymfekliermetastasen met extranodale extensie

M – Metastasen op afstand

  • M0: geen metastasen op afstand
  • M1: metastasen op afstand

* Diepe invasie = invasie voorbij het subcutane vet of > 6 mm. Perineurale invasie wordt gedefinieerd als betrokkenheid van de zenuwschede van een zenuw die dieper ligt dan de dermis of ≥ 0,1mm in omvang, of die klinische (let bij lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld op aanwijzingen voor motorische en sensorische uitval in het hoofd-halsgebied) of radiografische betrokkenheid van zenuwen vertoont zonder invasie in de schedelbasis. ** Klinisch extranodale extensie = de aanwezigheid van huidbetrokkenheid of invasie van weke delen met diepe fixatie aan onderliggende spier- of omliggende structuren of klinische tekenen van zenuwbetrokkenheid.

Stadium

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

III

T1, T2, T3

N1

M0

IV

T1, T2, T3

N2

M0

IV

Elke T

N3

M0

IV

T4

Elke N

M0

IV

Elke T

Elke N

M1

Zoeken en selecteren

Er werd een search verricht naar verschillende internationale richtlijnen en classificatiesystemen. Zie de zoekstrategie onder het tabblad 'verantwoording'. Tevens is contact opgenomen met leden van de AJCC (J.A. Califano III, hoofd-halschirurg en R.R. Seethala, patholoog) van de AJCC om onderbouwing te geven over de nieuwe achtste editie van de TNM.

Referenties

  1. 1 - Amin MB, Edge S, Greene F, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016.
  2. 2 - Breuninger H, Brantsch K, Eigentler T, Hafner HM. Comparison and evaluation of the current staging of cutaneous carcinomas. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10(8):579-86.
  3. 3 - Chu MB, Slutsky JB, Dhandha MM, Beal BT, Armbrecht ES, Walker RJ, et al. Evaluation of the definitions of "high-risk" cutaneous squamous cell carcinoma using the american joint committee on cancer staging criteria and national comprehensive cancer network guidelines. J Skin Cancer 2014;2014:154340.
  4. 4 - Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene F, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010.
  5. 5 - Jambusaria-Pahlajani A, Kanetsky PA, Karia PS, Hwang WT, Gelfand JM, Whalen FM, et al. Evaluation of AJCC tumor staging for cutaneous squamous cell carcinoma and a proposed alternative tumor staging system. JAMA Dermatol 2013;149(4):402-10.
  6. 6 - Karia PS, Morgan FC, Califano JA, Schmults CD. Comparison of Tumor Classifications for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck in the 7th vs 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual. JAMA Dermatol doi:10.1001/jamadermatol.2017.3960.

Evidence tabellen

Author (year of publication)

Level of evidence

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Brantsch (2008)

A2

Prospective

study

653 patients

White patients who underwent surgery for SCC between 1990-2001 (one center in Germany). SCC of all body

sites were included in the study.

Median follow-up of 43 months

(Risk factors for) metastasis and local recurrence ( time to metastasis and time to local recurrence, defi ned as the time from date of diagnosis of the primary tumour to the date of diagnosis of metastasis or local recurrence)

26/615 (4%) patients developed metastases and 20/615 (3%) local recurrence

 

Tumour thickness

- ≤2.0 mm did not metastasize

- 2.1-6.0 mm: 12/318 (4%) metastases

- >6.0 mm: 14/90 (16%) metastases

 

Multivariate analysis

Prognostic factors for metastasis:

- increased tumour thickness

(HR 4.79; 95% CI 2.22-10.36; p<0.0001)

- immunosuppression (HR 4.32; CI 1.62-11.52; p=0.0035)

- localisation ear (HR 3.61; CI 1.51-8.67; p=0.0040)

- increased horizontal size (HR 2.22; CI 1.18-4.15; p=0.0128)

 

For local recurrence:

- increased tumour thickness (HR 6.03; CI 2.71-13.43; p<0.0001)

- desmoplasia (HR 16.11; CI 6.57-39.49; p<0.0001)

38

 

Breuniger (2012)

B

Prospective single centre studie

615

Primary cSCC

NS

An evaluation was made between the UICC 2009 classification and AJCC 2010 (7th) classification

Neither classification contains information about prognosis.

 

The AJCC has introduced

six “high-risk features” to differentiate between T1 and T2. However, this

does not seem reasonable. Only rare cases are classified as T4. Both systems

have different N classifications. A clinical cT classification based on tumor size

2 cm seems reasonable but not sufficient. It should be complemented by a

postoperative p (pathologic) T classification based on tumor thickness: “no risk”

# 2 mm thickness (0% risk of metastasis), “low risk” > 2 mm to 6 mm thickness

(4% risk of metastasis), and “high risk” > 6 mm thickness (16% risk of metastasis).

Immune suppression, poor differentiation/desmoplasia, and the ear as

tumor site are additional risk factors for metastasis, currently not evaluable.

N/A

 

Brinkman (2015)

B

Retrospective study

131 patients (155 SCCs)

Patients treated for cSCC with conventional surgical excision.

Median follow-up 81 months (from 65 patients)

Tumor characteristics, local recurrence, metastasis and patient survival (OS)

No significant correlation between tumordifferentiation grade and local recurrence (p=0.54)

 

Tumor differentiation grade was an independent prognostic factor for metastatic disease and overall survival

 

Metastatic-free survival at 5 years was significantly higher in well-differentiated tumors (70%) compared to moderately (51%) and poorly differentiated SCCs (26%; p=0.012); identical percentages were found for overall survival (p=0.005)

 

Patients with incomplete excision of the first tumor showed an increased relative risk of dying of SCC of 4.0 (95% CI 2.4-6.6; p<0.001) compared to excision with clear margins

NS

Univariate anaylsis was used in this study, therefore bias due to possible confounders.


Completed follow-up was only available for 65 patients.
 

Brougham (2012)

B

Prospective study

6164 patients (8997 cSCC)

Patients with primary cSCC

Median follow-up of 70 months

Patient demographics, max clinical diameter, anatomical sub-site, histological differentiation, perineural invasion and lymphovascular invasion

 

Primary endpoint was time to metastasis

Metastatic rate of cSCC was 1.9-2.6%

 

Multivariate analysis

Increased risk of metastasis:

- max clinical diameter (HR 1.41; 95% CI 1.25-1.60; p<0.001)

- perineural invasion (HR 5.29; p<0.0001)

- poor histological differentiation (HR 4.26; p<0.0001)

- location ear and retro-auricular area (HR 3.31; CI 1.17-9.33; p=0.0024)

- cheek (HR 3.18; CI 1.15-8.81; p=0.026)

- lip (HR 4.84; p=0.009)

NS

 

Chu (2014)

B

Retrospective chart study

269 cSCC in the head and neck

cSCC in the head& neck. Data including patient demographics,

tumor anatomic location and size, and histologic

subtype was documented for all tumors

N/A

Classification of tumours according to AJCC and NCCN. Proportion of high-risk cSCC according to AJCC criteria compared to proportion of high risk tumors by NCCN guidelines.

Few cSCCs are Stage 2 (14%) by AJCC staging criteria, while most (87%) are “high-risk” by the NCCN guidelines.

N/A

AJCC 7th edition- vs NCCN 2014

Griffiths (2002)

B

Prospective cohort

171 patients

Patients with invasive SCC, treated by conventional surgery

5 years

Clinical and histological factors SCC

157/171 patients were treated for invasive SCC. 64/157 (41%) died within 5 years of treatment from causes other than SCC

 

85/93 lived without recurrence or metastasis for at least 5 years after treatment. 8/93 died of their disease

 

Comparison groups alive/dead:

- tumour diameter and thickness were significantly greater in the patients who died (p=0.02; p=0.0057)

- no significant differences between the groups with regard to age, deep resection margin clearance, lateral epidermal resection margin clearance, lymphocyte response or degree of tumour differentiation

61 (41%)

 

 

Haisma (2016)Haisma (2016)

BB

Retrospective study Retrospective

336 patients with 545 tumors.336 patients met 545 HNcSCC’s

 

Complete clinical

and histopathologic information on 522 tumors obtained.

Patients with primary HNcSCCs.Patients with histologically proven primary HNcSCC

Median

follow-up period was 43 months The median

follow-up period was 43 months (range, 1-176 months).

Haisma (2016)

LN metastasis occurred in 55 patients (16.4%).

 

Moderate differentiation, poor differentiation,

tumor localization on the ear, tumor

diameter [50 mm, and tumor thickness [2 mm were identified as independent risk factors for LN metastasis in patients with HNcSCC.

Survival rates were significantly lower in patients with LN metastasis compared to patients without LN metastasis.

144 patients died  (118 due to other causes,

26 due to the disease).

Some tumours were diagnosed solely based on the review of

punch biopsy specimens (N = 79; 14.5%), which made this histopathologic information less reliable.27

Harris (2017)

B

Case series with chart review

212 patients

Patients with CSCCs of the head and neck treated

between January 1998 and June 2014.

The mean follow-up time was 35 months

Collected outcome data

included recurrence, date of recurrence, location of recurrence,

date of last follow-up, date of death, and cause of

death. Five-year estimates of disease-free

survival (DFS).

On Cox multivariate analysis, recurrent

disease, perineural invasion (PNI), and poorly differentiated

histology were independent predictors of recurrence.

PNI (HR = 2.62, P = .028)

poorly differentiated tumors (HR=2.62, p=0.028) and recurrent tumors ((HR = 2.21, p=0.041) were significantly associated with DFS.

 

N/A

 

Jambusaria-Pahlajani (2013)

B

Retrospective cohort study

256 tumours in 237 patients

Patients with primary high risk cSCC (single academic hospital) using 6 risk

strata: perineural or lymphovascular invasion, poorly differentiated

histologic characteristics, depth beyond subcutaneous

fat, diameter of at least 2 cm, location on the ear, or location

on the vermillion lip.

Median follow-up time: 44 months

Local recurrence, nodal metastasis, disease-specific death, all-cause death

 

 

21 local recurrences (8%), 25 nodal metastases (10%), 12 disease-specific deaths (5%) and 85 all-cause deaths (33%)

 

AJCC T stage

- T1: 112 tumors (54%)

- T2: 91 tumors (44%). 83% of nodal metastases and 92% of deaths from cSCC

- T3/T4: 4 tumors

 

4 risk factors (poor differentiation, perineural invasion, tumor thickness ≥2 cm, invasion beyond subcutaneous fat) were found to be statistically independent prognostic factors for at least 2 outcomes of interest in multivariate modeling

 

Alternative tumor staging system

T1: 0 factors

T2a: 1 factor

T2b: 2-3 factors

T3: 4 factors or bone invasion

 

Stages T2a and T2b significantly differed in incidences of all 4 endpoints. Stage T2b tumors comprised only 19% of the cohort, but accounted for 72% of nodal metastases and 83% of deaths from cSCC.

NS

HR with 95% CI’s are provided in a separate table in the article (table 2).

Krediet (2015)

B

Retrospective study

143 patients

Patients who underwent excision of cSCC between Jan 2005-Aug 2009

 

17 patients with SLNB

≥24 months

Occurrence of metastatic disease and/or local regional recurrence

Tumour thickness >4 mm and recurrent cSCC were strongly associated with metastatic disease

 

All metastases occurred <24 months of follow-up

 

SLNB showed a low sensitivity with regard to the development of metastases: 6/17 patients developed metastatic disease despite a negative SLNB

NS

Univariate analysis was used

Marrazzo (2015)

B/C

Retrospective study

82 patients

Patients that had undergone head and neck imaging for high-risk cSCC

NS

Clinical and pathologic features predictive of bony invasion, perineural invasion, or lymphadenopathy

29% (24/82) had positive findings on radiologic imaging

 

Correlations between clinical/pathological features and radiologic findings:

High-risk location

- bony invasion 17% (p=0.31)

- perineural invasion 4% (p=0.54)

- lymphadenopathy 15% (p=1.00)

High-risk pathology

- bony invasion 10% (p=0.72)

- perineural invasion 5% (p=0.45)

- lymphadenopathy 10% (p=0.72)

Immunocompromised

- bony invasion 10% (p=1.00)

- perineural invasion 0% (p=1.00)

- lymphadenopathy 40% (p=0.04)

 

Correlation of tumor size and high-risk feature count with radiologic findings:

Tumor size

- bony invasion CC 0.40 (p=0.0002)

- perineural invasion CC 0.03 (p=0.54)

- lymphadenopathy CC -0.09 (p=0.40)

High-risk feature

- bony invasion CC 0.14 (p=0.20)

- perineural invasion CC 0.13 (p=0.24)

- lymphadenopathy CC 0.12 (p=0.28)

-

Reason behind ordered imaging was not accurately determined in all cases. (i.e., imaging ordered for preoperative planning –vs-

a positive exam finding

 

Limitations of the study include its retrospective

design, small number of patients, and the performance

of multiple comparisons across a small sample size.

 

CT and MRI were computed

together in the evaluation of imaging findings. CT was the most

common imaging modality used

 

 

 

 

Mullen (2006)

B

Retrospective study

136 patients

Patients with invasive SCC of the trunk/extremities

NS

- Primary outcome: recurrence-free survival

 

- Secondary outcomes: disease specific survival and overall survival

Patterns of presentation:

Primary (n=5), locally recurrent (n=16), regional nodal (n=24) and distant (n=5) disease

 

Significant risk factors for recurrence or death:

Univariate analysis

- poorly differentiated carcinomas (HR 2.92; p=0.016)

- scar carcinomas (HR 3.12; p=0.008)

- tumor size >2 cm (HR=3.79; p=0.006)

- regional nodal disease (HR 5.77; p<0.0001)

Multivariate analysis

- regional nodal disease at presentation (HR 7.64; p<0.0001)

NS

 

Petter (1998)

C

Prospective study

184 patients

Patients with cSCC

Average 3 years

Histological parameters, carcinoma type, Breslow index, invasion level, growth form, grading and mitotic index

- progression in 17/184 (9%)

- recurrence in 8/184, metastasis in 4/184, recurrence+metastasis in 5/184

- total recurrence 13/184 (7%)

- total metastasis 9/184 (5%)

 

Histological findings

Typing:

- high-infiltration (desmoplastic) carcinomas showed more progression

- cumulative metastasis/recurrence-free survival at 3 years was 93% for tumours without desmoplastic type and 53% for patients presenting desmoplastic SCC

 

Microstaging:

- most tumours with progression were thicker than 3.5 mm

- thinnest metastasising carcinoma was 2.4 mm and thinnest recurring SCC showed a Breslow index of 1 mm

- metastatic spread and recurrence risk of carcinomas significantly increased (p=0.012) as the Breslow index rose

- cumulative metastasis/recurrence-free survival at 3 years was 98% for tumours of ≤3.5 mm and 84% for SCC >3.5 mm

 

- recurrence: Clark level IV or more

- metastasis: Clark level V

- as the invasion level increased (Clark level ≥V), the prognosis with respect to metastasis/recurrence significantly deteriorated (p=0.033)

- cumulative metastasis/recurrence-free survival at 3 years was 97% for tumours with a Clark level <V and 85% for SCC with a Clark level V

 

Clinical staging:

- T1 87% (n=167), T2 13% (n=22), T3 0%

- as tumour diameter increased, the probability of recurring/metastasising tumour growth also rose significantly (p=0.0001)

- at 3 years cumulative metastasis/recurrence-free survival was 95%

For SCC with a diameter ≤2 cm and 70% for carcinomas with a diameter >2 cm

NS

Methodology not clearly described in the article.

 

Quaedvlieg (2006)

B

Retrospective study

580 patients (915 SCC)

Metastatic skin and lip SCCs vs a matched group of non-metastasizing tumours

(1982-2002)

 

Mean follow-up 5.7 years

Tumour width, excision margins, histological subtype, Clark level, Breslow depth, tumour differentiation, inflammation, perineural and angio-invasive growth, ulceration and desmoplasia

Prevalence of metastasis for lip SCC 20.6% (13/63) and for skin SCC 6.5% (55/852)

 

Skin tumours (55 cases vs 55 controls):

Desmoplasia, Clark level, Breslow depth (>2.85 mm) and max diameter (>15 mm), angio-invasion, grading, perineural invasion, plasma cells and eosinophils were statistically significantly related to metastasis.

 

Multivariate analyses: 3 risk factors (max diameter of the tumour (in mm), having/not having desoplasia, reclassified trichotomous Clark index) and 1 protective factor (having/not having a lymphocytic infiltrate)

 

Lip tumours (13 cases vs 50 controls):

Breslow depth (>4.8 mm), plasma cells and grading were statistically significantly related to metastasis

 

Of the tumours with Breslow thickness >4.8 mm 53% metastasized vs 0% of the SCCs <4.8 mm

 

Breslow thickness was a statistically significant prognostic factor for metastasis (OR 3.71; p<0.001)

 

Multivariate analysis: 1 risk factor (having/not having infiltrate of plasma cells)

NS

Possible publication bias due to seemingly random tresholds.

Roozeboom (2012)

B

Retrospective study

224 patients

Patients with histopatholologically confirmed cSCC at any body site.

(1 Jan 2005-31 Dec 2007). One tumour per patient was analysed.

Median follow-up period 43 months

1-,2-and-4 year local recurrence-free survival, Local recurrence, metastasis and metastasis-free survival.

1-, 2- and 4-year cumulative probabilities of local recurrence-free survival were 98.0% (95% CI 94.8– 99.3%), 96.9% (95% CI 93.2–98.6%) and 94.7% (95% CI 89.9–97.2%), respectively

Cumulative probabilities of metastasis-free survival were 98.1% (95% CI 95.1–99.3%), 97.0% (95% CI 93.4–98.6%) and 95.9%

(95% CI 91.1–98.1%) at 1, 2 and 4 years, respectively

 

Univariate survival analyses:

- Local recurrence:

Significant predictors were tumour diameter (HR 1.1 (1.0-1.1), p=0.015 )and tumour thickness: (HR 1.3 (1.1-1.5), p<0.0001 )

- Metastasis:

Significant predictors were invasion of deeper structures (HR 2.8 (4.6-93.7) p<0.0001), location on the ear (HR 21.3 (2.5-182.2), p=0.005), poor differentiation (HR 15.7 (3.5-70.3), p<0.0001), tumour diameter (HR 1.1 (1.0-1.1), p=0.001)and tumour thickness (HR 1.2 (1.1-1.4) , p=0.010)

 

Multivariate survival analysis:

Every mm increase in tumour diameter and thickness were independent predictors for local recurrence and metastasis

NS

Interobserver agreement was poor

for part of the studied histopathological characteristics.

Schmults (2013)

B

Retrospective study

985 patients (1832 tumors)

Patients with cSCC

Median follow-up 50 months

Subhazard ratios for local recurrence, nodal metastasis, disease-specific death, and all-cause death adjusted for presence of known prognostic risk factors

- Local recurrence in 45 patients (4.6%)

- Nodal metastasis in 36 patients (3.7%)

- 21 died of cSCC (2.1%)

 

Multivariate analysis

Independent predictors for nodal metastasis and disease-specific death were:

- tumor diameter of 2 cm (subhazard ratios 7.0; 95% CI 2.2-21.6 and 15.9; 4.8-52.3)

- poor differentiation (6.1; 2.5-14.9 and 6.7; 2.7-16.5)

- invasion beyond fat (9.3; 2.8-31.1 and 13.0; 4.3-40.0)

- ear or temple location (3.8; 1.1-13.4 and 5.9; 1.3-26.7)

 

Disease-specific death:

- perineural invasion (3.6; 1.1-12.0)

- anogenital location (few cases)

 

Overall death was associated with poor differentiation (1.3; 1.1-1.6) and invasion beyond fat (1.7; 1.1-2.8)

-

Underpowered to assess all risk factors with prognostic significance.

 

Tan

(2007)

B

Prospective study

517 SCC

Patients with SCC

NS

Patient age, sex, lesion size, margin of excision, recurrence,

previous excision, site, anesthetic choice, and repair method

Overall incomplete excision rate was 6.3%

 

Risk factors for incomplete resection:

- Lesions on the ear (p<0.003)

- re-excisions (p<0.001)

- invasive lesions (p<0.001)

NS

 

Factors that may be confounding

included age, size of lesions, method of repair, and

experience of the surgeon

Thompson
(2016)

A1

Systematic review

36 studies (17248 patients with 23421 cSCC)

Studies of at least 10 patients, comparative data for at least 1 cSCC risk factor and an outcome of interest

NS

Recurrence, metastasis and disease-specific death

Significant risk factors for recurrence:

- Breslow thickness >2 mm (RR 9.64; 95% CI 1.30-71.52)

- invasion beyond subcutaneous fat (RR 7.61; 95% CI 4.17-13.88)

- Breslow thickness >6 mm (RR 7.13; 95% CI 3.04-16.72)

- perineural invasion (RR 4.30; 95% CI 2.80-6.60)

- diameter >20 mm (RR 3.22; 95% CI 1.91-5.45)

- location on the temple (RR 3.20; 95% CI 1.12-9.15)

- poor differentiation (RR 2.66; 95% CI 1.72-4.14)

 

Significant risk factors for metastasis:

- invasion beyond subcutaneous fat (RR 11.21; 95% CI 3.59-34.97)

- Breslow thickness >2mm (RR 10.76; 95% CI 2.55-45.31)

- Breslow thickness >6 mm (RR 6.93; 95% CI 4.02-11.94)

- diameter >20 mm (RR 6.15; 95% CI 3.56-10.65)

- poor differentiation (RR 4.98; 95% CI 3.30-7.49)

- perineural invasion (RR 2.95; 95% CI 2.31-3.75)

- Immunosuppression (RR 1.59; 95% CI 1.07-2.37)

- location on the temple (RR 2.82; 95% CI 1.72-4.63)

- location on the ear (RR 2.33; 95% CI 1.67-3.23)

- location on the lip (RR 2.28; 95% CI 1.54-3.37)

 

Significant risk factors for disease-specific death:

- diameter >20 mm (RR 19.10; 95% CI 5.80-62.95)

- poor differentiation (RR 5.65; 95% CI 1.76-18.20)

- location on the ear (RR 4.67; 95% CI 1.28-17.12)

- location on the lip (RR 4.55; 95% CI 1.41-14.69)

- invasion beyond subcutaneous fat (RR 4.49; 95% CI 2.05-9.82)

- perineural invasion (RR 4.06; 95% CI 3.10-5.32)

NS

 

Abbreviations: AJCC=American Joint Committee on Cancer; CI=confidence interval; cSCC=cutaneous squamous cell carcinoma; DFS=disease free survival; HNcSCC=head and neck cSCC HR=hazard ratio; LN=lymph node; N/A=Not applicable; NCCN= National Comprehensive Cancer Network; NS= not specified; OR=odds ratio; OS= overall survival; PNI= perineural invasion RR=relative risk; SCC= squamous cell carcinoma; SLNB=sentinel lymph node biopsy; UICC=Union for International Cancer Control

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.