Farmacologie chronische buikpijn bij kinderen

Beoordeeld: 17-09-2007

Chronische buikpijn werd in het verleden wel Recurrent Abdominal Pain (RAP) genoemd naar de definitie zoals die door Apley en Naish in het eind van de jaren ’50 beschreven is (Apley Naish 1958). In deze definitie is er sprake van RAP wanneer er > 3 episoden van buikpijn waren in een tijdsspanne van > 3 maanden, die ernstig genoeg waren om normale activiteiten te verstoren. Tegenwoordig is het gebruikelijk om de Rome Criteria voor Chronische Buikpijn te hanteren en wordt geadviseerd de term RAP niet meer te gebruiken (Rasquin-Weber 1999). Bij de indeling van de Rome Criteria wordt er onderscheid gemaakt in verschillende vormen van chronische buikpijn. Ook in de literatuur is er wel bewijs (zij het beperkt) dat er verschillende vormen van chronische buikpijn onderscheiden kunnen worden. Zo wordt er onderscheid gemaakt in: functionele dyspepsie, irritable bowel syndrome, functionele buikpijn en abdominale migraine (Hyams 2000, Hyams 1997, Mortimer 1992, Abu-Arafeh 1995). Voor een nauwkeurige omschrijving en de criteria van de verschillende entiteiten verwijzen wij naar het overzicht van Rasquin-Weber et al. De exacte prevalentie van chronische buikpijn is onbekend maar een Amerikaanse studie suggereert dat ongeveer 13% van de basisschool kinderen en 17% van de middelbare school kinderen wekelijks buikpijn heeft. In dezelfde studie kwam naar voren dat 8% van alle schoolgaande kinderen het afgelopen jaar een dokter hadden bezocht vanwege buikpijn. (Hyams 1996, Perquin 2000). Chronische buikpijn omvat een grote groep kinderen met een serieuze aandoening aangezien er aanwijzingen zijn dat jong volwassenen die in het verleden chronische buikpijn hadden in hun latere leven substantieel meer psychiatrische en migraineuze klachten hebben dan vergelijkbare jong volwassenen zonder chronische buikpijn in de voorgeschiedenis. (Campo 2001).

De volgende vraagstelling zal getracht te worden beantwoord: "Leidt symptomatische pijnbestrijding bij kinderen met chronische buikpijn tot minder pijn?"

In de literatuur zijn er slechts enkele (redelijk) goed uitgevoerde studies te vinden die de behandeling van chronische buikpijn beschrijven. Een deel daarvan betreft farmacologische behandeling, een ander deel betreft diëtetaire maatregelen in het kader van de behandeling van chronische buikpijn. In de meeste gevallen zijn de behandelingen toegespitst op één van de entiteiten van chronische buikpijn (b.v. abdominale migraine) zodat generalisatie naar alle kinderen met chronische buikpijn niet goed mogelijk is. In deze richtlijn is er voor gekozen om de verschillende behandelmogelijkheden apart te rubriceren en te voorzien van een conclusie en een aanbeveling aangezien het om een heterogene groep gaat. Een groot deel van deze module komt voort uit de American Academy of Pediatrics- richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. (Subcommittee on chronic abdominal pain). Hierbij is voornamelijk gebruikt gemaakt van de verschillende bronnen die vermeld worden in het rapport. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn afkomstig van de werkgroep.

Het onderwerp “Farmacologische behandeling van chronische buikpijn” wordt opgedeeld in de verschillende submodules:

Pepermuntolie “enteric coated” capsules als behandeling van Irritable Bowel Syndrome (IBS) bij kinderen
De behandeling van functionele dyspepsie bij kinderen met behulp van H₂-receptor antagonisten
Het toevoegen van extra vezels aan het dieet ter vermindering van het aantal buikpijnaanvallen bij kinderen met chronische buikpijn
Een lactose vrij dieet als behandeling voor kinderen met chronische recidiverende buikpijn
De behandeling van abdominale migraine met behulp van serotonine 2A receptor antagonisten
Cognitieve gedragstherapie als behandeling van chronische aspecifieke buikpijn
Chirurgische behandeling van chronische recidiverende buikpijn

Specifieke aanbevelingen en onderbouwing kunt u vinden in deze submodules.

Onderbouwing

Referenties

1 - Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958; 33: 165-170.
2 - Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (suppl 2): II60-II68.
3 - Hyams JS, Davis P, Sylvester FA et al. Dyspepsia in children and adolescents: a prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 413-418.
4 - Hyams JS. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25 (suppl 1): S16-S17.
5 - Mortimer MJ, Kay J, Jaron A et al. Does a history of maternal migraine or depression predispose children to headache and stomachache? Headache 1992; 32: 353-355.
6 - Abu-Arafeh I, Russel G. Prevalence and clinical features of abdominal migraine compared with those of migraine headache. Arch Dis Child 1995; 72: 413-417.
7 - Hyams JS, Burke G, Davis PM et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolscents: a community based study. J Pediatrics 1996; 129: 220-226.
8 - Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AAJM, Hunfeld JAM et al. Pain in children and adolescents: a commen experience. Pain 2000, 87 (1) 51-58.
9 - Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow out of it? Pediatrics 2001; 108: e1
10 - Subcommittee on chronic abdominal pain. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005; 115: e370-e381. www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/e370 .
11 - Kline RM, Kline JJ, Di Palma J et al. Enteric coated, pH dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J Pediatrics, 2001; 138: 125-128.
12 - See MC, Birnbaum AH, Schechter CB et al. Double blind, placebo controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia: global and quantitative assessment. Dig Dis Sci 2001; 46: 985-992.
13 - Feldman W, McGrath P, Hodgson C et al. The use of dietary fiber in the management of simple, childhood, idiopathic, recurrent, abdominal pain. Results in a prospective, double blind, randomized controlled trial. Am J Dis Child 1985; 139: 1216-1218.
14 - Lebenthal E, Rossi TM, Nord KS et al. Recurrent abdominal pain and lactose absorption in children. Pediatrics 1981; 67: 828-832.
15 - Symon DN, Russel G. Double blind, placebo controlled trial of pizotifen syrup in the treatment of abdominal migraine. Arch Dis Child 1995; 72: 48-50.
16 - Sanders MR, Rebgetz M, Morrison M et al. Cognitive-behavioural treatment of recurrent nonspecific abdominal pain in children: an analysis of generalization, maintenance and side effects. J Consult Clin Psychol 1989; 57: 294-300.
17 - Sanders MR, Shepherd RW, Cleghorn G et al. The treatment of recurrent abdominal pain in children: a controlled comparison of cognitive-behavioural family intervention and standard pediatric care. J Consult Clin Psychol 1994; 62: 306-314.
18 - Stringel G, Berezin SH, Bostwick HE et al. Laparoscopy in the management of children with chronic recurrent abdominal pain. JSLS 1999; 3: 215-219.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd : 17-09-2007

Geplande herbeoordeling : 01-01-2011

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat^1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde^3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden¹¹.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
Rotterdam
W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
Ziekenhuis Doetinchem
Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

Klankbordgroep

Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
Centrum Veldhoven
Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
vervanging van Corry den Hoed
Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden²³.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem²⁴. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)²⁵.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchier^a en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn¹⁹. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”²⁰ die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskens^b die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition²¹. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview²², verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies
A1	Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2	Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie
B	Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse
1	Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C
4	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

^a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

^b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Pijnmeting en behandeling bij kinderen