Plaveiselcelcarcinoom - Curettage en coagulatie

Laatst beoordeeld: 21-09-2018

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van curettage en coagulatie bij de behandeling van een plaveiselcelcarcinoom?

Aanbeveling

Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren (< 10 mm) de voorkeur boven curettage en coagulatie.

Inleiding

Bij de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van de richtlijn van de British Association of Dermatologists die in augustus 2009 voor het laatst is gereviseerd. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument en de werkgroep is tot de conclusie gekomen dat de richtlijn van voldoende kwaliteit is om als leidraad te gebruiken, mits er naar aanvullende literatuur zou worden gezocht. In literatuurdatabases is gezocht naar aanvullende evidence. Relevant onderzoek is meegenomen en er zijn alleen studies geïncludeerd die behandelmethoden hebben onderzocht die in Nederland beschikbaar zijn.

Conclusies

Niveau 3

Curettage en coagulatie kan men bij zeer kleine (< 10 mm) en laagrisicotumoren overwegen en zouden uitsluitend door clinici met ervaring in curettage en coagulatie moeten worden toegepast.

 

C Freeman 1964, de Graaf 2006, Tromovich 1965

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten een significante verbetering van kwaliteit van leven hebben na Mohs micrografische chirurgie en excisie, maar niet na coagulatie en curettage.

 

C Chren 2007

 

Niveau 4

 

De werkgroep is van mening dat curettage en coagulatie gecontra-indiceerd is bij recidief tumoren of hoogrisicotumoren.

 

D Mening van de werkgroep, Guideline British Association of Dermatologists, update 2009

Samenvatting literatuur

In verschillende studies zijn goede resultaten gerapporteerd [Freeman 1964, de Graaf 2006, Knox 1967, Rowe 1992, Tromovitch 1965] en de ervaring van de werkgroep leert dat kleine (<1 cm), goed gedifferentieerde, primaire en langzaam groeiende tumoren op aan de zon blootgestelde delen van de huid door curettage verwijderd kunnen worden, mits dit door een ervaren arts gebeurt. Over de uitkomsten na curettage bij grotere tumoren en verschillende klinische tumortypes is weinig gepubliceerd. De techniek is niet gestandaardiseerd.

De goede resultaten na curettage en coagulatie van plaveiselcelcarcinoom kunnen berusten op relatief meer kleine tumoren die hiermee zijn behandeld dan met andere technieken. Maar wellicht heeft curettage ook van zichzelf een therapeutisch voordeel. Curettage wordt routinematig gebruikt om de tumorbulk te reduceren voorafgaand aan Mohs micrografische chirurgie. Curettage heeft echter geen bewezen voordelen voorafgaand aan conventionele chirurgische excisie. [Chiller 2000] Curettage levert materiaal op dat histologisch moeilijk is te beoordelen. Curettage en coagulatie is geen geschikte behandeling voor een lokaal recidief of een hoogrisicotumor. Kwaliteit van leven na curettage en coagulatie is lager dan na excisie of Mohs micrografische chirurgie. [Chren 2007]

Referenties

  1. 1 - Chiller K, Passaro D, McCalmont T, Vin-Christian K. Efficacy of curettage before excision in clearing surgical margins of non-melanoma skin cancer. Arch Dermatol 2000;136:1327-32.
  2. 2 - Chren M, Sahay AP, Bertenthal DS, Sen S, et al. Quality of life outcomes of treatments for cutaneous basal cell and squmous cell carcinoma. J Inv Dermatol 2007;127:1351-57.
  3. 3 - Freeman RG, Knox JM, Heaton CL. The treatment of skin cancer. A statistical study of 1341 skin tumours comparing results obtained with irradiation, surgery and curettage followed by electrodesiccation. Cancer 1964;17:535-8.
  4. 4 - Graaf de YGL, Basdew VR, van der Zwan-Kralt N, et al. The occurrence of residual or recurrent squamous cell carcinomas in organ transplant recipients after curettage and electrodesiccation. Br J Dermatol 2006;154:493-7.
  5. 5 - Knox JM, Freeman RG, Duncan WC, Heaton CL. Treatment of skin cancer. Southern Med J 1967;60:241-6.
  6. 6 - Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-90.
  7. 7 - Tromovitch TA. Skin cancer. Treatment by curettage and desiccation. Calif Med 1965;103:107-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2018

Laatst geautoriseerd : 21-09-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – versie 2018

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Drs. Y.Y. Chung

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

Dr. E. Corten

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. G.F.H. Diercks

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Dr. P.A. van der Eerden

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M.F.C. de Jong

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

S. van der Kleij, MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN)

Dr. ir. W.J. Louwman

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Drs. A. Navran

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

H. Sengers, MPA

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN)

Prof. dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017)

L. Teligui, MSc

Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018)

Dr. J.B. Terra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

C. Westerlaken

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Overige contributors

 

Joseph A. Califano, III, M.D.

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla

Raja R. Seethala, M.D.

 

AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh

 

Werkgroepleden – versie 2010

Dr. G.A.M. Krekels

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. C.L.H. van Berlo

Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO)

Dr. M. van Beurden

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. M. Buncamper

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Haas

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Drs. B.G.F. Heggelman

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink

Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC)

Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R. Kloos

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Dr. J.A. Kummer

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. F.W.J. Leeman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P. Lohuis

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO)

Prof. dr. T.E.C. Nijsten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. L.E. Smeele

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Dr. A. Visser

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

L. Wientjens-Roex

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. G.A.M. Krekels

Galderma, Medapharma, Leo

Consultatie/ advisering

Dr. C.L.H. van Berlo

Geen

 

Dr. J. J. E. van Everdingen

Geen

 

Dr. E. Corten

Geen

 

Drs. A. Navran

Geen

 

Dr. ir. M. Louwman

Geen

 

Dr. G. Diercks

Geen

 

Dr. J.B. Terra

Geen

 

Dr. P.A. van der Eerden

Geen

 

Prof. dr. L.E. Smeele

Geen

 

S. van der Kleij, MANP

Geen

 

H. Sengers, MAP

Geen

 

Dr. M. de Jong

Geen

 

Mr. dr. E.R.M. de Haas

Geen

 

Drs. Y.Y. Chung

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

C. Westerlaken

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.