Pijnmeting en behandeling bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 53

Pijnmeting bij JIA bij kinderen

Uitgangsvraag

Pijnmeting bij JIA bij kinderen.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat pijnmeetinstrumenten gebruikt dienen te worden die geschikt zijn voor de leeftijd, de situatie en de aard van de pijn. Het is van belang ervaring op te doen met één of twee valide instrumenten om die dan op een afdeling vervolgens consequent te gebruiken.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 2

Pijn bij JIA is goed te scoren met behulp van de Varni-Thompson pediatric pain questionnaire en met de verbale descriptieve score; de VAS is mogelijk minder specifiek.

De pijnscores van de kinderen correleren in het algemeen slecht met die van de ouders

 

B Berntson 2001, Varni 1987, Hogeweg 1995

Er zijn meerdere gevalideerde methodieken om pijn bij kinderen met JIA te meten. De meest gebruikte technieken zijn visual analogue scales, de meting van pijndrempels en het gebruik van pijnvragenlijsten. De pijnscores van de kinderen correleren in het algemeen slecht met die van de ouders. In een onderzoek van Berntson (2001) werden 26 kinderen van 10 jaar en ouder en hun ouders gevraagd om pijn te scoren met een VAS en een verbale descriptieve score9. Kinderen hadden een slechtere overeenkomst tussen de schalen en gaven een hogere score op de VAS en een lagere score op de VDS dan hun ouders. Alhoewel de VAS door kinderen werd geprefereerd, was de betrouwbaarheid minder.

De Varni/Thompson pediatric pain questionnaire (Varni 1987)10 is een aanzet om empirisch de complexiteit van chronische, herhaald terugkerende pijn te bepalen en is later gevalideerd in een Noors onderzoek bij 57 kinderen van 6- 18 jaar met JIA en 52 ouders (Benestad 1996).11 Naast de ouders werd ook gescoord door een reumatoloog, waarbij bleek dat er weliswaar een grote mate van overeenstemming was in pijnscore van de chronische pijn (30 minuten tot 24 uur per dag aanwezig), maar dat de correlaties tussen de pijnscores en scores van de ernst van de ziekte tussen kind en ouders matig was.

Pijndrempelmeting met behulp van algiometrie in 57 patiënten met JIA en 69 gezonde controle patiënten tussen 6 en 17 jaar laat een correlatie van de VAS en waarden van de mate van activiteit van de gewrichtsaandoening zien, als definitie van hun relatie met pijnperceptie en ontsteking van het gewricht12. (Hogeweg 1995) Pijndrempels bij JIA patiënten bij zowel kinderen met actieve ontsteking als zij zonder aanwijsbare ontsteking waren significant lager dan bij de gezonde controles. JIA met ontsteking scoorde significant lager dan zonder. Activiteit van de aandoening en VAS correleerden significant met de pijndrempels.

Er is een toegenomen gevoeligheid voor pijnlijke stimuli in alle gebieden van het lichaam waar gemeten werd, mogelijk door een verandering in het pijnsysteem bij JIA. Waarschijnlijk door centrale sensitisatie houdt de gevoeligheid ook aan in periodes waarin de ziekte niet actief is.

  1. 1 - Hogeweg JA, Kuis W, Oostendorp RA, Helders PJ. General and segmental reduced pain thresholds in juvenile chronic arthritis. Pain 1995;62:11-7.
  2. 2 - Lovell DJ, Walco GA. Pain associated with juvenile rheumatoid arthritis.Pediatr Clin North Am 1989;36:1015-27.
  3. 3 - Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, Maurin EC. Daily pain and symptoms in children with polyarticu-lar arthritis. Arthritis Rheum. 2003;48:1390-7.
  4. 4 - Schanberg LE, Gil KM, Anthony KK, Yow E, Rochon J. Pain, stiffness, and fatigue in juvenile polyar-ticular arthritis: contemporaneous stressful events and mood as predictors. Arthritis Rheum. 2005;52:1196-204.
  5. 5 - Ross CK, Lavigne JV, Hayford JR, Berry SL, Sinacore JM, Pachman LM. Psychological factors affecting reported pain in juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr Psychol 1993;18:561-73.
  6. 6 - Schanberg LE, Sandstrom MJ, Starr K, Gil KM, Lefebvre JC, Keefe FJ, Affleck G, Tennen H. The relationship of daily mood and stressful events to symptoms in juvenile rheumatic disease. Arthritis Care Res 2000;13:33-41.
  7. 7 - Margetic B, Aukst-Margetic B, Bilic E, Jelusic M, Tambic Bukovac L. Depression, anxiety and pain in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Eur Psychiatry 2005;20:274-6.
  8. 8 - Sawyer MG, Carbone JA, Whitham JN, Roberton DM, Taplin JE, Varni JW, Baghurst PA. The rela-tionship between health-related quality of life, pain, and coping strategies in juvenile arthritis--a one year prospective study. Qual Life Res 2005;14:1585-98.
  9. 9 - Berntson L, Svensson E. Pain assessment in children with juvenile chronic arthritis: a matter of scal-ing and rater. Acta Paediatr 2001;90:1131-6.
  10. 10 - Varni JW, Thompson KL, Hanson V. The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire. I. Chronic musculoskeletal pain in juvenile rheumatoid arthritis. Pain 1987;28:27-38.
  11. 11 - Benestad B, Vinje O, Veierod MB, Vandvik IH. Quantitative and qualitative assessments of pain in children with juvenile chronic arthritis based on the Norwegian version of the Pediatric Pain Question-naire. Scand J Rheumatol 1996;25:293-9.
  12. 12 - Hogeweg JA, Kuis W, Huygen AC, de Jong-de Vos van Steenwijk C, Bernards AT, Oostendorp RA, Helders PJ. The pain threshold in juvenile chronic arthritis. Br J Rheumatol 1995;34:61-7.
  13. 13 - Schanberg LE, Lefebvre JC, Keefe FJ, Kredich DW, Gil KM. Pain coping and the pain experience in children with juvenile chronic arthritis. Pain. 1997 Nov;73(2):181-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd  : 17-09-2007

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

 

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden11.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
  • Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
  • J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
  • Rotterdam
  • W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
  • Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
  • M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
  • Ziekenhuis Doetinchem
  • Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
  • Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
  • Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

 

Klankbordgroep

  • Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
  • vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
  • Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
  • Centrum Veldhoven
  • Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
  • Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
  • Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
  • vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
  • Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
  • Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
  • Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
  • S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
  • Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
  • W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
  • vervanging van Corry den Hoed
  • Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
  • Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
  • K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
  • Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
  • Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiƫntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden23.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem24. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

  • niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
  • niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
  • wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)25.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchiera en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn19. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”20 die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskensb die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition21. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

 

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview22, verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

 

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

 

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroep­leden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

 

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

 

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

 

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

 

 

a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Gevolgen behandeling kwaliteit van leven kind