Farmacologische behandeling van migraine

Laatst beoordeeld: 17-09-2007

Uitgangsvraag

Leidt symptomatische pijnbestrijding bij kinderen met migraine tot minder pijn?

Aanbeveling

Er is matig bewijs voor de effectiviteit van paracetamol, ibuprofen en sumatriptan neusspray. Voor wat betreft de profylactische medicatie bleek er bewijs voor de effectiviteit van flunarizine.

Deze review laat duidelijk zien dat er grote behoefte is aan grotere, methodologisch betere studies naar behandelingen bij kinderen met migraine.

Op basis van het literatuuronderzoek en overige overwegingen zijn de volgende adviezen voorgesteld.

 

Pijnstillers zoals paracetamol en ibuprofen zijn effectief als acute medicatie bij kinderen met migraine. Sumatriptan neusspray is tevens effectief, maar heeft iets meer bijwerkingen. Flunarizine is effectief ter preventie van migraine aanvallen bij kinderen. 

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Migraine bij kinderen kenmerkt zich door een grote verscheidenheid aan klinische symptomen en verschijnselen. In 1988, en recent in 2004, werd mede om deze reden door de International Headache Society (IHS) de International Classification of Headache Disorders (ICHD) ingesteld waarin internationaal geaccepteerde criteria voor de verschillende hoofdpijn- en migrainevormen bij volwassenen en kinderen werden opgenomen. De hierin opgenomen criteria voor de diagnose migraine en spanningshoofdpijn bij kinderen zijn vertaald weergegeven de aanverwant ‘Diagnostische criteria migraine en spanningshoofdpijn’.

 

Migraine bij kinderen wordt gekarakteriseerd door aanvallen van intense, drukkende, unilaterale of bilaterale hoofdpijn, vaak gecombineerd met misselijkheid, braken en licht- of geluidsovergevoeligheid. Er zijn verschillende vormen van migraine bij kinderen. Er wordt een onderverdeling gemaakt in migraine met en zonder aura. Hierin zijn weer verschillende vormen te onderscheiden.

 

De behandeling van migraine is primair medicamenteus (symptomatisch of profylactisch) of middels allerlei vormen van gedragsmatige behandelstrategieën en leefstijl adviezen. De meest toegepaste behandeloptie is medicatie (Stewart 1992)

 

De verschillende interventies zijn onder te verdelen in drie groepen, namelijk:

 

  1. Symptomatische medicatie. Deze interventies kunnen worden onderverdeeld in analgetica (o.a. paracetamol en ibuprofen) en niet-analgetica waarvan de triptanen het belangrijkste zijn (o.a sumatriptan en rizatriptan).
  2. Profylactische medicatie. Hierin is een veelheid van interventies mogelijk waarvoor geldt dat deze doorgaans niet primair zijn ontwikkeld voor behandeling van migraine bij kinderen, maar voor andere doeleinden zoals bijvoorbeeld behandeling van hypertensie en epilepsie waarbij na enige tijd bleek dat er ook een gunstig effect was met betrekking tot het voorkómen van migraineaanvallen bij volwassenen en/of kinderen. Te onderscheiden in deze groep zijn onder andere propanolol, flunarizine, natriumvalproaat, topiramaat en clonidine.
  3. Niet-medicamenteuze behandeling. Deze interventies kunnen worden onderverdeeld in gedragsmatige interventies (relaxatie, biofeedback, cognitief gedragsmatige behandeling) en leefstijl interventies (slaapgedrag, kleur brillenglazen en voedingsadviezen). Er is één studie naar de effectiviteit van acupunctuur.

 

In het deel hierna zal worden ingegaan op de studies die naar het effect van de symptomatische en profylactische medicatie bij kinderen met migraine zijn gedaan. 

 

Kliniek, definitie en epidemiologie

Hoofdpijn, inclusief migraine, is bij schoolkinderen een veel voorkomende klacht die vaker optreedt bij oudere kinderen. Voor kinderen in de schoolleeftijd is migraine een omvangrijk klinisch probleem met een geschatte prevalentie van 2.7% tot 10% (Lewis 2004; Guidetti 1998).

 

In de klinische presentatie van kinderen met migraine zijn naast de aanvalsgewijze hoofdpijn in wisselende mate andere symptomen en/of verschijnselen aanwezig. De kloppende hoofdpijn is bij de kinderen meestal bifrontaal (65%) gelokaliseerd en slechts in 31% unilateraal. De hoofdpijn ontstaat zonder aantoonbare aanleiding (54%) en is meestal van korte duur (64% tot 5 uur) (Prensky 1979).

Kinderen hebben vrijwel altijd (98%) vegetatieve symptomen bij een aanval. Het meest frequent zijn misselijkheid (88%), braken (90%) en transpireren (50%). Naast, voornamelijk visuele, aura (9-32%) zijn er veelvuldig focale neurologische stoornissen (48%) (Hockaday 1979; Silberstein 1990).

De hoofdpijnaanval debuteert meestal tussen 6-8 jaar en neemt in de daaropvolgende jaren in frequentie toe (Shivpori 2003; Zencir 2004).

Hoewel er bij veel kinderen binnen 6 maanden een aanzienlijke afname optreedt van de aanvalsfrequentie, blijft bij ongeveer de helft op volwassen leeftijd migraine bestaan (Bille 1989).

 

Bijzondere migrainevormen

Naast migraine bestaan er ook bij kinderen andere migrainevormen (varianten) zoals hemiplegische migraine, basilaire migraine en opthalmoplegische migraine die soms een specifieke medicamenteuze behandeling vereisen (Barlow 1984; Bickerstaf 1986; Winner 2001).

 

Een migraine equivalent is een symptomencomplex dat algemene kenmerken van een migraine aanval bezit doch waarbij de hoofdpijn ontbreekt (Bruyn 1986). De bekendste migraine equivalent is de abdominale migraine. Bij jonge kinderen met migraine aanvallen is bij 10 à 20% buikpijn een onderdeel van de klinische manifestatie (Prensky 1979; Hockaday 1979). Het optreden van aanvalsgewijze buikklachten, samengaand met bleekheid, lethargie en misselijkheid, kan soms op latere leeftijd overgaan in migraineaanvallen. Retrospectief kunnen dan de abdominale aanvallen als “abdominale migraine” geduid worden. In het begin van deze aanvallen kan deze diagnose niet gesteld worden en dient men andere oorzaken voor de klachten in overweging te nemen.

In de laatste twee decennia zijn een aantal paroxysmale aandoeningen beschreven, waarvan de etiologie onduidelijk is, doch waarvan de klinische manifestaties suggereren dat het een vroege uiting van migraine is of een migraine equivalent. Deze aan migraine gerelateerde aanvallen zoals benigne paroxysmale torticollis, benigne paroxysmale vertigo en alternerende hemiplegie hebben geen specifieke medicamenteuze behandeling.

Voor wat betreft de richtlijn zal niet worden ingegaan op de diagnostische- en behandelingsaspecten van deze vormen van migraine bij kinderen. U wordt hiervoor verwezen naar de daarvoor bestemde literatuur.

 

Het onderwerp “Farmacologische behandeling van migraine” wordt opgedeeld in de verschillende submodules:

  • Symptomatische behandeling:
    • Paracetamol
    • Ibuprofen
    • Sumatriptan
    • Rizatriptan
    • Dihydroergotamine
  • Medicamenteuze profylactische behandeling:
    • Calcium antagonisten
    • Anti-hypertensiva
    • Serotonerge medicatie
    • Anti-convulsiva
    • Andere medicatie
    • Drug-drug vergelijkingen

Specifieke aanbevelingen en onderbouwing kunt u vinden in deze submodules.

Samenvatting literatuur

In totaal werden 3492 titels en abstracts gevonden. Hiervan bleken 140 studies mogelijk relevant. Na selectie bleken 49 studies geschikt voor deze review, waarvan 19 studies met een cross-over design.

In totaal werden 3301 patiënten geïncludeerd in deze review; het aantal patiënten per studie varieerde van 14 – 653. Het uitval percentage was 19,5% (0 - 43,9%), de gemiddelde leeftijd was 11.4± 1.7 jaar(3-18 jaar). Gemiddeld waren net zoveel jongens als meisjes geïncludeerd. In 18 studies werden de criteria van de International Headache Society gebruikt om migraine te definiëren, in drie studies de Ad Hoc criteria en in zeven studies de criteria van Valhquist (Ad Hoc Committee on the Classification of Headache of the National Institute of Neurological Diseases and Blindness 1962; Mortimer 1992).

In de submodules volgen de resultaten van de review. Ten behoeve van de richtlijn is ervoor gekozen om alleen de RCT’s te bespreken. Voor de uitgebreide reviewbespreking verwijzen wij naar de hieruit voortgekomen artikelen (Damen 2005, 2006).

Er is tevens voor gekozen om bij de bespreking van de verschillende interventies direct aan te geven wat het niveau van bewijs is en tot welke aanbeveling de werkgroep is overgegaan. Tenslotte zijn er ook een aantal medicamenten besproken die in Nederland veelvuldig worden voorgeschreven als behandelingsvorm voor migraine bij kinderen waarvoor geen RCT’s zijn uitgevoerd ter plaatsbepaling van deze medicamenten in het veld van de EBM-onderzochte interventies.

Zoeken en selecteren

Het literatuuronderzoek dat gedaan werd naar de effectiviteit van de interventies omvatte een systematische review van (gerandomiseerde) studies (Damen 2005, 2006).

Er werd met behulp van een zeer sensitieve zoekstrategie uitgebreid gezocht naar alle gecontroleerde studies ten aanzien van behandeling van migraine bij kinderen tot 18 jaar in Medline, Embase, Cochrane Controlled Trials Register, PsycInfo, Web of Science en Cinahl tot juni 2004 (Robinson 2002). Tevens werden referentielijsten doorzocht van reviews en geïncludeerde studies. Aan de basis van de zoekactie stonden de volgende uitgangsvragen:

 

  1. Wat is de effectiviteit van interventies bij migraine?
  2. Wat zijn de schadelijke bijeffecten van de verschillende interventies bij kinderen met migraine?

 

Op basis van de uitgangsvragen werden niet specifiek PICO’s geformuleerd maar werd gekozen voor een zo breed mogelijke inclusie van alle studies op het gebied van migrainebehandeling bij kinderen. De selectie bestond uit zowel gerandomiseerde (RCT) als gecontroleerde (CCT) studies waarin behandelingen van kinderen (tot 18 jaar) met migraine werden geëvalueerd.

Referenties

  1. 1 - Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diag-nostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl 7): 1-96.
  2. 2 - Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classifi-cation of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1-152.
  3. 3 - Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992;267(1):64-69.
  4. 4 - Bille B. Migraine in children: prevalence, clinical features and a 30-year follow-up. In: Ferrari MD, Lataste X, eds. Migraine and other headaches. New Yersey: Parthenon Publishing Group, 1989:29-38.
  5. 5 - Guidetti V, Galli F, Fabrizi P et al. Headache and psychiatric comorbidity: clinical aspects and out-come in an 8-year follow-up study. Cephalalgia 1998; 18: 455-62.
  6. 6 - Hockaday IM. Basilair migraine in childhood. Developmental Medicine and Child Neurology 1979;21: 455-463.
  7. 7 - Lewis D, Ashwal S, Hershey A et al; Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Neurology 2004; 63:2215-2224.
  8. 8 - Prensky AL, Sommer D. Diagnosis and treatment of migraine in children. Neurology 1979;29:509-510.
  9. 9 - Shivpori D., Rujesh MS, Jain P. Prevalence and characteristics of migraine among adolescents: a questionnaire survey. Indian Pediatrics 2003;40: 665-9.
  10. 10 - Silberstein, SD.Twenty question about headaches in children and adolescents. Headache 1990;30: 716-724.
  11. 11 - Zencir M, Ergiu H, Sahiner T, Kilic I, Alkis E, Ozdel L, Gurses D, Ergiu A. Epidemiology and sympto-matology of migraine among school children- Headache 2004;44: 780-5.
  12. 12 - Barlow CF. Headaches and migraine in childhood. Spastics Internationl Medical Publications. Phila-delphia: J.B. Lippincott Co, 1984.
  13. 13 - Bickerstaf ER.Basilar artery migraine. Headache (eds. PJ Vinken, GW Bruyn, HL Klawans and FC Rose), Handbook of Clinical Neurology, 1986;48: chap 10, 135-140, Amsterdam.
  14. 14 - Bruyn GW. Migraine equivalents. In: Headache (eds. PJ Vinken, GW Bruyn, HL Klawans and FC Rose) Handbook of Clinical Neurology, 48, chap 12, 155-171, Amsterdam, Elsevier, 1986.
  15. 15 - Hockaday IM. Basilair migraine in childhood. Developmental Medicine and Child Neurology 1979;21: 455-463.
  16. 16 - Prensky AL, Sommer D. Diagnosis and treatment of migraine in children. Neurology 1979;29:509-510.
  17. 17 - Winner P et al. Headache in Children and Adolescents. London & Hamilton; BC Decker Inc.; 2001; ISBN 1-55009-12-5.
  18. 18 - Ad Hoc Committee on the Classification of Headache of the National Institute of Neurological Diseases and Blindness. Classification of Headache. JAMA 1962; 179: 717-8.
  19. 19 - Damen L, Bruijn J, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Symptomatic treatment of mi-graine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics 2005; 116: 295-302.
  20. 20 - Damen L, Bruijn J, Koes BW, Berger MY, Passchier J, Verhagen AP. Prophylactic treatment of mi-graine in children. Part 1. A systematic review of non-pharmacological trials. Cephalalgia. 2006 Apr;26(4):373-83.
  21. 21 - Mortimer MJ, Kay J, Jaron A. Epidemiology of headache and childhood migraine in an urban general practice using Ad Hoc, Vahlquist and IHS criteria. Dev Med Child Neurol. 1992 Dec;34(12):1095-101.
  22. 22 - Robinson KA and Dickerson K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed. Int J Epidemiol 2002; 31: 150-153.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd : 17-09-2007

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

 

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden11.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
  • Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
  • J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
  • Rotterdam
  • W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
  • Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
  • M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
  • Ziekenhuis Doetinchem
  • Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
  • Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
  • Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

 

Klankbordgroep

  • Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
  • vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
  • Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
  • Centrum Veldhoven
  • Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
  • Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
  • Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
  • vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
  • Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
  • Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
  • Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
  • S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
  • Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
  • W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
  • vervanging van Corry den Hoed
  • Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
  • Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
  • K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
  • Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
  • Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden23.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem24. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

  • niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
  • niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
  • wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)25.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchiera en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn19. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”20 die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskensb die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition21. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

 

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview22, verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

 

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

 

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroep­leden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

 

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

 

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

 

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

 

 

a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.