Plaveiselcelcarcinoom - Classificatie
Uitgangsvraag
Welk classificatiesysteem dient te worden gebruikt voor de stadiëring van plaveiselcelcarcinomen?
Aanbeveling
De achtste editie van het TNM-systeem dient te worden gebruikt voor het stadiëren van cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied (inclusief peri-oculaire tumoren, het lippenrood en de ‘vermillion border’). Maak ook gebruik van de achtste editie van het TNM-systeem voor het stadiëren van plaveiselcelcarcinomen buiten het hoofd-halsgebied.
De werkgroep is van mening dat risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie wél benoemd moeten worden en adviseert om deze factoren in het OK-verslag en het pathologieverslag te noteren. Zie ook het hoofdstuk hierna ‘Prognose/metastasering’.
Overwegingen
Immuunstatus is niet meegenomen in de TNM-classificatie. Het is evenwel sterk aan te bevelen bij de individuele patiënt hieraan aandacht te besteden (zie ook hoofdstuk ‘Transplantatie/immuungecompromitteerde patiënten’). Hoewel risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie minder onafhankelijk bijdragen aan het risico op metastasering acht de werkgroep deze factoren wel belangrijk om te benoemen. Hetzelfde geldt voor recidief tumoren. Aanbevolen wordt dus om wel de differentiatiegraad (inclusief desmoplastisch en sarcomatoïd type) andere bekende risicofactoren zoals angio-invasie en lokalisatie in het verslag op te nemen.
Onderbouwing
Achtergrond
Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor het stadiëren van plaveiselcelcarcinomen. Zo bestaan er classificatiesystemen van de Union for International Cancer Control (UICC), Brigham and Woman’s hospital (BWH) en de TNM-classificatie van de American Joint Committee on Cancer (AJCC). Daarnaast bestaan er clinical practice guidelines zoals die van National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Deze classificatiesystemen/ practical guidelines vertonen soms gelijkenissen, maar kunnen ook van elkaar verschillen wat betreft gebruikte criteria en daaruit voortvloeiende stadia.
Eind 2016 is de nieuwste en achtste versie van de TNM-classificatie uitgekomen. Deze achtste editie van de TNM-classificatie (AJCC 8) is per januari 2017 in de Verenigde Staten ingevoerd voor de klinische praktijk en een jaar later als classificatiesysteem voor tumorregistraties aangehouden. [Amin 2016] Hierbij is rekening gehouden met de training van clinici met de nieuwe methode.
In de vorige versie van deze richtlijn (2010) werd nog de zevende editie van de TNM-classificatie geadviseerd van de AJCC (AJCC 7). [Edge 2010] In dit hoofdstuk zal worden nagegaan of deze classificatie nog wel actueel is. Karia et al.* hebben in een tienjarig retrospectieve cohortstudie de AJCC 7 en 8 met elkaar vergeleken. [Karia 2018] Data zijn gebruikt van de Brigham and Women’s CSCC cohortstudie, waarbij patiënten met cPCC zijn geïncludeerd over een periode van 1 januari 2000 tot en met 31 december 2009. Karia et al. hebben 680 primaire HNCSCC (Head and neck cutaneous squamous cell carcinoma [hoofd-hals-cPCC])-tumoren van 459 patiënten opnieuw beoordeeld. [Karia 2018] Er werd geconcludeerd dat de achtste editie meer homogeen en monotoon is dan de zevende editie voor patiënten met HNCSCC (McNemar P < 0,001 voor alle eindpunten van interesse). In AJCC 7 waren ongeveer 83,1% van lagere uitkomstmaten geclusterd in een lage tumorcategorie en 16,9% in een hoge tumorcategorie, in vergelijking met respectievelijk 29,6% en 70,4% in AJCC 8. Aangezien de nieuwe classificatie nog kort is geïmplementeerd in de zorg en inclusie van deze studie alleen in een academisch centrum plaatsvond, wordt er verder onderzoek geadviseerd.
In deze richtlijn is door de werkgroep het oude en nieuwe classificatiesysteem met elkaar vergeleken en is er een aanbeveling gedaan over welk classificatiesysteem gebruikt dient te worden op basis van beschikbare literatuur tot mei 2017 (zie methode hieronder).
* Dit artikel is aangedragen na het sluiten van de literatuur search en daarom niet meegenomen in de beoordeling van de literatuur. Hierboven staat een korte uiteenzetting van opzet en conclusie.
Conclusies
Niveau 2 |
De classificatiesystemen/practice guidelines van de AJCC, UICC en NCCN verschillen onderling op enkele punten van elkaar.
B Breuniger 2013, Chu 2014, Jambusaria-Pahlajani 2013 |
Niveau 2 |
Zowel de zevende als de achtste editie van de AJCC nemen bepaalde histopathologische risicofactoren niet (meer) mee.
B Breuniger 2013, Chu 2014, Jambusaria-Pahlajani 2013 |
Niveau 4 |
De zevende editie van de AJCC die werd geadviseerd uit de oude richtlijn (2010) is niet actueel meer.
D Mening van de werkgroep |
Niveau 4 |
De achtste editie van het TNM-systeem geeft de prognose en het beloop van het cutaan plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied goed weer.
D Mening van de werkgroep |
Samenvatting literatuur
Chu et al. onderzochten in een retrospectieve ‘chart’-studie de concordantie tussen het zevende classificatiesysteem van de AJCC en de guideline van de NCCN uit 2014. [Chu 2014] Indien de AJCC-criteria werden toegepast op de 269 geïncludeerde cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied werd 53,2% geclassificeerd als hoogrisico ten opzichte van 87% indien de NCCN-nomenclatuur werd gevolgd. De gehanteerde definitie van ‘hoogrisico’ is erg smal in vergelijking met de NCCN. Factoren zoals immunosuppressiva en tumorrecidieven worden niet meegenomen in de zevende editie van de AJCC.
Jambusaria-Pahlajani et al. evalueerden de zevende editie van de TNM-classificatie in een retrospectieve cohortstudie met 256 cPCC’s en kwamen tot de conclusie dat het grootste gedeelte van de tumoren volgens de AJCC 2010-classificatie tot stadium II behoort. [Jambusaria-Pahlajani 2013] Dit maakt stadium II van de AJCC 2010 volgens de auteurs erg heterogeen. Ze stelden voor om stadium TII verder te stratificeren: onafhankelijke prognostische factoren zoals differentiatiegraad, PNI, tumordiameter en invasie in het subcutaan vet werden geïncorporeerd in dit voorgestelde stadium IIb. In stadium IIb behoorde volgens dit alternatief ontwikkelde T-stadium uiteindelijk 19% van de geïncludeerde casus, echter dit substadium was geassocieerd met 72% van alle nodale metastasen en 83% van alle sterfgevallen.
Breuniger et al. vergeleken en evalueerden het stadiëringssysteem van de UICC 2009 met de AJCC 2010 in een prospectieve ‘single-centre patient series’ (n = 615) met niet-geselecteerde primaire cPCC’s. [Breuniger 2012] Zij kwamen tot de conclusie dat geen van beide classificatiesystemen goede informatie geeft over prognose of metastase en stellen voor om een klinische en postoperatieve/histopathologische classificatie te maken.
Samenvatting verschillen AJCC zevende editie en achtste editie
- In de nieuwe classificatie worden alleen cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied gestadieërd. Hieronder vallen ook de plaveiselcelcarcinomen in het lippenrood (vermillion lip) en de ‘vermillion border’. Dit laatste is een verschil met de zevende editie, toen vielen tumoren in het lippenrood onder de noemer van orale tumoren. Maar omdat het lippenrood onderhevig is aan externe factoren zoals UV-licht heeft de AJCC het lippenrood weer geschaard onder de cutane plaveiselcelcarcinomen “Anatomic site of lip is included (and is excluded from oral cavity carcinoma) because its etiology is primarily based on ultraviolet exposure, like other non melanoma cancers (AJCC 2016). Andere gebieden dan het hoofd-halsgebied zijn niet meegenomen in de nieuwste classificatie. De AJCC heeft hiervoor gekozen, omdat literatuur over andere gebieden dan het hoofd-halsgebied minder eenduidig is.
- Risicofactoren
- Invasiediepte: een van de belangrijkste wijzigingen in de nieuwe classificatie is de invasiediepte die als risicofactor voor metastasering wordt gezien. In de achtste editie van de TNM-classificatie wordt een dieptegroei van > 6 mm aangehouden als risicofactor voor metastasering, in tegenstelling tot de 2 mm die eerder werd aangehouden en de 4 mm die in de vorige versie (2010) van deze richtlijn werd geadviseerd. Aanbevolen wordt de invasiediepte te meten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem.
- Perineurale invasie: deze risicofactor wordt weer meegenomen in de achtste editie, echter wordt alleen de perineurale invasie meegenomen in de zenuwen dikker dan 0,1 mm of diepgelegen zenuwen (= voorbij de dermis).
- Andere bekende risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en locatie op oor of lip worden in de nieuwe TNM-classificatie niet meer meegenomen in de stadiëring, terwijl dit in de oude classificatie nog wel het geval was. De Amerikaanse werkgroep heeft besloten om deze risicofactoren niet meer mee te nemen in de nieuwe classificatie omdat de werkgroep van mening is dat deze risicofactoren minder onafhankelijk bijdragend zijn aan het risico op metastasering dan de invasiediepte alleen.
- Lymfeklierstatus: ook het N-stadium is aangepast. Extranodale extensie wordt als nieuwe factor meegenomen in het N-stadium van de achtste TNM-classificatie.
Groot voordeel is dat de TNM een stuk eenvoudiger is geworden. Nadeel is dus dat bekende risicofactoren buiten beschouwing zijn gelaten.
Tabel 1. AJCC-manual achtste editie TNM-classificatie
T – Primaire tumor |
|
Klinische N – Regionale lymfeklieren |
|
Pathologische N – Regionale lymfeklieren |
|
M – Metastasen op afstand |
|
* Diepe invasie = invasie voorbij het subcutane vet of > 6 mm. Perineurale invasie wordt gedefinieerd als betrokkenheid van de zenuwschede van een zenuw die dieper ligt dan de dermis of ≥ 0,1mm in omvang, of die klinische (let bij lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld op aanwijzingen voor motorische en sensorische uitval in het hoofd-halsgebied) of radiografische betrokkenheid van zenuwen vertoont zonder invasie in de schedelbasis. ** Klinisch extranodale extensie = de aanwezigheid van huidbetrokkenheid of invasie van weke delen met diepe fixatie aan onderliggende spier- of omliggende structuren of klinische tekenen van zenuwbetrokkenheid.
Stadium |
T |
N |
M |
0 |
Tis |
N0 |
M0 |
I |
T1 |
N0 |
M0 |
II |
T2 |
N0 |
M0 |
III |
T3 |
N0 |
M0 |
III |
T1, T2, T3 |
N1 |
M0 |
IV |
T1, T2, T3 |
N2 |
M0 |
IV |
Elke T |
N3 |
M0 |
IV |
T4 |
Elke N |
M0 |
IV |
Elke T |
Elke N |
M1 |
Zoeken en selecteren
Er werd een search verricht naar verschillende internationale richtlijnen en classificatiesystemen. Zie de zoekstrategie onder het tabblad 'verantwoording'. Tevens is contact opgenomen met leden van de AJCC (J.A. Califano III, hoofd-halschirurg en R.R. Seethala, patholoog) van de AJCC om onderbouwing te geven over de nieuwe achtste editie van de TNM.
Referenties
- 1 - Amin MB, Edge S, Greene F, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016.
- 2 - Breuninger H, Brantsch K, Eigentler T, Hafner HM. Comparison and evaluation of the current staging of cutaneous carcinomas. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10(8):579-86.
- 3 - Chu MB, Slutsky JB, Dhandha MM, Beal BT, Armbrecht ES, Walker RJ, et al. Evaluation of the definitions of "high-risk" cutaneous squamous cell carcinoma using the american joint committee on cancer staging criteria and national comprehensive cancer network guidelines. J Skin Cancer 2014;2014:154340.
- 4 - Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene F, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010.
- 5 - Jambusaria-Pahlajani A, Kanetsky PA, Karia PS, Hwang WT, Gelfand JM, Whalen FM, et al. Evaluation of AJCC tumor staging for cutaneous squamous cell carcinoma and a proposed alternative tumor staging system. JAMA Dermatol 2013;149(4):402-10.
- 6 - Karia PS, Morgan FC, Califano JA, Schmults CD. Comparison of Tumor Classifications for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck in the 7th vs 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual. JAMA Dermatol doi:10.1001/jamadermatol.2017.3960.
Evidence tabellen
Abbreviations: AJCC=American Joint Committee on Cancer; CI=confidence interval; cSCC=cutaneous squamous cell carcinoma; DFS=disease free survival; HNcSCC=head and neck cSCC HR=hazard ratio; LN=lymph node; N/A=Not applicable; NCCN= National Comprehensive Cancer Network; NS= not specified; OR=odds ratio; OS= overall survival; PNI= perineural invasion RR=relative risk; SCC= squamous cell carcinoma; SLNB=sentinel lymph node biopsy; UICC=Union for International Cancer Control
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-09-2018
Laatst geautoriseerd : 21-09-2018
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.
Werkgroepleden – versie 2018
Dr. G.A.M. Krekels |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO) |
Drs. Y.Y. Chung |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
Dr. E. Corten |
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
Dr. G.F.H. Diercks |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Dr. P.A. van der Eerden |
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. M.F.C. de Jong |
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) |
S. van der Kleij, MANP |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN) |
Dr. ir. W.J. Louwman |
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) |
Drs. A. Navran |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
H. Sengers, MPA |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN) |
Prof. dr. L.E. Smeele |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Drs. A.A.J. van der Sande |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
L. Teligui, MSc |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018) |
Dr. J.B. Terra |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
C. Westerlaken |
Huidpatiënten Nederland (HPN) |
Overige contributors |
|
Joseph A. Califano, III, M.D. |
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla |
Raja R. Seethala, M.D.
|
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh |
Werkgroepleden – versie 2010
Dr. G.A.M. Krekels |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO) |
Dr. M. van Beurden |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Drs. R.J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. M. Buncamper |
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. R. Haas |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
Drs. B.G.F. Heggelman |
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) |
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink |
Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC) |
Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. R. Kloos |
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) |
Dr. J.A. Kummer |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Drs. F.W.J. Leeman |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. P. Lohuis |
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) |
Prof. dr. T.E.C. Nijsten |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. L.E. Smeele |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Dr. A. Visser |
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO) |
L. Wientjens-Roex |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
Belangenverklaringen
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
Dr. G.A.M. Krekels |
Galderma, Medapharma, Leo |
Consultatie/ advisering |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Geen |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Geen |
|
Dr. E. Corten |
Geen |
|
Drs. A. Navran |
Geen |
|
Dr. ir. M. Louwman |
Geen |
|
Dr. G. Diercks |
Geen |
|
Dr. J.B. Terra |
Geen |
|
Dr. P.A. van der Eerden |
Geen |
|
Prof. dr. L.E. Smeele |
Geen |
|
S. van der Kleij, MANP |
Geen |
|
H. Sengers, MAP |
Geen |
|
Dr. M. de Jong |
Geen |
|
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
Geen |
|
Drs. Y.Y. Chung |
Geen |
|
Drs. A.A.J. van der Sande |
Geen |
|
C. Westerlaken |
Geen |
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.
Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.
Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Niveau van bewijs van de conclusies 1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referentie
Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. https://cdn.bad.org.uk/uploads/2021/12/09161250/Squamous-cell-carcinoma-Updated-Apr-2022-Lay-reviewed-Apr-2022-AMENDED-Jun-2022.pdf: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.