Plaveiselcelcarcinoom - Micrografische chirurgie

Laatst beoordeeld: 21-09-2018

Uitgangsvraag

Welke rol speelt Mohs micrografische chirurgie (MMC) bij de behandeling van plaveiselcarcinomen? Wat zijn de indicaties hiervoor?

Aanbeveling

Micrografische chirurgie (Mohs of Breuninger) kan overwogen worden bij T1- en T2-tumoren op locaties waar weefselsparend werken gewenst is, i.e.in het gelaat en bij peri-/ intraneurale groei van de tumor.

Overwegingen

  • Het kan moeilijker voor de patholoog zijn iets te zeggen over de infiltratiediepte indien anders is aangesneden bij MMC, echter geldt dit soms ook bij conventionele PA.
  • Bij hoogrisico-PCC’s gaat de voorkeur uit naar histologisch ruime excisiemarges
  • Micrografische chirurgie (o.a. Mohs):
    • Voordelen: radicale excisie (100%) met een zo klein mogelijke marge op risicovolle locaties
    • Nadelen: wond blijft enkele dagen ‘open’.

Inleiding

Micrografische chirurgie, waaronder MMC en de Breuninger-methode, maakt het mogelijk om de per continuitatem groeiende primaire tumor met grote nauwkeurigheid te lokaliseren en te excideren. Er zijn verschillende technieken beschreven, waarvan MMC in Nederland het meest gangbaar is. [Holzschuh 1996, Leibovitch 2005] Met deze technieken kan het eventueel achterlaten van klinisch niet-detecteerbare microscopische tumoruitbreiding worden beperkt.

Conclusies

Niveau 4

Er zijn geen gerandomiseerde vergelijkende studies met (Mohs) micrografische chirurgie ten opzichte van conventionele chirurgie bij plaveiselcarcinoom; een eenduidige conclusie is derhalve niet mogelijk. Dit geldt ook voor de Breuninger-methode.

 

D Mening van de werkgroep

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van lokale recidieven en metastasen na micrografische chirurgie laag zijn.

 

C Holzschuh 1996, Lawrence 2001, Leibovitch 2005, Turner 2000, Veness 2006

Samenvatting literatuur

Micrografische chirurgie (2010)

Er is bewijs dat de incidentie van lokale recidieven en metastasen na micrografische chirurgie laag is en daardoor dient micrografische chirurgie overwogen te worden bij de chirurgische behandeling van het hoogrisicoplaveiselcelcarcinoom, vooral op locaties waar te ruime excisie het functionele resultaat van de reconstructie zou beperken. [Breuninger 1998, Rowe 1992]

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde studies beschikbaar waarin de uitkomsten van conventionele of ruime chirurgische excisie en micrografische chirurgie bij plaveiselcelcarcinoom met elkaar zijn vergeleken. Micrografische chirurgie lijkt relatief goede resultaten te geven bij hoogrisicoplaveiselcelcarcinomen. [Leibovitch 2005, Mullen 2006, Rapini 1990, Rowe 1992, Telfer 2000, Turner 2000, Veness 2006] Over het algemeen wordt aangenomen dat incomplete chirurgische excisie geassocieerd is met een slechtere prognose en dat wanneer er tijdens de operatie twijfel bestaat over de radicaliteit van de excisie het wenselijk is om de wondgenezing, mits praktisch haalbaar, te vertragen of uit te stellen tot complete tumorverwijdering histologisch is bevestigd. [Cottel 1982, Dzubow 1982, Epstein 1968, Epstein 1983, Eroglu 1996, Lawrence 2001, Moy 1994, Rowe 1992]

Breuninger-methode (2018)

Behandeling middels chirurgie volgens Breuninger wordt verricht bij grote plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied. De tumor wordt geëxcideerd (onder 90° i.p.v. 45° zoals bij MMC) met een marge afhankelijk van de afgrensbaarheid en locatie. Het preparaat wordt gekleurd in 4, 6 of 8 delen en gaat in formaline naar het pathologielaboratorium Het preparaat (gehele bodem en 100% van de snijvlakken) wordt - afhankelijk van de afspraken met het pathologielaboratorium - binnen 3 tot 7 dagen bekeken onder de microscoop. Afhankelijk van de radicaliteit kan een (krappe) re-excisie plaatsvinden en/of sluiting, dan wel genezing per secundam.

 

Er is geen literatuur beschikbaar over de Breuninger-techniek bij plaveiselcelcarcinomen.

Zoeken en selecteren

Zie de zoekstrategie onder het tabblad ‘verantwoording’.

Referenties

  1. 1 - Breuninger H. Diagnostic and therapeutic standards in interdisciplinary dermatologic oncology. German Cancer Society, 1998.
  2. 2 - Cottel WI. Perineural invasion by squamous cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1982;8:589-600.
  3. 3 - Dzubow LM, Rigel DS, Robins P. Risk factors for local recurrence of primary cutaneous squamous cell carcinomas. Arch Dermatol 1982;118:900-2.
  4. 4 - Epstein E, Epstein NN, Bragg K, Linden G. Metastases from squamous cell carcinomas of the skin. Arch Dermatol 1968;97:245-51.
  5. 5 - Epstein E. Malignant sun-induced squamous cell carcinoma of the skin. J Dermatol Surg Oncol 1983;9:505-6.
  6. 6 - Eroglu A, Berberoglu U, Berberoglu S. Risk factors related to locoregional recurrence in squamous cell carcinoma of the skin. J Surg Oncol 1996;61:124-30.
  7. 7 - Holzschuh J, Breuninger H. A histologiscal technique for processing excised skin tumors for continuous tumor margin control. Pathologe 1996;17;127-9.
  8. 8 - Lawrence CM, Dahl MGC, Dickinson AJ, Turner RJ. Mohs? micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma: practical considerations. Br J Dermatol 2001;144:186.
  9. 9 - Lawrence CM, Rahim R, Charlton F, Husain A. Prospective study of formalin-fixed Mohs surgery and haematoxylin and eosin stains with control contralateral biopsies for lentigo maligna: 5-year follow-up results; Br J Dermatol 2014;171:298-303.
  10. 10 - Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia I. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005;53:253-6.
  11. 11 - Moy R, Eliezri YD. Significance of human papillomavirus-induced squamous cell carcinoma to dermatologists. Arch Dermatol 1994;130:235-8.
  12. 12 - Mullen JT, Feng L, Xing Y, et al. Invasive squamous cell carcinoma of the skin: defining a high-risk group. Ann Surg Oncol 2006;13:902-9.
  13. 13 - Rapini RP. Comparison of methods for checking surgical margins. J Am Acad Dermatol 1990;23:288-94.
  14. 14 - Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-90.
  15. 15 - Telfer NR. Mohs' micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma: practical considerations. Br J Dermatol 2000;142:631-3.
  16. 16 - Turner RJ, Leonard N, Malcolm AJ, Lawrence CM, Dahl MGC. A retrospective study of outcome of Mohs' micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma using formalin fixed sections. Br J Dermatol 2000;142:752-7.
  17. 17 - Veness MJ, Palme CE, Morgan GJ. High-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Results from 266 treated patients with metastatic lymph node disease. Cancer 2006;106:2389-96.

Evidence tabellen

Author (year of publication)

Level of evidence

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Van der Eerden (2010)

B

A retrospective cohort study

1,329 patients with 1,504 NMSCs were

evaluated . These were all patients treated for NMSC during a period of 18 years

(1990–2008) in one tertiary referral center.
Including: MMS SCC (primary+ recurrent)= 76
CE SCC (primary+ recurrent)= 129. Total= 205 SCC

Histologically proven skin tumours treated with MMS. Main indications were

recurrent tumors and tumors at cosmetically important sites.

Because the cheek and forehead enable larger tumor margins

without impeding the cosmetic outcome, tumors in these aesthetic

subunits were generally treated with standard CE.

Median follow-up in the MMS group of 24

months and in the CE group of 16 months

Primary:

recurrence of disease. The secondary outcome measure

was the size of resulting surgical excision defect

Disease recurred in 6/795 and 7/709

patients, respectively (P ¼ .78). Analysis of the resection defects with general linear models adjusted for localization and primary or recurrent disease showed significantly smaller defects after MMS (P ¼ .008). .

-

Study primarily about NMSC, 205 cases of SCC were included.

Lansbury (2013)

B

Systematic review of observational studies.

16 case series, prospective and retrospective specifically about primary, non-metastatic, invasive, SCC of the skin (n= 2524)

No clear criteria stated for each sub treatment modality.

Differs

 

Local recurrence average

Regional recurrence average

Unspecified recurrence avarage

Local recurrence average 3.0% (95% confidence interval 2.2% to 3.9%; 10 studies, n=1572)

 

Regional recurrence average 4.2% (2.3% to 6.6%; six studies, n=1162)

 

Unspecified recurrence average 4.7% (0.7% to 11.7%; five studies, n=766)

Death from disease average 1.1% (0.2% to 2.6%; four studies, n=941)

NS

Doesn’t have all the characteristics of a true meta-analysis nor systemic review.

 

“Our pooled

analysis suggests lower rates of local recurrence and deaths

attributable to disease after Mohs micrographic surgery, despite the fact that tumours treated by this method are likely to be at higher risk—although there have been no randomised controlled trials to directly compare the two treatments.”

 

Most of the included studies were of limited methodological

quality and prone to bias, with variable patient mixes in

terms of prognostic factors, overall disease severity, and duration

of follow-up.

Leibovitch* (2005 SCC)

C

Prospective, noncomparative, multicentre case series.

The study group included 1263 patients who

underwent MMS for cutaneous SCC between 1993

and 2002.

 

381 patients however completed 5 year follow-up.

The selection criteria were all cases with histologically

confirmed SCC and treated with MMS.

5 year

The main data recorded were patient age and gender, reason for referral, duration of tumor, site, recurrences

before MMS, preoperative tumor size, histological

subtypes and evidence of perineural invasion,

number of excision levels, postoperative defect size,

and recurrence at 5-years after MMS.

Recurrence after MMS was diagnosed

in 15 of the 381 patients (3.9%) who completed the 5-year follow-up after MMS

 

The recurrence rate was

2.6% in patients with primary SCC and 5.9% in patients with previously recurrent SCC (P\.001).

 

*This study was included in the previous Dutch SCC guideline 2010.

High loss to follow-up

Leibovitch (2005 cSCC with PNI)

C

Prospective, noncomparative, multicentre case series. between 1993 and 2002

70 patients .

The selection

criteria were all cases with histologically confirmed cSCC

with PNI treated with MMS.

5 year

The following parameters were recorded: patient

identification number, age, sex, reason for referral,

duration of tumor, site, recurrences before MMS,

histologic classification of malignancy, evidence of

PNI, preoperative tumor size, postoperative defect

size, and outcome at 5-year follow-up in relation

to PNI

25 patients completed a 5-year

follow-up post-MMS, and two of them (8.0%) were given a diagnosis of recurrence.

 

There were 336 patients of 1177 with SCC anddata on PNI who completed a 5-year follow-up period after MMS (220 had not yet reached the 5-year follow-up, and 621 were lost to follow-up).

 

Of those 336 patients, 25 patients had PNI (35.7% of all patients initially given a diagnosis of PNI) and 311 patients had no PNI (26.0% of all patients with no PNI). Of the other 45 patients with PNI, 16 had not yet reached the 5-year follow-up and 29 were lost to follow-up.

 

Retrospective study with small sample size.

Leibovitch (2005 cutaneous lip tumours)

C

Prospecteve, noncomparative, multicentre case series. between 1993 and 2002

581 patients

The selection

criteria were all cases with histologically confirmed tumours,

involving the cutaneous or cutaneous–vermilion border, treated

with MMS.

Five-year follow-up was available for 163 patients (28,1%).

The main outcome measures

were patient demographics, reason for referral, duration of tumour, site, preoperative

tumour size and postoperative defect size, recurrences prior to MMS, histological

subtypes, perineural invasion and 5-year recurrence after MMS

SCC was associated with a larger tumour and postoperative defect size compared with the other tumours.

 

The 5-year recurrence for BCC was 3Æ0%, and there were no cases of recurrence for SCC, BD or MAC.

 

Small when considering just the SCC subpopulation.

Turner* (2000)

C

 

Retrospective

64 patients

Patients with SCC treated with MMS.

Follow-up was available in 61 patients. 22 patients have been followed up for >5 years, 6 for 4 years, 5 for 3 years. 13 for 2 years en 15 patients for 1 year. Median follow-up: 4 years.

Demographic information, pathological features, follow-up duration, incidence of recurrence and metastases, overall cure rate.

Overal cure rate: 92% (56/61). 2 cases of local recurrence and 3 local metastasis.

3 (two moved away from area, one in prison)

*This study was already included in the previous 2010 guideline.

Abbevriations: CE= conventional excision; cSCC=cutaneous squamous cell carcinoma; MMS=Mohs micrographic surgery; NMSC=non-melanoma skin cancer; NS=not specified; OS=overall survival; PNI=perineural invasion; RT=radiotherapy; SCC=squamous cell carcinoma; TSE=traditional surgical excision

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.